Tribunal: TJES
Processo: 5006082-31.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Leito de enfermaria / leito oncológico
Data de julgamento: 2022-10-04

Ementa:
EMENTA: CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
GRATUIDADE DE JUSTIÇA. INDEFERIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. PERDA DO INTERESSE RECURSAL. INOCORRÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
TRANSPLANTE DE MEDULA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM HOSPITAL CREDENCIADO ONDE TRABALHA O MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

1.

A teor do disposto no § 2º, do artigo 99, do CPC,
o juiz somente poderá indeferir o pedido de assistência judiciária gratuita, “se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos.”
Já o
§ 3º do artigo 99, do CPC dispõe que “presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.”

2.

Não havendo nos autos elementos capazes de infirmar a presunção de hipossuficiência decorrente da declaração firmada pela Recorrente, deve ser deferido o pedido.

3.

Não configura perda do interesse recursal, a autorização administrativa para a realização do procedimento cirúrgico pretendido em hospital diverso do pleiteado pela Recorrente.

4.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde poderá indicar as doenças abrangidas pela cobertura, não podendo, entretanto, eleger o tratamento mais adequado para cada patologia, sendo a indicação do tratamento uma prerrogativa do médico assistente.

5.

Ainda segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
"não é cabível a negativa de
tratamento
indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de
plano de saúde
". (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).” (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, j. em 23/3/2020, DJe 30/3/2020).”(
RECURSO ESPECIAL Nº 1964404 – SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, 14/10/2021.
)

6.

Isso não quer dizer, entretanto, que o Plano de Saúde está obrigado a custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente, em hospital não integrante da rede credenciada do mesmo, notadamente quando o plano de saúde autorizar a realização do procedimento em hospital credenciado, onde também trabalha o médico que atende o usuário do plano de saúde, como ocorreu no caso dos autos.

7.

Entende o Superior Tribunal de Justiça que “somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas
hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado
.”
(AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 05/09/2018
)

8.

Ainda conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “nos termos do artigo
12,
inciso VI, da
Lei
9.656/98,
o
reembolso
das despesas efetuadas pelo usuário do
plano de saúde
com internação em hospital não conveniado
somente é admitido em

casos excepcionais
(situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e
nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
.”(
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1913850 – SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, 02/09/2021.
)

9.

Preliminares rejeitadas. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5006082-31.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: PRISCILA KIFFER CORREA
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006082-31.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : PRISCILA KIFFER CORREA

RECORRIDA : UNIMED VITÓRIA COOPERTATIVA DE TRABALHO MÉDICO

PROC. ORIGEM : 5014406-02.2021.8.08.0035

MAGISTRADA : KELLY KIEFER

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
PRISCILA KIFFER CORREA
, por inconformada com a decisão que
indeferiu a tutela de urgência.

Alegou, em síntese, que: (i)
a demanda é fundada

na negativa de
transplante de medula óssea (doador
de medula óssea Z528
-

Doador de outros órgãos ou tecidos)
, por não estar o hospital credenciado, indicado pelo médico de confiança da Autora, habilitado para realizar o procedimento; (ii) a autora é beneficiária do plano de saúde Ambulatorial + hospitalar com obstetrícia de
abrangência nacional
,

pela matrícula de nº 0.080.6046070677000; (iii) foi diagnosticada, em dezembro de 2011, com
Linfoma de Hodgkin Esclerose
Nodular
–

CID 10: C81.1
; (iv) em janeiro de 2012, iniciou o tratamento com quimioterapia seguido de radioterapia; (v) após 1ª recidiva da doença, iniciou novo tratamento com quimioterapia para dar início ao
Transplante de
Medula Óssea Autólogo

que ocorreu em 19.10.2012, n
o Hospital Santa Helena, em São Paulo; (vi) a Autora/Recorrente apresentou sinais de nova recaída, aproximadamente 80 dias após o transplante, sendo diagnosticada a doença no mediastino e pulmão; (vii) iniciou novos ciclos de quimioterapia, tendo resposta par
cial; (viii) fez-se necessária uma nova avaliação em São Paulo, onde houve a indicação do uso da medicação BRENTUXIMAB, obtendo resposta terapêutica total; (ix) em 25.01.2014, submeteu-se a um novo

