Tribunal: TJES
Processo: 5015762-90.2021.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Abatimento proporcional do preço; Indenização por Dano Moral; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2022-05-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5015762-90.2021.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ADAIR DIAS DA SILVA e outros
RELATOR(A
):THAITA CAMPOS TREVIZAN

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
EMENTA. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ABUSIVIDADE. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

Relatório

Trata-se, originariamente, de Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por ADAIR DIAS DA SILVA, em face de UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho Médico. Em síntese, narra a autora que é portador de tumor carcinoide de íleo EC IV, com metástase hepática, sendo imprescindível para seu tratamento o uso da medicação ERITROPOETINA HUMANA 2000ui, 03 vezes por semana. Afirma que o próprio médico responsável por seu tratamento fez o requerimento de autorização para fornecimento da medicação, contudo, o pedido foi negado pela requerida, sob a justificativa de não há previsão no rol da ANS. Portanto, pugna pelo fornecimento do medicamento e pela condenação da requerida à indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em sede de contestação (ID 2110652), a requerida alega, preliminarmente, a incompetência dos juizados especiais, ante a necessidade de produção de prova pericial. No mérito, aduz a legalidade dos atos praticados ela Unimed, pois foi emitida negativa conforme o artigo 3º, II da Resolução Normativa nº 428 da Agência Nacional de Saúde, sendo que o pedido da autora não é coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Afirma que o rol da ANS é taxativo, conforme entendimento do STJ, mediante decisão nos autos do RECURSO ESPECIAL Nº 1.733.013 - PR (2018/0074061-5). Aduz que o contrato não prevê a cobertura do medicamento; bem como a inocorrência de danos morais e a necessidade de ser indeferida a inversão do ônus da prova.

Encerrada a instrução processual, foi proferida sentença (ID 1926446), que resolveu a lide nos seguintes termos:

Ante o exposto, julga-se
PARCIALMENTE PROCEDENTE
a pretensão indenizatória, resolvendo-se o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC.

a) OBRIGAR
a requerida a autorizar/realizar o tratamento com o medicamento solicitado no laudo de id. 10010000 (Eritropoetina Humana 2000ul), observando-se a posologia indicada pelo médico, bem como sessões adicionais que eventualmente sejam prescritas durante o tratamento (exclusivamente em relação a este medicamento), até ulterior deliberação deste juízo, no prazo de 03 (três) dias úteis contados da intimação/citação, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada em R$10.000,00 (dez mil reais), podendo ser majorada em caso de comprovada resistência no cumprimento desta ordem, com registro de que a medida liminar fora regularmente cumprida pela ré, dispensada a fixação de prazo e de astreinte;

b) CONDENAR
a requerida ao pagamento de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais, quantia acrescida de juros de mora a contar da citação (responsabilidade contratual) e correção monetária a partir do arbitramento (súmula 362 STJ).

Irresignada, a requerida interpôs recurso inominado (ID 2110677). Em suas razões, sustenta que a sentença se pautou em premissas equivocadas. Reiterou a preliminar de incompetência do juizado especial e, no mérito, reiterou a legalidade dos atos praticados e a ausência de previsão do pedido da autora no rol da ANS, que sustenta ser taxativo; bem como a inexistência de danos morais, razão pela qual pleiteia pela reforma da sentença. Subsidiariamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

A autora apresentou contrarrazões ao recurso interposto (ID 2110683), na qual afirma que não há que se falar em prova pericial, ante a suficiência dos documentos comprobatórios acostados aos autos, reportando-se aos termos da inicial, e pleiteou pela manutenção da sentença.

É a síntese do necessário. Passo a decidir.

Voto

Conheço do Recurso Inominado interposto em seu efeito devolutivo, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

No caso em apreço entendo pela manutenção da sentença do juízo
a quo que
julgou parcialmente procedente

o pedido inicial.

A controvérsia gira em torno na verificação da legalidade da negativa emitida para a prescrição médica relativa ao medicamento ERITROPOETINA HUMANA 2000ui.

Passo a analisar o mérito e pontuo desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

A empresa recorrente argumentou no sentido de que que indeferiu o pedido da parte autora ora recorrida sob o argumento de que o fornecimento do medicamento não se encontra amparado pela Resolução Normativa da ANS.

Esta prática configura ato lícito, tendo em vista que lesiona o direito à saúde, inerente à espécie contratual fixada (artigo 51, §1º, inc. II do CDC). Nesse mesmo sentido, o artigo 47 do mesmo diploma normativo aponta para a necessidade de as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma a favorecer o consumidor, o que é necessário especialmente em demandas que envolvam a saúde do contratante.

Ante a indicação pelo médico especialista do referido procedimento, sendo apontado como o mais indicado para o caso do autor, e considerando-se as máximas do direito à vida, à saúde e à dignidade, entendo como abusiva a exclusão realizada pela requerida ora recorrente, sendo a cláusula contratual nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV e §1º, II, do CDC. Nos termos da sentença:

Não obstante, não se pode perder de vista que o rol de procedimento da ANS não é taxativo, mas apenas elenca os procedimentos mínimos que devem estar disponíveis ao segurado. Estamos, portanto, dentro de uma situação excepcionalíssima.

Outrossim, a exclusão do fornecimento de medicamentos indicados pelo médico assistente não se mostra plausível, porquanto tendo a operadora assumido a responsabilidade pela cobertura da doença que acomete consumidor (fato incontroverso), não cabe a ela definir quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido, devendo possibilitar todos os meios indicados pelo médico assistente, sob pena de desvirtuamento da própria função social do contrato, na forma do que prevê o artigo 51 do CDC.

Assim sendo, concordo com o entendimento da magistrada sentenciante, haja vista que a cobertura do medicamento é imprescindível no caso do recorrido. Da mesma maneira decidem os Tribunais Pátrios:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
. CÂNCER DE MAMA.
RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL
. OCORRÊNCIA.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).(AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A
recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral
, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (Agravo Interno no Recurso Especial 1806691 / SP, STJ, Terceira Turma, data da publicação: DJe 01/04/2020, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino).

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que a parte requerente pague devidamente o plano de saúde e seja impedida de realizar o tratamento com o medicamento prescrito pela médica e extremamente necessário para a manutenção da saúde.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC/15 c/c inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90), todavia, não logrou êxito em demonstrar.

Quanto ao dano moral, uma vez configurada falha na prestação do serviço de saúde, entendo que a situação vivenciada pelo consumidor ultrapassou os limites do mero aborrecimento, pois necessitando do fornecimento do medicamento para o tratamento de sua enfermidade, se viu impedido de usufruir do serviço contratado, mesmo adimplindo com suas obrigações de beneficiário. Assim, o autor faz jus à indenização por danos morais.

No que diz respeito à fixação dos danos morais, tem-se que a indenização deve balizar-se dentro dos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, visando evitar o enriquecimento sem causa, entretanto, sem deixar de punir o causador do dano. Neste caso, assemelha-se razoável a quantia de R$ 4.000,00, considerando os critérios mencionados e levando em consideração as quantias fixadas por essa Turma em casos semelhantes.

Ante o exposto, acertada a decisão que condenou a Recorrente a restituir o autor o valor pago para a aquisição do medicamento, bem como o pagamento referente aos danos morais suportados pelo recorrido.

Sentença que merece confirmação por seus próprios fundamentos nos termos do art. 46, da Lei 9.099/95 e do Enunciado nº 11, do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, e
NEGO-LHE PROVIMENTO
. Condenação da Recorrente em custas e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099, nos quais são devidos ao causídico da recorrida.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.