Tribunal: TJES
Processo: 5005142-66.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2022-03-10

Ementa:
EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA.

RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

I –
A

lei nº 12.764/12
estabeleceu
,
em seu artigo 3º, inciso III, alínea“b”,

o
direito
da
p
essoa com
t
ranstorno do
e
spectro
a
utista
ao
acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral

a
s suas necessidades e incluiu
o atendimento multiprofissional

como direito básico.

I
I – E
ncontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário.

I
II – É
sabido que a orientação desta Egrégia Corte, subsidiada por entendimento assente também do C. STJ, é de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa,
não significando, portanto, que a ausência de sua previsão implique ausência de cobertura, ainda mais quando evidenciada a necessidade do tratamento da saúde do beneficiário d
o respetivo plano contratado
.

I
V –
Na hipótese, com as ressalvas afetas ao presente momento processual,
sobressai
u
-se
a imprescindibilidade de
a
menor
a
gravad
a
,
nascida em 06.03.2012,
diagnosticad
a
com Transtorno do Espectro Autista,
ser submetida
à
psicoterapia comportamental, terapia ocupacional e fonaudiologia pelo
M
étodo ABA,
conforme prescrito pelo
profissional
Neurologista e Neuropediatra que
a acompanha desde
2017,
vide a limitação dos resultados
até então
obtidos com
o uso de
medicações
e terapias pelo
método tradicional.

V -
R
ecurso
conhecid
o

e
des
provid
o
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5005142-66.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: M. C. M. G. B.
RELATOR(A
):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 005 - Gabinete Des. RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - RONALDO GONCALVES DE SOUSA - Vogal / 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º
5005142-66.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO
:
M. C. M. G. B.

RELATOR:
DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da DECISÃO proferida pelo JUÍZO DA TERCEIRA VARA CÍVEL DE VILA VELHA/ES, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (Processo 0018708-96.2020.8.08.0035) ajuizada por M. C. M. G. B., cujo decisum deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a agravante autorize e custeie, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), o tratamento multidisciplinar da menor agravada com profissionais especializados na terapia comportamental ABA.

Em suas razões recursais, sustentou,
em síntese,
a ausência de previsão para a cobertura
do
tratamento vindicado pela consumidora, que,
além de ser de alto custo,
não seria contemplado no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, descrito na Resolução Normativa nº 465.

S
equencialmente, asseverou não haver comprovação de que a terapia requerida pela autora seja o melhor tratamento aplicável,
vide a existência de outras opções disponibilizadas na rede conveniada pela Operadora do Plano de Saúde
que não comprometeriam o equilíbrio econômico financeiro do contrato.

N
este viés, pleiteou a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão recorrida
para indeferir a tutela provisória.

D
ecisão recepcionando o recurso apenas no efeito devolutivo.

Agravo Interno
manejado por UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO no
Id. 1841796.

C
ontrarrazões ao recurso de agravo de instrumento no Id.
1852138 vindicando o desprovimento recursal.

Parecer da Procuradoria de Justiça pelo desprovimento recursal.

É
o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pelo eminente Desembargador Relator.

Acompanho o E. Relator, para
NEGAR
provimento ao recurso. É como voto.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
N.º
5005142-66.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO
:
M. C. M. G. B.

RELATOR:
DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face da DECISÃO proferida pelo JUÍZO DA TERCEIRA VARA CÍVEL DE VILA VELHA/ES, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (Processo 0018708-96.2020.8.08.0035) ajuizada por M. C. M. G. B., cujo decisum deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a agravante autorize e custeie, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), o tratamento multidisciplinar da menor agravada com profissionais especializados na terapia comportamental ABA.

Em suas razões recursais, sustentou,
em síntese,
a ausência de previsão para a cobertura
do
tratamento vindicado pela consumidora, que,
além de ser de alto custo,
não seria contemplado no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, descrito na Resolução Normativa nº 465.

