Tribunal: TJES
Processo: 5018246-53.2021.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-12-12

Ementa:
EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO MÉDICO – TAVI – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA – OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS RESPONDEM SOLIDARIAMENTE – CDC – LEI 14.454/2022 – AFASTADO O CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS - PACIENTE QUE NÃO TERIA ATINGIDO IDADE MÍNIMA PREVISTA NA DUT N. 143 DA RN 465 DA ANS – IRRELEVÂNCIA DO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS PREVISTOS NA DUT DIANTE DA PRIMAZIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO ETÁRIA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DETERMINADO POR MÉDICO ESPECIALISTA NA ÁREA – TRATAMENTO CUJA ESCOLHA COMPETE AO PROFISSIONAL MÉDICO QUE DETÉM CONHECIMENTO TÉCNICO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO COM A INJUSTA RECUSA – DANO MORAL IN RE IPSA – RECURSOS DESPROVIDOS.

1.

A jurisprudência pátria tem o firme entendimento de que a operadora do plano de assistência à saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas fazem parte da cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo, em observância aos artigos 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 34 do Código de Defesa do Consumidor.

2.

A Lei 14.454/2022 afasta o caráter taxativo do rol da ANS, eis que o considera como de referência básica.

3.

O procedimento percutâneo de troca valvar aórtica (TAVI) encontra-se atualmente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto no Anexo I da RN 465/2021, sendo incontroversa a cobertura contratual da patologia atinente.

4.

Os planos de saúde podem estabelecer quais enfermidades terão cobertura, porém, estabelecida que determinada enfermidade se encontra coberta, não podem restringir os tipos de tratamento a ser empregados, cabendo ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos.

5.

Assentado o fato de que o rol da Agência Nacional de Saúde possui caráter meramente exemplificativo, torna-se irrelevante a discussão se a autora/recorrida preenche ou não os requisitos colocados na DUT nº 143, flexibilizando-se, inclusive, o reclamado princípio do
pacta sunt servanda
, de modo a sobrelevar o princípio da dignidade da pessoa humana.

6.

Uma vez assentada a ilegalidade da conduta dos apelantes e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada, eis que atestado que a paciente sofria com dispneia e necessitava realizar grandes esforços para suas tarefas diárias, tendo sido constatada inclusive a piora progressiva de sua estenose aórtica.

7.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5018246-53.2021.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
APELADO: NOEMI MARIA OLIVEIRA DE CASTRO
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 001 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR - Vogal / 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
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VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Voto do eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

Nos termos do relatório,
trata-se de
Apelações Cíveis

em face da sentença
(id. 3462033), que,
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Antecipação de Tutela
ajuizada por
NOEMI MARIA OLIVEIRA DE CASTRO
, julgou procedente o pedido formulado na inicial, com resolução do mérito, para condenar a demandada
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na obrigação de fazer, determinando que a mesma autorize o procedimento (TAVI) solicitado pela autora, convertendo, assim, em definitiva a medida liminar outrora concedida.

Ainda condenou solidariamente as demandadas ao pagamento de indenização à demandante, pelos danos morais por ela experimentados, no importe de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigidos monetariamente a partir da data do arbitramento, e com incidência de juros moratórios a partir da citação.

Por fim, condenou as requeridas solidariamente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a ser atualizado com juros de mora e correção monetária a contar da publicação da sentença, tendo por termo final o efetivo pagamento.

Em suas razões de apelação (id. 3462038),
BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
sustenta preliminarmente sua ilegitimidade passiva. No mérito, aduz que não se pode compelir a apelante a arcar com o procedimento requerido, uma vez que a obrigatoriedade da operadora em custear o atendimento só se aplica quando tal está previsto no rol da ANS, não sendo o caso dos presentes autos, o que leva à violação do equilíbrio contratual entre as partes. Também reclama não haver elementos suficientes nos autos que demonstrem a ocorrência de ato ilícito, nexo causal e dano ocasionado pela apelante a justificar a indenização por dano moral, pleiteando seu afastamento.