Transplante de Medula Óssea
, desta vez, de doa
dor não
aparentado; (x) após a realização do exame PET
-
CT, constatou que a doença tinha sido eliminada; (xi) em outubro de 2015, apresentou sinais de recaída, sendo confirmado pelo exame PET
-
CT
e biópsia a doença
Linfoma de Hodgkin Esclerose Nod
ular; (xii) voltou o tratamento com BRENTUXIMAB até abril de 2016, contudo, a doença progrediu e, em
01.09.2016
, iniciou o tratamento com nova medicação, que

deverá ser mantida até perda

de resposta terapêutica; (xiii) em setembro de 2020
, a Autora foi surpreendida com um novo nódulo, e, após exames, constatou-se a recidiva da doença; (xiv) os médicos da Recorrente decidiram que o único tratamento capaz de conter

a doença, e, ainda assim, sem eficácia garantida, é o
transplante de medula óssea, desta vez,
HAPLOIDÊNTICO, tendo como doador o filho da Recorrente; (xv) o tratamento deverá ser realizado em São Paulo, pois não é forneci
do no estado; (xvi) a médica assistente indicou a internação no Hospital Samaritano, em São Paulo, onde
há equipe médica altamente qualificada e o tratamento será realizado médica transplantadora Dra. Vivian Aparecida Zanão,

que partic
ipou dos dois últimos transplantes (autólogo e alogênico) da Autora
; (xvii) a UNIMED negou a cobertura do tratamento, ao argumento de que o hospital em questão não está habilitado para realizar o procedimento; (xviii) a realização do procedimento em outro hospital acarretará prejuízos à Recorrente, inclusive psicológicos, pois a médica de confiança da mesma não estará presente; (xix) a Lei 9
.
656

dos planos de saúde em seu
art. 1º, I
, deixa claro que a escolha do
profissional médico ou serviços de saúde é um direito do paciente; (xx) o perigo da demora decorre do fato de a evolução do quadro clínico geral d
a

Recorrente não pode aguardar o deslinde, infelizmente
mo
roso, de um processo judicial
; e (xxi) a Recorrente faz jus à prioridade de tramitação, com fulcro no artigo 1211
-
A do CPC
, por ser portadora de doença grave.

Requereu, liminarmente, a concessão da tutela de urgência, para determinar que a Recorrida custeie, imediatamente, o transplante de medula da Recorrente, no
Hospital Samaritano
, que é o indicado pela médica assistente, pleiteando, ao final, a reforma da decisão agravada.

Na decisão ID 1814028, recebi o recurso apenas no efeito devolutivo.

Contrarrazões suscitando, preliminarmente, o indeferimento da gratuidade de justiça e a perda do interesse recursal, pugnando, no mérito, pelo desprovimento do recurso.

Parecer Ministerial pela inexistência de interesse que justifique a intervenção do Parquet.

Vitória – ES, 15 de julho de 2022.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Relator, para
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006082-31.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : PRISCILA KIFFER CORREA

RECORRIDA : UNIMED VITÓRIA COOPERTATIVA DE TRABALHO MÉDICO

PROC. ORIGEM : 5014406-02.2021.8.08.0035

MAGISTRADA : KELLY KIEFER

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR (RELATOR)

1.

PRELIMINAR – DA ALEGADA NECESSIDADE DE INDEFERIMENTO DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA

A Recorrida sustentou a necessidade de indeferimento da gratuidade de justiça, ao argumento de que a Recorrente é proprietária de loja virtual de roupas, contratou

advogado particular, possui plano de saúde e faz tratamento médico em São Paulo.

Entretanto, os fatos narrados pela Recorrida não são suficientes para infirmar a presunção de hipossuficiência decorrente da declaração firmada pela Recorrente, notadamente porque não comprovam que a Recorrente possui rendimentos suficientes para arcar com as despesas processuais sem prejuízo do sustento da mesma e do pagamento de despesas relativas ao tratamento da doença grave de que é portadora e que não estejam cobertos pelo plano de saúde.

Em face do exposto, rejeito a preliminar.

É como voto.

2.

PRELIMINAR -

PERDA DO INTERESSE RECURSAL

Não prospera a preliminar, suscitada pela Recorrida, ao argumento de que o procedimento requerido pela Recorrente foi autorizado administrativamente pela Recorrida, porém, em hospital da rede credenciada da UNIMED.

