Tribunal: TJES
Processo: 5003305-39.2022.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão julgador: DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Cabimento; Efeito Suspensivo a Recurso
Data de julgamento: 2022-12-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI 14.454/22. ROL DE REFERÊNCIA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA OU RECOMENDAÇÕES PELOS ÓRGÃOS DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL. RECURSO IMPROVIDO.

I -
De acordo com a recém public
ad
a Lei 14.454/22, o rol de procedimentos da ANS é apenas referência básica para as operadoras de saúde, devendo estas cobrirem procedimentos não inclusos na referida relação quando existente comprovação da eficácia ou recomendações pelos órgãos de saúde.

II -
Não cabe à operadora de saúde e, tampouco ao Poder Judiciário, imiscuir-se nas escolhas médicas, devendo estas serem tomadas por profissionais capacitados para tanto, que se revelam no médico que acompanha o
paciente
e nos demais profissionais responsáveis pela literatura médica, de modo que resta afastada a necessidade de perícia.

III
- Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003305-39.2022.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED CENTRO SUL FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: DOMICIO BONIFACIO VIEIRA
RELATOR(A
):ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 014 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - DEBORA MARIA AMBOS CORREA DA SILVA - Relator / 016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal / 020 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
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RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO A E. DESEMBARGADORA RELATORA PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, NEGAR-LHE PROVIMENTO.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003305-39.2022.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED CENTRO SUL FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
DOMICIO BONIFÁCIO VIEIRA

RELATOR:

Desª. CONVOCADA DEBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

VOTO

Consoante relatado, cuida-se de
agravo de instrumento
cujo objeto é perquirir a juridicidade da decisão que determinou à operadora de saúde que autorize a realização de procedimento não previsto no rol da ANS.

Em suas razões, aduz
a agravante,
em breve síntese, que (i) o procedimento pretendido,
Oclusão de Apêndice Atrial Esquerdo
,
não consta no rol da ANS e que, portanto, não está obrigada a fornecê-lo; e que (ii) é necessária a realização de perícia médica para que se avalie o benefício do procedimento de risco.

Primeiramente, no que toca à taxatividade do rol da ANS, trago a baila a recém publicada Lei 14.454/22, que assim preleciona:

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde
contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde,
desde que
:

I -
exista comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.” (NR)

Da leitura da referida legislação, extrai-se que o rol de procedimentos da ANS é apenas referência básica para as operadoras de saúde, devendo estas cobrir
em
procedimentos não inclusos na referida relação
quando existente
comprovação da eficácia ou recomendações pelos órgãos de saúde.

No caso posto em xeque,
o referido procedimento goza de comprovação de eficácia, consoante estudos
1
, bem como, é recomendado em
diretrizes brasileiras e estrangeiras
2
.

Sendo assim, atendidos os ditames legais, forçosa a manutenção da antecipação de tutela ora impugnada. Sobre o mesmo procedimento já vinha se manifestando a jurisprudência pátria:

Ação de obrigação de fazer. Deferimento de tutela antecipada que determinou que a agravante autorize e custeie o tratamento de que necessita a agravada. Insurgência.
Oclusão do apêndice atrial esquerdo por dispositivo Watchman e Oclusão pericutânea de shunts intracardíacos. Presença dos requisitos necessários para a antecipação de tutela. Art. 300, do CPC. Decisão que merece ser mantida como proferida.
Recurso não provido. (TJ-SP - AI: 22207377420218260000 SP 2220737-74.2021.8.26.0000, Relator: Fábio Quadros, Data de Julgamento: 25/10/2021, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2021)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO CÍVEL DE RITO COMUM COM PEDIDO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
PROCEDIMENTO DE "OCLUSÃO DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO" - WATCHMANN DISPOSITIVO - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS - ABUSIVIDADE
- DANO MORAL CONFIGURADO. - Aplica-se do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 469 do STJ)-
O rol de procedimentos e eventos elaborado pela ANS - Agência Nacional de Saúde estabelece a cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, mas não exclui a prestação de cobertura assistencial adequada às necessidades de saúde dos pacientes de acordo com a indicação do médico responsável e perspectiva de eficácia do tratamento da doença -
As cláusulas em contrato de plano de saúde que limitam ou restringem procedimentos médicos são nulas por contrariarem a boa-fé, pois criam uma barreira à realização da expectativa legítima do consumidor, contrariando prescrição médica, provocando um desequilíbrio no contrato ao ameaçar a finalidade do mesmo, que é ter o serviço de saúde de que necessita o segurado - A orientação do STJ é no sentido de que a negativa de cobertura de procedimento médico pela operadora de plano de saúde gera verdadeiro abalo psíquico ao beneficiário, apto a ensejar indenização por dano moral, uma vez que ocasionou insegurança e dano psicológico. (TJ-MG - AC: 10000180265837002 MG, Relator: Juliana Campos Horta, Data de Julgamento: 14/04/2021, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/04/2021)

Em tempo, rememoro que não cabe à operadora de saúde e, tampouco ao Poder Judiciário, imiscuir-se nas escolhas médicas, devendo estas serem tomadas por profissionais capacitados para tanto que, no presente caso, se revela
m
no médico que acompanha o ora agravado e nos demais profissionais responsáveis pela literatura médica,
acima citada
, de modo que
resta afastada a
necessidade de perícia.

Ante o exposto, conheço do recurso e
nego-lhe provimento
, mantendo incólume a decisão agravada.

É como voto.

DEBORA MARIA AMBOS CORRÊA DA SILVA

Desembargadora Convocada

Relatora

1
Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation P. Kirchhof, A.J. Camm, A. Goette, A. Brandes, L. Eckardt, A. Elvan, T. Fetsch, et al. for the EAST-AFNET 4 Trial Investigators. NEJM Aug 29 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2019422.

2

I)
classe I nível de evidência A pela II Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (Arq Bras Cardiol 2016; 106(4Supl.2):1-22).
II)
classe I nível de evidência A pelo 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: Executive Summary. JACC January 2014.
III)
classe I nível de evidência A pela 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2016 (37); 2893 – 2962.

VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
020 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI 14.454/22. ROL DE REFERÊNCIA. NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA OU RECOMENDAÇÕES PELOS ÓRGÃOS DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIA EM SAÚDE. DESNECESSIDADE DE PERÍCIA JUDICIAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I -
De acordo com a recém public
ad
a Lei 14.454/22, o rol de procedimentos da ANS é apenas referência básica para as operadoras de saúde, devendo estas cobrirem procedimentos não inclusos na referida relação quando existente comprovação da eficácia ou recomendações pelos órgãos de saúde.

II -
Não cabe à operadora de saúde e, tampouco ao Poder Judiciário, imiscuir-se nas escolhas médicas, devendo estas serem tomadas por profissionais capacitados para tanto, que se revelam no médico que acompanha o
paciente
e nos demais profissionais responsáveis pela literatura médica, de modo que resta afastada a necessidade de perícia.

III
- Recurso conhecido e não provido.

Vistos, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas, Acorda, esta c. Quarta Câmara Cível,
à unanimidade de votos
,
conhecer do recurso e negar-lhe provimento
, nos termos do voto da e. Relatora.

Vitória, 22 de novembro de 2022.

Relatora

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.