Tribunal: TJES
Processo: 5004246-57.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Consulta
Data de julgamento: 2021-11-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. A
ME (ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL). NUTRÓLOGO. AUSÊNCIA DE PROVA DA EXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAL INDICADO PELO SEGURADO. DEVER DE CUSTEIO.
REMUNERAÇÃO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO DE SAÚDE, APLICADA AOS CREDENCIADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. S
omente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado.
Precedente do STJ.

2. C
onsiderando que a Agravante limitou-se a apontar profissional de sua rede credenciada, sem demonstrar minimamente que estaria apto a executar os diversos procedimentos em idênticas condições de acompanhamento a que estaria submetido o segurado pelo especialista por ele indicado, de rigor a manutenção da decisão agravada, impondo-se a operadora do plano de saúde o custeio das despesas relacionadas ao tratamento, com a ressalva de que o ônus pelo pagamento dos honorários dos profissionais particulares contratados deverá ser limitado aos valores pagos aos cooperados, em conformidade com a tabela de honorários correlata aos serviços prestados pela operadora do plano de saúde.

3. Recurso parcialmente provido

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004246-57.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: GABRIEL SGARIA DUARTE
RELATOR(A
):ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER - Vogal / 026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTR
UMEN
TO
Nº

5004246-57.2020.8.08.0000

A
GV
TE:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

A
GV
D
O
:

GABRIEL SGARIA DUARTE

RELATOR:
DES.
ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
agravo de instrumento
interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, eis que irresignada com a decisão proferida pelo MM. Ju
íza da 3ª Vara Cível de Vila Velha (processo 0014671-26.2020.8.08.0035), que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
GABRIEL SGARIA DUARTE,
deferiu parcialmente a tutela de urgência,
para determinar que seja compelida a
agravante
“
a fornecer e viabilizar o as seguintes medidas, voltadas ao tratamento do requerente: i) custear as consultas com a dra. Célia Ruth, nutróloga especialista em AME, na frequência a ser avaliada por esta profissional, incluindo custeio das despesas com o traslado e a hospedagem da profissional; bem como ii) realizar, em sua integralidade, os exames solicitados pela profissional, listados à fl. 30 dos autos, e outros que forem por ela indicados e fizerem-se indispensáveis ao tratamento do menor, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais) pelo descumprimento.

Em suas razões recursais,
alega a
recorrente
que
não há razão para
o tratamento
seja realizado
por profissional ou
clínica escolhida pelo
s

genitores do autor
, mas sim na sua rede credenciada,
que detém profissional habilitado para o tratamento.

A teor do evento nº 922700, o recurso foi recebido no efeito suspensivo.

Anexadas as contrarrazões ao evento nº 1073464, pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça pelo desprovimento do recurso (evento nº 1472262).

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória (ES), 27 de setembro de 2021.

DES.ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o eminente Relator para conhecer e dar parcial provimento ao recurso.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTR
UMEN
TO
Nº

5004246-57.2020.8.08.0000

Consoante
relatado, t
rata-se de recurso de
agravo de instrumento
interposto pela
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, eis que irresignada com a decisão proferida pelo MM. Ju
íza da 3ª Vara Cível de Vila Velha (processo 0014671-26.2020.8.08.0035), que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
GABRIEL SGARIA DUARTE,
deferiu parcialmente a tutela de urgência.

Pretende o agravante reformar decisão de 1° grau que deferiu parcialmente o pleito de urgência para determinar que seja compelida a Agravante a fornecer e viabilizar o as seguintes medidas, voltadas ao tratamento do Agravado:
i) custear as consultas com a dra. Célia Ruth, nutróloga especialista em AME, na frequência a ser avaliada por esta profissional, incluindo custeio das despesas com o traslado e a hospedagem da profissional; bem como ii) realizar, em sua integralidade, os exames solicitados pela profissional, listados à fl. 30 dos autos originais, e outros que forem por ela indicados e fizerem-se indispensáveis ao tratamento do menor, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais) pelo descumprimento.

Para tanto,
alega

que
não há razão para
o tratamento
seja realizado
por profissional ou
clínica escolhida pelo
s

genitores do autor/
agravado, mas sim na sua rede credenciada, que detém profissional habilitado para o tratamento.

