Tribunal: TJES
Processo: 5018728-26.2021.8.08.0048
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão julgador: GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 2ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Práticas Abusivas; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2022-12-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5018728-26.2021.8.08.0048
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: GLAUCEMIRA ZATTA
RELATOR(A
):GUSTAVO HENRIQUE PROCOPIO SILVA

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RELATÓRIO

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

PROCESSO Nº 5018728-26.2021.8.08.0048
Origem
: Juízo de Serra - Comarca da Capital - 4º Juizado Especial Cível
RECORRENTE
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
RECORRIDO
: GLAUCEMIRA ZATTA
DATA DA SESSÃO DE JULGAMENTO
, conforme intimação prévia.

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VOTO
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Relator
: Dr. Gustavo Henrique Procópio Silva

Relatório dispensado (Enunciado 92 do FONAJE) e voto com fundamentação sucinta, na forma de ementa (Lei 9.099/95, art. 46).

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

VOTO/EMENTA.
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. SEGURO SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ. RESULTADO SATISFATÓRIO COM A ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). EXCEPCIONALIDADE AO ROL DA ANS. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.
SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

(1).
A controvérsia versa sobre negativa de cobertura do plano de saúde. Alega a parte autora ser portadora de depressão recorrente e, por conta disso, os tratamentos convencionais já não produzem mais efeitos, sendo-lhe prescrita por sua médica a realização de 80 (oitenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana, na medida em que, submetida a tal método em 2018, a autora obteve resultados satisfatórios. No entanto, assevera que a ré negou o pedido de cobertura ao referido tratamento, sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol da ANS
. Pede, nestes termos, que seja declarada nula a cláusula que limita o tratamento, bem como seja determinado à ré autorizar o tratamento indicado pela médica especialista.

(2).
O Juízo de origem acolheu, em parte, os pedidos autorais, motivando a interposição de recurso por parte da ré.

(3).
Da preliminar recursal de incompetência dos Juizados Especiais Cíveis. É preciso registrar, acerca do tema, que a
competência para processar e julgar no âmbito dos Juizados Especiais está adstrita às causas de menor complexidade e ao princípio da simplicidade (CRFB/88, art. 98, inciso I, c/c art. 3º,
caput
, da Lei 9.099/95). Assim, diante da imprescindibilidade da produção de prova pericial para o deslinde da controvérsia, fica evidenciada a complexidade da matéria, que resulta na incompetência absoluta dos Juizados Especiais, nos termos do art. 3º c/c art. 51, inciso II, ambos da Lei 9.099/95. No caso dos autos, todavia, o fato em si é
matéria fática comprovada via prova documental, na medida em que o laudos e a solicitação/recomendação médica demonstram a existência da doença e a necessidade do referido tratamento, o que retira a ventilada complexidade e, em consequência, confirma a competência dos Juizados Especiais Cíveis para processar e julgar a demanda. Prescindibilidade de realização de perícia. Rejeição da preliminar.

(4).
Em relação ao mérito recursal, a s
entença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, nos moldes do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, de modo que são adotadas as suas razões de decidir (STF, Tema n.º 451 das Teses de Repercussão Geral: “
Não afronta a exigência constitucional de motivação dos atos decisórios a decisão de Turma Recursal de Juizados Especiais que, em consonância com a Lei 9.099/1995, adota como razões de decidir os fundamentos contidos na sentença recorrida
”).
Confirmam-se, assim, as razões de decidir do MM. Juízo de origem.
Na hipótese dos autos, é incontroversa a necessidade de a autora ser submetida às sessões de EMT (Estimulação Magnética Transcraniana), conforme laudos e a solicitação/recomendação médica.

(5).
Apesar de a parte ré alegar que o tratamento pleiteado pela autora não está previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e, consequentemente, não ter previsão de cobertura, é preciso asseverar que, em situações excepcionais, os planos de saúde devem custear tais procedimentos. Não se olvida que julgamento realizado em junho de 2022 a Segunda Seção do STJ, a respeito do tema, entendeu pela taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista (EREsp 1886929 e EREsp 1889704). Contudo, no referido julgamento, o Colendo Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, quais sejam: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
” Além das excepcionalidades já constantes no próprio julgamento paradigmático, também é forçoso reconhecer a edição da Lei nº 14.454/2022, de 21 de setembro de 2022, que altera dispositivos da Lei nº 9.656/1998, em especial, naquilo que interessa ponto controverso, o seu artigo 10 e §§, com o seguinte destaque (grifos nossos): “
§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:
I
- exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
II
- existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
”

(6).
No caso dos autos, o tratamento pleiteado enquadra-se em situação excepcional, na medida em que os métodos convencionais já não produzem mais efeito sob a autora, bem como pelo fato de que, ao ser submetida às sessões de EMT, se obteve resultados satisfatórios, inclusive com recomendação médica, conforme provas anexadas aos autos
.
Sobre tal ponto,
destaca-se o seguinte trecho da sentença objurgada: “
[...] Com efeito, de acordo com a nova posição adotada pelo STJ a respeito do rol da ANS (taxativo), admite-se mitigação desta regra em casos específicos, quando, no caso concreto, não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode ser garantido, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, observadas as premissas fixadas.[...]”.
Acerto do ato sentencial.

(7).
Da conclusão.
Recurso inominado DESPROVIDO
, mantendo-se inalterada a r. Sentença proferida na origem.

(8).
Por força da sucumbência recursal
,
condena-se
a parte ré/recorrente no pagamento das custas processuais, assim como nos honorários advocatícios, sendo estes fixados no importe de 10% sobre o valor da condenação

ou, não havendo condenação, do valor corrigido da causa
(art. 55
da Lei 9.099/95).

EMENTA

Voto servindo como ementa.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.