Por seu turno,
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
em seu arrazoado recursal (id. 3462041), sustenta a legalidade da negativa do procedimento, alegando haver restado claro que a recorrida não faz jus ao procedimento requerido, tendo seu deferimento conflitado com o princípio do
pacta sunt servanda
, uma vez que estaria obrigando a parte contratada a cumprir com obrigação não prevista na avença. Também coloca que não constou do laudo médico apresentado pela requerente qualquer termo expresso de que o procedimento seria urgente, tratando-se, pois de paciente de baixo risco.

Por fim pugna pela inexistência de danos morais a serem compensados, não tendo havido falha na prestação do serviço pela apelante, uma vez que sua negativa teria sido devidamente fundamentada e com base nas normativas contratuais e da própria ANS. Em caso de não afastamento dos danos morais, pleiteia que se delimite a extensão da indenização, atribuindo menor valor em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como com a vedação ao enriquecimento sem causa.

Contrarrazões (id. 3462047) requerendo o não provimento dos apelos, convalidando-se
in totum
a sentença.

Assim, preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, passo à análise conjunta dos apelos.

Consta dos autos que a requerente, devido a problemas cardíacos, com piora progressiva de estenose aórtica, teria necessitado de atendimento médico para realização de procedimento percutâneo de troca Valvar Aórtica (TAVI), cujo pedido teria sido negado pela operadora do plano de saúde, uma vez que a paciente não preencheria os requisitos da DUT nº 143, da Resolução Normativa 465 da ANS, qual seja, não teria alcançado ainda 75 (setenta e cinco) anos de idade.

A sentença apelada entendeu que a negativa do tratamento buscado pela autora se caracterizou abusiva na medida em que se mostrou capaz de trazer riscos à vida da paciente, ultrapassando o mero aborrecimento contratual.

Também realçou a obrigação solidária das demandadas em responder pelo dano
in re ipsa
causado diante da indevida negativa de cobertura pelo plano de saúde, haja vista que o segurado/consumidor faz jus a um tratamento digno no momento da execução dos serviços contratados, e ao ser acometido por patologia merece tratamento adequado por parte do plano de saúde ao qual é associado.

Após esse relato, inicialmente passo à análise da preliminar arguida por
BENEVIX ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA:

Preliminar de ilegitimidade passiva

A apelante aponta, aqui, tratar-se de uma administradora de plano de saúde, diferindo sua prestação de serviços das atividades exercidas pela operadora de plano de saúde. Dessa forma, aduz não possuir responsabilidade quanto à autorização ou negativa de procedimento requerido junto à operadora.

Desde já tenho não assistir razão à recorrente, fazendo-se correta a manutenção da sentença nesse tocante. Isso porque a jurisprudência pátria tem o firme entendimento de que a operadora do plano de assistência à saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas fazem parte da cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo, em observância aos artigos 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 34 do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, tem-se:

APELAÇÕES CÍVEIS E RECURSO ADESIVO AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS ALEGADA
ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS RELAÇÃO DE CONSUMO RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS INTEGRANTES DA CADEIA DE FORNECEDORES PRECEDENTES ORIUNDOS DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA PREVISÃO DO ART. 9º, § 4º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 195/2009
PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE POR ADESÃO REAJUSTE ANUAL DAS MENSALIDADES PLANOS COLETIVOS E EMPRESARIAIS AUSÊNCIA DE HIPOSSUFICIÊNCIA SIMPLES MONITORAMENTO EXERCIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES REALIZADOS SENTENÇA REFORMADA ÔNUS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS EXIGIBILIDADE SUSPENSA APELAÇÕES CÍVEIS CONHECIDAS E PROVIDAS APELAÇÃO ADESIVA PREJUDICADA. 1) A 1ª requerida Sul América Companhia de Seguro Saúde é a operadora do seguro-saúde contratado, enquanto a 2ª requerida Qualicorp é a administradora dos benefícios, de modo que
ambas deverão responder, solidariamente, por eventuais prejuízos causados aos beneficiários, porquanto integram a cadeia de fornecedores na relação de consumo, na forma dos arts. 7º, parágrafo único, 25, §1º e 34, do Código de Defesa do Consumidor.
2)
Em reforço, o § 4º do art. 9º da Resolução Normativa ANS nº 195/2009 prevê a solidariedade entre a operadora do plano de saúde e a administradora de benefícios.
(...)(TJES, Classe: Apelação Cível, 035180301927, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 05/10/2021, Data da Publicação no Diário: 19/10/2021).

