Tribunal: TJES
Processo: 0000099-98.2020.8.08.0024
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2022-12-19

Ementa:
EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE PROCEDIMENTO FORA DA ÁREA DE COBERTURA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL CARACTERIZADO – APELO DESPROVIDO.

1 – Nos termos da jurisprudência do e. STJ,
“
[...]
o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.
[...]
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.
[...]
” (AgInt no AREsp n. 867.581/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019, DJe de 19/12/2019.)
(grifos e negritos não originais)

2 – No caso dos autos, a autora precisou se submeter a tratamento cirúrgico de urgência, conforme expressamente consignado no laudo médico aduzido aos autos, o que deveria ter sido autorizado pela apelante, ainda que tal providência tivesse que ocorrer fora da área de abrangência do plano contatado.

3 - Apelação desprovida.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, por unanimidade, negar provimento à apelação, nos termos do voto da relatora.

Vitória, 13 de dezembro de 2022.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0000099-98.2020.8.08.0024
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
APELADO: JOYCE MARY BARONE
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Apelação Cível nº 0000099-98.2020.8.08.0024

Apelante: Casa de Saúde São Bernardo S/A

Apelada: Joyce Mary Barone

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Cuida-se de apelação cível interposta contra sentença proferida pel
a
Ju
íza
de Direito da
2
ª Vara Cível de
Vitória
que acolheu
os pedidos formulados pela apelada na ação de obrigação de fazer ajuizada em desfavor da recorrente, para determinar que ela
autorize/custeie
procedimento cirúrgico de cateterism
o à autora em decorrência de infarto sofrido fora da área de abrangência do plano de saúde contratado, além de condenar a recorrente no pagamento de danos morais fixados em R$10.000,00 (dez mil reais).
(fls. 185/187v)

Inconformada, a apelante alega basicamente que a recusa da recorrida em autorizar ou custear o procedimento em questão não se demonstra abusiva, já que o evento ocorreu fora da área de cobertura contratada, bem como que tal negativa não traduz prática de ato ilícito passível de reparação por danos morais. (fls. 190/197)

Contrarrazões pela incolumidade da sentença (fls. 201/215).

É, no que importa, o relatório. Peço dia.

Vitória, 25 de novembro de 2022.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão de 13.12.2022:
EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR:
Acompanhar.

VOTO VENCEDOR

VOTO

A hipótese em apreço, como se vê, cinge-se em aferir se a apelante está obrigada a autorizar/custear o procedimento cirúrgico de cateterismo para a recorrida em estabelecimento de saúde localizado fora do local de abrangência do plano contratado, bem como se a negativa de cobertura autoriza a indenização por danos morais.

Pois bem. Conforme bem sintetizado pela Magistrada na sentença em questão, consta da inicial que no final do ano de 2009, a autora
“[...]
viajou para São Paulo objetivando visitar sua filha. Ocorre que na data de 02/01/2010 foi acometida por um infarto, oportunidade na qual foi encaminhada para o Hospital Governador Mario Covas.
[...]
a médica responsável por seu atendimento prescreveu a necessidade de realização de cateterismo com urgência, razão pela qual foi mantido contato com a parte requerida que informou não ser possível a realização do procedimento em razão de a requerente estar em área não coberta pelo plano de saúde.
[...]

Não bastasse a comprovação das alegações com o acervo documento juntado pela requerente, a demandada não as refutou, apenas alegando ausência de responsabilidade contratual e inocorrência de dano moral.

Nesse contexto, em que pese o inconformismo da parte, tenho que não vinga a irresignação, pois a jurisprudência proveniente do e. STJ orienta no sentido de que
“[...]
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).[...]” (AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.)

Essa é precisamente a hipótese dos autos, em que a autora precisou se submeter a tratamento cirúrgico de urgência, conforme expressamente consignado no laudo médico aduzido aos autos, o que deveria ter sido autorizado pela apelante, ainda que tal providência tivesse que ocorrer fora da área de abrangência do plano contatado.

Ademais, tenho que diante do quadro de urgência apresentado, a negativa submeteu a requerente abalo moral passível de ressarcimento tal como entendeu a julgadora de origem, o que se amolda também à orientação da Corte uniformizadora, conforme se depreende do seguinte julgado:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 1973. TEMPESTIVIDADE. RECESSO FORENSE. COMPROVAÇÃO POSTERIOR. POSSIBILIDADE. DECISÃO AGRAVADA RECONSIDERADA. NOVO EXAME DO RECURSO. MÉRITO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. SUFICIÊNCIA DAS PROVAS. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS. CABIMENTO. CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Para os recursos interpostos sob a égide do Código de Processo Civil de 1973, permanece hígido o entendimento proclamado pela Corte Especial do STJ, no julgamento do AgRg no AREsp 137.141/SE, ocorrido em 19/09/2012, de que a comprovação da tempestividade do recurso, em decorrência de feriado local ou de suspensão de expediente forense no Tribunal de origem que implique prorrogação do termo final para sua interposição, pode ocorrer posteriormente, em sede de agravo interno, conforme ocorreu no caso dos autos. Com isso, reconsidera-se a decisão agravada.

2. Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. Cabe ao juiz decidir sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, pois, como destinatário da prova, é livre para determinar as provas necessárias ou indeferir as inúteis ou protelatórias.

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. Incidência da Súmula 83 do STJ.

4.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.

5. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp n. 867.581/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019, DJe de 19/12/2019.)
(grifos e negritos não originais)

Por fim, consigno que como não houve irresignação quanto ao valor da verba indenizatória, deixo de exercer qualquer análise a respeito.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, deixando de majorar os honorários advocatícios pois fixados no percentual máximo.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
022 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA
: APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE PROCEDIMENTO FORA DA ÁREA DE COBERTURA – CIRURGIA DE URGÊNCIA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL CARACTERIZADO – APELO DESPROVIDO.

1 – Nos termos da jurisprudência do e. STJ,
“
[...]
o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.
[...]
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes.
[...]
” (AgInt no AREsp n. 867.581/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019, DJe de 19/12/2019.)
(grifos e negritos não originais)

2 – No caso dos autos, a autora precisou se submeter a tratamento cirúrgico de urgência, conforme expressamente consignado no laudo médico aduzido aos autos, o que deveria ter sido autorizado pela apelante, ainda que tal providência tivesse que ocorrer fora da área de abrangência do plano contatado.

3 - Apelação desprovida.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, por unanimidade, negar provimento à apelação, nos termos do voto da relatora.

Vitória, 13 de dezembro de 2022.

RELATORA

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.