Tribunal: TJES
Processo: 5004417-77.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-06-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004417-77.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : FERNANDA ANDREAO RONCHI - OAB ES15717-A

RECORRIDO : C. V. S. L. (MENOR)

ADVOGADO : LAURO VIANNA CHAVES JUNIOR - OAB ES22486-A

MAGISTRADO : JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

ACÓRDÃO

EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. MENOR IMPÚBERE. PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. A finalidade precípua do seguro de assistência médico-hospitalar é a garantia da saúde do segurado, prestada de forma eficiente, integral e com qualidade, de modo que devem ser afastadas as abusividades contratuais que comprometam o equilíbrio entre as partes.

2. O rol de procedimentos e eventos de saúde previstos pela Agência Nacional de Saúde é exemplificativo, de maneira que não afasta o dever de a seguradora de saúde cobrir o diagnóstico e tratamento das doenças efetivamente cobertas no contrato. Precedentes do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004417-77.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: C. V. S. L.
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004417-77.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : FERNANDA ANDREAO RONCHI - OAB ES15717-A

RECORRIDO : C. V. S. L. (MENOR)

ADVOGADO : LAURO VIANNA CHAVES JUNIOR - OAB ES22486-A

MAGISTRADO : JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da r. decisão interlocutória de 1º grau que deferiu a medida liminar pleiteada pela parte contrária, determinando
“o fornecimento do exame ‘teste molecular do Gene CYP21 para pesquisa de hiperplasia adrenal congênita’ no prazo de 48 horas, sob pena de aplicação de multa que será convertida para o custeio do exame solicitado.”

Requereu, liminarmente, a suspensão dos efeitos do julgado e, ao final, o provimento do recurso com a reforma da decisão.

Decisão ID 1526123, recebendo o recurso somente no efeito devolutivo.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria de Justiça Cível, pelo desprovimento da irresignação (ID 1837705).

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória (ES), 31 de maio de 2022.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

TJES/SMBJ/224/5004417-77.2021.8.08.0000_DI_AI

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Desembargador Relator para conhecer do recurso e negar-lhe provimento.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004417-77.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : FERNANDA ANDREAO RONCHI - OAB ES15717-A

RECORRIDO : C. V. S. L. (MENOR)

ADVOGADO : LAURO VIANNA CHAVES JUNIOR - OAB ES22486-A

MAGISTRADO : JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia diz respeito à cobertura, pelo plano de saúde, de “teste molecular do Gene CYP21 para pesquisa de hiperplasia adrenal congênita”, indicado para a menor impúbere Demandante, conforme indicação de médica conveniada.

O procedimento foi negado pela cooperativa médica sob a seguinte justificativa,
verbis:
“
Pedido não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
” (ID 7962587 dos autos originários).

Na r. decisão de origem, o juízo
a quo
deferiu a liminar e, contra o julgado, a Unimed Vitória interpôs o presente Agravo de Instrumento, pleiteando a sua reforma.

Todavia, não vejo como modificar, por ora, o
decisum
objurgado.

Como cediço, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, sob a Relatoria do Min. Luis Felipe Salomão está julgando dois recursos para definir se a lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é exemplificativa ou taxativa (EREsp 1886929 e EREsp 1889704).

De acordo com informações obtidas no
site
do STJ, o julgamento teve início no dia 16 de setembro do ano passado, com voto do relator no sentido de que o rol da ANS teria caráter taxativo, admitindo algumas exceções. Em voto-vista, a ministra Nancy Andrighi inaugurou divergência e considerou que a lista possui natureza exemplificativa.

Após, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva pediu vista dos autos.

Assim, até que o Colendo Superior Tribunal de Justiça defina a natureza do rol da ANS e, diante da ausência de determinação para a suspensão das demandas afetadas, permaneço convencido de que a lista apresentada pela agência reguladora detém caráter
exemplificativo
.

Explico.

De início, importante ressaltar que o caso diz respeito à relação de consumo pautada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

Nessa linha, ao contratar seguro de saúde, o consumidor almeja a prestação do serviço
tão logo
seja surpreendido com enfermidade, sobretudo quando se trata de criança com delicado diagnóstico de possível hiperplasia adrenal congênita, o que, por si só, já exigiria uma atenção especial ao consumidor, usuário do serviço fornecido pela seguradora.