E conforme já decidi anteriormente:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C⁄C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – ADMINISTRADORA⁄OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM - PARTICIPANTE DA CADEIA DE FORNECIMENTO DE SERVIÇOS – OBRIGAÇÃO SOLIDÁRIA
– INEXISTÊNCIA DE LITISCONSÓRCIO NECESSÁRIO – AÇÃO REGRESSIVA - NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAMENTO EXPERIMENTAL – ABUSIVIDADE DA CONDUTA - RELAÇÃO CONSUMERISTA – CLAÚSULAS INTERPRETADAS EM FAVOR DO CONSUMIDOR – DANO MORAL - CARACTERIZADO – MANUTENÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO – RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE NA FIXAÇÃO – JUROS LEGAIS INCIDENTES A PARTIR DA CITAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS CALCULADOS A PARTIR DE PERCENTUAL INCIDENTE SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CONDENAÇAO MAIS CONSECTÁRIOS LEGAIS - NOVA INCIDÊNCIA DE JUROS DE MORA SOBRE A VERBA HONORÁRIA - DUPLA INCIDÊNCIA - IMPOSSIBILIDADE– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 –
A jurisprudência dos Tribunais Pátrios é pacífica no sentido de que a pessoa jurídica Administradora do Plano de Saúde possui legitimidade passiva para figurar em demandas, nas quais se postula a prestação de serviços pelas Operadoras dos Planos de Saúde, por figurar dentro da mesma cadeia de fornecedores do serviço, à luz do que dispõem as normas que regem as relações consumeristas
. 2 -
Nesses termos, à luz do disposto no parágrafo único, do art. 7º, do Código de Defesa do Consumidor, todos aqueles envolvidos na cadeia de fornecimento de serviços é responsável solidariamente pelos danos causados ao consumidor por defeitos no serviço prestado
, tal como ocorre na presente hipótese.(...)(TJES, Classe: Apelação, 006140054393, Relator : MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 13/03/2017, Data da Publicação no Diário: 21/03/2017
).

Ante o exposto,
REJEITO
a questão preliminar.

É como voto
.

Passo, então, a adentrar o mérito de ambos os recursos.

O caso em apreço se atém na análise da obrigatoriedade das demandadas em fornecer procedimento cirúrgico recomendado à recorrida,
pessoa idosa e com grave quadro cardíaco.

Como cediço, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício da recorrida ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

Em consonância com essa máxima, relembro, para fins de elucidação, que a Lei 14.454/2022, publicada em 21 de setembro de 2022, promoveu sensíveis alterações na Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Dentre as mudanças promovidas, é possível notar o acréscimo do §12 ao art. 10, no qual restou expressamente estabelecido que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à Lei, além de fixar as diretrizes de atenção à saúde.

Desse modo, a legislação pertinente afasta o caráter taxativo do rol da ANS, eis que o considera como de referência básica. Aliás, o afastamento da taxatividade do rol também é vislumbrado na redação do parágrafo §13, que foi acrescido ao art. 10 da Lei 9.656/1998, passando a instituir às operadoras de plano de saúde o dever de autorizar o tratamento ou o procedimento prescrito por médico ou odontólogo nas hipóteses de seus incisos. Confira-se:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto
:

[...]

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

(Parágrafo acrescido pela Lei nº 14.454, de 21/9/2022).

