Tribunal: TJES
Processo: 5001043-53.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar; Multa Cominatória / Astreintes
Data de julgamento: 2021-06-22

Ementa:
EMENTA:

A
GRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO
PSIQUIÁTRICO. CARÊNCIA DISPENSADA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECURSO IMPROVIDO. 1. Decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a autorizar a internação da agravada em clínica de tratamento psiquiátrico. 2. Plano de saúde sustenta que o contrato ainda está no período de carência. 3. S
egundo o art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
4. Recurso improvido, por maioria de votos.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5001043-53.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
AGRAVADO: BRENDA OLAIA DE SOUZA FONTES
RELATOR(A
):JANETE VARGAS SIMOES

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5001043-53.20121.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED-
RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO

AGRAVADA: BRENDA OLAIA DE SOUZA FORTES

RELATOR
A
:

DESEMBARGADOR
A

JANETE VARGAS SIMÕES

V
OTO:
DES
EMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Cuida-se de
agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto
pela
UNIMED-
RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO
contra a decisão
(fls. 35/36)
proferida pela MMª. Juíza de Direito da 2ª Vara Cível de Guarapari/ES, que, nos autos da ação de obrigação de fazer
nº
0000871-36.2021.8.08.0021

que lhe move
Brenda Olaia de Souza Fontes, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a requerida a autorizar, no prazo de 48
(quarenta e oito)
horas, a internação da a
gravada
em clínica de tratamento psiquiátrico pelo tempo necessário ao tratamento.

Sustenta: (1) o contrato ainda está no curso dos prazos de carência, cujos termos estão expressamente previstos; (2) a legislação e as resoluções da ANS autorizam a fixação de prazos de carência para atendimentos pelo plano de saúde; (3) ainda que em situação de urgência, a cobertura garante apenas a 12 (doze) horas em ambiente ambulatorial; (4) a doença é preexistente; e (5) a condição da agravada não se enquadra no conceito de urgência e emergência definidos pelo art. 35-C, I e II, da Lei 9.656/98.

Na sessão de 25/05/2021, a Eminente Relatora, Desembargadora Janete Vargas Simões, deu provimento ao recurso para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela de urgência ao fundamento de que a agravada estava no período de carência. Bem como, porque a agravada não teria condições de ressarcir à agravante caso ao final o seu pedido de internação em clínica psiquiátrica seja julgado improcedente.

Na sessão de
01/06/2021, o Eminente Desembargador
Ewerton Schwab Pinto Júnior
divergindo, negou provimento ao recurso, ao fundamento de
QUE
em se tratando de urgência, a carência é dispensada.

Pedi vista dos autos e hoje trago meu voto para continuação do julgamento, com a seguinte fundamentação.

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196, da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (art. 199,
caput
e § 1º, da CF/88), seu exercício possui relevância pública (CF/88, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

Aliás, “a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças, as peculiaridades identificadas. Na minha compreensão, em casos como o presente o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto, sendo patologia de consequência, não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato” (STJ, REsp nº 519940/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 17/06/2003, DJ 01/09/2003)

Desta forma, o consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato, possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Além disso, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 597 do STJ:

"A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Assim, “os prazos de carência (espera para utilização de plano de saúde após a sua contratação) devem estar previstos no respectivo contrato. Geralmente são estabelecidos prazos variáveis de carência para determinados procedimentos médicos/hospitalar/ambulatorial, dependendo da complexidade/custo destes itens. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros de saúde privados de assistência à saúde, contém várias previsões a respeito do tema. Seu art. 12, V, especifica três prazos máximos de carência, dentre os quais o de 24 horas para “cobertura dos casos de urgência e emergência”. Noutros pontos, a lei proíbe a recontagem de carência na renovação automática (art. 13, parágrafo único, I) e na adaptação de contratos antigos (art. 35, §3º), além de exigir que os períodos de carência constem de maneira clara nos contratos (art. 16, III). A questão debatida no enunciado diz respeito às situações em que o contratante necessite de assistência médica (internação, acompanhamento e procedimentos correlatos) em decorrência de situação de emergência/urgência. As seguradoras costumam tentar esquivar-se da obrigação de cobrir esses custos alegando que o tratamento/internação em si não estaria contido no qual a lei considera “cobertura dos casos de urgência e emergência”. O enunciado enquadra essa interpretação como cláusula contratual abusiva, posto que violadora de direitos básicos do consumidor, da boa-fé contratual e sobretudo contraria a normal legal específica (Lei 9.656/98).” (In Súmulas do STJ Comentadas, Roberval Rocha e Albino Carlos Martins Vieira, 8ª edição, JusPODIVM, Bahia, 20-18, p. 261/262).

