Tribunal: TJES
Processo: 5003053-70.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-03-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CONTRATO
NÃO REGULAMENTADO -
ANTERIOR À LEI 9.
656/98.
AUTISTA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. PROCEDIMENTO EXCLUÍDO.

RECURSO
PROVIDO
.

I – E
m se tratando de plano não regulamentado, deverá o
A
utor ver-se submetido às condições próprias desta circunstância contratual.

II -
O
contrato firmado entre as partes prevê expressamente a
exclusão da cobertura de tratamentos odontológicos,
em sua cláusula VII
,
a revelar, de consequência, que a negativa de cobertura aparenta legalidade.

I
II -
A
inda que não esteja
o Autor
a requerer o tratamento odontológico propriamente dito, está a pretender que seu plano
de saúde
disponibilize sua internação hospitalar, inclusive sob anestesia geral, a fim de viabilizar seu tratamento odontológico, o que, em última análise, não parece encontrar amparo no contrato vigente entre as partes.

I
V –
Não revela-se
viável
ao Autor,
socorr
er
-se do Judiciário para superar a previsão contratual, ao qual voluntariamente aderiu.

V
-
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5003053-70.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: I. S. R.
RELATOR(A
):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / 012 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS

DATA DA SESSÃO: 15/02/2022

V

O

T

O S

O SR. DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA:-

Eminente Presidente, acompanho o voto do eminente Relator.

*

O SR. DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR:-

Eminente Presidente, acompanho o voto do eminente Relator.

*

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

Tratam os autos de agravo de instrumento interposto por

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

face a decisão que deferiu o pedido antecipatório dos efeitos da tutela
do menor
I.S.R.,
representado por seu genitor Eduardo Antonio Barros Rosa
, impondo-lhe, no prazo de 24h (vinte e quatro horas), os custos hospitalares, materiais, de internação e de profissionais necessários para a realização da cirurgia prescrita
ao Agravado
, nos moldes
definidos
pelo cirurgião buco maxilo facial, que acompanha a
parte
, sob pena de multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais).

Alega, em suma, a Recorrente, que o Agravado possui plano de saúde não regulamentado (anterior à Lei 9.656/98), que não prevê a cobertura de procedimentos odontológicos, não havendo obrigação legal de arcar com procedimentos não previsto em contrato, inexistindo probabilidade do direito alegado, tampouco risco de dano, na medida em que o procedimento prescrito fora indicado como eletivo e não de urgência. Afirma que optou a parte por não regulamentar seu plano de acordo com a Lei 9.656/98, pagando mensalidade mais barata a tanto. Adiciona que não pode abarcar as obrigações estatais, mas sim garantir o que está previsto no contrato.

Na concretude do caso, sofre o Autor-Agravado do Transtorno do Espectro Autista - TEA - e Síndrome de Cohen, sendo submetido a “tratamento odontológico, adequação do meio bucal através de raspagem e profilaxia, exodentias e dentistica.”

Ocorre que em razão de sua enfermidade, os procedimentos não se tornam seguros de serem realizados em meio ambulatorial, no consultório odontológico, na medida em que o comportamento do Agravado revela-se não colaborativo.

Em razão desta realidade, fora indicado ao Agravado a realização do procedimento em ambiente hospitalar de centro cirúrgico, mediante anestesia geral, visando sua segurança, tudo conforme laudo de ID 6874978.

O Juízo a quo deferiu o pedido liminar, diante do laudo apresentado pelo dentista do Autor-Recorrido e da indicação da presença de dor constante.

Diante da realidade apresentada nos autos vejo, a princípio, que, tal como afirmado pela Agravante,
está o
A
gravado vinculado a plano
de saúde
não regulamentado,
ou seja, contrato anterior à Lei 9.656/98, que regulou os Planos de Saúde, destacando-se, ainda, que optou a parte em não regulamentar seu plano de acordo com a Lei 9.656/98.

Por certo que em se tratando de plano não regulamentado, deverá o Autor ver-se submetido às condições próprias desta circunstância contratual.