Pois bem. Consoante orientação do Superior Tribunal de Justiça, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE.
[...].2. Esta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, o que não ocorreu no caso dos autos
. Incidência da Súmula 83/STJ. [...].(AgInt no AREsp 1602582/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2021, DJe 11/06/2021)

Assim, a princípio, ao requerer que o tratamento seja realizado fora da rede credenciada, em tese, o agravado estaria a extrapolar o seu direito previsto no Código de Defesa do Consumidor, na medida em que adiciona ao contrato uma cláusula outrora inexistente, impondo uma desvantagem inversa, agora à recorrente.

Contudo, no caso dos autos, a despeito de acolhida a tese da agravante da decisão de admissibilidade, uma melhor reflexão de conduz a manutenção em parte da decisão agravada.

Isso porque, como é cediço, afirmado pelo consumidor a ausência de profissional credenciado junto operadora do plano de saúde, cabe a esta, como ré, demonstrar a existência, na rede, de profissional credenciado na especialidade, pois não se pode exigir, do autor, a prova do fato negativo (Art. 373, inciso II do CPC).

No caso dos autos, como bem consignado pelo Parquet, a profissional
médica
indicada pela agravante
tem especialidade tão somente em Nutrologia Pediátrica (doc. PJE 889063), não se podendo analisar seu currículo de forma completa e abrangente, uma vez que não foi juntado na
íntegra
(doc. PJE 889065),
m
otivo pelo qual não se pode concluir de outra forma senão pela impossibilidade de os profissionais credenciados prestarem o atendimento necessário ao Agravado.

Não bastasse,
médica indicada pelo Agravado tem vasta experiência comprovada nos estudos e na prática com pacientes com AME Tipo I,
consoante sobejamente demonstrado
com a inicial e
nas contrarrazões recusais.

Sabido que, nos termos da legislação de regência, caso
a operadora do plano de saúde não comprove possuir
profissionais credenciados especializados no método/tratamento indicado
ao paciente
, resta justificada a prestação do serviço por meio de especialistas não credenciados, com a ressalva de que o ônus pelo pagamento dos honorários dos profissionais particulares contratados deverá ser limitado aos valores pagos aos cooperados, em conformidade com a tabela de honorários correlata aos serviços prestados pela operadora do plano de saúde.

E assim afirmo, porquanto a Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência de saúde, em seu artigo 12 assim preceitua:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

A
ssim, considerando que a Agravante
limitou-se a apontar profissiona
l de sua rede credenciada
, sem demonstrar minimamente que estaria apto a executar os diversos procedimentos
em idênticas condições de acompanhamento a que estaria submetido
o segurado
pelo especialista por ele indicado
,
de rigor a manutenção da decisão agravada.

Por todo o exposto,
conheço e
dou parcial provimento ao recurso
,

impondo-se a operadora do plano de saúde o custeio das despesas relacionadas ao tratamento, com a ressalva de que o ônus pelo pagamento dos honorários dos profissionais particulares contratados deverá ser limitado aos valores pagos aos cooperados, em conformidade com a tabela de honorários correlata aos serviços prestados pela operadora do plano de saúde.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER (Vogal)
Acompanhar
026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. A
ME (ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL). NUTRÓLOGO. AUSÊNCIA DE PROVA DA EXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA NA REDE CREDENCIADA. PROFISSIONAL INDICADO PELO SEGURADO. DEVER DE CUSTEIO.
REMUNERAÇÃO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO DE SAÚDE, APLICADA AOS CREDENCIADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. S
omente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado.
Precedente do STJ.

2. C
onsiderando que a Agravante limitou-se a apontar profissional de sua rede credenciada, sem demonstrar minimamente que estaria apto a executar os diversos procedimentos em idênticas condições de acompanhamento a que estaria submetido o segurado pelo especialista por ele indicado, de rigor a manutenção da decisão agravada, impondo-se a operadora do plano de saúde o custeio das despesas relacionadas ao tratamento, com a ressalva de que o ônus pelo pagamento dos honorários dos profissionais particulares contratados deverá ser limitado aos valores pagos aos cooperados, em conformidade com a tabela de honorários correlata aos serviços prestados pela operadora do plano de saúde.

3. Recurso parcialmente provido

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.