Tribunal: TJES
Processo: 0011279-83.2017.8.08.0035
Classe: APELAÇÃO CÍVEL
Relator(a): GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES
Órgão julgador: GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Antecipação de Tutela / Tutela Específica; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2022-09-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0011279-83.2017.8.08.0035

APELANTE: LINDALVA SANTOS DE SA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

ACÓRDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA – OFERTA DE CLÍNICA EM OUTRO ESTADO – ABUSIVIDADE – ART. 4º RESOLUÇÃO 259 ANS – OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Restou incontroverso nos autos o fato de inexistir clínica credenciada no Município da apelada que pudesse realizar o procedimento solicitado, entretanto, em casos como tais, a Resolução nº259 da ANS estabelece nos incisos I e II do artigo 4º que na hipótese de indisponibilidade de profissional ou prestador credenciado em área de abrangência da operadora, esta deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes.

2.O Artigo 5º da Resolução 259 é claro ao dispor que apenas naqueles casos em que inexistir prestador credenciado ou não que ofereça o serviço/ procedimento solicitado no mesmo Município ou nos municípios limítrofes, é que a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.

3. Ao disponibilizar o procedimento em clínica localizada há mais de 500 km de distância do local em que reside a contratante, a operadora age abusivamente, prejudicando o beneficiário e em evidente desatenção a mencionada regra de observância obrigatória.

4.Recurso desprovido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, à unanimidade, negar provimento ao recurso da Requerida, nos termos do voto do relator.

Vitória/ES, 30 de agosto de 2022.

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
0011279-83.2017.8.08.0035
APELAÇÃO CÍVEL (198)
APELANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADO: LINDALVA SANTOS DE SA
RELATOR(A
):MARIANNE JUDICE DE MATTOS

Composição de julgamento: 031 - Gabinete Desª. MARIANNE JUDICE DE MATTOS - GETULIO MARCOS PEREIRA NEVES - Relator / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO - Vogal
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APELAÇÃO CÍVEL Nº 0011279-83.2017.8.08.0035

APELANTE: LINDALVA SANTOS DE SA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da sentença de fls.134/ 137 disponibilizada através do link constante da certidão de id 2937767 proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por LINDALVA SANTOS DE SA em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, julgou procedente o pedido contido na inicial para determinar a parte Requerida que realize o procedimento pretendido pela Autora, denominado “endoscopia alta” no prazo de 07 (sete) dias em clínica no Município de Vila Velha, suportando todos os custos do exame na clínica/ hospital, inclusive de materiais. Condenou ainda a Requerida ao pagamento de custas e honorários no importe de R$800,00 (oitocentos reais), na forma do artigo 85, §§2º e 8º do CPC.

Em suas razões de fls. 139/ 142, alega em suma, que: i) inexistiu negativa de cobertura de sua parte, haja vista que ao solicitar o exame para o seu plano de saúde, a Apelada recebeu autorização e encaminhamento para a realização do mesmo na Clínica Echoendo, localizada na cidade do Rio de Janeiro/RJ, com custeio de seu transporte e de um acompanhante pela Operadora; ii) afirma que o exame foi agendado pela Apelante, todavia, foi desmarcado pela beneficiária, assim, afirma que em nenhum momento se obstou a fornecer o exame à Apelada, o que aconteceu é que face a inexistência de prestador para a realização do exame no Estado do Espírito Santo, garantiu o transporte da beneficiária/ apelada e de um acompanhante à cidade do Rio de Janeiro, de acordo com os preceitos da Resolução Normativa nº 259 da ANS; iii) defende que a solicitação administrativa foi para a realização do exame e não para a realização do exame em clínica específica, sendo certo que não se vislumbrava no caso iminente perigo de vida, eis que não restou comprovada a caracterização do caso como de urgência ou emergência.

Desta forma, pugna pela reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais, com a condenação da parte em custas e honorários advocatícios.

Contrarrazões apresentadas pela apelada às fls. 148/ 151.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanhar o voto do eminente Relator - sessão 30.08.22

VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da sentença de fls.134/ 137 disponibilizada através do link constante da certidão de id 2937767 proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Vila Velha que, nos autos da “ação de obrigação de fazer” ajuizada por LINDALVA SANTOS DE SA em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, julgou procedente o pedido contido na inicial para determinar a parte Requerida a realização do procedimento pretendido pela Autora, denominado “endoscopia alta” no prazo de 07 (sete) dias em clínica no Município de Vila Velha, suportando todos os custos do exame na clínica/ hospital, inclusive de materiais. Condenou ainda a Requerida ao pagamento de custas e honorários no importe de R$800,00 (oitocentos reais), na forma do artigo 85, §§2º e 8º do CPC.

