Tribunal: TJES
Processo: 5000471-97.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão julgador: RAPHAEL AMERICANO CAMARA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-03-09

Ementa:
Agravo de instrumento Nº 5000471-972021.8.08.0000

AGRAVANTE: AFFONSO EVERALDO DALVI

AGRAVADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO FIXADA EM VALOR PERCENTUAL. EXPRESSA E CLARA PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE.
CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A cobrança a título de coparticipação não pode ser considerada como um fator limitativo do acesso aos serviços de assistência à saúde prometidos em contrato, não havendo, em princípio, manifesta abusividade a ser remediada nesta seara processual, já que, na espécie, houve expressa e clara pactuação a esse respeito.

2. A coparticipação do usuário nas despesas médicas está prevista contratualmente e se dá por percentual sobre o valor do tratamento, cujo montante não se revela desarrazoado ao ponto de constituir óbice severo ao acesso aos serviços contratados, sendo de se afastar, a aventada ilegalidade.

3. Este Tribunal de Justiça, ao estender a cobertura contratual aos serviços de assistência domiciliar demandados pelo paciente agravante,
não o isentou de sua necessária contrapartida.

4. Recurso
CONHE
CIDO
e
NÃO PROVIDO
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000471-97.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: AFFONSO EVERALDO DALVI
AGRAVADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):RAPHAEL AMERICANO CAMARA

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Relator / 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5000471-97.2021.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: AFFONSO EVERALDO DALVI

AGRAVADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: JARILSON KARLOS FREITAS FERNANDES DE JESUS - ES16517-A
Advogado do(a) AGRAVADO: ANDRE CAMPANHARO PADUA - ES12184-A

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por
AFFONSO EVERALDO DALVI

contra decisão digitalmente reproduzida nas fls. 01/02 do evento 4, ID 986012, da lavra do douto Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Nova Venécia/ES., que, nos autos da ação cominatória tombada sob o nº 0001498-57.2019.8.08.0038, movida em face de
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu o pedido de suspensão da cobrança da coparticipação incidente sobre o serviço de atendimento médico domiciliar (
“home care”
).

Em suas razões, o agravante expõe que a Segunda Câmara Cível deste egrégio Sodalício, no julgamento do
Agravo de Instrumento nº 0001632-84.2019.8.08.0038
, determinou o fornecimento, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, de
“home care
”
na modalidade de assistência domiciliar,
“com fisioterapia motora e respiratória contínua cinco vezes por semana e rotina de visitas periódicas de nutricionista, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00”.
(fl. 06 do evento 2, ID 985865).

Afirma que a cooperativa agravada

“atendeu a Decisão proferida por este Tribunal
[...]
e montou uma tabela de atendimento
[...]
que ve
[m]
sendo executado há mais de um ano e sem qualquer cobrança adicional”
.
(fl. 07 do evento 2, ID 985865).

Aduz, no entanto, haver sido surpreendido, em 03.11.2020, por um informativo de cobrança de coparticipação em valor incompatível com as suas condições financeiras, cuja manutenção redundará em redução do atendimento que lhe foi assegurado por esta Corte e, por conseguinte, em
“grande prejuízo para sua saúde, haja vista encontrar-se acamado por ser tetraplégico”
.
(fl. 07 do evento 2, ID 985865).

Por considerar presentes os requisitos que ensejam o deferimento de medidas de urgência neste segundo grau de jurisdição, pugnou pela antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja suspensa a cobrança ora impugnada.

Postula, ao final, o conhecimento e o provimento do recurso para fins de reforma da decisão agravada.

Por meio da decisão liminar de ID n°
1100063
foi indeferido o pedido de antecipação de tutela recursal.

Não apresentada
s
contrarrazões pel
a
agravad
a
, apesar de devidamente
intimad
a
, conforme atestado pela certidão de ID nº
1685583
.

É o relatório.

PEÇO DIA

para julgamento na forma do artigo 76 do Regimento Interno deste egrégio Sodalício.

CUMPRA-SE

o disposto no artigo 934 do Código de Processo Civil e no artigo 127 do Regimento Interno desta Corte.

Vitória/ES., 18 de fevereiro de 2022.

DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

Agravo de instrumento Nº 5000471-972021.8.08.0000

AGRAVANTE: AFFONSO EVERALDO DALVI

AGRAVADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

V O T O

Conforme relatado,
c
uida-se de agravo de instrumento interposto por
AFFONSO EVERALDO DALVI

contra decisão digitalmente reproduzida nas fls. 01/02 do evento 4, ID 986012, da lavra do douto Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Nova Venécia/ES., que, nos autos da ação cominatória tombada sob o nº 0001498-57.2019.8.08.0038, movida em face de
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu o pedido de suspensão da cobrança da coparticipação incidente sobre o serviço de atendimento médico domiciliar (
“home care”
).

Em suas razões, o agravante expõe que a Segunda Câmara Cível deste egrégio Sodalício, no julgamento do
Agravo de Instrumento nº 0001632-84.2019.8.08.0038
, determinou o fornecimento, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, de
“home care
”
na modalidade de assistência domiciliar,
“com fisioterapia motora e respiratória contínua cinco vezes por semana e rotina de visitas periódicas de nutricionista, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00”.
(fl. 06 do evento 2, ID 985865).

Afirma que a cooperativa agravada

“atendeu a Decisão proferida por este Tribunal
[...]
e montou uma tabela de atendimento
[...]
que ve
[m]
sendo executado há mais de um ano e sem qualquer cobrança adicional”
.
(fl. 07 do evento 2, ID 985865).

Aduz, no entanto, haver sido surpreendido, em 03.11.2020, por um informativo de cobrança de coparticipação em valor incompatível com as suas condições financeiras, cuja manutenção redundará em redução do atendimento que lhe foi assegurado por esta Corte e, por conseguinte, em
“grande prejuízo para sua saúde, haja vista encontrar-se acamado por ser tetraplégico”
.
(fl. 07 do evento 2, ID 985865).

Por considerar presentes os requisitos que ensejam o deferimento de medidas de urgência neste segundo grau de jurisdição, pugnou pela antecipação dos efeitos da tutela recursal para que seja suspensa a cobrança ora impugnada.

Postul
a
, ao final, o conhecimento e o provimento do recurso para fins de reforma da decisão agravada.

O referido recurso preenche os requisitos de admissibilidade, sendo ratificada a concessão da gratuidade da justiça, motivo pelo qual conheço de suas razões e passo a enfrentar o mérito da insurgência nelas vertida.

Pois bem.

Da análise dos autos, em que pesem as alegações do agravante, entendo que não lhe assiste razão.

Inicialmente destaco que não vejo motivos para alterar o entendimento externado na decisão liminar de ID n°
1100063
, razão pela qual, passo a expô-lo perante es
ta Egrégia Câmara.

A controvérsia travada neste recurso cinge-se em aferir a legalidade da cobrança de fator participativo para o custeio da assistência domiciliar garantida por esta Corte à parte agravante.

O colendo Superior Tribunal de Justiça já apreciou a legalidade da cláusula de coparticipação prevista em contratos de plano de saúde em julgamento cuja ementa foi assim redigida:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO
EM VALORES PERCENTUAIS
. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA.
TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA.
ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento.

2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos.

3.
O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação
, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente.

4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca
redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário
, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento.

5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento.

6.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo
, até mesmo porque “percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário” (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.

7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998).

8.
O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento
.

9. Recurso especial provido.

(REsp 1566062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2016, DJe 01/07/2016)

À luz desse precedente, constata-se, que a cobrança a título de coparticipação não pode ser considerada como um fator limitativo do acesso aos serviços de assistência à saúde prometidos em contrato, não havendo, em princípio, manifesta abusividade a ser remediada nesta seara processual, já que, na espécie, houve expressa e clara pactuação a esse respeito.

É o que se infere do instrumento contratual adunado a fls. 01/08 do evento 5, ID 986016, segundo o qual
o agravante
, no momento de sua adesão ao serviço oferecido pela cooperativa agravada,
optou
pelo plano UNIMED VIDA MAX – ENFERMARIA com
coparticipação de 50% (cinquenta por cento)
, devendo ser observada, na espécie, sujeitando-se à seguinte estipulação:

24) COPARTICIPAÇÃO
– É a participação financeira na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário à CONTÉM ADMINISTRADORA, após a realização dos procedimentos, que serão cobrados juntamente com a fatura referente à cobrança da mensalidade do plano. Os atendimentos serão realizados mediante a COPARTICIPAÇÃO DE 20% OU 50%,
mediante a opção assinalada na página 2 da presente proposta de adesão
, do custo das consultas em consultórios e pronto socorro, dos exames e de todos os demais serviços / procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 98,00 (noventa e oito reais) por código de serviço / procedimento realizado. Os valores de coparticipação serão reajustados anualmente conforme condições estabelecidas na cláusula de reajuste de preços. [fl. 06 do evento 5, ID 986016]

Percebe-se, de plano, que a coparticipação do usuário nas despesas médicas está prevista contratualmente e se dá por percentual sobre o valor do tratamento, cujo montante não se revela desarrazoado ao ponto de constituir óbice severo ao acesso aos serviços contratados, sendo de se afastar, a aventada ilegalidade.

