Tribunal: TJES
Processo: 5000764-33.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência; Convênio médico com o SUS
Data de julgamento: 2022-06-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - COMPLEMENTO DO TRATAMENTO - TEMA 1069 - SUSPENSÃO DO FEITO - EXCEÇÃO - DILAÇÃO DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO - AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I – O STJ (Tema 1069), determinou a suspensão de todos os processos em curso no cenário nacional que versem a cerca da "
Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
.", havendo, contudo, a ressalva expressa à concessão de tutelas provisórias de urgência, o que figura como objeto do presente recurso.

II - Também já decidiu o STJ que, a despeito do Rol da ANS, para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. Precedentes.

III - O fato de a Parte não se valer do plano Agravante para acompanhamento de sua condição de saúde ao longo do tempo decorrido pós-cirurgia bariátrica, não pode significar vedação ou mesmo obstáculo a que se valha, agora, do plano regularmente contratado a ver-se submetida a procedimentos cirúrgicos expressamente indicados por seu médico.

IV - Necessidade de dilação do prazo ofertado pelo Juízo
a quo
.

V - Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000764-33.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
AGRAVADO: MONICA DE OLIVEIRA COELHO DOS SANTOS
RELATOR(A
):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 005 - Gabinete Des. RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - RONALDO GONCALVES DE SOUSA - Vogal / 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
E AGRAVO INTERNO

Nº 5000764-33.2022.8.08.0000

AGRAVANTE: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

AGRAVADO: MÔNICA DE OLIVEIRA COELHO DOS SANTOS

JUIZ DE DIREITO: DRA. DANIELLE NUNES MARINHO

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATÓRIO

Tratam os autos de agravo de instrumento interposto p
or

CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

face a decisão que
deferiu
pedido liminar de
MÔNICA DE OLIVEIRA COELHO DOS SANTOS,
obrigando o

P
lano de
S
aúde a cobrir e realizar procedimentos cirúrgicos destinados a melhoria de sua condição de vida após submissão
a
“cirurgia bariátrica bypass”.

Aduz, em suma,
a
Recorrente
(i) não estarem presentes os requisitos da antecipação de tutela; (ii) não recebeu pedido formal
da autora para autorização dos procedimentos pleiteados; (iii) não houve expressa ou tácita negativa por parte da São Bernardo em cobrir os procedimentos cirúrgicos; (iv) trata
-se
de pós-operatório tardio, de mais de 7 anos

de evolução desde a cirurgia bariátrica, após o qual existem evidências de ganho
de no mínimo 14,7 kg desde 2020
; (v) o laudo médico indicando os procedimentos data de 15 meses atrás a não se ter conhecimento das condições clínicas atuais da Autora, o que se traduz risco de autorização de cirurgia sem conhecimento necessário; (vi) a Autora sequer fez uso do plano contratado para consulta
s ou
exame
s
que contenha
m
relação com a cirurgia bariátrica ou com médico conveniado que constatasse sua situação emocional atual; (vii) trata-se de cirurgia eletiva, isto é, procedimento programável e desconstituído de caráter urgente, na medida em que a Agravada não buscou realizar tais procedimentos durante 7 anos desde a realização da bariátrica, bem como está sendo acompanhada pelo seu médico, fatos que coadunam com a ausência riscos para a saúde e vida da Requerente.

A antecipação da tutela recursal restou deferida apenas a alongar o prazo concedido pelo
J
uízo
a quo

para
o cumprimento da decisão.

Face a tal
decisum
, manejou a Recorrente agravo interno
, em que replica aquelas mesmas razões já vertidas no agravo de instrumento, com o acréscimo da alegação de suspensão do feito por ordem do STJ na afetação do Tema 1069
.

Ausentes as
contrarrazões
.

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Desembargador RONALDO GONÇALVES DE SOUSA:

Acompanho o voto proferido pelo eminente Desembargador Relator.

Acompanho o E. Relator, para
DAR PARCIAL PROVIMENTO
ao agravo de instrumento, e julgar prejudicado o agravo interno.

