Tribunal: TJES
Processo: 5003752-61.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2021-10-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO – PACIENTE COM COVID-19 – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
O art. 12, incisos II,
b
e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas
.

2.
Diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação.

3.
Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de
emergência
quanto as situações de
urgência.

4.
Demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde do agravado – decorrente de complicações do COVID-19 e solicitação de sua imediata internação em Unidade de Terapia Intensiva, e fixada a premissa de que não há que se cogitar de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) quando verificada a hipótese de atendimento de urgência ou de emergência, reputa-se acertada a decisão recorrida, porquanto indevida a negativa de cobertura de internação do agravado.

5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003752-61.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: BEST SENIOR OPERADORA DE SAUDE LTDA
AGRAVADO: MARCELO VARGAS
RELATOR(A
):CARLOS SIMOES FONSECA

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER - Vogal / 022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5003752-61.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

AGRAVADO:
MARCELO VARGAS

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

RELATÓRIO

BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.
agrava de instrumento contra decisão (Id nº 142574 – fls. 25/26) proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de São Mateus/ES que deferiu pedido liminar formulado nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
MARCELO VARGAS
, ora agravado, compelindo o agravante a liberar, imediatamente, a cobertura para o atendimento e tratamento prescrito por médico, em favor do autor/agravado, para fins de tratamento de COVID, incluindo UTI e exames específicos para o caso, independentemente do cumprimento do prazo de carência de 90 (noventa) dias, considerando-se a urgência do caso.

Em suas razões, o agravante sustenta, em suma, que: a) ausente obrigatoriedade de internação por COVID-19, subsiste o prazo de carência; b) a regularidade da atuação do agravante, em consonância com as disposições contratuais, que preveem o prazo de carência de 90 (noventa) dias para internação; c) o quadro clínico do agravado, internado após complicações decorrentes da COVID-19, se enquadra em situação de emergência, que nos termos da Resolução CONSU nº 13, tem cobertura limitada às 12 (doze) primeiras horas ou até que ocorra a necessidade de internação, quando então cessará a cobertura, competindo à operadora de plano de saúde garantir, tão somente, o encaminhamento do paciente à unidade hospitalar para prosseguimento do atendimento hospitalar; c) possibilidade de dano irreparável.

Requereu, liminarmente, a suspensão dos efeitos da decisão recorrida e, no mérito, sua reforma, com a consequente cassação da decisão agravada.

Por meio da decisão ID nº 1455429, indeferi o pleito liminar recursal.

Contrarrazões ID nº 1532739, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 28 de setembro de 2021.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

RELATOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5003752-61.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.

AGRAVADO:
MARCELO VARGAS

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade,
CONHEÇO
do presente agravo e passo a análise do mérito recursal.

BEST SENIOR OPERADORA DE SAÚDE LTDA.
agrava de instrumento contra decisão (Id nº 142574 – fls. 25/26) proferida pelo juízo da 2ª Vara Cível de São Mateus/ES que deferiu pedido liminar formulado nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
MARCELO VARGAS
, ora agravado, compelindo o agravante a liberar, imediatamente, a cobertura para o atendimento e tratamento prescrito por médico, em favor do autor/agravado, para fins de tratamento de COVID, incluindo UTI e exames específicos para o caso, independentemente do cumprimento do prazo de carência de 90 (noventa) dias, considerando-se a urgência do caso.

Em suas razões, o agravante sustenta, em suma, que: a) ausente obrigatoriedade de internação por COVID-19, subsiste o prazo de carência; b) a regularidade da atuação do agravante, em consonância com as disposições contratuais, que preveem o prazo de carência de 90 (noventa) dias para internação; c) o quadro clínico do agravado, internado após complicações decorrentes da COVID-19, se enquadra em situação de emergência, que nos termos da Resolução CONSU nº 13, tem cobertura limitada às 12 (doze) primeiras horas ou até que ocorra a necessidade de internação, quando então cessará a cobertura, competindo à operadora de plano de saúde garantir, tão somente, o encaminhamento do paciente à unidade hospitalar para prosseguimento do atendimento hospitalar; c) possibilidade de dano irreparável.

