Tribunal: TJES
Processo: 0028667-96.2017.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão julgador: JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Indenização por Dano Moral; Antecipação de Tutela / Tutela Específica
Data de julgamento: 2022-09-14

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL N° 0028667-96.2017.8.08.0035.

APTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APDA: MARIA RUTH CAMPANA.

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA.

A C Ó R D Ã O

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE EXAME.
NEGATIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR DA INENIZAÇÃO MANTIDO.
APELO DESPROVIDO.

1.

A apelante não demostrou legalidade na negativa da cobertura do exame pleiteado, até porque o plano contratado tem cobertura cardiológica.

2.

Embora seja considerado legal que o plano de saúde restrinja em seus contratos as enfermidades por ele acobertadas, não pode limitar o tipo de tratamento a ser adotado nos casos cobertos. Precedentes do STJ.

3.

Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar a realização de exame de que a paciente necessitava, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelante.

4.

Uma vez configurado o dano moral em razão de negativa indevida de cobertura (ato ilícito), vale consignar que o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) arbitrados pelo Juízo a quo, está em perfeita consonância com a jurisprudência pátria e, sobretudo, com os princípios balizadores para sua fixação, quais sejam: condições peculiares das partes envolvidas e a magnitude do evento, de modo que o seu montante seja suficiente para suavizar o infortúnio da vítima e representar uma sanção ao ofensor.

5.

Recurso conhecido e improvido.

ACORDA
a Egrégia Quarta Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao apelo.

Vitória (ES),
12 de setembro de 2022.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0028667-96.2017.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: MARIA RUTH CAMPANA
RELATOR(A
):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator / 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
APELAÇÃO CÍVEL N° 0028667-96.2017.8.08.0035.

APTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APDA: MARIA RUTH CAMPANA.

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA.

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível por meio da qual pretende a
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, ver reformada a r. sentença de fls. 118/119 verso
,
a qual manteve a liminar ao seu tempo deferida (fls. 26/26 verso), julgando procedentes os pedidos iniciais, para condena-la a promover na requerente,
MARIA RUTH CAMPANA,
o exame de ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONORÁRIAS COM CONTRATES DE CÁLCULO DO ESCORE DE CÁLCIO, bem como a indenizá-la, a título de danos morais, na quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), em razão da negativa de autorização para realização do exame pleiteado.

Devido à procedência da demanda a apelante também foi condenada ao pagamento de custas processuais e de honorários advocatícios, arbitrados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação.

Em seu apelo de fls. 122/135 a recorrente alega, em síntese, inexistência de obrigatoriedade de custeio do exame pleiteado, dever de observação ao
pacta sunt servanda,
e ausência de danos morais indenizáveis, pugnando pela reforma do julgado, com improcedência do feito.

Contrarrazões às fls. 140/148.

É o relatório. Em mesa para julgamento

Vitória(ES), 08 de agosto de 2022.

JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Desembargador Relator
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o eminente Relator.
VOTO VENCEDOR

APELAÇÃO CÍVEL N° 0028667-96.2017.8.08.0035.

APTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APDA: MARIA RUTH CAMPANA.

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA.

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de apelação cível por meio da qual pretende a UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ver reformada a r. sentença de fls. 118/119 verso, a qual manteve a liminar ao seu tempo deferida (fls. 26/26 verso), julgando procedentes os pedidos iniciais, para condena-la a promover na requerente, MARIA RUTH CAMPANA, o exame de ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONORÁRIAS COM CONTRATES DE CÁLCULO DO ESCORE DE CÁLCIO, bem como a indenizá-la, a título de danos morais, na quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), em razão da negativa de autorização para realização do exame pleiteado.

Às fls. 122/135 a parte Apelante interpôs as suas razões recursais, pleiteando a reforma da sentença, sustentando, em síntese, inexistência de obrigatoriedade de custeio do exame pleiteado, dever de observação ao
pacta sunt servanda,
e ausência de danos morais indenizáveis, pugnando pela reforma do julgado, com improcedência do feito.