S
equencialmente, asseverou não haver comprovação de que a terapia requerida pela autora seja o melhor tratamento aplicável,
vide a existência de outras opções disponibilizadas na rede conveniada pela Operadora do Plano de Saúde
que não comprometeriam o equilíbrio econômico financeiro do contrato.

N
este viés, pleiteou a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão recorrida
para indeferir a tutela provisória.

D
ecisão recepcionando o recurso apenas no efeito devolutivo.

Agravo Interno
manejado por UNIMED DE CAMPOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO no
Id. 1841796.

C
ontrarrazões ao recurso de agravo de instrumento no Id.
1852138 vindicando o desprovimento recursal.

Parecer da Procuradoria de Justiça pelo desprovimento recursal.

De pronto
, impende destacar
a dicção da
L
ei nº 12.764/12
que
,
em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”,
estabelece
u

o
direito
da
p
essoa com
t
ranstorno do
e
spectro
a
utista
ao
acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral

a
s suas necessidades e incluiu
o atendimento multiprofissional

como direito básico.

Corrobora
o
presente
entendimento
a proibição de que a pessoa com

t
ranstorno do
e
spectro
a
utista
seja impedida de participar dos planos privados de assistência à saúde em razão de sua deficiência, no termos dos artigos 5º, da Lei 12.764/12 e artigo 14, da Lei 9.656/98.

A
demais, encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário
,
vejamos:

“
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”.
(AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Como se não bastasse, é sabido que a orientação desta Egrégia Corte, subsidiada por entendimento assente também do C. STJ, é de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa,
não significando, portanto, que a ausência de sua previsão implique ausência de cobertura, ainda mais quando evidenciada a necessidade do tratamento da saúde do beneficiário d
o respetivo plano contratado
.

R
eferida situação ganha especial destaque no caso dos autos, na medida em que, conforme destacou a agravada na exordial, “
a Unimed Vitória possui rede credenciada no fornecimento da terapia em ABA, porém a Unimed Campos não quis arcar com o reembolso, alegando que referido tratamento não consta no rol da ANS
”.

E
specificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo transtorno do espectro autista, esta Egrégia Corte tem se manifestado no seguinte sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA. NEGATIVA INDEVIDA. TABELA UNIMED. RECURSO DESPROVIDO.
1)
A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional.
2)
O C.STJ consolidou seu entendimento no sentido de que o
plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais. Precedentes.
3)
Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando a decisão agravada subsidiada pelo art. 300, CPC.
4)
Não merece prosperar o pedido subsidiário de que o valor dos serviços prestados por profissionais não credenciados seja limitado à Tabela da Unimed, já que, por ora, não foi demonstrado que a operadora detenha profissionais credenciados para todas as especialidades necessárias ao agravante, o que poderá ser revisto após instrução processual na origem.
5)
Recurso desprovido. (
TJES
, Classe: Agravo de Instrumento, 024189011596, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/04/2019, Data da Publicação no Diário: 03/05/2019).

AGRAVOS DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONCESSÃO DE TRATAMENTO TERAPIA ABA SEM CONDICIONAMENTO DE DEPÓSITO DO VALOR CONTROVERTIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO JULGADOS PREJUDICADOS.
1)
A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garante-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional. Ademais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais.
2)
Segundo a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, em sendo o consumidor acometido por enfermidade coberta pelo plano de saúde contratado, existe a obrigação de o plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade.
3)
Até porque, o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis à autora que caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.
4)
A mera alegação de que o tratamento prescrito é experimental não é suficiente para afastar o dever de cobertura pelo plano de saúde, considerando que o médico responsável pelo paciente detém capacidade para melhor avaliar as necessidades clínicas para o tratamento mais adequado e a garantia da maior possibilidade de recuperação do paciente. As operadoras de plano de saúde podem apenas restringir à cobertura de determinados tipos de patologia, entretanto não podem dispor sobre a forma de tratamento para doença abarcada pelo contrato, mesmo que o médico tenha optado por um tratamento experimental e não previsto na lista de procedimentos da ANS.
5)
A concretização da tutela de urgência deferida pelo juízo singular (alvo do agravo n.º 0003502-91.2019.8.08.0030) está inviabilizada pela exigência de depósito judicial prévio, a título de coparticipação, na mesma data de vencimento da fatura, dos valores gastos com o tratamento terapia ABA (objeto do agravo n.º 0008458-53.2019.8.08.0030). Em suma, o tratamento em questão deverá se dar à expensas da operadora do plano de saúde.
6)
Recurso de agravo de instrumento interposto pela Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico conhecido e improvido. Agravo de instrumento interposto pela autora conhecido e provido, com a reforma do decisum apenas para determinar que a ré, Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, continue a arcar com a integralidade dos custos do tratamento prescrito por médico especialista da autora, sem que haja a necessidade de depósito em juízo, a título de coparticipação, da parcela correspondente aos gastos com o tratamento terapia ABA. Embargos de declaração julgados prejudicados. (
TJES
, Classe: Agravo de Instrumento, 030199001311, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/10/2020, Data da Publicação no Diário: 18/12/2020)

