Tribunal: TJES
Processo: 5003023-69.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Internação compulsória; Mental; Planos de saúde; Internação/Transferência Hospitalar
Data de julgamento: 2022-06-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003023-69.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
MARCOS ANTONIO SCOTA

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– INTERNAÇÃO
EM CLÍNICA DE TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA - ALCOOLISMO
– TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE APENAS EM CASOS DE COMPROVADA URGÊNCIA OU DE AUSÊNCIA DE VAGAS NAS UNIDADES CREDENCIADAS –
ELEMENTOS
NÃO
DEMONSTRADOS
– REVOGAÇÃO DA LIMINAR - RECURSO PROVIDO.

1
. N
o contrato firmado entre as partes há exclusão expressa da cobertura de despesas efetuadas fora da rede contratada, sendo previsto, ademais, que
“a CONTRATADA assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo usuário com assistência à saúde, dentro do território nacional e fora da rede contratada nos casos exclusivos de urgência ou emergência”.

2.
Outrossim, não
se observa
haver indícios de provas suficientes a concluir pela recusa da agravante ao tratamento do agravado, tampouco pela ausência de vagas na rede credenciada da Unimed ou, ainda, que os estabelecimentos disponíveis sejam inadequados ou insuficientes aos cuidados atuais ao agravado que justificassem impor, à agravante, neste momento, a permanência do recorrido em clínica particular.

3.
Desse modo, não se vislumbrando a ocorrência de recusa do plano de saúde ou de inexistência de vaga em clínica a ela conveniada e adequada ao tratamento de saúd
e do
paciente, não há que se falar em obrigação de custear a internação em clínica não credenciada, como já se manifestou esta c. Segunda Câmara Cível em diversos julgamentos anteriores.

4. Não fosse suficiente, em manifestação de 27/11/20, o próprio agrava
do
informou que possuía previsão de alta próxima e que passaria a tratamento em “
acolhimento asilar ou cuidador 24 horas
”.
Posteriormente, d
as informações prestadas pelo juízo
a quo
, verifica-se que o autor, ora agravado, formulou na origem pedido de desistência do feito, em 01/02/21, com o qual, contudo, não anuiu a requerida, ora agravante.
Tem-se, portanto, que também já não subsiste sequer a urgência na manutenção de eventual medida relacionada a sua permanência em clínica
para internação.

5. Evidenciando-se, portanto, que não houve recusa da agrava
nte
ou ausência de clínica adequada disponível pelo plano, bem como que já não há urgência em se determinar que a agravante arque com os custos do tratamento em clínica não conveniada, impõe-se a revogação da liminar proferida pelo juízo
a quo.

6. Recurso provido para
revogar a liminar deferida pelo juízo de piso.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003023-69.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MARCOS ANTONIO SCOTA
RELATOR(A
):CARLOS SIMOES FONSECA

Composição de julgamento: 010 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - ANSELMO LAGHI LARANJA - Vogal / 030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003023-69.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
MARCOS ANTONIO SCOTA

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

R E L A T Ó R I O

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

agrava por instrumento da decisão de Id 805828 (fls.44/45 dos autos de origem)
por meio da qual o
juízo da 1ª Vara Cível de Vila Velha, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (proc. nº 0009629-93.2020.8.08.0035
)
ajuizada por
MARCOS ANTONIO SCOTA
,
deferiu a antecipação dos efeitos da tutela pleiteada na inicial, determinando que a requerida, ora agravante, assegure a continuidade do tratamento do agravado, custeando a internação deste na clínica de recuperação Pontual Saúde, enquanto não viabilizada a transferência para uma clínica de assistência especializada em dependência química de sua própria rede conveniada
.

