Tribunal: TJES
Processo: 0019396-24.2017.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2022-06-21

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO
E CUSTEIO DE PARTO
EM PERÍODO DE CARÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
OU COMPLICAÇÃO NA GESTAÇÃO
. ÔNUS DA PARTE AUTORA. RECUSA LEGÍTIMA.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

1.
Em regra, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva ou ilegal. O prazo de carência normalmente varia de acordo com o procedimento médico ou hospitalar, e a Lei 9.656/98 estabelece limites máximos de carência, sendo que, para “partos a termo”, o limite de carência é de 300 (trezentos) dias – art. 12, V, “a”. O parto a termo é aquele que considerado, aproximadamente, após a 37ª semana até a 41ª semana, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações gestacionais.

2
. De acordo com a Súmula 597 do c.STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). Significa que a seguradora tem a obrigação de cobrir os custos do parto e da internação (ou de qualquer outro tratamento/procedimento), mesmo estando no período de carência, em se tratando de procedimento de emergência ou de urgência, ou seja, de evento que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente (ou para o feto), deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. Nesse sentido: (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/04/2017).

3
.
In casu, ainda que tenha havido declaração médica informando diagnóstico da apelante com diabetes gestacional, não houve maiores especificações sobre seu quadro de saúde, suas supostas complicações, riscos, cuidados e tratamento, sequer sendo cogitada a antecipação do parto, indução ou aborto.

4.
Diante da própria narrativa autoral e das provas carreadas aos autos, não houve comprovação da situação de urgência ou emergência, tampouco concreta complicação gestacional, a justificar o afastamento do prazo contratual de carência, do qual tinha plena ciência a apelante.

4
.
A recusa da cobertura do parto a termo ou programado para setembro/17 – com nove meses de gestação - e ainda no período de carência, não representou abusividade da operadora, e por conseguinte, não houve ato ilícito a ensejar indenização por dano moral, inexistindo motivos para reforma da sentença.

5
. Recurso desprovido.

ACORDA
a Egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade,
negar provimento
ao recurso, nos termos do voto da relatora.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0019396-24.2017.8.08.0048
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: DANIELLA DE JESUS VIANA
APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 005 - Gabinete Des. RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - RONALDO GONCALVES DE SOUSA - Vogal / 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de
apelação
cível interposto por
Daniella de Jesus Vianna
contra sentença proferida pela 6ª Vara Cível de Serra que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos, julgou improcedente o pleito autoral e revogou a tutela de urgência concedida anteriormente nos autos.

A apelante alega, em suma, que:
1)
ajuizou a demanda a fim de obrigar a UNIMED a autorizar o procedimento de parto que já havia sido agendado para o dia 27.09.2017 e o tratamento para a diabetes gestacional, negados;
2)
o diagnóstico de diabetes gestacional implicava em maior risco de parte prematuro, eclâmpsia, indução do parto ou até mesmo aborto, ocasionando um pré-natal de alto risco;
3)
a negativa da operadora violou o art. 35-C, I da Lei 9.656/98 e a Resolução 13/98 do CONSU, porquanto tratava-se de atendimento de urgência e emergência;
4)
a negativa acarretou à autora abalos psicológicos e emocionais, decorrentes da situação de risco e estresse, restando configurado o dano moral, o qual é in re ipsa, no valor requerido de R$ 15.000,00. Requer o prequestionamento dos dispositivos legais registrados à fl.03 do Id 2095803, reforma da sentença para que se julgue a procedência do pleito autoral, além da condenação do réu ao pagamento de honorários ao Fundo de Aparelhamento da Defensoria do Estado.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o Relatório.

Inclua-se em pauta.

V O T O

Cuida-se de recurso de
apelação
cível interposto por
Daniella de Jesus Vianna
contra sentença proferida pela 6ª Vara Cível de Serra que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos, julgou improcedente o pleito autoral e revogou a tutela de urgência concedida anteriormente nos autos.

