Tribunal: TJES
Processo: 5002915-06.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar; Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-08-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002915-06.2021.8.08.0000

AGVTE(S):

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDA(S):

L. R. A.

RELATORA: DES. SUBSTITUTA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

ACÓRDÃO

EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. FIBROSE CÍSTICA. LAUDO MÉDICO NÃO APONTA NECESSIDADE DE SESSÕES DOMICILIARES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

A operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a fornecer tratamento nos moldes não prescritos pela médica responsável por acompanhar a paciente.

Ao observarmos o Laudo constante no Id. 1308543, verifica-se algumas exigências especiais para a realização da fisioterapia respiratória, em virtude do delicado estado de saúde da Agravada, mas em nenhum momento se observa a prescrição para que o tratamento seja domiciliar.
2.
Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para afastar a obrigatoriedade de fornecimento de tratamento domiciliar.

VISTOS,
relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 5002915-06.2021.8.08.0000, no qual figuram como partes aquelas acima mencionadas.

ACORDA
, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade, conhecer do recurso interposto e, no mérito, dar-lhe parcial provimento, a teor do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória,
01
de agosto de 2022.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002915-06.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: L. R. A.
RELATOR(A
):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002915-06.2021.8.08.0000

AGVTE(S):

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDA(S):

L. R. A.

RELATORA:

DESª SUBSTITUTA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

RELATÓRIO

Trata-se
de
Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, inconformada com a decisão constante nos autos de origem sob o Id. 6941766, através da qual o MM. Juiz primevo entendendo que a negativa do plano de saúde é indevida determinou à UNIMED que disponibilize no domicílio da Recorrida, no prazo de 05 dias, o tratamento indicado pelo médico, qual seja, sessão de fisioterapia pulmonar diária por profissional devidamente capacitado para o caso da doença da menor, fazendo constar que não havendo profissional credenciado pela Recorrente e devidamente habilitado para realizar o tratamento indicado no laudo médico, deverá a mesma reembolsar/custear profissional indicado pela parte Agravada, devendo esta apresentar comprovante da despesa.

Em suas razões recursais constantes no Id. 1308538a Agravante, em apertada síntese, sustenta que: 1) o plano de saúde no qual a Agravada é beneficiária é claro ao prever que estão excluídas da cobertura atendimentos em caráter domiciliar, inclusive em caráter de urgência ou emergência; 2) em nenhum dos laudos médicos apresentados nos autos consta indicação para que a fisioterapia respiratória seja feita "dentro do domicílio" da Agravada; 3) em momento algum a Cooperativa se nega a prestar o tratamento discutido nesta demanda, porém este deve ser prestado de acordo com a cobertura contratual, que possui rede credenciada, possuindo o plano de saúde Rede Credenciada de atendimento para que a Agravada possa realizar as sessões de fisioterapia respiratória.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo foi parcialmente deferido no Id. 1332011.

A Agravada apresentou as suas contrarrazões no Id. 1354468, bem como interpôs Agravo Interno no Id. 1354473.

As contrarrazões de Agravo Interno foram apresentadas no Id. 1681792.

Em síntese, é o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória – ES, 15 de julho de 2022.

DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

Desembargadora Relatora Substituta

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o voto proferido pela Eminente Relatora.
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002915-06.2021.8.08.0000

AGVTE(S):

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDA(S):

L. R. A.

RELATORA: DES. SUBSTITUTA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se
de
Agravo de Instrumento
interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, inconformada com a decisão constante nos autos de origem sob o Id. 6941766, através da qual o MM. Juiz primevo entendendo que a negativa do plano de saúde é indevida determinou à UNIMED que disponibilize no domicílio da Recorrida, no prazo de 05 dias, o tratamento indicado pelo médico, qual seja, sessão de fisioterapia pulmonar diária por profissional devidamente capacitado para o caso da doença da menor, fazendo constar que não havendo profissional credenciado pela Recorrente e devidamente habilitado para realizar o tratamento indicado no laudo médico, deverá a mesma reembolsar/custear profissional indicado pela parte Agravada, devendo esta apresentar comprovante da despesa.

Em suas razões recursais constantes no Id. 1308538, a Agravante, em apertada síntese, sustenta que: 1) o plano de saúde no qual a Agravada é beneficiária é claro ao prever que estão excluídas da cobertura atendimentos em caráter domiciliar, inclusive em caráter de urgência ou emergência; 2) em nenhum dos laudos médicos apresentados nos autos consta indicação para que a fisioterapia respiratória seja feita "dentro do domicílio" da Agravada; 3) em momento algum a Cooperativa se nega a prestar o tratamento discutido nesta demanda, porém este deve ser prestado de acordo com a cobertura contratual, que possui rede credenciada, possuindo o plano de saúde Rede Credenciada de atendimento para que a Agravada possa realizar as sessões de fisioterapia respiratória.

Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, passo a analisar o mérito do recurso
.

Pois bem. Após análise sumária do feito, própria deste expediente recursal, tenho que o recurso interposto comporta parcial provimento.

De acordo com a peça inicial da demanda originária, a autora é portadora de Fibrose Cística (CID:E84.8), doença genética rara, grave, progressiva e incurável, que se caracteriza pelo acúmulo de secreções mais densas e pegajosas nos pulmões, no trato digestivo e em outras áreas do corpo. Também apresenta insuficiência pancreática (CID:K87.1), acometimento hepático da fibrose cística com necessidade de controle da colestase (CID:K71.0) e intestino curto decorrente de enterectomia parcial de intestino grosso por megacolón congênito (CID:K59.3). O diagnóstico foi obtido através do Teste do Pezinho e o Teste do Suor, complementados pelo teste genético que confirmaram o diagnóstico de FIBROSE CÍSTICA (FC).

Prosseguiu narrando que um foco extremamente importante do tratamento é a realização de fisioterapia respiratória diária, pelo menos uma vez ao dia, por toda a vida, já que a principal causa de óbito é a doença pulmonar, na medida em leva à destruição da anatomia dos pulmões com perda da função pulmonar, restando prescrito, pela médica pneumologista que acompanha a menor, a realização de sessões de fisioterapia respiratória.

Aduziram os Recorridos que acessaram o site da operadora, onde verificaram que o atendimento prescrito pela pneumologista em princípio poderia ser disponibilizado por meio de clínicas credenciadas. Entretanto, quando entraram em contato com as clínicas existentes em seu Município, verificaram que: a) não existia profissional habilitada a realizar fisioterapia respiratória em crianças com fibrose cística; b) não tem disponibilidade de horários para atendimento da primeira Autora em todos os dias da semana, conforme prescrito pela médica especialista; c) local individual, separado dos demais pacientes; d) local próximo a residência. Sendo assim, diante da impossibilidade narrada de atendimento nas clínicas credenciadas, postularam junto à operadora que fossem autorizadas as sessões de fisioterapia respiratória em domicílio.

Todavia, em que pese a alegação dos Recorridos no sentido de que a Agravante não dispõe de profissionais credenciados para atender a Agravada L. R. A., conforme as necessidades específicas prescritas pela medica assistente, observo no Id. 1681943 que a Operadora Agravante de fato afirmou que
“atualmente não possui prestador na rede capacitado para realizar o atendimento da Autora, motivo pelo qual a Cooperativa informou que procederá com o reembolso de profissional indicado pela parte autora”,
circunstância que, em que pese determine que a Recorrente promova o reembolso de profissional fisioterapeuta indicado pela Agravada, não impõe necessariamente que o atendimento seja domiciliar
.

Com efeito, a operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a fornecer tratamento nos moldes
não
prescritos pela médica responsável por acompanhar a paciente.

Ao observarmos o Laudo constante no Id. 1308543, verificamos algumas exigências especiais para a realização da fisioterapia respiratória, em virtude do delicado estado de saúde da Agravada, mas em nenhum momento se observa a prescrição para que o tratamento seja domiciliar.

Vejamos as recomendações expostas no referido Laudo:

“Sugerimos fisioterapia respiratória com manobras/exercícios expiratórios (de sopro) e aeróbicos (o Fisioterapeuta do Centro de Referência em Fibrose Cística do HEINSG está disponível para capacitar e acompanhar o Fisioterapeuta que prestará atendimento ao paciente), ambiente adequadamente higienizado (que passou por desinfecção terminal antes do início do uso), sessões respiratórias individualizadas (apenas 1 paciente por horário) para evitar contaminação com outros pacientes, profissionais devidamente paramentados com EPI (Equipamento de Proteção Individual) para precaução de contato. Também é importante que sua assistência seja realizada em dias diferentes de outros pacientes com Fibrose Cística. Por se tratar de tratamento contínuo, diário e por toda vida, solicitamos par aumentar a adesão à fisioterapia respiratória, que as sessões sejam realizadas próximas ao domicílio do paciente”

Com efeito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reverbera o entendimento de que
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que
é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
(AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016)”, devendo a tutela jurisdicional, por outro lado, na hipótese de negativa da operadora de saúde em fornecer o tratamento necessário, observar estritamente o que se encontra prescrito no laudo médico.