Eis o art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/1998

“
Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §
1º
do art.
1º
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
”

Por outro lado, conforme a Súmula nº 302 do STJ:

“
É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes."

Comentando este enunciado da Súmula nº 302 do STJ, Roberval Rocha e Albino Carlos Martins Vieira registram que “os contratos de plano de saúde sujeitam-se às regras previstas no CDC. Isso restringe a liberdade contratual das partes, a fim de privilegiar a posição do consumidor em face do fornecedor do produto ou prestador de serviços, definindo termos, condições e limites das cláusulas pactuadas. É praxe nos contratos de seguro-saúde impor limites temporais de permanência em internação hospitalar do segurado. Isso gerou muitas lides levadas ao STJ, as quais questionavam a abusividade das cláusulas contratuais que faziam tal previsão. As seguradoras afirmavam a validade destas condições, amparando-se em interpretação dos arts. 1.434, 1.435 e 1.460 do CC/1916, que permita restringir o risco da contratação. A Corte, contudo, viu nessas cláusulas limitativas abuso de direito, por ofender a razoabilidade, tendo em vista a impossibilidade do segurado prever o tempo de duração de sua internação na unidade hospitalar, já que sua permanência é definida pelo médico responsável pelo tratamento. Mantidas essas disposições, o segurado (paciente) poderia ser prejudicado gravemente, com riscos para a sua saúde e integridade física, por ter sido obrigado a sair da internação em prazo anterior ao recomendado. Reconhecida a abusividade da cláusula contratual, esta deve ser considerada nula de pleno direito e afastada da execução do contrato, pois se trata de uma estipulação vedada, conforme impõe o art. 51, IV, do CDC. A sansão, portanto, é negar efeito unicamente para a cláusula abusiva, preservando-se, em princípio, o contrato. Além disso, abre-se a possibilidade de aplicação de sanções administrativas, com fundamento no art. 56 do Código.” (In Súmulas do STJ Comentadas, Roberval Rocha e Albino Carlos Martins Vieira, 8ª edição, JusPODIVM, Bahia, 20-18, p. 257/258)

Desse juízo, confiram-se diversos precedentes do C. STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. COBERTURA DE EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

2. Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

3. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. PRAZO. CARÊNCIA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. ATO ILÍCITO. REVISÃO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. NÃO IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA DAS RAZÕES DO ACÓRDÃO ESTADUAL. INCIDÊNCIA DO VERBETE N° 283/STF.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ).

3. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

4. Ante a ausência de impugnação de fundamento autônomo, aplica-se, por analogia, o óbice da Súmula n° 283, do STF.

5. Agravo interno a que se nega provimento.”

(
STJ -
AgInt no AgInt no AREsp 1721541/AM, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 11/05/2021)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ.

1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros.

2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência.

3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019).

4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno não provido.”

(
STJ -
AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. AÇÃO DECLARATÓRIA. CARÊNCIA. ASSISTÊNCIA MÉDICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Considera-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência, prevê período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas contadas da data da contratação, a teor do que dispõe a Súmula nº 597/STJ. Precedentes.

3. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1639436/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. PRECLUSÃO. PESSOAS JURÍDICAS DISTINTAS. PRAZO DE CARÊNCIA PARA HIPÓTESES DE URGÊNCIA. VINTE E QUATRO HORAS (24H). PREVALÊNCIA DA GARANTIA DA SAÚDE E DA VIDA DO SEGURADO. JUSTA EXPECTATIVA. PRECEDENTES DO STJ.

1. Não conhecimento da insurgência em relação a questão jurídica preclusa. A alegação de ilegitimidade passiva fora objeto de decisão saneadora, não tendo sido oportunamente impugnada pela recorrente. Inviável a renovação do debate em sede de recurso especial.

2. Em se tratando de procedimento de urgência, ou seja, de atendimento médico que se não for realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas, e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação da legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. Precedente específico do STJ.

