Tribunal: TJES
Processo: 5001508-69.2021.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão julgador: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2022-03-31

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001508-69.2021.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: TEREZINHA GUALBERTO DE ALMEIDA
RELATOR(A
):CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA

16.03.2022 a 23.03.2022

Recurso inominado nº
5001508-69.2021.8.08.0030

Recorrente:
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido:
TEREZINHA GUALBERTO DE ALMEIDA

Magistrado(a) sentenciante:
Juiz de Direito Wesley Sandro Campana dos Santos

Relator:
Juiz de Direito Carlos Magno Moulin Lima

RELATÓRIO / VOTO

Trata-se de recursos inominados interpostos por UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença de ID nº
1884941
que julgou parcialmente procedente o pedido autoral, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC.

Recurso tempestivo e preparado, conforme certidão de ID nº
1884946
. Contrarrazões tempestivas, como certificado no ID nº
1884950
.

Primeiramente, vejamos a integralidade da decisão de piso:

Trata-se de procedimento especial cível proposto por TEREZINHA GUALBERTO DE ALMEIDA em face de UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, devidamente qualificados no termo inicial, onde pretende, em síntese, que a requerida se abstenha de realizar cobrança de “TAXA DE COPARTICIPAÇÃO” em tratamento de hemodiálise, bem como, lhe restitua os valores já cobrados. Pretende, também, obter restituição de gasto com medicamento em citado tratamento, além da condenação da requerida a lhe indenizar por danos morais diante de todos os fatos narrados.

A parte requerida, em defesa, argumenta que a cobrança de coparticipação questionada é legal; que os preceitos legais utilizados na inicial encontram-se parcialmente revogados (Resolução Normativa nº 433/2018), e por fim, que o reembolso pelo medicamento não é devido, inexistindo os danos morais pretendidos.

É o breve relatório dos fatos. DECIDO.

Analisando os autos, entendo que o feito deve seguir o caminho da procedência parcial, conforme passo a expor:

O ponto controvertido da presente demanda reside em analisar se houve falha na prestação de serviços pela requerida, que teria cobrado, indevidamente, da autora, coparticipação, por realização de sessão de hemodiálise e medicamento, além da existência de supostos danos morais.

É ponto incontroverso nos autos ser a autora usuária de plano de saúde da requerida na modalidade em coparticipação, bem como, possuir direito ao tratamento de hemodiálise, uma vez que, havendo cobrança de taxa de coparticipação, presume-se que há a prestação do serviço.

Sobre a legalidade da cobrança de taxa de coparticipação, realizada por sessão de hemodiálise, pelo documento de ID – 7235131, verifico que possui clara previsão contratual, afastando-se, portanto, qualquer alegação de vício de informação, atendendo tanto ao Código de Defesa do Consumidor, quanto as previsões da Lei 9656/1998.

Em relação a Resolução Normativa nº 433/2018 da ANS, que, em tese, isentaria a autora do pagamento da coparticipação em seu tratamento, pois enquadraria-se como um tratamento crônico, verifico que, de fato, citada norma foi revogada pela Resolução Normativa nº 434/2018, que não trouxe disposições no mesmo sentido.

No mais, considerando a complexidade do tratamento, não verifico que os valores cobrados por sessão sejam abusivos, motivo pelo qual, havendo previsão contratual e legal, entendo que não deve prosperar o pedido de obrigação de não fazer, consistente na suspensão das cobranças da “coparticipação por sessão de hemodiálise”.

Por consequência lógica, também não deve prosperar o pedido de reembolso de valores gastos em tais sessões.

Em relação a recusa de reembolso de valores gastos com medicamento (ALFAEPOETINA 4000), a requerida argumenta que tal recusa estaria amparada na Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS, que permite a exclusão assistencial do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Entendo que tal argumentação não deve ser acolhida, pois, tratando-se de tratamento de hemodiálise, presume-se que a administração da medicação, mesmo que em domicílio, é uma continuidade do tratamento e sua negativa de custeio por mera administração em domicílio configura ilegalidade.

