Tribunal: TJES
Processo: 5001400-83.2019.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): FABIO PRETTI
Órgão julgador: FABIO PRETTI
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material
Data de julgamento: 2021-02-25

Ementa:
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Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001400-83.2019.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: EDSON ANTONIO SAGRILLO TEIXEIRA
RELATOR(A
):FABIO PRETTI

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
Recurso Inominado nos autos n° 5001400-83.2019.8.08.0006

Recorrente: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Recorrido: EDSON ANTONIO SAGRILLO TEIXEIRA

VOTO

DR. FABIO PRETTI – RELATOR

(Minuta elaborada em conformidade com a Resolução TJES nº 12/2020)

Relatório dispensado na forma do artigo 46 da Lei 9.099/95.

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO/EXAME PET-CT COM PSMA (SIGLA EM INGLÊS PARA ANTÍGENO DE MEMBRANA ESPECÍFICO PARA PRÓSTATA).

PRELIMINAR DE FALTA DE DIALETICIDADE AFASTADA. RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE ENFRENTA DE FORMA ADEQUADA AS QUESTÕES POSTAS NA SENTENÇA. NÃO HÁ, NO ÂMBITO DA SIMPLICIDADE E INFORMALIDADE QUE REGEM OS JUIZADOS, VÍCIO QUE IMPOSSIBILITE A ANÁLISE DA INSURREIÇÃO RECURSAL, NO CASO.

PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA REJEITADA. PROVA PERICIAL DESNECESSÁRIA, FRENTE À DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA AOS AUTOS. PROVAS ADICIONAIS DISPENSADAS EM AUDIÊNCIA. PRECLUSÃO LÓGICA.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA EM MARÇO DE 2014, COM REALIZAÇÃO DE CIRURGIA EM JUNHO DO MESMO ANO. EXAMES POSTERIORES, EM 2018, QUE INDICAVAM POSSIBILIDADE DE RECIDIVA DA DOENÇA. EXAME “PET-CT COM PSMA” INDICADO PARA MELHOR IDENTIFICAR O ESTÁGIO E A LOCALIZAÇÃO DA PATOLOGIA. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. CUSTEIO PARTICULAR PELO RECORRIDO, DIANTE DA GRAVIDADE DO QUADRO. ENFERMIDADE OBJETO DE COBERTURA. RESTRIÇÃO INDEVIDA DO PROCEDIMENTO COLIMADO.

É ILEGÍTIMA A RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR AS DESPESAS INERENTES A EXAME INDISPENSÁVEL PARA GARANTIR A ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA E O CONTROLE DA EVOLUÇÃO DE DOENÇA GRAVE. O DESATENDIMENTO DE CRITÉRIOS PREVISTOS NAS DIRETRIZES DA UTILIZAÇÃO DA ANS NÃO CONSTITUI ÓBICE AO CUSTEIO DO EXAME, POIS AS ORIENTAÇÕES NELA PREVISTAS SÃO REFERÊNCIAS BÁSICAS ÀS OPERADORAS DE PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE E NÃO TEM O CONDÃO DE LIMITAR OU EXCLUIR DIREITOS CONTRATUALMENTE PREVISTOS.

PROCEDIMENTO REALIZADO EM HOSPITAL (SÍRIO-LIBANÊS) NÃO CREDENCIADO E EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. OPERADORA DO PLANO QUE DEVE ARCAR COM O REEMBOLSO DO VALOR QUE DESPENDERIA COM O TRATAMENTO REALIZADO NA REDE CREDENCIADA, DE ACORDO COM A TABELA DE COBERTURA. DANO MATERIAL QUE DEVE SER MANTIDO.

DANO MORAL IGUALMENTE CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA NO IMPORTE DE R$8.000,00 (OITO MIL REAIS). MONTANTE CONFORME OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. ALÉM DA FRUSTRAÇÃO DA EXPECTATIVA QUE SE TEM EM RELAÇÃO À CONTRATAÇÃO DE UM SEGURO SAÚDE, A NEGATIVA DE COBERTURA, NO CASO, FOI DETERMINANTE PARA O AGRAVAMENTO DO QUADRO DE AFLIÇÃO, ANGÚSTIA E INTRANQUILIDADE QUE JÁ ACOMETIA O SEGURADO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, NOS MOLDES DO ART. 46 DA LEI Nº 9.099/95. CONDENAÇÃO DO RECORRENTE AO PAGAMENTO DE CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

SIRLA MOSKEN TAMANHAO

Juíza Leiga

O Sr. Juiz de Direito Relator Dr. FABIO PRETTI
– Nos termos da Resolução TJES nº 12/2020,
HOMOLOGO
a minuta de voto elaborada pela Ilma. Juíza Leiga e a adoto como razões da minha manifestação, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

É como voto.

Fabio Pretti

Juiz de Direito

EMENTA
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DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.