Inicialmente, é importante destacar que o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no e. STJ, foi editada a Súmula 469, com o seguinte teor:

Súmula 469. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Nestas circunstâncias, o art. 47, do CDC, determina que a
s cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Depreende-se dos autos que a apelada, uma idosa de 80 (oitenta) anos a época do ajuizamento da ação, em razão de problemas cardíacos (fl. 21: CID I10
[1]
– Hipertensão essencial (primária) que é o aumento da pressão arterial sem uma causa conhecida; CID I20
[2]
que indica que o paciente sofre uma dor torácica provocada por insuficiência de sangue no músculo cardíaco, condição é causada por obstruções de gordura ou espasmos que entopem as artérias coronárias; e CID E78
[3]
, que significa que o paciente apresenta dislipidemia, ou seja, um conjunto de distúrbios nos níveis de lipídios no sangue, também chamado de hiperlipidemia ou hiperlipoproteinemia, precisou realizar uma “ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTERIAS CORONARIAS COM CONTRASTE E CALCULO DO ESCORE DE CALCIO”, conforme requisição da Dra. Karina Jerônimo Duarte, CRM-ES 3676, médica responsável por seu acompanhamento.

Da requisição médica (fl. 21) se pode colher:

“NOME: MARIA RUTH CAMPANA

SOLICITO:

ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS COM CONTRASTE E CÁLCULO DO ESCORE DE CÁLCIO

INDICAÇÃO:

ALTERAR PERFUSÃO NO CINTILOGRAFIA (EM ANEXO)

• CID: I-10, I 20,

E 78

INDICAÇÃO SEGUNDO ANS 2014: PACIENTE PORTADORA DE HAS, DISLIPIDEMIA, FA PAROXISTICA SOB CONTROLE E ico DIAGNOSTICADA EM cine EM 2013. VEM EVOLUINDO HÁ 60 DIAS COM DISPNEIA E PRECORDIALGIA ATIPICA. A CINTILOGRAFIA MIOCARDICA MOSTRA-SE ALTERADA, NA REGIAO QUE APRESENTA PREVIAMENTE LESAO NA CINE DE 2013. REAVALIAR EVOLUÇÃO DA LESAO ATRAVES DE EXAME DE MENOR VALOR ECONOMICO E MENOR COMORBIDADE.

"Opção a angiografia invasiva no diagnóstico diferencial de cardiomiopatias isquêmicas versus no isquêmicas - Classe Ila"

A apelante, ao negar a cobertura para o exame pleiteado, apresentou seguinte justificativa fls. 24/25:

“Frente aos dados disponibilizados para análise a câmara técnica de cardiologia emite parecer desfavorável ao procedimento conforme solicitado.

Justificativa: de acordo com os critérios da DUT da ANS de 2016 em seu item 3 l.a pois trata-se de paciente com referenda de sintomas atípicos que já realizou prova funcional – cintilografia miocárdica - que foi alterada (não sendo mais uma opção de avaliação inicial).

3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais):

a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana conforme tabela a seguir:”

Pois bem.

Em que pese à irresignação do plano de saúde, razão não lhe assiste. Colhe-se da própria contestação apresentada pela apelante na instância de origem que:

“[...] No caso em apreço, trata-se de paciente com referência de sintomas atípicos, o que ate permitiria a realização do procedimento requerido.

Ocorre que, a requerente já realizou o exame de cintilografia miocárdica como exame inicial, o que por ter sofrido alteração, descarta a opção de avaliação inicial, não observando as diretrizes de utilização e, por isso, não fazendo jus a realização do procedimento.

Por este motivo, a Operadora demandada ficou impossibilitada de autorizar a realização do procedimento solicitado pelo medico assistente da autora, agindo PAUTADA NA LEGISLAÇÃO ATINENTE AO CASO e contrato firmado entre as partes. [...]” (fls. 59/60)

Assim, é possível observar das próprias declarações da apelante que o exame negado a apelada está devidamente previsto no rol de procedimentos da ANS, não havendo qualquer plausibilidade na negativa, até porque, o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes prevê a cobertura para procedimentos cardíacos, entre eles a angiotomografia, cabendo ao médico, e não a operadora, estabelecer quais os melhores meios ou critérios de diagnóstico.

O simples fato da apelada ter realizado a descrita
“prova funcional”
ou qualquer outro procedimento não pode ser óbice a realização do exame pleiteado, até porque, conforme consta no Anexo II da Resolução Normativa no 387/16 da ANS, que dispõe sobre as diretrizes de utilização dos procedimentos,
é garantida a cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde a respeito da angiotornografia coronariana quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios
:

a.

avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana, conforme tabela a seguir:

b.

dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica;

c.

para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares;

d.

em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia;

e.

pacientes com suspeita de coronárias anômalas.