Neste sentido, em casos similares, seguem julgados:

62904677 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. Autor portador de anemia associada à disfunção renal. Recusa em custear os medicamentos noripurum ou sucrofer ev e eprex 4000 ou hemax 4000, sob o argumento de exclusão contratual e de que o tratamento não tem cobertura obrigatória pela ans. Tutela de urgência deferida. Decisão que não se mostra teratológica, contrária à Lei e à prova dos autos. Súmula nº 59 deste tribunal. Prescrição médica que comprova a necessidade do tratamento. Não obstante entendimento diverso da 4ª turma do STJ, o posicionamento da 3ª turma do tribunal superior continua no sentido de que o rol de procedimentos da ans é apenas exemplificativo. Como já decidido pelo STJ, se existe cobertura para a doença, não se pode cogitar da exclusão de mecanismos eleitos pelos médicos para o sucesso do tratamento. O posicionamento do STJ é no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que estabelece a exclusão de fornecimento de medicamento somente pelo fato de ser ministrado em ambiente domiciliar. Nos termos da Súmula nº 211 deste e. Tribunal de justiça, cabe ao médico assistente do paciente a escolha da melhor técnica a ser utilizada para o tratamento da doença coberta pelo contrato. A pretensão do agravante vai de encontro à Súmula nº 340 deste tribunal, in verbis: "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. " multa que não comporta redução, diante da urgência do tratamento requerido. Precedentes. Desprovimento do recurso. (TJRJ; AI 0022565-21.2021.8.19.0000; Rio de Janeiro; Vigésima Sexta Câmara Cível; Relª Desª Sandra Santarem Cardinali; DORJ 30/04/2021; Pág. 689) – grifei.

62766251 - APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORA PORTADORA DE SÍNDROME MIELODISPLÁSICA. Concessão de tutela de urgência. Determinação de fornecimento de medicamento. Danos morais configurados. Autora portadora de síndrome mielodisplásica, que desenvolveu deficiência renal, apresentando, ainda, anemia severa, com risco de cardiopatia (devido a anemia). Negativa da ré em custear o medicamento hemax eritron (eritropoitina 40.000u). Pedido de tutela de urgência. Deferimento pelo juízo de origem. Alegação da ré de que o referido medicamento foi aprovado pela anvisa para o caso de anemia decorrente de quimioterapia. Muito embora dito medicamento não tenha indicação homologada para o caso específico da autora, insta salientar que foi prescrito por médico especialista em hematologia, conforme declaração de fl. 22. E sob essa ótica, esta corte possui entendimento pacificado no sentido de que, havendo divergência entre a prescrição do médico responsável pelo atendimento e o plano de saúde, a escolha cabe ao profissional. Teor da Súmula nº 211 deste TJ/RJ. Para além disso, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou sobre a questão, entendendo pela obrigação da ré de custear os medicamentos postulados, ainda que off label. Danos morais configurados, devendo ser majorados para a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), como requerido pela autora, a fim de que sejam observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Desprovimento do primeiro recurso (interposto pela primeira ré). Provimento do segundo recurso (interposto pela parte autora). (TJRJ; APL 0023288-81.2019.8.19.0203; Rio de Janeiro; Vigésima Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Carlos Santos de Oliveira; DORJ 17/08/2020; Pág. 471)

Portanto, conforme argumentos acima, entendo que a autora possui direito ao fornecimento do medicamento, alegando, inclusive, que foi exigido pela clínica onde fez sessão de hemodiálise (ID – 7003791 – pág. 09), motivo pelo qual, a negativa de reembolso ocorreu de forma indevida.

Nestes termos, deve a requerida ser condenada a realizar o reembolso dos valores gastos, devidamente atualizados, que estão comprovados pelos documentos de IDS – 7003791, páginas 7 e 8.

Ademais, em consulta a bula do medicamento pela internet, que segue em anexo (HEMAX ERITRON), verifico que há indicação de utilização, em pacientes em hemodiálise, após a sessão de diálise, sendo o argumento de uso domiciliar uma justificativa para afastar indevidamente o custeio da medicação.

Neste caso específico, considerando que a grave doença que a autora possui, que poderia se agravar em razão não aquisição da medicação, e ainda, o elevado valor despendido para sua aquisição, configurando a negativa de reembolso enriquecimento ilícito da requerida em detrimento da consumidora, que está privada de seus recursos por longo período, entendo configurados os danos morais, diante de toda raiva, frustração, desgosto e decepção sofrido pela autora.

