Tribunal: TJES
Processo: 5003468-87.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão julgador: JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2021-03-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003468-87.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: HENRIQUE POLÊTO PARIS
AGRAVADA: UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESº JORGE DO NASCIMENTO VIANA

A C Ó R D Ã O

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO
.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO EM ESTABELECIMENTO TAMBÉM NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. CUSTEIO DA INTEGRALIDADE DAS DESPESAS. DESCABIMENTO. NOVA CORRENTE JURISPRUDENCIAL. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. ADMISSÃO DO CUSTEIO PARCIAL, COM OBSERVÂNCIA DOS LIMITES CONTRATUAIS FIXADOS EM TABELA PRÓPRIA DA OPERADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I-
Há exceções ao princípio da correlação ou congruência, figurando com um dos exemplos as demandas que tenham como objeto uma obrigação de fazer e/ou não fazer, nas quais o Juiz pode conceder tutela diversa da pedida pelo autor, desde que com isso gere um resultado prático equivalente ao do adimplemento da obrigação (arts. 497 e 499 do CPC).

II-
Malgrado seja compreensível o desejo de que a cirurgia seja feita com a equipe médica de confiança da paciente e sua família – e não com aquela disponibilizada, em hospital de ponta, pela rede credenciada –, esse é um ônus que não se pode impor, em sua integralidade, ao plano de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica. Isso porque o serviço que a Operadora oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado aos hospitais e médicos conveniados.

III-
Mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, a jurisprudência tem admitido, para evitar o enriquecimento sem causa da operadora de plano de saúde, o reembolso parcial quando o beneficiário optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

IV-
Recurso parcialmente provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
à unanimidade, rejeitar a preliminar de perda de objeto e, no mérito, por igual votação, CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, a teor do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória (ES),

de de 2021.

PRESIDENTE RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003468-87.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: H. P. P.
AGRAVADO: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator / 026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003468-87.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: HENRIQUE POLÊTO PARIS
AGRAVADA: UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

MAGISTRADO: MM. JUIZ DE DIREITO FREDERICO IVENS MINÁ ARRUDA

RELATOR: DESº JORGE DO NASCIMENTO VIANA

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de antecipação da tutela recursal manejado pelo infante
HENRIQUE POLÊTO PARIS
, por meio do qual ataca a r. decisão proferida na
“ação de obrigação de fazer”
por ele ajuizada em face da
UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que indeferira a tutela provisória de urgência postulada, destinada à obtenção de autorização para internação do Agravante no Hospital 9 de Julho (SP) para a realização de procedimento cirúrgico de craniossinostose com a equipe médica do neurocirurgião Hamilton Matushita (CRM/SP 32091), com todo material incluído.

No bojo do seu petitório recursal, o Agravante defende que a Operadora de Plano de Saúde ora Agravada deve ser compelida, liminarmente, a custear as despesas da cirurgia realizada pela equipe do Dr. Hamilton Matushita, quer por se tratar de procedimento urgente, quer por se cuidar de intervenção dotada de certa complexidade.

Em decisão proferida em novembro de 2020 (ID nº 844209), a antecipação da tutela recursal fora indeferida.

As informações da Autoridade Judiciária reportam que não fora exercido o juízo de retratação (ID nº 867795).

No corpo da contraminuta oportunamente apresentada (ID nº 889513), o Agravado defendera a inadmissibilidade do recurso por perda do objeto e, no mérito, propugnara pelo desprovimento do Agravo.

Em seu parecer (ID nº 993809), o Órgão de Execução do Ministério Público Estadual atuante em segundo grau opinara pela rejeição da preliminar e, no mérito, pelo provimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, 11 de fevereiro de 2021.

JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Desembargador Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003468-87.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: HENRIQUE POLÊTO PARIS
AGRAVADA: UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESº JORGE DO NASCIMENTO VIANA

DA PRELIMINAR DE INADMISSIBILIDADE POR PERDA SUPERVENIENTE DO INTERESSE RECURSAL (“PERDA DO OBJETO”)

Conforme será visto em momento oportuno, a pretensão recursal do Agravante Henrique Polêto gira em torno do custeio, pela Unimed Sul Capixaba, de um procedimento cirúrgico denominado “craniossinostose”, o qual seria executado no dia 22/10/2020 pelo Dr. Hamilton Matushita – médico não integrante da rede credenciada da referida Operadora – no renomado Hospital 9 de Julho, situado em São Paulo.

