Tribunal: TJES
Processo: 5006171-54.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): WALACE PANDOLPHO KIFFER
Órgão julgador: WALACE PANDOLPHO KIFFER
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-09-19

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006171-54.2021.8.08.0000

AGVTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO: RONALDO LUIZ PAES TEIXEIRA

RELATOR:

DES
EMBARGADOR
WALACE PANDOLPHO KIFFER

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO
. DIREITO CONSTITUCIONAL. FORNECIMENTO DE
EXAME
. NECESSIDADE
COMPROVADA
. IMPOSSIBILIDADE FINANCEIRA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À SAÚDE. ART. 6
º

C/C

ART.
196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. RECURSO CONHECIDO
E DESPROVIDO
.

I. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

II
. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado.

I
II.

O
direito à saúde configura-se como direito social, a teor do que estabelece o artigo 6º c/c artigo 196 da Constituição Federal, não podendo admitir-se de nenhuma maneira
que seja negado
tratamento
que possa propiciar melhores condições de vida ao paciente
.
Ademais,
neste caso,
o
risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação,

se materializa inversamente em favor do agravado
.

I
V
. Recurso conhecido
e desprovido.

V
ISTOS
,
relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes os acima mencionados.
Acorda
a Egrégia
Quarta Câmara Cível
, na conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão que integram este julgado,
à unanimidade,
negar provimento ao recurso
.

Vi
tória/ES, em __ de __________ de 2022.

PRESIDENTE RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5006171-54.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: RONALDO LUIZ PAES TEIXEIRA
RELATOR(A
):WALACE PANDOLPHO KIFFER

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER - Relator / 019 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal / 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006171-54.2021.8.08.0000

AGVTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO: RONALDO LUIZ PAES TEIXEIRA

RELATOR:

DES
EMBARGADOR
WALACE PANDOLPHO KIFFER

RELATÓRIO

Trata-se de
A
gravo de Instrumento interposto por

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
manifestando inconformismo quanto aos termos da decisão prol
a
tada
nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada
por

RONALDO LUIZ PAES TEIXEIRA
,

que

deferiu o pleito antecipatório para determinar que
o plano de saúde/
agrava
nte

autorize e custeie
o exame PET – PSMA (PET-CT), a serem realizados na Clínica apontada nesta exordial.

A
duz a agravante,
em síntese,
que
a pretensão do Agravado é manifestamente descabida, eis que
a operadora
agiu em obediência a todos os preceitos legais, não havendo substrato contratual ou legal que justifique a imposição de cobertura do aludido exame
.

Almeja, portanto,

seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo os efeitos do
decisum
liminar até ulterior julgamento do recurso.

Decisão ID 1822049, indeferindo o pedido.

Sem contrarrazões.

É o breve Relatório.
Peço dia para julgamento.

Vitória/ES, 26

de
julho
de
20
2
2
.

Des
embargador

W
ALACE
P
ANDOLPHO
K
IFFER

Relator

09

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006171-54.2021.8.08.0000

AGVTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO: RONALDO LUIZ PAES TEIXEIRA

RELATOR:

DES
EMBARGADOR
WALACE PANDOLPHO KIFFER

V O T O

Conforme relatado, t
rata-se de
A
gravo de Instrumento interposto por

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
manifestando inconformismo quanto aos termos da decisão prol
a
tada
nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada
por

RONALDO LUIZ PAES TEIXEIRA
,

que

deferiu o pleito antecipatório para determinar que
o plano de saúde/
agrava
nte

autorize e custeie
o exame PET – PSMA (PET-CT), a serem realizados na Clínica apontada nesta exordial.

A
duz a agravante,
em síntese,
que
a pretensão do Agravado é manifestamente descabida, eis que
a operadora
agiu em obediência a todos os preceitos legais, não havendo substrato contratual ou legal que justifique a imposição de cobertura do aludido exame
.

Almeja, portanto,

seja atribuído efeito suspensivo ao presente recurso, suspendendo os efeitos do
decisum
liminar até ulterior julgamento do recurso.

Decisão ID 1822049, indeferindo o pedido.

Pois bem.

Compulsando os autos,
não identifico razões para alterar o convencimento antes externado quando da análise da liminar, motivo pelo qual rememoro os fundamentos que me levaram a esta conclusão.

Alega a agravante que o Agravado foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata, tendo sido submetido a prostatectomia radial e linfadenectomia pélvica em março de 2019 e, após, no curso do acompanhamento, foi constatado aumento do tumor,
motivo pelo qual o médico responsável teria solicitado o exame PET CT com PSMA para rastreamento de recidiva da neoplasia
.

Não obstante, conforme se observa do e-mail de negativa em anexo, o aludido exame foi negado pela operadora de saúde em razão da ausência de preenchimento dos critérios mínimos estabelecidos na DUT 60 do Anexo II da Resolução Normativa nº 465, item 60 da ANS.

Ou seja,
o aludido exame é indicado nas hipóteses de câncer recidivado potencialmente ressecável, CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional e/ou recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado,
o que não restou demonstrado nos presentes autos.

