Tribunal: TJES
Processo: 5003040-37.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-12-01

Ementa:
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

1
. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

2
. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado.

3
.
A

indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área,
de uma determinada clínica,
é medida desarrazoada
e passível de configurar desiquilíbrio contratual
, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do meno
r

4
. Recurso parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003040-37.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: VICTOR RIBEIRO DE OLIVEIRA e outros
RELATOR(A
):ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal / 020 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

Trata-se de recurso de
agravo de instrumento
interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, eis que irresignada com decisão proferida pelo magistrado da 6ª Vara Cível de Vitória, que nos autos da ação ordinária ajuizada pelo ora agravado

VICTOR RIBEIRO DE OLIVEIRA E OUTRO
(processo nº
5004158-40.2022.8.08.0035
),
deferiu a tutela provisória de urgência, determinando-lhe o custeio do tratamento da infante junto a clínica fora da rede credenciada.

Extrai-se dos autos que o agravado ajuizou ação
ordinária
na qual pleiteou a tutela de urgência para determinar que a agravante
custeie o tratamento da
menor impúbere, diagnosticada com hipotonia global moderada congênita
e

d
istrofia
m
uscular
c
ongênita,
que
necessita de acompanhamento médico por equipe especializada para o atendimento de suas necessidades.

Na decisão recorrida o togado primevo entendeu que presentes os requisitos para concessão da tutela como requerida pelo agravado, determinando, assim,
a
“
concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de,
prazo de cinco dias, autorizar e custear os tratamentos:
a)

5 sessões de fisioterapia motora por semana;
b)

3 sessões de fisioterapia respiratória por semana;
c)

2 sessões de terapia ocupacional por semana;
d)
2 sessões de fonoaudiologia por semana; e,
e)
uma sessão com psicólogo por semana, em favor da Autora HELENA MAGNAGO RIBEIRO,
nos moldes como solicitado pelo médico que a assiste

(número de sessões, horas, etc), bem como através de
profissionais comprovadamente habilitados para tanto,
feito através das clínicas/empresas e profissionais indicados nos pedidos da exordial (Dra. Kidia Gonçalves Miranda do Vale e demais profissionais da clínica Florescer Kids – Neuroreabilitação Infantil, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ nº 29.495.317/0001-28, sediada na Rodovia do Sol, nº 2780, Sala 1614, Ed. Itaparica Top Business, Praia de Itaparica, Vila Velha/ES.”

Sobreveio, então, o presente recurso, onde, n
as suas razões (I
D

2423471
), em apertada síntese,
a recorrente sustenta a impossibilidade do cumprimento da medida, uma vez ser desarrazoad
a

a determinação para que o tratamento seja realizado apenas
na clínica
pretendida
, ao passo que possui profissionais cadastrados aptos a procederem o tratamento médico
indicado
.

Visto as manifestações nos autos, em que o agravado se manifestou no ID 3260187, no sentido de que um dos profissionais indicados pelo agravante não possui a especialidade necessária para o tratamento médico.

A
agravante, no ID
3355573
,
informou que disponibilizou os profissionais para o tratamento médico, enviando telegrama ao agravado, mas o mesmo não procedeu com as consultas.

E
m seu parecer, de ID
3622177,
o
Parquet
manifestou-se pelo desprovimento do recurso, visto a necessidade de tratamento pelo menor agravado.

Estabelecidos, assim, os contornos da lide, adianto que é caso
de

parcial provimento
do recurso.

Isso porque
inobstante a operadora de plano de saúde não tenha o direito de recusar tratamento que esteja coberto pelo contrato, el
a
não está obrigada a custear o acompanhamento por clínica/profissional
e
médico particular quando exista dentro de sua rede credenciada a oferta dos serviços voltados a terapêutica necessária ao paciente.

N
a esteira do que fora defendido pel
o agravado
,
a indicação de tratamento
somente com profissional que possua
especialização
em uma determinada área é medida desarrazoada, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada.

E
m que pese um dos profissionais indicados
não tenha a especialidade, não pressupõe que os demais profissionais cadastrados não tenham aptidão para a realização do tratamento.