3.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.”

(STJ - AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 10/04/2017)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. "A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016).

2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade.

3. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ - AgInt no AREsp 949.288/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 20/10/2016, DJe 24/10/2016)

“
Plano de saúde. Limite temporal da internação. Cláusula abusiva.

1. É abusiva a cláusula que limita no tempo a internação do segurado, o qual prorroga a sua presença em unidade de tratamento intensivo ou é novamente internado em decorrência do mesmo fato médico, fruto de complicações da doença, coberto pelo plano de saúde.

2. O consumidor não é senhor do prazo de sua recuperação, que, como é curial, depende de muitos fatores, que nem mesmo os médicos são capazes de controlar. Se a enfermidade está coberta pelo seguro, não é possível, sob pena de grave abuso, impor ao segurado que se retire da unidade de tratamento intensivo, com o risco severo de morte, porque está fora do limite temporal estabelecido em uma determinada cláusula. Não pode a estipulação contratual ofender o princípio da razoabilidade, e se o faz, comete abusividade vedada pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Anote-se que a regra protetiva, expressamente, refere-se a uma desvantagem exagerada do consumidor e, ainda, a obrigações incompatíveis com a boa-fé e a eqüidade.

3. Recurso especial conhecido e provido.”

(STJ - REsp 158.728/RJ, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/1999, DJ 17/05/1999, p. 197)

No caso,
BRENDA OLAIA DE SOUZA FORTES
contratou o plano de saúde em 29/10/2020.
e
no di
a 02/02/2021 foi encontrada pelo seu irmão dopada e com os pulsos mutilados por lesão provocada por objeto cortante, tendo a conduzido até uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de Guarapari onde permaneceu até a cessação do surto que a levou a tentar o suicídio, tendo, após, sido encaminhada para Hospital em Cariacica no qual foi orientada a buscar tratamento psiquiátrico por meio do seu plano de saúde.

Solicitou sua internação em clínica psiquiátrica, ressaltando que faz uso contínuo de medicamentos para dormir e tratamento de ansiedade, mas que foi a partir do início do ano de 2021 que passou a usar os medicamentos de forma descontrolada.

A UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO negou o pedido de internação, ao fundamento de que a situação da agravada não se enquadra nos conceitos de urgência e emergência e que quando da contratação do plano de saúde, a agravada omitiu sua doença preexistente.

Ocorre que segundo o art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998 é
obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tais definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Ei-lo:

“
Lei nº 9.656/1998. A
rt. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
(Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009)

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.(Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).”

A situação em que se encontra a agravada é, sim, uma situação de emergência. Até porque não foge à razoabilidade raciocinar-se com a hipótese de que venha novamente a tentar cometer suicídio se não tiver o tratamento médico em clínica psiquiátrica, circunstância que justifica o afastamento da necessidade de aguardar a dilação do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias, quando a Lei nº 9.656/1998 expressamente considera que o prazo máximo de carência para a emergência é de 24 (vinte e quatro) horas e que se considera obrigatória a cobertura nos casos
de emergência, como ta
is
definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

E no laudo médico (fl. 276) assinado pela médica psiquiatra Dra. Janina da S. A. Araújo (CRM/ES nº 2252) consta que o seguinte:

“
BRENDA OLAIA DE SOUZA FORTES

SOLICITO A INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DEVIDA A QUADRO DE INSTABILIDADE EMOCIONAL GRAVE, DE DIVERSAS TENTATIVAS DE SUICÍDIO EM UM CURTO ESPAÇO DE TEMPO E USO ABUSIVO DE BENZODIAPÍNICOS, CEHGANDO A TOMAR UMA CAIXA DE CLONAZEPAM 2 MG DIARIAMENTE.

HÁ DOIS DIAS, RELATA TER FEITO USO DE 240 COMPRIMIDOS DE REMÉDIOS DIVERSOS E FOI LEVADA À UMA UNIDADE DE PRONTO-ANTENDIMENTO, ONDE TEVE ALTA HOJE.

NO MOMENTO, APRESENTA INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO COM URGÊNCIA DEVIDO AO RISCO DE SUICÍDIO.

CID-10, F.32.2 + F. 60.90.

