Tribunal: TJES
Processo: 5001720-83.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Suplementar; Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-09-14

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001720-83.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
: B.C.L.B.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA MÉDICA INTEGRANTE DO GRUPO UNIMED. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
1 - O fato do Agravado ser filiado à Unimed São Paulo, a princípio, não obsta o deferimento da medida, posto que se trata de cooperativas integrantes do mesmo grupo. 2 - Considerando o quadro clínico do Agravado, atualmente com três anos de idade, a médica assistente prescreveu os tratamentos descritos no Laudo Médico constante no ID 1114516, restando devidamente comprovada a necessidade de tais tratamentos. 3 - O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação restou consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida. 3 - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001720-83.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: B. C. L. B.
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER - Vogal
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RELATÓRIO

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001720-83.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
: B.C.L.B.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em razão da decisão constante no evento 1114518, por meio da qual a MMª Juíza deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a Agravante custeie a realização das terapias interdisciplinares prescritas, a saber, Psicoterapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) ou pela intervenção precoce Denver (Early Start Denver Model/ESDM) 10 (dez) horas semanais, Fonoaudiologia 02 (duas) sessões por semana, Terapia Ocupacional 01 (uma) sessão por semana e Atendimento Neuro pediátrico, por considerar que todos são essenciais para evolução favorável do quadro do paciente, conforme laudo médico apresentado.

A Cooperativa/Agravante pugna pela reforma da decisão com os seguintes fundamentos: 1º) o Agravado não é beneficiário da Unimed Vitória, mas sim da Unimed São Paulo, única responsável pela análise de autorizações/custeio do tratamento médico pleiteado, de acordo com a cobertura contratada pela parte; 2º) a UNIMED VITÓRIA não possui acesso ao contrato formulado entre a parte Agravada e a Unimed São Paulo; 3º) as solicitações para os tratamentos multidisciplinares já estavam autorizadas pela Unimed de origem desde 20/10/2020; 4º) cabe a cada Operadora definir a respeito das autorizações para o tratamento na metodologia ABA, especialmente considerando que se trata de uma terapia com extensa carga horária; 5º) a cobertura do tratamento deverá ser garantida pela Cooperativa com profissionais que saibam tratar a doença, independente da técnica utilizada; 6º) a terapia ABA não é uma especialidade profissional reconhecida pelos Conselhos Federais, mas tão somente uma forma de abordagem terapêutica.

O pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso foi indeferido (ID 1126498).

Contrarrazões ao Agravo de Instrumento (ID 1279040) requerendo o desprovimento do recurso.

Manifestação da douta Procuradoria de Justiça (ID 1382330) opinando pela manutenção da decisão recorrida.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

Vitória (ES), 09 de julho de 2021.

DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o nobre Relator.

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001720-83.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
: B.C.L.B.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em razão da decisão constante no evento 1114518, por meio da qual a MMª Juíza deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a Agravante custeie a realização das terapias interdisciplinares prescritas, a saber, Psicoterapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) ou pela intervenção precoce Denver (Early Start Denver Model/ESDM) 10 (dez) horas semanais, Fonoaudiologia 02 (duas) sessões por semana, Terapia Ocupacional 01 (uma) sessão por semana e Atendimento Neuro pediátrico, por considerar que todos são essenciais para evolução favorável do quadro do paciente, conforme laudo médico apresentado.

Verifica-se que o Agravado ajuizou Ação de Obrigação de Fazer em face da Cooperativa/Agravante, pleiteando liminarmente que esta proceda a cobertura total do tratamento de saúde prescrito pela médica assistente.

A MMª Juíza deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a Cooperativa/Agravante custeie a realização dos tratamentos descritos no Laudo Médico constante dos autos.

Seguiu-se o presente Agravo de Instrumento.

Consta nos autos que o Agravado é beneficiário do plano de saúde e portador de autismo.

Considerando o quadro clínico do Agravado, atualmente com três anos de idade, a médica assistente prescreveu os tratamentos descritos no Laudo Médico constante no ID 1114516, restando devidamente comprovada a necessidade de tais tratamentos.

