Tribunal: TJES
Processo: 5001468-46.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-12-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001468-46.2022.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADA : FERNANDA ANDREÃO RONCHI

RECORRIDA : SANDRA HELENA FRAGA VIEIRA

ADVOGADA : MÁRCIA SALGADO NOLASCO FREITAS

MAGISTRADA : MARÍLIA PEREIRA DE ABREU BASTOS

ACÓRDÃO

EMENTA.
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp n.º 1.889.704/SP e EREsp n.º 1.886.929/SP, manifestou que, em regra, é taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, contudo, em situações excepcionais, os planos de saúde podem custear procedimentos não previstos como de cobertura mínima obrigatória, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

3. No caso concreto, as provas colacionadas demonstram que a negativa da cooperativa médica é abusiva, considerando que o medicamento OCRELIZUMABE foi devidamente prescrito pelo médico assistente, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência de excepcional necessidade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o medicamento convencional NATALIZUMABE. Além disso, a situação da segurada, em tese, preenche os requisitos da Diretriz de Utilização n.º 65.13, previsto no anexo II, do rol da ANS, integrando o medicamento a lista da ANS e com registro na ANVISA.

4. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

5. Recurso desprovido.

TJES/SMBJ/221/5001468-46.2022.8.08.0000_DI_AI

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001468-46.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: SANDRA HELENA FRAGA VIEIRA
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 005 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - Vogal / 017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001468-46.2022.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADA : FERNANDA ANDREÃO RONCHI

RECORRIDA : SANDRA HELENA FRAGA VIEIRA

ADVOGADA : MÁRCIA SALGADO NOLASCO FREITAS

MAGISTRADA : MARÍLIA PEREIRA DE ABREU BASTOS

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia está relacionada ao fornecimento e custeio de medicamento à segurada de plano de saúde.

A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a Agravante forneça e custeie a infusão do medicamento OCRELIZUMABE, juntamente com outros fármacos e procedimentos clínicos que se fizerem necessários ao tratamento da esclerose múltipla do tipo recorrente remitente (EMRR), acometida pela Agravada, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

A Agravante pretende reformar a decisão agravada, sustentando que (i) o medicamento OCRELIZUMABE não possui cobertura contratual obrigatória pelo plano de saúde; (ii) inexiste a urgência e/ou emergência na disponibilização do medicamento, nem qualquer garantia de cura; (iii) a cobertura contratada está limitada àquela prevista no rol da ANS, de caráter taxativo; (iv) a Agravada não preencheu os requisitos da Diretriz de Utilização n.º 65.13, previsto no anexo II, do rol da ANS; (v) agiu em exercício regular de direito ao negar o fornecimento do fármaco; (vi) a Agravada não comprovou a incapacidade financeira de custear o fármaco; (vii) haverá risco de dano inverso, causando um colapso no sistema de saúde suplementar, diante do fornecimento de medicamento de custo elevado (R$ 85.784,35), sem cobertura contratual, e (viii) deve ser respeitado o princípio
pacta sunt servanda
e a legislação aplicável ao caso (id. 2192400).

Em contraditório recursal, a Agravada pede o desprovimento do recurso (id. 2269270).

Pois bem.

De partida, consigno que estamos diante do julgamento de agravo de instrumento, com cognição restrita, limitada à aferição dos pressupostos necessários à tutela de urgência, a saber, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

A tutela de urgência foi deferida na decisão agravada, com base na assertiva de que a Agravada é portadora de doença crônica, dependendo do tratamento pelo uso do medicamento OCRELIZUMABE, prescrito pelo profissional médico.

E ainda, que há justificado receio de ineficácia do provimento final, consubstanciado no risco de agravamento do seu estado de saúde, caso não fornecido e custeado o medicamento pela Agravante.

Confrontando a decisão agravada com as teses trazidas no recurso pela Agravante,
não
encontro motivos para infirmar a conclusão adotada na origem, ao menos no âmbito do agravo de instrumento.

Como se verifica, a relação jurídica entre as partes está comprovada pela contratação do plano coletivo empresarial, na modalidade participativo estadual, para a prestação de serviços de assistência médico-hospitalar (id. 2192404, 2192405 e 2192413).

Ao contratar o seguro de saúde, é compreensível que a Agravada almeje a prestação do serviço
tão logo
surpreendida com a enfermidade ou com a necessidade de tratamento compatível com as aflições inerentes à solução das situações emergenciais por ela vivenciadas.

A Agravada é portadora de esclerosa múltipla do tipo recorrente remitente (EMRR), conforme descrito no laudo médico (id. 2192413).

O profissional médico que a acompanha afirma que a Agravada foi tratada, inicialmente, com pulsoterapia com metilprednísolona, contudo, em decorrência dos sintomas incapacitantes e sinais de mau prognóstico da doença de base, foi iniciado o tratamento com o medicamento NATALIZUMABE.

