Tribunal: TJES
Processo: 5001303-20.2021.8.08.0069
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Indenização por Dano Material; Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2022-09-28

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001303-20.2021.8.08.0069
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RITA DE CASSIA DAMASCENO PETERLE
RELATOR(A
):RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de recurso inominado interposto pela recorrente em face da sentença, que ACOLHEU o pleito autoral, obrigando a parte recorrida restituir o dano material, com juros e correção monetária a partir do desembolso
, no importe

de R$ 3.900,00
(três mil e novecentos reais)
,
bem como
CONDENAR a Requerida ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) em favor da Requerente, a título de indenização por danos morais, com juros a partir da citação, e correção monetária a partir desta data.

Nos termos do recurso interposto, a sentença merece ser reformada, ao suscitar que a
condenação do reembolso do recorrido deve ser restrita no valor do procedimento previsto contratualmente pela Unimed Vitória, qual seja R$ 3.000,00 (três mil reais).

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

O recurso interposto se encontra tempestivo, cabível e devidamente preparado.

Contrarrazões recursais apresentadas no prazo legal.

Eis o breve relatório, passa-se a fundamentar e a decidir.

DA INCOMPETÊNCIA DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Não se acolhe a preliminar de incompetência dos Juizados Especiais em virtude da complexidade da causa
, pois não verifica a necessidade de produção de prova pericial complexa, já que a causa de pedir se assenta a regularidade da negativa em decorrência do medicamento não se encontrar no rol da ANS, isto é, questão fática que não exige laudo pericial,
já que tais questões devem ser examinadas com base na lei e demais fontes do direito.

DO MÉRITO

Colhe-se da inicial a narrativa que a autora
mantém vínculo contratual com a Ré desde 26 de junho de 2011, bem como descobriu a recidiva de câncer de ovário, motivo pelo qual necessitou passar por tratamento de quimioterapia, onde
posteriormente fora solicitado por oncologista a realização de exame PET/SCAN para avaliar a presença de metástases para fins de procedimento cirúrgico.

Aliado a isso, fora alegado nos autos que o exame foi solicitado pelo médico em 09/07/2021, todavia, não houve resposta acerca do pedido, e, após diversas tentativas de respostas junto ao Plano de Saúde UNIMED Vitória, somente em 03/08/2021 foi enviado para o e-mail a informação que a solicitação não foi aprovada com base na seguinte justificativa: “não atendimento das Diretrizes de Utilização – DUT previstas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para a realização de procedimento (art. 1º, art. 3º, inciso II e Anexo II da RN 465 da ANS)”.

Inicialmente, insta consignar que se aplica no presente caso, o Código de Defesa do Consumidor, restando evidenciada a hipossuficiência técnica da parte autora em face da requerida e, pela aplicação do artigo 6º, VIII do CDC, inverte-se o ônus da prova, já que o recorrido comprovou minimamente o direito invocado, nos termos do artigo 373, I do CPC, juntando aos autos comprovante de solicitação de exame PET SCAN (ID 2809648); carta de negativa de cobertura (ID 2809638), laudo de tomografia computadorizada de abdômen (2809645 e 2809646) e formulário oncologista (ID 2809644).

Nesse diapasão, em que pese às alegações recursais, em especial que o reembolso deve ser restrita ao valor da tabela do plano de saúde, vê-se que, no caso, aplica-se o entendimento pacificado pela Segunda Seção do STJ, no qual afirma que
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido em hipóteses excepcionais, como urgência e emergência no procedimento.

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCOMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "
reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento"
(EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Boas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.). No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde - sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional – sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando, indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1.2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp XXXXX/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4. Agravo interno não provido.

No caso concreto, presume-se que
o exame PETSCAN se revestia de urgência/emergência, dado a gravidade da doença em seu estagio mais avançado
, deste modo, tendo a operadora negado o serviço indevidamente, é cabível o reembolso pleiteado,
conforme
o
princípio da reparação integral
que dispõe que se o consumidor sofre um dano, a reparação que lhe é devida deve ser a mais ampla possível, abrangendo, efetivamente, todos os danos causados.
Assim, considerando a farta jurisprudência acerca da ilegibilidade da negativa, comunga-se com o entendimento lançado em sentença, em
CONDENAR
a requerida em restituir, de forma simples, a título de
dano material
, com juros e correção monetária a partir do desembolso, o valor de R$ 3.900,00 (ID 8890307), bem como CONDENAR a Requerida ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) em favor da Requerente, a título de indenização por danos morais, com juros a partir da citação, e correção monetária a partir desta data.

Ante o exposto,
CONHECE-SE
do recurso, mas se lhe
NEGA provimento,
mantendo incólume a sentença.

Condena-se o recorrente ao pagamento de custas processuais e honorários sucumbenciais, que se fixa em 20% sobre o valor da condenação.

É COMO VOTO.

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.