Tribunal: TJES
Processo: 0004426-24.2014.8.08.0048
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES
Órgão julgador: GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Provas em geral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-12-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0004426-24.2014.8.08.0048

APELANTE:
EDUARDO JOSÉ CYPRESTE

APELADO:
PASA - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE

RELATOR: DES. SUBST. GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

ACÓRDÃO

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO DE VALOR PAGO PELO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA AFASTADA. IMPUGNAÇÃO AO PERITO NOMEADO. PRECLUSÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA POR ROBÓTICA QUE NÃO INTEGRA O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PROCEDIMENTO ELETIVO. LAUDO PERICIAL INDICOU OUTRAS POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO DISPONÍVEIS NO PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE AFASTADA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Na hipótese dos autos, o Apelante foi intimado da nomeação do perito e não apresentou impugnação, tampouco questionou a qualificação técnica do profissional na forma do parágrafo 1º do artigo 465 do Código de Processo Civil, estando, portanto, preclusa essa oportunidade. Precedentes do TJES. Nulidade afastada.

2. Tratando-se de plano de autogestão, não há que se falar em aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Enunciado sumular n. 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

3. Embora a opinião pública venha reiteradamente sustentando que o diploma legal em questão trata de determinação irrestrita de cobertura em decorrência de o rol de procedimentos e eventos ser exemplificativo, deve-se observar que, para a cobertura de procedimento fora da lista da ANS, deve haver o cumprimento dos requisitos dos incisos I e II supra transcritos para a concessão de eventual medicamento ou tratamento pelos planos de saúde. Ausentes os requisitos legais no caso dos autos.

4. Além de não restarem comprovados os requisitos legais, identificou-se por meio de realização de perícia que o Apelante teria alternativas para o problema de saúde que lhe acometeu.

5. O inciso VI do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, prevê que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

6. Transcrição de trechos de suposto laudo pericial que não se coadunam com o laudo oficial produzido pelo expert nomeado, denotando clara intenção de induzir este órgão julgador a erro. Reconhecida a litigância de má-fé pela alteração da verdade dos fatos.

7. Recurso conhecido e improvido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do E. Relator.

Vitória, 14 de dezembro de 2022.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0004426-24.2014.8.08.0048
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: EDUARDO JOSE CYPRESTE
APELADO: PASA PLANO DE ASSISTENCIA A SAUDE DO APOSENTADO DA VALE
RELATOR(A
):MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 028 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES - Relator / 003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal / 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0004426-24.2014.8.08.0048

APELANTE:
EDUARDO JOSÉ CYPRESTE

APELADO:
PASA - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE

RELATOR: DES. SUBST. GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
EDUARDO JOSÉ CYPRESTE
contra a r. sentença de fls. 327/336 que julgou improcedentes os pedidos inaugurais, proferida pela MMª Juíza de Direito da 3ª Vara Cível de Serra, nos autos da “Ação Reparatória c/c Dano Moral e Material” ajuizada pelo Apelante contra
PASA - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE
.

Em suas razões recursais (fls. 356/376), o Apelante sustenta, em sede preliminar, nulidade da realização da perícia e, via de consequência, da sentença que se baseou no trabalho do
expert
, tendo em vista que foi realizada por profissional sem especialização na área de urologia e sem conhecimento técnico sobre a cirurgia de videolaparoscopia assistida por robótica, objeto da discussão dos autos.

Argumenta que foi diagnosticado com câncer de próstata em março de 2012 e, por ser de conhecimento científico e popular que a cirurgia por videolaparoscopia é comprovadamente superior à laparotômica (aberta/convencional), contatou o plano Apelado para se informar onde poderia realizar o primeiro procedimento por ser menos invasivo.

Aduz que obteve a informação dos médicos credenciados que o procedimento por videolaparoscopia não era realizado no Espírito Santo, assim, buscou a laparoscopia junto ao Plano de Saúde, no entanto, este se quedou silente.

Alega que ouviu dos urologistas que o procedimento laparoscópico guiado por robô era a melhor opção e, como se tratava de doença potencialmente grave e progressiva, determinando uma certa pressa e urgência para correr contra o avançar da doença, marcou sua cirurgia por laparoscopia guiado por robô, arcando com os custos.

Expõe que contatou o Apelado para realizar o reembolso do procedimento médico, mas recebeu a negativa, tendo o plano de saúde autorizado tão somente a realização de laparoscopia simples, sem robótica. Afirma, ainda, que o plano de saúde já vem fornecendo a laparoscopia por robótica aos seus beneficiários.

Afirma, ainda, que houve violação aos ditames do Código de Defesa do Consumidor.

