Tribunal: TJES
Processo: 5004493-04.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): WALACE PANDOLPHO KIFFER
Órgão julgador: WALACE PANDOLPHO KIFFER
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar
Data de julgamento: 2022-09-19

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004493-04.2021.8.08.0000

A
GVTE
: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

A
GRAVADO
: ANA SOPHYY GOMES DA SILVA

RELATOR: DESEMBARGADOR WALACE PANDOLPHO KIFFER

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO
. DIREITO CONSTITUCIONAL. FORNECIMENTO DE
EXAME
. NECESSIDADE
COMPROVADA
. IMPOSSIBILIDADE FINANCEIRA. DIGNIDADE DA PESSAO HUMANA. DIREITO À SAÚDE. ART. 6
º

C/C

ART.
196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. RECURSO CONHECIDO
E DESPROVIDO
.

I.
O fato de determinado procedimento não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde ANS, não o exclui dentre as possibilidades terapêuticas que devem ser disponibilizadas aos segurados do plano de saúde, a depender da doença apresentada e da indicação do médico especialista.

II
.
O Rol da Agência Nacional de Saúde ANS possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual. Precedentes do
STJ
.

I
II.

O
direito à saúde configura-se como direito social, a teor do que estabelece o artigo 6º c/c artigo 196 da Constituição Federal, não podendo admitir-se de nenhuma maneira
que seja negado
tratamento
que possa propiciar melhores condições de vida ao paciente
.
Ademais,
neste caso,
o
risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação,

se materializa inversamente em favor do agravado
.

I
V
. Recurso conhecido
e desprovido.

V
ISTOS
,
relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes os acima mencionados.
Acorda
a Egrégia
Quarta Câmara Cível
, na conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão que integram este julgado,
à unanimidade,
negar provimento ao recurso
.

Vi
tória/ES, em __ de __________ de 2022.

PRESIDENTE RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004493-04.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: A. S. G. D. S.
RELATOR(A
):WALACE PANDOLPHO KIFFER

Composição de julgamento: 018 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER - Relator / 019 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal / 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004493-04.2021.8.08.0000

A
GRAVANTE
: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

A
GRAVADO
: ANA SOPHYY GOMES DA SILVA

RELATOR: DESEMBARGADOR WALACE PANDOLPHO KIFFER

RELATÓRIO

Trata-se de
A
gravo de
I
nstrumento interposto p
or

SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA
contra decisão

proferida pelo J
uízo da
2
ª Vara Cível
, Família e de órfãos e Secessões
da Comarca de
Aracruz
/ES
,
que,
nos autos
da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e pedido de tutela de urgência
,
registrado sob o

n
°

0010465-66.2020.8.08.003
5
, movida por
A. S. G. D. S.,
menor impúbere, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela

pretendida, para determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, operadora de plano de saúde fornecesse o medicamento
RITUXIMABE,
na dose de 375mg/m2; de superfície corpórea, na forma prescrita em receituário médico da autora. Ademais, fixou multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão, não podendo ultrapassar o valor da causa.

Irresignada, a empresa agravante interpôs o Agravo de Instrumento que tramitam nestes autos. Em suas razões, aduz, em apertada síntese, que: I) o contrato celebrado entre as partes não prevê a obrigatoriedade do medicamente requerido; II) impossibilidade de cobertura do medicamento por ausência deste no rol da ANS; III) a medicação em comento não possui eficácia comprovada para a enfermidade que acomete a Agravada.

Neste contexto, intercede que o recurso seja conhecido e provido, de forma que seja declarada a suspensão da exigibilidade do fornecimento do medicamento.

Decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso interposto (
ID 1616127
).

Ap
resentadas co
ntrarrazões,
pugnando
pelo improvimento
do recurso

(ID 174266)
.

I
nterposto Agravo Interno ID 1742809.

É o relatório. Inclua-se o feito em pauta.

Vitória/ES, 26 de julho de 2022.

Desembargador
Walace Pandolpho Kiffer

Relator

09

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004493-04.2021.8.08.0000

A
GRAVANTE
: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

A
GRAVADO
: ANA SOPHYY GOMES DA SILVA

RELATOR: DESEMBARGADOR WALACE PANDOLPHO KIFFER

V O T O

Conforme exposto no relatório, t
rata-se de
A
gravo de
I
nstrumento interposto p
or

SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA
contra decisão

proferida pelo J
uízo da
2
ª Vara Cível
, Família e de órfãos e Secessões
da Comarca de
Aracruz
/ES
,
que,
nos autos
da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e pedido de tutela de urgência
,
registrado sob o

n
°

0010465-66.2020.8.08.003
5
, movida por
A. S. G. D. S.,
menor impúbere, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela

pretendida, para determinar que, no prazo de 05 (cinco) dias, operadora de plano de saúde fornecesse o medicamento
RITUXIMABE,
na dose de 375mg/m2; de superfície corpórea, na forma prescrita em receituário médico da autora. Ademais, fixou multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento da decisão, não podendo ultrapassar o valor da causa.

