Tribunal: TJES
Processo: 5005782-69.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-11-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5005782-69.2021.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
HEITOR FERREIRA LIMA

RELATOR
A
:
DESª. CONV. DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO

MÉTODO PROMPT. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. CONHECER EM PARTE E IMPROVER O

RECURSO.

1.
o Poder Judiciário interferir no conhecimento e na indicação médica do profissional especializado,

que considera a particularidade do paciente para aplicar o tratamento adequado à enfermidade

enfrentada e que busca a melhora da condição de saúde e garantia da dignidade de seu paciente.

2. A
inexistência da cobertura contratual quanto ao atendimento
a alguma
enfermidade ou tratamento

especializado
na rede credenciada
, como no caso em apreço,
ou o fato de
não se encontrar elencado

no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é
motivo
suficiente para afastar

a medida deferida, notadamente se evidenciada a sua necessidade.

3.
A
jurisprudência pátria
posiciona-se
no sentido de que
é
obrigatória a cobertura para qualquer

método ou técnica indicado para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados

na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças,
com
sessões ilimitadas com

fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Precedente STJ.

4. Recurso improvido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas,
ACORDA, esta c. QUARTA CÂMARA CÍVEL , À UNANIMIDADE, CONHECER EM PARTE E NEGAR PROVIMENTO AO
RECURSO NA PARTE CONHECIDA,nos termos do voto proferido pela e. Relatora.

Vitória, 31 de outubro de 2022.

Relatora

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005782-69.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: HEITOR FERREIRA LIMA
RELATOR(A
):ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 017 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal / 021 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5005782-69.2021.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
HEITOR FERREIRA LIMA

RELATOR
A
:
DES
ª
.
CONV. DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
eis que irresignada com os temos da decisão proferida pelo MM. Juiz singular nos autos da

ação ajuizada por

HEITOR FERREIRA LIMA
, menor representad
o.

O juízo

deferiu a tutela de urgência
pleiteada
, determinando que o agravante
autorize e custeie tratamento por meio de fonoterapia
pelo método PROMPT
, sob pena de multa diária
1
.

Aduz o a
gravante que
não há nos autos laudo indicativo do tratamento de fonoterapia pelo método PROMPT, mas apenas menção à terapia, indicada nos casos de diagnósticos como o do agravado (
transtorno do espectro do autista –

TEA
)
;
que
as terapias
não constam no Rol da Agência Nacional de Saúde para cobertura obrigatória e não são reconhecidas como métodos de abordagem terapêutica pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia
e que
o rol da
Resolução Normativa nº 428 da ANS
não é exemplificativo e que a cobertura, além do especificado no plano contratado, deve ocorrer por previsão ou liberalidade entre as partes, o que enseja, conforme explica, mensalidades diferenciadas pelas coberturas adicionais
.

Sob tais alegações, pretende afastar a probabilidade do direito do agravado quanto ao custeio do tratamento (
métodos PROMPT
2
).

Contrarrazões apresentadas pelo improvimento do recurso.

Parecer do ilustre representante do Ministério Público pela necessidade no fornecimento do tratamento indicado e provimento do recurso.

É o Relatório. Peço dia para julgamento.

Vitória, 17 de outubro de 2022.

DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

Desembargadora Convocada

Relatora

1
DEFIRO o pedido de tutela de urgência, nos termos em que postulado na inicial para determinar que a requerida cubra integralmente todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas para o requerente HEITOR FERREIRA LIMA, em quais sejam, terapia comportamental pela abordagem Análise Comportamental Aplicada (ABA) e PROMPT, de no mínimo 12 (doze) sessões, nos moldes estabelecidos em laudos médicos de ID 9271180, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

2
PROMPT - [...] “Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets” (Prompts/Pistas para a organização dos pontos fonéticos oro musculares). [...] Fonte: Associação Brasileira de Apraxia na fala na infância. In: https://apraxiabrasil.org/textos-sobre-afi/o-que-e-prompt/

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
ACOMPANHO A E. DESEMBARGADORA RELATORA PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, NEGAR-LHE PROVIMENTO
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5005782-69.2021.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
HEITOR FERREIRA LIMA

RELATOR
A
:
DES
ª
.
CONV. DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

VOTO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
eis que irresignada com os temos da decisão proferida pelo MM. Juiz singular, que nos autos da

ação ajuizada por

HEITOR FERREIRA LIMA
, menor representad
o
,

deferiu a tutela de urgência
pleiteada
, determinando que o agravante
autorize e custeie tratamento por meio de fonoterapia
pelo método PROMPT
, sob pena de multa diária
1
.