ATENCIOSAMENTE,

Dra. Janina da S. A. Araújo

Psiquiatra RQE 4037

(CRM/ES nº 2252).”

E a necessidade de internação com urgência e acompanhamento psicológico e psiquiátrico com urgência foi prescrita pelo Dr. Alberto Olímpio (CRM/ES 9918) que, através de laudo médico (fl. 277), também relatou o uso abusivo de medicamentos pela agravada.

Afora isso, as fotos (fl. 280/281) acostadas aos autos comprovam que a agravada cortou o pulso em 5 (cinco) lugares, provocando lesões profundas.

Noutra parte, a recusa da agravante foi fundamentada na falta do cumprimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, contudo, como a agravada celebrou o contrato com a agravante em 29/10/2021, o prazo de carência encerrou-se em 29/04/2021, portanto, desde o dia 30/04/2021, não mais existe fundamento para a recusa da agravante em autorizar a internação psiquiátrica da agravada.

Neste sentido, lembre-se que o art. 493 do CPC determina que “Se, depois da propositura da ação, algum fato constitutivo, modificativo ou extinto do direito influir no julgamento do mérito, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, no momento de proferir a decisão.”

Daniel Amorim Assumpção Neves salienta que “Segundo o art. 493, caput, do CPC, cabe ao juiz no momento da prolação da decisão considerar fatos constitutivos, modificativos e extintivos de direito, ocorridos após o momento da propositura da ação. Trata-se claramente de dispositivo voltado à justiça da decisão, criando regra que afasta o juiz de decisão fundada em circunstância fática já ultrapassada, que não representa a atual situação dos fatos. O Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que decisão proferida em outro processo por ser considerada como fato superveniente a ser levado em conta pelo juízo na prolação da decisão (Informativo 509/STJ, 4ª Turma, REsp 1.074.838/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 23.10.2021, DJe 30.10.2011). No tocante aos fatos modificativos e extintivos, matéria de defesa ao réu, a interpretação do dispositivo não proporciona maiores debates. De fato, não seria justo, por exemplo, que, sendo a dívida paga na constância do processo, o juiz desconsiderasse esse fato no momento de julgar o pedido condenatório, elaborado pelo autor. Por outro lado, no tocante aos fatos constitutivos do direito do autor, a aplicação da regra gera controvérsias em razão da regra da estabilização da demanda, consagrada no art. 329, In e II, do mesmo diploma legal o ambos devem ser aplicados conjuntamente? Preferindo-se a primeira solução, os fatos constitutivos poderão até mesmo alterar a causa de pedir narrada pelo autor na petição inicial, enquanto adotando-se a segunda, o juiz somente poderá se valer de novos fatos, sem a alteração da causa de pedir. O Superior Tribunal de Justiça tem entendimento pacificado no sentido da segunda solução apresentada, admitindo que o juiz leve em consideração fatos favoráveis à pretensão do autor supervenientes à propositura da ação, desde que inalterada a causa de pedir (STJ, 4ª Turma, REsp 500.182., Rel. Min. Luis Felipe Salomão, j. 03.09.2009, DJe 21.9.2009, STJ, 1ª Turma, AgRg no REsp 910.336, Rel. Min. Luiz Fux, DJe 30.03.2009). O art. 493, caput do Novo CPC amplia a extensão de aplicação da regra prevista no art. 462 do CPC/1973. Enquanto o antigo artigo previa a consideração de fato superveniente à propositura da ação na prolação da sentença, o novo dispositivo prevê que cabe ao órgão jurisdicional levar em conta qualquer fato superveniente constitutivo, modificativo ou extintivo do direito capaz de influir no julgamento do mérito. Como se pode notar, não há mais vinculação apenas ao órgão de primeiro grau, de forma que os tribunais, mesmo atuando com competência recursal, poderão levar tais fatos em consideração para julgar o recurso. Sendo necessária a produção de prova documental, ela será produzida a juntada aos autos no próprio tribunal; sendo necessária prova oral ou pericial ou tribunal deverá converte o julgamento em diligência, expedindo carta de ordem para o primeiro grau produzir a prova. Obviamente, tal realidade se limita aos recursos ordinários porque nos recurso especial e extraordinário o efeito devolutivo é limitado às questão de direito.” (In Novo Código de Processo Civil Comentado, Daniel Amorim Assumpção Neves, JusPODIVUM, Bahia, 2016, p. 821/822).

