Tribunal: TJES
Processo: 5004824-83.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão julgador: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-09-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - tutela de urgência – AUTISMO – ABA – PLANO DE SAÚDE – ESPECIALISTA COM MESTRADO OU CERTIFICAÇÃO – EXIGÊNCIA DESSARAZOADA – REDE CREDENCIADA – RECURSO PROVIDO.

1 - S
endo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, não pode a operadora limitar as alternativas possíveis, devendo arcar com os custos do tratamento por meio de sua rede conveniada.

2 -

E
xistindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

3 -
In casu
, como bem ressaltou a ora agravante, os tratamentos multidisciplinares de terapia com intervenção ABA possuem cobertura na rede credenciada e foram autorizados, não havendo óbices a sua realização.

4 - N
ão há qualquer previsão legal ou normativa que exija a realização de terapias pelo método ABA por profissionais com certificação internacional ou mesmo com mestrado, nos termos descritos no laudo médico acostado.

5 -
Recurso provido para desobrigar a UNIMED a efetuar o custeio de tratamento apenas com profissionais com mestrado ou certificação internacional BCBA, bem como fora da sua rede credenciada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004824-83.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: L. B. S.
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal
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RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da r. decisão (Id n. 8449965 – autos originários) proferida pelo magistrado da 8ª Vara Cível de Vitória que concedeu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “concedo a tutela de urgência no que para tanto determino à parte Requerida que, no prazo de cinco dias, autorize e custeie os tratamentos denominados Terapia Ocupacional pela abordagem ABA, fonoaudiologia com abordagem ABA e terapia ocupacional com integração sensorial em favor do Autor Luigi Bertolani Santos, nos moldes como solicitado pelo médico que o assiste (número de sessões, horas, etc), bem como através de
profissionais comprovadamente habilitados para tanto,
preferencialmente através das clínicas/empresas e profissionais indicados nos pedidos da exordial”.

Alega a recorrente, em suma, a impossibilidade do cumprimento da medida, visto que é desarrazoado que o profissional médico indique apenas o tratamento com especialista que possua mestrado ou certificação internacional BCBA na área do transtorno acometido pelo menor.

Afirma todo tratamento fora devidamente autorizado pelo plano de saúde, inclusive com abordagens terapêuticas que não possuem cobertura obrigatória pela ANS (métodos aba e integração sensorial), bem como que possui profissionais credenciados.

Pleiteia, assim, a reforma da decisão agravada afastando a obrigação de custeio de tratamento com especialista mestre em ABA ou BCBA.

Decisão (Id n. 1625012) deferindo o efeito suspensivo.

Contrarrazões apresentadas Id n. 1739114.

É o relatório no essencial.

Peço dia para julgamento.

Vitória/ES, 31 de Agosto de 2022.

DESEMBARGADOr manoel alves rabelo

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do relator para dar
provimento
ao recurso e desobrigar a UNIMED de efetuar o custeio de tratamento apenas com profissionais com mestrado ou certificação internacional BCBA, bem como fora da sua rede credenciada, com a ressalva consignada no voto condutor de que
deve ser dada a continuidade ao tratamento do agravado junto aos médicos com a competente capacitação para aplicação do método ABA e que compõem a equipe médica da Unimed Vitória.
É como voto.

VOTO VENCEDOR

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da r. decisão (Id n. 8449965 – autos originários) proferida pelo magistrado da 8ª Vara Cível de Vitória que concedeu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “concedo a tutela de urgência no que para tanto determino à parte Requerida que, no prazo de cinco dias, autorize e custeie os tratamentos denominados Terapia Ocupacional pela abordagem ABA, fonoaudiologia com abordagem ABA e terapia ocupacional com integração sensorial em favor do Autor Luigi Bertolani Santos, nos moldes como solicitado pelo médico que o assiste (número de sessões, horas, etc), bem como através de
profissionais comprovadamente habilitados para tanto
,
preferencialmente através das clínicas/empresas e profissionais indicados nos pedidos da exordial”.

Alega a recorrente, em suma, a impossibilidade do cumprimento da medida, visto que é desarrazoado que o profissional médico indique apenas o tratamento com especialista que possua mestrado ou certificação internacional BCBA na área do transtorno acometido pelo menor.