Nas razões recursais de Id 805776, a
recorrente
sustenta, em síntese, que:
I)
está

sendo compelida a arcar com os custos mensais do agravado em clínica não credenciada, desde 28/07/2020 (data em que foi citada na demanda de origem) mesmo tendo indicado diversas clínicas conveniadas meses antes da alta do paciente;
II)
o recorrido recebeu
alta melhorada
da Clínica Vivere, em que estava internado inicialmente, no dia 10/06/2020, e apenas um dia depois, a família decidiu reinterná-lo, em clínica de sua escolha, por entender que o paciente não teria condições de continuar em tratamento ambulatorial;
III)
informou com antecedência que ocorreria a alta por melhora das condições do paciente, mas a família do agravado demonstrou o interesse em transferi-lo para outra instituição devido à
inviabilidade de encontrar um cuidador
;
IV)
inexiste solicitação médica para a reinternação do agravado, valendo-se a família de laudo emitido pela própria clínica particular onde atualmente se encontra o paciente para sustentar a alegada necessidade de internação;
V)
a clínica onde está o agravado não tem respondido aos contatos feitos pela recorrente, no intuito de viabilizar a transferência, “
obstando consequentemente que o paciente seja encaminhado a outra clínica
”;
VI
)
“
a declaração médica da Clínica Vivere (...), onde foi inicialmente internado o agravado, demonstra a progressão do paciente no tempo de internação, que a atual condição, seria compatível com tratamento ambulatorial, bem como que não oferece resistência a cuidados de enfermagem e obedece a comandos, havendo melhora sustentada”
;
VII)
não restou demonstrada qualquer situação de urgência a justificar a internação do paciente na clínica pretendida;
VIII)
a agravante dispõe de clínicas que são credenciadas e que possuem disponibilidade de vaga para dar continuidade ao tratamento do agravado, com assistência especializada em dependência química, asseguradas integralmente a saúde e segurança do paciente;
IX)
apesar de ter indicado cinco clínicas disponíveis, o agravado impugnou duas delas, ignorando as demais opções;
X)
há expressa exclusão de cobertura para despesas decorrentes de serviços não credenciados da Unimed Vitória;
XI)
necessária a
observância do contrato firmado, haja vista o risco de se causar um desequilíbrio econômico-financeiro entre as partes.

Com base em tais fundamentos, requereu a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão liminar que determinou o custeio da internação do agravado em clínica não credenciada.

Em decisão de Id 848088, deferi parcialmente o pedido de efeito suspensivo, determinando que a agravante disponibilizasse,
em 72 horas
,
vaga

em clínica especializada e específica em tratamento de dependência química

integrante de sua rede credenciada
.

Devidamente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões, quedando-se inerte.

Informações do juízo de origem de Id 1777482.

Parecer da d. Procuradoria de Justiça opinando pelo improvimento do recurso.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

Vitória (ES), 17 de maio de 2022.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003023-69.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
MARCOS ANTONIO SCOTA

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

V O T O

Trata-se, na origem, de Ação de Obrigação de Fazer nº
0009629-93.2020.8.08.0035
ajuizada por
MARCOS ANTONIO SCOTA
em face de
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, colimando o custeio de sua internação na clínica especializada em dependência química “Pontual Saúde”, clínica essa não conveniada ao plano de saúde.

Narra a exordial que o agravado sofre de transtornos mentais e comportamentais decorrentes do uso abusivo de álcool durante mais de uma década. Após período de internação em hospital da agravante, no dia
16/04/2020
o agravado foi transferido para a Clínica Vivere, conveniada da agravante, de onde recebeu alta por melhora do quadro agudo em
10/06/2020,
a fim de que desse continuidade ao tratamento da patologia de modo ambulatorial (
Id
nº 805814, fls. 3/8).

Contudo, no dia seguinte à sua alta,
11/06/2020
, por iniciativa dos familiares, o agravado foi reinternado, às suas expensas, na Clínica Pontual Saúde (Id 805817).

