Tribunal: TJES
Processo: 5000969-62.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão julgador: ANSELMO LAGHI LARANJA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2022-09-12

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E DE CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – INAPLICABILIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DE COBERTURA – EXCLUSÃO EXPRESSA DO CONTRATO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO – DECISÃO REFORMADA.

1
.
Em que pese o quadro clínico da menor agravada, constata-se que esta é beneficiária de plano de saúde não regido pela Lei nº 9.656/98, tendo sido oportunizada à agravada a migração/adaptação para plano regulamentado.

2.
Quando da oferta de migração, foi devidamente explicado que os planos regulamentados possuíam cobertura para sessões de consultas com fonoaudiológicos e com psicólogos, enquanto o plano não adaptado não abrangeria o tratamento com os referidos profissionais.

3.
A permanência em plano não regulamentado foi opção da própria consumidora, que permaneceu adimplindo com mensalidade muito inferior àquelas cobradas para contratos adaptados ou celebrados posteriormente ao advento referida lei, de modo que o deferimento de cobertura irrestrita, condicionada apenas à apresentação de laudo médico, violaria flagrantemente o equilíbrio contratual.

4.
Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

5
.
Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000969-62.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: A. C. P. M.
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 020 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - ANSELMO LAGHI LARANJA - Relator / 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / 009 - Gabinete Des. JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA - JOSE AUGUSTO FARIAS DE SOUZA - Vogal
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RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

2ª Câmara Cível

G
abinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5000969-62.2022.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: A. C. P. M.

Advogado do(a) AGRAVANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão (cópia às fls. 34/37 do evento 2115176), proferida pelo douto magistrado da 4ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital –, que, na ação de obrigação de fazer de nº 0008200-90.2021.8.08.0024, movida por
ANA CLARA PORTES MELO (menor impúbere)
, devidamente representada por sua genitora, em desfavor da cooperativa ora agravante, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

Nas razões recursais apresentadas às fls. 04/20 do evento 2115338, em resumo, a agravante afirma que:
(I)
“
considerando que o caso em discussão abrange plano de saúde não regulamentado, denominado UNIPLAN, anterior a implementação da Lei 9.656/98, não se pode obrigar a Agravante a cumprir determinação superior ao disposto no contrato, do qual a contratante teve total conhecimento das cláusulas cobertas.
” (fl. 06);
(II)
“
A negativa emitida (fls. 25 e 25-verso) fora baseada nos termos previstos na cláusula 7.1.1 do contrato UNIPLAN, visto que, de acordo com a referia cláusula a cobertura do contrato é restrita aos itens mencionados na cláusula 6.1, não sendo a Unimed Vitória obrigada a dar atendimento fora dos casos previstos
” (fl. 07);
(III)
“
como os atendimentos de Psicólogo ABA, Fonoaudiólogo ABA e Terapia Ocupacional não estão previstos na cláusula 6.1, naturalmente, por inexistência de cobertura, não cabe a autorização.
” (fl. 08);
(IV)
“
Nota-se que a família com 4 integrantes (a genitora com 49 anos, o genitor com 46, a Agravada com 14 anos e o irmão com 10) paga o valor mensal total de R$ 1.130,03, para um plano que não possui coparticipação
” (fl. 10);
(V)
“
caso seja confirmada a antecipação de tutela, haverá um perigo de dano irreparável inverso para a Cooperativa, uma vez que estará sendo obrigada a custear tratamento sem cobertura contratual, visto se tratar de plano não regulamentado, com extensa carga horária, onerando o contrato e desequilibrando a relação firmada entre as partes.
” (fl. 11); e que
(VI)
“
não se pode permitir que a parte permaneça com um contrato antigo (não regulamentado, que possui preços menores exatamente pela limitação na cobertura) e tenha uma cobertura ampla de acordo com novos tratamentos que surgiram nos últimos anos (como o método ABA), ou, ainda, de acordo com o rol da ANS, sem pagar a devida contraprestação!
” (fl. 15).

