Tribunal: TJES
Processo: 5005828-58.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-04-20

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA DE URGÊNCIA – CARÊNCIA INAPLICÁVEL – AUSÊNCIA DE IRREVERSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
Nesta hipótese, restaram demonstrados os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, uma vez que o quadro clínico do agravado revela que este não precisava aguardar o transcurso do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para que a operadora de plano de saúde custeasse o procedimento, que não tinha natureza eletiva, e sim era urgente. Inteligência do artigo 12, inciso V, alínea “c”, e do artigo 35-C, inciso I, ambos da Lei nº 9.656/98.

2.
Inexiste perigo de irreversibilidade da medida antecipatória, já que, caso a agravante comprove no transcorrer da lide que o procedimento não era dotado de urgência e que é válida a limitação contratual imposta, será cabível o ressarcimento dos custos com o tratamento do requerente/agravado, de acordo com o artigo 302 do CPC.

3.
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005828-58.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: JOSE BENEDITO FRANCO
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 030 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal / 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
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RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

2ª Câmara Cível

G
abinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5005828-58.2021.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JOSE BENEDITO FRANCO

Advogados do(a) AGRAVANTE: VIRGINIA VARGAS RIGO HERZOG - ES34910-A, THIAGO CARVALHO DE OLIVEIRA - ES11587-A
Advogados do(a) AGRAVADO: ANDREZA MERCON FERNANDES - ES16963, DIEGO PIMENTA MORAES - ES16956

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão (fls. 02/03 evento 9553550), proferida pelo douto magistrado da 6ª Vara Cível da Serra – Comarca da Capital –, que, na tutela provisória de urgência de caráter antecedente de nº 5014285-32.2021.8.08.0048, movida por
JOSÉ BENEDITO FRANCO
em desfavor da cooperativa agravante, deferiu o pedido liminar.

Nas razões recursais apresentadas às fls. 03/19 do evento 1761560, em síntese, a cooperativa agravante alega que:
(I)
o recorrido é beneficiário do plano ambulatorial e hospitalar com obstetrícia desde 01º de maio de 2021, avença que prevê a carência de 180 (cento e oitenta) dias para as internações cirúrgicas;
(II)
o recorrido tinha plena ciência da limitação, sendo que não é abusiva a cláusula que restringe certas coberturas, nos termos do artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor;
(III)
“
quando o atendimento de emergência/urgência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação, consoante preconiza o §1º do artigo 3º da Consu 13/98.
” (fl. 09);
(IV)
“
ainda que se tratasse de caso urgente ou emergente, conforme análise da Consu 13/98, que trata de procedimentos de urgência e emergência, planos ambulatoriais deverão garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.
” (fl. 09);
(V)
“
em razão do quadro clínico do Agravado ter evoluído para a necessidade de tratamento cirúrgico, nos termos da legislação acima colacionada, o Agravado teria duas alternativas: arcar com as despesas da internação no hospital particular de sua preferência, ou, optar pela remoção para uma unidade do SUS – Sistema Único de Saúde.
” (fl. 13);
(VI)
“
Impor que a Agravante arque com referida internação seria desarrazoado e desproporcional, ocasionando em desequilíbrio contratual entre as partes, e gerando onerosidade excessiva à operadora, em desacordo à devida preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos de saúde
” (fl. 14);
(VII)
“
por se tratar de contrato particular, esse rege-se pelas diretrizes do Direito Contratual, em especial as da liberdade contratual, da intervenção mínima e da excepcionalidade da revisão contratual, dispostas no parágrafo único do art. 421 do Código Civil.
” (fl. 15); e que
(VIII)
“
caso a decisão agravada não cesse seus efeitos de imediato, a Agravante se verá obrigada a autorizar e custear todas as despesas decorrentes da internação, não obstante o Agravado esteja sujeito ao período de carência previsto contratualmente, fato que afasta a cobertura pleiteada e, por consequência, acaso mantida a r. decisão, ensejará prejuízos graves e de difícil reparação à operadora
” (fls. 17/18).