Em
24/07/2020
o agravado ajuizou a demanda de origem e pleiteou fosse determinado à requerida, ora agravante, que custeasse “
a manutenção da internação compulsória do requerente em clínica específica especializada em dependência química onde atualmente encontra-se internado - Clínica Pontual Saúde até sua alta médica ou conclusão do tratamento, já que da clínica conveniada onde encontrava-se recebeu alta melhorada e as demais não dispõe (sic) de vaga (ou não aceitam paciente involuntário)”
; ou, subsidiariamente, “
que o requerente seja transferido para outra clínica especializada em dependência química (seja dentro da rede conveniada ou não) desde que a requerente garanta integralmente a saúde e segurança do requerente
”.

O juízo
a quo
concedeu a tutela de urgência para
“determinar que a ré assegure a continuidade do tratamento do autor, oportunizando a sua transferência para clínica de assistência especializada e específica em dependência química, desde que asseguradas integralmente a saúde e segurança do autor, devendo comprovar a disponibilidade da vaga em 72 (setenta e duas) horas. No caso de a ré não cumprir com a determinação supra, determino que a mesma promova, nas 24 (vinte e quatro) horas subsequentes ao término do prazo anteriormente concedido, o custeio integral do tratamento do autor na clínica onde atualmente se encontra (Clínica Pontual Saúde), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) para cada dia de atraso, até o limite máximo de R$ 30.000,00 (trinta mil reais)
”.

Irresignada,
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

interpôs este apelo, sustentando, em síntese, que:
I)
está

sendo compelida a arcar com os custos mensais do agravado em clínica não credenciada, desde 28/07/2020 (data em que foi citada na demanda de origem) mesmo tendo indicado diversas clínicas conveniadas meses antes da alta do paciente;
II)
o recorrido recebeu
alta melhorada
da Clínica Vivere, em que estava internado inicialmente, no dia 10/06/2020, e apenas um dia depois, a família decidiu reinterná-lo, em clínica de sua escolha, por entender que o paciente não teria condições de continuar em tratamento ambulatorial;
III)
informou com antecedência que ocorreria a alta por melhora das condições do paciente, mas a família do agravado demonstrou o interesse em transferi-lo para outra instituição devido à
inviabilidade de encontrar um cuidador
;
IV)
inexiste solicitação médica para a reinternação do agravado, valendo-se a família de laudo emitido pela própria clínica particular onde atualmente se encontra o paciente para sustentar a alegada necessidade de internação;
V)
a clínica onde está o agravado não tem respondido aos contatos feitos pela recorrente, no intuito de viabilizar a transferência, “
obstando consequentemente que o paciente seja encaminhado a outra clínica
”;
VI
)
“
a declaração médica da Clínica Vivere (...), onde foi inicialmente internado o agravado, demonstra a progressão do paciente no tempo de internação, que a atual condição, seria compatível com tratamento ambulatorial, bem como que não oferece resistência a cuidados de enfermagem e obedece a comandos, havendo melhora sustentada”
;
VII)
não restou demonstrada qualquer situação de urgência a justificar a internação do paciente na clínica pretendida;
VIII)
a agravante dispõe de clínicas que são credenciadas e que possuem disponibilidade de vaga para dar continuidade ao tratamento do agravado, com assistência especializada em dependência química, asseguradas integralmente a saúde e segurança do paciente;
IX)
apesar de ter indicado cinco clínicas disponíveis, o agravado impugnou duas delas, ignorando as demais opções;
X)
há expressa exclusão de cobertura para despesas decorrentes de serviços não credenciados da Unimed Vitória;
XI)
necessária a
observância do contrato firmado, haja vista o risco de se causar um desequilíbrio econômico financeiro entre as partes.

Como cediço, p
ara que seja deferido o pedido de tutela de urgência, o art.300 do Código de Processo Civil estabelece a necessidade do cumprimento de dois requisitos básicos, a saber, a probabilidade do direito (
fumus boni iuris
) e o
perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(
periculum in mora
).