Irresignada, a empresa agravante interpôs o Agravo de Instrumento que tramitam nestes autos. Em suas razões, aduz, em apertada síntese, que: I) o contrato celebrado entre as partes não prevê a obrigatoriedade do medicamente requerido; II) impossibilidade de cobertura do medicamento por ausência deste no rol da ANS; III) a medicação em comento não possui eficácia comprovada para a enfermidade que acomete a Agravada.

Neste contexto, intercede que o recurso seja conhecido e provido, de forma que seja declarada a suspensão da exigibilidade do fornecimento do medicamento.

Decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso interposto (
ID 1616127
).

Ap
resentadas co
ntrarrazões,
pugnando
pelo improvimento
do recurso

(ID 174266)
.

I
nterposto Agravo Interno ID 1742809.

Pois bem.

Compulsando os autos,
não identifico razões para alterar o convencimento antes externado quando da análise da liminar, motivo pelo qual rememoro os fundamentos que me levaram a esta conclusão.

In casu
, a

empresa agravante pretende a concessão do efeito suspensivo,
sob
argumento
de
que
embora a situação de saúde da agravada se enquadre em hipótese de caso de urgência, não encontra amparo jurídico respaldar a manutenção da liminar deferida anteriormente pelo juízo de primeiro grau.

Ademais, a empresa

recorrente

também
salienta
que a medicação pleiteada pela

a
gravada poderia ser obtida no SUS, o que, por certo, denota que a
empresa a
gravante não pode ser obrigada a suportar tal ônus excessivo, haja vista a inexistência de obrigatoriedade da cobertura
prevista no contrato celebrado pelas partes, bem como por ausência de previsão pelas normas reguladoras.

D
iante disso,
pleiteia
que seja deferido o efeito suspensivo ao presente recurso,
impedindo-se a incidência da multa diária fixada pelo juiz de primeiro grau de jurisdição, para que a empresa agravante não seja compelida a fornecer medicamento/tratamento em dissonância com o contrato firmado entre as partes, a própria lei e as disposições normativas da ANS.

Verifica-se dos autos, que a parte autora é uma criança diagnosticada com
miastenia gravis juvenil
– forma generalizada (CID 70.0) e que o caso de não fornecimento do medicamento trará grandes riscos a vida da criança. Sendo assim, como observa-se que um dos possíveis resultados do indeferimento do pedido autoral seria o resultado morte, me parece evidente que trata-se de hipótese de manutenção da liminar anteriormente concedida.

Ademais, a despeito do que aduz a empresa agravante, a jurisprudência pátria é clara no sentido de que o rol da ANS é de natureza exemplificativa, isto é, trás diretrizes mínimas acerca do que as prestadoras de serviço de saúde devem disponibilizar aos seus usuários. Além disso, pelo fato de se tratar de um roll exemplificativo, pode o médio indicar tratamento que entenda mais adequado para o paciente em questão.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DECOBERTURA DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ABUSIVIDADE.ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE.ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA.1.
A circunstância de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário por se tratar de rol exemplificativo.
2. Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes. 3. Alegações genéricas não são capazes de rebater especificamente os fundamentos da decisão agravada relativa à incidência da Súmula 7 do STJ. Incidência da Súmula 182 do STJ. 4. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 5.
Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
.
6. Agravo interno parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (STJ – AgInt no REsp: 1890825 -SP,
Relator: Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Julgamento: 15/12/2020,
TERCEIRA TURMA,
Data de Publicação: 18/12/2020).

Noutro ponto, verifico que a empresa agravante informa que o entendimento jurisprudencial acerca do tema está em vias de mudança, visto o julgamento do REsp 1.733.013
.
Todavia, entendo que ainda será preciso muito discussão para chegarmos a um novo consenso e que, consequentemente, faz-se necessário analisar os casos de urgência durante esse período com base no entendimento majoritário.

Outrossim, vale ressaltar que ainda prevalece nesse egrégio Tribunal de Justiça o entendimento de que o rol da ANS é meramente exemplificativo:

APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO DENOMINADO ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL. MONTANTE. MANUTENÇÃO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
O Rol da Agência Nacional de Saúde ANS possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual. Precedentes do STJ
.
2. Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista, sendo aquele consectário lógico do contato, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento, pois é lícito ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento mais indicado para a cura de cada uma delas, pois de tal competência investe-se exclusivamente o médico que o acompanha o segurado, sempre tendo em conta as vicissitudes do caso concreto e o propósito de restabelecer, de forma plena, a saúde do paciente. Precedentes do STJ. 3. O Conselho Federal de Medicina resolveu Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. (Resolução nº 1.986/2012, art. 1º). 4. É pacífica a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. 5 . O arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais) está de acordo com os padrões adotados pela jurisprudência pátria e observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade 6. Recurso desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, por unanimidade, negar provimento ao recurso nos termos do voto do Relator.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 024170297469, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 09/08/2021, Data da Publicação no Diário: 20/08/2021).