Assim, além do exame indicado ser necessário ao tratamento de enfermidade contratualmente coberta, e de encontrar previsão no rol da ANS, ao que se depreende dos autos se enquadra em mais de um dos critérios previstos para sua realização, tendo a apelante, como se pode observar dos autos, declinado do seu direito a produção da prova técnica pleiteada para comprovar a legalidade da negativa.

Ademais, como mencionado, existe a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças. Neste sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - TUMOR MALIGNO ÓSSEO - PLASMOCITOMA SOLITÁRIO - TRATAMENTO DEQUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA - REALIZAÇÃO DO EXAME PET-CT - RECUSA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO. - O plano de saúde contratado sob a égide da Lei nº 9.656/98 deve ser interpretado em conjunto com as regras do Código de Defesa do Consumidor, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao contratante. - "É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado." (STJ - AgRg no AREsp. 368748/SP). - "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura."
(STJ - Ag.Rg. no Ag 1355252/MG)

“[...] o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. (AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016)”

APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE PLANO DE
SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA.
ART. 51, IV DO CDC
.
NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE
EXAME. RECUSA INDEVIDA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO ANS. ECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Verifica-se ser incontestável a aplicação do CDC, haja vista o apelado ostentar a condição de vulnerável e de destinatário final do serviço. 2. Compulsando os autos, constata-se que restou incontroversa a condição do apelado de beneficiário de plano de
saúde oferecido pelo apelante. Constata-se, ainda, que o apelado foi diagnosticado com Neuromielite Óptica, razão pela qual decorreu a necessidade de realização de exames laboratoriais a fim de identificar a causa da doença para consequente escolha do tratamento eficaz, conforme os laudos médicos de fls. 23-25. De igual modo, verifica-se que restou devidamente comprovada a
negativa de cobertura do plano de
saúde sob o seguinte fundamento: procedimento e/ou solicitação não acoberto (a) pelo rol de procedimentos e eventos de
saúde da ANS atualizada pela RN nº 387/16, da ANS. 3. O c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que a cláusula contratual que excluir o procedimento ou
exame recomendado por médico especialista que acompanha a paciente é abusiva. Precedentes STJ. 4. Outrossim, a alegação de ausência de cobertura contratual para o
exame solicitado por não estar preenchida as diretrizes da ANS evidentemente não deve prosperar, na medida que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, com o objetivo de tão somente orientar as prestadoras de serviços de
saúde. 5. Assim, o recorrente não poderia restringir as alternativas de tratamento de doença coberta pelo plano, colocando em risco a
saúde do paciente. Precedentes STJ. 6. Recurso conhecido e desprovido.
(
TJES; AC 0034480-74.2016.8.08.0024; Primeira Câmara Cível; Rel. Des.
Ewerton Schwab Pinto Junior; Julg. 21/06/2022; DJES 19/07/2022)

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. EXAME MÉDICO. RECUSA ILÍCITA. DANOS MORAIS. VALOR. FIXAÇÃO. CRITÉRIO. Inexistindo qualquer referência expressa no contrato entabulado entre as partes de exclusão do exame solicitado (PET/CT), descabida a negativa de cobertura do procedimento. As cláusulas restritivas devem estar expressas, legíveis e claras no contrato, sob pena de afronta ao dever de informar consagrado na legislação consumerista. A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente. O dissabor experimentado pelo autor em virtude de ilegítima recusa de cobertura por plano de saúde caracteriza dano moral. O arbitramento do dano moral deve ser feito com moderação, em atenção à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso, proporcionalmente ao grau de culpa e ao porte econômico das partes. Ademais, não se pode olvidar, consoante parcela da jurisprudência pátria, acolhedora da tese punitiva acerca da responsabilidade civil, da necessidade de desestimular o ofensor a repetir o ato. (TJMG; APCV 5009517-48.2021.8.13.0105; Décima Quarta Câmara Cível; Relª Desª Cláudia Maia; Julg. 28/07/2022; DJEMG 28/07/2022)

Nesse sentido as doenças excluídas da cobertura do plano devem estar expressa e destacadamente previstas no contrato, o que não resta demonstrado no presente caso. Ademais, cabe ao médico assistente a escolha da melhor técnica a ser utilizada, de acordo com as peculiaridades de cada paciente, não sendo permitido ao plano decidir sobre o procedimento a ser adotado. Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0011464-53.2015.8.08.0048 APELANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: RAFAEL LEITE MARQUES RELATOR: DES. CARLOS SIMÕES FONSECA EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE – RADIOTERAPIA POR IMRT – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE - DANO MORAL – CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO – DESPROPORCIONAL E IRRAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
Embora seja considerado legal que o plano de saúde restrinja, em seus contratos, as enfermidades por ele acobertadas, não pode limitar o tipo de tratamento a ser adotado nos casos cobertos. Precedentes do STJ.
2. A negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral in re ipsa), não sendo, nesses casos, necessário a prova do dano em si. 3. Levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo⁄pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se justo e adequado para recompensá-lo pelos danos morais sofridos. 4. Recurso parcialmente provido.(TJES, Classe: Apelação, 048150108651, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 19/09/2017, Data da Publicação no Diário: 27/09/2017) [não existem destaques no original]