Pois bem. O art.23-A da
Lei nº 11.343/2006, introduzido pela Lei nº 13.840/2019, assim dispõe acerca das modalidades de internação para tratamento do usuário ou dependente de drogas:

Art. 23-A. O tratamento do usuário ou dependente de drogas deverá ser ordenado em uma rede de atenção à saúde, com prioridade para as modalidades de tratamento ambulatorial, incluindo excepcionalmente formas de internação em unidades de saúde e hospitais gerais nos termos de normas dispostas pela União e articuladas com os serviços de assistência social e em etapas que permitam:

[...]

§3º São considerados 2 (dois) tipos de internação:

I - internação voluntária:
aquela que se dá com o consentimento do dependente de drogas;

II - internação involuntária: aquela que se dá, sem o consentimento do dependente, a pedido de familiar ou do responsável legal ou, na absoluta falta deste, de servidor público da área de saúde, da assistência social ou dos órgãos públicos integrantes do Sisnad, com exceção de servidores da área de segurança pública, que constate a existência de motivos que justifiquem a medida.

[...]

§ 6º A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
(grifo nosso)

In casu
, conforme já relatado,

verifica-se que após
período de internação em hospital da agravante, no dia
16/04/2020
o agravado foi transferido para a Clínica Vivere, conveniada da agravante, de onde recebeu alta por melhora do quadro agudo em
10/06/2020,
a fim de que desse continuidade ao tratamento da patologia de modo ambulatorial.

No dia seguinte, contudo, o agravado foi reinternado, às suas expensas, na Clínica Pontual Saúde, clínica essa não conveniada da agravante.

Verifica-se ainda que, poucos dias depois, a agravante chegou a comunicar, em 03/08/2020, a existência de vagas para internação em 05 (cinco) clínicas de sua rede credenciada. Todavia, a família do agravado
limitou-se a impugnar duas das clínicas apresentadas,
bem como invocar o risco de transferência do agravado, anexando a tal peça, o laudo constante do Id 805832 - Pág. 9, cujo teor segue abaixo:

“
LAUDO MÉDICO

Declaro para fins de internação que o Sr. Marcos Antonio Scota (...) encontra-se internado desde 11/06/2020 para tentativa de alívio de sintomas compatíveis com Transtornos Mentais e Comportamentais devido ao uso de álcool F102 (CID-10).

Indicada a supracitada internação devido ao consumo abusivo e reiterado de diversas drogas, associado a extensos prejuízos cognitivos e sócio-funcionais.

Atualmente o paciente permanece com sintomas residuais em acompanhamento
por equipe multidisciplinar sem previsão de alta médica. Necessita permanecer em tratamento em regime de internação sob assistência especializada e específica em dependência química.

Visto ainda existirem fragilidades relativas ao tratamento da patologia de base, sendo necessário manter o internamento, a transferência do paciente para outro estabelecimento de saúde poderá causar, neste momento, danos irreversíveis a sua saúde.

Além da imperativa indicação de manter o tratamento psiquiátrico em instituição especializada, o paciente necessita de auxílio integral do serviço de Home Care, devido a comorbidades
(polineuropatia, declínio cognitivo e baixa autonomia), os quais afetam sua capacidade de realizar as atividades cotidianas (incluindo higiene e autocuidado).

Logo, solicitamos manutenção do regime de internação em clínica especializada para tratamento de Dependência Química, com suporte clínico integral (Home Care), evitando tratamentos não resolutivos em outras instituições psiquiátricas.

Hd’s: F10.2, F10.6, E 51.2, G 62.1 (CID-10).

Dra. Christinne G. Feres

Médica Psiquiatra

CRM-ES 11.472

Vila Velha (ES), 04 de agosto de 2020.”

Noutro giro, consta, também, destes autos, laudo médico apresentado pelo agravado na demanda de origem,
laudo este emitido no momento da alta de Clínica Vivere, o qual não indica a necessidade urgente de manutenção da

internação involuntária
, mas sim de
acompanhamento ambulatorial e

cuidados de
“acompanhante para estimular cuidados, verificar uso de medicações, evitar que saia desacompanhado”
.