Pois bem. Sem razão ao agravante.

Colhe-se dos autos que o agravado, após contrair a COVID-19 foi levado ao hospital em decorrência de complicações do seu quadro clínico, necessitando de internação em Unidade de Tratamento Intensivo – UTI, cuja cobertura fora negada pelo plano de saúde agravante, em razão do não cumprimento do prazo de carência de 09 (noventa) dias para internação hospitalar.

Diante de tal quadro fático, pode-se afirmar que a internação do agravado enquadrava-se em caso de
emergência
, fato notório, em razão da Pandemia do Novo Coronavirus, que já resultou no Brasil em 544 (quinhentos e quarenta e quatro mil) mortes
[1]
, hipótese em que a cobertura do plano de saúde é obrigatória, conforme prescreve o art. 35-C, I, da Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Assistência à Saúde),
in verbis
:

Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional." - grifo nosso

Não há dúvidas do delicado quadro clínico do agravado, que segundo consta dos autos, necessita de ventilação mecânica para suprir a carência de oxigênio decorrente de complicações do COVID-19, mesmo porque, do contrário, não teria o médico responsável solicitado a sua imediata internação em Unidade de Terapia Intensiva.

O art. 12, incisos II,
b
e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas, senão vejamos:

Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1.º do art. 1.º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigências mínimas
:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Em interpretação sistemática dos dispositivos de lei acima transcritos, chego à inafastável conclusão de que,
diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação
.

Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de
emergência
quanto as situações de
urgência
, valendo colacionar o seguinte julgado, utilizado como paradigma:

CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I.

I. Não há nulidade do acórdão estadual que traz razões essenciais ao deslinde da controvérsia, apenas por conter conclusão adversa ao interesse dos autores.

II. Irrelevante a argumentação do especial acerca da natureza jurídica da instituição-ré, se esta circunstância não constituiu fundamento da decisão.

III.
Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.

IV. Recurso especial conhecido em parte e provido. (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007 p. 174)

De acordo com o citado precedente, o direito à saúde deve ser sempre preservado, sendo que não há fundamento a ensejar a recusa do atendimento de emergência do contratado. A vida humana deve ser prestigiada em contraposição às regras contratuais.

Nessa mesma esteira de entendimento, o Superior Tribunal de Justiça, ao analisar caso similar, manifestou-se acerca da Resolução CONSU nº 13, consignando que “
Não fosse a falta de cumprimento dos pressupostos de admissibilidade do presente recurso especial, ainda assim
não prosperaria a pretensão da recorrente no sentido de limitar a indenização por danos materiais ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento da emergência
, mediante aplicação da citada resolução, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: 'É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado'
. [...] (AgRg no REsp 1197029/CE, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, j. em 16.11.2010 pela 4ª T.).

Colaciono precedente deste e. Tribunal de Justiça no mesmo sentido:

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL LIMITAÇÃO DE DOZE HORAS NO PERÍODO DE OBSERVAÇÃO ABUSIVIDADE RISCO DE DANO GRAVE LESÃO DA RETINA POSSIBILIDADE DE PERDA DA VISÃO MANUTENÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1
A jurisprudência desta egrégia Corte vem se posicionando no sentido de que a limitação de 12h (doze horas) do período de observação, à qual se submetem os planos de saúde ambulatoriais, é abusiva, devendo prevalecer a disposição do art. 35-C, inc. I da Lei n. 9.656/98, que tornou obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência
.

2 No caso analisado, a lesão na retina do agravado decorreu de acidente doméstico com equipamento elétrico, laborando o risco de dano grave em seu favor, eis que pode perder a visão caso não conte com a cobertura do plano de saúde.

