Tribunal: TJES
Processo: 5010222-36.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-04-29

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 5.000,00. HONORÁRIOS SUCUBMENCIAIS CALCULADOS EXCLUSIVAMENTE SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.
Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação à doença que acomete a parte, não cabe ao plano de saúde ou sua administradora indicar o tratamento necessário para combatê-la, tampouco os materiais utilizados para alcançar o sucesso do procedimento, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente.
2.
Imperioso ressaltar que o c. STJ, assim como o e. TJES, possui entendimento no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo servir de fundamento para negativa de cobertura quando não há exclusão contratual da moléstia e existe indicação do médico do paciente para o tratamento.
3.
Quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de exame que se mostrava, conforme os laudos médicos, imprescindível à determinação do melhor tratamento do estado de saúde grave apresentado pela parte, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral.

4.
Entendo que na presente hipótese não existiu dúvida razoável quanto à interpretação do contrato, haja vista a ausência de exclusão contratual acerca da moléstia apresentada pelo beneficiário do plano, cuja conduta do plano de saúde se mostrou temerária, sobretudo em razão da gravidade da situação.
5.
Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta do plano, com a extensão dos danos experimentados pela parte, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara.
6.
Quanto aos honorários sucumbenciais, f
azendo a leitura do artigo 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil,
entendo que o legislador fez constar, não por acaso, condições sequenciais a serem observadas quando da fixação dos honorários. Assim, o percentual a ser fixado, considerado os limites mínimo e máximo, deve ser aplicado sobre o valor da condenação. Não sendo caso de sentença condenatória, incidirão então sobre o proveito econômico obtido pelo “vencedor”. E ainda, caso não seja possível mensurar o proveito obtido, a base de cálculo será o valor dado à causa. Correta, portanto, a fixação de honorários advocatícios a serem calculados sobre o valor da condenação, que no presente caso se restringe à indenização por dano moral.
7.
Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5010222-36.2021.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: SERGIO RUBENS MOREIRA DUTRA e outros
APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 031 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - MARIANNE JUDICE DE MATTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5010222-36.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SERGIO RUBENS MOREIRA DUTRA, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado do(a) APELANTE: RUBENS DREWS MOREIRA - ES14094-A
Advogado do(a) APELANTE: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659-A
APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, SERGIO RUBENS MOREIRA DUTRA

Advogado do(a) APELADO: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659-A
Advogado do(a) APELADO: RUBENS DREWS MOREIRA - ES14094-A

RELATÓRIO

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos contra sentença (
2391818
) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória que, em suma, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para: i) determinar a autorização e realização imediata do procedimento de Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT); ii) condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano moral, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa indevida de cobertura e iii) condenar a requerida ao pagamento de honorários sucumbenciais no importe de 20% sobre o valor da condenação, além das custas processuais.

O apelante Sérgio Rubens Moreira Dutra pretende a reforma da sentença para que os honorários sucumbenciais sejam calculados sobre o proveito econômico, não apenas no valor da condenação (
2391827
).

O apelante Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil sustenta, em resumo, que negativa de cobertura foi legal, na medida em que respeitou a previsão do rol da ANS, assim como inexistir dano de índole moral ou que tenha ocorrido em patamar menor, motivo por que pretende o julgamento de improcedência do pleito inicial ou a redução da indenização (
2391833
).

Contrarrazões apresentadas (
2391838
e
2391841
).
É o sucinto relatório.
Peço dia para julgamento
.

Vitória, ES, 05 de abril de 2022.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5010222-36.2021.8.08.0024

APELAÇÃO CÍVEL (198)

APELANTE: SERGIO RUBENS MOREIRA DUTRA, CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

Advogado do(a) APELANTE: RUBENS DREWS MOREIRA - ES14094-A
Advogado do(a) APELANTE: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659-A
APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL, SERGIO RUBENS MOREIRA DUTRA

Advogado do(a) APELADO: JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - MG74659-A
Advogado do(a) APELADO: RUBENS DREWS MOREIRA - ES14094-A

VOTO

Conforme relatado,
trata-se de recursos de apelação cível interpostos contra sentença (
2391818
) proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara Cível de Vitória que, em suma, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para: i) determinar a autorização e realização imediata do procedimento de Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT); ii) condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano moral, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da negativa indevida de cobertura e iii) condenar a requerida ao pagamento de honorários sucumbenciais no importe de 20% sobre o valor da condenação, além das custas processuais.

Pois bem.

Diante das razões veiculadas pelas partes ao longo do processo, em especial em grau recursal, assim como dos motivos adotados na sentença pelo juízo de origem, exsurge que o ponto nodal do presente recurso encontra-se em verificar: a) se a negativa de cobertura ao procedimento de Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT) foi legal ou não; b) a presença de dano moral indenizável e c) se foram observados os parâmetros legais para o arbitramento dos honorários sucumbenciais.

Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação à doença que acomete a parte, não cabe ao plano de saúde ou sua administradora indicar o tratamento necessário para combatê-la, tampouco os materiais utilizados para alcançar o sucesso do procedimento, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente. Nesse sentido:

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente. III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário.
(TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

Assim também entendeu o c. STJ em hipótese semelhante,
in verbis
:

Ação ordinária que visa a cobertura de procedimento de radioterapia guiada por imagem e a compensação por danos morais, na qual o tribunal de origem julgou procedente o pedido de cobertura do tratamento, mas não reconheceu a existência do dano extrapatrimonial. [...] Na hipótese, ficou consignado que apesar de o procedimento de radioterapia guiada por imagem não constar do rol da ANS, o contrato também não o excluía expressamente, daí a dúvida razoável na interpretação da avença. Inaplicabilidade ao caso da norma excludente do art. 10, I, da Lei nº 9.656/1998, que diz respeito à cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
(AgInt no REsp 1711182/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 02/04/2018)

Conforme apontado, imperioso ressaltar que o c. STJ, assim como o e. TJES, possui entendimento no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo servir de fundamento para negativa de cobertura quando não há exclusão contratual da moléstia e existe indicação do médico do paciente para o tratamento,
in verbis
:

Ação cominatória c/c compensação por danos morais, visando a cobertura de medicamento antineoplásico. 2. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.
(AgInt no REsp 1961555/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/03/2022, DJe 30/03/2022)

Quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de exame que se mostrava, conforme os laudos médicos, imprescindível à determinação do melhor tratamento do estado de saúde grave apresentado pela parte, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral.

