Tribunal: TJES
Processo: 5000616-90.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos; Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-08-06

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000616-90.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIAH TEIXEIRA CARDOSO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA – RECURSO DESPROVIDO

1. As operadoras de plano de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os procedimentos, técnicas ou a utilização de fármacos que, de acordo com as recomendações médicas, sejam necessários para o tratamento ou cura da enfermidade incluída na cobertura do contrato.

2. A Diretriz de Utilização definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar não exclui outras técnicas, procedimentos, nem o emprego de outros fármacos que, devidamente registrados pela ANVISA, revelem-se necessários para o tratamento de enfermidade abrangida pelo plano-referência de assistência à saúde.

3. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas, À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, ___ de ___ de 2021.

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000616-90.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MARIAH TEIXEIRA CARDOSO
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 008 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 023 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
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RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
500
0616-90.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIAH TEIXEIRA CARDOSO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6ª Vara Cível de Vitória, que, nos autos de ação de obrigação de fazer promovida por Mariah Teixeira Cardoso, deferiu tutela de urgência para obrigar a agravante a fornecer o medicamento “Ocrelizumabe”, na dosagem inicial de 600 (seiscentos) miligramas, divididas em duas doses de 300 (trezentos) miligramas em intervalo de quinze dias e, posteriormente, 600 (seiscentos) miligramas a cada seis meses, por período indeterminado.

Sustenta que: (1) o fármaco “Ocrelizumabe” é medicamento de uso ambulatorial e não está vinculado a procedimento ou tratamento definido no rol contido na Resolução Normativa nº 428, da Agência Nacional de Saúde; (2) o fornecimento do medicamento “Ocrelizumabe” não é obrigação prevista no contrato de plano de saúde; (3) as operadoras de plano de saúde só estarão obrigadas a fornecer tratamento de saúde não previsto no rol definido pela Agência Nacional de Saúde se houver previsão contratual; (4) o contrato celebrado entre as partes estabelece que a cobertura é limitada ao rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde; (5) a requisição médica está sujeita a controle pela operadora de plano de saúde; (6) a agravada é portadora de esclerose múltipla, moléstia sem cura e cujo tratamento é destinado a controlar os sintomas e reduzir a progressão da doença; (7) não está caracterizada a situação de urgência ou de emergência; (8) há perigo de dano irreparável inverso; (9) o valor do medicamento “Ocrelizumabe”, na dosagem de 300 (trezentos) miligramas, é de R$ 38.295,00 (trinta e oito mil, duzentos e noventa e cinco reais), o que significa custo semestral de R$ 76.590,00 (setenta e seis mil, quinhentos e noventa reais) para o tratamento solicitado pela agravada; (10) porque o tratamento solicitado será realizado por tempo indeterminado, é incalculável o valor necessário para o cumprimento da tutela de urgência; (11) não há cobertura contratual para o fornecimento do medicamento solicitado; (12) o protocolo clínico para o tratamento de esclerose múltipla do Ministério da Saúde não indica a utilização do medicamento “Ocrelizumabe”; (13) não há provas de que foram esgotadas as estratégias terapêuticas definidas em protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde; (14) o relatório médico que atesta a contraindicação do medicamento “natalizumabe”, previsto no protocolo de tratamento de esclerose múltipla do Ministério da Saúde, foi elaborado por profissional não cooperado; (15) a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde não identificou diferença estatística relevante entre a eficácia do tratamento de esclerose múltipla mediante utilização do medicamento “natalizumabe” e “Ocrelizumabe”; (16) o rol de procedimentos definido pela Agência Nacional de Saúde não é meramente exemplificativo e a recusa da operadora de plano de saúde custear tratamento nele não previsto não é abusiva; (17) são válidas as cláusulas limitativas estabelecidas de forma clara, com destaque e que sejam redigidas de forma que permita a compreensão pelo consumidor; (18) a previsão de limitação da cobertura não é abusiva; (19) a contratação de cobertura que extrapola aquela definida pela Agência Nacional de Saúde implica obrigação do contratante de efetuar pagamento de mensalidades em valores diferenciados; (20) sua obrigação é limitada ao estabelecido em contrato e na legislação aplicável; (21) a requisição médica não é capaz de impor à operadora do plano de saúde o custeio de qualquer tratamento médico, especialmente aquele não definido pela Agência Nacional de Saúde.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento.

Decisão
in
deferindo o pedido de atribuição de
efeito suspensivo ao recurso (id. 484736).

A agravada alega que: (1)
(1) foi diagnosticada como portadora de esclerose múltipla progressiva; (2) o único medicamento aprovado pela Anvisa no Brasil para o tipo recorrente-remitente e progressiva da doença é o Ocrelizumabe; (3) o medicamento Nataluzumabe, apesar de ser eficaz no controle da esclerose múltipla, não pode ser usado em situações que o paciente possui o Vírus JC – Jonh Cunningham; (4) é portadora do vírus JC – John Cunningham em altas doses e o uso do medicamento Natalizumabe aumenta o risco do leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP), uma infecção cerebral incomum que pode levar a incapacidade grave ou mesmo à morte; (5) estão presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência requerida na petição inicial; (6) a relação entre as partes é regida pelo direito do consumidor e a agravante é obrigada a fornecer o tratamento médico postulado; (7) em contratos de plano de saúde, são válidas as cláusulas limitativas relativas às patologias abrangidas ou não pela cobertura, mas não são válidas as limitações quanto ao tipo de tratamento médico; (8) o uso do medicamento prescrito é de extrema urgência; (9) os Tribunais vêm determinando o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe pelas operadoras de plano de saúde.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do(a) eminente Relator(a).

