Tribunal: TJES
Processo: 5000330-78.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2022-02-11

Ementa:
A
CÓRDÃO

A
GRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000330-78.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE

AGRAVADA: MARIA DA PENHA RUFINO OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO DÉLIO JOSÉ ROCHA SOBRINHO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE -
ENTIDADE
DE AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CDC -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
PRESCRITO PARA O
TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO -
INDICAÇÃO MÉDICA -

CONDUTA ABUSIVA
–
RECURSO DESPROVIDO
.

1.
O
C
ódigo de Defesa do Consumidor

não é aplicável
n
os contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
Súmula nº 608/STJ.

2.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196, da Constituição Federal.

3.
Não obstante a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (art. 199, caput e § 1º, da CF/1988), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197) e se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

4
. Apesar
d
a inaplicabilidade das normas de proteção às relações de consumo,
prevalece na jurisprudência do
STJ que a negativa de cobertura ao tratamento médico prescrito
para doença com cobertura contratual
se mostra abusiva
com base no disposto nos arts.
423 e 424

do CC
, devendo as cláusulas contratuais ambíguas serem interpretadas em favor do aderente.

5
.
O contratante que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

6. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável.

7. O
rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar
indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde.
S
omente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.

8
. Hipótese
em
que
a
agravada
foi diagnosticad
a
com
neoplasia de mama (CID C50.8)
,

doença que é coberta pelo plano contrato,
tendo o médico
que
a
assiste indicado a necessidade d
e
tratamento
quimioterápico

com o uso do medicamento “
RIBOCICLIBE 200MG
”,
que tem registro na ANVISA
.

9
.
É abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de se negar a custear o medicamento prescrito pelo médico para o tratamento de doença com cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano em detrimento do contratante, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde. Precedentes do STJ.

10.

Recurso

des
provido
.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM

os Desembargadores que integram
a
Primeira
Câmara Cível
do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEGAR PROVIMENTO AO

RECURSO,
nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória,
ES, 08 de fevereiro
de 20
22
.

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5000330-78.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
AGRAVADO: MARIA DA PENHA RUFINO OLIVEIRA
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 006 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - DELIO JOSE ROCHA SOBRINHO - Relator / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 004 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000330-78.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE

AGRAVADA: MARIA DA PENHA RUFINO OLIVEIRA

RELATOR: DES. SUB. DÉLIO JOSÉ ROCHA SOBRINHO

RELATÓRIO

Cuida-se de
agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Vila Velha, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por Maria da Penha Rufino
O
liveira
pleiteando o fornecimento do medicamento “
RIBOCICLIBE
200mg”,
prescrito p
or
médico
credenciado ao
plano de saúde
para o
tratamento
oncológico
por ela realizado, deferiu a tutela de urgência.

Sustenta
que (1)
não é aplicável o CDC à hipótese, eis que é operadora de plano de saúde no modelo de autogestão;
(
2
)
o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para o fornecimento do medicamento pleiteado, pois ele não consta no rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; (
3
)

a negativa de fornecimento do medicamento não caracteriza a prática de conduta abusiva;
(
4
)

a obrigação das operadoras de planos de saúde é limitada
aos procedimentos descritos no rol da ANS
;
e (
5
) a manutenção da decisão recorrida lhe causará grave prejuízo, podendo comprometer o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Requer o provimento do recurso.

Decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (ID nº 1014425).

Em contrarrazões (ID nº 1135681), a agravada pugna pelo desprovimento do recurso, ressaltando que comprovou os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

Des. Sub. Délio José Rocha Sobrinho

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

VOTO VISTA

Eminentes pares,

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
GEAP – Autogestão em Saúde
contra a decisão proferida pelo
Juízo
da 1ª Vara Cível de Vila Velha em ação de obrigação de fazer ajuizada por Maria da Penha Rufino Oliveira,
que deferiu a tutela de urgência para determinar o
fornecimento do medicamento “RIBOCICLIBE 200mg”, prescrito por médico credenciado ao plano de saúde para o tratamento oncológico por ela realizado
.

O
relator (Desembargador Substituto Délio José Rocha Sobrinho)
negou provimento ao recurso, sob o
s
fundamentos de que (a) apesar
de o CDC não ser aplicável aos planos de saúde de autogestão, deve ser observada a função social do contrato, (b) há provas de que a agravada necessita do uso imediato do medicamento, (c) havendo previsão de cobertura da patologia, o plano deve providenciar o tratamento necessário para a sua cura, não podendo se escusar sob a justificativa de que o fármaco não consta no rol da ANS.

Pois bem.

