Tribunal: TJES
Processo: 5002512-37.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2021-12-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA - USO OFF LABEL – ABUSIVIDADE – PRECEDENTE - RECURSO DESPROVIDO.

1 –

Conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.

2 – Em verdade, descabe a realização de qualquer juízo acerca do procedimento/medicamento adequado para o tratamento da patologia em questão, pois este não foi escolha do paciente, mas sim indicação médica.

3 - Em caso análogo, já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça que
“se há previsão contratual para a cobertura da moléstia ‘aneurisma aorta-torácica - correção cirúrgica’ pelo plano de saúde [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado [...].
(Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14)

4- Recurso conhecido e não provido
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002512-37.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LORENA RIANI RODRIGUES
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 018 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de
A
GRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido liminar
, interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
no intuito de rever a r. Decisão (ID 1267915), do
JUÍZO DA 5ª VARA CÍVEL DA SERRA/ES,
que resolveu pelo
deferimento
da tutela de urgência pleiteada no bojo da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR PERDAS E DANOS N.º
0005764-86.2021.8.08.0048
.

Mencionado pedido de tutela de urgência consistia em
determinar que o plano requerido autorize/custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização de 6 (seis) ciclos consecutivos sem falhas nos intervalos de pulsoterapia com IGIV humana, 400mg/kg/dia por 5 dias consecutivos - 70kg- 5 frascos/dia (1fr/5g) por cinco dias (total 25 frascos/sessão), com a infusão do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA durante seis meses consectivos sem intervalos, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em seu arrazoado recursal (ID 1267913), requer a Agravante,
preliminarmente, que seja deferido o efeito suspensivo recursal, a fim de sustar os efeitos do pronunciamento liminar na origem, haja vista que caracterizado, na espécie, o perigo de dano irreparável inverso para a Operadora requerida, uma vez que estará fornecendo medicamento de custo elevado, que comprovadamente não atende ao quadro clinico da paciente, conforme apurado em junta médica, afrontando as previsões contratuais e legislação da ANS.

Quanto ao mérito, o Agravante requer seja dado provimento ao presente recurso, sob o pálio do argumento de que não se fariam presentes os requisitos insculpidos no art. 300 do NCPC, na medida em se considera respaldada no art. 20 da RN 424/2017, que preconiza que não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora caso sejam obedecidos os procedimentos para a realização da junta médica.

Ademais, argumenta que os Laudos Médicos de fls. 39/40 e 49/50, em nenhum momento indicam a cura da paciente, tampouco declaram que seu q
uadro é classificado com “urgência/emergência”, nos termos do
artigo 35-C, incisos I e II, da Lei 9.656, de 1998, sendo que o exame de Eletroneuromiografia realizado pela Agravada em 12/01/2021 comprova que não há, neste momento, sinais de atividade da doença.

Decisão liminar in
deferindo
o pedido para suspenção do pronunciamento recorrido (Id 1282305).

Contrarrazões apresentadas através da petição ID 1396963
.

É o relatório no essencial.

Peço dia para julgamento.

Vitória, 15 de outubro de 2021.

DESEMBARGADOR MANOEL ALVES RABELO

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Relator.

Acompanho o E. Relator para negar provimento ao recurso.

VOTO VENCEDOR

Trata-se de
A
GRAVO DE INSTRUMENTO
, com pedido liminar
, interposto por
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
no intuito de rever a r. Decisão (ID 1267915), do
JUÍZO DA 5ª VARA CÍVEL DA SERRA/ES,
que resolveu pelo
deferimento
da tutela de urgência pleiteada no bojo da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR PERDAS E DANOS
N.º
0005764-86.2021.8.08.0048
.

Mencionado pedido de tutela de urgência consistia em
determinar que o plano requerido autorize/custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização de 6 (seis) ciclos consecutivos sem falhas nos intervalos de pulsoterapia com IGIV humana, 400mg/kg/dia por 5 dias consecutivos - 70kg- 5 frascos/dia (1fr/5g) por cinco dias (total 25 frascos/sessão), com a infusão do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA durante seis meses consectivos sem intervalos, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em seu arrazoado recursal (ID 1267913), requer a Agravante,
preliminarmente, que seja deferido o efeito suspensivo recursal, a fim de sustar os efeitos do pronunciamento liminar na origem, haja vista que caracterizado, na espécie, o
perigo de dano irreparável inverso
para a Operadora requerida, uma vez que estará fornecendo
medicamento de custo elevado
, que comprovadamente não atende ao quadro clinico da paciente, conforme apurado em junta médica, afrontando as previsões contratuais e legislação da ANS.

