Tribunal: TJES
Processo: 5000431-35.2019.8.08.0017
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Planos de Saúde
Data de julgamento: 2022-10-26

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000431-35.2019.8.08.0017
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: ROSALIA MARIA ERLACHER BRAUN
RELATOR(A
):THAITA CAMPOS TREVIZAN

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
RECURSO INOMINADO Nº
5000431-35.2019.8.08.0017

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO: ROSALIA MARIA ERLACHER BRAUN

RELATOR: DRA.
THAIT
A CAMPOS TREVIZAN

SENTENÇA: JEFFERSON ANTONIO RODRIGUES BERNARDO

EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME MÉDICO. ENTEROSCOPIA ASSISTIDA POR DUPLO BALÃO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS FUNDAMENTOS.

RELATÓRIO

Busca a autora
ROSALIA MARIA ERLACHER BRAUN
seja a ré
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
condenada a realizar o exame “Enteroscopia Assistida por Duplo Balão”, cuja autorização lhe foi negada, bem como reparar-lhe os danos morais sofridos em razão dessa negativa.

Em defesa, afirma a ré, em síntese, que:
i)
a autora é vinculada a plano UNIPLAN BASICO, não regulamentado, firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, e não readaptado na oportunidade facultada pela Lei, seguindo estritamente as disposições firmadas no contrato entabulado;
ii)
o contrato entabulado entre as partes não prevê a cobertura para o procedimento na técnica de duplo balão, mas tão somente na técnica convencional;
iii)
o plano aderido, Uniplan PF Básico +1+3, não prevê a cobertura para o exame pleiteado, uma vez que a Cláusula VI não traz cobertura para enteroscopia por duplo balão;
iv)
conforme Cláusula 7.1.1 do Contrato Uniplan, a cobertura é restrita aos itens mencionados na Cláusula VI, não sendo a ré obrigada a dar atendimento fora dos casos previstos;
v)
a ré autorizou o exame de Enteroscopia, que foi realizado pela parte autora, mas não na técnica por duplo balão;
vi)
a Enteroscopia com duplo balão não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Resolução Normativa nº 428, não possuindo sequer cobertura para os planos regulamentados pela legislação;
vii)
não houve danos morais.

SENTENÇA

A sentença proferida pelo juízo singular dispôs que:

18 –
Ante o exposto, impõe-se
i) DETERMINAR
à ré que autorize a realização do exame “Enteroscopia Assistida por Duplo Balão”, confirmando-se a Decisão ID 3607613;
ii)

CONDENAR
a ré ao pagamento de R$ 1.000,00 (mil reais), a título de reparação por danos morais, com correção monetária a contar da publicação desta Sentença, e juros de mora a contar da citação.

Em sede recursal (ID 2707580), a parte ré alega, de forma preliminar, a inépcia quanto ao pedido de dano moral e a necessidade de produção de prova pericial. No mérito, sustenta a ausência de cobertura para o exame, a inocorrência de danos morais. Subsidiariamente, pleiteia que os juros de mora incidam a partir da data do arbitramento.

A parte autora, ora recorrida, não apresentou Contrarrazões ao recurso ofertado.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

Preliminarmente, afasto a tese de incompetência do juizado especial cível por necessidade de perícia técnica para resolver a presente demanda, já que os documentos trazidos aos autos são suficientes para o julgamento da lide.

Ainda, rejeito a preliminar de inépcia da inicial por força do art. 324, §1º, inciso II, autoriza expressamente a articulação de pedido genérico, quando não for possível determinar, desde logo, as consequências do ato ou do fato.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO INDENIZATÓRIA DANOS MORAIS E MATERIAIS PEDIDO GENÉRICO EMENDA A INICIAL ALTERAÇÃO DA CAUSA DE PEDIR E PEDIDO APÓS A CONTESTAÇÃO INOCORRÊNCIA AUTOR QUE APRESENTOU OS VALORES QUE ENTENDE DEVIDOS LASTREADO EM PROVAS JÁ COLACIONADAS AOS AUTOS ALTERAÇÃO RECONHECIDA PARCIALMENTE NULIDADE DA SENTENÇA CERCEAMENTO DE DEFESA INTIMAÇÃO DO RÉU NÃO REALIZADA VIOLAÇÃO AO ART. 329, II DO CPC VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA NÃO SURPRESA AUTOR QUE NÃO FOI INTIMADO SOBRE O FUNDAMENTO DA SENTENÇA SENTENÇA ANULADA RECURSO PROVIDO.

1 Não houve a apontada alteração do pedido e causa de pedir, podendo-se dizer que tal modificação ocorreu tão somente quanto ao pedido de ressarcimento dos valores gastos com o transporte.

2 - Embora não tivesse indicado os valores que entendesse devidos, não houve a ampliação ou alteração da causa de pedir ou do pedido quanto à substituição dos materiais, a conversão em perdas e danos, o ressarcimento das despesas efetuadas pela requerente em razão dos supostos defeitos, nem mesmo em relação aos danos morais, limitando-se o ora apelante, segundo o previsto no art. 324 do CPC, a determinar o pedido reconhecidamente genérico, especificado o montante dos danos materiais supostamente experimentados.