Isso porque, ao interpor o recurso ora em exame, a Recorrente deixou claro que objetivava a autorização para a realização do
transplante de medula, no
Hospital Samaritano
, que é o indicado pela médica assistente, embora não integre a rede credenciada da UNIMED.

Nesse contexto, a autorização administrativa para a realização do procedimento em hospital distinto do pretendido pela Recorrente não implica perda da mesma no julgamento do mérito do agravo de instrumento.

Rejeito, pois, a preliminar.

É como voto.

3.

MÉRITO.

A controvérsia consiste em verificar se a Recorrente faz jus à concessão da tutela de urgência,
para determinar que a Recorrida custeie, imediatamente, o transplante de medula da mesma, no
Hospital Samaritano
, que é o indicado pela médica assistente, embora não integre a rede de hospitais credenciados pela Recorrida.

Pois bem.

Na decisão ID

1814028, indeferi a tutela de urgência, com base na seguinte fundamentação:

“ [...] Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde poderá indicar as doenças abrangidas pela cobertura, não podendo, entretanto, eleger o tratamento mais adequado para cada patologia, sendo a indicação do tratamento uma prerrogativa do médico assistente.

Ainda segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
"não é cabível a negativa de
tratamento
indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de
plano de saúde
". (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).” (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, j. em 23/3/2020, DJe 30/3/2020).
[1]

Isso não quer dizer, entretanto, que o Plano de Saúde está obrigado a custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente, em hospital não integrante da rede credenciada do mesmo.

Entende o Superior Tribunal de Justiça que “somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas
hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado
.”
[2]

Ainda conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “nos termos do artigo
12,
inciso VI, da
Lei
9.656/98
[3]
,
o
reembolso
das despesas efetuadas pelo usuário do
plano de saúde
com internação em hospital não conveniado
somente é admitido em

casos excepcionais
(situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e
nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
.”
[4]

No mesmo sentido:

“[...]

- Do custeio de despesas efetuadas fora da rede credenciada Ao decidir pelo custeio integral das despesas, o Tribunal de origem divergiu da jurisprudência do STJ quanto ao tema, no sentido de que
o beneficiário de
plano de saúde
que escolhe hospital privado para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

Nesses contornos,
a operadora do
plano de saúde
contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
Nesse sentido: REsp 1.575.764/SP, 3ª Turma, DJe de 30/05/2019; REsp 1.679.015/MS, 3ª Turma, DJe de 15/02/2018 e AgInt no REsp 1.598.129/SP, 4ª Turma, DJe de 21/09/2018.

Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de
plano de saúde
e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu
plano de saúde
e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de
reembolso
prevista no contrato
.

Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pela parte recorrida na utilização dos serviços prestados por médico de referência
em seu
segmento profissional será suportada por ela, dado que o
reembolso
está
limitado
ao valor da tabela do
plano de saúde
contratado
(REsp1760955/SP, 3ª Turma, DJe
30/08/2019).

Logo, nesse ponto, o recurso especial merece provimento, com base na Súmula 568/STJ.

[...]” (AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1935245 – RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, 04/10/2021)

“RECURSO ESPECIAL Nº 1946403 - PR (2021/0200879-0)

DECISÃO

Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS , fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.

Recurso especial interposto em: 13/04/2021.

Concluso ao gabinete em: 29/06/2021.

Ação: de cobrança ajuizada por I. C. G. em face da recorrente, visando o reembolso de despesas realizadas com cirurgia de terceiro ventriculostomia endoscópica para tratamento da síndrome de Arnold Chiari tipo 1, em hospital não credenciado ao plano de saúde, e em situação de urgência.

Sentença: julgou procedente a demanda para condenar a recorrente no reembolso integral do valor pago para a cirurgia realizada.