Com fulcro nesses argumentos, sustentou a presença dos requisitos do artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil para atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Quanto ao mérito, requer que o recurso seja conhecido e provido para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela provisória de urgência.

No evento 2129113, a culta Desembargadora Substituta Ana Cláudia Rodrigues de Faria deferiu o efeito suspensivo ao recurso e sobrestou a eficácia da decisão agravada até ulterior exame do mérito recursal pela colenda Segunda Câmara Cível.

Em sede de contrarrazões acostadas às fls. 01/10 do evento 2192992, a agravada pugna que o recurso seja conhecido e improvido, já que o contrato se submete às normas consumeristas e pelo fato de que deve ser prestigiada a indicação médica.

A Procuradoria de Justiça, no parecer de fls. 01/07 do evento 2776234, de lavra da Dra. Maria Cristina Rocha Pimentel, opina que o recurso deve ser conhecido e improvido, pois “
em razão da necessária interpretação contratual favorável ao consumidor, não seria justo e nem razoável impedi-la, ao menos por enquanto, de realizar as terapias indicadas no laudo médico, assim como os demais procedimentos necessários para seu tratamento, razão pela qual a decisão hostilizada não merece reparos.
” (fls. 06/07 do evento 2776234).

É o relatório. Cumpra-se o disposto no art. 1.020 do CPC.

Desembargador Substituto
AN
SELMO LAGHI LARANJA

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

MÉRITO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de r. decisão (cópia às fls. 34/37 do evento 2115176), proferida pelo douto magistrado da 4ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital –, que, na ação de obrigação de fazer de nº 0008200-90.2021.8.08.0024, movida por
ANA CLARA PORTES MELO (menor impúbere)
, devidamente representada por sua genitora, em desfavor da cooperativa ora agravante, deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

O juiz de primeiro grau fundamentou que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento
” (fl. 35 do evento 2115176).

Asseverou que “
as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência, contudo, o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor
” (fl. 36 do evento 2115176).

Por isso, determinou que a requerida/agravante forneça as terapias prescritas, no prazo de 48h (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inicialmente, observo o preenchimento dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, notadamente pelo fato de cuidar de recurso interposto contra decisão que versa sobre tutela provisória (art. 1.015, inciso I, do CPC) e por ter sido cumprida a regra do artigo 1.017 do CPC quanto à formação do instrumento, razão pela qual passo a analisar as teses recursais.

É notório que a Agência Nacional de Saúde (ANS), por intermédio da Resolução nº 469, de 09 de julho de 2021, alterou o rol de procedimentos e eventos em saúde para o tratamento com transtornos específico e não específicos da fala e da linguagem e transtornos globais de desenvolvimento
1
.

A agência reguladora do setor de saúde suplementar não mais limita o número de sessões com profissionais especializados em psicologia, em terapia ocupacional e em fonoaudiologia, inclusive com a capacitação no método ABA
2
, aos pacientes acometidos com transtornos do espectro autista (TEA) e transtornos globais de desenvolvimento, dentre as quais está elencada a moléstia da recorrida.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite de modo excepcional a cobertura de tratamento indicado pelo médico assistente se:

“(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022)

Neste juízo de cognição sumária, conquanto a menor impúbere seja acometida de transtorno de espectro autista, de síndrome de Turner e de síndrome de Tourette, e tenha indicação médica de tratamento psicoterapêutico pelo método ABA (laudos às fls. 16/24 do evento 2115176), entendo que foi legítima a negativa da operadora de plano de saúde (evento 2115182), uma vez que a agravada é beneficiária de plano de saúde não adaptado (fl. 25 do evento 2115174).