A apelante alega, em suma, que:
1)
ajuizou a demanda a fim de obrigar a UNIMED a autorizar o procedimento de parto que já havia sido agendado para o dia 27.09.2017 e o tratamento para a diabetes gestacional, negados;
2)
o diagnóstico de diabetes gestacional implicava em maior risco de parte prematuro, eclâmpsia, indução do parto ou até mesmo aborto, ocasionando um pré-natal de alto risco;
3)
a negativa da operadora violou o art. 35-C, I da Lei 9.656/98 e a Resolução 13/98 do CONSU, porquanto tratava-se de atendimento de urgência e emergência;
4)
a negativa acarretou à autora abalos psicológicos e emocionais, decorrentes da situação de risco e estresse, restando configurado o dano moral, o qual é in re ipsa, no valor requerido de R$ 15.000,00. Requer o prequestionamento dos dispositivos legais registrados à fl.03 do Id 2095803, reforma da sentença para que se julgue a procedência do pleito autoral, além da condenação do réu ao pagamento de honorários ao Fundo de Aparelhamento da Defensoria do Estado.

Contrarrazões pugnando pelo desprovimento do apelo.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, constatando que a apelante está agraciada com a benesse de gratuidade de justiça, e a inexistência de questões preliminares ou prejudiciais, passo ao exame do mérito recursal.

A apelante ajuizou a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais alegando que estava no 9º mês de gravidez com
parto estimado para 27.09.2017
, antes da data de encerramento da carência de 300 dias estabelecida contratualmente
(28.11.2017),
motivo pelo qual a UNIMED VITÓRIA, operadora do plano contratado em 01.02.2017, recusou a cobertura do agendamento do parto.

Segue afirmando que, quando realizou consulta, em 29.08.2017, foi detectado que a apelante possuía “
intolerância à glicose com características de diabetes gestacional
”. Após o resultado do exame, tentou agendar o parto para 27.09.2017, sendo-lhe informada que teria que respeitar o prazo de carência a finalizar em 28.11.2017, o que na sua visão não é razoável, haja vista a “situação de urgência e emergência” em que se encontrava, uma vez que a diabetes gestacional ocasiona risco ao feto.

A tutela provisória foi deferida, permitindo a cobertura do parto na data pretendida, e o agravo de instrumento acabou não sendo conhecido, por perda do objeto recursal.

Cabe ressaltar que, em regra, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva ou ilegal.

O prazo de carência normalmente varia de acordo com o procedimento médico ou hospitalar, e a Lei 9.656/98 estabelece limites máximos de carência, sendo que, para “partos a termo”,
o limite de carência é de 300 (trezentos) dias
– art. 12, V, “a”. O parto a termo é aquele que considerado, aproximadamente, após a 37ª semana até a 41ª semana, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações gestacionais.

Observa-se dos elementos dos autos, que o prazo estabelecido em contrato para parto até 27.11.2027 cumpre o limite máximo de 300 dias de carência – id 2095799, fl.37 e fl. 53. O parto pretendido para 27.09.2017 ocorreria/ocorreu no 240º dia de contrato, ainda no período de carência.

Inclusive, o parto agendado para setembro de 2017 pode ser considerado “a termo”, pois dentro do interregno de normalidade.

De acordo com a Súmula 597 do c.STJ:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica
nas situações de emergência ou de urgência
é considerada abusiva
se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

(SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

Significa que a seguradora tem a obrigação de cobrir os custos do parto e da internação (ou de qualquer outro tratamento/procedimento), mesmo estando no período de carência,
e
m se tratando de procedimento de emergência ou de urgência
, ou seja, de evento que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente (ou para o feto),
deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas
,
sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. Nesse sentido: (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/04/2017).

Afinal, nos termos do art. 35-C, incisos I e II da Lei 9.656/1998,
verbis
:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009).

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009).

II -
de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009).

Para meros fins ilustrativos, cito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO.

1. (...)

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

3. (...) 5. Agravo interno improvido.

(AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017).

Ocorre que, diante da própria narrativa autoral e das provas carreadas aos autos,
não houve comprovação da situação de urgência ou emergência a justificar o afastamento do prazo contratual de carência,
do qual tinha plena ciência a apelante.

A recorrente já contratou o plano de saúde no 2º mês gestacional, no que implica reconhecer que tinha ciência de que o parto recairia, dentro da normalidade da gestação sem complicações, próximo do nono mês e da 37ª semana, e foi justamente o que aconteceu, tratando-se de parto a termo, sujeito à carência que poderia ser estabelecida em 300 dias, como foi.

