Tribunal: TJES
Processo: 5006060-70.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-08-04

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006060-70.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A.

AGRAVADO: WILLIAMS PEIXOTO VIANA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
NEGATIVA

DE CIRURGIA
REPARADORA
–
ALEGAÇÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS - NÃO DEMONSTRADA A EXISTÊNCIA DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ JÁ INCORPORADO AO ROL -
PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE - RECUSA INDEVIDA
.

1. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

2. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ.

3. Embora a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, em 08/06/2022, tenha firmado, por maioria, entendimento no sentido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, o posicionamento admite algumas exceções à regra, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

4. Cabe à operadora de plano de saúde comprovar a existência de outro procedimento no rol da ANS correspondente àquele prescrito pelo médico assistente, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja por se tratar de fato impeditivo do direito da parte autora (CPC, art. 373, II), ônus do qual não se desincumbiu, tendo em vista que se limitou a alegar que o procedimento prescrito não consta no rol da ANS.

5. Hipótese em que ao agravado foi indicada a rinoplastia de cunho reparador, eis que houve calcificação dos seus ossos nasais em decorrência da demora da recorrente para autorizar e fornecer os materiais necessários para realizar as cirurgias de septoplastia e turbinectonomia, razão pela qual é dever do plano de saúde realizar a cirurgia reparadora, por não ter cunho meramente estético.

6. Não há que falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado.

7. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,

À UNANIMIDADE
,

NEG
AR PROV
I
MENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES, 02 de agosto de 2022.

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5006060-70.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
AGRAVADO: WILLIAMS PEIXOTO VIANA
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 006 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 004 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006060-70.2021.8.08.0000

AGRAVA
NTE
:

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A.

AGRAVADO: WILLIAMS PEIXOTO VIANA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S. A. contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Serra, que, nos autos da ação de obrigação de fazer autuada sob nº 5010781-18.2021.8.08.0048 que lhe move Williams Peixoto Viana, deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a agravante autorize e custeie a realização da cirurgia de rinoplastia estética reparadora, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Sustenta a agravante que: (1) o procedimento de rinoplastia estética reparadora não tem cobertura no plano de saúde contratado, porquanto não está contemplado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde de Suplementar – ANS, que é taxativo; (2) os laudos médicos não comprovam o caráter de urgência e/ou emergência para realização do procedimento; e (3) há violação ao equilíbrio contratual. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento.

Na decisão de Id. 1818406 foi indeferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Em contrarrazões (Id. 1932210), o agravado aduz que: (1) o risco de dano, enquanto inexistente para a agravante - posto que para esta se trata de interesse meramente financeiro e poderá ter seu patrimônio restituído -, é real para o recorrido; (2) a agravante não trouxe aos autos qualquer prova de que arcar com as despesas da rinoplastia de cunho reparador possa provocar alguma crise em suas finanças; (3) o presente caso não se trata de algo supérfluo que vise ao estético, e sim um tratamento imprescindível à sua vida, devido às consequências respiratórias pela não realização da cirurgia no momento que deveria ter sido realizada; e (4) o rol da ANS é exemplificativo. Requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanhar o eminente Relator - sessão 02/08/2022

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006060-70.2021.8.08.0000

AGRAVA
NTE
:

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A.

AGRAVADO: WILLIAMS PEIXOTO VIANA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício tem relevância pública (CF, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

Isto porque a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o consumidor com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Por meio do contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares, o plano de saúde agravante se obrigou a prestar assistência médica ambulatorial e hospitalar ao recorrido.

Ao agravado foi indicada a rinoplastia estética de cunho reparador, eis que houve calcificação dos seus ossos nasais em decorrência da demora da agravante para autorizar e fornecer os materiais necessários para realizar as cirurgias de septoplastia e turbinectonomia, procedimentos estes autorizados nos autos da ação de obrigação de fazer nº 0010864-33.2018.8.08.0725, em trâmite no 3º Juizado Especial Cível da Serra.

Conforme informado pelo médico que assiste o agravado, as queixas estéticas de deformidade da pirâmide nasal não serão corrigidas e nem haverá melhora na respiração se não for realizada a rinoplastia estética de cunho reparador.

A recusa da operadora baseia-se na alegação de que a cirurgia não está incluída no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

De fato, o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em sede de Embargos de Divergência em Recurso Especial (EREsp 1889704/SP, julgado em 06/06/2022, acórdão ainda não publicado), fixou a seguinte tese:
“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Entretanto, a
“abertura de situações excepcionais, previstas no
[citado]
precedente, é circunstância que pode gerar diversas interpretações a respeito da pertinência de cobertura da infinidade de tratamentos que estão disponíveis no mercado, o que demandará um amadurecimento da jurisprudência neste particular. Tal circunstância evidencia a cautela necessária aos Tribunais Estaduais em aplicar o novo posicionamento de forma irrestrita em um momento em que a transição jurisprudencial ainda é incipiente”
(TJ-DF 07234761620218070003 1432650, Relator: Robson Teixeira de Freitas, Data de Julgamento: 21/06/2022, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 06/07/2022).