Com fulcro nesses argumentos, sustentou a presença dos requisitos do artigo 1.019, inciso I, do CPC para atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Quanto ao mérito, requer que o recurso seja conhecido e provido para reformar a decisão agravada, no sentido de “
afastar a obrigação da Agravante de prestar cobertura ao procedimento cirúrgico pleiteado nos autos de origem
” (fl. 18 do evento 1761560).

No evento 1768551, indeferi o efeito suspensivo.

Em sede de contrarrazões acostadas às fls. 01/08 do evento 1892201, o agravado pugna que o recurso seja conhecido e improvido, já que “
não é preciso muita argúcia para se concluir pela ilegalidade da recusa de atendimento por parte da Agravante. Por óbvio, com o contrato vigente desde 01.05.2021, com expressa cobertura de atendimento hospitalar, não era possível negar ao Agravado atendimento médico hospitalar de emergência em 01.10.2021, sob o fundamento de carência. A recusa é ilegítima.
” (fl. 06).

É o relatório. Cumpra-se o disposto no art. 1.020 do CPC.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o Eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão (fls. 02/03 evento 9553550), proferida pelo douto magistrado da 6ª Vara Cível da Serra – Comarca da Capital –, que, na tutela provisória de urgência de caráter antecedente de nº 5014285-32.2021.8.08.0048, movida por
JOSÉ BENEDITO FRANCO
em desfavor da cooperativa agravante, deferiu o pedido liminar.

O juiz de primeiro grau fundamentou que o artigo 12, inciso V, alínea “c”, e o artigo 35-C, inciso I, ambos da Lei nº 9.656/98, torna obrigatória o custeio de tratamentos de urgência e emergência, mesmo no período de carência contratual, desde que transcorrido o prazo de 24h (vinte e quatro horas) da pactuação.

Salientou que foi devidamente demonstrada a necessidade de internação em caráter de urgência, por isso, determinou que o plano de saúde liberasse o tratamento do requerente/agravado, sob pena de multa de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por hora de atraso.

Inicialmente, observo o preenchimento dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, notadamente pelo fato de cuidar de recurso interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inciso I, do CPC) e por cuidar de ação que tramita eletronicamente na origem (art. 1.017, §5º, do CPC), razão pela qual passo a analisar as teses recursais.

Neste juízo de cognição sumária, reputo não estão presentes os requisitos para a atribuição de efeito suspensivo, pois é abusiva a negativa de cobertura de tratamento cirúrgico de caráter urgente com base na cláusula quinta da avença (fl. 08 do evento 1761579), que estabelece o período de carência.

Como é cediço, a súmula nº 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva as cláusulas de carência que estipulem prazo superior a 24h (vinte e quatro horas), contado da data da contratação, para os atendimentos de urgência e emergência.

O entendimento do Tribunal da Cidadania encontra respaldo no artigo 12, inciso V, alínea “c”, e no artigo 35-C, inciso I, ambos da Lei nº 9.656/98, que dispõem:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo espeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V – quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Ao compulsar o instrumento, percebe-se que o recorrido aderiu ao contrato de plano de saúde no dia 01º de maio de 2021 (fls. 29/30 do evento 1761578 e fls. 01/16 do evento 1761579), enquanto – no dia 01º de outubro de 2021 – o recorrido foi diagnosticado com síndrome coronariana aguda e necessitou com urgência de ser submetido à estratificação da doença com cineangioconariografia e à internação hospitalar (fl. 20 do evento 1761578).

Impende destacar que o agravado buscou atendimento na rede hospitalar conveniada à agravante, e que as cardiologistas Dra. Carina Massariol Belinassi (CRM/ES 14.130) e Dra. Stella de Souza Carneiro (CRM/ES 13.654) solicitaram a internação do recorrido (fl. 25 do evento 1761635).

Nesse contexto, o quadro clínico de José Benedito Franco revela que este não precisava aguardar o transcurso do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para que a operadora de plano de saúde custeasse o procedimento, que não tinha natureza eletiva, e sim era urgente.

