Tribunal: TJES
Processo: 5002206-34.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão julgador: ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-09-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU –
PLANO DE SAÚDE
–
AUTISMO – TRATAMENTO PELO

MÉTODO ABA
–
AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA
–
DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA
–
CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA
– IMPOSSIBILIDADE –

RECURSO CONHECIDO E
IM
PROVIDO.

1.
No que concerne à a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, observa-se que a Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022, prevê a obrigatoriedade de disponibilização de prestador apto a executar o método ou técnica indicados.

2.
Já em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

3.
No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

4.
Conforme narrado pelo próprio agravante, a cooperativa agravada ofereceu o agendamento dos tratamentos prescritos na clínica “FISIOLIN”, porém este considerou que os profissionais que lá estão disponíveis não possuem a expertise indicada às especificidades dos transtornos diagnosticados. O segurado que elege profissionais não credenciados pelo plano de saúde contratado assume o dever de custear o tratamento, cabendo-lhe, tão somente, em casos excepcionais, o reembolso nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme entendimento sufragado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça.

5.
Na situação sob apreciação, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida.

6
.
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002206-34.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SIMONE CESCONETTO MARSAGLIA GIUBERTI e outros
AGRAVADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - ANSELMO LAGHI LARANJA - Relator / 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

2ª Câmara Cível

G
abinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5002206-34.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SIMONE CESCONETTO MARSAGLIA GIUBERTI, L. M. G.
AGRAVADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) AGRAVANTE: ALMIR CIPRIANO JUNIOR - ES12070-A
Advogado do(a) AGRAVANTE: ALMIR CIPRIANO JUNIOR - ES12070-A
Advogados do(a) AGRAVADO: ANTONIO AUGUSTO GENELHU JUNIOR - ES1946-A, MARCIO DELL SANTO - ES6625-A

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por
L.M.G.
, representado por
SIMONE CESCONETTO MARSAGLIA GIUBERTI
, em face da decisão com cópia às fls. 02/05 do ID 2308030, proferida pelo douto magistrado da Vara Única de Rio Bananal, que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais
” que move em face de
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,

indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência destinado a compelir a requerida a custear o tratamento na clínica indicada pelos requerentes.

Em suas razões recursais (ID 2307999), expõem os agravantes, em síntese:
(I)
o requerente,
L.M.G.
,

foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Microdeleção
(
I
I)
com base em laudo médico que prescreve ao requerente a psicoterapia com intervenção ABA (
applied behavior analyses
), tentaram junto à agravada o custeio do tratamento na clínica “Casulo – comportamento e saúde”;
(I
I
I)
a agravada afirmou que a clínica sugerida não pertence a sua rede credenciada, tendo negado o custeio e oferecido o agendamento do tratamento em clínica credenciada (Fisiolin);
(I
V
)
a clínica da rede credenciada da agravada não conta com profissionais capacitados para as enfermidades diagnosticadas, ante a especificidade da Síndrome de Microdeleção;
(V)
a clínica sugerida pelos agravantes possui profissionais que contam com a expertise necessária para o tratamento do requerente;
(VI)
os genitores do requerente vêm custeando o tratamento particular na clínica “Casulo”, com valores que alcançam a monta de R$ 2.425,00 (dois mil, quatrocentos e vinte e cinco reais);
(VII)
assim, a agravada deve ser compelida a custear o tratamento no local por eles indicado.

Com base nestes fundamentos, requereu, nos termos do Artigo 1.019, I, do CPC, a concessão de efeito ativo ao recurso para determinar à agravada o custeio do tratamento
“vez que não se revela apenas o autismo, mas também a síndrome de microdeleção, consoante comprovações documentais”
.

Proferida decisão 2373554 no evento nº 2373554 indeferindo o pleito de antecipação de tutela recursal.

Embora intimada, a agravada deixou transcorrer
in albis
o prazo para apresentação de contrarrazões.

É o relatório.

Solicito dia para julgamento na forma do artigo 1.020 do Código de Processo Civil
1
.

Desembargador Substituto
ANSELMO LAGHI LARANJA

Relator

1
Art. 1.020. O relator solicitará dia para julgamento em prazo não superior a 1 (um) mês da intimação do agravado.

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por
L.M.G.
, representado por
SIMONE CESCONETTO MARSAGLIA GIUBERTI
, em face da decisão com cópia às fls. 02/05 do ID 2308030, proferida pelo douto magistrado da Vara Única de Rio Bananal, que, nos autos da “
ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais
” que move em face de
UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
,

indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência destinado a compelir a requerida a custear o tratamento na clínica indicada pelos requerentes.

Em suas razões recursais (ID 2307999), expõem os agravantes, em síntese:
(I)
o requerente,
L.M.G.
,

foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Síndrome de Microdeleção
(
I
I)
com base em laudo médico que prescreve ao requerente a psicoterapia com intervenção ABA (
applied behavior analyses
), tentaram junto à agravada o custeio do tratamento na clínica “Casulo – comportamento e saúde”;
(I
I
I)
a agravada afirmou que a clínica sugerida não pertence a sua rede credenciada, tendo negado o custeio e oferecido o agendamento do tratamento em clínica credenciada (Fisiolin);
(I
V
)
a clínica da rede credenciada da agravada não conta com profissionais capacitados para as enfermidades diagnosticadas, ante a especificidade da Síndrome de Microdeleção;
(V)
a clínica sugerida pelos agravantes possui profissionais que contam com a expertise necessária para o tratamento do requerente;
(VI)
os genitores do requerente vêm custeando o tratamento particular na clínica “Casulo”, com valores que alcançam a monta de R$ 2.425,00 (dois mil, quatrocentos e vinte e cinco reais);
(VII)
assim, a agravada deve ser compelida a custear o tratamento no local por eles indicado.