Como se vê, a legislação de regência estabelece o dever das operadoras de plano de saúde de disponibilizar o tratamento prescrito pelo médico, ainda que não previsto no rol da ANS, se houver comprovação da eficácia.

De todo modo, como acertadamente pontuou o Juízo
a quo
, o procedimento abordado nos presentes autos, qual seja o procedimento percutâneo de troca valvar aórtica (TAVI), encontra-se atualmente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto no Anexo I da RN 465/2021, sendo incontroversa a cobertura contratual da patologia atinente.

Ainda registro, por oportuno, que os planos de saúde podem estabelecer quais enfermidades terão cobertura, porém, estabelecida que determinada enfermidade se encontra coberta, não podem restringir os tipos de tratamento a ser empregados, cabendo ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos.

Sob tal enfoque, sendo a enfermidade coberta pelo plano da autora/apelada, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento mais adequado cabível, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.

Diante de tais circunstâncias, é de se ressaltar que o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo a ele decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.

Nesse sentido, já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça que
“
se há previsão contratual para a cobertura da moléstia ‘aneurisma aorta-torácica - correção cirúrgica’ pelo plano de saúde [...],

qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente
”

(Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14) (sem grifos e destaques no original).

In casu
, é possível observar pelos documentos trazidos aos autos (id. 3461809) que a paciente recorrida, então com 70 (setenta) anos de idade, já apresentava
história de dispneia aos moderados e grandes esforços atribuídos à piora progressiva da estenose aórtica
, tendo sido o procedimento TAVI escolhido como o ideal, apesar de considerada como uma paciente de baixo risco,
dada a gravidade da estenose aórtica e características anatômicas favoráveis ao TAVI
.

Em reforço ao diagnóstico, vale realçar o que foi colocado pelo próprio médico cardiologista que a examinou, de que
as evidências científicas atuais colocam o TAVI como classe IA,
mesmo em pacientes com baixo risco acima de 65 anos
.

Depreende-se, pois, que na hipótese dos autos o procedimento TAVI foi indicado à apelada em razão de sua idade avançada, idade essa cabível para referido procedimento mesmo abaixo do mínimo previsto na diretriz (
DUT nº 143 da Resolução Normativa 465 da ANS)
apontada pelos recorrentes, conforme colocação do médico responsável. Nesse cenário, havendo cobertura para o tratamento da doença, deve prevalecer a linha de tratamento estabelecida pelo médico, sobretudo diante dos benefícios do procedimento à paciente e do risco de uma cirurgia tradicional.

Além disso
, assentado o fato de que o rol da Agência Nacional de Saúde possui caráter meramente exemplificativo, torna-se irrelevante a discussão se a autora/recorrida preenche ou não os requisitos colocados na DUT nº 143, flexibilizando-se, inclusive, o reclamado princípio do
pacta sunt servanda
, de modo a sobrelevar o princípio da dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido, vê-se a jurisprudência pátria em caso idêntico:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DA REQUERIDA. PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. AFASTADA. NEGATIVA DE LIBERAÇÃO PARA “IMPLANTE PERCUTÂNEO DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)”, POR NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. LISTAGEM DE CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. MEDIDA TERAPÊUTICA, ALIÁS, QUE ESTÁ EXPRESSAMENTE INCLUÍDA NA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA, DESDE QUE PRESENTES OS REQUISITOS DA DUT Nº 143. ALEGAÇÃO GENÉRICA DA RÉ DE QUE O AUTOR NÃO PREENCHE OS REQUISITOS. AUTOR IDOSO, SINTOMÁTICO E QUE APRESENTAVA ESTENOSE AÓRTICA GRAVE. DEVER DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO. RECUSA INDEVIDA. INSURGÊNCIA CONTRA A BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. ARBITRAMENTO QUE DEVE SER FEITO SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. HONORÁRIOS FIXADOS NO MÍNIMO LEGAL, EM 10%, QUE BEM ATENDE AOS REQUISITOS DO ART 85, § 2.º DO CPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E DESPROVIDO.