Diante de tais argumentos, constatado que o exame pleiteado

foi indicado por médica cardiologista e, não havendo comprovação de exclusão contratual do procedimento adotado, deve ser mantida a determinação de realização da técnica prescrita. Ilustrando:

A C Ó R D Ã O

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – CIRURGIA REFRATÁRIA – CONTRATO QUE COBRE CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS AMBULATORIAIS EM GERAL – NÃO HAVENDO EXPRESSA EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DA CIRURGIA DE CORREÇÃO DE MIOPIA – INTERPRETAÇÃO A FAVOR DO CONSUMIDOR – RECURSO IMPROVIDO. 1
- A jurisprudência pátria encontra-se no sentido de que qualquer limitação de cobertura contratual deve vir expressa.
2 - No caso em tela, não há, no contrato firmado, qualquer exclusão à cobertura da cirurgia de miopia ou limitação a graus superiores a -5,0, ao revés o contrato cobre cirurgias oftalmológicas ambulatoriais em geral. 3 – ¿O Rol de Procedimentos elencados pela ANS não é taxativo, admitindo-se a intervenção da agência somente quando efetivada em prol do consumidor, no sentido de afastar cláusulas abusivas e ampliar a proteção contratual¿. (TJ-PE - Agravo de Instrumento: AG 176569 PE 213200800065332, Relator(a):Antônio Fernando de Araújo Martins, Julgamento: 12⁄02⁄2009, Órgão Julgador: 6ª Câmara Cível). 4 – Cabe apenas ao médico decidir o tratamento mais adequado ao paciente. 5 - O Enunciado administrativo nº 7 do C. STJ prevê: ¿Somente nos recursos interpostos contra decisão publicada a partir de 18 de março de 2016, será possível o arbitramento de honorários sucumbenciais recursais, na forma do art. 85, §11, do novo CPC¿. 6 – Recurso improvido. (TJES, Classe: Apelação, 024130406283, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 17/10/2016, Data da Publicação no Diário: 24/10/2016).

Superada a questão atinente a obrigatoriedade de realização do exame, no que diz respeito à configuração do dano moral, a recusa do plano de saúde em autoriza-lo, ainda mais a pessoa idosa e com sérios problemas cardíacos, caracteriza a aflição psicológica e angústia ao segurado, não se cuidando de mero descumprimento contratual, fato que exorbita o mero dissabor.

Sob esse prisma, uma vez configurado o dano moral em razão de negativa indevida de cobertura (ato ilícito), vale consignar que o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), arbitrados pelo Juízo
a quo,
está em perfeita consonância com a jurisprudência pátria e, sobretudo, com os princípios balizadores para sua fixação, quais sejam: condições peculiares das partes envolvidas e a magnitude do evento, de modo que o seu montante seja suficiente para suavizar o infortúnio da vítima e representar uma sanção ao ofensor. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. EXAME PRÉ-OPERATÓRIO. NEGATIVA DE COBERTURA. RISCO CARDÍACO. DANO MORAL CARACTERIZADO
. TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Ao ocorrer recusa injustificada da operadora em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada sem a constatação de urgência, as decisões dos Tribunais Pátrios têm apresentado oscilações, fazendo-se necessário observar a ocorrência de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. 2.
No caso em tela a realização do exame coronário solicitado pelo médico assistente da apelante se mostrou imprescindível para que esta pudesse proceder à sua operação de colocação de prótese total do joelho com segurança e sem risco de morte. 3. Assentada a ilegalidade da conduta da apelada e a falha na prestação do serviço ao não autorizar a realização de exame condicionante para que a paciente pudesse proceder à sua cirurgia, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelante. 4. O valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) se mostra suficiente para compensar o abalo sofrido pela apelante, atendendo às finalidades compensatória, punitiva e preventiva
. 5. Quanto ao termo inicial dos juros de mora na responsabilidade contratual já é pacífico o entendimento de que se considera para tanto a data da citação. 6. Com relação à correção monetária para os danos morais deve ser observada como termo inicial a data de seu arbitramento, conforme Súmula nº 362 do STJ. 7. A partir da vigência do Código Civil de 2002 os valores devidos deverão ser atualizados pelo índice da CGJES com incidência de juros de mora de 1% ao mês (art. 406, do CC/02) desde a citação até a data do arbitramento. Após, deverá ser aplicada tão somente a taxa SELIC, que engloba tanto os juros quanto a correção monetária. 8. Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJES; AC 0011811-22.2019.8.08.0024;
Quarta Câmara Cível
; Rel. Des. Manoel Alves Rabelo; Julg. 18/04/2022; DJES
28/06/2022
) [não existem destaques no original]

