Tribunal: TJES
Processo: 5008669-85.2020.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão julgador: THAITA CAMPOS TREVIZAN
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2021-10-05

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5008669-85.2020.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
RECORRIDO: LETICIA COELHO DE SELLOS OLIVEIRA
RELATOR(A
):THAITA CAMPOS TREVIZAN

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº
5008669-85.2020.8.08.0024

RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL

RECORRIDA: LETICIA COELHO DE SELLOS OLIVEIRA

RELATORA: THAITA CAMPOS TREVIZAN

JUIZ SENTENCIANTE: PATRICIA LEAL DE OLIVEIRA

EMENTA: RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE EXAME. ABUSIVIDADE. RECURSO IMPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA.

RELATÓRIO

A autora alega que é beneficiária do plano de saúde da Requerida, sofrendo de "Depressão Recorrente Moderada-grave", e diante do agravamento da doença, foi solicitada por sua médica, em caráter de urgência, a autorização do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, por 70 sessões.

Aduz que o pedido de autorização para o tratamento foi negado, sem justificativa plausível. Diante disso, pleiteia a autorização para o tratamento solicitado e a declaração de nulidade da cláusula limitativa.

Em contestação, a Requerida sustenta que a negativa do tratamento indicado para a Requerente se deu ante a ausência de cobertura contratual e que o referido procedimento não consta no rol de cobertura mínima estabelecida pela ANS.

A sentença de primeiro grau assim decidiu a lide (ID 1535960):

Ante o exposto,
ACOLHO
os pedidos iniciais, resolvendo o mérito nos termos do art. 487,I, do CPC, e
DECLARO
abusiva e nula a cláusula contratual que exclui o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT da cobertura do plano de saúde contratado, devendo o tratamento ser autorizado, bem como CONFIRMO a tutela provisória concedida no ID 5470045, tornando-a definitiva.

A ré ofertou Recurso Inominado requerendo a reforma da r. sentença a fim de ver os pedidos da inicial sendo julgados improcedentes.

A parte autora não apresentou Contrarrazões ao RI.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto em seu efeito devolutivo, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

No caso em apreço entendo pela manutenção da sentença do juízo
a quo que
julgou parcialmente procedente

o pedido inicial.

A relação jurídica versada no caso em questão não é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, porquanto o contrato de plano de saúde é administrado por entidade de autogestão, que não visa lucro, razão pela qual não há que falar em relação de consumo. Todavia, devem ser observadas as normas do Código Civil no que tange aos contratos em geral.

A recorrente argumentou no sentido de que que indeferiu o pedido da autora ora recorrida sob o argumento de que o fornecimento do tratamento não se encontra amparado pela Resolução Normativa da ANS.

Vislumbro após análise dos autos que é pacífico o entendimento do STJ no sentido de que, embora o plano de saúde possa estabelecer os procedimentos que terão cobertura, é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente

exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário, sendo a cláusula limitadora abusiva.

Assim sendo, concordo com o entendimento da magistrada sentenciante, haja vista que a cobertura do exame é imprescindível no caso da recorrida. Da mesma maneira decidem os Tribunais Pátrios:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
. CÂNCER DE MAMA.
RECUSA INADMISSÍVEL. DANO MORAL
. OCORRÊNCIA.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label).(AgInt no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) 5. Agravo interno não provido. (Agravo Interno no Recurso Especial 1806691 / SP, STJ, Terceira Turma, data da publicação: DJe 01/04/2020, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino).

Desse modo, a negativa da recorrente em realizar o procedimento se deu de forma abusiva, sendo evidente a falha na prestação de serviço.

Ante o exposto, acertada a decisão que condenou a Recorrente a realizar o tratamento necessário após ter declarada nula e abusiva a cláusula contratual que exclui o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT da cobertura do plano de saúde contratado.

Sentença que merece confirmação por seus próprios fundamentos nos termos do art. 46, da Lei 9.099/95 e do Enunciado nº 11, do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

Recurso conhecido e improvido
.

Condenação da Recorrente em custas e honorários advocatícios, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 55 da Lei 9.099.

É como voto.

THAITA CAMPOS TREVIZAN

Relatora

*

* *

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.