Diante do exposto, pugna pelo reconhecimento de nulidade da perícia e, caso não seja este o entendimento, requer o provimento do recurso, para que sejam julgados procedentes os pedidos inaugurais.

Contrarrazões apresentadas às fls. 379/386, na qual o Apelado defende o não provimento do recurso e pleiteia a aplicação de multa por litigância de má-fé ao Apelante, eis que transcreveu falsamente trecho no apelo como se fosse do laudo pericial de fls. 223/235, mas, na realidade, trata-se de questão apresentada pelo próprio Recorrente em réplica. Argumenta que o Apelante conclui sua exposição à fl. 368 afirmando que aquilo que foi mencionado acima são as respostas do Perito aos quesitos da Apelada, o que não é verdade.

É o breve relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 12 de novembro de 2022.

GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

Desembargador Substituto

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHAR O RELATOR - SESSÃO DE 13/12/2022.

VOTO VENCEDOR

VOTO

(PRELIMINAR DE NULIDADE DA PERÍCIA E DA SENTENÇA)

Conforme relatado, cuida-se de recurso de
APELAÇÃO CÍVEL
interposto por
EDUARDO JOSÉ CYPRESTE
contra a r. sentença de fls. 327/336 que julgou improcedentes os pedidos inaugurais, proferida pela MMª Juíza de Direito da 3ª Vara Cível de Serra, nos autos da “Ação Reparatória c/c Dano Moral e Material” ajuizada pelo Apelante contra
PASA - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE
.

O Apelante alega, em caráter preliminar, a nulidade da sentença por vício na realização da perícia, eis que realizada por profissional que não possui o conhecimento técnico para avaliar a questão.

O Apelado, por sua vez, argumentou que sobre a questão há preclusão consumativa, eis que o Apelante só impugnou a questão após a apresentação do laudo, o qual foi contrário aos seus interesses. Apontou o Recorrido, ainda, que o profissional nomeado tem especialização em perícia médica, aplicando-se ao caso a Resolução CNRM n°. 19, que estabelece que a formação no curso de perícia médica prepara o médico para dominar a técnica de exame clinico, físico geral e especial a fim de elaborar hipóteses diagnósticas em diversas situações e especialidades.

Pois bem. Entendo que não merece acato a preliminar em questão.

Consoante apontado pelo Apelado, verifica-se que, tão logo nomeado o perito à fl. 157, o Apelante teve ciência por meio de intimação (fl. 181) e não apresentou impugnação, tampouco questionou a qualificação técnica do profissional na forma do parágrafo 1º do artigo 465 do Código de Processo Civil, estando, portanto, preclusa essa oportunidade. Sobre a questão, eis o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

[...] 3. Nos termos do art. 465, §1º do CPC, a eventual ausência de qualificação técnica do perito nomeado pelo juízo deve ser alegada pela parte na primeira oportunidade que lhe couber manifestar-se nos autos, após cientificada da nomeação, sob pena de preclusão. [...] (TJES; AC 0015605-61.2017.8.08.0011; Quarta Câmara Cível; Relª Desª Subst. Marianne Judice de Mattos; Julg. 14/02/2022; DJES 21/03/2022)

[...] 3. Tendo o despacho que nomeou o perito judicial expressamente consignado a formação acadêmica do expert do Juízo, não se afigura legítima, após a realização da perícia, a impugnação a graduação do perito nomeado pelo Juízo, pena de violação (I) à boa-fé que deve reger a atuação das partes e (II) ao instituto da preclusão indispensável à marcha processual e inerente à acepção de procedere ínsita ao processo [...] (TJES; APL 0013763-92.2007.8.08.0012; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Annibal de Rezende Lima; Julg. 29/11/2016; DJES 12/12/2016)

Convém esclarecer, ainda, que o Apelante só impugnou a questão em momento posterior, após a entrega do laudo pericial que lhe foi desfavorável, entretanto, consoante apresentado e observando os judiciosos entendimentos acima transcritos, deveria a parte irresignada ter se manifestado na primeira oportunidade que lhe cabia falar sobre a questão, o que não foi feito.

Diante disso, afasto a preliminar alegada.

É como voto.

VOTO

(MÉRITO)

Ultrapassada a questão preliminar, passo ao exame do mérito recursal.

O Apelante, em síntese, requer a reforma da sentença objurgada, sob o fundamento de que o procedimento laparoscópico guiado por robô era a melhor opção ao seu quadro clínico, tendo sido diagnosticado com câncer de próstata, além de haver clara ofensa ao Código de Defesa do Consumidor.