Na hipótese, com as ressalvas afetas ao presente momento processual,
sobressai-se
a imprescindibilidade de
a
menor
a
gravad
a
,
nascida em 06.03.2012, contando, atualmente, com 09 (nove) anos de idade,
diagnosticad
a
com Transtorno do Espectro Autista,
ser submetida
à
psicoterapia comportamental, terapia ocupacional e fonaudiologia pelo
M
étodo ABA,
conforme prescrito no Laudo Médico colacionado no Id. 1653200, pelo
profissional
Neurologista e Neuropediatra que
a acompanha desde
2017,
vide a limitação dos resultados
até então
obtidos com
o uso de
medicações
e terapias pelo
método tradicional.

Por fim, c
umpre
r
egistrar, por oportuno e relevante, que,
diferentemente do apregoado na irresignação recursal,
a agravada não pugnou pelo
direcionamento da obrigação à Clínica Avance, localizada em Campos dos Goytacazes/RJ, até
mesmo porque reside no Município de Vila Velha/ES.

P
osto
isto
,

a teor da fundamentação retroaduzida,
conheço e nego provimento ao recurso de agravo de instrumento, oportunidade em que julgo prejudicado o recurso de agravo interno
(
Id. 1841796
)
.

É como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

VOTOS VOGAIS
005 - Gabinete Des. RONALDO GONÇALVES DE SOUSA - RONALDO GONCALVES DE SOUSA (Vogal)
Acompanhar
013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. DIREITO CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA.

RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

I –
A

lei nº 12.764/12
estabeleceu
,
em seu artigo 3º, inciso III, alínea“b”,

o
direito
da
p
essoa com
t
ranstorno do
e
spectro
a
utista
ao
acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral

a
s suas necessidades e incluiu
o atendimento multiprofissional

como direito básico.

I
I – E
ncontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário.

I
II – É
sabido que a orientação desta Egrégia Corte, subsidiada por entendimento assente também do C. STJ, é de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa,
não significando, portanto, que a ausência de sua previsão implique ausência de cobertura, ainda mais quando evidenciada a necessidade do tratamento da saúde do beneficiário d
o respetivo plano contratado
.

I
V –
Na hipótese, com as ressalvas afetas ao presente momento processual,
sobressai
u
-se
a imprescindibilidade de
a
menor
a
gravad
a
,
nascida em 06.03.2012,
diagnosticad
a
com Transtorno do Espectro Autista,
ser submetida
à
psicoterapia comportamental, terapia ocupacional e fonaudiologia pelo
M
étodo ABA,
conforme prescrito pelo
profissional
Neurologista e Neuropediatra que
a acompanha desde
2017,
vide a limitação dos resultados
até então
obtidos com
o uso de
medicações
e terapias pelo
método tradicional.

V -
R
ecurso
conhecid
o

e
des
provid
o
.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de agravo de instrumento, julgando, outrossim, prejudicado o recurso de agravo interno, nos termos do voto do Relator.