Tribunal: TJES
Processo: 5006931-66.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-12-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ESQUIZOFRENIA. INVEGA SUSTENNA. DOENÇA E TRATAMENTO APARENTEMENTE LISTADOS NO ATUAL ROL DA ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por cliente contra plano de saúde. Cliente que apresenta quadro compatível com “esquizofrenia, progressiva e sujeita a loucura, além disso, tem episódios de desvio de conduta e ausência (epilepsia psicomotora), classificada pelo CID 10 F 20.3 e G 40.8”. 2. Pedido liminar consistente em obrigar a operadora do plano de saúde a fornecer o medicamento Invega Sustenna (“Pamiltato de Paliperidona”). 3. Laudos médicos demonstrando a necessidade urgência do fármaco prescrito. 4. Doença e tratamento que, aparentemente, constam no rol da ANS. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5006931-66.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MARIA ISABEL MARTINS VELTRI
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
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VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5006931-66.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIA ISABEL MARTINS VELTRI

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Eminentes Pares, depreende-se dos autos que Maria Isabel Martins Veltri (representada por sua curadora Maria Inês Martins Veltri Costa) ajuizou “
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais c/c Pedido de Antecipação de Tutela
” (cópia da petição inicial no id 15332539 do processo originário) em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Na petição inicial a Autora da demanda informou, em resumo, que apresenta quadro clínico “
compatível com esquizofrenia, progressiva e sujeita a loucura, além disso, tem episódios de desvio de conduta e ausência (epilepsia psicomotora), classificada pelo CID 10 F 20.3 e G 40.8
” (página 02), encontrando-se atualmente internada em clínica psiquiátrica (Clínica Vitória).

Na sequência, aduziu que houve recomendação médica indicando como único tratamento o medicamento Pamiltato de Paliperidona (INVEGA SUSTENNA), o qual a então Requerida se negou a fornecer ao argumento de que não haveria cobertura contratual para o fármaco em questão.

O pedido liminar deduzido na petição inicial de fornecimento do medicamento antes citado foi deferido pelo MM. Juiz
a quo
, que, na Decisão contida no id 15512098 do processo originário (n.º 5014946-16.2022.8.08.0035), determinou:

“(...) à parte requerida que forneça o medicamento Pamiltato de Paliperidona (INVEGA SUSTENNA), nos moldes da receita médica exarada à fl. 03, Doc. 07, sob pena de multa diária que fixo em R$ 300,00 (trezentos reais), com limite em 30 (trinta) dias.”

Inconformada com os termos da Decisão proferida no Juízo
a quo
, a Unimed interpôs o recurso em julgamento (id 3039180), em cujas razões argumenta que o
decisum
recorrido deve ser reformada porque, em síntese, há exclusão expressa de cobertura contratual e ausência de previsão do medicamento no rol da ANS – o medicamento seria, na perspectiva da ora Agravante, ambulatorial.

A Agravante ainda sustenta que, de acordo com o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS é taxativo, bem assim que deve ser observado o princípio do
pacta sunt servanda
.

Com estas informações sobre os contornos fáticos e jurídicos que envolvem o caso em julgamento, passo a externar os motivos pelos quais entendo, após minucioso exame dos autos, que a pretensão recursal da Unimed, ora Agravante, não é capaz de prosperar.

De início é preciso destacar que a Agravante,
data maxima venia
, não contesta a moléstia a que é acometida a Agravada nem o teor dos documentos acostados à petição inicial – sobretudo os laudos que informam a doença e a recomendação do tratamento com o medicamento antes citado (vide os ids 15332913, 15332911, 15332552 do processo originário).

Também insta salientar que, na cognição propiciada pelo Agravo de Instrumento (delimitada ao que fora efetivamente devolvido ao Tribunal na Decisão recorrida), o atual rol da ANS, aparentemente, prevê a moléstia que acomete a Agravada como doença obrigatória a constar nos contratos de assistência à saúde.

Importante registrar que, nos termos da Resolução Normativa – RN n.º 465/21 da ANS, o rol de procedimentos e eventos em saúde publicado pela agência reguladora “
estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998
” (art. 1º).

Assim, tanto o Anexo I da citada RN (que “
lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada
”, inciso I do art. 3º) quanto o Anexo II (que “
apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I
”,vide inciso II do mesmo art. 3º) aparentam contemplar a doença da Agravada, uma vez que assim dispõem:

“ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)” (Anexo I da RN 465/21 ANS).

