Tribunal: TJES
Processo: 5004972-94.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão julgador: LUIZ GUILHERME RISSO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-03-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO Nº 5004972-94.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: D.C.N. REPRESENTADO POR SUA GENITORA GISELI CRUZ FERNANDES NORBIM

AGRAVADA: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

ACÓRDÃO

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO INFANTIL – TERAPIAS PELO MÉTODO ABA – LAUDOS MÉDICOS – LISTA DE TERAPIAS PREVISTAS PELA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO –
LIMITAÇÃO
DA QUANTIDADE DE SESSÕES – ABUSIVIDADE
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO –
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO
.

1.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário), sendo certo que a enfermidade que acomete o agravante – Transtorno de Espectro Autista (TEA, CID 10 - F84.0) - é sim coberta pelo contrato por ele firmado com a agravada.

2.
Na hipótese sub examine, há laudos médicos e relatórios multiprofissionais recomendando a submissão do menor/agravante ao tratamento vindicado, tendo assim se manifestado: os neurologistas infantis que o acompanham (eventos 8846820), testificando a importância e a perspectiva que têm de que o método ABA contribui substancialmente para a melhor adaptação social dos infantes e o auxílio no desenvolvimento das habilidades básicas que nele estão comprometidas.

3.
Na linha do posicionamento externado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico.

4.
Recurso conhecido e provido. Agravo Interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004972-94.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: D. C. N.
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 013 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - LUIZ GUILHERME RISSO - Relator / 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO Nº 5004972-94.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: D.C.N. REPRESENTADO POR SUA GENITORA GISELI CRUZ FERNANDES NORBIM

AGRAVADA: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

R
ELATÓRIO

Cuidam os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por

D.C.N.
representado por sua genitora
GISELI CRUZ FERNANDES NORBIM

contra a r. decisão (evento 8885763), proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de São Mateus, que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
por ele ajuizada em face de
UNIMED
VITÓRIA
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência
.

Em suas razões (evento 1628439), a recorrente pugna pela reforma da decisão, sustentando, em síntese, que havendo cobertura para o tratamento, o plano de saúde não pode limitar o número de sessões, pois a escolha de tratamento mais indicado cabe ao médico especializado que acompanha o paciente.

Assim, basicamente diante de tais argumentos, requer, liminarmente, a concessão da tutela recursal para que seja deferido o pedido formulado na origem, qual seja, que a requerida
“
autorize integralmente o tratamento com terapia ABA (análise do comportamento aplicada) ao autor, conforme prescrição médica de 40 horas semanais de terapia individualizada, enquanto durar a necessidade do tratamento, sob pena de multa diária, nos termos do art. 537 do cpc
”
(evento 8846805). No mérito, pretende a reforma do
decisum
hostilizado.

No evento 1640309, foi deferida a tutela de urgência recursal pleiteada pelo recorrente.

Contrarrazões no evento 1781502 pelo desprovimento do recurso.

Em razão do deferimento de antecipação de tutela recursal, a
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs
AGRAVO INTERNO
(evento 1781502), sendo que a parte adversa, apesar de devidamente intimada, não apresentou contrarrazões (evento 1938922).

A D. Procuradoria de Justiça Cível, em parecer constante no evento 1994685, opinou pelo provimento do recurso de agravo de instrumento.

É o breve relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento na forma do disposto no artigo 1.020, do CPC/15.

Vitória, 20 de janeiro de 2022.

LUIZ GUILHERME RISSO

Desembargador Substituto

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO Nº 5004972-94.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: D.C.N. REPRESENTADO POR SUA GENITORA GISELI CRUZ FERNANDES NORBIM

AGRAVADA: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

VOTO

Conforme relatado, Cuidam os autos de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por

D.C.N.
representado por sua genitora
GISELI CRUZ FERNANDES NORBIM

contra a r. decisão (evento 8885763), proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de São Mateus, que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer”
por ele ajuizada em face de
UNIMED
VITÓRIA
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência
.