Entendo que na presente hipótese não existiu dúvida razoável quanto à interpretação do contrato, haja vista a ausência de exclusão contratual acerca da moléstia apresentada pelo beneficiário do plano, cuja conduta do plano de saúde se mostrou temerária, sobretudo em razão da gravidade da situação.

Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta do plano, com a extensão dos danos experimentados pela parte, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara,
in verbis
:

“Mantém-se o quantum indenizatório fixado na sentença (R$ 5.000,00), eis que estabelecido em patamar condizente com a extensão do dano, sem qualquer afronta ao princípio da razoabilidade, sendo observada a capacidade econômica das partes, sem causar enriquecimento indevido.
(TJES, Classe: Apelação, 12080194645, Relator : JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 05/11/2013, Data da Publicação no Diário: 12/11/2013)” (original sem grifo)”

Pode derradeiro, quanto aos honorários sucumbenciais, f
azendo a leitura do artigo 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil,
entendo que o legislador fez constar, não por acaso, condições sequenciais a serem observadas quando da fixação dos honorários.

Assim, o percentual a ser fixado, considerado os limites mínimo e máximo, deve ser aplicado sobre o valor da condenação. Não sendo caso de sentença condenatória, incidirão então sobre o proveito econômico obtido pelo “vencedor”. E ainda, caso não seja possível mensurar o proveito obtido, a base de cálculo será o valor dado à causa.

Correta, portanto, a fixação de honorários advocatícios a serem calculados sobre o valor da condenação, que no presente caso se restringe à indenização por dano moral.

Neste sentido também já decidiu o c. STJ, vejamos:

Na hipótese, a parte ora agravada foi condenada a cumprir a obrigação de fazer - autorização para realização de intervenção cirúrgica - e a pagar indenização a título de danos morais. Nessa senda, apenas a condenação em danos morais possui conteúdo econômico, motivo pelo qual os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados quanto a essa condenação.
(AgRg nos EDcl no AREsp 198.124/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2018, DJe 21/09/2018)

Do exposto,
CONHEÇO
e
NEGO

PROVIMENTO
aos recursos. Deixo de majorar os honorários, pois fixados no máximo legal.

É como voto.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. R$ 5.000,00. HONORÁRIOS SUCUBMENCIAIS CALCULADOS EXCLUSIVAMENTE SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.
Considerando que o contrato não exclui expressamente a cobertura em relação à doença que acomete a parte, não cabe ao plano de saúde ou sua administradora indicar o tratamento necessário para combatê-la, tampouco os materiais utilizados para alcançar o sucesso do procedimento, sobretudo porque tal hipótese restringe-se ao médico que acompanha o paciente.
2.
Imperioso ressaltar que o c. STJ, assim como o e. TJES, possui entendimento no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo servir de fundamento para negativa de cobertura quando não há exclusão contratual da moléstia e existe indicação do médico do paciente para o tratamento.
3.
Quanto à prova do dano moral, tal emerge à feição de uma presunção natural da própria negativa de cobertura de exame que se mostrava, conforme os laudos médicos, imprescindível à determinação do melhor tratamento do estado de saúde grave apresentado pela parte, cuja conduta do plano de saúde se mostrou capaz de gerar constrangimento, abalo, privação, angústia, dúvida, expectativa, apreensão e toda gama de males que dispensam uma maior constatação, restando claramente configurado o dano moral.

4.
Entendo que na presente hipótese não existiu dúvida razoável quanto à interpretação do contrato, haja vista a ausência de exclusão contratual acerca da moléstia apresentada pelo beneficiário do plano, cuja conduta do plano de saúde se mostrou temerária, sobretudo em razão da gravidade da situação.
5.
Acerca do valor da condenação, de igual modo, tenho que a sentença merecer ser mantida, eis que, com fundamento nos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, somados aos requisitos já expendidos, sempre evitando o enriquecimento sem causa, entendo que a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) apresenta-se justa e suficiente, a título de indenização por danos morais, valor este, condizente com a gravidade da conduta do plano, com a extensão dos danos experimentados pela parte, com a capacidade econômica das partes e com os precedentes desta Egrégia Primeira Câmara.
6.
Quanto aos honorários sucumbenciais, f
azendo a leitura do artigo 85, §§ 2º e 8º, do Código de Processo Civil,
entendo que o legislador fez constar, não por acaso, condições sequenciais a serem observadas quando da fixação dos honorários. Assim, o percentual a ser fixado, considerado os limites mínimo e máximo, deve ser aplicado sobre o valor da condenação. Não sendo caso de sentença condenatória, incidirão então sobre o proveito econômico obtido pelo “vencedor”. E ainda, caso não seja possível mensurar o proveito obtido, a base de cálculo será o valor dado à causa. Correta, portanto, a fixação de honorários advocatícios a serem calculados sobre o valor da condenação, que no presente caso se restringe à indenização por dano moral.
7.
Recursos conhecidos e desprovidos.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.