Ocorre que, em virtude da revogação da liminar concessiva da tutela de urgência pelo próprio Órgão “a quo”, os genitores do Agravante teriam emitido um cheque-caução para garantir a internação e a realização do procedimento cirúrgico, o qual fora realizado na data previamente agendada (22/10/2020) pelo médico especialista Dr. Hamilton Matushita.

Valendo-se do argumento de que a pretensão do Agravante restara plenamente atendida,

a Agravada sustenta ter ocorrido a perda superveniente do interesse recursal, ou seja, a perda do objeto do recurso.

A despeito da combatividade da Agravada, a preliminar não merece prosperar.

Isso porque, a partir de uma interpretação lógico-sistemática da petição inicial, observa-se que o Agravante pretendia submeter a Agravada ao cumprimento de uma obrigação de fazer, cuja frustração, por força de lei, pode ensejar sua conversão em perdas e danos (arts. 497 e 499 do CPC), a fim de que a Operadora arque com parte ou mesmo com a integralidade do valor despendido pela família.

Não custa registrar que, segundo o STJ, há exceções ao princípio da correlação ou congruência, figurando com um dos exemplos
“as demandas que tenham como objeto uma obrigação de fazer e/ou não fazer”
, nas quais
“o Juiz pode conceder tutela diversa da pedida pelo autor, desde que com isso gere um resultado prático equivalente ao do adimplemento da obrigação”
(1ª T., AgRg no Ag 1327010/RJ, Rel. Min. NAPOLEÃO NUNES, DJe 29/09/2015).

Ante o exposto, por não vislumbrar a perda do objeto do recurso,
rejeito
a preliminar.

É como voto.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003468-87.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: HENRIQUE POLÊTO PARIS
AGRAVADA: UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESº JORGE DO NASCIMENTO VIANA

V O T O

Conforme relatado, trata-se de Agravo de Instrumento manejado pelo infante
HENRIQUE POLÊTO PARIS
, por meio do qual ataca a r. decisão proferida na
“ação de obrigação de fazer”
por ele ajuizada em face da
UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que indeferira a tutela provisória de urgência postulada, destinada à obtenção de autorização para internação do Agravante no Hospital 9 de Julho (SP) para a realização de procedimento cirúrgico de craniossinostose com a equipe médica do neurocirurgião Hamilton Matushita (CRM/SP 32091), com todo material incluído.

No bojo do seu petitório recursal, o Agravante defende que a Operadora de Plano de Saúde ora Agravada deve ser compelida, liminarmente, a custear as despesas da cirurgia realizada pela equipe do Dr. Hamilton Matushita, quer por se tratar de procedimento urgente, quer por se cuidar de intervenção dotada de certa complexidade.

Pois bem. O contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de uma mensalidade, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial
perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados
. Aliás, segundo o Colendo STJ,
“a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada
aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade
”
(REsp 1286133/MG, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, DJe 11/04/2016).

Logo, o sinalagma deste contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do usuário, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos.

No caso do procedimento realizado por profissional não credenciado, o STJ já assentara que
“somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de
emergência ou urgência
,
inexistência de estabelecimento credenciado no local
ou
recusa do hospital conveniado
, situações não verificadas nos autos”
(AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/08/2018, DJe 05/09/2018).

Sem embargo da combatividade do Agravante, há razões para crer que a situação em apreço não se enquadra em nenhuma das 3 (três) hipóteses supracitadas, porque:
i)
embora o esculápio escolhido pela família faça menção a um
“melhor momento cirúrgico”
(ID nº 831759), não indica risco de morte, perda de funções e tampouco a impossibilidade de realização posterior do procedimento;
ii)
além disso, a UNIMED, ora Agravante,
não está negando o atendimento devido ao segurado
, inclusive com acompanhamento de profissionais qualificados, como será visto a seguir.

Malgrado seja compreensível o desejo de que a cirurgia seja feita com a equipe médica de confiança da família – e não com aquela disponibilizada pela rede credenciada –, esse é um ônus que não se pode impor ao plano de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica. Isso porque o serviço que a Operadora oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado aos hospitais e médicos conveniados. Quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficiente, eficaz e produtiva no quesito segurança do serviço a ser prestado.