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. LAUDO MÉDICO INDICANDO O INTERNAÇÃO NECESSIDADE DE IMPLANTAÇÃO DE STENT EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI). SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. DESNECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO DANO MORAL. VALOR FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS). JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. CORRIGIDOS DE OFÍCIO. RECURSO IMPROVIDO. 1 . O caso em questão revela típica relação de consumo, em que as partes se enquadram nas figuras de consumidor e fornecedor de serviços, na forma dos artigos 2º e 3º, ambos do CDC. Ademais, o c. Superior Tribunal de Justiça já editou verbete sumular (nº 469/STJ) sobre a matéria, dispondo que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde , compreendendo, assim, na aplicação de regra de interpretação das cláusulas contratuais, nos termos do art. 47 do CDC. 2. Acerca da referida cláusula de carência do contrato de plano de saúde, é cediço pelo C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, afirma que A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017) . 3. Portanto, é injustificada e abusiva a negativa para internação em unidade de terapia intensiva (UTI) para o procedimento de implantação de stent, posto que desnecessário o cumprimento de prazo de carência contratual, especialmente porque a presente hipótese não se enquadra em internação clínica, mas sim de internação emergencial, a qual não prescinde aguardar o prazo de carência. Precedentes TJES. 4.
Em relação ao valor ora fixado (R$ 10.000,00 dez mil reais) se mostra coerente, se observados os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, atendendo, assim, as finalidades compensatórias e pedagógicas da indenização por danos morais, sem configurar enriquecimento sem causa. 5
. Por ser matéria cognoscível de ofício, altero os índices de atualização, devendo incidir sobre o valor da condenação, juros de mora a partir da citação pela taxa SELIC, vedada sua cumulação, sob pena de bis in idem . 6 . Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024170211171, Relator : EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 17/08/2021, Data da Publicação no Diário: 14/09/2021). [não existem destaques no original]

Do exposto e por tudo mais que dos autos consta, conheço do recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Deixo de aplicar a majoração prevista art. 85, §11, do CPC, uma vez que os honorários advocatícios já foram estipulados no montante de 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação na origem.

É como voto.

[1]
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/cid-i10#:~:text=CID%20I10%20%C3%A9%20o%20c%C3%B3digo,a%20Classifica%C3%A7%C3%A3o%20Internacional%20de%20Doen%C3%A7as.

[2]
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/cid-i20

[3]
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VOTOS VOGAIS
023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
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002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA (Vogal)
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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL N° 0028667-96.2017.8.08.0035.

APTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APDA: MARIA RUTH CAMPANA.

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA.

A C Ó R D Ã O

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE EXAME.
NEGATIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. VALOR DA INENIZAÇÃO MANTIDO.
APELO DESPROVIDO.

1.

A apelante não demostrou legalidade na negativa da cobertura do exame pleiteado, até porque o plano contratado tem cobertura cardiológica.

2.

Embora seja considerado legal que o plano de saúde restrinja em seus contratos as enfermidades por ele acobertadas, não pode limitar o tipo de tratamento a ser adotado nos casos cobertos. Precedentes do STJ.

3.

Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar a realização de exame de que a paciente necessitava, surge injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelante.

4.

Uma vez configurado o dano moral em razão de negativa indevida de cobertura (ato ilícito), vale consignar que o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) arbitrados pelo Juízo a quo, está em perfeita consonância com a jurisprudência pátria e, sobretudo, com os princípios balizadores para sua fixação, quais sejam: condições peculiares das partes envolvidas e a magnitude do evento, de modo que o seu montante seja suficiente para suavizar o infortúnio da vítima e representar uma sanção ao ofensor.

5.

Recurso conhecido e improvido.

ACORDA
a Egrégia Quarta Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO ao apelo.

Vitória (ES),

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.