Acórdão: negou provimento à apelação da recorrente, nos termos da seguinte ementa:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇADE PROCEDÊNCIA – APELO DA RÉ. QUESTÕES PRELIMINARES: CARÊNCIA DE AÇÃO – INTERESSEPROCESSUAL CONFIGURADO – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA– PROVA PERICIAL DESCABIDA – INDEFERIMENTO LEGÍTIMO – NULIDADENÃO CONFIGURADA. MÉRITO - REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM HOSPITAL DE REFERÊNCIAFORA DA REDE CREDENCIADA – PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL –POSSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL LEGÍTIMA, MAS SUJEITA AEXCEÇÕES – URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CUMULADACOM IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DA REDE CONVENIADA –NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL –PRECEDENTES - i) CIRURGIA DE TERCEIRO VETRICULOSTOMIAENDOSCÓPICA - FALHA NA PRESTAÇÃO DE INFORMAÇÕES AOCONSUMIDOR QUE O LEVOU A CRER PELA INEXISTÊNCIA DE HOSPITAISAPTOS A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICOCONVENIADO - CIRCUNSTÂNCIA ANÁLOGA À IMPOSSIBILIDADE DEUTILIZAÇÃO PORQUANTO ALHEIA À ESFERA VONTADE DO AUTOR – NÃOCARACTERIZADA LIBERALIDADE NA ESCOLHA DO HOSPITALLOCALIZADO EM SÃO PAULO. ii) LARINGOSCOPIA COM SEDAÇÃO ESECÇÃO DE FILUM TERMINALE – APELANTE QUE NÃO COMPROVOUPOSSUIR HOSPITAIS CREDENCIADOS APTOS A REALIZAÇÃO DESTEPROCEDIMENTO NA REGIÃO EM QUE A PACIENTE SE ENCONTRAVA –INEXIGIBILIDADE DE DESLOCAMENTE ANTE A URGÊNCIA DOSPROCEDIMENTOS. APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E NÃO PROVIDA.

Embargos de Declaração: opostos pela recorrente, foram rejeitados. Recurso especial: alega violação dos arts. 1022, do CPC, 12, VI e 16, VI, da Lei 9656/98 e 476 do CC, bem como dissídio jurisprudencial. Alega negativa de prestação jurisdicional quanto à informação de inexistência de rede credenciada para realizar o procedimento, bem como quanto à inexistência de solicitação prévia ao plano de saúde. Sustenta que o reembolso de despesas realizadas fora da rede conveniada, ainda que em caso de urgência ou emergência, deve ocorrer dentro da limitação do valor de tabela contratado.

RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE.

Julgamento: aplicação do CPC/2015.

-
Do reembolso das despesas efetuadas em rede hospitalar não credenciada Ao decidir pelo reembolso integral das despesas, o Tribunal de origem divergiu da jurisprudência do STJ quanto ao tema, no sentido de que o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.
Nesses contornos,
a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente
. Nesse sentido: REsp 1.575.764/SP, 3ª Turma, DJe de 30/05/2019; REsp 1.679.015/MS, 3ª Turma, DJe de 15/02/2018 e AgInt no REsp 1.598.129/SP, 4ª Turma, DJe de 21/09/2018.

Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato.

Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pela parte recorrida na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por ela, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado (REsp1760955/SP, 3ª Turma, DJe 30/08/2019).

Logo, nesse ponto, o recurso especial merece provimento, com base na Súmula 568/STJ.

Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial, para DAR-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, V, "a", do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, para apenas para determinar que o valor do reembolso devido deverá ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora do plano de saúde.

Previno as partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar a condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, e 1.026, § 2º, do CPC/15.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 09 de setembro de 2021.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI Relatora

(Ministra NANCY ANDRIGHI, 14/09/2021)”

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA DA OPERADORA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo.

2.
Nos termos da jurisprudência do STJ, "é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98
" (AgInt no AREsp 1.278.739/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/10/2018, DJe 24/10/2018).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp 1450612/SP, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 03/12/2019)”

No caso, conforme registrado na decisão agravada,
a Recorrente não comprovou a negativa de cobertura realizada pelo Plano de Saúde, após a apresentação de laudo médico indicando a necessidade da realização do tratamento no Hospital Samaritano.

Também não comprovou a impossibilidade ou a negativa de realização do tratamento na rede credenciada da UNIMED. Vejamos:

“Trata-se de pedidos de reconsideração (id. 9805754 e 9805771), formulado pela parte autora, através das petições de id nº 9805766 e n° 9805599, a fim de que seja revista a decisão (id nº 9689298) que indeferiu o pedido liminar.

