Tribunal: TJES
Processo: 5004587-83.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-11-10

Ementa:
E M E N T A

A
GRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO LIMINAR.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. TERAPIA NÃO OFERECIDA PELOS PROFISSIONAIS VINCULADOS À REDE DA OPERADORA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS LIMITADO À TABELA DE REFERÊNCIA ATÉ QUE SE DEMONSTRE A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os requisitos que justificam a concessão de tutela provisória qualificada pela urgência são aqueles previstos no artigo 300 do estatuto processual, que pressupõem a convergência (i) de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado com (ii) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

2. Hipótese em que se discute haver, para a operadora de plano de saúde, o dever de custear, desde já, o número de sessões necessárias à realização de tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista – TEA pelo método ABA, não previsto no rol de procedimentos da ANS e que pressupõe acompanhamento de elevado custo.

3. A matéria discutida nos autos demanda uma árdua ponderação de valores que ultrapassa o mero interesse econômico da operadora, visto que uma abrupta alteração da sinistralidade que rege a atividade securitária pode acarretar uma injusta transferência da despesa aos demais usuários do sistema.

4. Há de ser limitado, por ora, o reembolso das sessões de terapia à tabela de referência do plano até que se apure, mediante instrução probatória a ser realizada na origem, a pretensa imprescindibilidade do uso do método ABA para o desenvolvimento sadio do paciente agravado.

5. Voto vencido: a despeito de a doença do Recorrido não estar caraterizada no rol da ANS como de cobertura obrigatória para utilização do método ABA, certo é que o Recorrido possui tais diagnósticos, devidamente atestados por Laudos Médicos, que indicam a necessidade dos tratamentos em questão diante das suas necessidades especiais, daí a necessidade de manutenção da Decisão recorrida
.
Conhecer e negar provimento ao recurso.

6. Recurso CONHECIDO e PARCIALMENTE PROVIDO.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5004587-83.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: L. P. L. G.
RELATOR(A
):RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Relator / 012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMÕES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5004587-83.2020.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: L. P. L. G.
REPRESENTANTE: LETICIA ZULIANI LOPES

Advogado do(a) AGRAVANTE: JOÃO VICTOR CARAN BARBOSA - ES25622-A
Advogado do(a) AGRAVADO: DENYS RANGEL MORAES - ES32135,

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de agravo de instrumento,
com
pedido
de
atribuição de efeito suspensivo
, interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de São Mateus, ES, nos autos do processo judicial nº 5001052-05.2020.8.08.0047, movida por
LUCAS PHILLIPE LOPES GARCIA.

Narra a recorrente que o agravado ajuizou ação originária a fim de que a Unimed fosse compelida a autorizar o tratamento requerido pelo Agravado, qual seja, terapia comportamental com psicólogo pelo método ABA, terapia fonoaudióloga com ABA, terapia ocupacional com profissional certificado internacionalmente em integração sensorial e musicoterapia.

Inicialmente a agravante expõe os enunciados afetos ao tema emanados do Conselho Nacional de Justiça.

Alega que a prescrição médica figura como indicativo de que determinado tratamento/medicamento/procedimento deverá ter analisada sua viabilidade para concessão a determinado beneficiário, não servindo como fundamento absoluto de concessão automática, sob pena de romper com o conceito de medicina baseada em evidências, que prima pela junção dos elementos técnicos que possam fundamentar eventual decisão judicial que e conceda tais pedidos.

Conclui que a prescrição médica constitui medida relativa e não absoluta, subscrita por profissional liberal, que pode livremente a pedido do beneficiário, ter prescrito tratamento/medicamento/exame à sua escolha, sem o crivo da medicina baseada em evidências.

Aduz que a jurisprudência já tem fixado seu entendimento quanto a aplicação nos processos que versem sobre Judicialização da Saúde, do que ficou convencionado como sendo Medicina baseada em evidências, que nada mais é do que um movimento médico que se baseia na aplicação do método científico a toda a prática médica, especialmente àquelas tradicionalmente estabelecidas que ainda não foram submetidas ao escrutínio sistemático científico.

Expõe que o NAT MG determinou, em parecer, que
“Não há evidência científica da superioridade dos métodos solicitados em relação aos tratamento/cuidados de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional oferecidos no rol da ANS”.