Em suas razões (evento 1628439), a recorrente pugna pela reforma da decisão, sustentando, em síntese, que havendo cobertura para o tratamento, o plano de saúde não pode limitar o número de sessões, pois a escolha de tratamento mais indicado cabe ao médico especializado que acompanha o paciente.

Assim, basicamente diante de tais argumentos, requer, liminarmente, a concessão da tutela recursal para que seja deferido o pedido formulado na origem, qual seja, que a requerida
“
autorize integralmente o tratamento com terapia ABA (análise do comportamento aplicada) ao autor, conforme prescrição médica de 40 horas semanais de terapia individualizada, enquanto durar a necessidade do tratamento, sob pena de multa diária, nos termos do art. 537 do cpc
”
(evento 8846805). No mérito, pretende a reforma do
decisum
hostilizado.

No evento 1640309, foi deferida a tutela de urgência recursal pleiteada pelo recorrente.

Contrarrazões no evento 1781502 pelo desprovimento do recurso.

Em razão do deferimento de antecipação de tutela recursal, a
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
interpôs
AGRAVO INTERNO
(evento 1781502), sendo que a parte adversa, apesar de devidamente intimada, não apresentou contrarrazões (evento 1938922).

A D. Procuradoria de Justiça Cível, em parecer constante no evento 1994685, opinou pelo provimento do recurso de agravo de instrumento.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

Trata-se, na origem, de
“ação de obrigação de fazer”
ajuizada por
D.C.N. representado por sua genitora GISELI CRUZ FERNANDES NORBIM

em face da
UNIMED
VITÓRIA
– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Sustenta o autor, segundo cópia da peça exordial (evento 8846805), que possui contrato de plano de saúde com a requerida e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0), com comprometimento da linguagem (atraso na fala), interação social e comportamento atípico, sendo prescrito, pela médica neuropediatra que o acompanha, o seguinte tratamento:

- Terapia ABA 40 horas semanais, incluindo terapia no ambiente natural, ambiente controlado (consultório).

- Terapia fonoaudióloga: 2 sessões semanais de, no mínimo, 40 minutos cada.

- Terapia ocupacional, com ênfase na integração sensorial, 1 sessão por semana, 40 minutos.

Aduz, ainda, que a referida prescrição se manteve para os anos de 2020 e 2021.

Nesse passo, afirma que, em maio de 2020, após realizar uma avaliação na clínica de regulação do plano ora requerido (GVIX), foi autorizado o tratamento pela terapia ABA, no entanto, com disponibilização de apenas 20 (vinte) horas semanais, desconsiderando a quantidade de horas prescritas pela neuropediatra que o acompanha.

Prossegue alegando, ademais, que, em nova avaliação, foi concedido o tratamento por 29 (vinte e nove) horas semanais, sendo mantido esse limite após o indeferimento do pedido de reconsideração formulado pela genitora do autor e também depois da provocação da ouvidoria realizada pela advogada.

Basicamente diante de tais fatos, pugnou, em sede de tutela de urgência, que a requerida autorize o tratamento com a Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em favor do autor, conforme prescrição médica de 40 (quarenta) horas semanais, com a realização de terapia individualizada, enquanto durar a necessidade do tratamento.

Ao receber a inicial, o MM. Juiz
a quo,
por não vislumbrar os requisitos previstos no art. 300 do CPC, indeferiu a tutela de urgência.

Foi, então, que o agravante, inconformado com o r.
decisum
, interpôs o presente recurso.

Como se sabe, a Lei nº 12.764/2012 instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, coibindo qualquer espécie de discriminação contra os portadores de tal enfermidade, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos “
de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência
” (art. 5º) e assegurando-lhes, também, o acesso a atenção integral e a tratamento multiprofissional,
verbis
:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

[...]

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional.

Fixada a premissa, pontuo que o Colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário), sendo certo que a enfermidade que acomete o agravante – Transtorno de Espectro Autista (TEA, CID 10 - F84.0) - é sim coberta pelo contrato por ele firmado com a agravada.