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“1. Cobertura obrigatória de acordo com o médico assistente, de programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, inclusive administração de medicamentos, quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:

(...);

b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29).” (Anexo II da RN 465/21 ANS).

Ademais, como bem lembrou o Ministério Público no Parecer inserido no id 3793126, a despeito do entendimento firmado no STJ quando do REsp 1733013/PR (pela taxatividade do rol da ANS), a legislação atual, editada após o julgamento do referido recurso, admite o fornecimento de medicamento mesmo quando não constante no rol da ANS.

Neste sentido a manifestação da Procuradoria de Justiça:

“É de conhecimento geral, que no julgamento do Recurso Especial nº 1.733.013/PR o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória definidos pela ANS possui caráter taxativo.

Entretanto, recentemente, com o advento da Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, ficou estabelecido os critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS, vejamos o teor da referida Lei:

Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Art. 2º A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, passa a vigorar com as seguintes alterações:

'Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

'Art. 10. (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.'

Art. 3º Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação – nosso grifo.

Isto posto, cumpre salientar que o medicamento Pamiltato de Paliperidona (Invega Sustenna) possui registro junto a ANVISA, conforme a Nota Técnica nº 116, do Ministério da Saúde, visto por cópia no ID 3039188.

Destaca-se, ainda, que as prescrições médicas constituem prova idônea a atestar a imprescindibilidade do tratamento, bem como a sua eficácia, haja vista a idoneidade dos profissionais de saúde devidamente credenciados, razão pela qual o fornecimento do medicamento prescrito não deve ser afastado.” (Página 03).

Com efeito, em situações semelhantes à dos autos a jurisprudência tem se firmado no sentido de manter Decisões que obrigam os planos de saúde a fornecer o medicamento solicitado pela Agravante. Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE
. Insurgência contra decisão que deferiu a tutela de urgência para compelir a ré a fornecer o medicamento indicado à autora, diagnosticada com "Transtorno afetivo bipolar".
Invega Sustenna, aplicação mensal. Prova inequívoca, convincente da verossimilhança das alegações da agravada. Requisitos do artigo 300 do CPC presentes
. Inexistência de risco de irreversibilidade da medida. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2246783-66.2022.8.26.0000; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracicaba - 3ª. Vara Cível; Data do Julgamento: 08/11/2022; Data de Registro: 08/11/2022). (Sem grifo no original).

agravo de instrumento. tutela provisória urgente. plano de saúde. QUADRO DE Esquizofrenia Paranóide. COBERTURA DE MEDICAÇÃO Invega Sustenna. indicação médica. doença contratualmente coberta. requisitos para a concessão da tutela provisória urgente configurado
s. MANUTENÇÃO. ASTRIENTES. VALOR DIÁRIO READEQUADO. RECURSO PARCIALMENTE provido. (TJPR - 8ª C.Cível - 0043492-55.2022.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR CLAYTON DE ALBUQUERQUE MARANHAO - J. 03.11.2022). (Sem grifo no original).

Destarte, porque há documentação nos autos capaz de demonstrar a necessidade do medicamento indicado pelos profissionais médicos que assistem a Agravada, bem assim porque, aparentemente, o tratamento recomendo para a doença está incluído no atual rol da ANS, o caso é de desprovimento do recurso.

Do exposto, nego provimento ao recurso.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL E PROCESSO CIVIL. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ESQUIZOFRENIA. INVEGA SUSTENNA. DOENÇA E TRATAMENTO APARENTEMENTE LISTADOS NO ATUAL ROL DA ANS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Ação de obrigação de fazer ajuizada por cliente contra plano de saúde. Cliente que apresenta quadro compatível com “esquizofrenia, progressiva e sujeita a loucura, além disso, tem episódios de desvio de conduta e ausência (epilepsia psicomotora), classificada pelo CID 10 F 20.3 e G 40.8”. 2. Pedido liminar consistente em obrigar a operadora do plano de saúde a fornecer o medicamento Invega Sustenna (“Pamiltato de Paliperidona”). 3. Laudos médicos demonstrando a necessidade urgência do fármaco prescrito. 4. Doença e tratamento que, aparentemente, constam no rol da ANS. 5. Decisão mantida. 6. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.