Segundo relatado pelo médico, a Agravada apresentou positividade para o vírus JC, inviabilizando a continuidade da terapêutica com NATALIZUMABE, sob risco de
[...] Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP), doença de prognóstico mais grave até do que a própria Esclerose Múltipla [...]
.

Por esse motivo, solicitou a liberação urgente do medicamento OCRELIZUMABE, como forma de evitar
[...] risco de novos surtos da doença com degeneração neurológica progressiva e desenvolvimento de sequelas incapacitantes [...]
.

A Agravante alega que o medicamento OCRELIZUMABE não possui cobertura contratual obrigatória pelo plano de saúde.

A princípio, não cabe à Agravante limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da Agravada, se há previsão de cobertura para a doença. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico.

É como se destaca da jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar.

2. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1609538/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020)” (destaquei)

Além disso, em que pese à Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entender que, em regra, é taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, houve a fixação de parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos como de cobertura mínima obrigatória, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

De acordo com o julgamento do EREsp n.º 1.889.704/SP e EREsp n.º 1.886.929/SP, a Segunda Seção definiu os parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais, da superação das limitações contidas no rol, a saber,
[...] 1 - o rol
de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da
Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
[...]
(destaquei).

Aparentemente, as provas colacionadas nos autos demonstram que a negativa da Agravante é abusiva, considerando que o medicamento OCRELIZUMABE foi devidamente prescrito pelo médico assistente, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência de excepcional necessidade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, conforme o item “4”, especialmente, a falha terapêutica com o medicamento convencional NATALIZUMABE.

A situação da Agravada, em tese, preenche os requisitos da Diretriz de Utilização n.º 65.13, previsto no anexo II, do rol da ANS, muito embora não concorde a Agravante,
integrando o
medicamento
a lista da ANS
e
com
registro na ANVISA
.

Não bastante, como se cuida de tratamento de caráter continuado, é importante citar que com a edição da Lei n.º 14.454/2022, alterou-se a natureza do rol da ANS, autorizando, conforme o art. 10, § 13, que
[...]

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais [...]"
(destaquei).

Assim, para desconstituir essas premissas mostra-se indispensável perquirir no processo principal se há outro medicamento eficaz para o tratamento da doença, ponderação qu
e, evidentemente, demanda a dilação probatória.

De igual forma, questão como a capacidade de seu custeio pela Agravada dependeria de dilação probatória, inviável nesse momento, por se tratar de recurso com cognição limitada.

Desse modo, sopesando a primazia do direito à saúde e o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, bem como a gravidade da doença que acomete a Agravada, deve ser autorizada a cobertura, mediante o fornecimento do medicamento prescrito.

Sem contar que a Agravante sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

Eventual alteração da conclusão no processo originário possibilita que a Agravante inclua nas prestações mensais do plano de saúde da Agravada, aqueles valores desembolsados para o seu tratamento, o que também reforça a inexistência de irreversibilidade da medida.

Por isso, concluo que deve ser mantida a determinação para o fornecimento e custeio do OCRELIZUMABE pela Agravante, como definido na decisão agravada.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão agravada.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

TJES/SMBJ/221/5001468-46.2022.8.08.0000_DI_AI

VOTOS VOGAIS
006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001468-46.2022.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADA : FERNANDA ANDREÃO RONCHI

RECORRIDA : SANDRA HELENA FRAGA VIEIRA

ADVOGADA : MÁRCIA SALGADO NOLASCO FREITAS

MAGISTRADA : MARÍLIA PEREIRA DE ABREU BASTOS

ACÓRDÃO

EMENTA.
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. Havendo previsão de cobertura para a doença, não cabe à cooperativa médica limitar ou excluir no contrato de prestação de serviços o tratamento indicado ao restabelecimento da segurada. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico. Precedente do STJ.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp n.º 1.889.704/SP e EREsp n.º 1.886.929/SP, manifestou que, em regra, é taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, contudo, em situações excepcionais, os planos de saúde podem custear procedimentos não previstos como de cobertura mínima obrigatória, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

3. No caso concreto, as provas colacionadas demonstram que a negativa da cooperativa médica é abusiva, considerando que o medicamento OCRELIZUMABE foi devidamente prescrito pelo médico assistente, o qual relatou circunstâncias que reforçam a existência de excepcional necessidade de cobertura do tratamento pelo plano de saúde, especialmente, a falha terapêutica com o medicamento convencional NATALIZUMABE. Além disso, a situação da segurada, em tese, preenche os requisitos da Diretriz de Utilização n.º 65.13, previsto no anexo II, do rol da ANS, integrando o medicamento a lista da ANS e com registro na ANVISA.

4. A cooperativa médica sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de maneira que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

5. Recurso desprovido.

TJES/SMBJ/221/5001468-46.2022.8.08.0000_DI_AI

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.