Tribunal: TJES
Processo: 5002858-85.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-03-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002858-85.2021.8.08.0000

RELATOR

: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE

: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADOS

: EDUARDO MERLO DE AMORIM
E OUTROS.

RECORRIDA

:
GERUZA NUNES DE MENEZES.

ADVOGADOS

: GUILHERME CALDEIRA LANDEIRO E OUTRO.

MAGISTRADO

: GUSTAVO MATTEDI REGGIANI.

ACÓRDÃO

EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. COBERTURA CONTRATUAL DO TRATAMENTO DA DOENÇA. DECISÃO MANTIDA.

1. A natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Precedentes da Terceira Turma do STJ.

2. No caso, o contrato de assistência médico-hospitalar celebrado entre as partes (Id 1299244) não indica, expressamente, a exclusão de cobertura referente ao medicamento objeto da demanda (art. 53).

3. Ainda que assim não fosse, a título de reforço argumentativo, no presente caso, a própria Agravante aponta a previsão do referido tratamento no rol de procedimentos da ANS da Resolução Normativa nº 428/2017, de modo que, havendo previsão tanto contratual, quanto pela ANS, com muito mais razão, torna-se indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

4. O receio de dano irreparável ou de difícil reparação ganha relevo quando se trata do fornecimento de medicamento prescrito pelos médicos assistentes como crucial para garantir a saúde da Agravada (art. 6º, CF/1988), direito constitucional este que deve receber maior importância quando comparado ao risco financeiro alegado pela Agravante, que sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira.

5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002858-85.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: GERUZA NUNES DE MENEZES
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal / 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal
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RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002858-85.2021.8.08.0000

RELATOR

: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE

: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADOS

: EDUARDO MERLO DE AMORIM
E OUTROS.

RECORRIDA

:
GERUZA NUNES DE MENEZES.

ADVOGADOS

: GUILHERME CALDEIRA LANDEIRO E OUTRO.

MAGISTRADO

: GUSTAVO MATTEDI REGGIANI.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a Agravante “
seja obrigada a fornecer,

no prazo de 48 horas, o tratamento/medicamento pulsoterapia por via intravenosa com
sandoglobulina (imunoglobulina humana)
até o final do tratamento, conforme prescrição médica de fls. 59, 60 e 71, sob pena de multa diária fixada em R$ 3.000,00, limitada a 400.000,00
”.

A Agravante sustenta, em síntese, que (i) o tratamento pretendido gera grande custo, que não pode ser de responsabilidade da Unimed; (ii) não há previsão no contrato de plano de saúde; (iii) o tratamento na forma prescrita, ainda que esteja previsto no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 428/17 da ANS, não é contemplado pelas diretrizes de utilização instituídas pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Decisão ID
1308295, em que o recurso foi recebido somente no efeito devolutivo.

Petição ID 1612464 em que a Agravante acosta aos autos cópia integral do processo originário.

Contrarrazões pelo não provimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória (ES), 14 de janeiro de 2022.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O VOTO DO E. RELATOR PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002858-85.2021.8.08.0000

RELATOR

: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE

: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADOS

: EDUARDO MERLO DE AMORIM
E OUTROS.

RECORRIDA

:
GERUZA NUNES DE MENEZES.

ADVOGADOS

: GUILHERME CALDEIRA LANDEIRO E OUTRO.

MAGISTRADO

: GUSTAVO MATTEDI REGGIANI.

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR (RELATOR):

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a Agravante “
seja obrigada a fornecer,

no prazo de 48 horas, o tratamento/medicamento pulsoterapia por via intravenosa com
sandoglobulina (imunoglobulina humana)
até o final do tratamento, conforme prescrição médica de fls. 59, 60 e 71, sob pena de multa diária fixada em R$ 3.000,00, limitada a 400.000,00
”.

A Agravante pleiteia o efeito suspensivo, sustentando, em síntese, que (i) o tratamento pretendido gera grande custo, que não pode ser de responsabilidade da Unimed; (ii) não há previsão no contrato de plano de saúde; (iii) o tratamento na forma prescrita, ainda que esteja previsto no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 428/17 da ANS, não é contemplado pelas diretrizes de utilização instituídas pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Pois bem.

Da análise dos autos, não há elementos novos que alterem a conclusão da decisão
ID
1308295, em que foi indeferido o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso.

Inicialmente, faz-se necessário contextualizar as circunstâncias de fato que envolvem a demanda.

Conforme narrado na petição inicial, a Agravada foi diagnosticada com mononeurite múltipla sensitiva-motora confluente (em 4 membros – braços e pernas), com reação axonal secundária, crônica com agudização, com diagnóstico neurológico de provável causa autoimune.

O tratamento indicado pelos médicos assistentes foi o de pulsoterapia com uso de sandoglobulina (tipo de imunoglobulina humana), vide laudo médico de fls. 18/28 do Id 1299249.

Por sua vez, a Agravante negou o fornecimento do tratamento sob a justificativa de que o mesmo não estaria contemplado pelo rol da ANS da Resolução Normativa nº 428/2017 (fl. 32 do Id 1299249).

Inicialmente, percebe-se que a Agravante trouxe alegações contraditórias em relação à negativa do tratamento. Isso porque, ao fundamentar administrativamente o indeferimento do uso da imunoglobulina, fez constar que a mesma não estaria contemplada pelo rol da ANS da Resolução Normativa nº 428/2017 (fl. 32 do Id 1299249).