Nesse sentido, aliás, já decidiu a Segunda Câmara Cível ao se deparar com caso análogo ao que ora se aprecia:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO FIXADA EM VALOR PERCENTUAL. EXPRESSA E CLARA PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE. TRATAMENTO AMBULATORIAL. INEXISTÊNCIA DE FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AO SERVIÇO. ABUSIVIDADE NÃO VERIFICADA. AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA ARGUMENTATIVA.
FUMUS BONI
IURIS NÃO IDENTIFICADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Em virtude da natureza precária do
decisum
hostilizado, o pronunciamento desta Corte deve, por ora, restringir-se à averiguação dos pressupostos processuais que autorizam o deferimento da tutela de urgência obtida na origem, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, sob pena de indesejável supressão de instância.

2. A controvérsia travada neste recurso cinge-se em aferir, ainda em sede de juízo sumário, a legitimidade da cobrança de fator participativo para o custeio dos medicamentos necessários ao tratamento do agravante.

3.
O colendo Superior Tribunal de Justiça já apreciou a legalidade da cláusula de coparticipação prevista em contratos de plano de saúde, não se afigurando abusiva, em princípio, a cobrança impugnada na origem, já que, na espécie, houve expressa e clara pactuação de percentual que não constitui, por si só, fator limitativo do acesso aos serviços de assistência à saúde ajustados entre as partes.

4. Nesse cenário, à míngua de relevância argumentativa capaz de configurar o prenúncio do bom direito vindicado na origem, deve ser preservada a decisão recorrida.

5. Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 014199000911, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON – Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador:
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
, Data de Julgamento: 29/09/2020, Data da Publicação no Diário: 15/10/2020)

Por fim, cabe frisar que este Tribunal de Justiça no Agravo de Instrumento nº 0001632-84.2019.8.08.0038, também interposto pelo ora agravante, determinou o fornecimento do
home care
na modalidade
ASSISTÊNCIA DOMICILIAR,
e por oportuno,

não o isentou de sua necessária contrapartida,
ou seja, do pagamento da copartipação que o contrato prevê.

Ressalta-se ainda que, à luz do princípio da força obrigatória dos contratos, não vislumbro qualquer justificativa para deferir ao agravante a assistência domiciliar de forma gratuita, sem coparticipação. Do contrário, a existência da referida determinação judicial repercutiria no desequilíbrio da relação contratual e, consequentemente, na oneração excessiva da seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Por todo o exposto, persevero na convicção de que a decisão combatida não carece de reparos.

Destarte,
CONHEÇO
do recurso e quanto ao mérito lhe
NEG
O

PROVIMENTO
, para manter incólume a decisão do Juízo
a quo
que
indeferiu o pedido de suspensão da cobrança da coparticipação incidente sobre o serviço de atendimento médico domiciliar (
“home care”
).

É como voto.

VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

Agravo de instrumento Nº 5000471-972021.8.08.0000

AGRAVANTE: AFFONSO EVERALDO DALVI

AGRAVADO: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA

A C Ó R D Ã O

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE). COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO FIXADA EM VALOR PERCENTUAL. EXPRESSA E CLARA PREVISÃO CONTRATUAL. LEGALIDADE.
CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. A cobrança a título de coparticipação não pode ser considerada como um fator limitativo do acesso aos serviços de assistência à saúde prometidos em contrato, não havendo, em princípio, manifesta abusividade a ser remediada nesta seara processual, já que, na espécie, houve expressa e clara pactuação a esse respeito.

2. A coparticipação do usuário nas despesas médicas está prevista contratualmente e se dá por percentual sobre o valor do tratamento, cujo montante não se revela desarrazoado ao ponto de constituir óbice severo ao acesso aos serviços contratados, sendo de se afastar, a aventada ilegalidade.

3. Este Tribunal de Justiça, ao estender a cobertura contratual aos serviços de assistência domiciliar demandados pelo paciente agravante,
não o isentou de sua necessária contrapartida.

4. Recurso
CONHE
CIDO
e
NÃO PROVIDO
.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.