Confira-se, a respeito, declaração médica emitida no momento da alta da Clínica Vivere, em 10/06/2020:

“
DECLARAÇÃO MÉDICA

Declaro para os devidos fins que o paciente MARCOS ANTONIO SCOTA (...) esteve internado nesta instituição desde 16/04/2020, sob os cuidados de equipe multiprofissional para tratamento específico em psiquiatria e dependência química.

O paciente iniciou uso de álcool ainda na adolescência, consumo crescente, atingindo padrão de dependência, de forma que passou a permanecer grande parte do tempo fora de casa, apresentava quedas da própria altura frequentes, alimentava-se pouco, episódios de agressividade em vigência de intoxicação aguda.

Em 2006 foi internado devido à súbita incapacidade de deambulação. A família refere que foram feitas as hipóteses de Guillain Barré, depois mielite, e por último, deficiência vitamínica. Recebeu alta e recuperou-se; permaneceu por 4 meses abstêmio, depois recaiu e o consumo se intensificou.

História de ansiedade importante e constantes lesões auto infligidas em membros, desde os 20 anos.

Em 28 de Março de 2020 foi encontrado caído em via pública; arresponsivo, desorientado globalmente.

Foi internado na UTI, diagnosticado com hiponatremia grave e exarcebação infecciosa de DPOC. Submetido a investigação clínica, excluído evento isquêmico agudo. Após alta clínica foi encaminhado a este Serviço.

Apresentava-se em quadro confusional, instabilidade postural, oftalmoplegia e nistatismo horizontal. Recebeu tiamina endovenosa e voltou a deambular sem auxílio, remissão de sinais oculares, melhora da agitação, dos autocuidados, da atenção.

Último consumo de BA em 27/04/20.

Melhora sustentada; permanece há semanas tranquilo, comprometimento adequado, alimenta-se só, necessita ser estimulado para banho, mas realiza o cuidado sem auxílio. Persiste com prejuízo de memória de fixação, lacunas mnêmicas, ausência de crítica de sua doença, e, por conseguinte, prejuízo grave da capacidade de autodeterminação. Não apresentou novos episódios de agitação ou agressividade
.

Afirma desejo de não fumar ou consumir bebidas alcoólicas.

Melhora das dores em membros inferiores, melhora significativa da parestesia e da ansiedade. Não provocou lesões cutâneas nesta internação.

O paciente necessita de estímulo para realização de algumas atividades de vida diária, porém obedece aos comandos e não oferece resistência aos cuidados da enfermagem
.

Recebe alta por melhora do quadro agudo que motivou a internação atual
.

Persiste com condição crônica, compatível com tratamento ambulatorial, necessita de acompanhante para estimular cuidados, verificar uso de medicações, evitar que saia desacompanhado
.

Família acompanhada com antecedência sobre programação de alta, para organização do ambiente para recebê-lo e realizar agendamentos
.

PRESCRIÇÃO ATUAL:

Tiamina 300mg: 1 comprimido VO pela manhã.

Complexo B: 1 comprimido VO pela manhã, 1 comprimido VO à tarde e 1comprimido VO à noite.

Duloxetina (Cymbalta, Velija) 30 mg: 1 comprimido VO pela manhã.

Risperidona 1 mg: 1 comprimido VO pela manhã e 1 comprimido VO à noite.

Quetiapina 50 mg: 1 comprimido VO à noite.

DIAGNÓSTICOS ATUAIS (CID-10):

F10.2

F10.6

F17.2

E51.2

G62.1

L98.1

Anchieta-ES, 10 de junho de 2020.

Ana Patrícia A. Brasil

Médica Psiquiatra

CRM-ES 10506”

Inclusive, em e-mail enviado pela filha do agravado (solicitante da internação) a uma das casas de repouso inicialmente pretendidas, é possível destacar o seguinte:

“
De: Maira Scotá <scotamaira@qmail.com>

Data: qui, 14 de mai de 2020 às 14:19

Assunto: Laudo e disponibilidade de vaga

Para: <recepcao@casaprofessoraragao.com.br>

Cc: <marcelascota@amail.com>

Prezada Joelma, boa tarde!