Prossegue afirmando que o NAT MG consignou, ainda, no parecer antes referido que
“De acordo com as manifestações do e-NatJus do TJMG, o tratamento em questão (destinado aos indivíduos portadores de transtornos do espectro autista – TEA), não é autorizado pela Anvisa/ANS; que não há evidências científicas da superioridade dos métodos aplicados; que a abordagem multiprofissional é mais recomendada ao caso e para a melhora do paciente e que existem tratamentos mais eficazes para o transtorno em questão”.

Expõe que em momento algum o Eminente Julgador da demanda, solicitou análise da questão por meio do NAT do TJES, de modo então que carente da fundamentação técnica lavrada pelo Núcleo criado para facilitação da decisão eventualmente proferida.

Assim, narra que
“vê-se que a decisão proferida baseou-se, tão somente, em laudos médicos produzidos unilateralmente pela parte agravada, sem que o Núcleo Técnico do TJES para Judicialização da saúde tenha sido provocado para emissão de Nota Técnica sobre a matéria ou mesmo a Requerida foi instada a manifestar-se antes da análise da tutela pleiteada”.

Além disso, registra que este TJES deve considerar o posicionamento do STJ sobre o tema.

Cita julgados deste TJES que afirmam, em suma, que
“tais procedimentos pleiteados em sede de tutela de urgência tem o caráter eminentemente experimental, sem qualquer comprovação efetiva de eventuais melhoras consideráveis para os pacientes a elas submetidos”.

Diante do exposto, pugna pela concessão da antecipação de tutela recursal, bem como pelo conhecimento e provimento do presente.

Decisão proferida no ID 920009, deferindo
a antecipação dos efeitos da tutela recursal, somente
para impor à operadora agravada o custeio das sessões requeridas, observados os limites de sua tabela de referência.

Em sede de resposta o recorrido pugna pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso.

Em parecer lançado no ID 1604100, o Ministério Público opina pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória(ES), 06 de outubro de 2021.

RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Desembargador Convocado

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o e. relator.

VOTO VISTA

Eminentes pares,

Pedi vista dos autos no intuito de examinar as matérias vertidas no AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da
DECISÃO
(id. 918988), proferida pelo
Juízo da 2ª Vara Cível de São Mateus
nos autos da
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
proposta pelo
menor LUCAS PHILLIPE LOPES GARCIA
em face da Recorrente, cujo
decisum
deferiu a tutela de urgência para determinar que a Recorrente “
conceda, no prazo de 05 (cinco) dias a contar de sua intimação, a autorização do custeio do tratamento ao menor LUCAS PHILLIPE LOPES GARCIA, conforme solicitado em laudo subscrito por médica neurologista infantil, consubstanciado na terapia com intervenção ABA, com 180 (cento e oitenta) sessões, fonoaudiologia 02 (duas) vezes por semana e terapia ocupacional neurossensorial 01 (uma) vez por semana, em sua rede credenciada ou, caso não disponha de profissional especializado disponível na mesma localidade do domicílio do Autor, em clínica particular sob os custeios da requerida, nos exatos termos do laudo médico colacionado no id 4910400, sob pena de multa diária
”.

Na compreensão do Eminente Relator, Desembargador Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, deve ser conferido parcial provimento ao recurso “
para impor à operadora agravada o custeio das sessões requeridas, observados os limites de sua tabela de referência
”.

Em igual sentido, pronunciou-se o Eminente Desembargador CARLOS SIMÕES FONSECA.

Expendido esse sucinto relato acerca da votação, passo efetivamente à análise das teses aduzidas na espécie.

Com efeito, revela-se importante enfatizar, de início, que os Contratos de Planos de Saúde, em essência, consubstanciam-se em espécies de Contratos de Seguro, destinados à cobertura dos riscos alusivos à saúde do consumidor beneficiário, devidamente contratados, mediante o pagamento de um preço acordado que, em virtude da longa duração da relação contratual, distribui-se em parcelas mensalmente quitadas pelo usuário.

Nesse sentido, resta evidente que
as Seguradoras de Saúde não estão obrigadas a garantir uma cobertura universal, até mesmo porque o tipo de plano escolhido pelo consumidor altera o valor do contrato.

Não obstante, a limitação de cobertura contratual deve ser delineada em cláusulas contratuais
claras
,
expressas
, de
fácil e imediata compreensão
, a fim de evitar que o consumidor seja surpreendido com a negativa de cobertura, nos termos do artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor,
verbatim:

"
Artigo 54.
Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas

pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

(...)