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA INDEVIDA. INDICAÇÃO DO MÉDICO ESPECIALISTA. DANO MORAL RECONHECIMENTO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- Pela análise da documentação acostada aos autos, mais especificamente laudo médico emitido por médico mastologista, constata-se que a paciente, portadora de hipertrofia mamária com queixa de dorsalgia e mastalgia, sendo indicado pela médico especialista a realização de cirurgia redutora bilateral. 2-
O fato de determinado procedimento não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde ANS, não o exclui dentre as possibilidades terapêuticas que devem ser disponibilizadas aos segurados do plano de saúde, a depender da doença apresentada e da indicação do médico especialista.
3- A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reverbera o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. (AgRg no REsp 1547168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe 03/05/2016). 4- As doenças excluídas da cobertura do plano devem estar expressa e destacadamente previstas no contrato, o que não resta demonstrado no presente caso. Contudo, cabe ao médico assistente a escolha da melhor técnica a ser utilizada, de acordo com as peculiaridades de cada paciente, não sendo permitido ao plano decidir sobre o procedimento a ser adotado. 5- Constatado que o procedimento cirúrgico de redução bilateral de mama, foi indicado por médico mastologista credenciado do próprio plano de saúde, não havendo comprovação de exclusão contratual da enfermidade que acomete a paciente, deve ser mantida a determinação de realização do procedimento prescrito. 6- A situação aqui tratada acarreta sofrimento e angústia ao paciente, vivenciados com a recusa à cobertura do tratamento de neoplasia de próstata, necessário para o restabelecimento de sua saúde, tratamento esse que a operadora estava legalmente obrigada a fornecer, configurando-se, assim, o dano moral. 7- Irretocável a indenização fixada no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), por mostrar-se razoável e proporcional, impingindo seu caráter pedagógico, além de compensar a Apelada pelo dano suportado. 8- Recurso conhecido e improvido.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 014190044819, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 19/04/2021, Data da Publicação no Diário: 17/05/2021).

Por fim, a empresa agravante propõe, como justificativa para o provimento do recurso, a possibilidade da agravada adquirir o medicamento junto aos SUS. Nessa seara, entendo que como o roll de medicamentos e procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, conforme discutido anteriormente, fica evidente que a empresa agravante possui o dever de prestar o serviço quando solicitado pelo usuário. Sendo assim, a autora pode sim tentar viabilizar a aquisição do medicamento junto ao Sistema Único de Saúde, todavia, isso não garante a empresa agravante o direito de negar o pedido a ela realizado pelo usuário.

Ante o exposto,
CONHEÇO
do recurso e a ele
NEGO PROVIMENTO
.

Com o julgamento de mérito deste agravo, julgo prejudicado o Agravo Interno interposto ID 1742809.

É COMO VOTO.

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004493-04.2021.8.08.0000

A
GVTE
: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA

A
GRAVADO
: ANA SOPHYY GOMES DA SILVA

RELATOR: DESEMBARGADOR WALACE PANDOLPHO KIFFER

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO
. DIREITO CONSTITUCIONAL. FORNECIMENTO DE
EXAME
. NECESSIDADE
COMPROVADA
. IMPOSSIBILIDADE FINANCEIRA. DIGNIDADE DA PESSAO HUMANA. DIREITO À SAÚDE. ART. 6
º

C/C

ART.
196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL. RECURSO CONHECIDO
E DESPROVIDO
.

I.
O fato de determinado procedimento não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde ANS, não o exclui dentre as possibilidades terapêuticas que devem ser disponibilizadas aos segurados do plano de saúde, a depender da doença apresentada e da indicação do médico especialista.

II
.
O Rol da Agência Nacional de Saúde ANS possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual. Precedentes do
STJ
.

I
II.

O
direito à saúde configura-se como direito social, a teor do que estabelece o artigo 6º c/c artigo 196 da Constituição Federal, não podendo admitir-se de nenhuma maneira
que seja negado
tratamento
que possa propiciar melhores condições de vida ao paciente
.
Ademais,
neste caso,
o
risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação,

se materializa inversamente em favor do agravado
.

I
V
. Recurso conhecido
e desprovido.

V
ISTOS
,
relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes os acima mencionados.
Acorda
a Egrégia
Quarta Câmara Cível
, na conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão que integram este julgado,
à unanimidade,
negar provimento ao recurso
.

Vi
tória/ES, em 18 de agosto de 2022.

PRESIDENTE RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.