Segundo a prova dos autos, depois de instada pela genitora do Agravante (Srª. Paula Depolo Poleto), a Agravada indicara, em resposta emitida em
1º/09/2020
(ID nº 831761),
4 (quatro) especialistas
em neurocirurgia, a saber:
(1)
Alexandre Teixeira dos Santos (CRM/ES 7671);
(2)
José Francisco Manganelli Salomão (CRM/RJ 142480);
(3)
Giselle Coelho Resende Caselato (CRM/SP 119966); e
(4)

Alexandre Walter de Campos (CRM/SP 109658).

A despeito do esforço do Agravante em enaltecer a formação intelectual e profissional do médico escolhido pela sua família – cujas credenciais acadêmicas realmente são impressionantes –, decerto não é menos robusto o currículo da Professora Dr.ª Giselle Coelho Resende Caselato, senão, vejamos:

“Graduação em Medicina pela Universidade Estadual de Campinas/UNICAMP (2005); Residência Médica em Neurocirurgia no Instituto de Neurologia de Curitiba /INC ( 2006 - 2009 ) e na UNIFESP ( 2010). Fellowship em Neurocirurgia Pediátrica em Roma / Universitá Catollica Del Sacro Cuore (2009); Research Fellow – Spaulding Rehabilitation Hospital / Harvard Medical School –Boston/Estados Unidos (2011); Em 2012, realização do Curso de Princípios e Prática em Pesquisa Clínica - Universidade de Harvard (PPCR , Principles and Practice of Clinical Research); Mestrado pela UNIFESP (Neurocirurgia) pela Universidade Federal de São Paulo (2012-2014); Doutorado Faculdade de Medicina USP e Harvard Medical School (2015 / 2019). Atualmente é Neurocirurgiã e Preceptora da Neurocirurgia Pediátrica do Hospital Santa Marcelina em São Paulo e Diretora Científica do Instituto EDUCSIM (desde 2017) e Docente da Faculdade de Medicina Santa Marcelina/FASM; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN); da International Society for Pediatric Neurosurgery (ISPN) e da Society for Simulation in Healthcare (SSH).
”

Diante de tais credenciais profissionais e acadêmicas, não há nada – rigorosamente nada – que coloque em xeque a presumida
expertise
da Professora Dr.ª Giselle Coelho Resende Caselato, até porque, sabendo-se que a Operadora de saúde pode responder solidariamente pela má prestação de serviços pelos credenciados, parece-me muito pouco provável que a UNIMED indicaria profissionais destituídos das habilidades técnicas necessárias para um procedimento dotado de tamanha delicadeza.

Portanto, infere-se dos autos que a Agravada não fora omissa e tampouco negligente. Ao contrário, indicara 4 (quatro) neurocirurgiões com habilidades e competências necessárias, em tese, para a realização do procedimento.

Nessa ordem de ideias, se o plano de saúde disponibilizar médico credenciado da mesma especialidade e com
expertise
necessária para a realização do procedimento, não é permitido ao usuário eleger um outro profissional da rede privada e imputar a integralidade dos custos do tratamento ao plano. No mesmo sentido, inclusive, apontam julgados desta Corte Estadual:

“EMENTA : APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO PLANO DE SAÚD TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO. AUSÊNCIA DE RECUSA. EXISTÊNCIA CLÍNICA ESPECIALIZADA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A Lei nº. 9.656/98 que dispõe sobre os plano e seguros privados de assistência à saúde estabelece que haverá reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, inciso IV). 2.
Em iterativo entendimento, este egrégio Tribunal vem reconhecendo que, havendo médico/hospital credenciado ao plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora
(TJES, Agravo de Instrumento, 24169003126, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/09/2016, Data da Publicação no Diário: 23/09/2016). 3.
Não havendo recusa da apelada em custear o tratamento pleiteado, a responsabilidade do plano de saúde limita-se em promover a internação do paciente na sua rede credenciada.
4. Recurso conhecido e não provido.” (TJES, Apel 069170022136, Rel. JANETE VARGAS, 1ª Câm. Cível j. 27/02/2018, DJES 07/03/2018). [Não existe grifo no original]

