Tribunal: TJES
Processo: 5006620-75.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2022-12-12

Ementa:
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. D
EVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS
PROCEDIMENTOS
INDICADOS PARA O TRATAMENTO
MÉDICO DA BENEFICIÁRIA
.
DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
TESE FIRMADA NO ÂMBITO DO EREsp nº 1.886.929. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE, RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1.
O rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade.
2.
Em que pese a tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça no âmbito EREsp nº 1.886.929, trata-se de precedente não vinculante, pois não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Logo, sua observância não é obrigatória por parte dos demais Tribunais e Juízes, e sua força é meramente persuasiva.
3.

Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5006620-75.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MARIZA MENDONCA LEAL
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006620-75.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIZA MENDONÇA LEAL

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se, na origem, de “Tutela Provisória de Urgência Antecipada” ajuizada por Mariza Mendonça Leal em face de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, requerendo “a concessão da tutela provisória de urgência, em caráter antecedente, para compelir a Unimed Vitória a autorizar o exame requerido, qual seja, PET-CT Oncológico”.

Afirma a Autora/Agravada que foi diagnosticada com câncer de mama no ano de 2014 e que desde então vem se submetendo ao tratamento prescrito pela equipe médica que a acompanha, incluindo a realização de cirurgia para biópsia (quadrantectomia), seguida de radioterapia e uso do medicamento Tamoxifeno.

Narra que em maio do corrente ano, após realizar exame de ressonância magnética, foram identificados “achados altamente suspeitos de nova lesão maligna (BI-RADS 5)”, conforme laudo médico.

Em razão do referido resultado, a Autora/Agravada foi encaminhada para realizar outros exames (Cintilografia Óssea, Tomografia Computadorizada do Tórax e do Abdome Total, Core Biópsia e Estudo Imunoistoquímico), os quais indicaram evidência de lesões ósseas suspeitas de metástase, derrame pleural e pericárdico.

Diante deste quadro, a equipe médica que a acompanha solicitou a realização do exame PET-CT Oncológico para melhor definição diagnóstica, todavia, a cobertura do referido exame foi recusada pela Unimed Vitória, ora Agravante.

Em primeira instância o MM Juiz deferiu o provimento liminar pleiteado determinando que a requerida autorize o exame PET-CT Oncológico.

Em suas razões recursais (ID 2986049) a Unimed/Agravante pugna pela reforma da decisão, alegando, em síntese: (i) que o exame pleiteado consta do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, todavia, seu custeio somente é obrigatório “para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos” (item 5, DUT 60), o que não seria a hipótese dos autos; (ii) que a negativa embasada na restrição de coberturas não é abusiva; e (iii) que a 4ª Turma do STJ, ao julgar o REsp nº 1.733.013/PR, passou a entender que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, posicionamento reconheido pela Segunda Seção do STJ no âmbito do EREsp 1.886.929 e 1.889.704.

Pois bem. Inicialmente, destaco que a moléstia que acomete a Autora/Agravada e seu quadro clínico encontram-se devidamente comprovados através dos exames e laudos médicos anexados aos autos do processo principal.

Da mesma forma, conforme laudo médico datado de 21/06/2022, a necessidade de realização do exame solicitado pela Agravada encontra-se devidamente justificado, nos seguintes termos:

“Trata-se de paciente, 65 anos, com diagnóstico de neoplasia maligna sintomática da mama, codigifcada pelo CID C50.9, T1CN0M0, EC I, submetida a quadrantectomia + biópsia de linfono sentinela, seguida de radioterapia, fez uso de 5 anos de Tamoxifeno (01/2015 a 01/2020).

Foi submetida a biópsia de partes moles em região infraclavicular que confirmou a metástase da mama.

Cintilografia óssea com lesões prováveis de metástase e TC de Torax com derrame pleural e pericárdico.

Solicito exame de PET-CT para melhor caracterização quanto à natureza dos achados.

Obs: De acordo com o rol da ANS o PET-CT e de cobertura obrigatória para pacientes com o CA de mama metastático e exames convencionais com achados equívocos.”

Consoante destacado pela médica subscritora do laudo acima reproduzido, o exame médico solicitado encontra-se previsto no rol da ANS, todavia sua obrigatoriedade está condicionada à insuficiência dos exames de imagem convencionais realizados, quando estes apontem “achados equívocos” (item 5, DUT 60).

O plano de sáude argumenta, no presente caso, que o exame imunohistoquímico realizado pela paciente é suficiente para atestar “carcinoma metastático com padrão compatível com origem na mama”, sendo desnecessária a realização do exame pleiteado pela paciente (PET-CT Oncológico).

Ocorre que o laudo médico acostado pela Autora aos autos aponta em sentido contrário, atestando a necessidade da realização do referido exame.

Além disso, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça é no sentido de que, sendo a enfermidade coberta pelo plano do paciente, cabe ao médico deste estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora do plano de saúde limitar as alternativas possíveis (Agravo de instrumento n. 0018378-36.2019.8.08.0035, órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, data do julgamento: 21-10-2019, data da publicação no Diário: 30-10-2019).