Em suma,
o
Agravante
aduz
que
não há nos autos laudo indicativo do tratamento de fonoterapia pelo método PROMPT, mas apenas menção à terapia, indicada nos casos de diagnósticos como o do agravado (
transtorno do espectro do autista
-
TEA
)
.

Quanto ao método ABA, esclarece que está disponível na rede credenciada, já autorizado integralmente ao agravado.

Com isso, argumenta que não constam no Rol da Agência Nacional de Saúde para cobertura obrigatória e não são reconhecidas como métodos de abordagem terapêutica pelo Conselho Federal de Fonoaudiologia.

Explica
ainda
que
o rol da
Resolução Normativa nº 428 da ANS
não é exemplificativo e que a cobertura, além do especificado no plano contratado, deve ocorrer por previsão ou liberalidade entre as partes, o que enseja, conforme explica, mensalidades diferenciadas pelas coberturas adicionais
.

Sob tais alegações, pretende afastar a probabilidade do direito d
o
agravad
o
quanto ao custeio do tratamento (
métodos PROMPT
2
).

Norteando o caso
sub analise
, a criança, que
conta com 06 anos de idade,
foi
diagnosticad
a
com Transtorno do Espectro Autista (TEA),
controle e cuidado que esteve sob
acompanhamento por profissional qualificado
da rede credenciada da
UNIMED – Vitória
por dois anos.

Entretanto,
a
especialista (
fonoaudióloga
)
que acompanhava o autor fo
ra
desligada pelo plano
de saúde
, momento em que a
ora agravante deu início à recursa de continuidade no oferecimento do
tratamento
ao menor, sob justificativa de que o atendimento pleiteado
não consta no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.

Mister ressaltar, em casos tais, que a preservação da saúde é uma garantia inarredável e se sobrepõe a
demais prerrogativas
, por ter consigo os consectários da dignidade da pessoa humana.

Trata-se de
menor em fase precoce de desenvolvimento e
que
enfrenta enfermidade
impositiva de
dificuldades de cognição e comunicação
que, a toda evidência,
exige
sensível, especializado e contínuo acompanhamento.

A rigor, a inexistência da cobertura contratual quanto ao atendimento a alguma enfermidade ou tratamento especializado na rede credenciada, como no caso em apreço, ou o fato de não se encontrar elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é motivo suficiente para afastar a medida deferida, notadamente se evidenciada a sua necessidade.

Nesse passo, verifico os laudos e pareceres apresentados nos autos da lide, id.
9271180,
onde se verifica o diagnóstico do menor e a indicação dos tratamentos, inclusive, a observação de que:

[...]
“a terapia fonoaudiológica,
ADEQUADA,
adaptada à dificuldade no planejamento motor da fala e frequente (intensiva)
é a ÚNICA oportunidade para a criança com Apraxia de Fala Infância, melhorar a sua capacidade de fala.

A
s terapias fonoaudiológicas devem ser específicas para os transtornos apresentados pela criança, de maneira frequente e com terapeuta capacitado para tal (técnica PROMPT), como sugere a Associação Americana de Fonoaudiologia (ASHA) e a Associação Brasileira de Apraxia de Fala da Infância (ABRAPRAXIA), e contexto individual.” [...]

Cabe apontar que não deve o Poder Judiciário interferir no conhecimento e na indicação médica do profissional especializado, que considera a particularidade do paciente para aplicar o tratamento adequado à enfermidade enfrentada e que busca a melhora da condição de saúde e garantia da dignidade de seu paciente.

