Tribunal: TJES
Processo: 5007390-64.2020.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral; Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2021-09-17

Ementa:
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA, OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MORAIS C/C COM TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL REJEITADA. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO REJEITADA. RECORRIDA É PESSOA IDOSA E PORTADORA DE DOENÇA DEGENERATIVA CEREBRAL “DEMÊNCIA - DOENÇA DE ALZHEIMER” E TAMBÉM DOENÇA RENAL CRÔNICA. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO MÉDICO “OCLUSÃO

PERCUTÂNEA DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO” COMO ÚNICA FORMA DE PREVENÇÃO PARA AVC. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DA RECORRENTE EM CUSTEAR O PROCEDIMENTO SOLICITADO, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO ROL DA ANS. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL. DANOS MORAIS FIXADOS NO VALOR DE R$4.000,00 (QUATRO MIL REAIS). SENTENÇA MANTIDA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA BENEFICIÁRIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CONTRATUALMENTE COBERTO E INDISPENSÁVEL PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5007390-64.2020.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: SANDRA MARIA VIEIRA DO AMARAL
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
a incompetência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar o presente feito, ante a necessidade de prova pericial;
b)
que a sentença é destituída de fundamentação;
c)
que a sentença deve ser declarada nula;
d)
que não cometeu nenhum ato ilícito;
e)
que todos seus atos foram amparados na legalidade;
f)
que o rol da ANS é taxativo, portanto qualquer procedimento não previsto sendo faculdade do plano de saúde seu fornecimento;
g)
que a recorrente não deve ser compelida fornecer procedimento não previsto no rol da ANS;
h)
que o procedimento requerido se trata de técnica minimamente invasiva, portanto expressamente excluída do rol da ANS;
i)
que deve prevalecer a disposição contratual;
j)
que o contrato firmado entre as partes exclui o procedimento solicitado;
k)
que a negativa foi devida;
l)
que

não há que se falar em danos morais;
m)
que o
quantum
a

título de danos morais deve ser minorado sob pena de enriquecimento sem causa;
n)
que a sentença deve ser reformada;
o)
que os pedidos da exordial devem ser julgados improcedentes.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa da recorrente de custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico da recorrida e se tal situação enseja a indenização a título de danos morais.

Compulsando com detença aos autos verifico que o profissional médico que acompanha a recorrida atestou a necessidade da realização do procedimento médico
“OCLUSÃO

PERCUTÂNEA DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO”, como única forma de prevenção para AVC (ID.
1195420
), tendo a recorrente negado a cobertura (ID.
1195421
) sob a alegação de que no contrato da recorrida não há cobertura para tal procedimento, e que inclusive, se comporta como minimamente invasivo.

Preliminarmente, a recorrente alega que os juizados especiais cíveis são incompetentes para o processamento e julgamento da presente lide, eis que, para o deslinde do feito, mostra-se imprescindível a realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, a recorrida necessitaria do procedimento médico.

Neste tocante, tenho que irretorquível a sentença ora guerreada, haja vista que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto a mais a pericial.

Isto porque, quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja, a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Desta forma, tendo o profissional médico que acompanha a recorrida prescrito tal procedimento cirúrgico, não há que se falar em necessidade de produção de prova pericial.

Outro ponto suscitado também em sede de preliminar pela parte recorrente refere-se quanto à ausência de fundamentação da sentença proferida nos autos, quanto a tal fato, novamente, carece de razão a parte recorrente.

De simples leitura da sentença guerreada verifica-se que esta não foi genérica, eis que analisou o caso apresentado pelas partes, inclusive rechaçando as teses de defesa suscitadas pela recorrente, decidindo, o Juízo primevo, conforme a sua convicção, amparado nas provas produzidas nos autos e nos fatos alegados pelas partes.

Desta forma, têm-se que, em verdade, a referida preliminar alegada pela parte recorrente se trata de mero inconformismo com a decisão proferida pelo Juízo
a quo
, inexistindo qualquer nulidade na sentença.

Isto posto, rejeito as preliminares aventadas.

Ultrapassada as questões preliminares, adentro ao mérito propriamente dito dos autos.

O
contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela
CRFB/88
à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico d
a
recorrid
a
indicou que a melhor solução para o restabelecimento d
a
paciente seria o
procedimento
“OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO”, como única forma de prevenção para AVC (ID.
1195420
).

A recorrente, não autorizou o procedimento, sob a alegação de que tal procedimento não possui cobertura obrigatória pelo rol da ANS, especialmente porque se trata de procedimento minimamente invasivo.

Ocorre que é evidente a abusividade da suscitada cláusula, pois o contrato cobre o tratamento da patologia
, sendo incoerente não realizar os procedimentos solicitados para a melhora da patologia indicada no laudo médico.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde d
a
recorrid
a
.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de
que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
, quando forem indispensáveis
para o tratamento
do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

Posto isso, considerando que há cobertura para doença diagnóstica, bem como que o médico que acompanha a recorrida indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da recorrente, não merecendo, portanto, qualquer reforma na sentença neste tocante.

Por fim, em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186
[1]
e art. 927
[2]
do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar a recorrida pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor
[3]
.

Insta destacar que o consumidor no momento que mais precisava usufruir do serviço contratado foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde, sendo que o tratamento prescrito por seu médico se faz necessário para o restabelecimento da sua saúde.

Ademais, destaco que, ao reverso do alegado pela parte recorrente, é sedimentado nos tribunais pátrios que a negativa indevida de custeio de procedimento médico enseja indenização por dano moral.

Neste sentido, colaciono os seguintes julgados:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL EXEMPLIFICATIVO. REPARAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3.
É assente a jurisprudência desta Corte no sentido de que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp 1903641/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO DO CORTE DE ORIGEM EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ E SÚMULA 7 DO STJ. 1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente encontra-se prevista no contrato. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020) [...] (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

Assim, ante a situação de desamparo enfrentada pela parte recorrida, em razão da negativa abusiva da parte recorrente, os danos suportados pela recorrida extrapolaram a esfera do mero aborrecimento, razão pela qual, correta a sua condenação em dano moral.

No que toca ao valor fixado pelo Juízo
a quo
, qual seja, R$ 4.000,00 (quatro mil reais), verifico que não há exorbitância neste, ao reverso, eis que entendo que ante ao caso em apreço este se mostra módico, visto a abusividade da negativa pela recorrente na prática do ato ilícito.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, com fincas no art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

[1]

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

[2]
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

[3]

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

EMENTA

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA, OBRIGAÇÃO DE FAZER, DANOS MORAIS C/C COM TUTELA DE URGÊNCIA. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL REJEITADA. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO REJEITADA. RECORRIDA É PESSOA IDOSA E PORTADORA DE DOENÇA DEGENERATIVA CEREBRAL “DEMÊNCIA - DOENÇA DE ALZHEIMER” E TAMBÉM DOENÇA RENAL CRÔNICA. NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO MÉDICO “OCLUSÃO

PERCUTÂNEA DO APÊNDICE ATRIAL ESQUERDO” COMO ÚNICA FORMA DE PREVENÇÃO PARA AVC. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DA RECORRENTE EM CUSTEAR O PROCEDIMENTO SOLICITADO, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO ROL DA ANS. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL. DANOS MORAIS FIXADOS NO VALOR DE R$4.000,00 (QUATRO MIL REAIS). SENTENÇA MANTIDA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DA BENEFICIÁRIA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CONTRATUALMENTE COBERTO E INDISPENSÁVEL PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.