Tribunal: TJES
Processo: 5000879-07.2020.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WESLEY SANDRO CAMPANA DOS SANTOS
Órgão julgador: WESLEY SANDRO CAMPANA DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Práticas Abusivas
Data de julgamento: 2021-04-13

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000879-07.2020.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
INTERESSADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
INTERESSADO: LORRANY DE OLIVEIRA RIBEIRO RUELA
RELATOR(A
):WESLEY SANDRO CAMPANA DOS SANTOS

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECUSA DE MEDICAMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

A Autora relata possuir contrato de plano de saúde junto à Requerida há aproximadamente 04 (quatro) anos.

Afirma necessitar da aplicação da vacina IMONUGLOBULINA ANTI RH 300 – 01 dose, em sua 28ª semana de gestação que de acordo com a mesma se dará em 04/09/2020.

Aduz a ainda possuir fator sanguíneo RH NEGATIVO (O-) e que todas as mulheres que possuem essa condição, em todas as gestações, partos ou até mesmo abortos tem que obrigatoriamente utilizar a vacina de Imonuglobulina para se evitar complicações no bebê.

A Autora alega que a Requerida negou o fornecimento do medicamento sob a justificativa de que o plano não cobria a aplicação porque esses não seriam medicamentos registrados pela ANVISA e se tratavam de medicamentos ambulatoriais, não havendo assim cobertura pelo plano.

Sendo assim pleiteou o deferimento, liminar e INAUDITA ALTERA PARS, da antecipação da tutela de urgência, a fim de que a parte Requerida seja compelida a fornecer a vacina IMONUGLOBULINA ANTI RH 300, além de indenização por danos morais sofridos no importe de R$ 10.000.

Primeiramente, vejamos a integralidade da decisão de piso:

Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL
para antecipar os efeitos da tutela em sede de sentença ,
DETERMINANDO que a requerida FORNEÇA, em favor da autora, no prazo máximo de 02 (dois) dias úteis, a medicação vacina IMONUGLOBULINA ANTI RH 300 (01 dose), conforme prescrição médica anexada aos autos
. Em caso de descumprimento, desde já, fixo multa diária no importe de R$1.000,00 (um mil reais), até o limite do teto de alçada do Juizado Especial Cível, Lei nº. 9.099/95, a ser revertida em favor da requerente. Por fim,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial para CONDENAR a requerida a pagar a autora indenização pelos DANOS MORAIS, os quais arbitro no valor de R$2.000,00
(dois mil reais).

A empresa ré apresentou Recurso Inominado alegando em preliminar a incompetência do juizado especial cível por necessidade de prova pericial, e no mérito alega que há limitação contratual.Afirma, ainda, que a medicação é ambulatorial e, portanto, não é devido pelo plano de saúde. Por fim, alega que a impossibilidade de condenação por dano moral.

Assim, pleiteia a reforma da r. sentença, afastando integralmente a condenação

imposta. Subsidiariamente requer a redução do quantum indenizatório de danos morais.

Por sua vez, a recorrida afirma ser acertada a sentença atacada, rogando por sua manutenção.

VOTO

Conheço do recurso interposto, eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses justificadoras de concessão do efeito suspensivo.

Primeiramente, passo a analisar a preliminar de incompetência do juizado especial cível.
Entendo por REJEITAR a preliminar de incompetência do Juizado Especial, pois coaduno com o entendimento do magistrado a quo, uma vez que a documentação trazida pela requerente aos autos é indubitável ao afirmar que ela seja portadora de problemas de saúde grave, MUTAÇÃO HETEROZIGOTO DO GENE - MTHRF C677T e ALTERAÇÃO NAS CÉLULAS NK – “NATURAL KILLERS”, que favorece a complicação gestacional.

Analisando detidamente as alegações e as provas dos autos, verifico que não assiste razão à recorrente. Explico.

Passo a analisar o mérito e pontuo desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Pois bem.

Infere-se dos autos que, no caso em tela, a recorrida
é portadora de patologia grave, TROMBOFILIA, com MUTAÇÃO HETEROZIGOTO DO GENE - MTHRF C677T e ALTERAÇÃO NAS CÉLULAS NK – “NATURAL KILLERS”, a qual, no caso de gestação, ataca a integridade física do feto, ocasionando sua morte.

A recorrente argumentou no sentido de que a ré que indeferiu o pedido da autora sob o argumento de que o fornecimento da medicação não se encontra amparado pela Resolução Normativa da ANS.

Destarte, em cumprimento ao artigo 51, inc. IV do CDC, a
recusa de cobertura do medicamento
que foi requerido
de acordo com prescrição médica
constitui prática abusiva contra o consumidor, não cabendo à empresa recorrente estabelecer qual o melhor tratamento para a paciente, e sim a equipe médica que a acompanha.

Ademais, esta prática configura ato lícito, tendo em vista que lesiona o direito à saúde, inerente à espécie contratual fixada (artigo 51, §1º, inc. II do CDC). Nesse mesmo sentido, o artigo 47 do mesmo diploma normativo aponta para a necessidade de as cláusulas contratuais serem interpretadas de forma a favorecer o consumidor, o que é necessário especialmente em demandas que envolvam a saúde do contratante.