§ 4°

As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão
."

Além das cautelas afetas à redação das cláusulas limitativas da cobertura contratual,
a extensão do risco impede à Operadora de Plano de Saúde a cobertura parcial de determinado tratamento, sob pena de inequívoca afronta ao dever de lealdade contratual e inegável frustração à própria finalidade do Contrato
.

Deveras, a jurisprudência anterior do Egrégio Superior Tribunal de Justiça era assente ao reconhecer
a abusividade de toda e qualquer cláusula contratual restritiva de direito, estipulada no intuito de permitir à Operadora a escolha dos tratamentos a serem disponibilizados ao consumidor
,
ex vi
dos seguintes arestos:

"
EMENTA:
Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.
1.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta
.

2.
Recurso especial conhecido e provido."

(
STJ,
REsp 668216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265)

"
EMENTA:
Civil. Recurso especial. Ação cominatória cumulada com pedido de compensação por danos morais. Plano de saúde firmado em 1992. Recusa de cobertura de gastroplastia redutora, conhecida como 'cirurgia de redução de estômago', sob alegação de ausência de cobertura contratual. Operação recomendada como tratamento médico para gravíssimo estado de saúde e não com intuito estético. Técnica operatória que passou a ser reconhecida nos meios médicos brasileiros em data posterior à realização do contrato. Acórdão que julgou improcedentes os pedidos com base na necessidade de manutenção da equivalência das prestações contratuais. Extensão da cláusula genérica relativa à cobertura de 'cirurgias gastroenterológicas' para a presente hipótese.

- O CDC é aplicável à controvérsia, ao contrário do quanto afirmado pelo acórdão. [...].

-
A jurisprudência do STJ se orienta no sentido de proporcionar ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. A interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer a extensão dos direitos do consumidor
. [...]."

(
STJ,
REsp 1106789/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2009, DJe 18/11/2009).

Todavia,
atualmente
, com o julgamento realizado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em 10.12.2019, restou compreendido que
“
O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas
”
(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

Cumpre destacar, por oportuno e relevante, que
a mudança de posicionamento não é unânime no âmbito do próprio Tribunal da Cidadania
, na medida em que a Terceira Turma do referido Tribunal mantém seu posicionamento no sentido de que
o fato de o procedimento não constar no rol da ANS
– Agência Nacional de Saúde Suplementar

não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol EXEMPLIFICATIVO
,
in litteris:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MÉDICA. ABUSIVIDADE. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES. DANO MORAL CONFIGURADO. REVISÃO SÚMULA 7/STJ.

1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde.

2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

3. Verificado pela Corte de origem, com suporte nos elementos probatórios dos autos, que a recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento para o câncer em estado avançado ocasionou danos morais.
4. O acolhimento do recurso, quanto à inexistência de dano moral, demandaria o vedado revolvimento do substrato fático-probatório constante dos autos, a teor da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido.

(
STJ
, AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel.
Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).

Por conseguinte, delineados os posicionamentos atuais e diametralmente opostos acerca da matéria, tem-se por imprescindível
a análise de cada casa concreto
, no intuito de aferir se o procedimento garantido no Rol de Cobertura Mínima previsto na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar é suficiente e compatível para o deslinde favorável da situação do paciente.
Isso porque, entender de maneira diversa, poderia levar a compreensão de que as Seguradoras somente precisam fornecer o mínimo estipulado no rol da ANS, negligenciando o tratamento mais benéfico ao indivíduo
.

De igual forma, a análise do Contratado no Plano de Saúde também é de suma relevância, para evitar o comprometimento das Seguradoras, que seriam obrigadas a disponibilizar o tratamento mais custoso em toda e qualquer hipótese, mesmo para aqueles que contrataram um Plano de menor valor.

Diante disso, na hipótese em questão, tem-se que o Recorrido é portador de transtorno espectro autista (TEA) e de quadro de epilepsia
. Assim, de acordo com os Relatórios de Avaliação do Recorrido (id. 4910400 e 4910402), subscritos por Médica Neurologista Infantil, “
o paciente acima, com diagnóstico de Transtorno do Espectro do autismo – CID F 84, necessita de tratamento por tempo indeterminado e com início imediato em terapia com intervenção ABA com 180 sessões, fonoaudiologia 2 vezes por semana, terapia ocupacional neurossensorial 1 vez por semana
”, e ainda que
“possui quadro compatível com TEA leve (CARS 32 pontos e DSM v), por apresentar déficit nas áreas de sóciocomunicação, desordens sensoriais e comportamentos restritivos, associado ao quadro de epilepsia”
.