Quanto ao mérito, o Agravante requer seja dado provimento ao presente recurso, sob o pálio do argumento de que não se fariam presentes os requisitos insculpidos no art. 300 do NCPC, na medida em se considera respaldada no
art. 20 da RN 424/2017
, que preconiza que
não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora
caso sejam obedecidos os procedimentos para a realização da junta médica.

Ademais, argumenta que os Laudos Médicos de fls. 39/40 e 49/50, em nenhum momento indicam a cura da paciente, tampouco declaram que seu q
uadro é classificado com “urgência/emergência”, nos termos do
artigo 35-C, incisos I e II, da Lei 9.656, de 1998, sendo que o
exame de Eletroneuromiografia realizado pela Agravada em 12/01/2021 comprova que não há, neste momento, sinais de atividade da doença
.

Decisão liminar in
deferindo
o pedido para suspenção do pronunciamento recorrido (Id 1282305).

Contrarrazões apresentadas através da petição ID 1396963
.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso e passo a análise do mérito.
E adianto que não há motivos para alterar o entendimento proferido na decisão liminar. Vejamos.

Consoante relatado, a Agravante insurge-se quanto à decisão do
JUÍZO DA 5ª VARA CÍVEL DA SERRA/ES,
deferiu o pedido de
tutela de urgência em favor da autora, a fim de
determinar que o plano requerido autorize/custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização de 6 (seis) ciclos consecutivos sem falhas nos intervalos de pulsoterapia com IGIV humana, 400mg/kg/dia por 5 dias consecutivos - 70kg- 5 frascos/dia (1fr/5g) por cinco dias (total 25 frascos/sessão), com a infusão do medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA durante seis meses consectivos sem intervalos, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Neste sentido, em que pesem os judiciosos argumentos deduzidos em seu arrazoado recursal, entretanto, analisando detidamente os documentos que instruem os autos, constata-se que a Agravada que possui 20 (vinte) anos de idade e que padece das seguintes enfermidades: Artrite Idiopática Juvenil (Artrite Reumatoide), Síndrome de Sjogren, Mononeurite Confluente Múltipla, Hipotensão Ortostática, Bexiga Neurogênica Hipoativa e Hipotireoidismo de Hashimoto.

Comprovou também que, a partir de dezembro de 2019,
passou a ser atendida pela neurologista Dra. Jovana Gobbi, CRM 8319, que optou em iniciar o tratamento com a medicação IMUNOGLOBULINA HUMANA, reorganizando o seu sistema imunológico.

Daí porque, não obstante os motivos indicados como fonte para negativa de liberação do medicamento indicado, entendo que o operador de plano de saúde não pode suplantar a recomendação médica devidamente motivada, conforme se pode aferir do Laudo ID 1267920 (fl. 46).

Isso porque, conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.

Na verdade, descabe aqui a realização de qualquer juízo acerca do procedimento/medicamento adequado para o tratamento da patologia em questão, pois este não foi escolha do paciente, mas sim indicação médica.

Ora, o controle a respeito da acuidade do procedimento indicado pelo profissional médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da Agravante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório, e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada.

Portanto, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, e não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato
.

Nesse sentido, em caso análogo, já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça que
“
se há previsão contratual para a cobertura da moléstia ‘aneurisma aorta-torácica - correção cirúrgica’ pelo plano de saúde [...
],
qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado. Ora. Se assim não fosse, estaria o plano de saúde atuando como médico, o que não pode ser admitido, muito menos em um caso como esse, em que a demora na eleição do tratamento colocaria em risco a vida da paciente
”

(Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14) (sem grifos e destaques no original).