Importa destacar, de início, que
o
Agrav
ado

tem 73 anos e
f
oi submetido a prostatectomia radical e linfadenectomia pélvica em 27 de março de 2019, com o diagnóstico de Adenocarcinoma acinar de próstata, Gleason 3+4, grau 2, bilateral com extensão capsular no lobo esquerdo, sem ultrapassá-la. Portanto, com margens cirúrgicas livres e os linfonodos avaliados estavam livres da neoplasia.

Estava em acompanhamento através do PSA e exame clínico desde a cirurgia, onde o primeiro valor foi de 0,044, em maio de 2019, no pós-operatório. Tal acompanhamento se apresentou estável até outubro de 2020 quando começou a aumentar, culminando com um valor de 0,552 em 10 de agosto de 2021. Foi então solicitado um exame: PET CT com PSMA para rastreamento de recidiva da neoplasia.

Nessa senda, vê-se que
o
exame é a única forma de avaliar se há realmente recidiva, a extensão da mesma e sua localização para traçar um plano terapêutico para o paciente.

A
s peculiaridades da hipótese em julgamento
realmente
nos remete para a imperiosa conclusão de que a materialização
do fornecimento
do tratamento em favor d
o

paciente,
sob o
exame
prescrito,
revela-se
como
de primordial importância para fins de preservação da
sua
vida e da sua saúde, direito
s
claramente garantido
s
pela
Constituição Federal
1
.

Ao que parece, o motivo da recusa administrativa consistiu no argumento de que o aludido procedimento não guarda registro no rol de procedimentos divulgado pela ANS.

Demonstra-se apta, a meu sentir, para fins de deferimento do pleito, a manifestação dos profissionais médicos que apontaram a necessidade do tratamento, e não entendo como plausível realizar afirmações ou reavaliações acerca da necessidade ou da eficiência do tratamento indicado, tampouco invocar preceitos de normas e regulamentos que, na prática, possuem o condão apenas de suprimir aquilo que a Carta Magna jamais suprimiu, que é, como dito, a garantia da vida e da saúde.

Ademais, é
assente na jurisprudência que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença,
e é neste sentido que esta Corte se manifesta, como aqui está:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR – OFENSA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEITADA - OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – EQUOTERAPIA – DEVER DO ESTADO – PRESCRIÇÃO MÉDICA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1) 2) É certo que todos têm direito à saúde, protegido constitucionalmente, sendo dever do Poder Público assegurar o fornecimento de medicamentos, exames, procedimentos médicos e cirurgias essenciais ao tratamento de suas doenças, em respeito aos arts. 5º e 196 da Constituição Federal. 3) No caso dos autos, o autor é uma criança portadora de deficiência mental em consequência de transtorno de autismo e necessita do tratamento de equoterapia, conforme prescrição médica. 4) Agravo interno conhecido e improvido.
(TJES - Agravo Ap
n
30130142703, Relator
a Desª
ELISABETH LORDES - TERCEIRA CÂMARA CÍVEL – Julgamento
em
08/11/2016).

É também como se manifesta o Colendo STJ,
in verbis
:

“
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 3. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
”. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017)

E, ainda,
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem entendido que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”.
(AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

Como visto, a legislação atual garante cobertura ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde tanto necessita. Portanto, resta evidente o direito do Agravado de ter seu exame prescrito por médico especialista integralmente coberto pela operadora ora Agravante.

Isso porque
, o
risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação
,

no caso,
se materializa em favor d
o

agrava
do
,
em razão d
e que o

acesso ao tratamento, na espécie, constitui tutela inafastável, sendo que a limitação imposta pela Requerida importa em manter o Demandante em condição de risco, apesar do plano de saúde que possui.

A
nte o exposto
,

CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO
.

É
COMO VOTO.

1
Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006171-54.2021.8.08.0000

AGVTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO: RONALDO LUIZ PAES TEIXEIRA

RELATOR:

DES
EMBARGADOR
WALACE PANDOLPHO KIFFER

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO
. DIREITO CONSTITUCIONAL. FORNECIMENTO DE
EXAME
. NECESSIDADE
COMPROVADA
. IMPOSSIBILIDADE FINANCEIRA. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À SAÚDE. ART. 6
º

C/C

ART.
196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. RECURSO CONHECIDO
E DESPROVIDO
.

I. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

II
. São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado.

I
II.

O
direito à saúde configura-se como direito social, a teor do que estabelece o artigo 6º c/c artigo 196 da Constituição Federal, não podendo admitir-se de nenhuma maneira
que seja negado
tratamento
que possa propiciar melhores condições de vida ao paciente
.
Ademais,
neste caso,
o
risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação,

se materializa inversamente em favor do agravado
.

I
V
. Recurso conhecido
e desprovido.

V
ISTOS
,
relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes os acima mencionados.
Acorda
a Egrégia
Quarta Câmara Cível
, na conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão que integram este julgado,
à unanimidade,
negar provimento ao recurso
.

Vi
tória/ES, em 18 de agosto de 2022.

PRESIDENTE RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.