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
500
0616-90.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIAH TEIXEIRA CARDOSO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Proclama a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que
“
não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde”

(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016; AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020). E que as operadoras de plano de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os procedimentos, técnicas ou a utilização de fármacos que, de acordo com as recomendações médicas, sejam necessários para o tratamento ou cura da enfermidade incluída na cobertura do contrato (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

Todavia, a obrigação da operadora de plano de saúde custear o tratamento de enfermidade abrangida pela cobertura contratual não compreende o fornecimento de medicamento não registrado na ANVISA.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso especial submetido ao regime dos recursos repetitivos, decidiu que:

“
RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA.

1. Para efeitos do art. 1.040 do NCPC:

1.1.
As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.

2. Aplicação ao caso concreto:

2.1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade.

2.2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76. Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nº 6 e 26, ambos da I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.

2.3.
Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário.

2.4. Em virtude da parcial reforma do acórdão recorrido, com a redistribuição dos ônus da sucumbência, está prejudicado o recurso especial manejado por ONDINA.

3. Recurso especial interposto pela AMIL parcialmente provido.

Recurso especial manejado por ONDINA prejudicado. Acórdão sujeito ao regime do art. 1.040 do NCPC.”

(REsp 1712163/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018 – destaquei)

É incontroverso que as partes celebraram contrato de plano de assistência à saúde e que a agravada é portadora de esclerose múltipla, do tipo progressiva com surtos.

O artigo 10, da Lei nº 9.656/98, define as condições básicas da cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, nos planos privados de assistência à saúde (plano-referência). E dele consta que a cobertura abrangerá “tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde”, ressalvadas as hipóteses contidas nos incisos do artigo 10 e no artigo 12, ambos da referida Lei.

E o tratamento de esclerose múltipla, doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID-10) no item G35, não está excluído pela Lei nº 9.656/98, da cobertura do plano-referência de assistência à saúde.

Subseguindo, verifica-se que o tratamento médico prescrito à agravada consiste em terapia imunobiológica endovenosa, mediante aplicação, por infusão, do fármaco “Ocrelizumabe”, em clínica especializada.

A “terapia imunobiológica endovenosa” é um dos procedimentos clínicos incluídos na cobertura básica (plano-referência) dos planos privados de assistência à saúde, regulamentada por meio da Resolução Normativa nº 428/2017, da Agência Nacional de Saúde, com as alterações da Resolução Normativa nº 453/2020.

Não se ignora que a Diretriz de Utilização nº 65, contida no Anexo II, da Resolução Normativa ANS nº 428/2017, indica a “terapia imunobiológica endovenosa” para tratamento de esclerose múltipla mediante utilização do fármaco “Natalizumabe”, sem qualquer alusão ao medicamento “Ocrelizumabe”.

Ocorre que a existência da referida Diretriz de Utilização não constitui limitação à cobertura contratual para o tratamento de esclerose múltipla. Ainda que represente orientação terapêutica, a Diretriz de Utilização não exclui outras técnicas, procedimentos, nem o emprego de outros fármacos que, devidamente registrados pela ANVISA, revelem-se necessários para o tratamento de enfermidade abrangida pelo plano-referência de assistência à saúde.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL (CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUATRAMENTO NA DIRETRIZ DE COBERTURA DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico PALBOCICLIBE (IBRANCE) a paciente acometida de câncer de mama metastático, tendo havido recusa da operadora sob o fundamento de ausência de enquadramento do caso nas diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos mínimos da ANS.

2. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde.

3. Caso concreto em que a paciente se encontra acometida de doença oncológica grave e progressiva, de modo que a recusa genérica de cobertura (sem instauração de junta médica nos termos da RN ANS 424/2017) deixou a paciente padecendo à própria sorte no tratamento da doença, desatendendo assim à função social do contrato, segundo a linha de entendimento desta TURMA.

4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(AgInt no REsp 1911407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Extrai-se do laudo médico que instruiu a petição inicial que a terapia imunobiológica endovenosa mediante utilização de “Natalizumabe” é contraindicada para a agravada. E em contrarrazões ao presente recurso, tal contraindicação foi reforçada em razão do resultado de exame que revela que ela é portadora do “Vírus JC – Jonh Cunningham”, que se torna mais propenso a provocar leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) em pacientes que fazem uso de “Natalizumabe”.

E também está demonstrado que o medicamento “Ocrelizumabe” é registrado na ANVISA e indicado para o tratamento de esclerose múltipla progressiva e remitente recorrente.

Ou seja, não se trata de medicamento experimental, não registrado, não nacionalizado ou de uso “off label”.

Por conseguinte, não se verifica circunstância capaz de afastar a obrigação da agravante custear a terapia prescrita pelo médico da agravada.

Porque a agravada optou por se submeter à terapia imunobiológica endovenosa (infusão do fármaco) em clínica especializada não referenciada, não contratada, nem credenciada pela agravante, a obrigação contratual deve se limitar ao custeio do medicamento prescrito, tal como definido na decisão impugnada.

Por essas razões, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000616-90.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: MARIAH TEIXEIRA CARDOSO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA – RECURSO DESPROVIDO

1. As operadoras de plano de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os procedimentos, técnicas ou a utilização de fármacos que, de acordo com as recomendações médicas, sejam necessários para o tratamento ou cura da enfermidade incluída na cobertura do contrato.

2. A Diretriz de Utilização definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar não exclui outras técnicas, procedimentos, nem o emprego de outros fármacos que, devidamente registrados pela ANVISA, revelem-se necessários para o tratamento de enfermidade abrangida pelo plano-referência de assistência à saúde.

3. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas, À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, ___ de ___ de 2021.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
Por maioria, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.