VOTO VENCEDOR

Tratam os autos de agravo de instrumento interposto por

CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S/A

face a decisão que deferiu pedido liminar de
MÔNICA DE OLIVEIRA COELHO DOS SANTOS,
obrigando o

Plano de Saúde a cobrir e realizar procedimentos cirúrgicos destinados a melhoria de sua condição de vida após submissão a “cirurgia bariátrica bypass”.

Aduz, em suma, a Recorrente (i) não estarem presentes os requisitos da antecipação de tutela; (ii) não recebeu pedido formal da autora para autorização dos procedimentos pleiteados; (iii) não houve expressa ou tácita negativa por parte da São Bernardo em cobrir os procedimentos cirúrgicos; (iv) trata-se de pós-operatório tardio, de mais de 7 anos de evolução desde a cirurgia bariátrica, após o qual existem evidências de ganho de no mínimo 14,7 kg desde 2020; (v) o laudo médico indicando os procedimentos data de 15 meses atrás a não se ter conhecimento das condições clínicas atuais da Autora, o que se traduz risco de autorização de cirurgia sem conhecimento necessário; (vi) a Autora sequer fez uso do plano contratado para consultas ou exames que contenham relação com a cirurgia bariátrica ou com médico conveniado que constatasse sua situação emocional atual; (vii) trata-se de cirurgia eletiva, isto é, procedimento programável e desconstituído de caráter urgente, na medida em que a Agravada não buscou realizar tais procedimentos durante 7 anos desde a realização da bariátrica, bem como está sendo acompanhada pelo seu médico, fatos que coadunam com a ausência riscos para a saúde e vida da Requerente.

A antecipação da tutela recursal restou deferida apenas a alongar o prazo concedido pelo Juízo
a quo
para o cumprimento da decisão.

Face a tal
decisum
, manejou a Recorrente agravo interno, em que replica aquelas mesmas razões já vertidas no agravo de instrumento, com o acréscimo da alegação de tratar-se de procedimento não previsto no rol da ANS, além de restar arguida a necessidade de suspensão do feito por ordem do STJ na afetação do Tema 1069.

De plano assevero, tal como já havia deixado assente em minha manifestação inicial, que não vejo nos autos razões robustas o suficiente a me permitir dissentir do Juízo
a quo
que, diga-se, explanou fundamentadamente sua decisão.

Antes, porém, cumpre-me rechaçar a alegação de necessária suspensão do presente feito e revogação da decisão vigente, arguida pela Agravante, à luz da afetação do seguinte tema pelo STJ: "
Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
."

Trata-se do Tema 1069, cuja decisão de afetação, de fato, determinou a suspensão de todos os processos em curso no cenário nacional que versem a cerca da questão, havendo, contudo, a ressalva expressa à concessão de tutelas provisórias de urgência, o que figura como objeto do presente recurso.

Quanto ao Tema Repetitivo 1069, consta do sítio eletrônico do STJ
1
, o seguinte: "
Há determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015),
excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos
. (acórdão publicado no DJe de 9/10/2020)
." (grifo no original)

Logo, a ordem de suspensão não está a alcançar o agravo de instrumento em apreço, voltando-se, s.m.j., à ação de origem, a critério, portanto, do Juízo
a quo
.

Voltando-me ao mérito recursal, observo, ao menos nesta senda recursal, não haver impugnação específica quanto ao laudo médico do profissional que acompanha a Autora, nem mesmo quanto a necessidade de sua submissão aos procedimentos ali descritos.

Referido laudo atesta:

"Paciente submetida à cirurgia bariátrica bypass em 11.12.2014 apresentou perda de 36kgs, evoluiu com
flacidez excessiva, predominantemente em mamas, com ptose e assimetria, além de flacidez nos braços e coxas. A perda de peso também provocou lipodistrofia corporal com atrofia glútea.

Apresenta transpiração epitelial, dermatites de repetição e dificuldade na higienização, o que causa mau cheiro e constrangimento social. Necessita de tratamento completo, com indicação formal de urgência das cirurgias reparadoras abaixo:

1. 30602122 (X2) Reconstrução de mamas com silicone (250ml)

2. 30101190 Dermolipectomia de braços

3. 30101190 Dermolipectomia de coxas

4. 30101190 Correção de lipodistrofia com enxerto glúteo.”

