Tribunal: TJES
Processo: 5000713-06.2021.8.08.0049
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão julgador: LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-06-29

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000713-06.2021.8.08.0049
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: PATRICIA DA SILVA RANGEL e outros
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros
RELATOR(A
):LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5000713-06.2021.8.08.0049

RECORRENTES: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e PATRÍCIA DA SILVA RANGEL

RECORRIDOS: PATRÍCIA DA SILVA RANGEL e UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

JUIZ SENTENCIANTE: VALERIANO CEZÁRIO BOLZAN

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE DE FORNECER MEDICAMENTO PARA TROMBOFILIA A GESTANTE. RISCO DE ABORTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

RELATÓRIO

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e PATRÍCIA SILVA RANGEL interpuseram Recursos Inominados em face da sentença de primeiro grau proferida pelo MM. Juiz de Direito
VALERIANO CEZÁRIO BOLZAN, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA e DANO MORAL movida por PATRÍCIA SILVA RANGEL em desfavor de UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a qual julgou parcialmente procedente a presente demanda, para obrigar UNIMED VITÓRIA a fornecer o medicamente Enoxaparina 80mg subcutâneo, durante toda a gestação, até quatro semanas de puerpério.

O primeiro Recurso Inominado foi interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID nº 2215100), que aduziu, em síntese: (I) preliminarmente, ausência de fundamentação da sentença; (II) que os atos praticados pela UNIMED foram legais, eis que apenas estariam cobertos os medicamentos para uso no ambiente ambulatorial e que o pedido de tratamento ministrado pelo médico não deve ser encarado como máxima absoluta.

A despeito de devidamente intimada (ID nº 2215103), a recorrida não apresentou contrarrazões.

O segundo Recurso Inominado foi interposto por PATRÍCIA DA SILVA RANGEL (ID nº 2215105), que aduziu que houve danos morais no presente caso.

Contrarrazões apresentadas ao ID nº 2215114.

É o relatório.

VOTO

Conheço dos Recursos Inominados, pois atendidos os requisitos legais de admissibilidade, nos termos do art. 42 e §1º da Lei nº 9.099/95, recebendo-os, tão somente, em seus efeitos devolutivos. Concedo à recorrente PATRÍCIA DA SILVA RANGEL o benefício da gratuidade de justiça, posto que aparenta ser hipossuficiente nos termos da lei.

Rememorando os termos da presente demanda, PATRÍCIA DA SILVA RANGEL ajuizou a presente demanda dando conta que possui o plano de saúde da UNIMED VITÓRIA, e que no momento está grávida, tendo tido diversos problemas de saúde, inclusive trombose, tendo sido diagnosticada com trombofilia.

Assim sendo, precisa realizar tratamento com o medicamento Clexane, durante toda a gestação e até as 4 semanas após dar à luz.

Por não possuir condições de comprar o referido medicamento, entrou em contato com o plano de saúde, tendo recebido a resposta de que o tratamento solicitado não estaria no rol da ANS, razão pela qual não seria fornecido pelo plano.

Pugnou, ao final, para que o plano de saúde fosse compelido a fornecer o medicamento, e pela condenação do plano de saúde por danos morais.

Para melhor organização do voto, passo a análise dos Recursos Inominados separadamente.

Quanto a alegação de ausência de fundamentação da sentença, entendo que este não merece prosperar.

Requereu a recorrente a nulidade do julgado recorrido por violação expressa do artigo 93, IX da CF/88 e dos artigos 11 e 489, § 1º do CPC. Porém, entendo que este argumento não merece ser acolhido.

O fato de a sentença ter decidido desfavoravelmente ao recorrente não significa que esta padeceu de fundamentação. Pelo contrário, a sentença foi devidamente fundamentada, apresentando, inclusive, a qual tese o julgador se filiou para tomar a decisão dos autos, senão vejamos:

No entanto, em que pese a controvérsia sobre ao tema, registro que me filio a corrente que entende ser dever do plano de saúde custear o medicamento prescrito pelo médico que atende a paciente, ainda que não haja cláusula expressa sobre tal dever, quando o medicamento for de aplicação ambulatorial e de aplicação intramuscular ou intravenosa, requisitos concomitantes, que se encontram preenchidos na hipótese dos autos.

O presente entendimento é pautado na tese de que, em que pese existir cláusula restritiva acerca do tratamento domiciliar (medicamentos de uso em casa), esta não pode prevalecer em face dos medicamentos de uso hospitalar e ambulatorial, uma vez que o contrato de plano de saúde firmado garante ao usuário o tratamento médico em tais unidades (hospital e ambulatório) para doenças que se encontram elencadas em contrato

Assim sendo, entendo que não há que se falar em ausência de fundamentação, razão pela qual não acolho a preliminar arguida pelo recorrente.

Quanto ao argumento de que
os atos praticados pela UNIMED foram legais, entendo que este não merece prosperar.

