Tribunal: TJES
Processo: 5002423-14.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-08-01

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002423-14.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED

AGRAVADO:
ADILSON DA SILVA

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO HOME CARE. MODALIDADE ASSISTENCIAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO RECENTE. NÃO VINCULANTE. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
A cerca do tema, o c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).
2.
O c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) no âmbito EREsp n.º 1.886.929 – firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo. Contudo, trata-se de precedente não vinculante, pois não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Logo, sua observância não é obrigatória por parte dos demais Tribunais e Juízes, e sua força é meramente persuasiva.
3.
Decisão reformada. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002423-14.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: ADILSON DA SILVA
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
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RELATÓRIO

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002423-14.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED

AGRAVADO:
ADILSON DA SILVA

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da Decisão proferida pelo Magistrado da 5ª Vara Cível de Vila Velha, Comarca da Capital que, na
Ação de Obrigação de Fazer
– processo n.º 0004204-51.2021.8.08.0035 – deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando “
que a Requerida autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a cobertura do tratamento home care do Autor, atendendo as solicitações indicadas pelo médico assistente no laudo de fl. 79, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais)” –
documento ID 1256080
.

A Cooperativa Médica, por meio das razões recursais (documento ID 1256014), pugna pela reforma da Decisão argumentando, em síntese, (i) regularidade na negativa de cobertura para o tratamento de
home care
; (ii) o atendimento domiciliar não pode ser confundido com atendimento ambulatorial; (iii) “a Operadora Requerida não tem condições de atender pacientes institucionalizados, uma vez que Casa de Repouso, não pode ser considerada como domicílio do paciente”; (iv) necessidade de observância do Princípio do
Pacta Sunt Servanda –
rol taxativo.

Decisão (documento id 1262108) deferindo parcialmente o pedido de urgência, determinando que a Agravante conceda o tratamento domiciliar home care ao Agravado na modalidade assistência domiciliar.

Sem contrarrazões recursais (documento id 2649345).

Manifestação da ilustre Procuradora de Justiça Cível (documento id 2814219) pelo conhecimento e desprovimento do recurso.

É o Relatório
.

Peço dia para julgamento.

Vitória (ES), em 28 de junho de 2022.

DESEMBARGADOR

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

R
elator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a conclusão externada no voto do e. Relator para dar provimento ao agravo da operadora de saúde, a fim de que seja mantido o tratamento home care da agravada apenas na modalidade de assistência domiciliar. É como voto.

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002423-14.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED

AGRAVADO:
ADILSON DA SILVA

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento em razão da Decisão proferida pelo Magistrado da 5ª Vara Cível de Vila Velha, Comarca da Capital que, na
Ação de Obrigação de Fazer
– processo n.º 0004204-51.2021.8.08.0035 – deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando “
que a Requerida autorize, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a cobertura do tratamento home care do Autor, atendendo as solicitações indicadas pelo médico assistente no laudo de fl. 79, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais)” –
documento ID 1256080
.

A Cooperativa Médica, por meio das razões recursais (documento ID 1256014), pugna pela reforma da Decisão argumentando, em síntese, (i) regularidade na negativa de cobertura para o tratamento de
home care
; (ii) o atendimento domiciliar não pode ser confundido com atendimento ambulatorial; (iii) “a Operadora Requerida não tem condições de atender pacientes institucionalizados, uma vez que Casa de Repouso, não pode ser considerada como domicílio do paciente”; (iv) necessidade de observância do Princípio do
Pacta Sunt Servanda –
rol taxativo.

Consta dos autos que o Agravado Adilson da Silva, representado por sua Curadora, Maria Inês de Mello Silva, foi diagnosticado com “Demência de Alzheimer”.

O paciente, em razão da sua condição física e mental, passou a residir em Casa de Repouso, a fim de receber o tratamento necessário e especial, visando minorar os efeitos da sua patologia. Atualmente, passou a necessitar do tratamento chamado home care, fonoaudiologia, fisioterapia e nutricionista, conforme atestado médico assinado por profissional habilitado (documento ID 1256080 – pág. 303).

Como se sabe, “
À luz da Lei nº 9.656/1998, é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”
1
,
porém, há que se considerar que
“o home care não pode ser concedido de forma automática, tampouco por livre disposição ou comodidade do paciente e de seus familiares”
2

devendo, dentre outros pressupostos, restar demonstrada a
“real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente [... e a] solicitação do médico assistente
”
3
.