De qualquer forma, no caso, somente após a devida instrução processual é que se poderá aferir se a situação analisada nos autos se enquadra ou não em algumas das exceções estabelecidas nos julgados paradigmas. Enquanto a questão não for suficientemente esclarecida nos autos, a fim de evitar o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, prudente a manutenção da cobertura do procedimento solicitado.

Cabia à operadora de plano de saúde comprovar a existência de outro procedimento no rol da ANS correspondente àquele prescrito pelo médico assistente, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja por se tratar de fato impeditivo do direito da parte autora (CPC, art. 373, II), ônus do qual não se desincumbiu, tendo em vista que se limitou a alegar que o procedimento prescrito não consta no rol da ANS.

Ressalte-se, ademais, que o fato de a situação não se amoldar, em tese, nas situações de urgência ou emergência, conforme previsão do art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, não impede a concessão da tutela provisória de urgência, que tem requisitos distintos, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, presentes na hipótese.

Diante dessa circunstância, o tratamento deve observar o método terapêutico indicado pelo médico, profissional que tem melhores condições de diagnosticar e indicar o melhor procedimento para o paciente.

Desse juízo é o entendimento recente dos Tribunais pátrios, conforme se infere dos seguintes precedentes:

“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Deferimento da tutela provisória de urgência para determinar o custeio dos exames "Pentacam" e "Opdscan". Inconformismo. Descabimento. Requisitos para a concessão da tutela provisória preenchidos. Exames devidamente justificados pelo médico. Súmula n. 96, desta C. Corte.
Alegação de cobertura de tratamento não constante do rol da ANS. Não demonstrada a existência de outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para a cura do paciente. Necessidade de aguardar a instrução processual para aferir se a situação analisada nos autos se enquadra ou não em algumas das exceções estabelecidas pelo C. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp n. 1.886.929-SP e EREsp n. 1.889.704-SP. Decisão mantida.
Agravo improvido.”

(TJ-SP - AI: 21324110720228260000 SP 2132411-07.2022.8.26.0000, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 01/07/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/07/2022) - destaquei

“APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “CRIZOTINIBE (XALKORI)”. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSOS INTERPOSTOS POR AMBAS AS PARTES. 1. ALEGAÇÃO DE QUE O FÁRMACO NÃO CONSTA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT), NEM NO ROL DA ANS.
RECENTE ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA A RESPEITO DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. EXCEPCIONALIDADE DE COBERTURA PARA OS CASOS EM QUE INEXISTE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU QUANDO ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS. DEMANDADA QUE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE OUTROS MEDICAMENTOS EFICAZES PARA O CONTROLE DO QUADRO DA AUTORA. ÔNUS QUE LHE INCUMBIA. PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE. RECUSA INDEVIDA.

DEVER DE COBERTURA MANTIDO.
2. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUADRO CLÍNICO GRAVE. ESPERA PARA LIBERAÇÃO DO TRATAMENTO. VALOR QUE DEVE ATENDER AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE, PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER INIBITÓRIO DA CONDUTA, BEM COMO ÀS PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. 3. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS FIXADOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, ABRANGENDO A OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. PRESTAÇÃO FACILMENTE QUANTIFICÁVEL. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES. VERBA HONORÁRIA ARBITRADA NO PERCENTUAL MÍNIMO LEGAL. 4. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS. APELAÇÃO CÍVEL (1) CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.APELAÇÃO CÍVEL (2) CONHECIDA E DESPROVIDA.”

(TJ-PR - APL: 00014201020218160058 Campo Mourão 0001420-10.2021.8.16.0058 (Acórdão), Relator: Guilherme Freire de Barros Teixeira, Data de Julgamento: 27/06/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 27/06/2022) - destaquei

