Tribunal: TJES
Processo: 5003484-70.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA
Órgão julgador: JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-12-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL E MÉDICO. ROL DA ANS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TERAPIA. MEDICAMENTO REGISTRADO. DIREITO À VIDA, À SAÚDE E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
RECURSO DESPROVIDO.

1)
O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

2)
Para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível.

3)
À luz da recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, de forma excepcional e restrita. Precedentes do STJ.

4)
Após a decisão do STJ, o legislador infraconstitucional cuidou de editar a Lei nº 14.454/2002, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento de comprovada eficácia, ainda que não inserido no rol da ANS.

5
)
O rol de procedimentos cobertos possui viés meramente exemplificativo, superando a limitação estabelecida em resoluções da agência de saúde suplementar.

6
)
O fármaco prescrito, registrado na ANVISA desde 2009, possui indicação em bula para tratamento de inflamações vasculares como a arterite, não se enquadrando como terapia experimental.

7
)

Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003484-70.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: SERGIO BIZZOTTO PESSOA DE MENDONCA
RELATOR(A
):JOSE PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA

Composição de julgamento: 006 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Relator / 027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

Ao que se depreende, o agravado é beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão, regulamentado pela Lei nº 9.656/98, com abrangência nacional, de segmentação hospitalar e ambulatorial, operado por
Unimed Vitória.

No início do corrente ano, a equipe médica assistente prescreveu o uso semanal de 162 miligramas de
t
ocilizumabe (Actemra)
, fármaco indicado para tratamento de
arterite temporal grave

com acometimento visual
,
enfermidade que acomete a saúde do recorrido.

A cooperativa recorrente, contudo, negou a terapêutica sob a justificativa de ausência de cobertura nas diretrizes de utilização (DUTs) da ANS, que preveem a adoção de
terapia imunobiológica endovenosa ou subcutânea
apenas ao tratamento de algumas doenças inflamatórias e do sistema imunológico, sem previsão aos casos de
arterite
.

Ante a negativa de cobertura, o recorrido apresentou ação de obrigação de fazer c/c ação indenizatória, cujo pedido sido deferido o pedido de tutela de urgência pelo juízo
a quo
.

Na espécie, cinge-se a controvérsia a aferir a abrangência do rol da ANS para fins de cobertura do tratamento médico indicado.

É cediço que o direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

Segundo a doutrina de Ingo W. Sarlet, Luiz G. Marinoni e Daniel Mitidiero,

“
para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível”
(in Curso de Direito Constitucional, 6a edição – revista, atualizada e ampliada, São Paulo: Saraiva, 2017, p. 671).

À luz da recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, de forma excepcional e restrita:

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. [...] 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS
se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz
, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS
, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências
; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)

Todavia, após a decisão do STJ, o legislador infraconstitucional cuidou de editar a Lei nº 14.454/2002, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu a
obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento de comprovada eficácia
, ainda que não inserido no rol da ANS,
in verbis
:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

§ 13. Em caso de
tratamento ou procedimento prescrito por médico
ou odontólogo assistente
que não estejam previstos no rol
referido no § 12 deste artigo,
a cobertura deverá ser autorizada
pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde
,
baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)

Nesse desiderato, o rol de procedimentos cobertos possui viés meramente exemplificativo, superando a limitação estabelecida em resoluções da agência de saúde suplementar.

No caso em apreço, verifica-se que as medicações tradicionais não se mostraram eficazes, o que se depreende do relatório médico adunado, sinalizando a realização de pulsoterapia, plasmaférese e imunoglobulina sem resposta satisfatória (Id. 2492828 – fl. 5).

Nesse contexto, não se observa a necessária relevância da fundamentação expendida no agravo, para fins de suspender o tratamento recomendado pela equipe médica, eis que o fármaco prescrito, registrado na ANVISA desde 2009, possui indicação em bula para tratamento de inflamações vasculares como a
arterite
(Id. 2492837), não se enquadrando como terapia experimental.

Do exposto
,
e por tudo mais que dos autos consta,
nego provimento ao recurso de agravo de instrumento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. RAPHAEL AMERICANO CÂMARA - RAPHAEL AMERICANO CAMARA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CONSTITUCIONAL E MÉDICO. ROL DA ANS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TERAPIA. MEDICAMENTO REGISTRADO. DIREITO À VIDA, À SAÚDE E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
RECURSO DESPROVIDO.

1)
O direito à saúde se insere no feixe das prestações essenciais e elementares, tratando-se do núcleo essencial e intangível a que se chama de mínimo existencial.

2)
Para além da vinculação com o direito à vida, o direito à saúde (aqui considerado num sentido amplo) encontra-se umbilicalmente atrelado à proteção da integridade física (corporal e psíquica) do ser humano, igualmente posições jurídicas de fundamentalidade indiscutível.

3)
À luz da recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo, com possibilidades de cobertura de procedimentos não previstos na lista, de forma excepcional e restrita. Precedentes do STJ.

4)
Após a decisão do STJ, o legislador infraconstitucional cuidou de editar a Lei nº 14.454/2002, que, alterando a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura de tratamento ou procedimento de comprovada eficácia, ainda que não inserido no rol da ANS.

5
)
O rol de procedimentos cobertos possui viés meramente exemplificativo, superando a limitação estabelecida em resoluções da agência de saúde suplementar.

6
)
O fármaco prescrito, registrado na ANVISA desde 2009, possui indicação em bula para tratamento de inflamações vasculares como a arterite, não se enquadrando como terapia experimental.

7
)

Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e a ele negar provimento.