Tribunal: TJES
Processo: 5008902-82.2020.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2022-09-22

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5008902-82.2020.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: PEDRO PAULO VIEIRA DE NOVAES FILHO
RELATOR(A
):RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº.

5008902-82.2020.8.08.0024

RECORRENTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDO:

PEDRO PAULO VIEIRA DE NOVAES FILHO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

SENTENCIANTE
:
A
SR
A
.
JUÍZA DE
DIREITO
ANA CLAUDIA RODRIGUES DE FARIA

VOTO

Trata-se de recurso inominado interposto pela

parte ré em face da sentença (id.
2677967
) que julgou
parcialmente procedente a pretensão autoral
para o fim de condená-la ao pagamento de indenização por danos materiais (R$ 6.000,00) e danos morais (R$ 1.000,00) em razão de negativa de cobertura de procedimento denominado PRK ou LASIK.

Nos termos do recurso interposto, a sentença merece ser reformada, ao
sustentar
a
tese de
ausência de abusividade na negativa, porquanto o
procedimento

solicitado
não constaria no rol
procedimentos
cobertos da
AN
S, não seria indicada para o quadro clínico do requerente/recorrido.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSA
L

Quanto aos pressupostos de admissibilidade do recurso inominado interposto pela ré/recorrente, verifica-se que é cabível, tempestivo e preparado.

Eis, em breve síntese, o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir.

DO MÉRITO

No que pertine ao recurso, c
olhe-se da inicial a narrativa de que

o autor
possuiu quadro de m
iopia
e o médico acompanhante, teria prescrito a realização de procedimento denominado
LASIK,
contudo, a requerida teria negado a cobertura, ao argumento de que
o procedimento não seria indicado para o estado clínico do requerente, não previsto no rol da ANS,
tendo custeado o procedimento, razão pela qual postulou indenização por danos materiais e morais.

I
nicialmente, resta incontroverso o fato de que o requerente/recorrido apresentava, ao tempo da solicitação de cirurgia corretiva, quadro de miopia em grau -3.5 no olho esquerdo e -3.00 no olho direito, conforme consta
do documento juntado pelo recorrido ao id. 2677929.

Com efeito,
o
bserva-se que a tese de defesa da recorrente lastreia-se
na
alegação de que
a Agência Nacional de Saúde indicaria o procedimento solicitado quando o grau de miopia excedesse
-
5.00, o que impediria a cobertura
da solicitação.

Nesse sentido, convém ressaltar que em julgamento realizado no dia 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento a respeito da natureza jurídica do rol elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e entendeu ser
taxativo, em regra,
o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Contudo, a Colenda Corte fixou parâmetros para que, ''
em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista
, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.'' (<
https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo
—com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx>).

Com efeito, no julgamento dos Embargos de Divergência,
estabeleceu-se a tese quanto à taxatividade, em regra, nos seguintes termos: ''(1) - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; (2) - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS
se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz,
efetivo e seguro já incorporado ao Rol; (3) - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; (4) - não havendo substituto terapêutico ou
esgotados os procedimentos do Rol da ANS
, pode haver,
a título excepcional
, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente,
desde que (i)
não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;
(ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii)

haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS)
e estrangeiros; e
(iv)
seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.''

N
o caso dos autos,
não se pode olvidar que
o
PARECER TÉCNICO Nº 08/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 da Agência Nacional de Saúde
(
https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2018/parecer_08-2018_cirurgia-refrativa-prk-ou-lasik_verso-final_21122017.pdf
)
estabeleceu parâmetros
para a cobertura do procedimento, em especial grau acentuado (superior a -5.00), contraindicado, portanto, para o recorrido (inferior a -5.00).

Nos termos do art. 4º, inciso III, da Lei nº 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei nº 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades. Trata-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados “planos novos” (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos “planos antigos” adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei nº 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Considerando tal competência, a ANS, desde sua criação, editou normativos, instituindo e atualizando o Rol em questão, cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa – RN nº 428, de 2017, em vigor desde 2/1/2018, estando os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória listados no Anexo I do normativo. O procedimento CIRURGIA REFRATIVA – PRK OU LASIK consta listado no Anexo I da RN nº 428, de 2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 13, do Anexo II, da mesma norma: 1
. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido
pelo menos um dos seguintes critérios
: a.
miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE,
com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo. OBS:
É obrigatória a cobertura da cirurgia refrativa em ambos os olhos, nos casos em que apenas um olho possui o grau de miopia ou hipermetropia dentro dos limites estabelecidos na DUT.
As DUTs adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes,
segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS
. Assim, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento CIRURGIA REFRATIVA – PRK OU LASIK deve ser coberto pelos “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados. Por fim, é relevante salientar que, no caso de “planos antigos” não adaptados (planos contratados até 1/1/1999 e não ajustados à Lei nº 9.656, de 1998, nos termos de seu art. 35), a cobertura ao procedimento em análise somente será devida caso haja previsão nesse sentido no respectivo instrumento contratual.

