Tribunal: TJES
Processo: 5002915-40.2021.8.08.0021
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-10-19

Ementa:
EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO - NEGATIVA PAUTADA EM PARECER EMITIDO POR AUDITORIA MÉDICA - ANÁLISE NÃO PRESENCIAL - RISCO DE MORTE SÚBITA - TRATAMENTO ELEITO PELO MÉDICO - DANO MORAL - RECURSO IMPROVIDO.

1 –
Em que pese os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por auditoria médica, vê-se que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente em critérios normativos, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com o autor. Contudo, tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em exames específicos de diagnóstico, além da análise da evolução clínica do paciente.

2
- O profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo a ele decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.

3
- Nos termos do que já decidiu nossa Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pelo autor inserido entre aqueles contratados com a apelante.

4
- Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao apelado, eis que atestado o risco de óbito que estava submetido à espera do procedimento adequado.

5
- O procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como meio capaz de cessar os riscos eminentes e conceder qualidade de vida ao recorrido, solucionando as limitações e o risco de óbito pela doença, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos.

6
- Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002915-40.2021.8.08.0021
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: ERCIO DE MIRANDA MURTA
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - CARLOS MAGNO MOULIN LIMA - Relator / 013 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 015 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Vogal
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RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença, lançada ao movimento de n. 2967642 que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por
ERCIO DE MIRANDA MURTA
,
julgou procedente o pedido autoral, condenando o requerido, ainda, ao pagamento de danos morais no importe de R$20.000,00(vinte mil reais).

Em suas razões recursais, aduz a apelante que o procedimento solicitado não foi autorizado em razão de não atender as diretrizes de utilização previstas no Anexo II da Resolução Normativa n° 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta que, em que pese o paciente tenha sido diagnosticado com estenose aórtica, não restou demonstrado o preenchimento por parte do beneficiário dos requisitos necessários para a cobertura do aludido exame, em especial os relacionados aos escores de risco, tendo o caso sido submetido à análise da Câmara Técnica de Cardiologia da cooperativa médica, que emitiu parecer técnico desfavorável após o recálculo dos escores de risco, entendendo que a situação do beneficiário se enquadrava como de baixo risco.

Alega que, ao contrário do disposto na r. sentença do d. Juízo
a quo
, a negativa da operadora não foi genérica, sendo o caso submetido a auditoria médica no intuito de verificar o preenchimento de todos os requisitos da DUT n° 143.

Sustenta a inexistência de dano moral, uma vez que não houve falha no serviço prestado, na medida em que a negativa do procedimento decorreu do não cumprimento dos requisitos das Diretrizes de Utilização da ANS, que tampouco se caracterizava como quadro de urgência ou emergência.

Contrarrazões ao movimento de n. 2967648.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória/ES, 19 de setembro de 2022.

DESEMBARGADOR SUBSTITUTO CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO PROFERIDO PELO EMINENTE DES. RELATOR.

COM O RELATOR

VOTO VENCEDOR

Conforme consta do relatório, trata-se de apelação cível interposta por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
em face da r. sentença, lançada ao movimento de n. 2967642 que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, ajuizada por
ERCIO DE MIRANDA MURTA
,
julgou procedente o pedido autoral, condenando o requerido, ainda, ao pagamento de danos morais no importe de R$20.000,00(vinte mil reais).

Em suas razões recursais, aduz a apelante que o procedimento solicitado não foi autorizado em razão de não atender as diretrizes de utilização previstas no Anexo II da Resolução Normativa n° 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Argumenta que, em que pese o paciente tenha sido diagnosticado com estenose aórtica, não restou demonstrado o preenchimento por parte do beneficiário dos requisitos necessários para a cobertura do aludido exame, em especial os relacionados aos escores de risco, tendo o caso sido submetido à análise da Câmara Técnica de Cardiologia da cooperativa médica, que emitiu parecer técnico desfavorável após o recálculo dos escores de risco, entendendo que a situação do beneficiário se enquadrava como de baixo risco.

Alega que, ao contrário do disposto na r. sentença do d. Juízo
a quo
, a negativa da operadora não foi genérica, sendo o caso submetido a auditoria médica no intuito de verificar o preenchimento de todos os requisitos da DUT n° 143.

Sustenta a inexistência de dano moral, uma vez que não houve falha no serviço prestado, na medida em que a negativa do procedimento decorreu do não cumprimento dos requisitos das Diretrizes de Utilização da ANS, que tampouco se caracterizava como quadro de urgência ou emergência.

Contrarrazões ao movimento de n. 2967648.

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, passo à análise do recurso.

In casu,
trata-se de ação de obrigação de fazer na qual o autor, ora apelado, pretendeu a realização de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), em razão de ter sido diagnosticado com estenose aórtica grave (EAo)
“com sintomas claros de insuficiência cardíaca, com risco de morte súbita bem definido e com risco elevado para cirurgia aberta tradicional”
(movimento n. 2967572)
.

Em que pese os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por auditoria médica, vejo que as análises foram realizadas de forma
não presencial
, tendo o parecer se embasado exclusivamente em critérios normativos, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com o autor.

Contudo, tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em exames específicos de diagnóstico, além da análise da evolução clínica do paciente.

Diante de tais circunstâncias, é de se ressaltar que o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo a ele decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.

Além disso, cabe dizer que o profissional que acompanha o apelado, e que solicitou o procedimento cirúrgico em questão, também se insere entre os profissionais credenciados ao plano ofertado pela apelante.