O Apelado argumenta que a sentença deve ser mantida e pugna pela aplicação de multa por litigância de má-fé em virtude de o Recorrente ter alterado a verdade dos fatos nas razões de apelação quando da transcrição do suposto laudo pericial.

Pois bem. Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de cobertura do procedimento laparoscópico guiado por robô pelo Apelado e, em caso positivo, se o Apelante faz jus aos danos materiais e morais postulados na exordial.

Antes, porém, convém salientar que o Colendo Superior Tribunal de Justiça no enunciado sumular n. 608 entendeu pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, que é o caso da relação jurídica sob exame, a saber:

Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, devem ser afastados todos os argumentos relativos à alegada inobservância das disposições do código consumerista.

No tocante ao pedido de reembolso dos valores, entendo que o apelo também não merece acato nesse ponto.

A doença acometida pelo Apelante é incontroversa nos autos, sendo objeto de controvérsia a obrigatoriedade pelo plano de saúde em arcar com o procedimento realizado para a enfermidade em questão.

De início, importante mencionar que a Lei nº 9.961/00, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar, estabeleceu que é de competência desta a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde previsto na Lei n° 9.656/98.

No caso em exame, a impossibilidade de cobertura por parte do plano de saúde Apelado decorreu em virtude de o procedimento em questão não constar na lista de procedimentos obrigatórios pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de o local eleito pelo Apelante em realizar o tratamento não estar na rede credenciada.

Ao consultar o Anexo I na RN nº 465/2021 e sua recente alteração, RN nº 541/2021, verifica-se que a denominada “laparoscopia guiada por robô” não está arrolado como procedimento obrigatório à cobertura dos planos de saúde.

Saliente-se que o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS em regra, é taxativo, comportando algumas exceções que foram listados também no julgado em questão, veja-se:

4. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1
- o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).(AgInt no AREsp n. 2.043.366/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.)

Não obstante o entendimento não tenha sido submetido ao rito dos recursos repetitivos, é de suma importância que os Tribunais atentem-se à jurisprudência do Tribunal Superior, de modo a conferir segurança jurídica aos jurisdicionados.

Não se desconhece, ainda, a edição da Lei nº 14.454 no corrente ano, que alterou a Lei nº 9.656/98, fixando critérios semelhantes ao entendimento jurisprudencial acima, nos seguintes termos:

[...] § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Embora a opinião pública venha reiteradamente sustentando que o diploma legal em questão trata de determinação irrestrita de cobertura em decorrência de o rol de procedimentos e eventos ser exemplificativo, deve-se observar que, para a cobertura de procedimento fora da lista da ANS, deve haver o cumprimento dos requisitos dos incisos I e II supra transcritos para a concessão de eventual medicamento ou tratamento pelos planos de saúde.

Quanto ao caráter científico do procedimento solicitado, convém apontar as considerações realizadas pelo
expert
nomeado nos autos (fls. 230 e 234):

Não há na literatura nenhum trabalho científico que comprove vantagens clinicas significativas, no tratamento do câncer de próstata pelo método robótico, embora esteja entre as opções de tratamento.

[...]

09. Ainda com base no estudo do CONITEC, especificamente no item '8' ('Recomendação de Incorporação em Outros Países'), há estudos internacionais que apontam a grande superioridade da técnica robótica em comparação com a convencional?

Resposta: Não.

Além de não restarem comprovados os requisitos legais, identificou-se por meio de realização de perícia que o Apelante teria alternativas para o problema de saúde que lhe acometeu, conforme laudo médico pericial, veja-se:

No entanto, ao analisar as justificativas clinicas contidas em seu Parecer
" ... pelo carácter menos invasivo e a boa perspectiva de preservação da ereção.",
como embasamento para que fosse o Autor submetido ao procedimento cirúrgico pelo método robótico, há de ser interpretada sua indicação como uma opção terapêutica, entre outras. Ambas características citadas por ele estão presentes também na prostatectomia pela técnica laparoscópica convencional.

Ademais, considerando que o Apelante arcou com a cirurgia e postulou o reembolso, convém esclarecer que o inciso VI do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, prevê que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em
hipóteses excepcionais
, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Em igual sentido, a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça sedimentou a questão, nos seguintes termos (Informativo n. 684):

[...] 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.)

Ocorre que, no caso em tela, além de haver opções na rede credenciada para o tratamento médico, consoante comunicação do plano de saúde apelado às fls. 37/38, não se tratava de procedimento de urgência ou emergência, tendo o perito nomeado apontado o caráter eletivo do tratamento (fl. 239).

