Tribunal: TJES
Processo: 5001719-98.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão julgador: JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-08-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001719-98.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

PIETRO RIBEIRO GUIMARAES

RELATOR: DES. JORGE DO NASCIMENTO VIANA

A C Ó R D Ã O

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA.
RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA
. RESOLUÇÃO NORMATIVA DE Nº 469 E 465/2021. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Conforme Anexo II, na qual estatui diretrizes de utilização para cobertura de procedimento na saúde suplementar, alterado pelas RN 453/2020, RN 457/2020 e RN 460/2020, no item 110.41, há a expressa cobertura para tratamento da enfermidade que acomete o infante, qual seja, transtorno do espectro autista.

2.

ANS editou a Resolução Normativa de nº 469 e 465/2021, não mais limitando o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive a capacitação no método ABA, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA), garantindo, desde logo, aos beneficiários de plano de saúde portadores de tal patologia, o número ilimitado de sessões de tratamento.

3.
Recurso conhecido e desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº
5001719-98.2021.8.08.0000
, no qual figuram como partes aquelas acima mencionadas.

ACORDA, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade, conhecer do recurso interposto e, no mérito, negar provimento, a teor do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória/ES, 08 de agosto de 2022.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001719-98.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: P. R. G.
RELATOR(A
):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator / 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001719-98.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

PIETRO RIBEIRO GUIMARAES

RELATOR:

DES. SUBST. DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, haja vista estar inconformada com a r. decisão constante no Id. 1114176, proferida nos autos de origem nº 0001835-20.2021.8.08.0024, por meio da qual o MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória, ao analisar a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência
ajuizada por
PIETRO RIBEIRO GUIMARAES
, menor impúbere, representado por sua genitora Fabiana Ribeiro Matos, concedeu a liminar postulada, determinando, em síntese, que a Agravante autorize o tratamento de reabilitação com fisioterapia motora pelo método PADOVAN, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 100 (cem) dias multa.

Em sua petição de recurso (Id. 1114189), a Recorrente sustenta a reforma do pronunciamento judicial supracitado, valendo-se, para tanto, dos seguintes argumentos: (i) além de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o qual afirma ser taxativo, o procedimento postulado não possui evidência cientifica do seu resultado para a patologia do Agravado, não estando contemplado na cobertura contratual; (ii) a Agravante disponibiliza todo o acompanhamento multidisciplinar, através de sua rede própria/credenciada, por meio do método tradicional; (iii) as medidas determinadas causam um gravíssimo desequilíbrio contratual e, por fim; (iv) o plano de saúde atua de maneira suplementar, não podendo abarcar as obrigações estatais.

No Id. 1125342, fora proferida decisão indeferindo o pleito de antecipação dos efeitos da tutela recursal.

A parte Agravada apresentou suas contrarrazões no Id. 1293133, oportunidade em que pleiteou o desprovimento do recurso.

Em seu parecer (Id. 1467704), a D. Procuradoria manifestou pelo desprovimento do recurso, diante da obrigação do Agravante em custear o tratamento pleiteado. Por conseguinte, no Id. 2542186, reiterou, em todos os termos, a posição anteriormente adotada.

Em síntese, é o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 25 de julho de 2022.

Débora Maria Ambos Corrêa da Silva

Desembargadora Relatora Substituta

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001719-98.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

PIETRO RIBEIRO GUIMARAES

RELATOR:

DES. SUBST. DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento
interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, haja vista estar inconformada com a r. decisão constante no Id. 1114176, proferida nos autos de origem nº 0001835-20.2021.8.08.0024, por meio da qual o MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória, ao analisar a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência
ajuizada por
PIETRO RIBEIRO GUIMARAES
, menor impúbere, representado por sua genitora Fabiana Ribeiro Matos, concedeu a liminar postulada, determinando, em síntese, que a Agravante autorize o tratamento de reabilitação com fisioterapia motora pelo método PADOVAN, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 100 (cem) dias multa.

Em sua petição de recurso (Id. 1114189), a Recorrente sustenta a reforma do pronunciamento judicial supracitado, valendo-se, para tanto, dos seguintes argumentos: (i) além de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o qual afirma ser taxativo, o procedimento postulado não possui evidência cientifica do seu resultado para a patologia do Agravado, não estando contemplado na cobertura contratual; (ii) a Agravante disponibiliza todo o acompanhamento multidisciplinar, através de sua rede própria/credenciada, por meio do método tradicional; (iii) as medidas determinadas causam um gravíssimo desequilíbrio contratual e, por fim; (iv) o plano de saúde atua de maneira suplementar, não podendo abarcar as obrigações estatais.

No Id. 1125342, fora proferida decisão indeferindo o pleito de antecipação dos efeitos da tutela recursal.

A parte Agravada apresentou suas contrarrazões no Id. 1293133, oportunidade em que pleiteou o desprovimento do recurso.