Definida a existência do dano, resta saber o quantum a ser indenizado. Para tanto, o valor da indenização deve seguir critérios de razoabilidade, sempre buscando um equilíbrio, visando evitar o enriquecimento ilícito de quem recebe e o empobrecimento desnecessário ou abalo financeiro de quem paga, contudo, sempre buscando uma reparação compensatória para a dor do ofendido e para que sirva de instrumento inibitório para a prática de outros atos semelhantes pelo réu.

A requerida não apresenta proposta de acordo, demonstrando conduta não conciliatória. A parte autora não contribuiu para o dano e a requerida é reincidente em situações semelhantes neste juizado.

Isto posto, na forma do art. 487, inc. I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, pelo que CONDENO a requerida UNIMED NORTE CAPIXABA, nos seguintes termos:

A) PAGAR em favor da autora, indenização por danos materiais no valor de R$1.424,00 (mil quatrocentos e vinte quatro reais), atualizada com juros a partir da citação e correção monetária, nos termos do índice da Corregedoria Geral de Justiça do ES, desde o último desembolso (25/09/2020).

B) PAGAR em favor da autora indenização por danos morais, cuja indenização fixo em R$10.000,00 (dez mil reais), atualizados com juros legais e correção monetária nos termos do índice da Corregedoria Geral de Justiça do ES, desde a presente data.

Custas e honorários indevidos. Publique-se, registre-se e intimem-se.

A recorrente alega, em apertada síntese, a inexistência de qualquer conduta ilícita que tenha acarretado dano à recorrida, tendo em vista que a negativa de reembolso do medicamento de uso domiciliar é justificado pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS. Além disso, alega a ausência de ato ilícito, o exercício regular de direito e a inexistência de danos morais. Assim, pleiteia a reforma da r. sentença, afastando integralmente a condenação imposta. Subsidiariamente requer a redução do
quantum
indenizatório de danos morais.

Por sua vez, a recorrida afirma ser acertada a sentença atacada, rogando por sua manutenção.

É o breve relatório, seguimos ao voto.

Analisando detidamente as alegações e as provas dos autos, verifico que não assiste razão à recorrente.
Explico
.

É incontroverso que a relação jurídica objeto da presente demanda é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Pois bem.

Infere-se dos autos que a recorrida é beneficiária de plano participativo com a recorrente. Conforme consta nos laudos médicos acostados aos autos, a consumidora é portadora de doença renal em estágio final (CID N18.0), motivo pelo qual foi indicado tratamento de hemodiálise e uso do medicamento ALFAEPOETINA 4.000ui, três vezes por semana (documentos constantes ao ID nº
1884842
e
188484
3).

Ocorre que a recorrente negou-se a realizar o reembolso com os valores gastos com o medicamento, alegando que não havia cobertura para modalidade domiciliar, com base na Resolução Normativa nº 428/2017.

De início, cumpre destacar que a Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e em cumprimento ao disposto nesta lei, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu o um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde.

Conforme consta no próprio site da ANS, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a
listagem mínima obrigatória
de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores.

Dessa forma, observa-se que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, haja vista que contempla os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde (STJ AgInt no REsp 1682692 / RO 2017/0159698-5, Relator: Ministra Maria Isabel Gallotti, Data do Julgamento: 21/11/2019, T4 - Quarta Turma, Data da Publicação: DJe 06/12/2019).

Portanto, não é permitida a negativa de cobertura de medicamento ou procedimento pela operadora do plano de saúde sob a alegação de que o mencionado procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou, como no caso em comento, a negativa de reembolso com base na Resolução Normativa nº 428/2017.

Isso porque apesar da Resolução permitir a negativa contratual em casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, também dispõe, no artigo 18 que
“no caso de
procedimentos sequenciais e/ou contínuos
, tais como quimioterapia, radioterapia,
hemodiálise e diálise peritonial
, a operadora deve
assegurar a continuidade do tratamento conforme prescrição do profissional assistente
e justificativa clínica, respeitadas as segmentações, os prazos de carência e a CPT
”.

Além disso, ressalta-se que o contrato firmado entre as partes sujeita-se às regras do Código de Defesa do Consumidor e trata-se de um contrato de adesão, no qual não é conferida a oportunidade de debate e construção das cláusulas ao consumidor.