(...)
ainda que o procedimento pleiteado não esteja no Rol de Procedimento da ANS, ou que o autor não tenha preenchido os requisitos da DUT nº 143, diante da comprovação da necessidade de intervenção cirúrgica para troca valvar aórtica com Implante Percutâneo Transcateter de Bioprótese Aórtica, presente está o direito do beneficiário enfermo, em atenção, principalmente, ao princípio da dignidade da pessoa humana, à submissão ao tratamento na forma prescrita pelo médico que o acompanha. Dessa forma, trata-se de situação excepcional que permite a flexibilização do princípio do pacta sunt servanda, à luz da teoria geral dos contratos, de maneira que deve ser desconsiderada a cláusula restritiva da cobertura diante da necessidade de atendimento à pessoa, em respeito ao bem maior: a vida.
(TJPR - 10ª C.Cível - 0008144-10.2021.8.16.0194 - Curitiba -

Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ALEXANDRE KOZECHEN -

J. 25.07.2022).

Também destaco caso análogo, em que se definiu a impossibilidade de restrição etária para realização de procedimento determinado por médico especialista na área:

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DO PROCEDIMENTO FUNDAMENTADA NO NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS REGULAMENTADORES CONSTANTES NA RESOLUÇÃO DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE). AUTORA COM IDADE SUPERIOR A 65 (SESSENTA E CINCO) ANOS. INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL. TESE REJEITADA. DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. DOCUMENTAÇÃO SUFICIENTE PARA O DESLINDE DO FEITO. INAPLICABILIDADE DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. PLANO DE AUTOGESTÃO.
NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO PLEITEADO PROVADA. CIRURGIA PREVISTA NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO DA RESTRIÇÃO ETÁRIA. APTIDÃO PARA REALIZAR A CIRURGIA ATESTADA POR MÉDICOS DE DIVERSAS ESPECIALIDADES. DETERMINAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO
. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, EM PARTE, MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. ART. 46 DA LEI 9.009/1995. RECURSO INOMINADO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Tutela Antecipada Antecedente n. 5000986-48.2020.8.24.0057, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Paulo Marcos de Farias, Primeira Turma Recursal – Florianópolis (Capital), j. 13/05/2021).

Assim, reiterando o que já foi explanado, existindo cobertura do tratamento pretendido, a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do seu usuário, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese, motivo pelo qual deve ser mantida a sentença objurgada nesse ponto.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE EXAME MÉDICO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS NEGATIVA DA OPERADORA RÉ JUSTIFICADA NO FATO DE QUE, APESAR DE O EXAME CONSTAR NO ROL DA ANS, NÃO FORAM PREENCHIDOS OS REQUISITOS DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT) REQUISITOS EFETIVAMENTE PREENCHIDOS SEGUNDO LAUDO MÉDICO DANO MORAL INOCORRÊNCIA NA ESPÉCIE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4.
Verificada a necessidade do agravado em realizar o exame de angiotomografia de artérias coronárias e, ainda, a sua previsão no rol da ANS, a alegação de desconformidade do exame solicitado com as diretrizes de utilização
evidencia indesejada ingerência da operadora no tocante à questão de cunho técnico
. 5. Destarte,
não há que se falar em reforma da sentença no ponto em que condenou a recorrente na obrigação de fazer, notadamente porque o exame foi indicado pelo médico como necessário para esclarecimento sobre a extensão da doença, bem como, para definição da melhor terapêutica a ser adotada no caso concreto, além de encontrar-se previsto no rol da ANS
. (...) (TJES, Classe: Apelação Cível, 035190146874, Relator : FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 21/09/2021, Data da Publicação no Diário: 30/09/2021).

Então, uma vez assentada a ilegalidade da conduta dos apelantes e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada, eis que atestado que a paciente sofria com dispneia e necessitava realizar grandes esforços para suas tarefas diárias, tendo sido constatada inclusive a piora progressiva de sua estenose aórtica.