Afirma todo tratamento fora devidamente autorizado pelo plano de saúde, inclusive com abordagens terapêuticas que não possuem cobertura obrigatória pela ANS (métodos aba e integração sensorial), bem como que possui profissionais credenciados.

Pleiteia, assim, a reforma da decisão agravada afastando a obrigação de custeio de tratamento com especialista mestre em ABA ou BCBA.

Decisão (Id n. 1625012) deferindo o efeito suspensivo para desobrigar a recorrente de efetuar o custeio de tratamento fora da sua rede credenciada, devendo ofertar por meio de seus cooperados.

Contrarrazões apresentadas Id n. 1739114.

É o relatório no essencial. Passo a análise do mérito recursal.

Consoante
o entendimento firmado pelo C. STJ, os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a serem empregados na cura.

Sob tal enfoque, sendo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, não pode a operadora limitar as alternativas possíveis,
devendo arcar com os custos do tratamento por meio de sua rede conveniada.

A
jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

In casu,
a Unimed comprovou ter na rede credenciada os profissionais habilitados ao tratamento.

Tanto que o próprio autor – agravado – informa nas contrarrazões recursais (Id n. 1739114 - Pág. 2) que iniciou o tratamento médico em clínica conveniada ao plano contratado,
o que corrobora a existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento pretendido,
todavia alega o recorrido que o tratamento não foi eficiente e não ofertou o resultado esperado, motivo pelo qual procura o tratamento com especialista com mestrado ou certificação.

Todavia,
a legislação de regência vem sendo corroborada pela jurisprudência pátria para confirmar que a contratação do plano de saúde não comporta a livre escolha dos serviços a serem prestados, o que implica dizer que o usuário que venha a optar por submeter-se a tratamento médico em clínica ou com médicos não conveniados ou credenciados deve suportar os respectivos custos.

Com efeito, como bem ressaltou a ora agravante, os tratamentos multidisciplinares de terapia com intervenção ABA, fonoaudiologia ABA, terapia ocupacional com integração sensorial, psicopedagogia e fisioterapia possuem cobertura na rede credenciada e foram autorizados, não havendo óbices a sua realização.

Além disso, cumpre registrar, na mesma linha de raciocínio, que não há qualquer previsão legal ou normativa que exija a realização de terapias pelo método ABA por profissionais com certificação internacional ou mesmo com mestrado, nos termos descritos no laudo médico acostado.

Tal argumento vem corroborado pelo Conselho Federal de Psicologia em Ofício acostado aos autos o qual, embora referente à outra demanda, se adequa ao caso em apreço pela similitude da questão tratada.

Assim, o próprio Conselho Federal de Psicologia informa que o requisito necessário para que o profissional possa atuar na condução do tratamento pelo Método ABA é a graduação em psicologia e o respectivo registro no Conselho da classe.

Dessa forma, a indicação de tratamento apenas com profissional que possua mestrado em uma determinada área é medida desarrazoada, mormente porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor.

Diante do exposto, conheço e
dou provimento
ao recurso para desobrigar a UNIMED a efetuar o custeio de tratamento apenas com profissionais com mestrado ou certificação internacional BCBA, bem como fora da sua rede credenciada.
Contudo, saliento que deve ser dada a continuidade ao tratamento do agravado junto aos médicos com a competente capacitação para aplicação do método ABA e que compõem a equipe médica da Unimed Vitória.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - tutela de urgência – AUTISMO – ABA – PLANO DE SAÚDE – ESPECIALISTA COM MESTRADO OU CERTIFICAÇÃO – EXIGÊNCIA DESSARAZOADA – REDE CREDENCIADA – RECURSO PROVIDO.

1 - S
endo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, não pode a operadora limitar as alternativas possíveis, devendo arcar com os custos do tratamento por meio de sua rede conveniada.

2 -

E
xistindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

3 -
In casu
, como bem ressaltou a ora agravante, os tratamentos multidisciplinares de terapia com intervenção ABA possuem cobertura na rede credenciada e foram autorizados, não havendo óbices a sua realização.

4 - N
ão há qualquer previsão legal ou normativa que exija a realização de terapias pelo método ABA por profissionais com certificação internacional ou mesmo com mestrado, nos termos descritos no laudo médico acostado.

5 -
Recurso provido para desobrigar a UNIMED a efetuar o custeio de tratamento apenas com profissionais com mestrado ou certificação internacional BCBA, bem como fora da sua rede credenciada.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.