Nas razões do recurso, por sua vez, aduz expressamente o contrário, isto é, que a substância
encontra-se
no Rol de Procedimentos da Resolução Normativa nº 428/17 da ANS, mas que não está contemplada pelas
diretrizes de utilização
(DUT) instituídas pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

Não obstante, o argumento recursal não prospera.

Em primeiro lugar,

porque o contrato de assistência médico-hospitalar celebrado entre as partes (Id 1299244) não indica, expressamente, a exclusão de cobertura referente ao medicamento objeto da demanda (art. 53).

Nesse sentido, a jurisprudência da “
Terceira Turma
[do c. STJ]
mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente
exemplificativa
, reputando, no particular,
abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
” (AgInt no REsp 1877692/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021).

No mesmo sentido, colaciona-se outros precedentes da Terceira Turma daquela c. Corte Superior de Justiça, reafirmando sua jurisprudência:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA.

1. Controvérsia acerca da recusa de cobertura de cirurgia para tratamento de degeneração da articulação temporomandibular (ATM), pelo método proposto pelo cirurgião assistente, em paciente que já se submeteu a cirurgia anteriormente, por outro método, sem obter êxito definitivo.

2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito.

4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato.

5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS.

6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

7. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1829583/SP, Rel.
Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 26/06/2020)

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL (CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUATRAMENTO NA DIRETRIZ DE COBERTURA DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico PALBOCICLIBE (IBRANCE) a paciente acometida de câncer de mama metastático, tendo havido recusa da operadora sob o fundamento de ausência de enquadramento do caso nas diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos mínimos da ANS.

2. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde.

3. Caso concreto em que a paciente se encontra acometida de doença oncológica grave e progressiva, de modo que a recusa genérica de cobertura (sem instauração de junta médica nos termos da RN ANS 424/2017) deixou a paciente padecendo à própria sorte no tratamento da doença, desatendendo assim à função social do contrato, segundo a linha de entendimento desta TURMA.

4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1911407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Não se desconhece da recente alteração de entendimento quanto ao tema, efetuada pela Quarta Turma do c. STJ, no sentido de reconhecer o caráter taxativo e mínimo do rol de procedimentos da ANS. Porém, diante da manutenção do impasse entre as Turmas da Corte Superior de Justiça, até a uniformização da jurisprudência, este e. TJES vem se manifestando em consonância com o entendimento jurisprudencial aplicado pela Terceira Turma, em reafirmação de seus precedentes.

Ainda que assim não fosse, a título de reforço argumentativo, no presente caso, a própria Agravante aponta a previsão do referido tratamento no rol de procedimentos da ANS da Resolução Normativa nº 428/2017, de modo que, havendo previsão tanto contratual, quanto pela ANS, com muito mais razão, torna-se indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Além do mais, o medicamento prescrito pelas médicas assistentes da Agravada é registrado na ANVISA, sob o nº
101510120
, o que indica, a princípio, uma robustez científica na sua prescrição.

Em segundo lugar, o argumento utilizado pela Agravante de que o tratamento lhe geraria “grande custo” não deve prevalecer, pois sequer trouxe aos autos os valores e respectivos riscos efetivos às suas atividades.

Ademais, a Agravante sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira.

Desse modo, ainda que em fase de cognição sumária, própria da análise da liminar nos autos originários, é possível afirmar que o cumprimento da decisão recorrida não tem o condão de obstaculizar o exercício das atividades da Agravante, tampouco impactará significativamente o seu aporte financeiro.

Por outro lado, pode-se afirmar que o fornecimento do medicamento é crucial para garantir a saúde da Agravada (art. 6º, CF/1988), direito constitucional este que deve receber maior importância quando analisado em colisão com o direito invocado pela Agravante, conquanto essa análise seja superficial neste momento inicial do feito.

Logo, risco muito maior de irreversibilidade seria a negativa de tratamento urgente à Agravada, que, ao menos em sede de cognição limitada, demonstrou uma probabilidade do direito por si alegado.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e

NEGO-LHE PROVIMENTO, nos termos da fundamentação.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002858-85.2021.8.08.0000

RELATOR

: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE

: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADOS

: EDUARDO MERLO DE AMORIM
E OUTROS.

RECORRIDA

:
GERUZA NUNES DE MENEZES.

ADVOGADOS

: GUILHERME CALDEIRA LANDEIRO E OUTRO.

MAGISTRADO

: GUSTAVO MATTEDI REGGIANI.

ACÓRDÃO

EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. LIMINAR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. NEGATIVA INDEVIDA. COBERTURA CONTRATUAL DO TRATAMENTO DA DOENÇA. DECISÃO MANTIDA.

1. A natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de procedimento prescrita para auxílio no tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Precedentes da Terceira Turma do STJ.

2. No caso, o contrato de assistência médico-hospitalar celebrado entre as partes (Id 1299244) não indica, expressamente, a exclusão de cobertura referente ao medicamento objeto da demanda (art. 53).

3. Ainda que assim não fosse, a título de reforço argumentativo, no presente caso, a própria Agravante aponta a previsão do referido tratamento no rol de procedimentos da ANS da Resolução Normativa nº 428/2017, de modo que, havendo previsão tanto contratual, quanto pela ANS, com muito mais razão, torna-se indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

4. O receio de dano irreparável ou de difícil reparação ganha relevo quando se trata do fornecimento de medicamento prescrito pelos médicos assistentes como crucial para garantir a saúde da Agravada (art. 6º, CF/1988), direito constitucional este que deve receber maior importância quando comparado ao risco financeiro alegado pela Agravante, que sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira.

5. Recurso conhecido e não provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.