Percebe-se que o contrato Uniplan módulo básico pessoa física (fls. 01/08 do evento 2115181), firmado entre a genitora da agravada e a cooperativa agravante, não é regido pela Lei nº 9.656/98, tendo sido oportunizada à agravada a migração/adaptação para plano regulamentado (eventos 2115334 e 2115335), logo, não se aplica o rol de procedimentos da ANS.

Impende destacar que o contrato em questão prevê de maneira destacada que está excluída da cobertura os tratamentos psicológicos (cláusula VII, item 7.1, alínea “h”, fl. 03 do evento 2115181), o que é plenamente válido, na medida em que a avença não se submete ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Sobre o tema, o Supremo Tribunal Federal, tanto em sede de controle concentrado de constitucionalidade quanto no julgamento de recurso extraordinário com repercussão geral reconhecida (tema 123), reconheceu a irretroatividade da Lei nº 9.656/98, vide:

AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE – NORMA ATACADA – ALTERAÇÃO – PREJUÍZO. A superveniente modificação da norma impugnada, sem aditamento à inicial, implica o prejuízo do controle concentrado de constitucionalidade. PLANOS DE SAÚDE – REGÊNCIA – OBSERVÂNCIA.
Os planos de saúde submetem-se aos ditantes constitucionais, à legislação da época em que contratados e às clausulas deles constantes – considerações.
(ADI 1931, Relator: MARCO AURÉLIO, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-113 DIVULG 07-06-2018 PUBLIC 08-06-2018)

RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos. II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares. III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo. IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional. V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração. VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda. VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam. IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora.
XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.
XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento. (RE 948634, Relator: RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20/10/2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11-2020 PUBLIC 18-11-2020)

Ademais, quando da oferta de migração, foi devidamente explicado que os planos regulamentados possuem a cobertura para até 24 (vinte e quatro) sessões de consultas com fonoaudiológicos por ano e de até 40 (quarenta) sessões por ano com psicólogos (fl. 01 do evento 2115334), enquanto o plano não adaptado não possui cobertura.

A permanência em plano não regulamentado foi opção da própria consumidora, que permaneceu adimplindo (fls. 01/05 do evento 2115183) com mensalidade muito inferior àquelas cobradas para contratos adaptados ou celebrados posteriormente ao advento referida lei, de modo que o deferimento de cobertura irrestrita, condicionada apenas à apresentação de laudo médico, violaria flagrantemente o equilíbrio contratual.

O que pretende a agravada, na prática, é que lhe sejam garantidos todos os benefícios decorrentes da aplicação da Lei nº 9.656/98, principalmente no tocante ao plano-referência de assistência à saúde
3
, porém, pagando por um plano não regulamentado, com mensalidade inferior, e, por conseguinte, em detrimento dos demais contratantes sobre os quais recairá o ônus com o custeio determinado pelo Poder Judiciário.

Assim, considero não ser possível imputar à agravante obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que – em contrapartida – se proceda ao devido reajuste da mensalidade.

A incidência das normas consumeristas na relação das partes (Súmula nº 608 do STJ), por si só, não acarreta a conclusão de que a agravante tem a obrigação de custear uma melhor e específica condição de vida do paciente, independentemente de prévia previsão contratual.

