Tribunal: TJES
Processo: 5000580-77.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Planos de saúde; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2022-06-01

Ementa:
EMENTA:

A
GRAVO DE INSTRUMENTO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA.
TRATAMENTO.
INTERPRETAÇÃO LÓGICO-SISTEMÁTICA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO
DES
PROVIDO.
1.

O
fato de o exame não constar do rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir tal procedimento, já que o rol é apenas exemplificativo e tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual.
2.

Ademais,
apesar de não constar as expressões “urgência/emergência” no pedido médico,
não há como desconsiderar a necessidade de realizar o procedimento, o quanto antes, para verificar possível
retorno da doença
e, consequentemente, sua extensão.
3.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000580-77.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: CARLOS ROBERTO PINTO
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5000580-77.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE - ES16110-A
AGRAVADO: CARLOS ROBERTO PINTO

Advogados do(a) AGRAVADO: GIULIA PIPPI BACHOUR - ES19182-A, MARCOS VINICIUS PINTO - ES17847-A

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vitória/ES que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização, deferiu a medida liminar requerida para determinar que o plano de saúde autorize e custeie o exame denominado “PET-CT com PSMA” do qual necessita o requerente, ora agravado.

Irresignad
o
,
o
agravante interp
ôs
o presente agravo de instrumento
alegando, em síntese, (i) a ausência de urgência ou emergência do exame pretendido; (ii) a limitação de cobertura do plano de saúde é legítima;
e
(iii)
o procedimento não consta do rol da ANS.

Decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo.

Contrarrazões apresentadas.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

VITÓRIA, ES, 9 de maio de 2022.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator - Sessão 31/05/22

VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5000580-77.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: MARINA DE ALMEIDA BRIGGS DE ALBUQUERQUE - ES16110-A
AGRAVADO: CARLOS ROBERTO PINTO

Advogados do(a) AGRAVADO: GIULIA PIPPI BACHOUR - ES19182-A, MARCOS VINICIUS PINTO - ES17847-A

VOTO

Ao que se vê dos autos, Carlos Roberto Pinto narrou, em sua inicial, que
“em 2011, após a realização de exames de rotina, [...] descobriu que era portador de neoplasia maligna da próstata já em grau avançado”
, e que
“foi realizado o procedimento cirúrgico (prostatectomia radical) para extração do tumor.”
. Apesar do sucesso da cirurgia, em novembro de 2013 descobriu um aumento dos níveis de “PSA” (índice utilizado para controlar o câncer de próstata), sendo necessário novo procedimento cirúrgico.

Ato contínuo, “foram prescritas sessões do tratamento radioterápico denominado IMRT”, cujo início ocorreu apenas após autorização judicial, vez que o tratamento foi recusado administrativamente pelo plano de saúde.

Após o referido tratamento, afirmou que não teve intercorrências até o corrente ano, quando, após detectar novo aumento desproporcional do PSA, seu médico indicou a possibilidade de retorno da doença, razão pela qual determinou que seu paciente se submetesse ao exame denominado PET-CT com PSMA. Assim, em virtude de nova recusa administrativa, o ora agravado ajuizou a presente ação originária.

Irresignado com a decisão que deferiu a antecipação da tutela pleiteada na origem,
o
agravante interp
ôs
o presente agravo de instrumento
alegando, em síntese, (i) a ausência de urgência ou emergência do exame pretendido; (ii) a limitação de cobertura do plano de saúde é legítima;
e
(iii)
o procedimento não consta do rol da ANS.

Contudo, em que pese tais alegações
, o fato de o exame não constar do rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir tal procedimento, já que o rol é apenas exemplificativo e tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual.

Nessa senda, este E. Tribunal de Justiça entende que:

EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR TRATAMENTO SOLICITADO POR MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO NA REDE DA SEGURADORA. ART. 1º E 17 DA LEI Nº 9.656/98. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. REDUÇÃO DA INDENIZAÇÃO. TERMO A QUO DOS JUROS DE MORA. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, devendo, portanto, a questão ser analisada à luz do CDC (Lei nº 8.078/90), razão pela qual ainda que possível a Seguradora consignar, no Contrato de Plano de Saúde, quais patologias estariam incluídas na apólice, não lhe compete delimitar as opções terapêuticas compreendidas no risco contratado, sob pena de, caso contrário, agir em substituição aos profissionais médicos eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico. Precedentes do STJ 2.
O rol divulgado pela ANS indica tão somente os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer de forma compulsória a seus clientes, ou seja, não exaure a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano, sendo, portanto, relação meramente exemplificativa. Tampouco poderia ser diferente, uma vez que compete ao médico responsável pelo tratamento/acompanhamento estabelecer, dentre os procedimentos possíveis, o mais adequado para confirmar a doença que acomete o paciente com intenção de restabelecer sua saúde. Precedentes do STJ e deste órgão fracionário.
3. A inexistência de médico credenciado para o procedimento coberto pelo seguro de saúde contratado revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde, insculpidos no inciso I do art. 1º e no art. 17, ambos da Lei nº 9.656/98, reforçando a obrigação de a seguradora em arcar com o pagamento dos valores dispendidos com o médico particular de forma integral 4. A jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que: [¿]. a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa.. (AgRg no AREsp 413186/SP). 5. Embora devida a condenação por danos morais, impõe-se reduzi-la ao patamar de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se revela suficiente a desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento sem causa do Recorrido, sobretudo, amoldar-se o quantum indenizatório aos precedentes firmados no âmbito deste Egrégio Tribunal de Justiça, em demandas similares. 6. Em se tratando de dano moral decorrentes de relação contratual, o termo inicial dos juros de mora deve incidir a partir da citação e não do evento danoso. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade , dar parcial provimento ao recurso nos termos do voto do Relator. Vitória-ES,
(TJES, Classe: Apelação, 024120020862, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 04/06/2018, Data da Publicação no Diário: 20/06/2018

Assim, a operadora pode apenas estabelecer as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento indicado para combatê-las. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM PALBOCICLIBE 125MG. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. I. REVELA-SE ABUSIVO O PRECEITO EXCLUDENTE DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO, INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE, VOLTADO À CURA DE DOENÇA COBERTA. II. A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO PODEM LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO A SER UTILIZADO PELO PACIENTE. Dessa forma,
sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente.
III - O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. lV - No caso específico do fármaco solicitado (palbociclibe), é imperioso registrar que a jurisprudência pátria, sobretudo após a sua aprovação pela ANVISA, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde. V-Recurso desprovido. (TJES; AI 0032571-26.2018.8.08.0024; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana; Julg. 18/03/2019; DJES 25/03/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRURGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. INDEFERIMENTO PELA JUNTA MÉDICA. PROCEDIMENTO NÃO EXCLUÍDO NO CONTRATO. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. APELAÇÃO IMPROVIDA. 1. Em que pese a ausência de comprovação da malignidade dos nódulos da apelada ou de urgência e emergência, o procedimento foi devidamente indicado pelo seu médico assistente como forma de prevenção de neoplasia maligna e tratamento, eis que a paciente já havia passado por seis intervenções (fl. 26), além de possuir histórico familiar da doença. 2. É pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que,
havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
Precedentes. 3. Consolidado o entendimento de que rol estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, de forma que se demonstra abusiva a restrição imposta no contrato pela operadora do plano de saúde. 4. Apelação improvida. (TJES; Apl 0041407-95.2012.8.08.0024; Rel. Des. Subst. Jaime Ferreira Abreu; Julg. 12/02/2019; DJES 28/02/2019)

Ademais,
apesar de não constar as expressões “urgência/emergência” no pedido médico,
não há como desconsiderar a necessidade de realizar o procedimento, o quanto antes, para verificar possível
retorno da doença
e, consequentemente, sua extensão.

P
elas razões expostas, conheço, mas
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

EMENTA

EMENTA:

A
GRAVO DE INSTRUMENTO.
OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. RECUSA.
TRATAMENTO.
INTERPRETAÇÃO LÓGICO-SISTEMÁTICA. ROL ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO
DES
PROVIDO.
1.

O
fato de o exame não constar do rol divulgado pela ANS não exclui a responsabilidade do plano de saúde de cobrir tal procedimento, já que o rol é apenas exemplificativo e tão somente o básico que o plano de saúde deve oferecer, sendo inadmissível a alegação de que não haveria cobertura contratual.
2.

Ademais,
apesar de não constar as expressões “urgência/emergência” no pedido médico,
não há como desconsiderar a necessidade de realizar o procedimento, o quanto antes, para verificar possível
retorno da doença
e, consequentemente, sua extensão.
3.
Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.