Nesse contexto, a determinação exarada pelo Magistrado
a quo,
no sentido de que a fisioterapia respiratória seja realizada no domicílio da Agravada, deve ser afastada, necessitando, todavia, ser mantida a ordem de realização do referido tratamento, observando, obrigatoriamente, as solicitações constantes no laudo médico acostado no Id. 1308543, quais sejam:

“- profissional fisioterapeuta respiratório capacitado para atender a necessidade da Agravada L. R. A.;

- ambiente adequadamente higienizado (que passou por desinfecção terminal antes do início do uso);

- sessões respiratórias individualizadas (apenas 1 paciente por horário) para evitar contaminação com outros pacientes;

- profissionais devidamente paramentados com EPI (Equipamento de Proteção Individual) para precaução de contato;

- assistência deve ser realizada em dias diferentes de outros pacientes com Fibrose Cística;

- sessões devem ser realizadas próximas ao domicílio da paciente”.

Ademais, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por maioria de votos, posicionou-se recentemente no julgamento do EREsp 1.886.929 que o rol de procedimentos em eventos da saúde suplementar é, em regra, taxativo, podendo, na hipótese de não haver substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, a titulo excepcional, ser conferida cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente, desde que atendidos os seguintes requisitos:

“1) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao rol da saúde complementar;

2) Haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da Medicina baseada em evidencias;

3) Haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, tais como Conitec e NatJus;

4) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrados com entes ou pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos em saúde suplementar, sem o deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”
.

Na presente hipótese, além de não ter sido expressamente indicado pelo médico assistente a necessidade de realização do tratamento de forma domiciliar, não há qualquer demonstração nos autos, ao menos neste expediente de cognição reduzida, a demonstração de que a realização do tratamento em clínicas especializadas, conforme cobertura prevista no rol da ANS, seria ineficaz.

Nesse contexto, então,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para afastar a determinação exarada pelo Magistrado
a quo,
no sentido de que as sessões de fisioterapia respiratória da Agravada sejam realizadas em seu domicílio, devendo ser mantida, todavia, a ordem de realização do referido tratamento, na rede credenciada ou mediante indicação da Agravada, com o respectivo reembolso, observando, obrigatoriamente, as seguintes solicitações médicas:
a)
profissional fisioterapeuta respiratório capacitado para atender a necessidade da Agravada L. R. A.;
b)
ambiente adequadamente higienizado (que passou por desinfecção terminal antes do início do uso);
c)
sessões respiratórias individualizadas (apenas 01 (um) paciente por horário) para evitar contaminação com outros pacientes;
d)
profissionais devidamente paramentados com EPI (Equipamento de Proteção Individual) para precaução de contato;
e)
assistência deve ser realizada em dias diferentes de outros pacientes com Fibrose Cística;
f)
sessões devem ser realizadas próximas ao domicílio da paciente
. Mantida a determinação de incidência de multa diária para o caso de descumprimento, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), a qual limito
[1]
, de ofício, por se tratar de matéria de ordem pública, a R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo de novo ajuste pelo Magistrado
a quo
em caso de eventual recalcitrância.

É como voto.

[1]

49775785 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. ASTREINTES. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO AO VALOR DA OBRIGAÇÃO PRINCIPAL. RECURSO PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS I
. O Julgador deve fixar um limite para o teto da multa diária, para o fim de coibir o enriquecimento indevido da agravada, afastar a desproporcionalidade e impedir o desvirtuamento da própria razão de ser das astreintes
. [...] (TJES; AI 0003674-43.2018.8.08.0038; Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Robson Luiz Albanez; Julg. 20/05/2019; DJES 28/05/2019)

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002915-06.2021.8.08.0000

AGVTE(S):

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDA(S):

L. R. A.

RELATORA: DES. SUBSTITUTA DÉBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

ACÓRDÃO

EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA. FIBROSE CÍSTICA. LAUDO MÉDICO NÃO APONTA NECESSIDADE DE SESSÕES DOMICILIARES. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

A operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a fornecer tratamento nos moldes não prescritos pela médica responsável por acompanhar a paciente.

Ao observarmos o Laudo constante no Id. 1308543, verifica-se algumas exigências especiais para a realização da fisioterapia respiratória, em virtude do delicado estado de saúde da Agravada, mas em nenhum momento se observa a prescrição para que o tratamento seja domiciliar.
2.
Recurso conhecido e parcialmente provido apenas para afastar a obrigatoriedade de fornecimento de tratamento domiciliar.

VISTOS,
relatados e discutidos estes autos do Agravo de Instrumento nº 5002915-06.2021.8.08.0000, no qual figuram como partes aquelas acima mencionadas.

ACORDA
, de conformidade com a ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade, conhecer do recurso interposto e, no mérito, dar-lhe parcial provimento, a teor do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória,

de de 2022.

PRESIDENTE RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.