Por todos, cito o seguinte precedente:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF, aplicada por analogia.
2. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra Maria ISABEL Gallotti, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017)
. 3. Por ser o rol da ANS exemplificativo, a ausência de previsão de procedimento médico específico não afasta o dever de cobertura. 4. Nos termos do art. 1.021, § 1º, do CPC/2015, é inviável agravo interno que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ; AgInt-AREsp 1.405.622; Proc. 2018/0314478-0; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira; Julg. 08/04/2019; DJE 16/04/2019)

A questão, aliás, é incontroversa a essa altura, o que infiro não só da leitura dos documentos acostados aos autos, mas também pela própria conduta da requerida ao disponibilizar 29 (vinte e nove) horas semanais de sessão para o requerente.

Dito de outro modo,
“a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado”
(AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

Ademais, ainda sob a orientação do Tribunal da Cidadania, rememoro que o rol de procedimentos da ANS, não obstante conhecer posicionamento em sentido contrário, possui,
prima facie
, natureza meramente exemplificativa, de sorte que a circunstância de o tratamento prescrito por médico não figurar naquele elenco não equivale à ausência de cobertura, sobretudo quando for evidenciada sua necessidade para a completa recuperação da saúde do beneficiário. Neste sentido:

“
[...] O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio De Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)”. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017)

Na hipótese
sub examine
, há laudos médicos e relatórios multiprofissionais recomendando a submissão do menor/agravante

ao tratamento vindicado, tendo assim se manifestado: os neurologistas infantis que o acompanham (eventos 8846820), testificando a importância e a perspectiva que têm de que o método ABA contribui substancialmente para a melhor adaptação social dos infantes e o auxílio no desenvolvimento das habilidades básicas que nele estão comprometidas.

Diante dos laudos apresentados nestes autos, vislumbro a plausibilidade do direito pleiteado pelo recorrente, ao menos em sede de cognição sumária apropriada a fase embrionária do processo originário.

É importante salientar, ainda, que, na linha do posicionamento externado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico,
in verbis:

[...] 1. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.
2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional. 3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4º). 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente
. 5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde. 6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ, REsp 1.642.255/MS, Relatora: Ministra NANCY ANDRIGHI, Órgão julgador: TERCEIRA TURMA, Data de Julgamento: 17/04/2018, DJe: 20/04/2018)

No mesmo sentido, cito, ainda, os seguintes julgados deste Sodalício:

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO OBRIGAÇÃO DE FAZER
TRATAMENTO PROFISSIONAIS NÃO INTEGRANTES DO PLANO
MÉTODO ABA
PROVA NOS AUTOS DECISÃO MANTIDA - RECURSO IMPROVIDO. 1. Através das provas apresentadas nos autos, restou demonstrado que há urgência no tratamento empreendido conforme laudo médico, sendo as alegações ventiladas meras conjecturas a respeito da não configuração do risco de dano irreparável. 2. Das provas dos autos, sobre as alegações de que há material humano necessário ao atendimento da demanda requerida pelo menor, não se infirma o conteúdo decisório emanado da decisão recorrida, podendo, entretanto, ser objeto de instrução mais profunda perante o magistrado singular. 3.
Conforme precedentes desta corte a responsabilidade para a indicação das sessões e forma de tratamento é do profissional que acompanha o paciente
. 4- Recurso conhecido e desprovido.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199008091, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/07/2021, Data da Publicação no Diário: 18/08/2021)

_________________

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA
. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. I A dicção da lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alíneab, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico. II - Encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário. III - É sabido que a orientação desta Egrégia Corte, subsidiada por entendimento assente também do C. STJ, é de que o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não significando, portanto, que a ausência de sua previsão implique ausência de cobertura, ainda mais quando evidenciada a necessidade do tratamento da saúde do beneficiário do respetivo plano contratado. IV Entendeu-se que diante da imprescindibilidade de submissão do menor apelado ao tratamento vindicado de terapia comportamental pelo método ABA; fonoaudiologia pelo método PECS; hidroterapia e equoterapia; terapia ocupacional por integração sensorial; psicopedagogia e psicomotricidade relacional, vez que substanciosos e contundentes os laudos médicos fornecidos pelos profisionais que o acompanham, exsurgi-se a procedência da pretensão autoral ao acolhimento do tratamento vindicado, até mesmo porque o vínculo contratual deste com a seguradora de saúde é incontroverso. V -
Não mereceu guarida o pedido de que o valor dos serviços prestados em relação à fonaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia por profissionais não credenciados seja limitado pela tabela da seguradora, haja vista que não restou cabalmente demonstrado nestes autos que a apelante possui quadro de profissionais apto a atender o menor apelado da maneira indicada pelos médicos que o acompanha, e mais, conforme elucidado no
decisum
,
abusiva cláusula contratual que limita o número de sessões para tratamento a que possa se submeter o beneficiário
. VI Apelação conhecida e desprovida.