Em que pese o diagnóstico de diabetes gestacional, não há laudo médico
circunstanciado
a melhor esclarecer tal diagnóstico, tampouco seu tratamento, suas consequências concretas para a apelante, os riscos, os cuidados. Existem apenas declarações genéricas.

A petição inicial foi instruída apenas com o “
Formulário para pedido de Saúde”
(fl.57 do ID 2095799) padronizado pela Defensoria do Estado, preenchido em 27/08/2017 supostamente pelo médico da apelante – o carimbo médico está ilegível – no qual este afirma simplesmente que a gestante possui
“intolerância à glicose
.
Glicose pós dextrosol de 148; CID 10:R73.0”
. Características: “
diabetes gestacional”.

Sobre os cuidados ou tipo de tratamento, internação ou controle que seria indicado, o médico afirma: “
cuidados obstétricos de gestação de alto risco”
. E nas consequências, caso não se submeta ao procedimento prescrito: “
cuidados obstétricos habituais, parto com
indicação
obstétrica”.

Ocorre que, os exames apresentados pela apelante, tanto de sangue quanto ultrassonografias, nos períodos próximos ao parto agendado, felizmente não apresentaram nenhuma anormalidade à gestação. Inclusive, o exame de sangue da glicose em jejum, feitos em março e julho de 2017 deram resultados
abaixo de 78 mg/dl,
não apenas normais, mas que sequer indicavam indício de diabetes gestacional – A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda o teste oral de tolerância acaso haja rastreamento positivo de diabetes gestacional, classificados em 85mg/dl ou 90mg/dl.

Apenas o exame de julho/17 da glicose com dextrosol - chamada teste de intolerância - é que apresenta como resultado uma glicose de 148mg/dl, considerada como pré-diabetes pelos laboratórios (entre 140mg/dl e 199mg/dl), mas atestada de forma simplória no formulário contido nos autos como diabetes.

Acerca da “Diabetes Gestacional” perante o site do Ministério da Saúde
1
e da Sociedade Brasileira de Diabetes
2
, pude averiguar, em breve síntese, que:

1) a diabetes gestacional, embora seja frequentemente associada ao período gestacional, possui diagnóstico que pode ser controvertido;

2) existem fatores de risco que podem ser associados à diabetes (como idade, obesidade ou ganho de peso excessivo durante a gravidez, etc) e que influenciam no grau de risco;

3) Mulheres com diabetes na gravidez têm risco aumentado de complicações médicas e obstétricas, tais como hipertensão, parto prematuro, infecções do trato urinário e em outros locais, doença periodontal, parto por cesariana e trauma obstétrico;

4) O tratamento, normalmente, é com
dieta e exercício físico
moderado;

5) Quanto ao
parto
: As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentem antecedentes obstétricos de morte perinatal, macrossomia, ou complicações associadas, como hipertensão,
podem aguardar a evolução espontânea para o parto
.
O diabetes gestacional
não é indicação
automática
para cesariana
, e a via do parto é uma decisão obstétrica. Existem procedimentos a serem seguidos durante o parto, como por exemplo, administração de glicose e/ou insulina.

Como prefalado, a declaração médica não aponta nenhum outro fator da apelante que tenha contribuído para o diagnóstico, gravidade do quadro ou urgência do parto. Aliás,
sequer é cogitada antecipação do parto, indução ou aborto
. O médico que atesta a diabetes
não influencia na escolha data ou do período do parto
, o qual ocorreu dentro da normalidade dos nove meses gestacionais, não havendo se falar em complicação do processo gestacional ou urgência.