Pondero que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

Por fim, oportuno citar que a cooperativa agravante teve o zelo de colacionar cópia do agravo de instrumento 5004756-70.2020.8.08.0000, de relatoria do eminente Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy, que encampou a tese da impossibilidade de fornecimento de método ABA para os beneficiários de planos não regulamentados, oportunidade em que foi acompanhado pelos eminentes Desembargadores Raimundo Siqueira Ribeiro e Carlos Simões Fonseca (evento 2115336), senão vejamos:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – AUTISMO – TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – TERAPIA DE ALTO CUSTO – PRESCRIÇÃO POR PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA – URGÊNCIA DO TRATAMENTO NÃO DEMONSTRADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. Nesta hipótese, percebe-se que o menor agravado é beneficiário do plano de saúde agravante por figurar como dependente de seu pai no contrato UNIPLAN nº 70000, firmado entre as partes em 31.03.1993, não regido pela Lei nº 9.656/98, tendo sido oportunizado ao genitor a migração/adaptação para plano regulamentado. O contrato em questão não prevê, dentre os procedimentos cobertos, os atendimentos pleiteados (Cláusula VI, item 6.1) e, de maneira destacada, está excluída da cobertura o fornecimento de sessão de psicoterapia individual (Cláusula VII, item 7.1, alínea “h”), bem como há expressa exclusão do fornecimento de atendimento fora dos casos previstos (Cláusula VII, item 7.1.1), o que é plenamente válido, na medida em que a avença não se submete ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.
2. O que pretendem os agravados, na prática, é que sejam garantidos à criança todos os benefícios decorrentes da aplicação da Lei nº 9.656/98, principalmente no tocante ao plano-referência de assistência à saúde, porém, pagando por um plano não regulamentado, com mensalidade inferior, e, por conseguinte, em detrimento dos demais contratantes sobre os quais recairá o ônus com o custeio determinado pelo Poder Judiciário.
3. Não há como imputar à agravante, obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que, em contrapartida, se proceda ao devido reajuste da mensalidade. 4. Ressalta-se, mesmo que o plano no qual o infante é dependente fosse regulamentado, não haveria como imputar à agravante obrigação não prevista no rol da ANS. Precedente STJ.
5. Não estando evidenciada abusividade na exclusão de cobertura ou mesmo na limitação de sessões em alguns tratamentos, a indicação médica de realização das terapias, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado ou mesmo o perigo de dano irreparável.
6. Apesar de a documentação acostada aos autos demonstrar ter havido indicação das terapias, não há nenhum elemento que aponte para a existência de uma situação de urgência/emergência, do ponto de vista clínico, a determinar a cobertura de terapias fora do rol da ANS ou em clínicas que não pertencem à rede credenciada da operadora do plano, ou mesmo a cobertura da integralidade das sessões indicadas pelo profissional de saúde. 7. Recurso conhecido e provido. (TJES; Classe: Agravo de Instrumento nº 5004756-70.2020.8.08.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY; Sessão de Julgamento: 06/04/2021, Ciência Registrada: 19/04/2021)

Pelo exposto,
CONHEÇO
do recurso de agravo de instrumento e, no mérito,
D
O
U
-LHE

PROVIMENTO
para reformar a r. decisão agravada, no sentido de indeferir a tutela provisória de urgência de natureza antecipada.

É como voto.

1
Disponível em: <
https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_-_RN_469.pdf
>

2
Disponível em: <
https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista
>

3
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...].

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO CIVIL E DE CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE NÃO REGULAMENTADO – INAPLICABILIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DE COBERTURA – EXCLUSÃO EXPRESSA DO CONTRATO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO – DECISÃO REFORMADA.

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Em que pese o quadro clínico da menor agravada, constata-se que esta é beneficiária de plano de saúde não regido pela Lei nº 9.656/98, tendo sido oportunizada à agravada a migração/adaptação para plano regulamentado.

2.
Quando da oferta de migração, foi devidamente explicado que os planos regulamentados possuíam cobertura para sessões de consultas com fonoaudiológicos e com psicólogos, enquanto o plano não adaptado não abrangeria o tratamento com os referidos profissionais.

3.
A permanência em plano não regulamentado foi opção da própria consumidora, que permaneceu adimplindo com mensalidade muito inferior àquelas cobradas para contratos adaptados ou celebrados posteriormente ao advento referida lei, de modo que o deferimento de cobertura irrestrita, condicionada apenas à apresentação de laudo médico, violaria flagrantemente o equilíbrio contratual.

4.
Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuariais embasados nos custos e nas receitas de seus negócios jurídicos.

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Recurso conhecido e provido. Decisão reformada.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para reformar a decisão agravada, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.