Tribunal: TJES
Processo: 5005398-09.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão julgador: ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Revisão de Tutela Antecipada Antecedente; Efeito Suspensivo / Impugnação / Embargos à Execução
Data de julgamento: 2022-02-22

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005398-09.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA
: NOEMI MARIA OLIVEIRA DE CASTRO

RELATOR:
DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ANSELMO LAGHI LARANJA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO IMPLANTE DE CATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). DOENÇA COBERTA. LIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1 – No que se refere à responsabilidade pelo fornecimento de tratamento de saúde, a jurisprudência é pacífica no sentido de que apesar de legítima a estipulação de cláusulas contratuais que limitam as moléstias cobertas, os planos de saúde não podem restringir o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência que pertence ao médico assistente. 2 - Mesmo considerando o disposto na Resolução Normativa nº 465/21, deve persistir o entendimento de que o contrato pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser indicado pelo médico assistente na busca do melhor tratamento. 3 - Agravo de Instrumento desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005398-09.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: NOEMI MARIA OLIVEIRA DE CASTRO
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ANSELMO LAGHI LARANJA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 019 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES - Vogal
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RELATÓRIO

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005398-09.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA
: NOEMI MARIA OLIVEIRA DE CASTRO

RELATOR:
DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ANSELMO LAGHI LARANJA

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em razão da decisão por meio da qual o MM Juiz deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a Agravante, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, autorize o procedimento necessário ao restabelecimento da saúde da Agravada (TAVI), às expensas integrais do plano de saúde.

A Cooperativa/Agravante pugna pela reforma da decisão com os seguintes fundamentos: 1º) a ANS já se manifestou no sentido de reconhecer a inexistência de infração em hipóteses fáticas idênticas; 2º) não há cobertura para o procedimento solicitado; 3º) o Judiciário não pode obrigar a cooperativa a autorizar procedimento em desacordo à própria agência que lhe regula; 4º) a Agravada não cumpriu os requisitos da Diretriz de Utilização (“DUT”) para a utilização do procedimento solicitado; 5º) impor que a ré arque com o procedimento seria desarrazoado e desproporcional, ocasionando desequilíbrio contratual entre as partes e gerando onerosidade excessiva à operadora, em desacordo à devida preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos de saúde; 6º) o próprio lapso temporal entre a data do pedido médico e o ajuizamento da presente demanda demonstra a ausência de
periculum in mora
, e, portanto, de urgência na realização do procedimento; 7º) não consta no laudo médico qualquer termo expresso de que o procedimento seria urgente ou emergente, pelo contrário, consta expressamente que se trata de paciente de baixo risco.

O pedido de concessão de efeito suspensivo (ID 1705515).

A Agravada não apresentou resposta.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

Vitória (ES), 25 de janeiro de 2022.

DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ANSELMO LAGHI LARANJA

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005398-09.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA
: NOEMI MARIA OLIVEIRA DE CASTRO

RELATOR:
DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ANSELMO LAGHI LARANJA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em razão da decisão por meio da qual o MM Juiz deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a Agravante, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, autorize o procedimento necessário ao restabelecimento da saúde da Agravada (TAVI), às expensas integrais do plano de saúde.

A Agravada ajuizou Ação de Obrigação de Fazer requerendo, em sede de tutela de urgência, que a Cooperativa/Agravante fosse compelida a autorizar imediatamente o procedimento de Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (transcatheter aortic valve implantation [TAVI]), arcando com todos os procedimentos, honorários médicos e materiais indispensáveis à plena e eficaz realização do ato cirúrgico

O MM Juiz deferiu o pedido de tutela de urgência ressaltando que:

[...] cabe salientar que a proteção à vida tem cunho constitucional (art. 5º da CF) e deve sempre ser objeto de resguardo, em respeito à dignidade da pessoa humana.

Ainda, insta esclarecer que verificado que consta do rol da ANS a cobertura para a realização do procedimento de cirurgia aberta para o tratamento da estenose aórtica grave e, para beneficiários maiores de setenta e cinco anos, também a cirurgia de implante percutâneo de valva aórtica,
mister considerar a possibilidade de se estender à demandante dita cobertura, embora conte atualmente com 70 (setenta) anos, porque a realização do procedimento convencional está afastada pelo aumento do risco de óbito.

Destarte, resta a probabilidade do direito invocado.

O
periculum in mora
, ou seja, o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, por sua vez, restou configurado ante a necessidade de a autora ser submetida ao procedimento ora pleiteado, o que se confirma pela análise do laudo médico supramencionado.

Seguiu-se o presente Agravo de Instrumento.

A existência de relação jurídica entre as partes e a negativa administrativa de cobertura do procedimento solicitado são incontroversas.

No que se refere à responsabilidade pelo fornecimento de tratamento de saúde, a jurisprudência é pacífica no sentido de que apesar de legítima a estipulação de cláusulas contratuais que limitam as moléstias cobertas, os planos de saúde não podem restringir o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência que pertence ao médico assistente.

É certo que a Agência Nacional de Saúde publicou, recentemente, a Resolução Normativa nº 465/21, incluindo novos tratamentos no rol de cobertura mínima, como o Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI).