Como se vê, o procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como o meio capaz de cessar os riscos e conceder qualidade de vida à recorrida, solucionando as limitações, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos.

Nesse mesmo sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INCIDÊNCIA DO CDC. DESINFLUÊNCIA NO JULGAMENTO DA CAUSA. SÚMULA Nº 284. ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE MATERIAL EXPERIMENTAL. TEMA NÃO PREQUESTIONADO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...] Na linha dos precedentes desta Corte, a recusa injusta no fornecimento de materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico caracteriza dano moral passível de indenização.

5. Na hipótese dos autos, a compensação fixada pelo prejuízo extra-patrimonial foi fixada de forma razoável, não merecendo ajustes.

6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1779727/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 14/05/2020).

Com efeito, entendo haver restado caracterizado o dano moral
in re ipsa
, decorrente da própria negativa dos apelantes, revelando-se o valor de R$15.000,00 (quinze mil reais) suficiente para tal finalidade, não merecendo retoques a sentença recorrida.

Em conclusão,
CONHEÇO
dos recursos interpostos e a eles
NEGO PROVIMENTO
, nos termos da fundamentação acima.

Na forma do §11 do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro os honorários sucumbenciais impostos a ambas as partes para 11% (onze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto
.

VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ALDARY NUNES JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO MÉDICO – TAVI – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA – OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS RESPONDEM SOLIDARIAMENTE – CDC – LEI 14.454/2022 – AFASTADO O CARÁTER TAXATIVO DO ROL DA ANS - PACIENTE QUE NÃO TERIA ATINGIDO IDADE MÍNIMA PREVISTA NA DUT N. 143 DA RN 465 DA ANS – IRRELEVÂNCIA DO PREENCHIMENTO DOS CRITÉRIOS PREVISTOS NA DUT DIANTE DA PRIMAZIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO ETÁRIA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DETERMINADO POR MÉDICO ESPECIALISTA NA ÁREA – TRATAMENTO CUJA ESCOLHA COMPETE AO PROFISSIONAL MÉDICO QUE DETÉM CONHECIMENTO TÉCNICO – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO COM A INJUSTA RECUSA – DANO MORAL IN RE IPSA – RECURSOS DESPROVIDOS.

1.

A jurisprudência pátria tem o firme entendimento de que a operadora do plano de assistência à saúde e a administradora de benefícios respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos beneficiários, pois ambas fazem parte da cadeia de fornecimento de serviço na relação de consumo, em observância aos artigos 7º, parágrafo único, 25, §1º, e 34 do Código de Defesa do Consumidor.

2.

A Lei 14.454/2022 afasta o caráter taxativo do rol da ANS, eis que o considera como de referência básica.

3.

O procedimento percutâneo de troca valvar aórtica (TAVI) encontra-se atualmente previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto no Anexo I da RN 465/2021, sendo incontroversa a cobertura contratual da patologia atinente.

4.

Os planos de saúde podem estabelecer quais enfermidades terão cobertura, porém, estabelecida que determinada enfermidade se encontra coberta, não podem restringir os tipos de tratamento a ser empregados, cabendo ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos.

5.

Assentado o fato de que o rol da Agência Nacional de Saúde possui caráter meramente exemplificativo, torna-se irrelevante a discussão se a autora/recorrida preenche ou não os requisitos colocados na DUT nº 143, flexibilizando-se, inclusive, o reclamado princípio do
pacta sunt servanda
, de modo a sobrelevar o princípio da dignidade da pessoa humana.

6.

Uma vez assentada a ilegalidade da conduta dos apelantes e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento à apelada, eis que atestado que a paciente sofria com dispneia e necessitava realizar grandes esforços para suas tarefas diárias, tendo sido constatada inclusive a piora progressiva de sua estenose aórtica.

7.

Recursos conhecidos e desprovidos.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.