Tribunal: TJES
Processo: 5002985-82.2020.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2022-07-11

Ementa:
EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO INOMINADO. AUTOR QUE É PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLORIDRATO DE SEVELÂMER 800MG - RENAGEL. NEGATIVA EM RAZÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DO FÁRMACO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002985-82.2020.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: EDUARDO ALCANTARA DUQUE DA SILVA
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Intimado, o recorrido quedou-se inerte.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que a sentença merece reforma;
b)
que não possui cobertura universal, pois existem requisitos específicos exigidos pela ANS;
c)
que fornece cobertura complementar;
d)
que o medicamento pleiteado possui natureza ambulatorial;
e)
que o recorrido não está internado nem possui indicação para realizar procedimento hospitalar ou clínico relacionado à alta concentração sanguínea de fósforo;
f)
que o fármaco não se enquadra nos quimioterápicos listados no rol da ANS;
g)
que não é ilegal a recusa da cobertura para o medicamento não elencados no rol taxativo da ANS;
h)
que os pedidos da exordial devem ser julgados improcedentes.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa da recorrente de fornecer o tratamento indicado pelo médico do recorrido.

Inicialmente,
observa-se que deve ser aplicado o CDC ao caso concreto, por se enquadrar às prestadoras do serviço no conceito de fornecedor, conforme art. 3º do CDC.

Pois bem, o responsável para indicar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha, ou seja, que é de sua confiança. Destarte, é quem, de fato, conhece as nuances do seu estado de saúde.

Ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, e não na análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Ressalta-se, ainda, que o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

Assim, tendo o profissional médico que acompanha o recorrido prescrito o medicamento
CLORIDRATO DE SEVELÂMER 800MG - RENAGEL
(ID. 1952695), como
melhor solução para o restabelecimento do paciente, em especial para evitar comorbidades relacionadas a altas taxas de fósforo no sangue (ID. 1952694),
a recusa do fornecimento do fármaco, sob a alegação de que está em desconformidade com as determinações previstas pela ANS,
é abusiva, pois o contrato cobre o tratamento da patologia, mas exclui a cobertura de alguns outros medicamentos para o êxito do tratamento.

Aliás, age contrariamente às determinações no sentido de fornecer, de forma obrigatória, a cobertura de todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que se mostra descabida a recusa de fornecimento de tratamento apropriado para o paciente. Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

Posto isso, considerando que há cobertura para doença diagnóstica, bem como que o médico que acompanha o recorrido indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da recorrente, não merecendo, portanto, qualquer reforma na sentença neste tocante.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo.

Condeno a recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

EMENTA

EMENTA:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECURSO INOMINADO. AUTOR QUE É PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. CLORIDRATO DE SEVELÂMER 800MG - RENAGEL. NEGATIVA EM RAZÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA. PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DO FÁRMACO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.