De mesmo modo,
em consulta ao NATJUS
(
https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php
)
,
constata-se a existência de divers
as Notas Técnicas
em ações judiciais,
em consonância com o Parecer supracitado, o que indica, portanto, a ausência de
direito subjetivo à realização do procedimento por paciente com miopia leve ou moderada (caso dos autos).

N
OTA TÉCNICA 77967 -
“(...)
Conclusão: Trata-se de demanda judicial envolvendo requerente, portador de miopia, em face da UNIMED, acerca da realização de cirurgia de delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK.
Consta do relatório médico que o requerente é portador de baixa miopia (-3,0)
, estabilizada, nos dois olhos. A médica assistente solicitou o procedimento de cirurgia refrativa (delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK -), que foi negado pela requerida com a justificativa de que as condições clínicas do requerente não se enquadra nas condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, do Rol de procedimentos da ANS.
Considerando que o requerente é portador de miopia lev
e (-3,0);
Considerando que esta condição clínica pode ser tratada com o uso de óculos, lentes de contato ou cirurgia refrativa convencional;
Considerando que procedimento CIRURGIA REFRATIVA – PRK OU LASIK apesar de constar listado no Anexo II da RN nº 465, de 2021, e de ser obrigatoriamente coberto pelas operadoras de saúde, possui condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita: 1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau
estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo; Com as informações disponíveis nos autos do processo, é possível reconhecer, no caso em tela, a falta dos critérios definidos pela Diretriz de Utilização, no anexo II do Rol de Procedimentos da ANS, para cobertura obrigatória do procedimento de Cirurgia Refrativa – PRK OU LASIK. Dito o exposto anteriormente, concluímos que não há, neste momento, elementos técnicos suficientes para apoiar a indicação da cirurgia refrativa (LASIK ou PRK), como modalidade única e exclusiva, em detrimento dos procedimentos convencionais, no tratamento da ametropia refracional no caso em tela
(...)

N
OTA TÉCNICA 10937 -
‘‘(...)
Trata-se de indicação de cirurgia refrativa (delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK)
para paciente de 28 anos portador de miopia(- 2,25)
e astigmatismo(-1,25 a 100). A Agência Nacional de Saúde – ANS, em Parecer Técnico nº 07/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 Cobertura: Cirurgia Refrativa – PRK OU LASIK “... O procedimento CIRURGIA REFRATIVA – PRK OU LASIK consta listado no Anexo I da RN nº 387, de 2015, Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação ambulatorial e/ou hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planosreferência. Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização – DUT, que assim se encontra descrita no item 13, do Anexo II, da mesma norma: 2 / 2 “1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo; b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.” As DUTs adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde, nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS. Assim, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento CIRURGIA REFRATIVA – PRK OU LASIK deve ser coberto pelos “planos novos” e pelos “planos antigos” adaptados. ...”
Assim, a indicação de cirurgia refrativa para o paciente não preenche os critérios da Agência Nacional de Saúde - ANS para cobertura, uma vez que apresenta miopia abaixo – 5,0.
O plano de saúde estabelece critérios mais rígidos para cobertura do procedimento, que também não contemplam a condição clínica do requerente. À disposição
(
...
)’’

Desse modo, considerando
a ausência de cumprimento dos requisitos exigidos pela
Agência Nacional de Saúde, vota-se pela reforma da sentença para o fim de julgar improcedente da pretensão autoral, inexistindo ilicitude na recusa de cobertura do procedimento solicitado, dadas as condições clínicas do recorrido, a taxatividade do rol da ANS e a impossibilidade de mitigação desta disposição normativa
por ausência de evidência científica.

Ante o exposto,
CONHECE-SE

dos recursos interpostos e lhe
CONFERE INTEGRAL PROVIMENTO,
reformada a sentença para o fim de julgar improcedente a pretensão deduzida pelo autor/recorrido, nos termos da fundamentação.

Diante do provimento do recurso, sem condenação em custas nem honorários.

É como voto
.

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.