Tribunal: TJES
Processo: 5003723-74.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JANETE VARGAS SIMOES
Órgão julgador: JANETE VARGAS SIMOES
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2022-08-10

Ementa:
EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA CLÍNICA. PARECER JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Apesar da manifestação da Junta Médica pela negativa de cobertura do procedimento de artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral e igualmente pela negativa de cobertura do material/insumo cage clydeslade olif (OPME) indicado pelo médico assistente, nos termos do entendimento deste e. TJES, “
existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ.
”. (TJES, Classe: Apelação Cível, 021190070884, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/03/2022, Data da Publicação no Diário: 20/04/2022)

2. Havendo divergência sobre o tema entre a junta médica do plano de saúde e o médico pessoal do paciente, deve prevalecer o entendimento deste.

Precedentes deste e. TJES.

3. Recurso conhecido e não provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos ACORDAM os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 02 de agosto de 2022.

RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003723-74.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS
AGRAVADO: ALINE DOS SANTOS ROCHA PARADIZO
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

Composição de julgamento: 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Relator / 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal / 026 - Gabinete Des. JÚLIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal
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Agravo de Instrumento nº 5003723-74.2022.8.08.0000

Agravante: Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas

Agravada: Aline dos Santos Rocha Paradizo

Relatora: Desembargadora Janete Vargas Simões

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas contra interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 4ª Vara Cível de Serra nos autos da ação cominatória ajuizada por Aline dos Santos Rocha Paradizo, que deferiu “
a tutela provisória de urgência para determinar que a Requerida autorize e custeie, imediatamente, o
procedimento cirúrgico de ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL e todos os materiais/insumos solicitados
pelo Médico Assistente Dr. Lourimar O. De Toledo, Cirurgião de Coluna Vertebral (CRM/ES nº 9407),
inclusive o CAGE CLYDESDALE OLIF (OPME)
, conforme ID nº 10932577 e ID nº 10932582, além de outros que se fizerem necessários para este fim, assim como a internação e tudo quanto deles derivem, sob pena de multa diária no valor de R$ 2.500,00 (dois e quinhentos mil reais), pelo período de 30 (trinta) dias, inicialmente.”.

A agravante aduz, em síntese, que (a) a agravada pleiteia cobertura de procedimento artrodese da coluna, atrodese da coluna por via anterior ou póstero-lateral, tratamento cirúrgico de hérnica de disco, tratamento microcirúrgico do canal vertebral e descompressão medular e/ou cauda equina, assim como materiais, dentre eles o implante para coluna clydesdale – 2922450 – implante para coluna clydesdale 22M, que teve parecer divergente dos médicos assistentes; (b) a junta médica ou odontológica é medida adotada quando há divergência entre a operadora de plano de saúde e o profissional de saúde que assiste ao beneficiário quanto à indicação de realização de um determinado procedimento ou da utilização de tipos específicos de órteses, próteses ou outros materiais especiais; (c) o implante para coluna clydesdale – 2922450 – implante para coluna clydesdale 22M é material utilizado para realização de artrodese pela técnica ALIF (artrodese 360 graus), técnica moderna de fusão ou artrodese de coluna que utiliza como via transabdominal, para implantar um dispositivo de custo-benefício ainda não muito bem estabelecido, havendo indagações duvidosas descritas na literatura, sendo a principal delas a descompressão indireta, tratando-se de técnica por vezes ineficaz, associada a um aumento de custo e de complicações; (d) o médico da agravada ainda requereu tratamento cirúrgico de correção de hérnia discal, que visa à descompressão de estruturas nervosas que causam dor e só deve ser feito quando há falha de tratamento clínico pela alta incidência de melhora com tratamento conservador. Por fim, pugnou pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo. (ID nº 2594198)

Contrarrazões ofertadas pela agravada, pugnando pelo não provimento do recurso. (ID nº 2619671)

Informações prestadas pela magistrada de 1º grau. (ID nº 2653847)

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória, 12 de julho de 2022.

Desembargadora Janete Vargas Simões

Relatora

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Sessão: 02/08/2022

Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR: Acompanhar

VOTO VENCEDOR

VOTO

Após reapreciação da causa não vejo como possa me afastar dos fundamentos lançados na decisão inicial constante no ID nº 2594198.

Ao que se extrai dos elementos constantes dos autos, a agravada possui lombociatalgia crônica progressiva, incapacitante, associada à claudicação neurogênica e sem resposta ao tratamento conservador.

Como bem observou o magistrado de 1º grau, o tratamento cirúrgico artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral prescrito pelo médico assistente conveniado à operadora de saúde recorrente está previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura assistencial obrigatória.

Ao solicitar os materiais especiais para a realização do procedimento cirúrgico, o médico requisitante apresentou cuidadosa justificativa de sua essencialidade para a procedimento proposto e dos benefícios decorrentes da técnica por ele escolhida.

Além disso, apesar da manifestação da Junta Médica pela negativa de cobertura do procedimento de artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral e igualmente pela negativa de cobertura do material/insumo cage clydeslade olif (OPME) indicado pelo médico assistente, nos termos do entendimento deste e. TJES, “
existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ.
”. (TJES, Classe: Apelação Cível, 021190070884, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/03/2022, Data da Publicação no Diário: 20/04/2022)

Ainda, que de acordo com o entendimento jurisprudencial, havendo divergência sobre o tema entre a junta médica do plano de saúde e o médico pessoal do paciente, deve prevalecer o entendimento deste.