Em suas razões para a reconsideração, a autora afirma que: (i) “
a decisão de um novo
transplante de medula óssea, partiu do seu médico particular e sua médica Dra. Vivian, que realiza o procedimento no Hospital Samaritano onde possui uma equipe extremamente qualificada e especializada no caso da Autora que passará pelo 3º transplante, desta vez, com comorbidades
”; (ii) “
por ser tratar um procedimento agressivo
e evasivo que mexe não só com o físico, mas também com o emocional, se faz necessário que o transplante seja realizado no Hospital Samaritano, pois terá também suporte emocional de quem a acompanha durante todos esses anos de tratamento” (transcrição conforme redação original). Ainda, para corroborar com suas alegações,
juntou aos autos o laudo médico de id nº 9805776.

Amparada nessas justificativas, e no documento acostado, reiterou o pedido de urgência contido na peça vestibular.

É o relatório. Decido.

Em que pesem as razões trazidas e a situação narrada pela autora, entendo que, novamente, deixou ela de acostar documentos capazes de embasar o deferimento do pedido de urgência. Explico
.

Nada obstante o laudo da médica que acompanha a autora, conforme id nº 9805776, que indica a necessidade do transplante e menciona os riscos de eventual demora, vejo que o documento é endereçado à parte requerida e está datado de 14/10/2021, data esta posterior à negativa anexada à inicial, conforme id nº 9570589
.

Assim,
ainda que haja a requisição médica, não há nos autos qualquer negativa da requerida, no plano administrativo, em atender à solicitação da profissional de saúde que acompanha a autora, referente ao último laudo acostado (id nº 9805776).

Ainda,
observo da peça subscrita pela Dra. Vivian Aparecida Zanão (CRM 83.341) a preferência de referida profissional pela realização do procedimento médico no Hospital Samaritano, em São Paulo.

Todavia, cabe rememorar aqui que
a negativa da parte requerida foi justificada porque o prestador, Hospital Samaritano/SP, não estaria habilitado para atendimento da autora e, segundo a narrativa da petição inicial, o Estado do Espírito Santo não teria disponibilidade para o tratamento pretendido.

Não cuidou a autora, porém, de demonstrar a impossibilidade ou negativa de atendimento da Unimed em outro(s) nosocômio(s).

Isso porque há pacífico entendimento do egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo no sentido de “
que o beneficiário de plano de saúde não pode se valer do judiciário para
obrigar o plano de saúde cobrir as despesas do procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, quando os serviços credenciados atenderiam dignamente às suas demandas médicas
” ( T J E S; Primeira Câmara Cível ; Apelaçaõ 0 0 0 8 9 5 3 38.2007.8.08.0024; Rel. Des. Fabio Clem de Oliveira; j. 01/07/2014; DJES 11/07/2014).

Ademais,
não há nos autos qualquer comprovação no sentido de que a realização do procedimento pretendido deva acontecer única e exclusivamente no Hospital Samaritano, em São Paulo, com exclusão de todos os demais estabelecimentos da rede credenciada
.

Neste mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REMOÇÃO EM UTI MÓVEL ÁREA COM ACOMPANHANTE E CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO, SITUADO EM SÃO PAULOSP. MEDIDA DESNECESSÁRIA À LUZ DA PROVA JUNTADA. EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA

CONTRATUAL QUE DELIMITA A REDE DE ATENDIMENTO DISPONIBILIZADA PELA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. RECURSO PROVIDO. I-
Para o usuário usufruir dos serviços previstos no contrato por ele assinado, deverá

respeitar a cláusula referente à observância da rede credenciada, valendo-se do rol de
profissionais cooperados, bem como dos estabelecimentos prestadores de serviços contratados ou credenciados da cooperativa, em respeito à isonomia aos demais usuários.

II- Em situações análogas o perigo de irreversibilidade do provimento antecipado deve ser levado
em consideração (art. 273, § 2º, do CPC), haja vista a dificuldade encontrada pelas operadoras de

plano de saúde para recuperarem os elevados valores envolvidos, os quais, em situações como a
ora analisada, podem alcançar com facilidade a barreira das centenas de milhares de reais.

III- A comunicação eletrônica por e-mail constitui meio de prova no processo civil, quando a
mensagem transmitida estiver corroborada por outras circunstâncias fáticas, documental e comprovadamente existente nos autos. Precedente do TJES. Recurso provido.