Cumpre historiar que, na origem,
L.
M.G
, representado por
SIMONE CESCONETTO MARSÁGLIA GIUBERTI
, propôs “ação de obrigação de fazer c/c danos morais, em face da
UNIMED – NOROESTE CAPIXABA
, afirmando que a sua genitora é titular de plano de saúde junto à requerida, tendo-lhe como dependente, e que foi diagnosticado com Síndrome de Microdeleção e Síndrome de Espectro Autista, necessitando realizar alguns tratamentos, tais como terapia pelo método ABA.

Alega o autor, que, dentre os prestadores credenciados da rede UNIMED, não há profissionais capacitados o seu tratamento, razão pela qual buscou atendimento com profissionais particulares. Por essas razões, formulou incidentalmente à exordial pleito de tutela provisória de urgência de natureza antecipada, para o fim de determinar à requerida o custeio de seu tratamento no Instituto “Casulo – Comportamento e Saúde”, sob o argumento de ser o único na região que utiliza o método ABA.

O pleito liminar restou indeferido pelo juízo de primeiro grau, decisão ora hostilizada pelo agravante.

Fincadas estas premissas, deve-se ressaltar que a presente irresignação tangencia questão referente à disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tal tratamento,
reputados insuficientes pelo recorrente
.

As terapias pretendidas pelo agravante foram indicadas pela Dra. Francini Cruz Gomes da Fonseca Sepulcri (CRM-ES nº 8.282), neurologista pediátrica que não integra os quadros da cooperativa agravada.

Antes de apreciar o pedido antecipatório, o magistrado de primeiro grau entendeu pela oitiva anterior da cooperativa demandada, conforme despacho de fl. 01 do ID nº 2308018.

Em sua manifestação (fls. 46/76 dos autos de origem), a agravada afirma, de forma expressa, que embora não exista previsão contratual para a cobertura do tratamento, ante a ausência de previsão no rol da ANS, possui em sua rede credenciada profissionais capacitados para ministrar o método terapêutico prescrito para a agravante – intervenção ABA, não tendo ocorrido negativa de cobertura contratual, mas apenas a indicação de clínica diversa da sugerida pela agravante.

Consigna, outrossim, que a cobertura deve ser prestada sempre, preferencialmente, dentro da rede credenciada da operadora de saúde.

Por fim, justifica que em relação ao pleito de acompanhamento escolar, não lhe cabe custear os honorários de tal profissional, tendo em vista que afeto à área educacional, e não de saúde, argumento este que, diante dos elementos que integram os autos até este momento procedimental, merece acolhimento.

No que concerne à cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, observa-se que a Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022, prevê a obrigatoriedade de disponibilização de prestador apto a executar o método ou técnica indicados, nos seguintes termos:

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Já em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de
situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada
, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

Conforme narrado pelo próprio agravante, a cooperativa agravada ofereceu o agendamento dos tratamentos prescritos na clínica “FISIOLIN”, porém este considerou que os profissionais que lá estão disponíveis não possuem a expertise indicada às especificidades dos transtornos diagnosticados.

Reitere-se que não houve recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento almejado, mas sim rejeição do autor, ora agravante, aos profissionais indicados habilitados para oferecê-lo, o que não é tolerado pelas normas que regem os contratos de saúde suplementar.

Note-se que o segurado que elege profissionais não credenciados pelo plano de saúde contratado assume o dever de custear o tratamento, cabendo-lhe, tão somente, em casos excepcionais, o reembolso nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme entendimento sufragado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL – AÇÃO CONDENATÓRIA – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE. 1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021)

Na situação sob apreciação, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU –
PLANO DE SAÚDE
–
AUTISMO – TRATAMENTO PELO

MÉTODO ABA
–
AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA
–
DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE DA PRESTADORA
–
CUSTEIO DO TRATAMENTO EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA
– IMPOSSIBILIDADE –

RECURSO CONHECIDO E
IM
PROVIDO.

1.
No que concerne à a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento, observa-se que a Resolução Normativa ANS Nº 539, de 23 de junho de 2022, prevê a obrigatoriedade de disponibilização de prestador apto a executar o método ou técnica indicados.

2.
Já em relação à cobertura de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, prevê que o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio das referidas despesas, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência. Admite-se, ainda, o custeio das despesas médicas pelo plano de saúde quando restar demonstrado se tratar de situação de impossibilidade de utilização da rede credenciada, de falta de profissional especializado ou de recusa no atendimento.

3.
No presente caso, entretanto, verifica-se que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pelo paciente, sob a escusa da existência de profissionais, em tese, mais capacitados na prestadora por ele sugerida, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

4.
Conforme narrado pelo próprio agravante, a cooperativa agravada ofereceu o agendamento dos tratamentos prescritos na clínica “FISIOLIN”, porém este considerou que os profissionais que lá estão disponíveis não possuem a expertise indicada às especificidades dos transtornos diagnosticados. O segurado que elege profissionais não credenciados pelo plano de saúde contratado assume o dever de custear o tratamento, cabendo-lhe, tão somente, em casos excepcionais, o reembolso nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme entendimento sufragado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça.

5.
Na situação sob apreciação, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos para comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pelo agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida.

6
.
Recurso conhecido e improvido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores componentes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, à unanimidade, CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Relator.