Nesses casos, quando houver cláusulas ambíguas ou contraditórias nos contratos, a interpretação deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor, consoante determinação do artigo 47 do CDC e também do artigo 423 do CC.

É sabido que constitui um direito básico do consumidor à proteção contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços, conforme dispõe o artigo 6º, inciso IV do CDC.

Nesse sentido, tem-se que as cláusulas abusivas são consideradas nulas de pleno direito, como determina o artigo 51 do CDC, uma vez que estabelecem obrigações iníquas, colocam o consumidor em desvantagem exagerada, e são incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Como bem expõe a jurisprudência acima, verifica-se que a cláusula que prevê a limitação ou a exclusão de procedimentos indicados pelos médicos é abusiva na medida em que vai de encontro com as garantias previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Verifica-se, portanto, que as práticas e as cláusulas que preveem a limitação ou a exclusão de procedimentos, tratamentos, medicamentos ou materiais considerados essenciais para sua realização de acordo com o proposto pelo médico são abusivas na medida em que vão de encontro com as garantias previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque expõe o consumidor à situação de desvantagem e restringe os direitos e as obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, em flagrante violação à boa-fé e à equidade.

Pelo exposto, resta claro e evidente que tratam-se de práticas vedadas ao fornecedor, por mostrarem-se abusivas, de acordo com o que aduz o artigo 39, incisos IV e V do CDC. Depreende-se então, que as cláusulas que restringem o tratamento necessário são consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito. Assim, aplica-se o entendimento extraído do artigo 47 do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor.

Ressalta-se que a negativa de cobertura integral de procedimentos médicos necessários pode tornar a previsão contratual ineficaz ao seu objetivo de garantir a saúde do paciente.

Por todo o exposto, concordo do entendimento adotado pelo juízo a quo, porquanto tenho como certa a procedência do pedido de condenação do recorrido ao reembolso do medicamento para tratamento contínuo com a hemodiálise.

Quanto a condenação em danos morais, é importante mencionar que, no caso em comento, restou claro que a conduta do recorrido fere a boa-fé objetiva, definida como a necessidade de se observar uma conduta leal entre as partes e pressupõe a observância de deveres anexos ou laterais, entendidos como os deveres de cuidado, informação, respeito, confiança, probidade, honestidade, colaboração e cooperação. Tudo isso passou ao largo da relação havida entre as partes, causando à parte autora aborrecimentos relevantes que não podem ser considerados mero dissabor.

Dessa forma, percebe-se que a situação em comento agravou ainda mais a situação de aflição psicológica e de angústia da parte autora, uma vez que já se encontrava em condições de dor, de abalo psicológico e com saúde debilitada, sendo necessária a propositura da presente demanda para solucionar a questão.

Portanto, no que diz respeito ao valor da indenização por danos morais, tem-se que a sua fixação deve ser pautada pela proporcionalidade e razoabilidade, de modo que o valor arbitrado, além de servir como forma de compensação do dano sofrido, deve ter caráter sancionatório, pedagógico e inibidor da conduta praticada.

Portanto, levando em conta que tal espécie indenizatória não deve ser fonte de enriquecimento indevido da vítima, mas sim lhe trazer conforto e coibir que sejam perpetradas novas ilicitudes pelo responsável por sua ocorrência, bem como diante da repercussão do fato praticado e do nível socioeconômico dos litigantes, no meu sentir, é adequado o
quantum
indenizatório arbitrado na sentença de R$10.000,00 (dez mil reais), que, portanto, deve ser integralmente mantida (artigo 927 do CC e artigo 5º, V e X da CF/88).

Ante o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo incólume a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da lei 9.099/95 e Enunciado nº 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios que arbitro em 20% do valor da condenação, conforme artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

VOTOS

O SR. JUIZ DE DIREITO RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA: - Acompanho o voto do Eminente Relator.

O SR. JUIZ DE DIREITO BRUNO SILVEIRA DE OLIVEIRA: - Voto no mesmo sentido.

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DECISÃO

Como consta da ata, a decisão foi a seguinte: à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento para manter incólume a sentença objurgada, condenando a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.