De acordo com os conceitos fixados no Parecer Técnico n.º 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, “
o termo Home Care refere-se aos Serviços de Atenção Domiciliar, nas modalidades de Assistência e Internação Domiciliar
”, sendo aquela definida como “c
onjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio” e esta (internação domiciliar), como um “conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada
”.

No caso em análise, não vislumbro indicação de atendimento home care na modalidade internação domiciliar, porquanto não evidenciada a alta complexidade do caso do Agravado restando, contudo, demonstrada a necessidade de acompanhamento por assistência domiciliar, haja vista, ressalte-se, se tratar de pessoa idosa, fazendo uso de nutrição enteral, totalmente dependente de terceiros para a realização de cuidados diários, ademais de a sua terapia nutricional se dar por meio de gastrostomia – informações constantes no Laudo Médico (documento ID 1256080 – pág. 303).

A propósito, ressalto a recente tese firmada pelo c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) no âmbito EREsp n.º 1.886.929 – no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo. Contudo, trata-se de precedente não vinculante, pois não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Logo, sua observância não é obrigatória por parte dos demais Tribunais e Juízes, e sua força é meramente persuasiva.

Assim, conforme já me manifestei em diversas outras oportunidades
4
, tenho me posicionado no sentido de reconhecer a não taxatividade do rol da ANS.

E tal posicionamento reflete, ao menos nessa oportunidade, a posição que vem sendo sistematicamente adotada por este Egrégio Tribunal de Justiça (TJES). Senão vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO. DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. IMPLANTE DE PRÓTESE. RESSARCIMENTO DE HONORÁRIOS CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
[...] 2) Segundo a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedente.
2) Também conforme o entendimento adotado reiteradamente por esta egrégia Corte, em sendo o consumidor acometido por enfermidade coberta pelo Plano de Saúde contratado, existe a obrigação de o Plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade.

[...] (TJES, Classe: Apelação, 029150003092, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 15/02/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DA PATOLOGIA DO CÂNCER. COBERTURA EXAME PET-SCAN. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE MÉDICA EVIDENCIADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.
[...]
2. A análise do agravo de instrumento, em regra, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. 3. No caso vertente, a probabilidade do direito milita em prol da segurada, tendo em vista que o plano de saúde cobre a patologia relativa ao câncer, está demonstrada a necessidade do procedimento conforme justificativa do médico assistente e a jurisprudência deste egrégio TJES já assentou que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo.
4. De igual modo, o requisito relativo ao periculum in mora é inverso, já que favorece a agravada, sobretudo levando em consideração a gravidade do histórico do câncer que acomete a agravada, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, denotando a irrazoabilidade da recusa da agravante na negativa do exame solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia e ainda diminuir as chances de recuperação/cura. 5. Recurso improvido. Decisão mantida. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189001134, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 03/07/2018, Data da Publicação no Diário: 12/07/2018).

Destarte, evidenciada a probabilidade de parcial provimento do recurso, tem-se reconhecido ainda o dano de difícil reparação, tendo em vista o elevado custo da manutenção da internação domiciliar.

DO EXPOSTO
, conheço do recurso e a ele dou parcial provimento para manter o tratamento
home care
, contudo, na modalidade assistência domiciliar.

É como voto.

1
(AgInt no AREsp 1519861/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 18/08/2020).

2
(REsp 1537301/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2015, DJe 23/10/2015).

3
(Idem 2)

4
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024209000744, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/06/2020, Data da Publicação no Diário: 22/07/2020; TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024209000744, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/06/2020, Data da Publicação no Diário: 22/07/2020; TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199003523, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019).

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002423-14.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – UNIMED

AGRAVADO:
ADILSON DA SILVA

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO HOME CARE. MODALIDADE ASSISTENCIAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO RECENTE. NÃO VINCULANTE. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
A cerca do tema, o c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).
2.
O c. Superior Tribunal de Justiça (STJ) no âmbito EREsp n.º 1.886.929 – firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo. Contudo, trata-se de precedente não vinculante, pois não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Logo, sua observância não é obrigatória por parte dos demais Tribunais e Juízes, e sua força é meramente persuasiva.
3.
Decisão reformada. Recurso conhecido e parcialmente provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.