Tribunal: TJES
Processo: 5006609-80.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão julgador: JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-04-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006609-80.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: YOU ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA: JOSÉ ADALTO KAZIK

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA EM CAUTELAR ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS PARA INTERNAÇÃO –

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO PRAZO DE INTERNAÇÃO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1.
Mesmo sendo possível a previsão de carência de 180 dias para internação no contrato, o C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, sufragou entendimento no sentido de que “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
” (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

2.
Por seu turno, a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, o que restou configurado no caso concreto.

3.
Não há que se falar em limitação do prazo de internação para as primeiras 12 horas em razão do entendimento perfilhado pelo C. STJ na Súmula 302, segundo a qual "
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
".

4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5006609-80.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: YOU ASSISTENCIA MEDICA LTDA
AGRAVADO: JOSE ADALTO KAZIK
RELATOR(A
):JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Relator / 004 - Gabinete Des. ANNIBAL DE REZENDE LIMA - ANNIBAL DE REZENDE LIMA - Vogal / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
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AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006609-80.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: YOU ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA: JOSÉ ADALTO KAZIK

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
YOU ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

contra a r. decisão (Id. 10276389 do processo de origem) proferida nos autos da “cautelar antecedente” proposta por
JOSÉ ADALTO KAZIK
em seu desfavor,

a qual

deferiu a medida de urgência pleiteada e, por conseguinte, determinou que o ora agravante custeasse a imediata internação hospitalar do agravado independentemente do período de carência.

Em suas razões (Id. 1890792), a parte recorrente sustenta, em suma, que a decisão liminar foi concedida sem que estivesse presente a probabilidade do direito, uma vez que, conforme confessado pelo próprio agravado, o plano de saúde contratado prevê um período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura de internação, o qual não fora cumprido, uma vez que a internação foi demandada menos de 02 (dois) meses após a adesão ao plano.

Pondera que, no caso de demanda para atendimento de urgência, a Operadora quebra a carência para atender ao beneficiário em âmbito exclusivamente ambulatorial, durante as 12 primeiras horas de atendimento, em sala de observação, conforme disposto no art. 3º, § 2º, da CONSU nº 13/98, sendo que após esse período, custeia a remoção do beneficiário para uma unidade do Sistema Público de Saúde.

Acrescenta, ainda, que há risco de dano ou risco ao resultado útil do processo porque não há nos autos qualquer indicação médica de internação com caráter de urgência ou emergência, ao contrário, do laudo médico apresentado constata-se sua inexistência.

Por fim, defende estar configurado o perigo de irreversibilidade da antecipação de tutela concedida, uma vez que, mantida a decisão recorrida, não haverá possibilidade futura e real de reaver os valores gastos, mormente porque o autor requereu, em primeiro grau, o benefício da gratuidade da justiça em razão de sua hipossuficiência financeira.

Assim, basicamente diante de tais argumentos, requereu o recebimento deste recurso em seu efeito suspensivo, de forma a sobrestar os efeitos da decisão objurgada.

Conforme decisão proferida no id. 1905043, indeferi o efeito suspensivo pretendido.

O agravante interpôs agravo interno no id. 2128034.

Intimado para apresentar contrarrazões aos recursos, o agravado quedou-se inerte (id. 2161084 e 2342635).

É o breve relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

Desembargador Relator

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006609-80.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: YOU ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA: JOSÉ ADALTO KAZIK

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
YOU ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

contra a r. decisão (Id. 10276389 do processo de origem) proferida nos autos da “cautelar antecedente” proposta por
JOSÉ ADALTO KAZIK
em seu desfavor,

a qual

deferiu a medida de urgência pleiteada e, por conseguinte, determinou que o ora agravante custeasse a imediata internação hospitalar do agravado independentemente do período de carência.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante registrar que, na origem, cuida-se de ação ajuizada por
JOSÉ ADALTO KAZIK
em face do plano de saúde ora agravante,
YOU ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
.

Alega o autor, em suma, que no dia 08 de novembro de 2021 deu entrada no Hospital Meridional de Cariacica com fortes dores na região lombar, náuseas e vômito, ocasião em que a equipe médica constatou a necessidade de internação hospitalar para maiores cuidados, e o médico urologista responsável atestou a extrema necessidade de que o paciente fosse submetido à cirurgia para retirada de cálculo no ureter distal direito.

Afirma que é beneficiário do plano de saúde ora agravante (carteira nº 002941-6), mas que este não autorizou a internação, mesmo diante da prescrição médica.

Destarte, por entender descabida a negativa apresentada pela parte demandada, ajuizou a ação na origem pleiteando, em caráter liminar, a imediata autorização para internação e, em sendo necessário, para a realização de procedimento cirúrgico.

A medida de urgência foi deferida em sede de Plantão Judiciário, com a fixação de multa para o caso de descumprimento.

Irresignado, o requerido interpôs o presente recurso sustentando, em
suas razões (id. 1890792), que a decisão liminar foi concedida sem que estivesse presente a probabilidade do direito, uma vez que, conforme confessado pelo próprio agravado, o plano de saúde contratado prevê um período de carência de 180 (cento e oitenta) dias para cobertura de internação, o qual não fora cumprido, uma vez que a internação foi demandada menos de 02 (dois) meses após a adesão ao plano.