"[...]
Não é dado ao beneficiário do plano de saúde optar, imotivadamente, por profissional médico que não integra a rede de credenciados da operadora, imputando a esta os custos do tratamento que elegeu; em prol do equilíbrio financeiro do contrato, o segurado que optar por ser atendido por profissional de sua livre escolha não poderá impor o custeio da totalidade dos honorários médicos ao plano de saúde, excetuando-se as hipóteses de urgência/emergência, nas quais incumbe à operadora do plano de saúde o custeio do tratamento realizado por médico não integrante da rede credenciada, no que se inclui os seus honorários.
[...].” (TJES, Apel 035130129501, Rel. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, 3ª CÂMARA CÍVEL, DJES 06/09/2018). [Não existe grifo no original]

E mais: a partir de uma
análise econômica do Direito
, seria financeiramente insustentável, por exemplo, manter a higidez de uma Operadora na qual os usuários, ao arrepio das limitações contratuais quanto à rede credenciada, quisessem fazer todos os seus procedimentos mais complexos com profissionais de referência não credenciados, em hospitais como Sírio Libanês, Albert Einstein, A.C. Camargo e 9 de Julho. Diante dessa contextura, cálculos atuariais arrojados não impediriam uma inevitável liquidação extrajudicial, pelo simples fato de que a receita (oriunda das mensalidades) não seria suficiente para suportar as despesas (decorrentes dos honorários expressivos cobrados por hospitais de ponta).

Por outro lado, este Relator não ignora que o STJ, desde meados de 2019, tem oferecido uma nova interpretação à questão da escolha de profissional ou estabelecimento não credenciado para situações como a ora apreciada, especificamente para reconhecer o direito do consumidor ao
reembolso do valor contratual de tabela praticado pelo plano para tais procedimentos
. Acerca do assunto, merecem realce os seguintes julgados do STJ e do TJES:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia,
a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora,
respeitados os limites estabelecidos contratualmente
.
5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado
. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.” (REsp 1760955/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, j. 11/06/2019, DJe 30/08/2019).

“EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE RESSARCIMENTO POR DANOS MATERIAIS PLANO DE SAÚDE ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA EXCEPCIONALIDADE DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA TRATAMENTO NO HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, EM SÃO PAULO LIVRE ESCOLHA DA AUTORA AUSÊNCIA DE DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS GASTOS RESSARCIMENTO LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DE REFERÊNCIA ORIENTAÇÃO RECENTE DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA RESP 1.760.955/SP INTERPRETAÇÃO DADA AO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98 APURAÇÃO DO VALOR EM LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA ART. 509, INCISO I, DO CPC JUROS MORATÓRIOS TERMO INICIAL CITAÇÃO CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DE CADA DESEMBOLSO SENTENÇA REFORMADA ÔNUS SUCUMBENCIAIS INVERTIDOS APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA. 1 ) O atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação, em consonância com o disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. 2) O usuário que opta por submeter-se a tratamento em nosocômio particular fora da rede e não conveniado deve, via de regra, suportar os custos respectivos, sendo reembolsado, quando for o caso, tão somente do montante equivalente ao que o plano de saúde despenderia, se tivesse havido tratamento em hospital de sua rede ou credenciado. 3) Em que pese a narrativa de que o mecanismo adotado pela Unimed para autorizar consultas e quaisquer outros procedimentos teria inviabilizado a realização de seu tratamento em solo capixaba, bem como de que a suposta indisponibilidade de todos os procedimentos de que necessitava (quimioterapia, radioterapia e braquiterapia), num só hospital, colocaria em risco o sucesso de seu tratamento, resta demonstrado que a ida da autora para São Paulo, a fim de ser submetida a tratamento médico no renomado Hospital Sírio Libanês, tratou-se de uma escolha livre e consciente à época do fato (outubro de 2014), após ser diagnosticada com neoplasia maligna de colo uterino Ec IV (estágio IV). 4)
De forma alguma poderia a autora ter expectativa de reembolso integral dos valores pagos a título de tratamento médico junto ao nosocômio paulista, por não ter sido demonstrado o caráter de urgência/emergência do tratamento a que foi submetida, não obstante a gravidade que, via de regra, é inerente aos casos de pacientes acometidos por câncer. 5) A opção da autora de buscar o melhor tratamento médico disponível à época, em prol da preservação de sua saúde e qualidade de vida, já que ostentava condições financeiras de fazê-lo, deve impor-lhe o ônus de arcar com os custos que extrapolaram os limites contratuais, sob pena de ser inviabilizada a atividade exercida pelas operadoras de plano de saúde.
6) A manutenção da sentença de improcedência configuraria, em última análise, reprovável enriquecimento sem causa por parte da requerida, já que auferiu os valores correspondentes às mensalidades pagas pela autora e nada haverá de restituir, a título de reembolso, ainda que limitado ao que arcaria se o tratamento médico tivesse sido realizado na rede credenciada. 7) Apesar de a requerida ter noticiado, em sua contestação, que as despesas teriam alcançado o patamar de R$40.791,31 (quarenta mil setecentos e noventa e um reais e trinta e um centavos) se fosse observada a sua Tabela de Referência à época do evento, não há suficientes elementos para apurarmos a correção ou não de seu cálculo, o que demanda a solução da questão em sede de liquidação de sentença, nos termos do art. 509, I, do Código de Processo Civil. 8) Apelação cível conhecida e provida.” (TJES, Classe: Apelação, 035160223638, Relator : ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 08/10/2019, Data da Publicação no Diário: 17/10/2019).