3. Recurso conhecido e desprovido, mantendo-se a decisão que deferiu a tutela de urgência na origem.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035199002524, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 24/09/2019, Data da Publicação no Diário: 11/10/2019)

Ademais, não se pode olvidar de que a relação travada entre as partes litigantes é eminentemente consumeirista, estando, pois, submetida à égide do Código de Defesa do Consumidor, que traz maior proteção à parte vulnerável da relação e, nesse contexto, elucidativas as palavras do e. Des. Manoel Alves Rabelo, quando do julgamento do Agravo de Instrumento nº 035099000339, cuja ementa foi transcrita acima:

Deve-se ressaltar, somente a título de esclarecimento, tratar-se a relação estabelecida entre as partes litigantes de relação de consumo, estando, pois, submetida à égide do estatuto consumeirista que veio para trazer maior proteção à parte vulnerável nesta relação, ou seja, ao consumidor, sendo que basta a existência de sua figura e de sua vulnerabilidade para o julgador aplicar, no campo dos contratos, os instrumentos eficazes a seu favor.

Desta forma, embora a empresa agravante (fornecedora de serviço - art. 3º CDC) saliente a legalidade e validade da cláusula contratual que limita a 180 (cento e oitenta) dias o período de carência para cobertura de internação clínica e cirúrgica (cláusula 17.1, item “e”), não havendo que se cogitar em abusividade e desrespeito à legislação consumeirista, há que se esclarecer que em situações “emergenciais” tal assertiva deve ser flexibilizada.

Isto porque, a cláusula contratual que impõe período de carência para procedimentos médicos, hospitalares e cirúrgicos emergenciais, não encontra fundamento de validade no princípio da vulnerabilidade do consumidor, além de priorizar a observância contratual (pacta
sunt servanda
) em detrimento do bem da vida, ou seja, revela-se totalmente abusiva e ilegal qualquer limitação contratual aos atendimentos emergenciais e de urgência, afigurando-se nulo de pleno direito o dispositivo contratual que, em relação os princípios da equidade e da boa-fé, coloca o consumidor em desvantagem exagerada.

[...]

Ademais, não se confere aplicabilidade à Resolução nº 13 da CONSU (Conselho de Saúde Suplementar), a qual exclui a cobertura para os casos de internação em situações de emergência, ocorridas durante o prazo de carência previsto para determinados tipos de tratamento médico-cirúrgico.

[...]

Diante do exposto, demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde do agravado e fixada a premissa de que não há que se cogitar de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) quando verificada a hipótese de atendimento de urgência ou de emergência, reputo acertada a decisão recorrida, porquanto indevida a negativa de cobertura de internação do agravado.

Isto posto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto
.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

[1]
Fonte: JHU CSSE COVID 19

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO – PACIENTE COM COVID-19 – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO – RECURSO DESPROVIDO.

1.
O art. 12, incisos II,
b
e V da Lei n.º 9.656/1998, por sua vez, dispõe que a cobertura dos casos de urgência e emergência deve respeitar carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas
.

2.
Diante de caso de urgência/emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo custear a internação hospitalar à convalescença do paciente segurado conforme critério do médico, observando-se, apenas, o prazo de carência de vinte e quatro horas a partir da contratação.

3.
Nesse sentido, o colendo Superior Tribunal de Justiça há tempos manifesta o entendimento de que há abusividade na cláusula que restringe o atendimento de urgência/emergência face ao prazo de carência do contrato, abrangendo tanto as situações de
emergência
quanto as situações de
urgência.

4.
Demonstrada a situação de emergência do quadro de saúde do agravado – decorrente de complicações do COVID-19 e solicitação de sua imediata internação em Unidade de Terapia Intensiva, e fixada a premissa de que não há que se cogitar de prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro horas) quando verificada a hipótese de atendimento de urgência ou de emergência, reputa-se acertada a decisão recorrida, porquanto indevida a negativa de cobertura de internação do agravado.

5.
Recurso desprovido.

DECISÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.