Pondera que, no caso de demanda para atendimento de urgência, a Operadora quebra a carência para atender ao beneficiário em âmbito exclusivamente ambulatorial, durante as 12 primeiras horas de atendimento, em sala de observação, conforme disposto no art. 3º, § 2º, da CONSU nº 13/98, sendo que após esse período, custeia a remoção do beneficiário para uma unidade do Sistema Público de Saúde.

Acrescenta, ainda, que há risco de dano ou risco ao resultado útil do processo porque não há nos autos qualquer indicação médica de internação com caráter de urgência ou emergência, ao contrário, do laudo médico apresentado constata-se sua inexistência.

Por fim, defende estar configurado o perigo de irreversibilidade da antecipação de tutela concedida, uma vez que, mantida a decisão recorrida, não haverá possibilidade futura e real de reaver os valores gastos, mormente porque o autor requereu, em primeiro grau, o benefício da gratuidade da justiça em razão de sua hipossuficiência financeira.

Assim, basicamente diante de tais argumentos, requereu o recebimento deste recurso em seu efeito suspensivo, de forma a sobrestar os efeitos da decisão objurgada.

Conforme decisão proferida no id. 1905043, indeferi o efeito suspensivo pretendido.

O agravante interpôs agravo interno no id. 2128034.

Intimado para apresentar contrarrazões aos recursos, o agravado quedou-se inerte (id. 2161084 e 2342635).

Pois bem.

No caso dos autos, observo que o autor é beneficiário de plano de saúde ofertado pela agravante (id. 10276386 do processo de origem), bem como que a negativa pela operadora do plano de saúde decorre, primordialmente, da previsão contratual de carência de 180 (cento e oitenta) dias para internação.

Contudo, mesmo sendo possível tal previsão no contrato, o C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, sufragou entendimento no sentido de que
“a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

A parte autora juntou aos autos (id. 10276386 do processo de origem) cópia do laudo médico indicando a necessidade de internação hospitalar para tratamento clínico, além de cópia do envio do pedido médico ao plano de saúde, cópia da tomografia computadorizada realizada indicando a existência de “pequeno cálculo no ureter distal direito, próximo a JUV, com sinais obstrutivos” e check list de internação.

Por seu turno, a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente.

Assim, forçoso reconhecer que, ao contrário do alegado pela agravante, está configurada a necessidade de internação com caráter de urgência ou emergência, conforme apontado na decisão recorrida, uma vez que o quadro clínico do agravado amolda-se à previsão legal ora apontada.

Sobre a limitação do prazo de internação para as primeiras 12 horas pretendida pela agravante, verifico que também está em desacordo com o entendimento perfilhado pelo C. STJ na Súmula 302, segundo a qual "
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
".

Nessa linha de intelecção, colaciono outros precedentes do Tribunal da Cidadania:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. 2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302⁄STJ:"É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.269.169⁄SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO , QUARTA TURMA, julgado em 11⁄09⁄2018, DJe de 18⁄09⁄2018)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. TEMPO DE INTERNAÇÃO. ABUSIVIDADE. REAVALIAÇÃO DO CONTRATO E DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL ALINHADO À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação hospitalar do segurado. Precedentes. (...) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1.680.387⁄CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA , QUARTA TURMA, julgado em 08⁄05⁄2018, DJe de 22⁄05⁄2018)

Veja-se, neste sentido, que os planos de saúde são dirigidos para proteção aos usuários de imprevistos futuros, com o escopo de assegurar e preservar sua saúde. Sendo este o objeto do contrato, não deve haver restrição a qualquer tratamento que implique o restabelecimento do contratante, especialmente em se tratando de um caso de urgência e emergência.

No que concerne ao alegado perigo de irreversibilidade da antecipação de tutela concedida, uma vez que não haveria para a agravante possibilidade futura e real de reaver os valores gastos, vale rememorar que o artigo 302, inciso I, do CPC é claro ao prescrever que, “
independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável
”.

Sopesando os bens da vida ora analisados, não há dúvidas de que a saúde é um direito fundamental que está acima do direito patrimonial, sendo possível que a agravante suporte com os custos da internação.

Com essas considerações,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO
, e, por conseguinte,
JULGO PREJUDICADO
o agravo interno interposto pelo agravante
.

É como voto.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5006609-80.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: YOU ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADA: JOSÉ ADALTO KAZIK

RELATOR: DES. JÚLIO CÉSAR COSTA DE OLIVEIRA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA EM CAUTELAR ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS PARA INTERNAÇÃO –

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – ABUSIVIDADE CONFIGURADA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO PRAZO DE INTERNAÇÃO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

1.
Mesmo sendo possível a previsão de carência de 180 dias para internação no contrato, o C. Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula nº 597, sufragou entendimento no sentido de que “
a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
” (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).

2.
Por seu turno, a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece em seu artigo 35-C, inciso I, que situação de emergência é aquela que implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, o que restou configurado no caso concreto.

3.
Não há que se falar em limitação do prazo de internação para as primeiras 12 horas em razão do entendimento perfilhado pelo C. STJ na Súmula 302, segundo a qual "
é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
".

4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido. Agravo interno prejudicado.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.