Tribunal: TJES
Processo: 5001078-13.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2021-11-24

Ementa:
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECIALISTA EM SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Precedentes do STJ.

2. Revela-se minoritário no Superior Tribunal de Justiça o entendimento no sentido de que a não previsão do medicamento ou tratamento médico no rol dos procedimentos da ANS legitimaria a recusa de cobertura de tratamento pelos planos de saúde.

3. A condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde, se não há exclusão expressa da cobertura da doença no contrato firmado entre as partes. Precedentes TJES.

4. O fornecimento do tratamento prescrito pela profissional médica é crucial para garantir a saúde da Agravada, devendo este direito constitucional receber maior importância quando analisado em colisão com suposto prejuízo financeiro invocado pela Agravante.

5. Recurso conhecido e não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001078-13.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: A. R. L.
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 014 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal / 015 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
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RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5001078-13.2021.8.08.0000

RELATOR

: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE

: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADA

: FERNANDA ANDREÃO RONCHI.

RECORRIDA

: A.R.L. (MENOR).

ADVOGADO

: VITOR TEIXEIRA RIBEIRO.

MAGISTRADO

: LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO
.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, na ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais e materiais, com pedido liminar, ajuizada por A.R.L., representada por sua genitora Mayara Riberlo Alvez Lima, deferiu o pedido liminar para determinar que a Agravante providencie o tratamento médico indicado na inicial (Terapia ocupacional pelo método ABA e terapia fonoaudiológica especializada em motricidade oral, capacitação em métodos de linguagem Prompt e DTTC e em bandagem terapêutica), sem limitação de sessões, podendo utilizar dos profissionais credenciados em sua rede ou, na ausência destes, reembolsando os gastos com a contratação de profissionais de fora da sua rede
.

A Agravante alega, em síntese, que
(i) o método de abordagem terapêutica não está previsto no Rol da ANS, não sendo coberto pelo plano de saúde; (ii)
consta exclusão expressa para procedimentos não relacionados

no

Rol

da

ANS; (iii) existe rede própria/credenciada disponível para os atendimentos

multidisciplinares,

como

terapia

ocupacional,

fisioterapia,

fonoaudiologia, psicologia, não justificando a determinação de custeio em técnica não amparada pelo plano; (iv) não

há

como

se

afirmar,

somente

pelos

laudos

médicos acostados, por especialista que não integra a rede credenciada da Unimed Vitória, a eficácia do tratamento não coberto pelo plano
.

Decisão ID
1042647, em que o recurso foi recebido somente no efeito devolutivo.

Sem contrarrazões, embora a Agravada tenha sido regularmente intimada.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória (ES), 5 de outubro de 2021.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanhar o Eminente Desembargador Relator para CONHECER do recurso e NEGAR-LHE PROVIMENTO.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001078-13.2021.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

ADVOGADA : FERNANDA ANDREÃO RONCHI.

RECORRIDA : A.R.L. (MENOR).

ADVOGADO : VITOR TEIXEIRA RIBEIRO.

MAGISTRADO : LYRIO REGIS DE SOUZA LYRIO
.

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR (RELATOR):

A controvérsia está relacionada ao fornecimento e custeio de tratamento médico destinado à menor segurada de plano de saúde.

A decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a Cooperativa Agravante providencie o tratamento médico indicado na inicial (Terapia ocupacional pelo método ABA e Terapia fonoaudiológica especializada em motricidade oral, capacitação em métodos de linguagem Prompt e DTTC e em bandagem terapêutica), sem limitação de sessões, podendo utilizar dos profissionais credenciados em sua rede ou, na ausência destes, reembolsando os gastos com a contratação de profissionais de fora da sua rede.

Em suas razões recursais, a Agravante alega, em síntese, que (i) o método de abordagem terapêutica não está previsto no Rol da ANS, não sendo coberto pelo plano de saúde; (ii) consta exclusão expressa para procedimentos não relacionados no Rol da ANS; (iii) existe rede própria/credenciada disponível para os atendimentos multidisciplinares, como terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, não justificando a determinação de custeio em técnica não amparada pelo plano; (iv) não há como se afirmar, somente pelos laudos médicos acostados, por especialista que não integra a rede credeciada da Unimed Vitória, a eficácia do tratamento não coberto pelo plano.

Não houve manifestação da Agravada em contraditório recursal, apesar de intimada.

Pois bem.

Inicialmente, ressalto que o julgamento do presente recurso de Agravo de Instrumento tem cognição restrita, limitada à aferição dos pressupostos necessários à tutela de urgência, a saber, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Na origem, a tutela de urgência foi deferida na decisão agravada, com base na assertiva de que os requisitos do art. 300, do CPC/15, foram observados nos autos, diante da demonstração da necessidade dos tratamentos requeridos pela menor, portadora de Síndrome de Down, de acordo com os documentos médicos assinados por pediatra especializada (fls. 30/31 dos autos originários), e da negativa de autorização dos tratamentos por parte da Agravante sob a alegação de não estarem previsto no rol da ANS, o que entendeu por contrariar a jurisprudência do c. STJ.