Nesse sentido:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDEVIDA. DIVERGÊNCIA CLÍNICA. PARECER JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ASSISTE À PACIENTE. PRECEDENTES DO TJES. DANO MORAL. CONFIGURADO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

1. (...) 2. No caso vertente, correto o desfecho atribuído à causa pelo magistrado singular no tocante ao reconhecimento da obrigação da operadora de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico de rizotomia facetária solicitado pelo médico que acompanha a paciente. 3.
Afinal, a iterativa jurisprudência do TJES proclama que se houver divergência clínica entre o laudo do médico que acompanha o segurado e ajunta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer.
4. Logo, uma vez evidenciada a falha na prestação do serviço, aplica-se o entendimento do STJ, no sentido de que [...] o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pelo Tribunal de origem no caso concreto.[...] (AgInt no REsp 1888232/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 30/11/2020, DJe 18/12/2020). 5.(...) (TJES, Classe: Apelação Cível, 024170028138, Relator : JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 15/03/2022, Data da Publicação no Diário: 09/05/2022) (destacamos)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIVERGÊNCIA CLÍNICA ENTRE OS PARECERES DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O SEGURADO E A JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PREVALÊNCIA DA CONCLUSÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O SEGURADO. JURISPRUDÊNCIA DO TJES. RECURSO IMPROVIDO. DECISÃO MANTIDA.

1. A análise do agravo de instrumento, em regra, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. 2.
No caso vertente, a plausibilidade do direito milita em favor do agravado, porquanto em consonância com o entendimento firmado no âmbito deste TJES, no sentido de que havendo divergência clínica entre o laudo do médico assistente do segurado e a junta médica do plano de saúde, aquele deve prevalecer.

3. De igual modo, o requisito relativo ao periculum in mora também está presente em prol do agravado, diante d os vários laudos elaborados pelo médico que o acompanha, por meio do qual se observa a persistência do quadro de dor sem melhora, mesmo após diversos procedimentos médicos conservadores.

4. Recurso improvido. Decisão agravada mantida. (TJES, Agravo de Instrumento, 035199003803, Relatora DES.ª: JANETE VARGAS SIMÕES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/10/2019, Data da Publicação no Diário: 25/10/2019) (destacamos)

EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL. VÍCIOS INEXISTENTES. REDISCUSSÃO DE MATÉRIA. NEGATIVA DE PROCEDIMENTO. JUNTA MÉDICA. PREVALECE MÉDICO ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. Acerca do recurso de Embargos de Declaração, sua função é de integrar ou aclarar decisões judiciais que padeçam de vícios de omissão, obscuridade ou contradição (Art. 1022, CPC/15), mas não reverter decisão desfavorável à Embargante.

2. Embora em algumas situações possa haver sensível modificação do conteúdo da decisão recorrida, referido recurso não tem por função precípua a modificação ou anulação do provimento jurisdicional, mas, repita-se, esclarecer ou afastar eventuais contradições ou omissões existentes.

3.
No julgamento do recurso de apelação, restou claro que é pacífico o entendimento deste e. Tribunal de Justiça no sentido de que, havendo divergência entre o entendimento do médico assistente e da Junta Médica instaurada pelo plano de saúde, deve prevalecer aquele.
4. Recurso conhecido e improvido.

(TJES, Embargos de Declaração Ap, 024120396288, Relator DES.: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/04/2019, Data da Publicação no Diário: 16/05/2019)

Por fim, importante destacar que o Dr. Lourimar Tolêdo, médico assistente da agravada, em seu pedido de reavaliação da autorização formulado junto à Unimed, reforçou as justificativas para a abordagem cirúrgica por ele realizada, elencando expressamente as vantagens do procedimento por via anterior, contrapondo-se à conclusões da Junta Médica.

Assim, ao menos para fins de análise do pedido de tutela de urgência, logrou a recorrida demonstrar a probabilidade do direito invocado, bem como o perigo de dano, não havendo motivos para reforma da decisão agravada.

Por tais razões,
conheço do recurso e nego-lhe provimento
.

É como voto.

EMENTA

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO COMINATÓRIA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DIVERGÊNCIA CLÍNICA. PARECER JUNTA MÉDICA. PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. Apesar da manifestação da Junta Médica pela negativa de cobertura do procedimento de artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral e igualmente pela negativa de cobertura do material/insumo cage clydeslade olif (OPME) indicado pelo médico assistente, nos termos do entendimento deste e. TJES, “
existindo cobertura do tratamento pretendido, a seguradora de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento do paciente, uma vez que tal escolha compete ao profissional que tem conhecimento técnico, de modo a não existir justificativa para a negativa de cobertura contratual nessa hipótese. Ao não autorizar determinado tipo de material inerente à execução do procedimento indicado como necessário à recuperação da paciente, a negativa acaba por infirmar o próprio objetivo do contrato, ferindo as expectativas criadas ao tempo da contratação. Precedentes do STJ.
”. (TJES, Classe: Apelação Cível, 021190070884, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/03/2022, Data da Publicação no Diário: 20/04/2022)

2. Havendo divergência sobre o tema entre a junta médica do plano de saúde e o médico pessoal do paciente, deve prevalecer o entendimento deste.

Precedentes deste e. TJES.

3. Recurso conhecido e não provido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos ACORDAM os Desembargadores que compõem a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto da Relatora.

Vitória, 02 de agosto de 2022.

RELATORA

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.