Outrossim, constato que inexiste perigo de irreversibilidade da medida antecipatória, já que, caso a agravante comprove no transcorrer da lide que o procedimento não era dotado de urgência e que é válida a limitação contratual imposta, será cabível o ressarcimento dos custos com o tratamento do requerente/agravado, de acordo com o artigo 302 do CPC.

Por fim, saliento que esta egrégia Corte, no julgamento de casos semelhantes ao dos autos, encampou o posicionamento de que o período de carência da cobertura dos planos de saúde não prevalece nas situações de urgência e emergências, dada a expressa previsão legal e a natureza da obrigação contratual, vide os seguintes julgados:

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. REJEITADA A PRELIMINAR DE NULIDADE DA DECISÃO. NÃO CONFIGURAÇÃO DE DECISÃO EXTRA PETITA. PRAZO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. MÁXIMO DE VINTE E QUATRO HORAS DA CONTRATAÇÃO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. MENOR. NEGATIVA ABUSIVA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Não se configura a decisão extra petita quando, requerido genericamente o deferimento de toda a assistência médico-hospitalar necessária ao tratamento de saúde do autor, o Magistrado especifica aqueles mais pertinentes ao estado da parte. Rejeitada a preliminar de nulidade da decisão.
2 – Os arts. 12, V, I; e 35-C, I da Lei nº 9.656/98 – que regula os planos e seguros de saúde – estabelecem que, quando houver fixação de períodos de carência, o prazo máximo para casos de emergência será de vinte e quatro horas, sendo obrigatório o atendimento.
3 – Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 597, segundo a qual nas situações de emergência, o prazo máximo de carência é de vinte e quatro horas da data da contratação, sendo abusiva a exigência de um período maior.
4 – No caso analisado, o autor necessitou de internação hospitalar aos dez meses de idade, em razão de uma pneumonia bacteriana, tendo o plano negado a cobertura pelo não cumprimento do período de carência, o que se revela abusivo, haja vista que o contrato está vigente desde o dia de seu nascimento.
5 – Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão originária que deferiu a tutela de urgência. (TJES; AI 0019764-38.2018.8.08.0035; Primeira Câmara Cível; Relª Desª Janete Vargas Simões; Julg. 26/03/2019; DJES 05/04/2019)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO LIMINAR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA PERÍODO DE CARÊNCIA - NECESSIDADE DE INTERNAÇAO URGENTE PARA TRATAMENTO OCULAR - ANGIODERMA E CELULITE PALPEBRAL - PERIGO DE DANO MAIOR AO AGRAVADO MENOR - RECURSO IMPROVIDO. 1. In casu a tutela de urgência foi deferida para determinar à agravante que autorizasse a internação do menor, assim como todos os procedimentos médicos e materiais necessários para o tratamento. 2. A negativa decorreu da carência ainda não cumprida. 3. É possível aferir a urgência do tratamento, notadamente por se trata de enfermidade ligada à visão (agioderma e/ou celulite palpebral), cuja demora no tratamento poderia implicar em danos irreversíveis à saúde ocular do menor.
4. O período de carência estipulado contratualmente pelas operadoras de plano de saúde não deve prevalecer em casos de urgência e emergência, pois a recusa da cobertura frustra o próprio sentido do negócio firmado.
5. Hipótese em que a agravante não superou o periculum in mora inverso, até porque o aumento de custos possui pequena monta diante do risco à saúde do segurado, que foi diagnosticado com angioderma e/ou celulite palpebral e, caso não se mantenha internado para o procedimento de antibioticoterapia endovenosa, seu quadro clínico poderá se agravar. 6. Restou configurada a urgência, de modo que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida do menor agravado, enquanto sua manutenção implicará exclusivamente reflexos econômicos para o agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.
7. Não há, por outro lado, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a requerida conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas como o tratamento do autor, na forma do art. 302 do CPC.
