Tribunal: TJES
Processo: 5003209-24.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão julgador: SERGIO RICARDO DE SOUZA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-12-14

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
IMPUGNAÇÃO A ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – INDEFERID
A
– HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA –
PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA
– URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ILEGAL – RECURSO PROVIDO.

1.

A
A
gravada não trouxe
documento
s
apto
s
a demonstrar a capacidade financeira da
Agravante
de arcar com as custas
processuais
,
havendo,
portanto,
indícios suficientes para a manutenção do benefício, em especial os documentos pessoais acostados à inicial
.

2.
N
os termos do que
estabelece a Súmula
n.º 597 do STJ: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas contado da data da contratação.

3.
Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto o entendimento sumulado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça determinam a cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência e emergência, independente de restar cumprido o período de carência estipulado.

4.
Não resta dúvidas que
o procedimento
solicitad
o
pelo cirurgião cardiovascular
que atendeu e acompanhou a
ora A
grava
nte
caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato,
corroborado,
ainda,
pela documentação constante nos autos.

5
.
Portanto, tendo o próprio médico conveniado aos quadros da Agravante indicado a necessidade de internação em regime de urgência/emergência, se fazem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo.

6
.
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003209-24.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: L. G. M. e outros
AGRAVADO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RELATOR(A
):SERGIO RICARDO DE SOUZA

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Des. SÉRGIO RICARDO DE SOUZA - SERGIO RICARDO DE SOUZA - Relator / 008 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal / 010 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O E. RELATOR PARA DAR PROVIMENTO AO RECURSO.

VOTO VENCEDOR

T
rata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
L.G.M.,
representada por sua genitora
ALESSANDRA SANTOS GONÇALVES MARTINS,
contra a Decisão ID 2442539, proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Guarapari – ES
que, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, ajuizada em face de
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA.,
indeferiu a tutela de urgência pretendida para determinar que a requerida autorizasse e procedesse, de imediato, a realização de cirurgia de emergência na autora

Em suas razões recursais, a Agravante alega, em suma, que
é portadora de doença coronária grave, qual seja, comunicação interatrial de 16mm com importante repercussão hemodinâmica e hiperfluxo pulmonar
e que, atualmente, necessita

de auxílio emergencial.

Sustenta que
, ao requerer autorização para a realização de cirurgia de urgência, a operadora do plano de saúde indeferiu seu pleito,
sob o fundamento de

tra
tar-se de doença preexistente, exigindo-se período de carência de 24 (vinte quatro) meses.

A antecipação de tutela recursal pretendida foi deferida por este gabinete (Decisão ID 2449889), determinando que a operadora Agravada autorizasse a realização da correção cirúrgica em favor da Agravante.

A Agravada atravessou petição (ID 2491973) pugnando pela reconsideração da decisão que deferiu a antecipação de tutela recursal argumentando que, além de tratar-se de doença preexistente, o procedimento em questão possui caráter eletivo.

O pedido de reconsideração da decisão veiculado pela Agravada foi indeferido (ID 2492518).

Em sede de contrarrazões (ID 2599385), a Agravada impugnou o benefício da assistência judiciária gratuita concedido em sede de primeiro grau, sob o fundamento de que a Agravante não faz jus a concessão da benesse.

Por fim, pugnou pelo improvimento do presente Agravo.

Pois bem.

Antes de adentrar as razões recursais, ressalta-se que a operadora Agravada apresentou impugnação ao benefício de assistência judiciária gratuita, concedido pelo juízo
a quo
,
apoiando-se no fato de a
Agravante estar patrocinada por advogado particular,
bem como
na contratação de plano de saúde
privado
e, ainda, em suposta
atividade empresarial desenvolvida pela
Agravante
.

Contudo, a Agravada não trouxe documentos aptos a demonstrar a capacidade financeira da Agravante de arcar com as custas processuais, havendo, portanto, indícios suficientes para a manutenção do benefício concedido, em especial os documentos pessoais acostados à inicial. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. IMPUGNAÇÃO À ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA SOB A ÉGIDE DO CPC/73. AUSÊNCIA DE PROVA CAPAZ DE INFIRMAR A PRESUNÇÃO DA DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO.
1) A declaração de hipossuficiência tem presunção relativa de veracidade, e os comprovantes de rendimentos acostados pelo impugnante não infirmam a miserabilidade declarada pelo apelado. Pelo contrário, a chancelam. 2) O apelante não cumpriu o ônus que lhe competia, impondo-se a manutenção do benefício.
3) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Apelação, 048120041131, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/09/2019, Data da Publicação no Diário: 04/10/2019).

Ademais, importa ressaltar que o
entendimento da Corte Superior é firme no sentido de haver presunção de hipossuficiência econômica do menor, bem como pela impossibilidade do exame da gratuidade a partir da situação econômica do representante legal do menor (REsp nº. 1.807.216/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 6/2/2020).

Diante disso, mostra-se descabido o indeferimento da gratuidade de justiça, com argumento de que o representante legal da parte possuiria condições financeiras capazes de arcar com as custas processuais.