Presentes os requisitos de admissibilidade, CONHEÇO do recurso.

Na origem, convém esclarecer que LINDALVA SANTOS DE SÁ ajuizou ação em face de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pugnando pela condenação da parte Requerida, ora apelante, que procedesse a realização do procedimento médico denominado “endoscopia alta” no prazo de 07 (sete) dias em clínica no Município de Vila Velha, suportando todos os custos do exame na clínica/ hospital, inclusive de materiais. Na ocasião, esclareceu a parte autora, ora apelada, que a operadora de saúde recorrente disponibilizou médico apenas no Estado do Rio de Janeiro, fornecendo transporte via ônibus para ela e um acompanhante para que pudesse se deslocar para aquele estado e realizar o procedimento. Assim, sob o fundamento de que não tinha condições de se deslocar para aquele Estado, bem como que ante a falta de médico credenciado em seu Município, deveria o plano de saúde ofertar médico em Município vizinho e não em Estado vizinho, ajuizou a ação.

A liminar foi deferida pelo MM. juiz de origem.

A operadora de saúde requerida/ apelante em sua defesa afirmou que não negou a solicitação, salientando que em razão de inexistir clínica credenciada no Estado do Espírito Santo para realizar o exame, disponibilizou profissional no Estado do Rio de Janeiro, fornecendo transporte terrestre para a Autora e acompanhante, nos termos da Resolução da ANS nº 259.

Após regular processamento do feito, foi proferida sentença ora vergastada condenando a operadora de saúde requerida a fornecer o tratamento médico denominado “endoscopia alta” no prazo de 07 (sete) dias em clínica no Município de Vila Velha, suportando todos os custos do exame na clínica/ hospital, inclusive de materiais.

Irresignado, a parte requerida interpôs apelação às fls.139/142 afirmando que i) inexistiu negativa de cobertura de sua parte, haja vista que ao solicitar o exame para o seu plano de saúde, a Apelada recebeu autorização e encaminhamento para a realização do mesmo na Clínica Echoendo, localizada na cidade do Rio de Janeiro/RJ, com custeio de seu transporte e de um acompanhante pela Operadora; ii) afirma que o exame foi agendado pela Apelante, todavia, foi desmarcado pela beneficiária, assim, afirma que em nenhum momento se obstou a fornecer o exame à Apelada, o que aconteceu é que face a inexistência de prestador para a realização do exame no Estado do Espírito Santo, garantiu o transporte da beneficiária/ apelada e de um acompanhante à cidade do Rio de Janeiro, de acordo com os preceitos da Resolução Normativa nº 259 da ANS; iii) defende que a solicitação administrativa foi para a realização do exame e não para a realização do exame em clínica específica, sendo certo que não se vislumbrava no caso iminente perigo de vida, eis que não restou comprovada a caracterização do caso como de urgência ou emergência.

Pois bem. Após analisar os fatos narrados, as provas produzidas e os fundamentos apresentados pelas partes, entendo que deve ser improvido o apelo de UNIMED – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Na hipótese vertente, verifico que restou incontroverso nos autos o fato de inexistir clínica credenciada no Município da Autora/ apelada que pudesse realizar o procedimento solicitado, entretanto, exatamente como asseverado pelo i. Magistrado de origem, em casos como tais, a Resolução nº259 da ANS estabelece nos incisos I e II do artigo 4º que na hipótese de indisponibilidade de profissional ou prestador credenciado em área de abrangência da operadora, esta deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes, expressis verbis:

Art. 40: Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto, a operadora dever garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município: ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Nesse contexto, vale registrar que o Artigo 5º da referenciada Resolução é claro ao dispor que apenas naqueles casos em que inexistir prestador credenciado ou não que ofereça o serviço/ procedimento solicitado no mesmo Município ou nos municípios limítrofes, é que a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.

No caso ora em análise, entretanto, não se observa a referida situação, uma vez que após concessão da tutela de urgência postulada, o procedimento foi realizado no município de Vila Velha, por profissional habilitado.

Assim, constato que a Apelante, ao disponibilizar o procedimento em clínica localizada há mais de 500 km de distância do local em que reside a contratante/ apelada, age abusivamente, prejudicando o paciente e em evidente desatenção a mencionada regra de observância obrigatória.

Desse modo, ausente a comprovação por parte da apelante acerca da existência de profissional/ clínica credenciada devidamente habilitada para realizar o procedimento denominado “endoscopia alta” no município em que reside a apelada, ou em município limítrofe, deve ser mantida a sentença que condenou a operadora de saúde a fornecer o procedimento em clínica não credenciada localizada em Vila Velha, município limítrofe àquele em que reside a Autora/ apelada.