Deveras, a despeito de a doença do Recorrido não estar caraterizada no rol da ANS como de cobertura obrigatória para utilização do método ABA,
certo é que o Recorrido possui tais diagnósticos, devidamente atestados por Laudos Médicos, que indicam a necessidade dos tratamentos em questão diante das suas necessidades especiais, daí a necessidade de manutenção da Decisão recorrida.

Isto posto,
com a devida vênia dos Eminentes Desembargadores que se manifestaram em sentido diverso, inauguro a divergência para CONHECER E NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO, mantendo incólume a Decisão recorrida
, nos
termos da fundamentação retro aduzida.

É como voto, respeitosamente.

VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER

DESEMBARGADOR SUBSTITUTO

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004587-83.2020.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
: LUCAS PHILLIPE LOPES GARCIA

RELATOR: DES. CONVOCADO RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO.

V O T O

Cuida-se de agravo de instrumento,
com
pedido
de
atribuição de efeito suspensivo
, interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de São Mateus, ES, nos autos do processo judicial nº 5001052-05.2020.8.08.0047, movida por
LUCAS PHILLIPE LOPES GARCIA.

Narra a recorrente que o agravado ajuizou ação originária a fim de que a Unimed fosse compelida a autorizar o tratamento requerido pelo Agravado, qual seja, terapia comportamental com psicólogo pelo método ABA, terapia fonoaudióloga com ABA, terapia ocupacional com profissional certificado internacionalmente em integração sensorial e musicoterapia.

Inicialmente a agravante expõe os enunciados afetos ao tema emanados do Conselho Nacional de Justiça.

Alega que a prescrição médica figura como indicativo de que determinado tratamento/medicamento/procedimento deverá ter analisada sua viabilidade para concessão a determinado beneficiário, não servindo como fundamento absoluto de concessão automática, sob pena de romper com o conceito de medicina baseada em evidências, que prima pela junção dos elementos técnicos que possam fundamentar eventual decisão judicial que e conceda tais pedidos.

Conclui que a prescrição médica constitui medida relativa e não absoluta, subscrita por profissional liberal, que pode livremente a pedido do beneficiário, ter prescrito tratamento/medicamento/exame à sua escolha, sem o crivo da medicina baseada em evidências.

Aduz que a jurisprudência já tem fixado seu entendimento quanto a aplicação nos processos que versem sobre Judicialização da Saúde, do que ficou convencionado como sendo Medicina baseada em evidências, que nada mais é do que um movimento médico que se baseia na aplicação do método científico a toda a prática médica, especialmente àquelas tradicionalmente estabelecidas que ainda não foram submetidas ao escrutínio sistemático científico.

Expõe que o NAT MG determinou, em parecer, que
“Não há evidência científica da superioridade dos métodos solicitados em relação aos tratamento/cuidados de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional oferecidos no rol da ANS”.

Prossegue afirmando que o NAT MG consignou, ainda, no parecer antes referido que
“De acordo com as manifestações do e-NatJus do TJMG, o tratamento em questão (destinado aos indivíduos portadores de transtornos do espectro autista – TEA), não é autorizado pela Anvisa/ANS; que não há evidências científicas da superioridade dos métodos aplicados; que a abordagem multiprofissional é mais recomendada ao caso e para a melhora do paciente e que existem tratamentos mais eficazes para o transtorno em questão”.

Expõe que em momento algum o Eminente Julgador da demanda, solicitou análise da questão por meio do NAT do TJES, de modo então que carente da fundamentação técnica lavrada pelo Núcleo criado para facilitação da decisão eventualmente proferida.

Assim, narra que
“vê-se que a decisão proferida baseou-se, tão somente, em laudos médicos produzidos unilateralmente pela parte agravada, sem que o Núcleo Técnico do TJES para Judicialização da saúde tenha sido provocado para emissão de Nota Técnica sobre a matéria ou mesmo a Requerida foi instada a manifestar-se antes da análise da tutela pleiteada”.

Além disso, registra que este TJES deve considerar o posicionamento do STJ sobre o tema.