Apesar de se tratar de matéria controversa, conforme acertadamente dispôs a sentença impugnada, entendo que não cabe ao plano de saúde definir ou questionar a necessidade do tratamento de médico especializado.

Entendo que o simples argumento de que o recorrente não pode fornecer o medicamento pois este não cobre tratamentos para uso domiciliar ou pelo simples fato de não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não pode ser utilizado para se negar a cobrir o medicamento que a recorrida necessita para tratamento de trombofilia.

No caso dos autos, se a paciente não tomar o medicamento, pode sofrer aborto, risco no desenvolvimento do feto e até risco de morte, pois a condição de trombofilia causa um problema na coagulação sanguínea, sendo grande fator de risco à mulher gestante.

Assim sendo, compreendo que a cláusula contratual que proíbe o fornecimento de medicação em caráter domiciliar é nula de pleno direito, pois se trata de cláusula restritiva de direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, conforme art. 51, §1º do Código de Defesa do Consumidor.

Neste sentido, tem a jurisprudência pátria entendido pela possibilidade de compelir os planos de saúde a fornecer o medicamento para tratamento de trombofilia para mulheres grávidas, senão vejamos (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DOMICILIAR. ENOXAPARINA. GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PELO PLANO DE SAÚDE
. DANO MORAL CONFIGURADO. JUROS DE MORA. DATA DA CITAÇÃO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
A cláusula contratual que proíbe o fornecimento de medicação em caráter domiciliar, no caso, é nula de pleno direito, pois, nos termos do artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de cláusula restritiva de direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, consubstancia-se em vantagem exagerada
.
Cabe às operadoras de planos de saúde tão-somente estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de arcar com procedimentos, tratamentos, medicamentos ou materiais considerados essenciais e em conformidade com recomendação médica. Em não havendo no contrato, previsão de exclusão de cobertura da doença que acomete a apelada, qual seja, trombofilia, não pode a apelante negar-se a fornecer o medicamento do qual aquela necessita, ao argumento de que o plano não cobre tratamentos para uso domiciliar ou pelo simples fato de não constar no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O transtorno sofrido pela apelada diante da recusa da operadora do plano de saúde em fornecer a medicação prescrita não pode ser visto como mero dissabor do cotidiano, eis que, em verdade, revela a existência de dano moral a ser indenizado. Em se tratando de indenização por danos morais, decorrentes de obrigação contratual, como é o caso dos autos, incidem os juros de mora a partir da citação.
(TJ-MS - AC: 08011056920198120012 MS 0801105-69.2019.8.12.0012, Relator: Des. Sérgio Fernandes Martins, Data de Julgamento: 24/02/2021, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 26/02/2021)

MANDADO DE SEGURANÇA.
PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. LIMINAR CONCEDIDA EM MANDADO DE SEGURANÇA. ENOXAPARINA SÓDICA. GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA. TRATAMENTO COM PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA NOS CASOS DE COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. EXISTÊNCIA DE DIREITO LÍQUIDO E CERTO.
SEGURANÇA CONCEDIDA. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0000083-92.2022.8.16.9000 - Londrina - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS CAMILA HENNING SALMORIA - J. 02.05.2022)
(TJ-PR - MS: 00000839220228169000 Londrina 0000083-92.2022.8.16.9000 (Acórdão), Relator: Camila Henning Salmoria, Data de Julgamento: 02/05/2022, 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 02/05/2022)

APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE
. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. ENOXAPARINA. TROMBOFILIA. GESTANTE. SITUAÇÃO DE ALTO RISCO. EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA.INCIDÊNCIA DO CDC. PONDERAÇÃO ENTRE O PRINCÍPIO DA FORÇA OBRIGATÓRIA DOS CONTRATOS (PACTA SUNT SERVANDA) E OS PRINCÍPIOS LIMITADORES DA AUTONOMIA CONTRATUAL.
Incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor à espécie (Súmula nº 608 do STJ), por se tratar de típico contrato de adesão, o que possibilita a decretação da nulidade das cláusulas que ?estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade?, bem como que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos dos artigos 6º, V, 47 e 51, IV, do referido diploma. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas pelo uso da técnica da ponderação entre o princípio clássico da força obrigatória dos contratos (Pacta sunt servanda) e os princípios limitadores da autonomia contratual, como os da probidade, da boa-fé contratual e da função social do contrato, consagrados nos artigos 422 e do Código Civil, visando sempre preservar o equilíbrio contratual.É abusiva a contratual que exclui medicação domiciliar quando o fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível ao tratamento. Precedentes do TJRS.É incontroversa a necessidade do uso do medicamento ENOXAPARINA pela autora para tratamento de trombofilia, sob pena de risco de vida e de complicações na sua gestação, que é de ato risco. Precedentes do TJRS.Demonstrada a imprescindibilidade do uso do fármaco, devidamente registrado na ANVISA e prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, bem como que a patologia (trombofilia) possui cobertura contratual, considera-se abusiva a recusa de seu fornecimento pela ré. Sentença mantida.APELAÇÃO DESPROVIDA. DECISÃO MONOCRÁTICA.
(TJ-RS - AC: 70083868513 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 30/03/2020, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 03/09/2020)

Assim sendo, entendo que a sentença deve ser mantida neste ponto para obrigar ao plano de saúde a fornecer o medicamento Clexane (
Enoxaparina 80 mg).