Em seu parecer (Id. 1467704), a D. Procuradoria manifestou pelo desprovimento do recurso, diante da obrigação do Agravante em custear o tratamento pleiteado. Por conseguinte, no Id. 2542186, reiterou, em todos os termos, a posição anteriormente adotada.

Em síntese, é o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 25 de julho de 2022.

Débora Maria Ambos Corrêa da Silva

Desembargadora Relatora Substituta

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001719-98.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

PIETRO RIBEIRO GUIMARAES

RELATOR:

DES. SUBST. DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, haja vista estar inconformada com a r. decisão constante no Id. 1114176, proferida nos autos de origem nº 0001835-20.2021.8.08.0024, por meio da qual o MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Vitória, ao analisar a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência ajuizada por PIETRO RIBEIRO GUIMARAES, menor impúbere, representado por sua genitora Fabiana Ribeiro Matos, concedeu a liminar postulada, determinando, em síntese, que a Agravante autorize o tratamento de reabilitação com fisioterapia motora pelo método PADOVAN, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 100 (cem) dias multa.

Em sua petição de recurso (Id. 1114189), a Recorrente sustenta a reforma do pronunciamento judicial supracitado, valendo-se, para tanto, dos seguintes argumentos: (i) além de não constar no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o qual afirma ser taxativo, o procedimento postulado não possui evidência cientifica do seu resultado para a patologia do Agravado, não estando contemplado na cobertura contratual; (ii) a Agravante disponibiliza todo o acompanhamento multidisciplinar, através de sua rede própria/credenciada, por meio do método tradicional; (iii) as medidas determinadas causam um gravíssimo desequilíbrio contratual e, por fim; (iv) o plano de saúde atua de maneira suplementar, não podendo abarcar as obrigações estatais.

Versa na origem, ação de obrigação de fazer ajuizada pelo Agravado, devidamente representado, que possui sete anos de idade, portador da patologia Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84), possuindo como consequência principal “Atraso do Desenvolvimento Neuropsicomotor”.

Aduz, ainda, que vinha sendo acompanhado pelo Centro Integrado de Desenvolvimento, utilizando a técnica de habilitação/reabilitação do Sistema Nervo Centro – PADOVAN, por 3 (três) vezes por semana, durante dois meses em 2019.

Todavia, após algumas cessões o plano de saúde negou as autorizações sob o argumento de que a técnica não estaria contida no Rol de procedimentos de cobertura mínima estabelecidas pela ANS.

Assim, informou que necessita de tratamento com o método Padovan por, no mínimo, 36 (trinta e seis) meses, com regularidade de 03 (três) vezes por semana em atendimentos de 45 (quarenta e cinco) minutos por sessão, conforme laudo médico acostado aos autos.

No Id. 2416148, o agravante colaciona aos autos avaliação fisioterapêutica neurofuncional, emitida por fisioterapeutas que acompanham o paciente constando, a melhora comportamental e quali-quantitativa dos exercícios corporais e orais. Segue breve trecho da avaliação:

[...] Vem respondendo muito bem à terapia, as reações negativas durante a sessão diminuíram significativamente, quando ocorre alguma situação que o desagrada, consegue superar e dar continuidade aos exercícios com mais facilidade. Quando inserimos ou evoluímos algum exercício durante a terapia, por hora a criança até fica um pouco reativa, mas consegue aceitar com mais facilidade e dar continuidade a novas propostas.

[...]

A função mastigatória que era ausente, hoje é executada com mais destreza e ritmo nos três eixos de movimentos da mastigação e o ganho de força da musculatura envolvida nessa função vem melhorando gradativamente. A sensibilidade facial e intraoral obteve também melhora e ele aceita melhor os estímulos vibratórios que é dado nessas estruturas durante a sessão. O exercício de motricidade da língua que antes não era aceito, hoje vem melhorando a cada dia a sua execução.[...]

O MM. Magistrado a quo, ao deferir o pedido de tutela de urgência, determinando que a ré autorize o tratamento de reabilitação com fisioterapia motora pelo método PADOVAN, fundamentou a decisão no seguinte sentido:

[...]

Não deve prosperar a negativa da ré em autorizar o tratamento indicado ao autor, menor impúbere em tenra idade, acometido de gravíssima patologia neurológica..

Com efeito, havendo previsão contratual para cobertura da patologia descrita, o plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado, máxime por se tratar de profissional qualificado e habilitado para o tratamento.

Nesse sentido:

"AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. 2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. 3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais. 4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido" (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/3/2020, DJe 25/3/2020).

Assim, a justificativa apresentada encontra óbice na jurisprudência do c. STJ, que considera o rol da ANS meramente exemplificativo, impondo-se a concessão da tutela de urgência pleiteada.

[...]

Pois bem.

Tenho, que a argumentação do Agravante não deve prosperar.