O fato do Agravado ser filiado à Unimed São Paulo, a princípio, não obsta o deferimento da medida, posto que se trata de cooperativas integrantes do mesmo grupo. Neste sentido temos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA. COOPERATIVA MÉDICA INTEGRANTE DO GRUPO UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM CONFIGURADA. INEXISTÊNCIA DE PROVA DE EXTINÇÃO DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES CELEBRADO PELO AUTOR. PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO. PARTE HIPOSSUFICIENTE
. 1. -
O agravado demonstrou ter celerado contrato de plano de saúde com a Unimed João Pessoa, com cobertura nacional, e não há prova da extinção do vínculo. A agravante (Unimed Sul Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico) e a Unimed João Pessoa integram o Sistema Unimed, constituindo, portanto, um grupo de cooperativas médicas, com alguns interesses comuns; e este egrégio Tribunal de Justiça já decidiu que “Conforme a teoria da aparência, há legitimidade ad causam de cooperativa médica pertencente ao mesmo grupo econômico” (Agravo de instrumento n. 12.13.900105-6, Relª. Desª. substituta Marianne Júdice de Mattos, órgão julgador: Quarta Câmara Cível, data do julgamento: 29-07-2013, data da publicação no Diário: 21-08-2013)
. Logo, a agravante é parte legítima para figurar no polo passivo da ação de obrigação de fazer ajuizada pelo agravado, menor absolutamente incapaz, com o intuito de obter cobertura do tratamento médico (realização de cirurgia) do qual necessitou. 2. - Não há como não se concluir, com a cognição limitada propiciada pelo recurso de agravo de instrumento, que o agravado não seja pessoa economicamente hipossuficiente, mormente porque beneficiário da assistência judiciária gratuita, motivo pelo qual não deve ser imposto a ele o dever de prestar caução, como pretendido pela agravante. 3. - Recurso desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento, 011169001085, Relator: DES. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator Substituto: MARIA DO CEU PITANGA DE ANDRADE, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/10/2016, Data da Publicação no Diário: 21/10/2016).

O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação restou consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida.

Outrossim, restou assente na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário"
(AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

Acerca do tema a jurisprudência assim tem se manifestado:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.
ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE
. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. DECISÃO
Trata-se de agravo interposto contra decisão que não admitiu o recurso especial apresentado por CAMED Operadora de Plano de Saúde Ltda., com base nas alíneas a e c do permissivo constitucional, desafiando acórdão assim ementado:
AGRAVO LEGAL EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TUTELA ANTECIPADA EM 1º GRAU PARA AUTORIZAR REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL EM CLÍNICA ESPECIALIZADA INDICADA POR MÉDICO ASSISTENTE. MANUTENÇÃO. TERMINATIVA. IMPOSSIBLIDADE DE VEDAÇÃO PELA OPERADOR DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS PARA REFORMA DA DECISÃO HOSTILIZADA. AGRAVO LEGAL DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME.
1. A jurisprudência pátria e do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de considerar abusiva a limitação de tratamento de doenças acobertadas pelas empresas de seguro de saúde. Súmula 302 do STJ que se aplica analogamente. 2. Incidência das regras previstas no Código de Defesa do Consumidor nos contratos de seguro de saúde. Súmula 469 do STJ. 3.
Tratamento especializado multiprofissional - métodos TEACCH, PECS e ABA com psicoterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e educador físico - imprescindível para o desenvolvimento cognitivo e social do agravado. Lei federal nº 12.764/2012 que determina atendimento multiprofissional ao portador do espectro autista.
4. Precedentes desta Corte de Justiça: Agravos de Instrumento nºs 314628-3, 319781-5, 326698-6, 316530-6, 319781-5 e Apelação Cível nº 325580-5. 5. Decisão atacada que deve ser mantida. Agravo legal desprovido à unanimidade. (e-STJ, fl. 199). (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 721.050 - PE (2015/0129521-1) - (Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, 04/08/2015).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - CONSTITUCIONAL PROCESSUAL CIVIL - MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO - MÉTODO ABA - RESPONSABILIDADE DO AGRAVANTE - JURIDICIDADE DA DECISÃO IMPUGNADA RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Laudo exarado por médico habilitado aponta a necessidade de o agravado ser submetido ao tratamento específico indicado, como forma eficaz de sua recuperação, de modo que descabe ao plano de saúde realizar afirmações ou reavaliações acerca da necessidade ou da eficiência do tratamento diverso do eleito pelo profissional especializado. Precedentes. 2. É assente na jurisprudência que o rol de procedimentos médicos da ANS não é exaustivo, bem como que a seguradora não pode excluir determinada opção terapêutica reputada pela equipe médica do segurado como a mais adequada ao controle e tratamento de determinada doença. 3. Há muito foi superada a ideia de que estão os contratantes estão incondicionalmente presos as cláusulas pactuadas, devendo ser relativizado o pacta sunt servanda para afastar cláusulas abusivas que afrontam os direitos fundamentais, de modo que é pertinente o deferimento da medida para fins de atendimento domiciliar. 4. Agravante pode ser reparada em caso de improcedência, e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, no caso, se materializa inversamente em desfavor do agravado. 5. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 049199000214, Relator: DES. WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/11/2019, Data da Publicação no Diário: 13/11/2019).