Assim sendo, concordo com o entendimento do magistrado sentenciante, haja vista que a cobertura do medicamento é imprescindível no caso da recorrida, tendo esgotado outros tratamentos da doença grave e anexado laudo médico e requerimentos válidos para a sua concessão. Da mesma maneira decidem os Tribunais Pátrios:

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE
. LEI Nº 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE.
RECUSA DE COBERTURA
. SÚMULA Nº 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. Segundo o entendimento desta Corte, os contratos de plano de saúde anteriores à vigência da Lei nº 9.656/1998 se submetem às normas do CDC para o fim de aferir eventual abusividade. 2.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas. 3. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
4. No caso, o tribunal de origem, com base nos elementos dos autos, interpretou o contrato de forma favorável à agravada, sendo inviável a alteração de suas conclusões na via eleita, haja vista a incidência da Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo regimental não provido. (STJ, AgRg no AREsp 475558 / RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 26/05/2015, DJe 02/06/2015).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
. CÂNCER DE MAMA.
RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL
. OCORRÊNCIA. 1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas,
sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).(AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A
recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral
, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (Agravo Interno no Recurso Especial 1806691 / SP, STJ, Terceira Turma, data da publicação: DJe 01/04/2020, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino).

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CONSTITUCIONAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. LUPUS. MEDICAMENTO. NECESSIDADE COMPROVADA. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO. FORNECIMENTO. DEVER DO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA.
QUANTUM. REDUZIDO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Consoante entendimento firmado por esta egrégia Corte de Justiça e
pelo colendo STJ, é abusiva a recursa do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico do paciente segurado, sob o pretexto de que a sua utilização está fora das indicações
descritas na bula ou manual registrados na ANVISA (uso off-label). Precedentes. 2.
Não é dado ao plano de saúde determinar qual tipo de tratamento deve ser dispensado ao paciente, podendo limitar as disposições contratuais tão-somente quanto às doenças que serão cobertas.
Precedentes. 3. In casu, mostra-se injustificada a negativa pelo plano de saúde, uma vez que
restou evidenciada a urgência e a efetividade do tratamento indicado pela equipe médica.
4. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (AgInt no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). 4.1. Demonstrado no caso em análise que fora injusta a negativa no tratamento pleiteado pela segurada, configura-se o ilícito capaz de gerar a responsabilização por danos morais [...] (TJ-DF 07005975520208070001, Relator: Romulo de Araujo Mendes, Data de Julgamento: 08/07/2020, 1ª Turma Cível, Data de Publicação DJe: 21/07/2020).

No que diz respeito aos danos morais, não resta outro caminho senão o reconhecimento da falha na prestação dos serviços por parte do recorrente e, estando preenchidos os pressupostos necessários à caracterização da responsabilidade civil, o seu dever de indenizar os danos causados ao recorrido, conforme previsto nos artigos 186 e 927 do CC e 14 do CDC.

No caso em comento, restou claro que a conduta do recorrente fere a boa-fé objetiva, definida como a necessidade de se observar uma conduta leal entre as partes e pressupõe a observância de deveres anexos ou laterais, entendidos como os deveres de cuidado, informação, respeito, confiança, probidade, honestidade, colaboração e cooperação. Tudo isso passou ao largo da relação havida entre as partes, causando à parte autora aborrecimentos relevantes que não podem ser considerados mero dissabor.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura que esteja legal ou contratualmente obrigado poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral. Entendimento este que pode ser extraído das jurisprudências acima colacionadas. Mas, ainda assim, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. 1. (...) 2.
A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral, quando demonstrado o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Situação configurada na hipótese.
(...) 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp 1809457 SP 2019/0106384-6, Relator: Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Data do Julgamento: 20/02/20, T4 - Quarta Turma, Data da Publicação: DJe 03/03/2020)

Posto isso, no que diz respeito ao valor da indenização, tem-se que a sua fixação deve ser pautada pela proporcionalidade e razoabilidade, de modo que o valor arbitrado, além de servir como forma de compensação do dano sofrido, deve ter caráter sancionatório, pedagógico e inibidor da conduta praticada.

Portanto, levando em conta que tal espécie indenizatória não deve ser fonte de enriquecimento indevido da vítima, mas sim lhe trazer conforto e coibir que sejam perpetradas novas ilicitudes pelo responsável por sua ocorrência, bem como diante da repercussão do fato praticado e do nível socioeconômico dos litigantes, no meu sentir, é adequado o quantum indenizatório arbitrado na sentença de R$ 2.000,00 (dois mil reais), que, portanto, deve ser integralmente mantida (artigo 927 do CC e artigo 5º, V e X da CF/88).

Ante o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo incólume a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da lei 9.099/95 e Enunciado nº 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios que arbitro em 20% do valor da condenação, conforme artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

WESLEY SANDRO CAMPANA DOS SANTOS

Relator

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.