Nesse sentido, já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça que
“
se há previsão contratual para a cobertura da moléstia ‘aneurisma aorta-torácica - correção cirúrgica’ pelo plano de saúde [...],

qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente
”

(Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14) (sem grifos e destaques no original).

Esse E. Tribunal de Justiça também já se posicionou, em situação análoga, no sentido de que
“
Em caso de divergência entre os pareceres do profissional que acompanha o paciente e o daqueles que integram junta médica do plano de saúde, é aquele primeiro que deve prevalecer
”
(TJES, Agravo de Instrumento, 48139006901, Relator: Telêmaco Antunes de Abreu Filho, Órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Data de Julgamento: 09/06/2014, Data da Publicação no Diário: 23/06/2014) (sem grifos e destaques no original).

Nesse diapasão, pode-se observar dos Laudos apresentados pelo médico que acompanha o apelado, que o paciente foi mantido em tratamento conservador, o que acarretou a piora clínica e, principalmente, acentuação dos gradientes transvalvares (movimento n. 2967568).

Desse modo, e nos termos do que já decidiu nossa Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pelo autor inserido entre aqueles contratados com a apelante.

Assim, existindo cobertura do tratamento pretendido, a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do seu usuário, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese, motivo pelo qual deve ser mantida a sentença objurgada nesse ponto.

Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao apelado, eis que atestado o risco de óbito que estava submetido à espera do procedimento adequado.

A negativa da apelante certamente agravou o momento já delicado pelo qual passava o apelado, dado o quadro clínico apresentado.

Conforme atestam os documentos colacionados à peça vestibular, a situação do ora apelado apresentava risco de morte súbita bem definido, com piora progressiva da estenose aórtica, impossibilitando que pudesse realizar pequenos esforços.

Como se vê, o procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como meio capaz de cessar os riscos eminentes e conceder qualidade de vida ao recorrido, solucionando as limitações e o risco de óbito pela doença, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos.

Nesse sentido, o entendimento do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA CUMULADA COM REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE. REEMBOLSO INTEGRAL. CABIMENTO. FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO NÃO IMPUGNADOS. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

[...] "Segundo a jurisprudência pacífica do STJ, a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor é abusiva, razão pela qual a recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico faz nascer o dever de reparar os danos morais produzidos pelo agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que se configura como dano moral in re ipsa
(independente de prova) (AgRg no AREsp 785.243/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 3/12/2015, DJe 14/12/2015)" (AgInt no AREsp 1.398.455/PA, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/04/2019, DJe de 23/04/2019).

5. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1900386/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 29/04/2021).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INCIDÊNCIA DO CDC. DESINFLUÊNCIA NO JULGAMENTO DA CAUSA. SÚMULA Nº 284. ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE MATERIAL EXPERIMENTAL. TEMA NÃO PREQUESTIONADO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

[...] Na linha dos precedentes desta Corte, a recusa injusta no fornecimento de materiais necessários à realização de procedimento cirúrgico caracteriza dano moral passível de indenização.

5. Na hipótese dos autos, a compensação fixada pelo prejuízo extra-patrimonial foi fixada de forma razoável, não merecendo ajustes.

6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1779727/PB, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/05/2020, DJe 14/05/2020)

Com efeito, entendo ter restado caracterizado o dano moral
in re ipsa
, decorrente da própria negativa da apelante, revelando-se o valor de R$20.000,00 (vinte mil reais) suficiente para tal finalidade, não merecendo retoques a sentença recorrida.

Nesses termos,
CONHEÇO
do recurso interposto e a ele
NEGO PROVIMENTO
, nos termos da fundamentação acima.

Na forma do §11º do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro a verba honorária sucumbencial em 5% (cinco por cento).

É como voto.

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
015 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO PELO PLANO - NEGATIVA PAUTADA EM PARECER EMITIDO POR AUDITORIA MÉDICA - ANÁLISE NÃO PRESENCIAL - RISCO DE MORTE SÚBITA - TRATAMENTO ELEITO PELO MÉDICO - DANO MORAL - RECURSO IMPROVIDO.

1 –
Em que pese os argumentos da apelante de que a negativa estava pautada em parecer emitido por auditoria médica, vê-se que as análises foram realizadas de forma não presencial, tendo o parecer se embasado exclusivamente em critérios normativos, sem qualquer exame clínico ou contato pessoal com o autor. Contudo, tal análise não pode suplantar a recomendação do profissional que diagnosticou a necessidade da cirurgia, devidamente motivada e com lastro em exames específicos de diagnóstico, além da análise da evolução clínica do paciente.

2
- O profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo a ele decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.

3
- Nos termos do que já decidiu nossa Corte Superior, além de não se admitir a atuação do plano de saúde como médico, a negativa do procedimento cirúrgico não teve como fundamento a ausência de cobertura ou previsão contratual, estando o procedimento pretendido pelo autor inserido entre aqueles contratados com a apelante.

4
- Assentada a ilegalidade da conduta da apelante e a falha na prestação do serviço ao não autorizar o procedimento em questão, surge a injusta recusa, suficiente para causar aflição, angústia e sofrimento ao apelado, eis que atestado o risco de óbito que estava submetido à espera do procedimento adequado.

5
- O procedimento cirúrgico foi eleito pelo médico como meio capaz de cessar os riscos eminentes e conceder qualidade de vida ao recorrido, solucionando as limitações e o risco de óbito pela doença, de modo que a negativa de cobertura faz nascer o dever de reparar os danos morais sofridos.

6
- Recurso improvido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.