Tribunal: TJES
Processo: 5000248-29.2021.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Internação/Transferência Hospitalar
Data de julgamento: 2022-06-29

Ementa:
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NÃO INCIDÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA QUANDO SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000248-29.2021.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
RECORRIDO: EDNA PEREIRA ANDRADE AHNERT
RELATOR(A
):THAITA CAMPOS TREVIZAN

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RELATÓRIO
RELATÓRIO

Trata-se de ação ajuizada por
EDNA PEREIRA ANDRADE AHNERT
em face de
SAMP
, por meio da qual pleiteia, liminarmente, a autorização/fornecimento/custeio de procedimento médico de cateterismo no Hospital Vitória Apart. No mérito, a confirmação do pleito liminar e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Liminar deferida em sede de Plantão Judiciário, vide ID 5951900/5952103.

Aduz a parte autora ter contratado o plano de saúde ofertado pela requerida em 30.09.2020. Alega que o plano previa prazo de carência de 24 horas para a realização de procedimentos de urgência e emergência. Afirma ser portadora de Neoplasia, doença preexistente à contratação ao plano de saúde. Informa que o tratamento médico para a Neoplasia é custeado pelo SUS, realizando os procedimentos médicos junto ao Hospital Santa Rita de Cássia, em Vitória-ES.

Narra que em 22.01.2021 foi internada no Hospital Santa Rita de Cássia em decorrência de quadro de Choque Circulatório. Afirma que, após realizar exames, foi detectado um quadro de síndrome coronariana sem correlação com a Neoplasia. Assevera que, em decorrência de seu estado debilitado, a síndrome cardíaca causou falta de oxigenação, com a necessidade de intubação e ventilação mecânica.

Afirma que, no dia 06.02.2021 foram emitidos dois laudos médicos atestando que o tratamento oncológico custeado pelo SUS tem proposta curativa. Informa que não pode realizar o tratamento oncológico por se encontrar com risco de óbito em razão da síndrome coronária, tendo necessidade de realizar o cateterismo com urgência. Afirma que entrou em contato com o SUS para realizar o procedimento, tendo obtido resposta negativa.

Alega ter entrado em contato com a ré, solicitando a autorização do procedimento de cateterismo, sendo ele negado, sob a justificativa de que a cirurgia deveria ser custeada pelo SUS porque a paciente estava internada no Hospital Santa Rita, realizando um tratamento pelo SUS.

Em contestação, a requerida afirma que a autora estava internada no Hospital Santa Rita desde o dia 22.01.2021, de forma que a solicitação de procedimento no dia 06.02.2021 não era de sua alçada. Afirma que, em decorrência da autora não ter cumprido o período de carência, mesmo em caráter de urgência ou emergência, a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde era nas primeiras 12 horas, e depois desse prazo a autora deveria ser encaminhada ao Sistema Único de Saúde. Afirma que, inexiste nos autos qualquer documento que comprove que o SUS não realiza cateterismo e que há apenas a informação de que o Hospital Santa Rita não o faria. Alega que a autora poderia buscar outro hospital da Rede Pública para realização do procedimento.

SENTENÇA

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

Face ao exposto,
JULGO PROCEDENTE A AÇÃO,
resolvendo o mérito na forma do art. 487, I, do CPC para:

a)
CONFIRMAR
a liminar ao seu tempo deferida.

b)
CONDENAR
a requerida a pagar a autora o valor de R$ 10.000,00, a título de danos morais, sobre o qual deverá incidir correção monetária a partir deste arbitramento, em consonância com a Súmula 362 do STJ, a apurado nos termos da tabela de atualização monetária do ETJES, na forma do art. 404 do CC/2002. Juros de mora de 1% a.m, a contar da data da citação, na forma do art. 405 do CC/2002.

Em sede recursal, a parte ré, ora recorrente, alega inexistência de atitude indevida e de danos morais. Questiona ainda, o
quantum
indenizatório fixado pelo juízo de piso.

A parte autora, ora recorrida, apresentou Contrarrazões ao recurso ofertado, objetivando a manutenção da r. sentença.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Inicialmente, cabe dizer que caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e as ré, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Aponta-se aqui, com clareza, a relação de consumo estabelecida entre a parte autora e a parte ré, uma vez que houve a contratação do plano de saúde ofertado pela requerida
, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A questão em análise é a controvérsia acerca da extensão da cobertura contratual ao procedimento médico tido como necessário à parte autora, que consta nos autos processuais, bem como da aplicação, ou não, do período de carência.

Primeiramente, no tocante ao cumprimento do prazo de carência, o entendimento atual do STJ é no sentido de que o prazo contratual estipulado pelo plano de saúde é válido,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos au
tos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

3. Agravo interno não provido.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JURISPRUDÊNCIA. VIOLAÇÃO A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. INCOMPETÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. INAPLICABILIDADE DO CDC. INOVAÇÃO RECURSAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça o exame de violação a dispositivos constitucionais, uma vez que a sua competência se restringe ao exame de violação à lei federal, nos termos do art. 105 da Constituição Federal. 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 3. Na hipótese, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) arbitrado a título de dano moral não se mostra excessivo, tendo em vista as circunstâncias específicas do caso concreto. 4. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido somente na petição de agravo interno, configurando-se indevida inovação recursal. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017)

Atento ainda, ao fato de que a empresa ré sabia da natureza emergencial do procedimento a ser realizado pela recorrida. Posto que no parágrafo 22 do Recurso Inominado, foi dito que:

“22. Na verdade, como já demonstrado, não há o que se falar em postura indevida da SAMP em negar a realização do cateterismo pretendido pela Recorrida, mesmo em se tratando de procedimento de emergência.”

Claro foi o laudo médico em apontar a urgência do procedimento necessário a ser feito pela recorrida,
in verbis
:

“PACIENTE EM TRATAMENTO ONCOLOGICO COM PROPOSTA CURATIVA, NO MOMENTO COM RISCO DE OBITO AUMENTADO POR SCA E DISFUNÇÃO MIOCARDlCA TENDO NECESSIDADE DE CATETERISMO DE URGENCIA: DEPENDENTE DE DOBUTAMINA, DEPENDENTE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA E SEM POSSIBiLlDADE DE PROGREDIR TERAPÊUTICA SEM O REFERIDO PROCEDIMENTO.”

Assim sendo, concordo com o entendimento do magistrado sentenciante, haja vista ser procedimento de urgência, como consta nos laudos médicos. Eventual negativa da recorrente em realizar o procedimento se deu de forma abusiva, sendo evidente a falha na prestação de serviço da requerida, que ocasionou danos morais à autora, ora recorrida.

Uma vez configurada falha na prestação do serviço de saúde, entendo que a situação vivenciada pela consumidora ultrapassou os limites do mero aborrecimento, pois necessitando do procedimento médico para o tratamento de sua enfermidade, se viu impedida de usufruir do serviço contratado. Assim, a autora faz jus à indenização por danos morais.

Por fim, considerando todo o transtorno causado a autora, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) arbitrados é adequado, face às peculiaridades do caso concreto, atendendo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem causar ao recorrido enriquecimento ilícito e a recorrente o seu empobrecimento.

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter irretocável a r. sentença guerreada, por seus próprios fundamentos, com fulcro no art. 46 da Lei nº 9.099/95. Condenação da recorrente em custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, do CPC.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relator

EMENTA
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NÃO INCIDÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA QUANDO SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.