A despeito de divergir do eminente relator acerca da natureza do rol ANS,
observo
n
o laudo médico juntado aos autos que a agravada
é portadora de neoplasia de mama (CID 50.8), sendo que a opção pela quimioterapia tradicional
“seria mais tóxica e possivelmente com desfechos não superiores ou até mesmo inferiores ao esquema de tratamento solicitado”

(id. 974000, p. 11)
.

P
or isso, o médico que a acompanha receitou o tratamento com RIBOCICLIBE 200mg pela via oral enquanto houver resposta clínica, laboratorial e nos exames de imagem, ressaltando que seu uso
“faz parte dos protocolos de tratamento internacionais e nacionais, sendo a indicação aprovada para uso pela ANVISA e esta indicação consta na bula da medicação”
.

De fato
, a negativa da agravante se revela indevida,
eis que

a interpretação sistemática do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes afiança dentre os serviços assegurados a assistência médica à especialidade de
oncologia
, e no item
17, inciso V
, assegura aos usuários o serviço auxiliar de
quimioterapia (id.
971522
), sem nenhuma ressalva de como esta será ministrada.

A
leitura isolada
do

inciso XXI do art. 21 do Regulamento do Plano,
que
exclui da
cobertura
os
medicamentos
para tratamento oncológico domiciliar que não esteja
m
no rol de procedimentos e eventos em saúde,
revela-se abusiva se interpretada como limitador para a cobertura de quimioterapia, ainda que esta se dê fora do ambiente ambulatorial (antineoplásico oral).

Isso porque
,
segundo
já decidiu o STJ, “
prevista a cobertura para o tratamento de quimioterapia, é
a
busiva a cláusula do contrato que exclui o fornecimento de medicamento ministrado no domicílio do segurado e prescrito pelo médico responsável pelo tratamento
” (AgRg no AREsp 746.940/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 11/09/2015).

Some-se a isso que o
periculum in mora
na hipótese é inverso,
já que
o laudo médico atesta que
“
a paciente necessita de início imediato da medicação, sendo que o atraso no início do tratamento poderá contribuir para progressão da doença e deterioração do quadro clínica da paciente”
.

Diante
do exposto
,

acompanho
o relator (Desembargador Substituto Délio José Rocha Sobrinho) para
conhecer
e
negar provimento
ao recurso
.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000330-78.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE

AGRAVADA: MARIA DA PENHA RUFINO OLIVEIRA

RELATOR: DES. SUB. DÉLIO JOSÉ ROCHA SOBRINHO

VOTO

Senhor Presidente.
A
Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça
,
no julgamento do Recurso Especial nº
1.285.483/PB,
Rel. Min. Luis Felipe Salomão,
afastou a aplicação do C
ódigo de Defesa do Consumidor

a
os contratos de plano de saúde, administrados por entidades de autogestão.

Eis a ementa do acórdão a que me refiro:

“RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADE LUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.

1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários.

2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro.

3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

4. Recurso especial não provido.

(REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016)

Tal entendimento deu origem à
Súmu
la nº 608 do STJ,
segundo a qual

“a
plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”
.

Não incidem, portanto, as regras consumeristas
a
o caso porquanto as operadoras de plano de saúde sob o modelo de autogestão, embora celebrem contratos
de
assistência privada à saúde, não
t
ê
m por fim o
lucro com as contribuições feitas pelos participantes. O tratamento a ser dado para essas operadoras deve ser diferenciado dos planos comuns, sob pena de se criarem prejuízos e desequilíbrios que elevem o ônus dos demais associados, ou de se inviabilizar a instituição.

E o
s contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196, da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (art. 199, caput e § 1º, da CF/1988), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

Assim,
apesar da inaplicabilidade das normas de proteção às relações de consumo, o próprio STJ entende que a negativa de cobertura ao tratamento médico prescrito se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do Código Civil
1
, devendo as cláusulas contratuais ambíguas serem interpretadas em favor do aderente.

Nesse sentido:

“
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO.

[...]

4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.

6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes.

8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual.

[...]

10. Recurso especial conhecido e não provido”.

(REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018)

A divergência está na obrigatoriedade ou não de a
agravante

fornecer o medicamento prescrito por médico responsável pelo tratamento oncológico realizado pela agravada
.

As provas reunidas demonstram que
agravada
foi diagnosticad
a
com
neoplasia de mama (CID C50.8)
,

doença que é coberta pelo plano contrato,
tendo o médico
que
a
assiste indicado a necessidade d
e
tratamento
quimioterápico

com o uso do medicamento “
RIBOCICLIBE 200MG
”.

O
laudo elaborado pelo médico responsável pelo tratamento da paciente, Dr.
Glauco A. Bertolo
– CRM/ES nº
6653
, atesta que
ela já foi submetida a outros tratamentos e não obteve o resultado satisfatório (documento ID 974000)
.