Na situação dos autos, ressalto, que há clínica especializada dentro da rede credenciada da Unimed Vitória, com profissionais habilitados para tratar a enfermidade do agravado e ainda aplicar o método prescrito pelo médico que o acompanha.

Deixo assente que nada impede que o agravado continue o seu tratamento na clínica ou com profissional desejado pela sua família, todavia, esclareço que tal ônus não pode ser suportado integralmente pela recorrente em patamares superiores ao previsto na tabela por ela praticada, sob pena de importar-lhe demasiado prejuízo, em contrariedade ao equilíbrio contratual.

A
propósito, colaciono procedentes
do Superior Tribunal de Justiça e
deste Tribunal:

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. REGIME FAMILIAR COM COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. HOSPITAL DE REFERÊNCIA E DE ALTO CUSTO EM OUTRA CAPITAL. PRINCÍPIO DA INFORMAÇÃO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. 1. Ação ajuizada em 14/01/2014. Recurso especial interposto em 02/06/2016 e concluso ao gabinete em 08/09/2016. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece tabela de limite de reembolso de despesas médico-hospitalares, bem como se sua previsão na hipótese atende ao princípio da informação de acordo com o Código de Defesa do Consumidor. 3. Entre as exigências mínimas de qualquer plano de saúde, o art. 12, VI, da Lei 9.656/98 estabelece que deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. 4. Ante a aplicação subsidiária do CDC nos contratos dos planos de saúde (art. 35-G, da LPS), toda cláusula que impõe limitação ao beneficiário deve ser redigida com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (art. 54, §4º, do CDC).
5. O beneficiário de plano de saúde familiar com coparticipação, que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente.
6. Na hipótese, primeiro e segundo graus de jurisdição foram uníssonos ao registrar que a cláusula que prevê o limite de reembolso de despesas médico-hospitalares é clara, precisa e de fácil compreensão. Rever essas conclusões, acerca da informação adequada do produto, demandaria o reexame de fatos e provas e a interpretação de cláusulas contratuais, circunstâncias vedadas em recurso especial ante o óbice das Súmulas 5 e 7, do STJ, aplicável às alíneas “a” e “c” do permissivo constitucional. 7. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp
1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira
. II - Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual.
III - O tratamento em rede particular por opção dos genitores somente tem o condão de vincular a prestadora de serviços de saúde ao pagamento do valor por ela praticado em rede credenciada. IV Recurso parcialmente provido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199004984, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL
,
Data de Julgamento: 14/12/2020, Data da Publicação no Diário: 12/01/2021)

Decerto, a recorrente não pode prestar atendimento diferenciado a apenas um conveniado, quando existem outros em idêntica situação, sobretudo, quando há profissionais capacitados dentro da rede conveniada, aptos a realizarem o tratamento médico.

Por todo o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
, para reconhecer a necessidade de fornecimento do tratamento indicado pelo médico do recorrido, o qual deverá ocorrer, preferencialmente, na rede credenciada da operadora de plano de saúde, sempre observando a periodicidade e terapias indicadas pelo médico do infante; utilizando a rede particular somente na falta de profissionais cooperados, hipótese em que o tratamento deverá ser custeado integralmente pela recorrente. Optando os genitores pelo tratamento exclusivo na rede privada, incumbirá a agravante somente arcar com os custos de procedimentos/terapias previstos em sua tabela.

É como voto.

Des.ª conv
.
D
é
BORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

RELATOR
A

VOTOS VOGAIS

016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
020 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO. SERVIÇO EM REDE PARTICULAR E POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

1
. É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ele decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira.

2
. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se nela inexistir equipe médica habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido por profissional desvinculado.

3
. A indicação de tratamento somente com profissional que possua especialização em uma determinada área, de uma determinada clínica, é medida desarrazoada e passível de configurar desiquilíbrio contratual, máxime porque há outras formas de aquisição de conhecimento para o manejo da terapia adequada ao transtorno do espectro autista e que podem ser úteis ao desenvolvimento do menor

4
. Recurso parcialmente provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas, Acorda, esta c. Quarta Câmara Cível,
à unanimidade de votos
,
conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento
, nos termos do voto da e. Relatora.

Vitória, 28 de novembro de 2022.

Relatora