Cita julgados deste TJES que afirmam, em suma, que
“tais procedimentos pleiteados em sede de tutela de urgência tem o caráter eminentemente experimental, sem qualquer comprovação efetiva de eventuais melhoras consideráveis para os pacientes a elas submetidos”.

Diante do exposto, pugna pela concessão da antecipação de tutela recursal, bem como pelo conhecimento e provimento do presente.

Decisão proferida no ID 920009, deferindo
a antecipação dos efeitos da tutela recursal, somente
para impor à operadora agravada o custeio das sessões requeridas, observados os limites de sua tabela de referência.

Em sede de resposta o recorrido pugna pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso.

Em parecer lançado no ID 1604100, o Ministério Público opina pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso

Como dito em sede de decisão preliminar, cinge-se a controvérsia travada neste recurso em aferir, sumariamente, a legitimidade da recusa do plano de saúde ao fornecimento da terapia indicada ao menor recorrente, reduzida a termo no documento reproduzido nos autos de origem.

A ausência de previsão no ROL encontra guarida junto as Notas Técnicas emitidas pelo NAT do TJMG, que partilham do entendimento quanto a ausência de efetividade dos tratamentos de terapias comportamentais em diversas situações, motivo pelo qual o NATS não recomenda o método ABA no tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), dado o fraco nível de evidência científica, sobre a eficácia deste método (Nota Técnica 29/2017 e Resposta Técnica 63/2017, os Relatórios Técnicos 84/2017 e 87/2017)

Além disso, de acordo com o entendimento da ANS, a escolha do método a ser aplicado em cada caso cabe ao profissional psicoterapeuta. Do atendimento domiciliar De acordo com o pedido médico, o atendimento deve ser feito em ambiente domiciliar e escolar, além do ambiente ambulatorial (consultório). O contrato firmado entre as partes exclui expressamente o atendimento domiciliar (Cláusula IV, inc. VII e XIV). Vejamos. Art. 53. Estão excluídas da cobertura deste contrato: (...) XIV - consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou urgência;" Assim, por expressa exclusão contratual, pautada nos parâmetros legais, não procede o pedido de atendimento em ambiente domiciliar e escolar.

Como cediço, a
Agência Nacional de Saúde – ANS
foi criada
“como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das
atividades que garantam a assistência suplementar à saúde
”,
nos termos do artigo 1º da Lei Federal nº 9.961/2000.

Sua finalidade institucional é
“promover a defesa do
interesse público
na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais,
inclusive quanto às suas relações com
prestadores e
consumidores
,
contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País
”.
(art. 3º, Lei Federal nº 9.961/2000).

Da análise de tais preceitos normativos, bem como do extenso rol de atribuições que lhe foram confiadas pelo artigo 4º do referido diploma legal, infere-se que um dos principais objetivos da citada agência reguladora é o de assegurar
“a eficácia da
proteção e defesa do consumidor
de serviços privados de assistência à saúde”
(4º, XXXVI, Lei nº 9.961/2000), e não o de restringir direitos desses indivíduos.

Nesse contexto, a simples menção ao
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
, vigente sob a égide da Resolução Normativa ANS nº 428/2017, não basta à exclusão definitiva de cobertura contratual para a terapia indicada ao tratamento do paciente agravante.

É bem verdade que, no julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, a Quarta Câmara do Superior Tribunal de Justiça mudou o seu entendimento quanto ao tema, concluindo ser
“inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas”
(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)
.

Com efeito, como bem observou o referido órgão julgador, tal raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

Não obstante, até o mesmo o Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, relator do recurso em referência, reconheceu que, em situações pontuais, o juiz, munido de informações técnicas obtidas sob o crivo do contraditório, pode, em decisão fundamentada, determinar a cobertura de determinado procedimento que constate ser efetivamente imprescindível.

O voto de Sua Excelência faz, ainda, menção à possibilidade de autocomposição entre as partes, sendo lícito à operadora pactuar com o usuário para que ele cubra a diferença de custos entre os procedimentos do rol ou de cobertura contratual e aquele orientado pelo médico assistente, "
in verbis":

Por óbvio, sob pena de violação do próprio princípio do acesso à justiça e diante do risco do estabelecimento ilegal de presunção absoluta (
juris et de jure
) de higidez dos atos da Administração Pública,
não se está a dizer que não possam existir situações pontuais em que o Juízo - munido de informações técnicas obtidas sob o crivo do contraditório
, ou mesmo se valendo de nota técnica dos Nat-jus,
em decisão racionalmente fundamentada - venha determinar o fornecimento de certa cobertura que constate ser efetivamente imprescindível, com supedâneo em medicina baseada em evidência (clínica)
.