A necessidade da Autora em submeter-se a tais procedimentos decorre clara e manifesta do laudo médico acostado, o que é corroborado pelo
laudo psicológico
vertido na ação de origem, em que se evidencia todos os transtornos e dificuldades de ordem social e psicológica decorrentes das condições físicas apresentadas pela Autora-Agravada (ID 11609305).

Veja-se que o entendimento do Juízo
a quo
vai ao encontro do que este Tribunal vem decidindo em casos que tais:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. De acordo com o STJ: Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada [...
]
pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.(REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016)
II. Segundo a jurisprudência do STJ, é causa de dano moral indenizável a recusa injustificada da seguradora a cobrir o tratamento de saúde requerido pelo segurado. (AgRg no REsp 1277418/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2016, DJe 09/06/2016) III. Tendo a recusa recaído sobre cirurgia plástica reparadora em decorrência de bariátrica, revela-se justa e razoável a fixação de indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), notadamente, em razão da demora para realização do procedimento e angústia vivida pelo paciente. IV. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024180327926, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 17/05/2021, Data da Publicação no Diário: 24/06/2021)

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO – CIRURGIA BARIÁTRICA – RETIRADA DE EXCESSO DE PELE – COMPLEMENTO DO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA – AUSÊNCIA DE RECUSA – GUIAS DE INTERNAÇÃO – DANOS MORAIS – REDUÇÃO DO QUANTUM – AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO APENAS PARCIAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1 – A cirurgia plástica para remoção de excesso de pele em pacientes submetidos à cirurgia de redução de estômago por diagnóstico de obesidade mórbida não possui caráter estético, representando uma continuação do tratamento da condição anteriormente apresentada, quando ocorre perda de peso expressiva. 2 – A apelada se desincumbiu de provar os fatos constitutivos de seu direito, nos moldes do art. 333, I do CPC, mormente porque há nos autos prova de que os procedimentos necessários requeridos pelo médico encontram-se descritos na guia de solicitação de internação e a sua realização foi autorizada apenas parcialmente, consoante documento de autorização acostado aos autos.
3 - Embora, via de regra, o inadimplemento contratual não enseje dano moral, a negativa de cobertura de procedimento médico cirúrgico, por parte de prestadora de plano de saúde ultrapassa o mero dissabor, revelando-se ilegítima e abusiva, assegurando à parte prejudicada a reparação dos danos morais sofridos. 4 – A recusa no custeio do tratamento não configura mero descumprimento contratual, mas sim uma negativa injustificada que repercute na esfera íntima do autor, dando ensejo à condenação da apelante ao pagamento da indenização por danos morais pretendida. 5 – O arbitramento do quantum indenizatório deve ser realizado com ponderação, considerando o grau de culpa e o porte econômico das partes, dentro dos critérios de razoabilidade sugeridos pela doutrina e jurisprudência atentando-se às peculiaridades de cada caso. 6 – Levando-se em conta a razoabilidade, o grau de culpa, o porte econômico das partes e a gravidade do fato, e ainda que a recusa em autorizar os procedimentos foi apenas parcial, reduzo quantum indenizatório para R$ 7.000,00 (sete mil reais). 7 – Recurso parcialmente provido.

(TJES, Classe: Apelação, 038130036163, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/03/2016, Data da Publicação no Diário: 28/03/2016)

Sobre a alegada ausência de previsão dos procedimentos vindicados no rol da ANS, o STJ já deixou assente que "
Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.
Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.
Precedentes.
Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica
,
devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998
.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
(...) O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença,
incluídas as suas consequências
.
" (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

A Agravante lança mão, ainda, de argumentos que dão conta (i) do prazo do procedimento bariátrico realizado, (ii) da não utilização pela Autora do Plano de Saúde para tratar dos problemas alegados e (iii) da ausência de requerimento prévio e consequente ausência de negativa de sua parte, além do (iv) tempo decorrido desde a emissão do laudo médico que embasa o pleito liminar, a não serem conhecidas as condições de saúde da Autora.