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO/CIRURGIA COM IMPLANTE DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI). DOENÇA CARDÍACA GRAVE. RECOMENDAÇÃO MÉDICA DO MÉTODO E DA URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. RECUSA INDEVIDA. IMPOSSIBILIDADE DE ESCOLHA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO DO PACIENTE EM DETRIMENTO DA PRESCRIÇÃO FEITA PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA PRESTADORA DE SERVIÇOS. PRECEDENTES DO TJCE E DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão proferida pelo magistrado a quo, que deferiu tutela de urgência postulada com o fim de determinar que a requerida providencie a cobertura de realização da cirurgia de implante TRANSCATÉTER DE VALVA AÓRTICA – TAVI recomendada por médico que acompanha o autor. 2. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, § 2º do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. 3. Cumpre ressaltar que o artigo 35-C da Lei nº. 9.656/98 determina que a operadora de plano de saúde arque com as despesas e tratamento dispensados a seu segurado, em caso de urgência e emergência. Por sua vez, o art. 300, caput, do CPC, estabelece que a "tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". 4. No caso dos autos, o autor necessita, com urgência, do procedimento implante TRANSCATÉTER DE VALVA AÓRTICA – TAVI, restando insofismável e incontroversa a necessidade de obtenção do tratamento requerido, como forma de melhor recuperação de sua saúde, atinente à moléstia grave que lhe é acometida, conforme se constata do atestado médico de fl. 40 – dos autos originais, que se mostra suficiente à comprovação do seu direito, para fins da concessão tutela de urgência. 5. A negativa apresentada se reveste de ilegalidade, posto que não é cabível ao Plano de Saúde questionar o tratamento prescrito ao segurado, tendo em vista que é o médico especialista que detém as condições técnicas para avaliar tal circunstância. Ou seja, se o médico que assiste ao paciente entendeu por bem indicar o material utilizado na cirurgia é porque estava convencido de que esta era a melhor alternativa na busca do controle/cura da doença, de modo que não pode a operadora do plano de saúde argumentar que não foi autorizado por não ter menção expressa no rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória emanado pela ANS. 6.
É considerada abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde ao procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. Além disso, embora o Superior Tribunal de Justiça, (2ª Seção) do dia 08/06/2022, tenha firmado por maioria,entendimento no sentido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, o posicionamento citado, segundo orientação, admite algumas exceções à regra. Dentre elas, cito: [...] "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente [...]."
7. Ademais, a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça por completo a saúde do contratante.
In casu
, a prestação do serviço situa-se no fornecimento de tratamento compatível ao combate da doença, em caráter de urgência. 8. Por derradeiro, não há que se falar, outrossim, em irreversibilidade da medida: no caso de improcedência da ação, restará à ré cobrar da parte autora os valores que despendeu, devidamente corrigidos, utilizando-se dos meios previstos em lei. 9. Recurso conhecido e improvido. Decisão de Piso mantida.”

(TJ-CE - AI: 06219301720228060000 Fortaleza, Relator: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 15/06/2022, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 15/06/2022) - destaquei

Por fim, não há que falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado.

De qualquer forma, não há comprovação de que a realização do procedimento cirúrgico possa gerar desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde.

E não obstante não se desconsidere, de forma apriorística, a importância do princípio da equivalência das prestações nos contratos comutativos, é de se reconhecer que a aplicação desse cânone depende da verificação de um substrato fático específico que aponte para uma real desproporção entre as prestações, não se admitindo que a tutela constitucional dos direitos do consumidor seja limitada com base em meras suposições.

Calha ressaltar que, em caso de improcedência da demanda, a operadora do plano de saúde poderá buscar até mesmo o ressarcimento do procedimento cirúrgico em questão.

Por tais razões, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006060-70.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S. A.

AGRAVADO: WILLIAMS PEIXOTO VIANA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
NEGATIVA

DE CIRURGIA
REPARADORA
–
ALEGAÇÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS - NÃO DEMONSTRADA A EXISTÊNCIA DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ JÁ INCORPORADO AO ROL -
PREVALÊNCIA DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE - RECUSA INDEVIDA
.

1. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

2. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ.

3. Embora a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, em 08/06/2022, tenha firmado, por maioria, entendimento no sentido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, o posicionamento admite algumas exceções à regra, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

4. Cabe à operadora de plano de saúde comprovar a existência de outro procedimento no rol da ANS correspondente àquele prescrito pelo médico assistente, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja por se tratar de fato impeditivo do direito da parte autora (CPC, art. 373, II), ônus do qual não se desincumbiu, tendo em vista que se limitou a alegar que o procedimento prescrito não consta no rol da ANS.

5. Hipótese em que ao agravado foi indicada a rinoplastia de cunho reparador, eis que houve calcificação dos seus ossos nasais em decorrência da demora da recorrente para autorizar e fornecer os materiais necessários para realizar as cirurgias de septoplastia e turbinectonomia, razão pela qual é dever do plano de saúde realizar a cirurgia reparadora, por não ter cunho meramente estético.

6. Não há que falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado.

7. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,

À UNANIMIDADE
,

NEG
AR PROV
I
MENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Eminente Relator.

Vitória/ES, 02 de agosto de 2022.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.