Tribunal: TJES
Processo: 5005678-43.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-11-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TERAPIAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. POSSIBILIDADE.
COBERTURA, TODAVIA, LIMITADA AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA NA REDE CONVENIADA.REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA PRESENTES. RECURSO PROVIDO.

Verificada a necessidade de proteção e priorização do bem-estar da criança, o risco da realização do trajeto se vê presente o perigo de dano ao tratamento do autor. Por outro lado, resta incontroverso que no domicílio do autor, inexiste rede credenciada da agravante para atendê-la.

Neste caso, quando não há profissional credenciado, referenciado ou contratado no domicílio do usuário, cabe à operadora reembolsar-lhe as despesas de tratamento até o limite dos preços praticados, nos termos dos artigos 2º e 4º da Resolução Normativa nº 259 da ANS.

Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005678-43.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: E. F. D. C.
AGRAVADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto do eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005678-43.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: E.F.D.C.

AGRAVADA: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR MANOEL ALVES RABELO

V O T O

Conforme relatado, cuidam os autos de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, interposto por
EMILI FOREQUI DA COSTA (menor impúbere),
representada por seu genitor ADRIEL DA COSTA FELIPE,

contra decisão proferida pelo

Juízo da 1ª Vara de São Gabriel da Palha, que indeferiu a concessão da tutela de urgência para determinar que a agravada custeie o tratamento especializado completo por meio da equipe de profissionais da cidade de Vila Valério/ES.

Em suas razões, sustenta a menor, autora deste instrumento, de 02 anos e 09 meses, que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando quadro clínico de comprometimento no desenvolvimento neurológico, com prejuízos na comunicação verbal e visual.

Alega que houve prescrição médica para realização de terapias, em sessões semanais, no entanto, o plano de saúde presta esse serviço de forma parcial apenas na cidade de Colatina/ES.

Assevera que, considerando a distância entre a cidade de Colatina e Vila Valério, o tratamento ficaria totalmente inviável em Colatina, nos termos sugeridos pelo plano, visto que precisaria se locomover 107,2 km de ida e 107,2km de volta, diariamente.

Informa que vem realizando tratamento médico com o Dr. Fernando Bueno F. V. de Miranda, psicólogo Supervisor ABA – CRP 16/5089 e sua equipe de profissionais (ESTIMULAR MAIS – CLINICA DE PSICOLOGIA E SAÚDE) na cidade de Vila Valério/ES, local de sua residência, obtendo grande desenvolvimento em razão do tratamento, conforme relatório médico constante nos autos.

Por tais razões, pugna pela concessão da tutela antecipada para determinar que a ré seja obrigada a custear o tratamento especializado completo com psicologia pelo método ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia comportamental na ESTIMULAR MAIS – CLINICA DE PSICOLOGIA E SAÚDE sob orientação do Dr. Fernando Bueno F. V. de Miranda, psicólogo Supervisor ABA – CRP 16/5089 e sua equipe de profissionais na cidade de Vila Valério/ES, sob pena de multa diária.

Decisão indeferindo o pleiteado efeito suspensivo, proferida no ID 2911071.

Em sede de resposta, alega que não questiona se a menor necessita ou não do tratamento pleiteado, mas para tanto, deve o tratamento ser prestado nos limites contratuais.

Consigna que, “o que de fato aconteceu, foi que a Agravante, por meio de seus genitores procuraram a Agravada por telefone querendo que a mesma arcasse com as sessões de terapias acima mencionadas em clínica não credenciada ao plano de saúde na cidade de Vila Valério/ES. Tendo sido informados pela atendente, que a Agravada possuía profissionais credenciados para o atendimento da menor”.

Relata que “possui profissionais credenciados aptos a realizarem os atendimentos das Agravantes, e, como pode ser observado, não houve a negativa de cobertura contratual ou mesmo pedido de cobertura em urgência/emergência, sem que haja profissional credenciado para realizá-la”.

Baseado no exposto, pugna pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso.

Em parecer lançado no ID 3468709, o órgão ministerial afirma que “diante da falta de profissionais credenciados no município da agravante, torna-se inviável submetê-la a deslocamento diário para ter acesso a tratamento de saúde, o que obstaria a sua efetividade, cabendo a operadora de saúde o custeio do tratamento em rede particular, até que indique profissionais credenciados e de fácil acesso”.

Baseado no exposto, opinou pelo conhecimento e provimento deste instrumento.

Pois bem.

Observo que a decisão agravada, ao indeferir a tutela de urgência requerida na ação originária, consignou que o reembolso das despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada do plano de saúde somente é obrigatório em casos excepcionais, e que, havendo disponibilidade do tratamento com profissionais aptos dentro da rede credenciada, não resta caracterizada a probabilidade do direito da autora.

A jurisprudência deste e. Tribunal vem se consolidando no sentido de que existindo médico credenciado ao plano de saúde, da mesma especialidade, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde. (TJES, Classe: Apelação, 69170022136, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018).

A situação dos autos, todavia, possui uma peculiaridade que deve ser observada e torna viável, mesmo diante do pedido de tratamento em rede não credenciada, do pedido, qual seja: a distância entre a clínica oferecida pelo plano, e a localidade na qual a menor reside (mais de 100 Km para ir e mais de 100 km para voltar).