Desta forma, em meu sentir, resta devidamente comprovada a necessidade da realização do exame PET-CT Oncológico, sendo ilegal a negativa de cobertura do mesmo pela Agravante.

Ademais, ainda que o referido exame não estivesse previsto no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, seu custeio pelo plano de saúde seria devido, pois, “havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 26/06/2019).

é de se destacar, ainda, que em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade. Destaco:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO. DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. IMPLANTE DE PRÓTESE. RESSARCIAMENTO DE HONORÁRIOS CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 2) Segundo a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedente. 2) Também conforme o entendimento adotado reiteradamente por esta egrégia Corte, em sendo o consumidor acometido por enfermidade coberta pelo Plano de Saúde contratado, existe a obrigação de o Plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade. [...] (TJES, Classe: Apelação, 029150003092, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 15/02/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DA PATOLOGIA DO CÂNCER. COBERTURA EXAME PET-SCAN. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE MÉDICA EVIDENCIADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. [...] 2. A análise do agravo de instrumento, em regra, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. 3. No caso vertente, a probabilidade do direito milita em prol da segurada, tendo em vista que o plano de saúde cobre a patologia relativa ao câncer, está demonstrada a necessidade do procedimento conforme justificativa do médico assistente e a jurisprudência deste egrégio TJES já assentou que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo. 4. De igual modo, o requisito relativo ao periculum in mora é inverso, já que favorece a agravada, sobretudo levando em consideração a gravidade do histórico do câncer que acomete a agravada, doença cuja cobertura pelo plano de saúde não se discute, denotando a irrazoabilidade da recusa da agravante na negativa do exame solicitado com a máxima brevidade, sob pena de agravar a patologia e ainda diminuir as chances de recuperação/cura. 5. Recurso improvido. Decisão mantida. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189001134, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 03/07/2018, Data da Publicação no Diário: 12/07/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO SAÚDE – COBERTURA TRATAMENTO – CÂNCER DE PÂNCREAS – AUSÊNCIA DE INTERESSE – REJEITADA – ANTINEOPLÁSICO ORAL – TRATAMENTO DOMICILIAR – PETSCAN - LIMITAÇÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – DOENÇA ACOBERTADA PELO PLANO – ESCOLHA DO TRATAMENTO – RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...] 2 – Nos termos art. 10, VI, da Lei 9.656⁄98 é devida a cobertura, pois o referido dispositivo faz expressa menção à obrigatoriedade de custeio de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, conforme art. 12, inciso I, alínea ¿c¿ do referido diploma legal. Por conseguinte, é obrigatória a cobertura de ¿medicamentos antineoplásicos orais¿, não sendo admitida a exclusão contratual de tal cobertura. O conflito entre as cláusulas contratuais e as normas cogentes expedidas pela ANS autoriza o afastamento pelo Poder Judiciário da restrição ao fornecimento do quimioterápico. 3 – Não é lícita a negativa do exame Pet Scan Oncológico, sob o argumento de que para sua realização é necessário ser observada a Diretriz de Utilização (DUT) que não inclui o câncer de pâncreas. O fato do referido procedimento não se encontrar previsto no rol da ANS não é suficiente para afastar sua obrigação de custeá-lo, desde que haja expressa indicação médica nesse sentido. O contrato firmado pelas partes é de trato contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde. Havendo previsão de cobertura para a doença que a paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado, com a cobertura dos procedimentos que lhe foram prescritos. 4 – O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. (AgInt no AgInt no REsp 1622150⁄PR). 5 - Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179003336, Relator: ELISABETH LORDES, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/09/2017, Data da Publicação no Diário: 06/10/2017)

Destaco, ainda, que não desconheço a tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça no âmbito EREsp nº 1.886.929 – no sentido de que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo.

Todavia, trata-se de precedente não vinculante, pois não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Logo, sua observância não é obrigatória por parte dos demais Tribunais e Juízes, e sua força é meramente persuasiva.

Assim, conforme já me manifestei em outras oportunidades, tenho me posicionado no sentido de reconhecer a não taxatividade do rol da ANS, razão pela qual, também por este motivo, entendo devida a cobertura do exame pleiteado pela Autora/Agravada.

Por fim, no que tange ao perigo da demora, a probabilidade de dano irreparável ou de difícil reparação é inverso, considerando que aguardar o desfecho da causa para só então conceder à paciente o tratamento indicado pelo profissional que a acompanha pode colocar em risco sua própria vida, mormente ao se considerar o atual estágio da doença que a acomete.

Face o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA PROVISÓRIA EM CARÁTER ANTECEDENTE. D
EVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS
PROCEDIMENTOS
INDICADOS PARA O TRATAMENTO
MÉDICO DA BENEFICIÁRIA
.
DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.
TESE FIRMADA NO ÂMBITO DO EREsp nº 1.886.929. PRECEDENTE NÃO VINCULANTE, RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1.
O rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade.
2.
Em que pese a tese firmada pelo C. Superior Tribunal de Justiça no âmbito EREsp nº 1.886.929, trata-se de precedente não vinculante, pois não foi julgado sob a sistemática dos recursos repetitivos. Logo, sua observância não é obrigatória por parte dos demais Tribunais e Juízes, e sua força é meramente persuasiva.
3.

Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.