(TJES, Classe: Apelação Cível, 048170067523, Relator : JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 18/08/2020, Data da Publicação no Diário: 04/12/2020)

Por tais razões, reputo fundado, o
fumus boni iuris
necessário à concessão da liminar pretendida na origem.

Ademais, e já adentrando ao requisito do
periculum in mora,
também me parece claro, tendo em vista que a manutenção da eficácia da decisão recorrida poderá ocasionar severos prejuízos ao amplo desenvolvimento da criança, conforme consignado nos laudos médicos acostados aos autos.

Ademais, inexiste risco de irreversibilidade do provimento pois, caso ao final a ação seja julgada improcedente, a requerida poderá ser indenizada por aquilo que dispendeu por força do pronunciamento dotado de provisoriedade.

Deste modo, no exercício do juízo de ponderação entre os bens jurídicos envolvidos e levando em conta os postulados da boa-fé objetiva e, principalmente, da função social dos contratos, penso que a possibilidade de não realização do tratamento pleiteado pelo recorrente, no momento, representaria indesejável abuso de direito (art. 187, CC) e ainda resultaria dano irreversível ao agravante, criança de 6 (seis) anos de idade e portadora de Transtorno de Espectro Autista.

Assim é que, no caso dos autos, tenho que restou configurada a urgência, de modo que o indeferimento terá reflexos diretos na periclitação da vida dos recorrentes, enquanto o deferimento implicará exclusivamente reflexos econômicos para a agravada, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Com efeito, ao que tudo indica, ao menos nesta análise perfunctória, própria da via do agravo de instrumento, não se revela devida a negativa de cobertura realizada pela pessoa jurídica recorrida.

Pelo exposto,
CONHEÇO
do presente recurso, porquanto presentes os requisitos de admissibilidade, para, no mérito,
DAR
-LHE PROVIMENTO.
Julgo
PREJUDICADO
o
AGRAVO INTERNO
.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO Nº 5004972-94.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: D.C.N. REPRESENTADO POR SUA GENITORA GISELI CRUZ FERNANDES NORBIM

AGRAVADA: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. SUBST. LUIZ GUILHERME RISSO

ACÓRDÃO

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO INFANTIL – TERAPIAS PELO MÉTODO ABA – LAUDOS MÉDICOS – LISTA DE TERAPIAS PREVISTAS PELA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO –
LIMITAÇÃO
DA QUANTIDADE DE SESSÕES – ABUSIVIDADE
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO –
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO
.

1.
O Colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas (prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário), sendo certo que a enfermidade que acomete o agravante – Transtorno de Espectro Autista (TEA, CID 10 - F84.0) - é sim coberta pelo contrato por ele firmado com a agravada.

2.
Na hipótese sub examine, há laudos médicos e relatórios multiprofissionais recomendando a submissão do menor/agravante ao tratamento vindicado, tendo assim se manifestado: os neurologistas infantis que o acompanham (eventos 8846820), testificando a importância e a perspectiva que têm de que o método ABA contribui substancialmente para a melhor adaptação social dos infantes e o auxílio no desenvolvimento das habilidades básicas que nele estão comprometidas.

3.
Na linha do posicionamento externado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a limitação prévia pelo plano de saúde da quantidade de sessões de tratamentos a paciente sob acompanhamento médico.

4.
Recurso conhecido e provido. Agravo Interno prejudicado.

DECISÃO
Vistos relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores componentes da Terceira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espirito Santo, por unanimidade de votos, DAR PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTIO e JULGAR PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO, nos termos do voto do Relator.