Conforme contato telefônico agora pouco segue anexo laudo da clínica onde meu pai está internado para tratamento de alcoolismo.

Conforme expliquei ele está internado nesta clínica desde o dia 16/04, e foi direcionado pelo hospital Unimed, portanto de forma involuntária, mas a clínica já informou de alta na próxima semana.

Destaco alguns pontos deste laudo, que informam sobre dificuldade de locomoção e cuidados especiais
.
Os mesmo
(sic)
não são mais necessários, pois o paciente já está independente em suas atividades de rotina
.

(...)”.

Observa-se, desse modo, que o trecho supracitado (em destaque) está em consonância com o laudo da Clínica Vivere, de onde o agravado recebeu alta melhorada, colacionado pelo próprio agravado na ação de origem (Id Num. 805809 - Pág. 14).

Lançadas essas considerações, verifico que no contrato firmado entre as partes
há exclusão expressa da cobertura de despesas efetuadas fora da rede contratada
, sendo previsto, ademais, que “a CONTRATADA assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo usuário com assistência à saúde, dentro do território nacional e fora da rede contratada
nos casos exclusivos de urgência ou emergência
” (art. 16 – vide Id. 805788 - Pág. 12).

Outrossim, não
se observa
haver indícios de provas suficientes a concluir pela recusa da agravante ao tratamento do agravado, tampouco pela ausência de vagas na rede credenciada da Unimed ou, ainda, que os estabelecimentos disponíveis sejam inadequados ou insuficientes aos cuidados atuais ao agravado que justificassem impor, à agravante, neste momento, a permanência do recorrido em clínica particular.

Sem desconsiderar as respeitáveis conclusões lançadas nos laudos de Id 805814 - Pág. 8 e Id 805832 - Pág. 9 – diga-se,
an passant
, subscritos por psiquiatras da própria Clínica particular em que se encontrava o agravado – fato é que não estão suficientemente claras, em suas considerações, as razões técnicas, fáticas ou circunstanciais que inviabilizariam a transferência do agravado de suas instalações (Clínica Pontual Saúde) para uma clínica conveniada da agravante. Observa-se, ao revés, que referidos documentos reportam “
sintomas residuais em acompanhamento
”, além de afirmar, genericamente,
“(...) existirem fragilidades relativas ao tratamento de patologia de base sendo necessário manter o internamento, a transferência do paciente para outro estabelecimento de saúde poderá causar, neste momento, danos irreversíveis a sua saúde
”.

Desse modo, não se vislumbrando a ocorrência de recusa do plano de saúde ou de inexistência de vaga em clínica a ela conveniada e adequada ao tratamento de saúd
e

do
paciente, não há que se falar em obrigação de custear a internação em clínica não credenciada, como já se manifestou esta c. Segunda Câmara Cível em diversos julgamentos anteriores:

PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CLÍNICA DE REABILITAÇÃO. PEDIDO DE CUSTEIO DE DESPESAS DE INTERNAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NO CASO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA NÃO COMPROVADA NA ESPÉCIE. RECURSO PROVIDO.

1. Internação de filho para tratamento por dependência química em clínica de reabilitação não conveniada com a operadora de plano de saúde por opção livre e voluntária dos familiares.

2. Possibilidade da realização do tratamento em estabelecimento médico conveniado ao plano de saúde, devidamente capacitado para o tratamento em questão.

3. Ausência de comprovação do estado de urgência quando da internação.

4. Plano de saúde contratado pelo autor que não possui o nosocômio dentre os credenciados. Tampouco busca das clínicas e hospitais da rede conveniada para o tratamento proposto pelos médicos cooperados.