A respeito, o órgão ministerial asseverou que a enorme distancia da clinica indicada pelo plano para realização do tratamento, da residência da criança, pode, por certo, inviabilizar o tratamento desta última, face a particularidade de seu estado de saúde, o que justifica, por si só, a utilização da rede não credenciada próxima a sua residência.

Isso ocorre porque, verificada a necessidade de proteção e priorização do bem-estar da menor, no caso, a agravante, o risco da realização do trajeto se vê presente o perigo de dano de seu tratamento.

Por outro lado, resta incontroverso que no domicílio da menor, inexiste rede credenciada da recorrida para atendê-la e, neste caso, quando não há profissional credenciado, referenciado ou contratado no domicílio do usuário, cabe à operadora reembolsar-lhe as despesas de tratamento até o limite dos preços praticados, nos termos dos artigos 2º e 4º da Resolução Normativa nº 259 da ANS.

A respeito, confira-se:

"Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este".

Nesse sentido, os tribunais a seguir:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PACIENTE RESIDE EM PINHAIS. PLANO DE SAÚDE INDICOU CLÍNICA EM CURITIBA, OU SEJA, EM CIDADE DIVERSA DO DOMICÍLIO DO PACIENTE. NECESSIDADE DE GRANDE DESLOCAMENTO PARA CHEGAR AO LOCAL INDICADO PELO PLANO DE SAÚDE, O QUE OCASIONA TRANSTORNOS AO PACIENTE. AUSÊNCIA DE CONTROVÉRSIA, NO ÂMBITO DESTE RECURSO, QUANTO À COBERTURA DOS TRATAMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE. DISCUSSÃO LIMITADA À POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO EM REDE NÃO CREDENCIADA LOCALIZADA PRÓXIMA A RESIDÊNCIA DO AUTOR. MANUTENÇÃO DA COBERTURA. LIMITAÇÃO DO PAGAMENTO/REEMBOLSO, NO ENTANTO, AOS LIMITES DA TABELA PRATICADA NA REDE CONVENIADA.
DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 10ª C. Cível - 0074559-72.2021.8.16.0000 - Pinhais - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU HUMBERTO GONCALVES BRITO - J. 04.07.2022) (TJ-PR - AI: 00745597220218160000 Pinhais 0074559-72.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Humberto Goncalves Brito, Data de Julgamento: 04/07/2022, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 04/07/2022)

"AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO
TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CLÍNICA CONVENIADA QUE FICA MUITO DISTANTE DA RESIDÊNCIA DA AUTORA, INCLUSIVE EM OUTRA CIDADE. CLÁUSULA ABUSIVA. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO CONFORME AS DISPOSIÇÕES PROTETIVAS DO CONSUMIDOR. ART. 47 DO CDC. PRESERVAÇÃO DA MAIS AMPLA POSSIBILIDADE DE DESENVOLVIMENTO DA INFANTE. CRIANÇA A QUEM É CONFERIDA ABSOLUTA PRIORIDADE (ART. 227, CAPUT, DA CF) E PROTEÇÃO INTEGRAL (ART. 1º DA LEI 8.069/90).
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO". (TJPR – AC 158.1324-4. Relator: Guilherme Freire de Barros Teixeira. Julgado em 02/03/2017. DJe de 10/04/2017)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação d e fazer. Negativa de tratamento multidisciplinar para portador de autismo infantil na cidade onde reside.
Distância entre o estabelecimento prestador do serviço e a residência do autor que pode inviabilizar o tratamento
.
Ré que deve suprir a falha de sua rede credenciada. Possibilidade de utilização de local não credenciado, mediante pagamento prévio mensal e apenas em caso de não disponibilização pela ré de serviço cooperado, obedecidos os parâmetros traçados.
R. Decisão reformada. Recurso provido. (TJSP; AI 2057018- 76.2022.8.26.0000; Ac. 15706412; Fernandópolis; Segunda Câmara de Direito Privado; Rel. Des. José Joaquim dos Santos; Julg. 26/05/2022; DJESP 01/06/2022; Pág. 2446)

Verifico, portanto, que a decisão vergastada deve ser reformada, para, por conseguinte, autorizar o tratamento da menor na localidade em que reside, limitado o valor do tratamento em questão, a tabela praticada pelo plano.

Diante do exposto,
CONHEÇO DESTE RECURSO PARA DAR-LHE PROVIMENTO
para reformar a decisão vergastada para determinar que a menor receba tratamento na localidade em que reside, todavia, deve referido tratamento estar limitado a tabela utilizada pelo plano de saúde em casos que tais.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TUTELA DE URGÊNCIA PARA CUSTEIO DE TERAPIAS EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO. POSSIBILIDADE.
COBERTURA, TODAVIA, LIMITADA AOS VALORES PRATICADOS PELA OPERADORA NA REDE CONVENIADA.REQUISITOS AUTORIZADORES PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA PRESENTES. RECURSO PROVIDO.

Verificada a necessidade de proteção e priorização do bem-estar da criança, o risco da realização do trajeto se vê presente o perigo de dano ao tratamento do autor. Por outro lado, resta incontroverso que no domicílio do autor, inexiste rede credenciada da agravante para atendê-la.

Neste caso, quando não há profissional credenciado, referenciado ou contratado no domicílio do usuário, cabe à operadora reembolsar-lhe as despesas de tratamento até o limite dos preços praticados, nos termos dos artigos 2º e 4º da Resolução Normativa nº 259 da ANS.

Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.