Tribunal: TJES
Processo: 5005222-30.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos
Data de julgamento: 2022-08-04

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5005222-30.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JOSÉ ZITO CHRIST

RELATOR:
DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

E
MENTA:
OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TUTELA DE URGÊNCIA

– PLANO DE SAÚDE
–
PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA –
IMPOSSIBILIDADE DE
LIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO –
INDICAÇÃO MÉDICA -

NEGATIVA DE FORNECIMENTO D
E
MATERIA
L
NECESSÁRIO
À
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM COBERTURA CONTRATUAL -
ABUSIVIDADE - RECURSO

DES
PROVIDO.

1.

O
Código de Defesa do Consumidor
é aplicável
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
(STJ, súmula nº 608)
.

2. A
pesar da
Lei nº 9.656/1998 não
se
aplic
ar

a
o
caso
dos autos
, eis que o contrato firmado entre as partes
é anterior a
sua vigência
e não foi adaptado
,
é possível aferir a
abusividade das cláusulas contratuais
à luz das
normas previstas no Código de Defesa do Consumidor,
pois
se trata
na hipótese
de
uma
relação consumerista (CDC, artigos 2º e 3º)
.

3.

A
prestação de serviço de assistência à saúde,
embora
não esteja sob monopólio do Estado, possui relevância pública
(CF/88, art. 197). Por
essa
razão
, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

4
. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas, possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

5. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ.

6. É abusiva a conduta da agravante de se negar a custear o material necessário para a realização de cirurgia que possui cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano de saúde em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde.

7
.
Recurso
des
provido
.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,

À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto
proferido pelo

eminente
Relator.

Vitória, ES, 02
de agosto
de 20
2
2
.

P
RESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5005222-30.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: JOSE ZITO CHRIST
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 006 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5005222-30.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JOSÉ ZITO CHRIST

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7ª Vara da Cível de Vitória, que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por José Zito Christ, deferiu a tutela de urgência pleiteada e determinou que a agravante providencie a cobertura integral do tratamento de saúde prescrito pelo médico do agravado, consistente na realização das cirurgias de angioplastia com colocação de
stent
e de artrodese de coluna, fornecendo todos os materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Su
stenta que:
(1)

autorizou a realização da cirurgia pleiteada pel
o
agravad
o
; (2) a negativa restringiu-se
ao fornecimento dos
materiais solicitados pelo médico;
(3)

o contrato
firmado pelo
agravad
o

não prevê cobertura para os materiais solicitados pelo médico
; (
4
) sua conduta está em conformidade com
as normas
aplicáve
is
aos planos de saúde;
(5) as disposições da Lei nº 9.656/1998 não se aplicam neste caso

e (
6
)
a manutenção da decisão recorrida lhe causará grave prejuízo
.

R
equer
o provimento do
recurso.

D
ecisão indeferindo o pedido de
atribuição de
efeito suspensivo
ao recurso
(ID nº 1881005).

A despeito de intimado, o agravado não apresentou contrarrazões (certidão ID nº 2265627).

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanhar o eminente Relator - Sessão dia 02/08/2022

Sessão do dia 02/08/2022 - Des. Ewerton Schwab Pinto Júnior: " Acompanho o e. Relatora."

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5005222-30.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JOSÉ ZITO CHRIST

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

V
OTO

Senhor Presidente.

Prevalece na jurisprudência do
Superior Tribunal de Justiça
o entendimento
de
que
o Código de Defesa do Consumidor
é aplicável
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
(STJ, súmula nº 608)
.

Assim, apesar da Lei nº 9.656/1998 não se aplicar a este caso, eis que o contrato firmado entre as partes é anterior a sua vigência e não foi adaptado, é possível aferir a abusividade das cláusulas contratuais à luz das normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, eis que se trata de uma relação consumerista (CDC, artigos 2º e 3º).

Nesse sentido:

“
APELAÇÕES CÍVEIS INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS PLANO DE SAÚDE - CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE REALIZAÇÃO DE PARTO PREMATURO, DE INTERNAÇÃO EM UTIN E DE NEUROCIRURGIA ABUSIVA - APLICABILIDADE DO CDC - DANO MORAL CABIMENTO PENSIONAMENTO INDEVIDO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS.

1. Hipótese em que a despeito de não ser aplicável ao caso a Lei nº 9.656/1998, eis que o contrato foi firmado antes da vigência da citada lei, é possível aferir a abusividade das cláusulas da avença à luz das normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, eis que se trata de relação consumerista (artigos 2º e 3º do CDC c/c Súmula nº 608 do STJ).

[...]”.

(TJES, Classe: Apelação, 024070057252, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/04/2019, Data da Publicação: 11/06/2019)

“
APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA COBERTURA DE IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE (MARCA-PASSO) IMPRESCINDÍVEL PARA O ÊXITO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA COBERTA PELO PLANO - INADMISSILIDADE - ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS DANO MORAL INOCORRÊNCIA NA ESPÉCIE MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL - RECURSO IMPROVIDO.