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. MÉTODO ABA. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO
. 1 Compete ao médico assistente, considerando o quadro clínico do paciente, indicar o melhor tratamento a ser utilizado para transtorno com cobertura contratual. 2 O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação restou consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida. 3 - Recurso desprovido (TJES, Agravo de Instrumento, 038199000506, Relator: DES. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/09/2019, Data da Publicação no Diário: 09/10/2019).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO PACIENTE AUTISTA - TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA MÉTODO COM BAIXO ÍNDICE DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL REDE CREDENCIADA COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO RECURSO DESPROVIDO.
1 A agravante, desconsiderando o laudo médico, e sem a menor sensibilidade, recusou o tratamento indicado por mero formalismo às cláusulas contratuais pactuadas entre as partes, esforçando-se para juntar documentação farta de contraindicações ao método ABA, impedindo assim, o acesso de uma criança a condições plenas de bem-estar à saúde. 2- Consoante ao disposto no artigo 10 da Lei 9656/98 estabelece a instituição do plano-referência de assistência à saúde, com direito a cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos, tratamentos e centros de terapias intensivas, bem como, a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, quando necessárias. 3 - Estando à enfermidade que acomete o agravado no Código Internacional de Doenças, identificada pela CID-10 F-84, descrita em laudo médico, não possibilita ao convênio negar cobertura contratual do tratamento indicado à cura de doença tutelada. 4 Sendo a enfermidade coberta pelo plano de saúde, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. 5 - Além disso, em conformidade ao inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só fará jus ao atendimento por médico não credenciado, quando, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento. 6 - Recurso improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 038189001118, Relator: DES. MANOEL ALVES RABELO, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/02/2019, Data da Publicação no Diário: 26/02/2019).

É assente na jurisprudência deste egrégio Tribunal que “
A ANS traz, em suas resoluções, rol não taxativo de coberturas obrigatórias mínimas, não excluindo outros tratamentos ou procedimentos eficazes e adequados nele não previstos. [...] não constituindo óbice para a concessão da medida liminar o risco de irreversibilidade da medida, tal como sustentado pela agravante, haja vista que, conforme já decidiu esse. e. Tribunal 'acerca da irreversibilidade da medida, em razão do bem da vida ora tutelado, permitida é a sua relativação, especialmente pela ponderação dos valores em questão.'
(TJES, Agravo de Instrumento, 35159008156, Relator: DES. EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08⁄03⁄2016, Data da Publicação no Diário: 14⁄03⁄2016) [...] (TJES, Agravo de Instrumento nº 24169015351, Relatora: DES. JANETE VARGAS SIMÕES, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/06/2017, Data da Publicação no Diário: 23/06/2017).

Como ressaltado pela douta Procuradoria de Justiça:

Ao que se depreende dos autos, a decisão ora objurgada fora adequadamente firmada na probabilidade do direito - consubstanciada nos evidentes prejuízos ao desenvolvimento e à qualidade de vida do agravado, no caso de os procedimentos necessários ao seu tratamento não serem imediatamente realizados – e na reversibilidade da medida.

Postas tais considerações, descabidas as alegações recursais lançadas sobre a ausência dos requisitos exigidos pelo artigo 300 do CPC, para o deferimento da tutela antecipada.

Isso porque, especialmente quanto à urgência do tratamento buscado, o laudo médico reproduzido no Id 1114516, firmado por neurologista infantil, enfatizou que ele deveria “[...] ser iniciado o mais breve possível para que o paciente tenha uma evolução favorável em seu quadro clínico.”

Desse modo, as razões recursais não são suficientes para justificar a reforma da decisão recorrida.

DO EXPOSTO
, nego provimento ao presente recurso.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001720-83.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO
: B.C.L.B.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA MÉDICA INTEGRANTE DO GRUPO UNIMED. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
1 - O fato do Agravado ser filiado à Unimed São Paulo, a princípio, não obsta o deferimento da medida, posto que se trata de cooperativas integrantes do mesmo grupo. 2 - Considerando o quadro clínico do Agravado, atualmente com três anos de idade, a médica assistente prescreveu os tratamentos descritos no Laudo Médico constante no ID 1114516, restando devidamente comprovada a necessidade de tais tratamentos. 3 - O risco de danos irreparáveis ou de difícil reparação restou consubstanciado no fato de que, segundo especialistas, o tratamento precoce da enfermidade possibilita uma redução de seus sintomas, assegurando à criança e aos seus familiares uma melhor qualidade de vida. 3 - Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.