5. Laudo médico com indicação de internação realizado posterior à internação.

6. Não se verifica a existência de abusividade na negativa ao pagamento integral dos custos da internação do autor em clínica de reabilitação não credenciada, pelo prazo necessário ao seu restabelecimento credenciado.

7. Inadmissibilidade de custeio integral de tratamento de dependência química ao autor, dependente químico, em clínica de livre escolha deste.

8. Recurso conhecido e provido. (TJ/ES. Agravo de Instrumento nº 0043437-35.2014.8.08.0024
. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível.
Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY. Data de Julgamento: 03/03/15. Data da Publicação no Diário: 10/03/15). (grifo nosso)

AÇÃO CAUTELAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DEPENDENTE QUÍMICO. INTERNAÇÃO. FUMUS E PERICULLUM PRESENTES. AUSÊNCIA DE RECUSA. Existência de clínicas credenciadas. ESCOLHA PELO USUÁRIO DE ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. CUSTOS IMPUTADOS À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. Sucumbência. Princípio da causalidade.

1)Restando incontroverso o vínculo contratual entre as partes e a dependência química do requerente, verifica-se o
fumus boni iuris
quanto à necessidade de internação do paciente.

2)Sem embargo, o atendimento ao usuário do plano de saúde, em regra, deve ser realizado na rede credenciada, excetuadas as situações de urgência e emergência e desde que impossibilitado o atendimento por conveniados, razão pela qual, havendo médico⁄hospital credenciado ao plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livremente por nosocômio da rede privada, imputando os custos do tratamento à operadora.

3)Tendo em vista o princípio da causalidade, inexistindo prova de que a operadora de plano de saúde se negou a custear o tratamento em estabelecimento da rede conveniada, deve o requerente arcar com os ônus sucumbenciais.

4)Medida cautelar parcialmente procedente.

5)Agravo interno prejudicado. (T/ES. Ação Cautelar nº
0001151-71.2016.8.08.0024. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA. Relator Substituto: CRISTOVAO DE SOUZA PIMENTA. Data de Julgamento: 07/03/17. Data da Publicação no Diário: 16/03/17). (grifo nosso)

APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. DEPENDENTE QUÍMICO. INTERNAÇÃO. DOCUMENTO NOVO. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. VIOLAÇÃO AO CONTRADITÓRIO. NULIDADE. §1º do art. 938 do CPC⁄2015. DEPENDENTE QUÍMICO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. AUSÊNCIA DE RECUSA. Existência de clínicas credenciadas. ESCOLHA PELO USUÁRIO DE ESTABELECIMENTO NÃO CREDENCIADO. CUSTOS IMPUTADOS À OPERADORA. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. AUSÊNCIA. Sucumbência. Princípio da causalidade. RECURSO parcialmente provido.

[...]

2)O atendimento ao usuário do plano de saúde, em regra, deve ser realizado na rede credenciada, excetuadas as situações de urgência e emergência e desde que impossibilitado o atendimento por conveniados, razão pela qual, havendo médico⁄hospital credenciado ao plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livremente por outro profissional⁄clínica da rede privada, imputando os custos do tratamento à operadora.

3)Não se vislumbra negativa indevida por parte da recorrida, a qual não se furtou a custear o tratamento, apenas restringiu a cobertura às clínicas conveniadas, razão pela qual não há que falar em ato ilícito apto a ensejar dano de natureza imaterial.

4)Tendo em vista o princípio da causalidade, inexistindo prova de que a operadora de plano de saúde se negou a custear o tratamento em estabelecimento da rede conveniada, deve o autor⁄recorrente arcar com os ônus sucumbenciais.