A prestação de serviços médico-hospitalares ao consumidor constitui objeto do contrato de seguro de saúde, de maneira que diminuir ou dificultar a sua realização estabelecendo limites à prestação do serviço constitui, em verdade,
conduta
abusiva
.

A jurisprudência do STJ orienta que a finalidade precípua do seguro de assistência médico-hospitalar é a garantia da saúde do segurado, prestada de forma
eficiente, integral e com qualidade
, de modo que devem ser afastadas as abusividades contratuais que comprometam o equilíbrio entre as partes.

Nesse sentido, há diversos precedentes do Tribunal Superior no sentido de que o rol de procedimentos e eventos de saúde previstos pela Agência Nacional de Saúde é
exemplificativo
, de maneira que não afasta o dever de a seguradora de saúde cobrir o diagnóstico e tratamento das doenças efetivamente cobertas no contrato.

Ilustrativamente:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. DIABETES. BOMBA DE INFUSÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA INDEVIDA.

1. Ação de obrigaçã o de fazer c/c compensação por danos morais e indenização por danos materiais visando a cobertura de bomba de infusão de insulina para tratamento de diabetes de difícil controle.

2.
A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde.
3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AgInt no AREsp 1951863/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CERCECAMENTO DE DEFESA. INDEFERIMENTO DE PRODUÇÃO DE PROVA. REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO EXPERIMENTAL - USO OFF LABEL -. ABUSIVIDADE. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2. A Corte local concluiu que o julgamento antecipado não caracterizou cerceamento de defesa, uma vez que a prova colacionada aos autos era suficiente para a convicção do magistrado sentenciante. A alteração da conclusão do acórdão recorrido encontra óbice na Súmula 7 do STJ.

3. O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado por este Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental.

4.
O fato de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1683820/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2
. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021)

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA Nº 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR INCIDÊNCIA, POR ANALOGIA, DA SÚMULA Nº 284 DO STF. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

3. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

4.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

Incidência, à hipótese, da Súmula nº 568 do STJ.

5. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de indicação de qual dispositivo de lei federal foi eventualmente violado, caracterizando deficiência na fundamentação e fazendo incidir à hipótese o teor da Súmula nº 284 o STF, por analogia .

6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

7. Agravo interno não provido.

(AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 08/02/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. 1. Inocorrência de omissão, tampouco, negativa de prestação jurisdicional, quando o Tribunal 'a quo' decide de modo integral e com fundamentação suficiente a controvérsia trazida no recurso. 2.
Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

3.
São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado.

4.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. PROCEDIMENTO PRESCRITO. NECESSIDADE. SÚMULA 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo.

2. A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada. Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte.

3. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

4. Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.

4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ).

5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.

(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Assim, considerando a cobertura da patologia do menor pelo contrato de assistência à saúde firmado entre as partes e, ainda, a indicação médica para a realização do exame, permanece hígida a responsabilidade da seguradora quanto à cobertura do procedimento indicado à criança.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004417-77.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : FERNANDA ANDREAO RONCHI - OAB ES15717-A

RECORRIDO : C. V. S. L. (MENOR)

ADVOGADO : LAURO VIANNA CHAVES JUNIOR - OAB ES22486-A

MAGISTRADO : JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

ACÓRDÃO

EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. MENOR IMPÚBERE. PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS). ROL EXEMPLIFICATIVO.

1. A finalidade precípua do seguro de assistência médico-hospitalar é a garantia da saúde do segurado, prestada de forma eficiente, integral e com qualidade, de modo que devem ser afastadas as abusividades contratuais que comprometam o equilíbrio entre as partes.

2. O rol de procedimentos e eventos de saúde previstos pela Agência Nacional de Saúde é exemplificativo, de maneira que não afasta o dever de a seguradora de saúde cobrir o diagnóstico e tratamento das doenças efetivamente cobertas no contrato. Precedentes do STJ.

DECISÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, à unanimidade, negar provimento ao recurso.