8. Recurso improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001380, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/08/2018, Data da Publicação no Diário: 22/08/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA CONCEDIDA. REQUISITOS. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. DEVER DE INFORMAÇÃO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. 1. - É lícita a imposição de prazo de carência em contrato de planos de saúde. Contudo, em observância ao dever de transparência, direito de informação do consumidor e boa-fé objetiva, devem ser prestados todos os esclarecimentos ao usuário que viabilizem uma tomada de decisão consciente, razão pela qual, se tal informação foi repassada aos agravados de forma verbal, sem qualquer registro formal, deve prevalecer a versão da parte hipossuficiente da relação. 2. - Cabe à prestadora do serviço o ônus de provar que seu funcionário informou que havia prazo de carência na migração dos contratos, conforme previsto nos incisos III e VIII do artigo 6º da Lei n. 8.078, de 11 de setembro de 1990, e não os consumidores comprovarem que tal informação lhes foi repassada.
3. - Restou demonstrado que o autor necessita de intervenção cirúrgica, em caráter de urgência, para controle de doença cancerígena que se desenvolveu na parte inferior do seu estômago, conforme denotam os laudos médicos acostados e que o termo o quanto antes utilizado pelo médico no laudo lançado denota o caráter de urgência do procedimento cirúrgico, o que, por si só, já seria suficiente a invocar a aplicação da norma do art. 12, inciso V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998. 4. - Na hipótese dos autos, tendo sido informado que o paciente necessita realizar gastrectomia subtotal e linfadenectomia retroperitoneal o quanto antes o que é corroborado por outro laudo médico que informa tratar-se de paciente com diagnóstico de adenocarcinoma gástrico associado a estenose pilórica, é situação que conduz ao entendimento de ser hipótese de desconsideração do prazo de carência estipulado no contrato em razão do disposto na alínea c do inciso V do artigo 12 c/c artigo 35-C, ambos da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
5. - Recurso desprovido. (TJES; AI 0023149-27.2018.8.08.0024; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Victor Queiroz Schneider; Julg. 16/07/2019; DJES 24/07/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DEVER DA OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Em que pese a legalidade da cláusula de carência, seu cumprimento está submetida à gravidade da doença e urgência do tratamento. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.
2. Pelo que se extrai dos autos, merece amparo o pleito de tutela de urgência, na medida em que a documentação apresentada junto à inicial indica o grave quadro de saúde em que se encontra a requerente, a começar do Laudo Médico, datado de 16/03/2019, que atesta o caráter emergencial do procedimento. Indubitável, portanto, o risco de dano a que a requerente estaria exposto, caso o serviço prestado pelos requeridos viessem a ser interrompidos. 3. Decisão mantida. Recurso desprovido. (TJES; AI 0008908-78.2019.8.08.0035; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Arthur José Neiva de Almeida; Julg. 19/08/2019; DJES 28/08/2019)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
para manter incólume a r. decisão agravada.

É como voto.

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR – OBRIGAÇÃO DE FAZER – CIRURGIA DE URGÊNCIA – CARÊNCIA INAPLICÁVEL – AUSÊNCIA DE IRREVERSIBILIDADE – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
Nesta hipótese, restaram demonstrados os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, uma vez que o quadro clínico do agravado revela que este não precisava aguardar o transcurso do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para que a operadora de plano de saúde custeasse o procedimento, que não tinha natureza eletiva, e sim era urgente. Inteligência do artigo 12, inciso V, alínea “c”, e do artigo 35-C, inciso I, ambos da Lei nº 9.656/98.

2.
Inexiste perigo de irreversibilidade da medida antecipatória, já que, caso a agravante comprove no transcorrer da lide que o procedimento não era dotado de urgência e que é válida a limitação contratual imposta, será cabível o ressarcimento dos custos com o tratamento do requerente/agravado, de acordo com o artigo 302 do CPC.

3.
Recurso conhecido e improvido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO para manter incólume a r. decisão agravada, nos termos do voto da eminente Desembargador relator.