5)Recurso parcialmente provido para anular a sentença objurgada e, com fulcro no §1º do art. 938 do CPC⁄2015, julgar parcialmente procedente a demanda. (TJ/ES. Apelação Cível nº
0000560-46.2015.8.08.0024. Órgão Julgador: Segunda Câmara Cível. Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA. Relator Substituto: CRISTOVAO DE SOUZA PIMENTA. Data de Julgamento: 07/03/17. Data da Publicação no Diário: 16/03/17). (grifo nosso)

Não fosse suficiente, em manifestação de Id 884325, de 27/11/20, o próprio agrava
do
informou que possuía previsão de alta próxima e que passaria a tratamento em “
acolhimento asilar ou cuidador 24 horas
”.

Além disso, mais recentemente, d
as informações prestadas pelo juízo
a quo
(Id 1777482), verifica-se que o autor, ora agravado,
formulou na origem pedido de desistência do feito
, em 01/02/21, com o qual, contudo, não anuiu a requerida, ora agravante (Id 2023810).

Tem-se,
assim
, que também já não subsiste sequer a urgência na manutenção de eventual medida relacionada a sua permanência em clínica
para

internação.

Evidenciando-se, portanto, que não houve recusa da agrav
ante
ou ausência de clínica adequada disponível pelo plano, bem como que já não há urgência em se determinar que a agravante arque com os custos do tratamento em clínica não conveniada, impõe-se a revogação da liminar proferida pelo juízo
a quo.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para reformar a decisão agravada, revogando a liminar deferida pelo juízo de piso.

É como voto.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003023-69.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
MARCOS ANTONIO SCOTA

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

EMENTA

PROCESSUAL CIVIL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– INTERNAÇÃO
EM CLÍNICA DE TRATAMENTO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA - ALCOOLISMO
– TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE APENAS EM CASOS DE COMPROVADA URGÊNCIA OU DE AUSÊNCIA DE VAGAS NAS UNIDADES CREDENCIADAS –
ELEMENTOS
NÃO
DEMONSTRADOS
– REVOGAÇÃO DA LIMINAR - RECURSO PROVIDO.

1
. N
o contrato firmado entre as partes há exclusão expressa da cobertura de despesas efetuadas fora da rede contratada, sendo previsto, ademais, que
“a CONTRATADA assegurará o reembolso no limite das obrigações deste contrato, das despesas efetuadas pelo usuário com assistência à saúde, dentro do território nacional e fora da rede contratada nos casos exclusivos de urgência ou emergência”.

2.
Outrossim, não
se observa
haver indícios de provas suficientes a concluir pela recusa da agravante ao tratamento do agravado, tampouco pela ausência de vagas na rede credenciada da Unimed ou, ainda, que os estabelecimentos disponíveis sejam inadequados ou insuficientes aos cuidados atuais ao agravado que justificassem impor, à agravante, neste momento, a permanência do recorrido em clínica particular.

3.
Desse modo, não se vislumbrando a ocorrência de recusa do plano de saúde ou de inexistência de vaga em clínica a ela conveniada e adequada ao tratamento de saúd
e do
paciente, não há que se falar em obrigação de custear a internação em clínica não credenciada, como já se manifestou esta c. Segunda Câmara Cível em diversos julgamentos anteriores.

4. Não fosse suficiente, em manifestação de 27/11/20, o próprio agrava
do
informou que possuía previsão de alta próxima e que passaria a tratamento em “
acolhimento asilar ou cuidador 24 horas
”.
Posteriormente, d
as informações prestadas pelo juízo
a quo
, verifica-se que o autor, ora agravado, formulou na origem pedido de desistência do feito, em 01/02/21, com o qual, contudo, não anuiu a requerida, ora agravante.
Tem-se, portanto, que também já não subsiste sequer a urgência na manutenção de eventual medida relacionada a sua permanência em clínica
para internação.

5. Evidenciando-se, portanto, que não houve recusa da agrava
nte
ou ausência de clínica adequada disponível pelo plano, bem como que já não há urgência em se determinar que a agravante arque com os custos do tratamento em clínica não conveniada, impõe-se a revogação da liminar proferida pelo juízo
a quo.

6. Recurso provido para
revogar a liminar deferida pelo juízo de piso.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.