Averbe-se, noutra parte, que o C. STJ possui o entendimento consolidado de que se a operadora aceitou a contratação sem exigir do usuário a realização de exames prévios não pode depois de ter sido contratada alegar a preexistência da doença para fundamentar a sua recursa, exceto se comprovada a má-fé do contratante.

Desse juízo:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. DOENÇA PREEXISTENTE. MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA. REALIZAÇÃO DE EXAMES PRÉVIOS POR PARTE DA SEGURADORA. AUSÊNCIA. HARMONIA DO ACÓRDÃO COM O ENTENDIMENTO DO STJ. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE REVISÃO DE PROVAS. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.”

(STJ - AgInt no AREsp 1735809/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 26/03/2021)

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM REURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. DOENÇA PRÉEXISTENTE. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA. LIMITAÇÃO DE PRAZO. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. VERBA HONORÁRIA. REDUÇÃO. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE PROVAS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Não se justifica a recusa à cobertura de tratamento necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de admissão no plano ou prova inequívoca de má-fé a qual não ocorreu. Precedentes.

2. A reforma do aresto hostilizado, com a desconstituição de suas premissas como pretende o recorrente, demandaria reexame de todo âmbito da relação contratual estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

3. A discussão acerca do quantum da verba honorária encontra-se no contexto fático-probatório dos autos, o que obsta o revolvimento do valor arbitrado nas instâncias ordinárias pelo Superior Tribunal de Justiça. Incidência do óbice da Súmula 7 desta Corte.

4. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no AREsp 998.163/DF, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2017, DJe 01/03/2017)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. SÚMULA 284/STF. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO CONTRATUAL. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA NA CONTRATAÇÃO. NÃO REALIZAÇÃO DE EXAMES PRÉVIOS POR PARTE DA SEGURADORA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE MÁ-FÉ NA CONTRATAÇÃO DO PLANO. INVIABILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. É inviável o conhecimento da violação ao art. 1.022 do CPC/2015 quando as alegações que fundamentam a pretensa ofensa são genéricas, sem discriminação dos pontos efetivamente omissos, contraditórios ou obscuros. Incidência da Súmula 284 do STF.

2. Consoante a jurisprudência desta Corte, "é inviável a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde ou a recusa à cobertura de tratamento quando a seguradora não se precaveu mediante a realização de exames para admissão do segurado no plano, nem se desincumbiu de comprovar a má-fé por parte do adquirente da cobertura" (AgRg no AREsp 694.631/RJ, Relator o Ministro Marco Aurélio Bellizze, DJe de 26/2/2016).

3. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no AREsp 1417648/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 28/06/2019)

Destarte, presente a probabilidade do direito deduzido na inicial porque se trata de situação de emergência, bem como porque não houve comprovação da má-fé da agravada e não foram realizados exames e entrevistas prévias antes da contratação do plano de saúde, de modo que não se pode exigir aguarde ela a dilação do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias para a internação, nem negá-la ao fundamento de que a doença é preexistente, o que se admite apenas como razão de decidir, eis que efetivamente não houve comprovação de que a doença da agravada é preexistente.

Noutra parte, a reforma da decisão recorrida poderá provocar risco de dano irreparável ou de difícil reparação, atentando que no caso o dano poderá ser irreversível caso a agravada consiga cometer o suicídio.

Reporte-se, a esse propósito, que “o §1º, do art. 300 do Novo CPC dispensa a exigência de prestação de caução caso o juiz se convença de que a parte requerente da tutela provisória é economicamente hipossuficiente e, por essa razão, não poderá prestá-la. O legislador fez uma ponderação de valores e preferiu proteger a pate economicamente hipossuficiente em detrimento da parte adversa, que não terá garantia de ressarcimento de seus futuros e eventuais danos na hipótese de revogação da tutela provisória.” (In Novo Código de Processo Civil Comentado, Daniel Amorim Assumpção Neves, JusPODIVUM, Bahia, 2016, p. 478).