3 Ademais, quanto aos danos morais, é cediço que o pedido não precisa ser líquido, podendo o autor requerer a condenação em valor a ser arbitrado pelo Juízo, nos exatos termos do que consta na inicial. Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça já assentou o entendimento de que "Não constitui julgamento extra petita a decisão que fixa indenização líquida, embora formulado pedido ilíquido, quando presente elementos suficientes nos autos para a conclusão" (REsp 401.704/PR, Rel. Desembargador Convocado Honildo Amaral de Mello Castro, Quarta Turma, julgado em 25/8/2009, DJe 2/9/2009).

4 - Segundo o art. 329 do CPC, até o saneamento do processo, o autor poderá aditar ou alterar o pedido e a causa de pedir, com consentimento do réu, assegurado o contraditório mediante a possibilidade de manifestação deste no prazo mínimo de 15 (quinze) dias, facultado o requerimento de prova suplementar.

5 - Ainda que entendesse que houve alteração, deveria o Juízo ter intimado o réu para se manifestar sobre a emenda a inicial, e não para dizer quais provas pretendia produzir, uma vez que há autorização legal para tanto.

6 -
Obiter dictum
, esclareço que a r. sentença integrativa ainda incorreu em violação ao princípio da não-surpresa, eis que não foi oportunizada à requerida/apelante a manifestação acerca da alteração da causa de pedir e pedido, argumento utilizado para fundamentar a r. decisão vergastada.

7 - Recurso provido.

Dito isso,
cabe dizer que caso em questão exsurge de relação de consumo patente entre a parte autora e a ré, fato que enseja a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, em virtude das características dessa relação, em especial – a hipossuficiência do consumidor perante o fornecedor de produtos e/ou serviços.

Aponta-se aqui, com clareza, a relação de consumo estabelecida entre as partes, uma vez que houve a contratação do plano de saúde ofertado pela requerida
, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

A questão em análise é a controvérsia acerca da extensão da cobertura contratual ao exame médico tido como necessário à parte autora (“Enteroscopia Assistida por Duplo Balão”), que consta nos autos processuais. O referido procedimento está inserido no Rol de Procedimento e Eventos de Saúde da ANS (Res. Normativa 428/2017, Anexo I), com previsão de cobertura obrigatória, sendo que o uso de duplo-balão se revela como uma das técnicas disponíveis de realização do procedimento.

Outrossim, coaduno com o entendimento do juízo
a quo
no sentido de priorizar uma interpretação mais favorável ao consumidor, por ser este hipossuficiente na relação, uma vez que não foi possível encontrar nenhuma cláusula restritiva sobre a técnica ser excluída do rol da ANS, vejamos:

“9 –
Considerando estar a lide sob a égide do CDC, havendo, por conseguinte, interpretação mais favorável ao consumidor, impõe-se concluir que
a previsão de cobertura do exame “enteroscopia” inclui todas as suas modalidades, mormente por não haver, nos autos, nenhuma cláusula restritiva, ou informativa de que determinada técnica estaria excluída do rol da ANS
.

10 –
Além disso, conforme diversos precedentes do Superior Tribunal de Justiça, entre eles o AgInt no REsp 1.453.763/ES, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura”. E não trouxe a ré a previsão de que a enfermidade tratada pela autora está excluída da cobertura. Limita-se a dizer apenas que aquela técnica (por duplo balão) não pode ser coberta pelo plano de saúde.”

Nota-se que, de fato,
os documentos apresentados tanto em sede de contestação, quanto em recurso não foram suficientes para comprovar um motivo plausível para a não cobertura da modalidade do procedimento requisitado pelo médico (ID 2707515).

Ressalto que este é o entendimento das demais Turmas Recursais do Espírito Santo em casos semelhantes, como se pode observar nos processos de n°
12729-90.2020.8.08.0347
e
14199-59.2020.8.08.0347
.

Uma vez configurada falha na prestação do serviço de saúde, entendo que a situação vivenciada pela consumidora ultrapassou os limites do mero aborrecimento, pois necessitando do procedimento médico para o tratamento de sua enfermidade, se viu impedida de usufruir do serviço contratado. Assim, a autora faz jus à indenização por danos morais.

Por fim, considerando todo o transtorno causado a autora, entendo que o valor de R$ 1.000,00 (mil reais) arbitrados é adequado, face às peculiaridades do caso concreto, atendendo os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sem causar a recorrida enriquecimento ilícito e a recorrente o seu empobrecimento.

DISPOSITIVO

Ante o exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter irretocável a r. sentença guerreada, por seus próprios fundamentos, com fulcro no art. 46 da Lei nº 9.099/95. Condenação da recorrente em custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, do CPC.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relator

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.