Decerto, trata-se de entendimento razoável, porque, se por um lado não impõe despesa excessiva e exorbitante à operadora de plano de saúde, por outro impede um enriquecimento sem causa desta, eximindo-a de arcar com uma despesa suportada com tratamento de saúde buscado pelo consumidor fora da rede credenciada.

A partir dessa premissa de raciocínio, lastreada em diretriz jurisprudencial de vanguarda, a Unimed Sul Capixaba, ora Agravada, deverá efetuar o depósito judicial, no prazo de 30 (trinta) dias, do valor contratual de sua tabela referente ao procedimento realizado (3.02.15.07-2) e aos materiais empregados.

Ante o exposto,
conheço do recurso e, no mérito, dou-lhe parcial provimento, a fim de determinar que a Agravada Unimed Sul Capixaba, no prazo de 30 (trinta) dias, efetue o depósito judicial do valor contratual de sua tabela referente ao procedimento realizado (3.02.15.07-2) e aos materiais empregados na intervenção cirúrgia realizada em 22/10/2020 nas dependências do Hospital 9 de Julho, situado em São Paulo/SP.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003468-87.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: HENRIQUE POLÊTO PARIS
AGRAVADA: UNIMED SUL CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DESº JORGE DO NASCIMENTO VIANA

A C Ó R D Ã O

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO
.
PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REALIZADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO EM ESTABELECIMENTO TAMBÉM NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. CUSTEIO DA INTEGRALIDADE DAS DESPESAS. DESCABIMENTO. NOVA CORRENTE JURISPRUDENCIAL. VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. ADMISSÃO DO CUSTEIO PARCIAL, COM OBSERVÂNCIA DOS LIMITES CONTRATUAIS FIXADOS EM TABELA PRÓPRIA DA OPERADORA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I-
Há exceções ao princípio da correlação ou congruência, figurando com um dos exemplos as demandas que tenham como objeto uma obrigação de fazer e/ou não fazer, nas quais o Juiz pode conceder tutela diversa da pedida pelo autor, desde que com isso gere um resultado prático equivalente ao do adimplemento da obrigação (arts. 497 e 499 do CPC).

II-
Malgrado seja compreensível o desejo de que a cirurgia seja feita com a equipe médica de confiança da paciente e sua família – e não com aquela disponibilizada, em hospital de ponta, pela rede credenciada –, esse é um ônus que não se pode impor, em sua integralidade, ao plano de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica. Isso porque o serviço que a Operadora oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado aos hospitais e médicos conveniados.

III-
Mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, a jurisprudência tem admitido, para evitar o enriquecimento sem causa da operadora de plano de saúde, o reembolso parcial quando o beneficiário optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

IV-
Recurso parcialmente provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Quarta Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo,
à unanimidade, rejeitar a preliminar de perda de objeto e, no mérito, por igual votação, CONHECER e DAR PROVIMENTO PARCIAL ao recurso, a teor do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória (ES),
08
de março de 2021.

PRESIDENTE RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.