Contudo, fixou algumas condicionantes à sua liberação. Confira-se:

1. Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios:

a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons - STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%;

b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.

Especificamente acerca da mencionada resolução, a Ministra Nancy Andrighi, no julgamento do AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1892852 – SC, realizado em 19/04/2021, se manifestou no seguinte sentido:

[...] a competência legal atribuída à ANS pelas Leis 9.656/98 e 9.961/2000 pelos atos normativos por ela exarados, além de compatíveis com as referidas Leis, devem ter conformidade com a CF/1988 e as normas insertas no CDC, inclusive os seus princípios, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.

[...]

Por isso, o poder atribuído à ANS de normatizar a Lei 9.656/1998 deve ser exercido dentro dos limites estabelecidos pelo legislador e em conformidade com os dispositivos constitucionais e consumeristas, ressalvando-se, apenas, os atos relativos aos contratos celebrados com as entidades de autogestão, os quais não se submetem ao CDC.

Logo, não cabe a ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano-referência, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, assim como não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Assim, mesmo considerando o disposto na Resolução Normativa nº 465/21 deve persistir o entendimento de que o contrato pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser indicado pelo médico assistente na busca do melhor tratamento.

Acerca do fornecimento do Implante de Cateter de Válvula Aórtica (TAVI) os seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA
. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. PREJUDICADO
. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios. 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 4. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5. A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido. Precedentes desta Corte. 6. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ, AgInt no REsp 1892852/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe 22/04/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PELO RECORRENTE. CIRURGIA PELO MÉTODO NÃO CONVENCIONAL. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO EXTENSIVA DA CLÁUSULA CONTRATUAL. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
. 1. Não cabe a operadora do plano de saúde negar tratamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, mesmo que o procedimento não encontra amparo no rol da ANS, uma vez que o mesmo é meramente exemplificativo (Precedentes STJ), sobretudo porque, em momento inicial do processo, os requisitos autorizadores da tutela de urgência encontram-se preenchidos pela consumidora, especialmente por ser impossível uma interpretação restritiva das cláusulas contratuais, diante da relação de consumo entre as partes. 2. Ademais, sendo a agravada portadora de estenose aórtica severa e necessitar de cirurgia para troca valvar, classificada com alto risco de morbimortalidade pelo método TAVI, conforme relatório médico, fica, neste sentido, assente a urgência para a cirurgia então deferida na origem. 3. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 036199000260, Relator: DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/12/2020, Data da Publicação no Diário: 15/01/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. TAVI - TRATAMENTO TRANSCATETER DA VALVA AÓRTICA. ROL DA ANS. NÃO TAXATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO.
- o plano de saúde não pode negar cobertura do procedimento médico denominado implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) se indicado pelo médico que assiste o paciente, por ser o mais adequado ao quadro clínico apresentado. - As diretrizes estipuladas pela ANS - Agência Nacional de Saúde não têm o condão de se sobrepor ao laudo médico emitido pelo especialista que acompanha o quadro clínico do paciente, mormente quando o procedimento indicado se mostra indispensável para o restabelecimento da sua saúde e bem-estar, de modo que incumbe à operadora do plano saúde cobrir os custos do procedimento, sendo descabida, portanto, a negativa da cobertura. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.040215-2/001, Relator(a): Des.(a) Aparecida Grossi , 17ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/09/2021, publicação da súmula em 03/09/2021).

O fato do pedido médico ter sido elaborado em 22/07/2021 e a ação ter sido ajuizada em 01/09/2021, não obsta o deferimento da medida liminar, já que a parte, de posse de tal pedido, percorreu a via administrativa e, após a negativa de cobertura, por óbvio, teve que procurar um Advogado de sua confiança para que pudesse elaborar e ajuizar a ação judicial.

Por fim, registro que mesmo consignando no pedido que se tratava de paciente de baixo risco, o profissional habilitado optou por prescrever o tratamento indicado, opinião que, ao menos no momento, deve prevalecer.

Desse modo, as razões recursais não se mostram suficientes para justificar o provimento do recurso.

DO EXPOSTO
, nego provimento ao recurso.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
019 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - MARIANNE JUDICE DE MATTOS (Vogal)
Impedido ou Suspeito

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005398-09.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA
: NOEMI MARIA OLIVEIRA DE CASTRO

RELATOR:
DESEMBARGADOR SUBSTITUTO ANSELMO LAGHI LARANJA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DO IMPLANTE DE CATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI). DOENÇA COBERTA. LIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
1 – No que se refere à responsabilidade pelo fornecimento de tratamento de saúde, a jurisprudência é pacífica no sentido de que apesar de legítima a estipulação de cláusulas contratuais que limitam as moléstias cobertas, os planos de saúde não podem restringir o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência que pertence ao médico assistente. 2 - Mesmo considerando o disposto na Resolução Normativa nº 465/21, deve persistir o entendimento de que o contrato pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento a ser indicado pelo médico assistente na busca do melhor tratamento. 3 - Agravo de Instrumento desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.