Isso implica na manutenção da indicação médica levada a efeito e que apresenta melhora na qualidade de vida ou desenvolvimento do paciente, ainda que o método terapêutico indicado ocorra por médico não credenciado, sob pena de, caso contrário, agirmos em substituição aos profissionais de saúde eleitos pelo paciente como responsáveis pelo seu acompanhamento clínico.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça neste sentido:

[...] 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde – é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. [...]
(REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018).

[...] 3.
Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta.

[...] (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021).

Deste egrégio Tribunal, destaco,
mutatis mutandis
:

[...] 2. -
Demonstrado por relatório médico que o agravado tem quadro de Transtorno de Espectro Autista (CID 10: F84.0), motivo pelo qual foi solicitado para ele tratamento multiprofissional por tempo indeterminado: * Psicoterapia Comportamental pelo método ABA (Applied Behavior Analysis): 30 horas semanais * Terapia Ocupacional com Integração Sensorial 3 horas por semana. * Fonoaudiologia pelo método Prompt/ABA 5 horas por semana. * Psicopedagogia pelo método ABA 2 horas por semana..
3. -
A jurisprudência do egrégio Tribunal de Justiça em relação ao tema é no sentido de que Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.

(Agravo de instrumento n. 0018378-36.2019.8.08.0035, órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, data do julgamento: 21-10-2019, data da publicação no Diário: 30-10-2019)
. 4. - Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199012113, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/06/2020, Data da Publicação no Diário: 04/12/2020).

Trato continuativo destaca o STJ que:

[...]
a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.
A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

[...]
De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento:
- Autismo

infantil (CID 10 - F84.0)
- Autismo

atípico (CID 10 - F84.1) - Síndrome de Rett (CID 10 - F84.2) - Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 - F84.3) - Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 - F84.4) - Síndrome de Asperger (CID 10 - F84.5) - Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 - F84.8) - Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 - F84.9) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares. Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros. A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.
[...] (REsp n. 2.003.867, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 04/10/2022.)

Por todo o exposto,
nego provimento ao recurso
, mantendo a decisão primeva que reconhece a
necessidade de
manutenção
do tratamento indicado pelo médico
que acompanha o menor, coberto integralmente pelo ora agravante
.

É como voto.

D
é
BORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

Desembargadora Convocada

Relatora

1
DEFIRO o pedido de tutela de urgência, nos termos em que postulado na inicial para determinar que a requerida cubra integralmente todas as sessões de tratamento multidisciplinar prescritas para o requerente HEITOR FERREIRA LIMA, em quais sejam, terapia comportamental pela abordagem Análise Comportamental Aplicada (ABA) e PROMPT, de no mínimo 12 (doze) sessões, nos moldes estabelecidos em laudos médicos de ID 9271180, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

2
PROMPT - [...] “Prompts for Reestructuring Oral Muscular Phonetic Targets” (Prompts/Pistas para a organização dos pontos fonéticos oro musculares). [...] Fonte: Associação Brasileira de Apraxia na fala na infância. In: https://apraxiabrasil.org/textos-sobre-afi/o-que-e-prompt/

VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
021 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5005782-69.2021.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
HEITOR FERREIRA LIMA

RELATOR
A
:
DESª. CONV. DÉBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO PROMPT. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. RECURSO IMPROVIDO.

1.
o Poder Judiciário interferir no conhecimento e na indicação médica do profissional especializado, que considera a particularidade do paciente para aplicar o tratamento adequado à enfermidade enfrentada e que busca a melhora da condição de saúde e garantia da dignidade de seu paciente.

2. A
inexistência da cobertura contratual quanto ao atendimento
a alguma
enfermidade ou tratamento especializado
na rede credenciada
, como no caso em apreço,
ou o fato de
não se encontrar elencado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, não é
motivo
suficiente para afastar a medida deferida, notadamente se evidenciada a sua necessidade.

3.
A
jurisprudência pátria
posiciona-se
no sentido de que
é
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças,
com
sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.
Precedente STJ.

4. Recurso improvido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível,
por maioria de votos
, conhecer e
NEGAR

PROVIMENTO
ao recurso, nos termos do voto d
a
Relator
a
.

Vitória-ES,

RELATOR
A

DECISÃO
À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.