Atesta, ainda, que a agravada necessita fazer o uso imediato do medicamento, pois “o atraso no início do tratamento poderá contribuir para a progressão da doença e a deterioração do quadro clínico da paciente”.

Ocorre que
a
agravante

não autorizou o fornecimento do medicamento
ao argumento de
ele
não esta
va
descrito
no rol de procedimentos e eventos em saúde
divulgado pela
ANS
.

Todavia
,
a jurisprudência prevalecente no
Colendo Superior Tribunal de Justiça
proclama
que as operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem
limitar
as
doenças
a serem cobertas,
sendo-lhes vedado, no entanto,

restringir
os
tipos de
tratamento
s

necessários para se obter a cura do paciente
,
os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OFF-LABEL. OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. DECISUM DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO. INDICAÇÃO DE USO DA MEDICAÇÃO PELA EQUIPE MÉDICA. DEVER DE COBERTURA SECURITÁRIA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados [...]”.

(AgInt no AREsp 1629160/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 25/06/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
[...]”.

(AgInt no AREsp 1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes
[...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

Averbe-se
, ainda, que o rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar
indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde.

Assim,
somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu
a
paciente.

Diante disso, é nula a cláusula que exclui o fornecimento de tratamentos não previstos no rol da ANS, eis que importa a negativa do fornecimento de serviços médicos contratados, o que pode agravar o estado de saúde da paciente e até mesmo contribuir para o seu óbito.

Neste sentid
o é o entendimento firmado pelo C. STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo [...]”.

(STJ, AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano.

1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor
[...]
”.

(STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE.

[...]

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo
[...]
”.

(STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

Em casos análogos envolvendo a recusa d
o fornecimento
de medicamentos prescritos pelo médico
responsável pelo tratamento do
paciente,
ainda que para ser ministrado em ambiente domiciliar,
o S
uperior Tribunal de Justiça

reconhece
como abusiva a conduta do plano de saúde,
ressal
v
ad
a a hipótese
em que o medicamento não
tem registro na
Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, o que não ocorre neste caso
.

P
recedentes:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA. CONDUTA ABUSIVA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...]

2. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe de 24/9/2019) [...]”.

(AgInt no REsp 1813476/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020, DJe 04/06/2020)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA.

1. A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/9/2019, DJe 24/9/2019).
[...]”.

(AgInt no REsp 1836018/PR, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 24/04/2020)

Destarte, comprovado que o medicamento pleiteado pela agravada foi prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado, revela-se abusiva a negativa da agravante de fornecê-lo.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso.

É como voto.

D
es
.
S
ub
. D
élio
J
osé
R
ocha
S
obrinho

Relator

1
Código Civil. A
rt. 422.
O
s contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

A
rt.
423.
Q
uando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
004 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

A
CÓRDÃO

A
GRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000330-78.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE

AGRAVADA: MARIA DA PENHA RUFINO OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO DÉLIO JOSÉ ROCHA SOBRINHO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE -
ENTIDADE
DE AUTOGESTÃO - INAPLICABILIDADE DO CDC -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
PRESCRITO PARA O
TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO PLANO CONTRATADO -
INDICAÇÃO MÉDICA -

CONDUTA ABUSIVA
–
RECURSO DESPROVIDO
.

1.
O
C
ódigo de Defesa do Consumidor

não é aplicável
n
os contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão.
Súmula nº 608/STJ.

2.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196, da Constituição Federal.

3.
Não obstante a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (art. 199, caput e § 1º, da CF/1988), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197) e se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

4
. Apesar
d
a inaplicabilidade das normas de proteção às relações de consumo,
prevalece na jurisprudência do
STJ que a negativa de cobertura ao tratamento médico prescrito
para doença com cobertura contratual
se mostra abusiva
com base no disposto nos arts.
423 e 424

do CC
, devendo as cláusulas contratuais ambíguas serem interpretadas em favor do aderente.

5
.
O contratante que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

6. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável.

7. O
rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar
indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde.
S
omente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.

8
. Hipótese
em
que
a
agravada
foi diagnosticad
a
com
neoplasia de mama (CID C50.8)
,

doença que é coberta pelo plano contrato,
tendo o médico
que
a
assiste indicado a necessidade d
e
tratamento
quimioterápico

com o uso do medicamento “
RIBOCICLIBE 200MG
”,
que tem registro na ANVISA
.

9
.
É abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de se negar a custear o medicamento prescrito pelo médico para o tratamento de doença com cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano em detrimento do contratante, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde. Precedentes do STJ.

10.

Recurso

des
provido
.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM

os Desembargadores que integram
a
Primeira
Câmara Cível
do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEGAR PROVIMENTO AO

RECURSO,
nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória,
ES, 08 de fevereiro
de 20
22
.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.