Sobre o tempo decorrido desde a cirurgia bariátrica realizada pela Autora e a não utilização do plano para acompanhamento de sua condição de saúde, não vejo, nestas circunstâncias específicas, nenhuma ilegalidade ou mesmo irregularidade no comportamento da Agravada, tampouco condição capaz de obstar o direito postulado na origem.

O fato de a Parte não se valer do plano Agravante para acompanhamento de sua condição de saúde ao longo do tempo decorrido pós-cirurgia bariátrica, não pode significar vedação ou mesmo obstáculo a que se valha, agora, do plano regularmente contratado a ver-se submetida a procedimentos cirúrgicos expressamente indicados por seu médico.

No que toca a ausência de requerimento prévio junto ao Plano de Saúde e de consequente ausência de negativa da Agravante, consta dos autos que procurou a Autora as linhas de atendimento da Recorrente, lhe sendo informado a ausência de cobertura dos procedimentos solicitados, realidade na qual não vejo razão a que realizasse a Parte o prévio requerimento administrativo, sabendo da negativa, para só então socorrer-se da via Judicial.

Não vejo nesta circunstância, portanto, impedimento ao direito vindicado, mormente se não há por parte da Agravante controvérsia a respeito da negativa de cobertura informada à Autora.

Ademais, o tempo decorrido desde o laudo médico indicando os procedimentos e a ausência de conhecimento sobre as condições de saúde da Autora, não tem o condão de mudar o destino do presente recurso.

As dificuldades e necessidades descritas pelo laudo médico há 15 meses, por sua natureza, certamente permanecem existentes nesse interregno.

No mais, a submissão da Autora a procedimentos cirúrgicos de nível de complexidade próprio àqueles deferidos na decisão recorrida, impõe, a toda evidência, a submissão prévia da Autora a toda espécie de exames, avaliações e procedimentos a averiguar a condição de saúde da Autora e o risco cirúrgico, o que me parece medida corriqueira em casos que tais.

E justamente por considerar esta realidade, no fim de que não paire dúvidas ou se imponha dificuldades no cumprimento da decisão, estabeleci um decote no
decisum

a quo
, apenas quanto ao prazo fixado (24 horas), pois pareceu-me exíguo a todos os preparativos necessários.

Assim, concedi ao Agravante o
prazo de 05 dias
para dar início ao processo de submissão da Autora aos procedimentos descritos na decisão recorrida, como exames e avaliações preliminares, conferindo-lhe o
prazo máximo de 30 dias
para a realização das cirurgias determinadas, sob pena de incidência da multa fixada pelo Juízo
a quo
,
decisão
que aqui ratifico,
DANDO PARCIAL PROVIMENTO AO PRESENTE RECURSO, julgando, de consequência, prejudicado o agravo interno.

É como voto Sr. Presidente.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

1
https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO - CIRURGIA PÓS BARIÁTRICA - COMPLEMENTO DO TRATAMENTO - TEMA 1069 - SUSPENSÃO DO FEITO - EXCEÇÃO - DILAÇÃO DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA DECISÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO - AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

I – O STJ (Tema 1069), determinou a suspensão de todos os processos em curso no cenário nacional que versem a cerca da "
Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
.", havendo, contudo, a ressalva expressa à concessão de tutelas provisórias de urgência, o que figura como objeto do presente recurso.

II - Também já decidiu o STJ que, a despeito do Rol da ANS, para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. Precedentes.

III - O fato de a Parte não se valer do plano Agravante para acompanhamento de sua condição de saúde ao longo do tempo decorrido pós-cirurgia bariátrica, não pode significar vedação ou mesmo obstáculo a que se valha, agora, do plano regularmente contratado a ver-se submetida a procedimentos cirúrgicos expressamente indicados por seu médico.

IV - Necessidade de dilação do prazo ofertado pelo Juízo
a quo
.

V - Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Agravo interno prejudicado.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao agravo de instrumento e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.