Assim, a teor do que constatado pelo
expert
nomeado nos autos, o Apelante teria disponível outras opções para tratamento da enfermidade em questão, as quais, inclusive, estariam cobertas pelo plano de saúde, seja por meio de informações do próprio Apelado no documento de fls. 37/38, seja porque as outras hipóteses de tratamento constam expressamente no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Nesse sentido, trago à colação as informações apresentadas pelo Apelado, em documento acostado pelo Apelante em sua exordial (fls. 37/38):

Primeiramente, cabe esclarecer que a assistência à saúde assegurada pelo Plano PASA PLUS, do qual V. Sa. é beneficiário, se dá tão somente em regime de credenciamento, conforme determinado pelo seu Regulamento.

Destaque-se que a PASA possui uma extensa rede credenciada no Espírito Santo, com hospitais de grande qualidade, eficiência e com capacidade técnica para prestar atendimento a V.Sa. [...]

Contudo, o Hospital Alemão Oswaldo Cruz não é credenciado a rede de prestadores da PASA, razão pela qual resta impossibilitado o atendimento do plano de saúde neste hospital.

Para o procedimento de prostatectomia indicamos os Hospitais Meridional, Santa Rita, Vitória Apart e Vila Velha.

[...]

Informamos, ainda que o referido procedimento é coberto pelo plano PASA PLUS pela técnica de videolaparoscopia ou técnica aberta.

Diante do exposto, inexistentes os requisitos da responsabilidade civil em questão, de modo que deve ser mantida a sentença de origem, pois se trata de opção própria do Apelante em realizar procedimento médico com particular. Sobre a questão, eis a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NÃO COMPROVADA A INDISPONIBILIDADE DA REDE CREDENCIADA DA APELADA OU A URGÊNCIA DO TRATAMENTO REALIZADO EM UNIDADE NÃO CREDENCIADA. OPÇÃO PELA REDE PARTICULAR. RECURSO DESPROVIDO. 1) Prevê a Lei nº 9.656/1998, a qual dispõe sobre os planos de assistência à saúde, no art. 12, inciso VI, que o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, é possível em casos de urgência ou emergência, mas quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 2) Não restou demonstrada a indisponibilidade na Rede credenciada da apelada de prestadores de serviços capacitados para o tratamento da autora no Estado, sequer a urgência do tratamento ou a necessidade que fosse realizado em Unidade não credenciada. Ao que se dessume dos autos a genitora da autora cancelou o exame já aprovado e agendado pela apelada e preferiu se consultar com profissionais particulares e em outro Estado da Federação, fora da abrangência de seu contrato (que é apenas Estadual). Tratando-se de opção deliberada da parte por se consultar e realizar procedimento médico com particular, é incabível pretender o reembolso de tais despesas. 3) Recurso desprovido. (TJES; AC 0036951-93.2017.8.08.0035; Terceira Câmara Cível; Relª Desª Eliana Junqueira Munhos Ferreira; Julg. 17/08/2021; DJES 01/09/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS E ESTABELECIMENTOS APTOS NA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE PROVAS QUE DEMONSTREM A URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. REEMBOLSO INTEGRAL AFASTADO. PAGAMENTO DAS DESPESAS MÉDICAS CONFORME TABELA DE REFERÊNCIA. DANOS MORAIS NÃO ACOLHIDOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. (RESP 1840515/CE). 2. Embora o beneficiário do plano de saúde tenha afirmado que a Cooperativa Médica não possuísse profissionais capazes de realizar a cirurgia, nota-se que, além de a parte Autora não comprovar que fez requerimento de consulta com médicos credenciados, o Plano de Saúde elencou hospitais e médicos que eram hábeis a executar os procedimentos de prostatavesiculectomia radical laparoscópica e de linfadenectomia pélvica laparoscópica. [...] (TJES; AC 0017911-91.2018.8.08.0035; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida; Julg. 08/11/2021; DJES 12/11/2021)

Quanto à alegada penalidade por litigância de má-fé postulada pelo Apelado em relação ao Apelante, entendo que, de fato, constata-se que, em razões de apelação consta suposta transcrição de respostas do perito nomeado às fls. 365/368, de onde seria possível extrair o entendimento de que o procedimento seria o mais adequado e necessário ao Apelante.

Vê-se, que, após os trechos apresentados no apelo, consta a seguinte constatação pelo Recorrente:

Como se vê, numa simples análise às respostas dadas pelo perito aos quesitos da requerida, restou comprovado que a cirurgia de próstata, através de vídeo laparoscopia por robótica revelou-se ser muito superior e de melhor resultado em relação a vídeo laparoscopia sem uso de robô [...]