Analisando os autos, no Id. 1114178, o Agravado colaciona o “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, em que, conforme Anexo II, na qual estatui diretrizes de utilização para cobertura de procedimento na saúde suplementar, alterado pelas RN 453/2020, RN 457/2020 e RN 460/2020, no item 110.41, há a expressa cobertura para tratamento da enfermidade que acomete o infante, qual seja, transtorno espetro autista.

Continuando, destaco que a resolução normativa da ANS de nº 539, emitida em 23 de junho de 2022 que alterou a resolução normativa de nº 465/2021, prevê a cobertura de procedimentos que envolvam tratamento/manejo de beneficiários com transtorno de espectro autista, na qual dispõe que a operadora é obrigada a fornecer atendimento por prestador apto a executar técnicas indicadas por médico assistente para tratar a enfermidade que acomete ao paciente.
In verbis
:

[...]

Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

[...]

§ 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
(
Alterado pela RN nº 539, de 2022
)

Outrossim, a ANS através da Resolução Normativa de nº 469 e 465/2021, não mais limita o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive a capacitação no método ABA, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA), garantindo, desde logo, aos beneficiários de plano de saúde portadores do transtorno espectro autista, número ilimitado de sessões de tratamento.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR DE SENTENÇA EXTRA PETITA AFASTADA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TEA. MÉTODO ABA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL DEVIDO. RECURSO DESPROVIDO. [...] 3
. Além disso, como perfeitamente apontado pela D. Procuradoria de Justiça, a ANS, em simetria com vários precedentes judiciais, editou a Resolução Normativa nº 465/2021, a qual garante aos beneficiários de plano de saúde portadores do transtorno do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento.
4. Evidencia-se, portanto, que a negativa da empresa apelante em fornecer o tratamento nos moldes indicados por profissional qualificado da área da saúde, embasando-se apenas na ausência de previsão contratual e na ausência do procedimento no rol da ANS, torna-se feito ilícito e, portanto, passível de ser indenizado 5. Por fim, ao contrário do que alega o recorrente, os juros de mora devem fluir a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, conforme fixado na sentença, por se tratar de dano derivado de relação contratual. 6. Recurso conhecido e não provido. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190038687, Relator : WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 06/06/2022, Data da Publicação no Diário: 13/06/2022).

EMENTA: APELAÇÃO DIREITO CIVIL PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO DEVER DE LEALDADE E BOA-FÉ OBJETIVA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR CONSTANTE NO ROL TAXATIVO DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DAS SESSÕES RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO HONORÁRIOS RECURSAIS. 1. A não incidência do Código de Defesa do Consumidor não exime a entidade de autogestão de atuar pautada pelos deveres de boa-fé objetiva, de informação e de lealdade, mormente pelo fato de que a avença tangencia assistência à saúde. 2. É abusiva a negativa de entidade de plano de saúde, ainda que de autogestão, de fornecer e/ou limitar o tratamento previsto no rol taxativo de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).
3. A agência reguladora de saúde suplementar não mais limita o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, em terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive com a capacitação no método ABA, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA) e transtornos globais de desenvolvimento, dentre as quais está elencada a moléstia da recorrida.
4. Recurso conhecido e improvido. Condenação da apelante ao pagamento de honorários recursais. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024190006577, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator Substituto : ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/02/2022, Data da Publicação no Diário: 09/03/2022).

Deste modo, neste momento processual, por ora, vejo que é descabida a alegação da parte Agravante a recusa da cobertura do procedimento indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista ser devido o tratamento nos termos estabelecidos na resolução normativa de nº 539 da ANS.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE
provimento, mantendo incólume a decisão exarada na instância de origem.

É como voto.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001719-98.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

PIETRO RIBEIRO GUIMARAES

RELATOR:

DES. SUBST. DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

A C Ó R D Ã O

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA.
RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA
. RESOLUÇÃO NORMATIVA DE Nº 469 E 465/2021. RECUSA INDEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1.
Conforme Anexo II, na qual estatui diretrizes de utilização para cobertura de procedimento na saúde suplementar, alterado pelas RN 453/2020, RN 457/2020 e RN 460/2020, no item 110.41, há a expressa cobertura para tratamento da enfermidade que acomete o infante, qual seja, transtorno do espectro autista.

2.

ANS editou a Resolução Normativa de nº 469 e 465/2021, não mais limitando o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive a capacitação no método ABA, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA), garantindo, desde logo, aos beneficiários de plano de saúde portadores de tal patologia, o número ilimitado de sessões de tratamento.

3.
Recurso conhecido e desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº
5001719-98.2021.8.08.0000
, no qual figuram como partes aquelas acima mencionadas.

ACORDA, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade, conhecer do recurso interposto e, no mérito, negar provimento, a teor do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória/ES, de de

PRESIDENTE RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.