Tribunal: TJES
Processo: 5005945-40.2022.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-08-25

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005945-40.2022.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e outros
RECORRIDO: PEDRO RIBEIRO GONCALVES
RELATOR(A
):RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

Trata-se de rec
uso inominado interposto pela
recorrente/
requerida
em face da sentença que julgou
procedente o pleito autoral
para o fim de determinar
o
fornecimento
do
medicamento BICALUTAMIDA 50MG para o tratamento do
recorrido/requerente
.

Nos termos do recurso inominado
interposto,
a sentença mer
e
ce
ser
reforma
da
, ao sustentar
ausência de cobertura contratual
do recorrido
para o fornecimento do medicamento pretendido
(
plano não regulamentado
),
requer
endo
a improcedência dos pedidos contidos na exordial.

D
OS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

O recurso interposto se encontra
tempestivo, cabível e
devidamente preparado.

Contrarrazões recursais apresentadas no prazo legal.

Eis, em breve síntese, o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir.

DO MÉRITO

Colhe-se da inicial a narrativa de que
o
autor/
recorrido
a
deriu ao Plano Não Regulamentado UNIPLAN PF - BASICO+1+3 em 30/09/1993

e é
portador de neoplasia maligna, CID10 – C61
–
Neoplasia Maligna da Próstata –
, sendo que seu médico assistente
o receitou

em
17/01/2022 o medicamento BICALUTAMIDA 50MG,
tendo o recorrido
solicit
ado

t
a
l
medicação
para a recorrente
em
unidade em
07/02/2022,
contudo,
sem
êxito
, motivo pelo qual postul
ou
esta demanda
em desfavor da requerida, para que esta forneça o medicamento
.

Inicialmente, insta consignar que a matéria objeto dos autos (cobertura de procedimentos não previstos em contratos não padronizados – anteriores à Lei
9.656/1998) se mostra altamente controvertida nos Tribunais Pátrios, inexistindo consenso até mesmo no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, contudo, filio-me ao entendimento de que em se tratando de contratos cuja renovação seja sucessiva, caso dos autos, será devida a cobertura de serviços médico-hospitalares, de contratos anteriores à Lei nº. 9.656/98,
desde que não haja previsão contratual expressa
e o usuário não seja notificado para portabilidade/
adaptação
, isto é, havendo exclusão do procedimento solicitado e comprovação de que a operadora possibilitou a portabilidade/adaptação de plano não padronizado para padronizado,
o consumidor não fará jus à cobertura pretendida.

“Trata-se de recurso especial interposto por GENERI DE OLIVEIRA, com amparo nas alíneas a e c do permissivo constitucional, no intuito de reformar o acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul assim ementado (fls. 109, e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PLANO ANTERIOR À LEI Nº. 9.656/98.
COBERTURA DEVIDA EM RAZÃO DA RENOVAÇÃO SUCESSIVA DA CONTRATAÇÃO.
APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE. ARTIGO 10, INCISO VII DA LEI 9.656/98. AUSENTE DANO MORAL. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. Na origem, a demanda versa sobre indenização por danos morais em razão da negativa de custeio de procedimento cirúrgico por ausência de previsão contratual [...]” (STJ – REsp. 1700591 RS 2017/0247430-30, Publicado em 27 de março de 2018, Relator Ministro MARCO BUZZI).

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO NA VIGÊNCIA DO NCPC. AÇÃO DECLARATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS,
SOB ALEGAÇÃO DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL
. CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98. OFERTA DE ADAPTAÇÃO AO CONSUMIDOR.
NÃO COMPROVAÇÃO.
ABUSIVIDADE RECONHECIDA.
ACORDÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DESTA CORTE
. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 568 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO.” (AREsp. nº. 1.257,508 – PR (2018/0049521-0), publicado em 05 de abril de 2018, Relator Ministro MOURA RIBEIRO).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA
. DANOS MORAIS. REAVALIAÇÃO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais, sem que o tema tenha sido examinado pelo Tribunal de origem, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, incidindo a Súmula n. 211/STJ. 2.
"Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento"
(AgRg no REsp 1.260.121/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 6/12/2012). 3. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 4. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 5. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1054490/GO, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017).

A propósito, importante registrar que no âmbito do Tribunal de Justiça de São Paulo, o reconhecimento de abusividade da negativa de cobertura sob o fundamento de o plano não ser regulamentado (anterior à lei dos planos de saúde) se mostra pacificado, tenho sido editada a Súmula 100 que, embora não se aplique obrigatoriamente ao caso dos autos (não constitui precedente), serve como parâmetro para o presente julgamento, demonstrado, portanto, a coerência do entendimento da r. sentença nesse tocante.

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Plano de saúde – Contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado ao regime por ela instituído – Negativa, pela operadora do plano de saúde, da realização de exame de ressonância magnética, sob a alegação de que não há cobertura contratual –
Contrato, no entanto, que é de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, submete-se às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, como o Código de Defesa do Consumidor
– Aplicação da Súmula nº 100 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo –
Abusividade, nos termos do art. 51, caput, inciso IV, c/c o § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada
, da cláusula contratual que supostamente exclui a cobertura de ressonância magnética, porquanto se trata de exame associado a enfermidade coberta pelo contrato e expressamente prescrito pelo médico assistente – Aplicação da Súmula nº 96 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Exame, ademais, que não está expressamente excluído da cobertura contratual, devendo apenas ser submetido previamente à Seguradora, que poderá autorizar o pagamento ou o reembolso das despesas decorrentes, desde que entenda estar ele coberto pelo plano contratado (cf. cláusula 8.1, letra "h", do instrumento contratual) – Despesas não cobertas que estão relacionadas na cláusula 9 do instrumento contratual – Cláusulas contratuais que devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor – Sentença recorrida mantida por seus próprios fundamentos – Recurso inominado improvido – Condenação da recorrente, pela sucumbência recursal, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% do valor corrigido da causa. (TJSP; Recurso Inominado Cível 1014900-64.2019.8.26.0564; Relator (a): Leonardo Caccavali Macedo; Órgão Julgador: 2ª Turma Cível; Foro de São Bernardo do Campo - Vara do Juizado Especial Cível; Data do Julgamento: 19/02/2020; Data de Registro: 19/02/2020).

Posto isto, em análise ao caderno processual,

percebe-se
que a
recorrente
juntou ao
s autos
em fase de conhecimento (ID.
2777423
)

cópia de AR,
datado de
10
.04.201
6
, notificando
o recorrido
da possibilidade de adaptação do plano para regulamentado, cumprindo o que determina a jurisprudência da qual
se filia.

Não obstante
, constata-se da cláusula
7.1.1, alínea “i”
do contrato colacionado aos autos pela recorrente
a
expressa exclusão de cobertura
contratual para medicação ambulatoria
l
, salvo nos casos de paciente internado,
o que não se verifica no caso em tela.

Com efeito
, tendo a rec
orrente
cumprido com os requisitos exigidos,
não se acolhe
os

pedidos contidos na exordial, inexistindo
ato ilícito
ou falha na prestação do serviço
.

Ante o exposto,
CONHECE-SE
do recurso e lhe confere

PROVIMENTO,
refor
m
a
n
d
o
a sentença, para o fim

de
julgar improcedente o pleito autoral, nos termos da fundamentação supra.

Diante do integral provimento do recurso, sem condenação em custas e honorários.

É como voto.

EMENTA

Voto servindo como ementa.

DECISÃO
A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.