Tribunal: TJES
Processo: 5001386-02.2021.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Obrigação de Fazer / Não Fazer; Liminar
Data de julgamento: 2022-10-07

Ementa:
EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. AUTORA POSSUI CARCINOMA DUCTAL INVASOR. NECESSIDADE DE QUIMIOTERAPIA E MEDICAMENTOS (ONICIT 0,05 MG/ML e TRANSTUZUMABE 440 MG). NEGATIVA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. CONCESSÃO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS (R$3.000,00). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001386-02.2021.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: WALDETE NICOLI
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Intimado, o recorrido apresentou suas contrarrazões (ID. 2035087).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que merece ser reconhecida a incompetência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar o presente feito, ante a necessidade de prova pericial;
b)
que a sentença merece ser reformada;
c)
que o caso dos autos envolve plano de saúde não regulamentado e anterior a implementação da Lei nº 9.656/98;
d)
que os contratos celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde;
e)
que não há cobertura para o medicamento pleiteado, devido a limitação contratual;
f)
que não se aplicam as disposições da ANS, pois plano não regulamentado a obrigatoriedade de cobertura conforme regras da ANS;
g)
que os medicamentos são de uso hospitalar e são fornecidos para pacientes que estejam internados, que não é o caso da recorrida;
h)
que há expressa previsão de a cláusula que afirma que a cobertura contratual é restrita aos itens mencionados;
i)
que não há que se falar em danos morais, ou subsidiariamente, que o
quantum
fixado seja minorado;
j)
que a correção monetária e de os juros de mora devem incidir a partir do arbitramento;
k)
que os pedidos da inicial sejam julgados improcedentes.

Preliminarmente, a recorrente aduz incompetência dos juizados especiais cíveis para o processamento e julgamento da presente lide, eis que, para o deslinde do feito, mostra-se imprescindível a realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, a recorrida necessita do tratamento pretendido. Contudo, rejeito a preliminar arguida, pois para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa (pericial), quanto a mais a pericial.

Pois bem, o cerne da presente lide prende-se a apurar se há ilegalidade na negativa administrativa da recorrente de custear o tratamento médico indicado pelo médico assistente da recorrida.

Compulsando com detença aos autos verifica-se que o médico assistente que acompanha a recorrida atestou pela necessidade da concessão dos medicamentos
ONICIT 0,05 MG/ML
e
TRANSTUZUMABE 440 MG
, informando ainda que “
o início do tratamento é urgente, visto que seu atraso poderá implicar em progressão da doença
”.

Contudo, o pedido inicial da
recorrida foi negado (ID. 2337708) e em nova reanálise também (ID. 2337726), sob a alegação de que não há cobertura para o procedimento solicitado no contrato.

O
contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela CRFB/88 à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico da recorrida indicou que a melhor solução para o restabelecimento do paciente é a utilização de todas as medicações pleiteadas, sob pena de implicar na progressão da doença, qual seja, Carcinoma Ductal Invasor (câncer de mama).

A recorrente, não autorizou o procedimento, sob a alegação de que não possui cobertura obrigatória no rol da ANS e/ou no tratamento quimioterápico.

Ocorre que é evidente a abusividade da suscitada cláusula, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, sendo incoerente não realizar os procedimentos solicitados para a melhora da patologia indicada no laudo médico.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento da doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, quando forem indispensáveis para o tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

Posto isso, considerando que há cobertura para doença diagnóstica, bem como que o médico que acompanha a recorrida indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, e que no momento que mais precisava usufruir do serviço contratado a recorrida foi surpreendida com a indevida recusa da operadora de plano de saúde, mostra-se abusiva a negativa da recorrente, não merecendo, portanto, qualquer reforma na sentença neste tocante, especialmente porque o tratamento prescrito por seu médico se faz necessário para o restabelecimento sua saúde da recorrida.

Ademais, destaco que, ao reverso do alegado pela recorrente, é sedimentado nos tribunais pátrios que a negativa indevida de custeio de procedimento/medicamento enseja indenização por dano moral
1
.

Assim, ante a situação de desamparo enfrentada pela recorrida, em razão da negativa abusiva da recorrente, os danos suportados por ela extrapolaram a esfera do mero aborrecimento, razão pela qual, correta a condenação em danos morais e no valor fixado pelo Juízo
a quo
(R$3.000,00), eis que não se mostra exorbitante e se mostra razoável e proporcional ao caso em apreço.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo
.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

1
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL EXEMPLIFICATIVO. REPARAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3.
É assente a jurisprudência desta Corte no sentido de que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp 1903641/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO DO CORTE DE ORIGEM EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ E SÚMULA 7 DO STJ. 1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente encontra-se prevista no contrato. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020) [...] (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

EMENTA

EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. AUTORA POSSUI CARCINOMA DUCTAL INVASOR. NECESSIDADE DE QUIMIOTERAPIA E MEDICAMENTOS (ONICIT 0,05 MG/ML e TRANSTUZUMABE 440 MG). NEGATIVA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. CONCESSÃO DO TRATAMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS (R$3.000,00). RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.