Bem assim, evidentemente, é sempre possível a autocomposição. Muito embora não seja um dever que possa ser imposto,
não se descarta a possibilidade de a operadora ou seguradora pactuar com o usuário para que ele cubra a diferença de custos entre os procedimentos do rol ou da cobertura contratual e o orientado pelo médico assistente
, a par de ser hipótese que propicia ao consumidor valer-se dos preços mais favoráveis que usualmente são cobrados das operadoras em sua relação mercantil com os prestadores de serviços.

Conquanto suficientemente demonstrada a existência de prescrição médica no caso, não me parece razoável, tampouco prudente nesta etapa de cognição, admitir que o plano de saúde arque com os custos de tais terapias em sua integralidade, ao arrepio da sinistralidade que rege a atividade securitária e pressupõe custos preestabelecidos.

Aliás, conforme já consignado anteriormente, a matéria demanda uma árdua
ponderação de valores
que ultrapassa o mero interesse econômico da operadora de plano de saúde, visto que uma abrupta alteração da
sinistralidade
que rege a atividade securitária pode acarretar uma injusta transferência da despesa aos demais
usuários
do sistema.

Nesse contexto, quer me parecer que a solução mais adequada à hipótese em apreço reside, ao menos por ora, na limitação dos pagamentos das terapias pleiteadas à
tabela de referência
do plano contratado, empregando-se os valores previstos para tratamentos semelhantes.

Assegura-se, assim, o patrocínio, ainda que de forma parcial, das terapias prescritas por médica habilitada, até que se produza, na origem, prova cabal da
imprescindibilidade
das técnicas propostas ou da
ineficácia
do tratamento oferecido pelos profissionais credenciados à cooperativa recorrente.

CONCLUSÃO.

Sem mais delongas, CONHEÇO DO PRESENTE RECURSO PARA DAR-LHE PROVIMENTO PARCIAL

para impor à operadora agravada o custeio das sessões requeridas, observados os limites de sua tabela de referência.

É COMO VOTO.

VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMÕES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

EMENTA

E M E N T A

A
GRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO ORDINÁRIA.
DECISÃO LIMINAR.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. TERAPIA NÃO OFERECIDA PELOS PROFISSIONAIS VINCULADOS À REDE DA OPERADORA. RESSARCIMENTO DAS DESPESAS LIMITADO À TABELA DE REFERÊNCIA ATÉ QUE SE DEMONSTRE A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os requisitos que justificam a concessão de tutela provisória qualificada pela urgência são aqueles previstos no artigo 300 do estatuto processual, que pressupõem a convergência (i) de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado com (ii) o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

2. Hipótese em que se discute haver, para a operadora de plano de saúde, o dever de custear, desde já, o número de sessões necessárias à realização de tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista – TEA pelo método ABA, não previsto no rol de procedimentos da ANS e que pressupõe acompanhamento de elevado custo.

3. A matéria discutida nos autos demanda uma árdua ponderação de valores que ultrapassa o mero interesse econômico da operadora, visto que uma abrupta alteração da sinistralidade que rege a atividade securitária pode acarretar uma injusta transferência da despesa aos demais usuários do sistema.

4. Há de ser limitado, por ora, o reembolso das sessões de terapia à tabela de referência do plano até que se apure, mediante instrução probatória a ser realizada na origem, a pretensa imprescindibilidade do uso do método ABA para o desenvolvimento sadio do paciente agravado.

5. Voto vencido: a despeito de a doença do Recorrido não estar caraterizada no rol da ANS como de cobertura obrigatória para utilização do método ABA, certo é que o Recorrido possui tais diagnósticos, devidamente atestados por Laudos Médicos, que indicam a necessidade dos tratamentos em questão diante das suas necessidades especiais, daí a necessidade de manutenção da Decisão recorrida
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Conhecer e negar provimento ao recurso.

6. Recurso CONHECIDO e PARCIALMENTE PROVIDO.

DECISÃO
Por maioria de votos, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.