Ocorre que, em cotejo com a transcrição realizada nas razões de apelação e o laudo pericial de fls. 223/235, os supostos quesitos
não pertencem ao laudo pericial
indicado e, em verdade, verifica-se clara tentativa de induzir este órgão julgador a erro. A despeito do princípio da taxatividade e legalidade que regem os direitos sancionatórios, o artigo 80 do CPC/15 imbuiu-se na missão de elencar as hipóteses em que se verifica o ilícito suscitado pela Requerida.

Art. 80. Considera-se litigante de má-fé aquele que:

I - deduzir pretensão ou defesa contra texto expresso de lei ou fato incontroverso;

II - alterar a verdade dos fatos;

III - usar do processo para conseguir objetivo ilegal;

IV - opuser resistência injustificada ao andamento do processo;

V - proceder de modo temerário em qualquer incidente ou ato do processo;

VI - provocar incidente manifestamente infundado;

VII - interpuser recurso com intuito manifestamente protelatório.

No caso em tela, vê-se que, claramente, o Apelante alterou a verdade dos fatos, seja porque apresentou supostos quesitos periciais como se fossem extraídos do laudo oficial realizado pelo
expert
nomeado, seja porque indicou que a transcrição do suposto laudo pericial indicaria a necessidade de realização do procedimento robótico realizado, o que já foi rechaçado também.

Esse tipo de conduta deve ser veementemente rechaçada, pois o Poder Judiciário não pode ser utilizado de forma desleal e não deve compactuar com atitudes protelatórias que só atrasam a entrega do direito reclamado pela parte.

Desse modo,
CONDENO
o Apelante em litigância de má-fé, e arbitro em 1% sobre o valor atribuído à causa em favor do Apelado, devidamente atualizado com juros e correção monetária da propositura da demanda.

Por todo o exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO,
para manter incólume a sentença objurgada.

Em atenção à previsão do parágrafo 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, observando-se a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça sobre a fixação de honorários advocatícios recursais, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 13% (treze por cento), atentando-me para a simplicidade da questão, para o trabalho exigido no presente recurso e para a matéria discutida nos autos.

Saliente-se, entretanto, que o Recorrente está amparado pelos benefícios da justiça gratuita, de modo que as verbas estão suspensas de exigibilidade (CPC, art. 98, § 3º).

É como voto.

VOTOS VOGAIS
003 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº: 0004426-24.2014.8.08.0048

APELANTE:
EDUARDO JOSÉ CYPRESTE

APELADO:
PASA - PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DO APOSENTADO DA VALE

RELATOR: DES. SUBST. GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

ACÓRDÃO

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. REEMBOLSO DE VALOR PAGO PELO PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA AFASTADA. IMPUGNAÇÃO AO PERITO NOMEADO. PRECLUSÃO. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CIRURGIA POR ROBÓTICA QUE NÃO INTEGRA O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. PROCEDIMENTO ELETIVO. LAUDO PERICIAL INDICOU OUTRAS POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO DISPONÍVEIS NO PLANO DE SAÚDE. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE AFASTADA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Na hipótese dos autos, o Apelante foi intimado da nomeação do perito e não apresentou impugnação, tampouco questionou a qualificação técnica do profissional na forma do parágrafo 1º do artigo 465 do Código de Processo Civil, estando, portanto, preclusa essa oportunidade. Precedentes do TJES. Nulidade afastada.

2. Tratando-se de plano de autogestão, não há que se falar em aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Enunciado sumular n. 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

3. Embora a opinião pública venha reiteradamente sustentando que o diploma legal em questão trata de determinação irrestrita de cobertura em decorrência de o rol de procedimentos e eventos ser exemplificativo, deve-se observar que, para a cobertura de procedimento fora da lista da ANS, deve haver o cumprimento dos requisitos dos incisos I e II supra transcritos para a concessão de eventual medicamento ou tratamento pelos planos de saúde. Ausentes os requisitos legais no caso dos autos.

4. Além de não restarem comprovados os requisitos legais, identificou-se por meio de realização de perícia que o Apelante teria alternativas para o problema de saúde que lhe acometeu.

5. O inciso VI do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, prevê que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça.

6. Transcrição de trechos de suposto laudo pericial que não se coadunam com o laudo oficial produzido pelo expert nomeado, denotando clara intenção de induzir este órgão julgador a erro. Reconhecida a litigância de má-fé pela alteração da verdade dos fatos.

7. Recurso conhecido e improvido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, à unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do E. Relator.

Vitória, 14 de dezembro de 2022.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.