Outro não é o entendimento desta eg. Tribunal de Justiça:

4) Ademais, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

5) Recurso desprovido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 24139023873, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/02/2014, Data da Publicação no Diário: 19/02/2014)

2. Cabe ao fornecedor do plano de saúde listar as doenças que estão acobertadas pelo plano contratado, porém não é razoável que restrinja a utilização de determinados tratamentos ao consumidor, haja vista que é direito deste ter acesso aos tratamentos mais modernos e aptos a curar a enfermidade que o acomete. 3. Cumpre ao médico identificar o tratamento mais adequado para seu paciente e não ao fornecedor do plano de saúde. Reconhecimento da abusividade das cláusulas limitativas. 4. Reconhecido o direito a prestação dos serviços e medicamentos negados pela fornecedora do plano de saúde e comprovados os gastos realizados com medicamentos e exames é devida a indenização por danos materiais.[...]
(TJES, Classe: Apelação, 35070075128, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator Substituto: MARIANNE JUDICE DE MATTOS, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/08/2013, Data da Publicação no Diário: 27/08/2013)

Ademais, não se cuida a hipótese de tratamento experimental, porquanto o medicamento indicado pela médica que assiste a Agravada, possui registro na ANVISA. De mais a mais, já decidiu o colendo Superior Tribunal de Justiça que
“Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia, e não o procedimento que, a despeito de efetivado com a utilização de equipamentos modernos, é reconhecido pela ciência e escolhido pelo médico como o método mais adequado à preservação da integridade física e ao completo restabelecimento do paciente”

(REsp 1320805/SP, Rel. Min. Maria Isabel Galloti, Quarta Turma, DJe 17/12/2013).

Não obstante, verifico a presença do requisito do perigo de dano irreparável, visto que consta no Laudo Médico de forma expressa que o quadro clínico da paciente a qualifica como
“grupo de risco devido a gravidade da sua doença”
, não sendo prudente nem razoável que ela aguarde a decisão de mérito para iniciar o tratamento indicado, mormente considerando a gravidade da patologia em questão.

Por fim, alega a Agravante considerar-se respaldada no
art. 20 da RN 424/2017
, que preconiza que
não caracteriza negativa de cobertura assistencial indevida por parte da operadora
caso sejam obedecidos os procedimentos para a realização da junta médica.

Todavia, segundo a compreensão do Exmo. Min. PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Relator do AgInt no REsp n.º 1.911.407/SP,

“Embora o art. 3º, inciso II,
[da Resolução Normativa ANS 424/2017]
proscreva junta médica no caso de procedimentos não previstos no rol de procedimentos, essa previsão normativa está em conflito com a jurisprudência desta
[Terceira]
TURMA no sentido do caráter exemplificativo do rol de procedimentos e diretrizes”
.

Em suma, associada à verossimilhança da alegação quanto à ilegitimidade da recusa da operadora do plano de saúde em custear medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do paciente, está o fato de que a decisão hostilizada, no ponto, trilha o entendimento firmado pelo col. Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental.

Dessa forma,
conheço
do presente recurso, entretanto,
nego-lhe provimento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE CUSTEIO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA - USO OFF LABEL – ABUSIVIDADE – PRECEDENTE - RECURSO DESPROVIDO.

1 –

Conforme pacífico entendimento jurisprudencial, o profissional médico é o responsável pela orientação terapêutica de seu paciente, cabendo ao mesmo decidir qual o melhor tratamento para sanar ou mesmo minimizar a enfermidade que o acomete.

2 – Em verdade, descabe a realização de qualquer juízo acerca do procedimento/medicamento adequado para o tratamento da patologia em questão, pois este não foi escolha do paciente, mas sim indicação médica.

3 - Em caso análogo, já decidiu o C. Superior Tribunal de Justiça que
“se há previsão contratual para a cobertura da moléstia ‘aneurisma aorta-torácica - correção cirúrgica’ pelo plano de saúde [...], qualquer tratamento eleito pelo médico, que é o especialista e o responsável pela escolha do melhor procedimento ao caso concreto, também deve ser coberto pelo plano de saúde contratado [...].
(Ag em REsp nº 497.478 - SC (2014/0076094-3), Relator: Ministro Sidnei Beneti, publicado em 06/05/14)

4- Recurso conhecido e não provido
.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.