Neste sentido, Daniel Mitidiero ressalta que “Como a concessão da tutela fundada em cognição sumária sempre implica na assunção de riscos, a fim de salvaguardar o núcleo essencial do direito à segurança jurídica do demandado (Teori Zavaski, Antecipação de Tutela, Saraiva), o legislador possibilitou a exigência de caução para prestação da tutela provisória. Trata-se de exigência que deve obedecer às particularidades do caso (“conforme o caso, refere-se o art. 300, §1º). Assim, se lo direito é desde logo muito provável, não deve o juiz exigir caução. Desde lodo refere-se ao legislador que não é o caso de exigir caução para a parte hipossuficiente.” (In Novo Código de Processo Civil, Teresa Arruda Alvim Wambier, Fredie Didier Jr., Eduardo Talamini e Bruno Dantas, 3ª edição, Revistas dos Tribunais, São Paulo, p. 869).

Por estas razões, com mais respeitosa vênia da Eminente Relatora, com o acréscimos de destes fundamentos, acompanho a divergência e nego provimento ao agravo de instrumento, revogando a decisão que atribuiu efeito suspensivo ao recurso.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

VOTO

Cumpre, de plano, acentuar que “
o recurso de agravo de instrumento interposto contra decisão liminar sobre a antecipação dos efeitos da tutela, a análise das questões suscitadas restringe-se à profundidade do decisum agravado, limitando-se a aferir a correção do posicionamento do Juízo a quo acerca do pedido antecipatório, estando adstrito, desta forma, à cognição sumária lá realizada
.[...]” (TJES, Agravo de Instrumento nº 35169006331, Relator Des.: Manoel Alves Rabelo, Quarta Câmara Cível, DJ: 19/04/2017).

O objeto do presente recurso, portanto, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda.

Nesse passo, em que pese a jurisprudência admitir a relativização do prazo de carência para os casos de urgência e emergência, o art. 35-C, II, da Lei 9.656/98 dispõe que “
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos
:” [...] “
de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
”, o que não parece ser a hipótese da agravante, uma vez que a pretensão é a internação para tratamento psiquiátrico decorrente de crises que, conforme elementos dos autos, precedem à própria contratação do plano de saúde, de modo que a alegada urgência não se apresenta de forma evidente e atual.

Deve ser ponderado que a universalização e gratuidade integral obrigação do Estado, regendo-se os planos privados de saúde por seus contratos, os quais, se a tudo for exigido e relativizado, tem o seu equilíbrio econômico-financeiro prejudicado, gerando risco à manutenção do próprio sistema de saúde complementar.

Desta forma, ausente os requisitos do art. 300 do CPC, merece ser reformada a decisão para o indeferimento da tutela de urgência.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DECISÃO REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. O objeto de análise do agravo de instrumento decorrente de decisão que apreciou pedido de tutela de urgência deve se limitar aos requisitos para a concessão da medida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. 2. Quando da propositura da ação, os agravados já recebiam o valor de auxílio financeiro para custeio do aluguel em razão do comprometimento da habitabilidade de seu imóvel pela inundação. 3. Não comprovado pela autora/agravada o risco de dano ou de resultado útil do processo, motivo pelo qual não resta integralmente demonstrado os requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência. 4. Agravo interno prejudicado. Recurso conhecido e provido. (TJES, Classe: Agravo Interno AI, 030189002279, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/08/2019, Data da Publicação no Diário: 02/09/2019)

Diante do exposto,
conheço do recurso e
d
o
u
-lhe provimento
para, reformando a decisão de origem, indeferir a tutela de urgência pleiteada pela autora.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

P
edi vista dos autos após voto proferido pel
a
eminente relator
a
, no sentido
de dar provimento ao recurso interposto
pelo plano de saúde para reformar a decisão agravada e indeferir o pedido de tutela de urgência que visava o custeio do tratamento psiquiátrico da agravada.

Após analisar detidamente os
autos
,
peço vênia para divergir
do entendimento d
a eminente relatora
.
Isto porque, conquanto o plano da agravada esteja no período de carência, a discussão nos autos gira em torno justamente de eventual urgência no tratamento capaz de afastar tal carência.

Sendo assim, entendo prudente, por ora, manter a decisão agravada, sobretudo considerando que o bem discutido nos autos se sobrepõe ao interesse econômico da agravante.

É como voto.

EMENTA

DECISÃO
Por maioria de votos, negar provimento ao recurso, nos termos do votos do Des. Ewerton S. P. Junior, designado Relator para a elaboração do Acórdão.