No mérito, após detida análise dos elementos constantes dos autos, estes levam a conclusão de provimento ao presente agravo.

Isso porque, nos termos do que
estabelece a Súmula
n.º 597 do STJ: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas contado da data da contratação
”.

Além disso,
segundo dispõe
m
o
s

artigo
s
12, V, “c”,
e 35-C, I
da Lei Federal nº 9.656/1998, a cláusula contratual que fixa o período de carência para fins de cobertura de plano de saúde só é válida se não obstar a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência,
in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Art. 35-C.

É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;

Portanto, tanto a Lei de regência dos planos privados de assistência à saúde, quanto o entendimento sumulado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça determinam a cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência e emergência, independente de restar cumprido o período de carência estipulado.

C
omo se vê,
a menor
A
gravante,
Letícia Gonçalves Martins
,
tem
4 anos
de idade
e foi
diagnosticada com
problema cardíaco

desde o seu nascimento,
o
qua
l
sempre fo
i
devidamente acompanhado por profissionais
especializados
.

A
genitora da
Agravante
contratou o plano de saúde ofertado pela
operadora Agravada
em
01/07
/2021,
tratando-se,
portanto,
de
doença preexistente a contratação do plano.

Contudo,
em
fevereiro deste ano, após a realização de
nov
os
exames,
verificou
-se que
a enfermidade

se agravou, de
modo que a menor
passou a necessitar de correção cirúrgica com urgência, nos termos do laudo médico constante no ID nº 2442539.

Nesse sentido, a Agravada relata que o procedimento solicitado não foi autorizado
por não traduzir
situação de urgência, fato que, segundo alega, foi corroborado pelo
laudo médico
acostado aos autos, o qual solicitou
que
a correção cirúrgica
fosse realizad
a
“com brevidade”.

Todavia, no caso em apreço, não resta dúvidas que o procedimento solicitado
pelo cirurgião cardiovascular
que atendeu e acompanhou a ora Agravante caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato,
corroborado,
ainda,
pela documentação constante nos autos (ID n.º 2442539, evento 3, fls. 32-53).

Importa salientar que,
embora
o procedimento cirúrgico tenha sido solicitad
o
“com brevidade”
, tal não retira o caráter da urgência determinado pelo próprio médico, de modo a indicar tão somente que não se tratava de
intervenção cirúrgica
passível de espera
.

Por conseguinte,
diante do
quadro apresentado pela menor,
bem como
d
o caráter emergencial da cirurgia, resta
evidente
a abusividade
n
a negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.

Para corroborar tal entendimento, tem-se que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se consolidou no sentido de que
“
é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
.
[...]” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1924151, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021)

A título ilustrativo destaca-se, ainda:

“
[...] Tal exegese coaduna-se, ademais, com o disposto no artigo 35-C da Lei 9.656/98, segundo a qual é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência (como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente) ou de urgência (assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional). [...]”.
(AgInt no AREsp 885.463/DF, Rel. Ministro Raul Araújo, Rel. p/ Acórdão Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 09/03/2017, DJe 08/05/2017).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1.
"A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).

2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade.

3. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel.
Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016).

Portanto, tendo o próprio cirurgião cardiovascular conveniado aos quadros da Agravante indicado a necessidade da realização de procedimento cirúrgico em caráter de urgência/emergência, se fazem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo.

Assim, firme nas razões expostas,

DOU

PROVIMENTO ao presente agravo,

para reformar a decisão agravada e assim confirmar
a tutela antecipada
recursal
deferida.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
008 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar
010 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
IMPUGNAÇÃO A ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA – INDEFERID
A
– HIPOSSUFICIÊNCIA COMPROVADA –
PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA
– URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ILEGAL – RECURSO PROVIDO.

1.

A
A
gravada não trouxe
documento
s
apto
s
a demonstrar a capacidade financeira da
Agravante
de arcar com as custas
processuais
,
havendo,
portanto,
indícios suficientes para a manutenção do benefício, em especial os documentos pessoais acostados à inicial
.

2.
N
os termos do que
estabelece a Súmula
n.º 597 do STJ: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas contado da data da contratação.

3.
Tanto a Lei 9.656/98, que rege os planos privados de assistência à saúde, quanto o entendimento sumulado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça determinam a cobertura do plano de saúde nas hipóteses de urgência e emergência, independente de restar cumprido o período de carência estipulado.

4.
Não resta dúvidas que
o procedimento
solicitad
o
pelo cirurgião cardiovascular
que atendeu e acompanhou a
ora A
grava
nte
caracterizou-se pela necessidade de atendimento imediato,
corroborado,
ainda,
pela documentação constante nos autos.

5
.
Portanto, tendo o próprio médico conveniado aos quadros da Agravante indicado a necessidade de internação em regime de urgência/emergência, se fazem presentes os requisitos necessários ao provimento do presente agravo.

6
.
Recurso provido.

DECISÃO

À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.