(TJES; QUARTA CÂMARA CÍVEL, AI 00137691520158080014, Relator: JORGE DO
NASCIMENTO VIANA, j. 30/11/2015, DJe 09/12/2015)
1.
Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas médico-
hospitalares que realizou por conta própria, seria necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, em decorrência da necessidade de um atendimento imediato, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais
credenciados, ou recusa de atendimento na rede, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98)
. [...].”
(TJES; Primeira Câmara Cível; Apelação 0013362-82.2010.8.08.0014; Rel. Des. Fabio Clem de

Oliveira; j. 21/05/2013; DJES 05/06/2013).

Assim sendo,
indefiro o pedido de reconsideração e mantenho a decisão anterior.

Intime-se a parte autora da presente decisão, bem como cumpram-se os itens “4, 5. e 6” da decisão anterior.

Nesse contexto, embora sensibilizado com a situação narrada pela Recorrente, com base em uma cognição sumária e nos documentos constantes dos autos até o presente momento, não vejo como conceder a tutela de urgência recursal, para determinar que a Recorrida custeie imediata e integralmente o tratamento a ser realizado em hospital não integrante da rede credenciada pelo Plano de Saúde.

Em face do exposto, recebo o recurso apenas no efeito devolutivo. [...]”

Mantenho o entendimento adotado na ocasião, porquanto não há nos autos qualquer elemento capaz de conduzir à modificação do mesmo.

Ademais, nas contrarrazões, a Recorrida informou que o transplante de medula requerido foi autorizado pela mesma, na Casa de Saúde Santa Marcelina, em São Paulo, no dia 16.12.2021, e que a Drª Vivian, médica que acompanha a Recorrente, informou que atende no referido hospital.

Em face do exposto, defiro a gratuidade de justiça e nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

EMENTA

EMENTA: CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
GRATUIDADE DE JUSTIÇA. INDEFERIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. PERDA DO INTERESSE RECURSAL. INOCORRÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
TRANSPLANTE DE MEDULA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PELO PLANO DE SAÚDE. IMPOSSIBILIDADE. AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM HOSPITAL CREDENCIADO ONDE TRABALHA O MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

1.

A teor do disposto no § 2º, do artigo 99, do CPC,
o juiz somente poderá indeferir o pedido de assistência judiciária gratuita, “se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão de gratuidade, devendo, antes de indeferir o pedido, determinar à parte a comprovação do preenchimento dos referidos pressupostos.”
Já o
§ 3º do artigo 99, do CPC dispõe que “presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.”

2.

Não havendo nos autos elementos capazes de infirmar a presunção de hipossuficiência decorrente da declaração firmada pela Recorrente, deve ser deferido o pedido.

3.

Não configura perda do interesse recursal, a autorização administrativa para a realização do procedimento cirúrgico pretendido em hospital diverso do pleiteado pela Recorrente.

4.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde poderá indicar as doenças abrangidas pela cobertura, não podendo, entretanto, eleger o tratamento mais adequado para cada patologia, sendo a indicação do tratamento uma prerrogativa do médico assistente.

5.

Ainda segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
"não é cabível a negativa de
tratamento
indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de
plano de saúde
". (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).” (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, j. em 23/3/2020, DJe 30/3/2020).”(
RECURSO ESPECIAL Nº 1964404 – SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, 14/10/2021.
)

6.

Isso não quer dizer, entretanto, que o Plano de Saúde está obrigado a custear integralmente o tratamento indicado pelo médico assistente, em hospital não integrante da rede credenciada do mesmo, notadamente quando o plano de saúde autorizar a realização do procedimento em hospital credenciado, onde também trabalha o médico que atende o usuário do plano de saúde, como ocorreu no caso dos autos.

7.

Entende o Superior Tribunal de Justiça que “somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas
hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado
.”
(AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 05/09/2018
)

8.

Ainda conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “nos termos do artigo
12,
inciso VI, da
Lei
9.656/98,
o
reembolso
das despesas efetuadas pelo usuário do
plano de saúde
com internação em hospital não conveniado
somente é admitido em

casos excepcionais
(situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e
nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
.”(
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1913850 – SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, 02/09/2021.
)

9.

Preliminares rejeitadas. Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, rejeitar as preliminares, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.