Isso porque, como resta já assente na jurisprudência pátria (ADI 1931/DF), “
A
s disposições da Lei 9.656/98 só se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como para os contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados para seu regime. A Lei 9.656/98 não retroage para atingir o contrato celebrado por segurados que, no exercício de sua liberdade de escolha, mantiveram seus planos antigos sem qualquer adaptação.
” (REsp 1080973/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2008, DJe 03/02/2009).

Essa é a condição do Autor no contrato objeto da ação de origem.

E nesse contexto, há de se atentar para o fato de que “
O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que
exclui tratamento
prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura
, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura.
”(AgInt no AREsp 1181718/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 02/05/2018)

Aqui encontra-se o ponto nodal que, a princípio, vejo como limitador do direito pretendido pelo Autor e que está a configurar a ausência de probabilidade do direito reclamado.

Demonstra o Agravante que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a
exclusão da cobertura de tratamentos odontológicos,
em sua cláusula VII
, a revelar, de consequência, que a negativa de cobertura aparenta legalidade.

Nessas condições, portanto, não me parece viável, de plano, a caracterização de abuso contratual na negativa de cobertura, inexistindo, a princípio, ilegalidade na limitação contratualmente prevista, como dito.

Esta mesma realidade, isto é, a existência de contrato não regulamentado, parece-me tornar inaplicável as disposições vertidas na Resolução 387, da ANS, que além de já revogada (a vigência do tema encontra-se na Resolução Normativa 465/2021), restringe-se a regular os contratos firmados a partir de 1º de janeiro de 1999.

De certo que resta consagrado na jurisprudência pátria, à luz do Código de Defesa do Consumidor, o entendimento de que devem ser reputadas abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, mormente a hipótese em que há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, mas é imposta restrição aos tratamentos correspondentes, ou seja, se há previsão de cobertura da enfermidade não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento.

Mas a hipótese dos autos me parece se revelar distinta, pois há expressa previsão de exclusão de tratamento odontológico, como o que requer o Autor.

Em verdade, ainda que não esteja a requerer o tratamento odontológico propriamente dito, está a pretender que seu plano disponibilize sua internação hospitalar, inclusive sob anestesia geral, a fim de viabilizar seu tratamento odontológico, o que, em última análise, não me parece encontrar amparo no contrato vigente entre as partes.

Logo, não tenho como viável ao Autor, que socorra-se do Judiciário para superar a previsão contratual, ao qual voluntariamente aderiu.

Portanto, não vejo aplicável a jurisprudência hodierna do STJ que apregoa ser “
admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano
” (AgRg no AREsp 721.050/PE), pois na hipótese concreta há exclusão contratual da enfermidade prevista, na medida em suprimido qualquer trato odontológico.

Desta feita,

CONHEÇO E DOU PROVIMENTO
ao presente recurso a tornar sem efeito a decisão recorrida.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
CONTRATO
NÃO REGULAMENTADO -
ANTERIOR À LEI 9.
656/98.
AUTISTA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. PROCEDIMENTO EXCLUÍDO.

RECURSO
PROVIDO
.

I – E
m se tratando de plano não regulamentado, deverá o
A
utor ver-se submetido às condições próprias desta circunstância contratual.

II -
O
contrato firmado entre as partes prevê expressamente a
exclusão da cobertura de tratamentos odontológicos,
em sua cláusula VII
,
a revelar, de consequência, que a negativa de cobertura aparenta legalidade.

I
II -
A
inda que não esteja
o Autor
a requerer o tratamento odontológico propriamente dito, está a pretender que seu plano
de saúde
disponibilize sua internação hospitalar, inclusive sob anestesia geral, a fim de viabilizar seu tratamento odontológico, o que, em última análise, não parece encontrar amparo no contrato vigente entre as partes.

I
V –
Não revela-se
viável
ao Autor,
socorr
er
-se do Judiciário para superar a previsão contratual, ao qual voluntariamente aderiu.

V
-
Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.