Diante de tal quadro, forçoso reconhecer que a recusa da cobertura do parto programado para setembro/17, e ainda no período de carência, não representou abusividade da operadora, e por conseguinte, não houve ato ilícito a ensejar indenização por dano moral, inexistindo motivos para reforma da sentença.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO EM PERÍODO DE CARÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ÔNUS DA PARTE AUTORA. RECUSA LEGÍTIMA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.
1- In casu, sustenta a autora ser beneficiária do plano de saúde réu desde 12/05/2017, encontrando adimplente com suas obrigações. Sustenta que, no dia 26/12/2017, deu entrada na emergência do Hospital, com 41 semanas de gestação. Informa que o feto, na ocasião, estava com o cordão umbilical enrolado no pescoço e que, apesar da gravidade do caso, o plano de saúde réu se recusou a autorizar a internação hospitalar; 2- "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" - Súmula 597 do STJ; 3- Na hipótese, restou incontroverso que, no momento em que a autora deu entrada na emergência hospitalar, a mesma se encontrava no período de carência contratual; 4- Em que pese a autora alegue que sua internação se deu em caráter de emergência, sob o argumento de que o feto estava com o cordão umbilical enrolado em seu pescoço, tal condição não restou comprovada nos autos, conforme exposto pelo Magistrado sentenciante. O laudo contido no index 000014 não demonstra a alegada emergência, sendo que, inclusive, foi indicada a realização de parto normal; 5- Manutenção da sentença; 6- Precedentes: 0172246-38.2016.8.19.0001 - APELAÇÃO Des (a). GILBERTO CLÓVIS FARIAS MATOS - Julgamento: 21/07/2020 - DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL e 0159253-60.2016.8.19.0001 - APELAÇÃO Des (a). DENISE LEVY TREDLER - Julgamento: 02/07/2019 - VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL; 7- Negado provimento ao recurso. (TJ-RJ - APL: 01497020820178190038, Relator: Des(a). JDS ISABELA PESSANHA CHAGAS, Data de Julgamento: 30/09/2020, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 01/10/2020).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Majoro nesta instância recursal os honorários de sucumbência para 13% sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §11º, CPC, observando a condição suspensiva determinada no §3º do art. 98 do mesmo diploma legal, em virtude da gratuidade de justiça deferida na origem.

É como voto.

1
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf>

2
<http://www.diabetes.org.br/ebook/component/k2/item/59-tratamento-do-diabetes-gestacional-e-da-gestante-com-diabetes>.

PRONUNCIAMENTOS:
- DES. RONALDO GONÇALVES DE SOUSA:
Acompanho o voto proferido pela eminente Relatora, Desembargadora Eliana Junqueira Munhós Ferreira, no sentido de conhecer do apelo interposto e a ele negar provimento, mantendo íntegro o aresto hostilizado. É como voto.

-
DES. RAPHAEL AMERICANO CAMARA
:

D
ou-me por suspeito
para o julgamento do presente feito, por motivo de foro íntimo (art. 145, §1º, do CPC/15).

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE INTERNAÇÃO
E CUSTEIO DE PARTO
EM PERÍODO DE CARÊNCIA. NÃO COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
OU COMPLICAÇÃO NA GESTAÇÃO
. ÔNUS DA PARTE AUTORA. RECUSA LEGÍTIMA.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

1.
Em regra, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva ou ilegal. O prazo de carência normalmente varia de acordo com o procedimento médico ou hospitalar, e a Lei 9.656/98 estabelece limites máximos de carência, sendo que, para “partos a termo”, o limite de carência é de 300 (trezentos) dias – art. 12, V, “a”. O parto a termo é aquele que considerado, aproximadamente, após a 37ª semana até a 41ª semana, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações gestacionais.

2
. De acordo com a Súmula 597 do c.STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. (SÚMULA 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). Significa que a seguradora tem a obrigação de cobrir os custos do parto e da internação (ou de qualquer outro tratamento/procedimento), mesmo estando no período de carência, em se tratando de procedimento de emergência ou de urgência, ou seja, de evento que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente (ou para o feto), deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. Nesse sentido: (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/04/2017).

3
.
In casu, ainda que tenha havido declaração médica informando diagnóstico da apelante com diabetes gestacional, não houve maiores especificações sobre seu quadro de saúde, suas supostas complicações, riscos, cuidados e tratamento, sequer sendo cogitada a antecipação do parto, indução ou aborto.

4.
Diante da própria narrativa autoral e das provas carreadas aos autos, não houve comprovação da situação de urgência ou emergência, tampouco concreta complicação gestacional, a justificar o afastamento do prazo contratual de carência, do qual tinha plena ciência a apelante.

4
.
A recusa da cobertura do parto a termo ou programado para setembro/17 – com nove meses de gestação - e ainda no período de carência, não representou abusividade da operadora, e por conseguinte, não houve ato ilícito a ensejar indenização por dano moral, inexistindo motivos para reforma da sentença.

5
. Recurso desprovido.

ACORDA
a Egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade,
negar provimento
ao recurso, nos termos do voto da relatora.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.