1.
[...]
"Embora a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos celebrados antes de sua vigência, é possível aferir a abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor, ainda que tenham sido firmados antes mesmo de seu advento" (AgInt no AREsp 1027161/CE).

[...]”.

(TJES, Classe: Apelação, 024170098735, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/10/2018, Data da Publicação: 25/10/2018)

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196, da Constituição Federal.

Embora a prestação de serviço de assistência à saúde não esteja sob monopólio do Estado, seu exercício possui relevância pública (CF/88, art. 197). Dessa forma, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Portanto, nos contratos de planos de assistência à saúde, embora sejam possíveis as cláusulas limitadoras, é necessário que estas se encontrem em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

Isto porque a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças, as peculiaridades identificadas.

E o consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato, possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal objetivo e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Outrossim, de acordo com o entendimento proclamado pelo Superior Tribunal de Justiça,
“é
possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico”.

Precedentes:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE DIABETES QUE TEVE A PERNA DIREITA AMPUTADA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE DE JOELHO MECÂNICO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico, como no caso dos autos, em que a colocação de prótese é essencial para o sucesso do tratamento do paciente. Precedentes.

2. Segundo entendimento do STJ, "malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento" (REsp 873.226/ES, QUARTA TURMA, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/2/2011, DJe de 22/2/2011).

3. Agravo interno não provido”.

(AgInt no AREsp 1442328/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 09/09/2019)

A
necessidade de realização d
o
s
procedimento
s
cirúrgico
s

de
angioplastia com colocação de
stents
e artrodese de coluna com 08 (oito) parafusos pediculados, duas hastes e 08 (oito) bloqueadores

foi
comprovada
pelos laudos
médicos
anexados aos autos (ID nº 1715007) e constitui fato incontroverso, eis que não impugnado pela agravante.

A despeito de afirmar que autorizou a realização da
s
cirurgia
s
, a agravante
reconhece que se negou a fornecer
os materiais
solicitado
s
pelo médico, sob o argumento de que
não estão cobertos pelo plano contratado
.

Todavia, o
s
laudo
s
médico
s

anexados aos autos

atesta
m
que a utilização
do
s
materia
is
solicitado
s

é fundamental

para o sucesso do
s
procedimento
s
cirúrgico
s
, sendo que a jurisprudência pátria considera manifestamente abusiva
a
cláusula
contratual
que, apesar de cobrir a cirurgia, não custeia
os materiais necessários para a realização do
ato cirúrgico e principalmente ao restabelecimento da saúde do paciente.

Portanto, é abusiva a conduta da agravante de se negar a custear o material necessário para a realização de cirurgias que têm cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano de saúde em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua completamente a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Ante o exposto,
nego provimento ao recurso.

É como voto.

Des
embargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5005222-30.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: JOSÉ ZITO CHRIST

RELATOR:
DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

E
MENTA:
OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TUTELA DE URGÊNCIA

– PLANO DE SAÚDE
–
PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARA A DOENÇA –
IMPOSSIBILIDADE DE
LIMITAÇÃO DO TIPO DE TRATAMENTO A SER REALIZADO –
INDICAÇÃO MÉDICA -

NEGATIVA DE FORNECIMENTO D
E
MATERIA
L
NECESSÁRIO
À
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA COM COBERTURA CONTRATUAL -
ABUSIVIDADE - RECURSO

DES
PROVIDO.

1.

O
Código de Defesa do Consumidor
é aplicável
aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
(STJ, súmula nº 608)
.

2. A
pesar da
Lei nº 9.656/1998 não
se
aplic
ar

a
o
caso
dos autos
, eis que o contrato firmado entre as partes
é anterior a
sua vigência
e não foi adaptado
,
é possível aferir a
abusividade das cláusulas contratuais
à luz das
normas previstas no Código de Defesa do Consumidor,
pois
se trata
na hipótese
de
uma
relação consumerista (CDC, artigos 2º e 3º)
.

3.

A
prestação de serviço de assistência à saúde,
embora
não esteja sob monopólio do Estado, possui relevância pública
(CF/88, art. 197). Por
essa
razão
, a prestação desse serviço pela iniciativa privada se sujeita à fiscalização e segue as diretrizes estatais, subordinando-se às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria.

4
. O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades contratadas, possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

5. As operadoras de plano de saúde, mediante expressa disposição contratual, podem limitar as doenças a serem cobertas, mas não podem restringir os tipos de tratamentos necessários para se obter a cura do paciente, os quais devem ser feitos de acordo com a indicação do médico responsável, sob pena de ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ.

6. É abusiva a conduta da agravante de se negar a custear o material necessário para a realização de cirurgia que possui cobertura contratual, porque estabelece vantagem exagerada à administradora do plano de saúde em detrimento do consumidor, além de violar o princípio da boa-fé objetiva, na medida em que desvirtua a finalidade do contrato de assistência à saúde.

7
.
Recurso
des
provido
.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,

À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO,
nos termos do voto
proferido pelo

eminente
Relator.

Vitória, ES, 02
de agosto
de 20
2
2
.

P
RESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.