Pois bem. Tecidos os comentários acerca do primeiro Recurso Inominado, passo à análise do Recurso Inominado interposto por PATRÍCIA DA SILVA RANGEL (ID nº 2215105), que aduziu que houve danos morais no presente caso.

Entendo que assiste razão à recorrente.

Conforme narrado, o plano de saúde se negou a fornecer medicamento sem o qual a recorrente sofre diversos riscos, inclusive de aborto e de morte. Neste sentido, conforme narrado, necessita a recorrente de fazer uso do medicamento durante toda a gestação, e até 4 semanas após o parto, para que sua coagulação sanguínea se normalize.

Por se tratar de condição de saúde séria, notadamente por estar a recorrente grávida, a jurisprudência pátria possui entendimento de que a negativa do plano de saúde em fornecer o medicamento enseja obrigação de indenização por danos morais, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - TRATAMENTO DOMICILIAR - ENOXAPARINA - GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PELO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL CONFIGURADO
- JUROS DE MORA - DATA DA CITAÇÃO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regidos pela Lei nº 9.656/1998 mas, todavia, não devem se esquivar do regramento estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo inviável a pretensão de interpretação das cláusulas contratuais de forma prejudicial ao consumidor hipossuficiente.
Na esteira da jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar. Resta configurado o dano moral em razão da negativa de cobertura de procedimento médico, haja vista tratar-se de medida abusiva da operadora de plano de saúde que pode agravar a situação física e psicológica do beneficiário.
Na condenação ao pagamento de indenização por dano moral, a fluência dos juros de mora se inicia na data da citação, conforme dispõe o art. 405, do Código Civil e não a partir do evento danoso, como constou na sentença objurgada. Recurso conhecido e parcialmente provido.
(TJ-MS - AC: 08011056920198120012 MS 0801105-69.2019.8.12.0012, Relator: Juiz Luiz Antônio Cavassa de Almeida, Data de Julgamento: 04/09/2020, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 16/09/2020)

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA E COM HISTÓRICO DE 02 PERDAS GESTACIONAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE) 40 MG, PARA USO DOMICILIAR.
ALEGAÇÃO DE IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR E USO DO MEDICAMENTO SOMENTE DURANTE QUIMIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. CONFIRMAÇÃO DA LIMINAR QUE CONDECEU O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO. RECURSO DA RÉ. NECESSIDADE DE USO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA (40MG) PARA EVITAR A PERDA DO FETO COMPROVADA. RECUSA INDEVIDA.
ABUSIVIDADE DA RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAMETO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO. ENTENDIMENTO DO STJ. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA DO MELHOR TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ENTENDIMETO DESTA TURMA RECURSAL QUANTO A NATUREZA DO ROL DA ANS QUE SE CURVA AO ENTENDIMENTO DA 3º TURMA DO STJ. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS. FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO
. RISCO A VIDA DEMONSTRADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE MERECE MINORAÇÃO (R$10. 000,00 para R$5.000,00). TERMO INICIAL DOS JUROS MORATÓRIOS. ENUNCIADO Nº 1, A DA TURMA RECURSAL PLENA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais - 0018200-31.2020.8.16.0035 - São José dos Pinhais - Rel.: JUÍZA DE DIREITO DA TURMA RECURSAL DOS JUÍZAADOS ESPECIAIS FERNANDA DE QUADROS JORGENSEN GERONASSO - J. 25.04.2022)

Assim sendo, entendo que a sentença deve ser reformada para condenar UNIMED
VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais a PATRÍCIA DA SILVA RANGEL, valor este que entendo justo e adequado a reparar o dano, sem causar enriquecimento sem causa. O valor deve ser corrigido monetariamente e acrescido de juros legais a contar do arbitramento, face a inexistência de mora anterior.

Em face do exposto,
CONHEÇO DO RECURSO
interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a
sentença impugnada.
CONHEÇO DO RECURSO
interposto por PATRÍCIA DA SILVA RANGEL e
DOU-LHE PROVIMENTO,
para reformar a sentença e condenar UNIMED VITÓRIA ao pagamento de R$ 5.000,00
(cinco mil reais)
a título de danos morais,
corrigidos monetariamente e com juros de mora de 1% ao mês, a contar do arbitramento
.
Condeno a recorrida nas custas processuais. Sem condenação em honorários, face a não apresentação de contrarrazões recursais. Sem condenação em custas e honorários em relação a parte autora, face ao resultado do julgamento, a teor do que dispõe o art. 55 da lei n. 9.099/95.

É como voto.

LEONARDO MANNARINO TEIXEIRA LOPES

Relator

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.