Da análise dos fundamentos utilizados na decisão agravada, bem como das teses trazidas no recurso pela Agravante,
não
encontro motivos para infirmar a conclusão adotada na origem.

É incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes pela contratação do plano coletivo por adesão, na modalidade participativo nacional, para a prestação de serviços de assistência médico-hospitalar (ID 1037007).

A Agravada é menor, atualmente com 4 (quatro) anos de idade recém-completos, diagnosticada com Síndrome de Down (Q90), conforme descrito no laudo médico (ID 1037002, fl. 31 dos autos originários).

Conforme se extrai dos documentos colacionados à inicial dos autos de origem (ID 1037002), a médica assistente pediatra, especialista em medicina intensiva com “foco em síndrome de down”, solicitou a realização de: (i) terapia fonoaudiológica com profissional especialista em motricidade oral, capacitação em métodos de linguagem Prompt e DTTC, capacitação em bandagem terapêutica, duas vezes por semana; (ii) terapia ocupacional com profissional habilitado pelo método ABA, duas vezes por semana.

Os laudos médicos encontram-se devidamente fundamentados, com justificativas minuciosas para os pedidos de fornecimento dos tratamentos respectivos, que se resumem, em síntese, ao atraso cognitivo e motor da paciente decorrentes da síndrome diagnosticada.

Não obstante, nota-se que a Agravante negou a cobertura dos tratamentos solicitados sob as seguintes justificativas: “
Pedido não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde da ANS (art. 1º, art. 3º, I e Anexo I da RN 428 da ANS)”
, bem como que
“não obstante, as técnicas PROMPT, DTTC e BOBATH INFANTIL não estão previstos no rol da mencionada normativa, portanto, não possui cobertura obrigatória”
(ID 1037002, fl. 32).

Da mesma forma, reitera as justificativas nas razões recursais, afirmando a ausência de obrigatoriedade de custeio dos tratamentos não previstos no rol da ANS e, em tese, excluídos no contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar.

No entanto, não cabe à Agravante limitar ou excluir contratualmente o tratamento indicado ao restabelecimento da Agravada, se há previsão de cobertura para as doenças descritas provenientes da Síndrome de Down. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não escolher o tipo de tratamento, medicamento ou material prescrito pelo médico.

É como se apresenta a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, que destaca ser minoritário o entendimento no sentido de que a não previsão do medicamento ou tratamento médico no rol dos procedimentos da ANS legitimaria a recusa de cobertura de tratamento pelos planos de saúde. Veja-se:

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO COM USO DE CATETER NASAL COM FLUXO DE OXIGÊNIO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CABIMENTO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
.

3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma
.

4. É assente a jurisprudência desta Casa no sentido de que, em regra, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais. Precedentes.

5. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1932569/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/09/2021, DJe 29/09/2021)

Pelas mesmas razões, não prospera a alegação de que o tratamento indicado por especialista que não integra a rede credenciada da Unimed Vitória não obriga a cobertura pelo plano. A condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde, se não há exclusão expressa da cobertura da doença no contrato firmado entre as partes (TJES, Classe: Apelação Cível, 030180102490, Relator : EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 13/04/2021, Data da Publicação no Diário: 17/05/2021).

Outrossim, questões como a indispensabilidade ou não do tratamento, capacidade de custeio pela Agravada e a ausência de obrigação contratual da Agravante, dependeriam de dilação probatória, com a oitiva da médica assistente especialista, por exemplo, o que é inviável nesse momento, por se tratar de recurso com cognição limitada.

Sem contar que a Agravante sabidamente compõe um conglomerado econômico de grande capacidade financeira, de modo que o cumprimento da tutela de urgência não tem o condão de causar um colapso no seu sistema de saúde suplementar ou acarretar prejuízo ao exercício de suas atividades.

Enquanto isso, o fornecimento do tratamento prescrito pela profissional médica é crucial para garantir a saúde da Agravada, devendo este direito constitucional receber maior importância quando analisado em colisão com o direito invocado pela Agravante, em que pese à demanda se encontrar no momento inicial.

Assim, deve ser mantida a determinação para o fornecimento e custeio dos tratamentos listados na exordial pela Agravante, como definido na decisão agravada.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
015 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO. INDICAÇÃO MÉDICA ESPECIALISTA EM SÍNDROME DE DOWN. COBERTURA. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

1. O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal ato não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Precedentes do STJ.

2. Revela-se minoritário no Superior Tribunal de Justiça o entendimento no sentido de que a não previsão do medicamento ou tratamento médico no rol dos procedimentos da ANS legitimaria a recusa de cobertura de tratamento pelos planos de saúde.

3. A condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde, se não há exclusão expressa da cobertura da doença no contrato firmado entre as partes. Precedentes TJES.

4. O fornecimento do tratamento prescrito pela profissional médica é crucial para garantir a saúde da Agravada, devendo este direito constitucional receber maior importância quando analisado em colisão com suposto prejuízo financeiro invocado pela Agravante.

5. Recurso conhecido e não provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.