Nesse sentido, os arestos que apresento a título de ilustração:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Cumprimento da tutela de urgência. Vedação do tratamento em clínica particular específica. Inconformismo do autor. Acolhimento. Seguradora. Deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, ou em município limítrofe, com distância que não inviabilize o tratamento (Resolução nº 259 da ANS, art. 4º, incisos I e II). Requerida que não demonstrou a existência de prestadores de serviços na rede credenciada da seguradora que atendessem tais critérios. Cobertura do tratamento que, portanto, deve ser realizada na clínica indicada pelo segurado, fato que não decorre de opção deste, mas da necessidade, em razão da omissão do seguro saúde em não contar com profissionais aptos a realizar o tratamento prescrito no município de residência do segurado ou município limítrofe. Reembolso das despesas que, por isso, deve ser integral. Obrigação que perdurará até que a seguradora disponibilize profissionais especializados na área, em sua rede credenciada, no município de residência do segurado ou município limítrofe. Precedente desta Câmara. RECURSO PROVIDO. (TJSP; AI 2274372-38.2019.8.26.0000; Ac. 13628943; Santo André; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Rodolfo Pellizari; Julg. 08/06/2020; rep. DJESP 16/06/2020; Pág. 2022)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. Insurgência da requerente. Autora diagnostica com Tumor de Wilms. Negativa de cobertura de consultas posteriores à cirurgia com profissional não pertencente a rede credenciada. Alegação da autora de expressa indicação médica e de ausência de profissional habilitado no município de sua residência ou nos limítrofes. Obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada apenas nos casos de urgência ou emergência, ou quando inexistente estabelecimento ou profissional conveniado apto ao tratamento de que necessita o beneficiário. Precedente desta E. Câmara. No caso, a ré não demonstrou haver profissional habilitado na cidade onde reside a autora ou em municípios situados na abrangência geográfica do contrato. Recusa abusiva. Reconhecimento de obrigação de reembolso das despesas médicas e de transporte já incorridas e de custeio integral da quantia a ser despendida para o tratamento fora da rede credenciada. Inteligência do art. 4º da Resolução nº 259/ANS. Precedente desta E. Câmara. Sentença reformada. Recurso provido. (TJSP; AC 1000906-28.2021.8.26.0457; Ac. 15682307; Pirassununga; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Christiano Jorge; Julg. 19/05/2022; DJESP 26/05/2022; Pág. 1704)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE. CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 37KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 3 VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 HORAS. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS. RECURSO PROVIDO. Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (hemodiafiltração) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária. (TJSP; AC 1003493-46.2020.8.26.0299; Ac. 15751746; Jandira; Sexta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Maria do Carmo Honório; Julg. 09/06/2022; DJESP 15/06/2022; Pág. 1992)

Assim, por tais razões, deve ser mantida a sentença quando reconhece o direito da Autora/ apelada de se submeter ao procedimento denominado “endoscopia alta” em clínica localizada em Vila Velha, devendo ser rechaçadas, portanto, as alegações apresentadas no apelo da operadora de saúde requerida.

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso para, no mérito, NEGAR PROVIMENTO ao apelo de UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Majoro a verba honorária fixada em primeiro grau para R$1.000,00 (hum mil reais).

É como voto.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0011279-83.2017.8.08.0035

APELANTE: LINDALVA SANTOS DE SA

APELADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO GETÚLIO MARCOS PEREIRA NEVES

ACÓRDÃO

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DA BENEFICIÁRIA – OFERTA DE CLÍNICA EM OUTRO ESTADO – ABUSIVIDADE – ART. 4º RESOLUÇÃO 259 ANS – OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Restou incontroverso nos autos o fato de inexistir clínica credenciada no Município da apelada que pudesse realizar o procedimento solicitado, entretanto, em casos como tais, a Resolução nº259 da ANS estabelece nos incisos I e II do artigo 4º que na hipótese de indisponibilidade de profissional ou prestador credenciado em área de abrangência da operadora, esta deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo Município ou em prestador integrante ou não da rede assistencial, em Municípios limítrofes.

2.O Artigo 5º da Resolução 259 é claro ao dispor que apenas naqueles casos em que inexistir prestador credenciado ou não que ofereça o serviço/ procedimento solicitado no mesmo Município ou nos municípios limítrofes, é que a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.

3. Ao disponibilizar o procedimento em clínica localizada há mais de 500 km de distância do local em que reside a contratante, a operadora age abusivamente, prejudicando o beneficiário e em evidente desatenção a mencionada regra de observância obrigatória.

4.Recurso desprovido.

Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, à unanimidade, negar provimento ao recurso da Requerida, nos termos do voto do relator.

Vitória/ES, 30 de agosto de 2022.

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.