Tribunal: TJES
Processo: 5001332-83.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2021-06-10

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001332-83.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: CANDIDO LUIZ LACERDA FILHO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO.
DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1.

Conforme posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019,
DJe 26/06/2019
).
2.

Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade.
3.
No que tange ao perigo da demora, a
probabilidade de dano irreparável ou de difícil reparação é inverso,
considerando que aguardar o desfecho da causa para só então conceder ao Auto/Agravado o tratamento indicado pelo profissional que o acompanha coloca em risco sua própria vida, mormente ao se considerar o atual estágio da doença que o acomete.
4.
Decisão mantida.
5.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001332-83.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: CANDIDO LUIZ LACERDA FILHO
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001332-83.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: CANDIDO LUIZ LACERDA FILHO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em face
da decisão de ID 1061959, por meio da qual o MM Juiz de piso
deferiu
o provimento liminar pleiteado no âmbito de “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada por Cândido Luiz Lacerda Filho em face de Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, requerendo seja o plano de saúde condenado ao
fornecimento do medicamento TAGRISSO 80mg
(
ORSIMETINIBE)
ao Autor, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (ID 1061859) a Unimed/Agravante pugna pela reforma da decisão, alegando, em síntese:
(i)
que o medicamento pleiteado pela Agravada não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde obrigatório editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não estando obrigado, nestes termos, ao seu custeio; e
(ii)
que o alto custo do fármaco (R$ 35.000,00 mensais), somado a outros a cujo fornecimento encontra-se obrigada por determinação judicial, lhe conduzirá a um estado de insolvência financeira.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo foi indeferido na Decisão de ID 1069135.

Contrarrazões (ID 1223930) pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

Vitória (ES), 19 de maio de 2021.

DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001332-83.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: CANDIDO LUIZ LACERDA FILHO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em face
da decisão de ID 1061959, por meio da qual o MM Juiz de piso
deferiu
o provimento liminar pleiteado no âmbito de “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada por Cândido Luiz Lacerda Filho em face de Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, requerendo seja o plano de saúde condenado ao
fornecimento do medicamento TAGRISSO 80mg
(
ORSIMETINIBE)
ao Autor, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões recursais (ID 1061859) a Unimed/Agravante pugna pela reforma da decisão, alegando, em síntese:
(i)
que o medicamento pleiteado pela Agravada não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde obrigatório editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não estando obrigado, nestes termos, ao seu custeio; e
(ii)
que o alto custo do fármaco (R$ 35.000,00 mensais), somado a outros a cujo fornecimento encontra-se obrigada por determinação judicial, lhe conduzirá a um estado de insolvência financeira.

Pois bem. Por ocasião da decisão monocrática de ID
1069135
, in
deferi
o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso.
Neste sentido, peço vênia para transcrever
trecho da referida decisão, suficiente a amparar a conclusão adiante externada (desprovimento do recurso):

“
[...] a concessão do pedido de medida liminar pleiteado neste Agravo de Instrumento está condicionada à presença de prova inequívoca da verossimilhança das alegações do Agravante, e desde que haja fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação.

Ocorre que na cognição sumária ora exercida, típica da fase inicial do Agravo de Instrumento, não identifiquei prova inequívoca da verossimilhança das alegações da Agravante.

Afirma o Autor/Agravado que é idoso e portador de neoplasia maligna do pulmão (ADENOCARCINOMA DE PULMÃO METASTÁTICO PARA PLEURA COM MUTAÇÃO DE EGFR – CID C43), e que, tendo o quadro evoluído de forma agressiva, o médico oncologista que o acompanha prescreveu tratamento com a droga TAGRISSO 80mg (OSIMERTINIBE) como sendo a única forma de evitar a progressão da doença e garantir a qualidade de vida do paciente.

Neste sentido é o Laudo Médico reproduzido no ID 1062165 – página 4:

“
Paciente Cândido Luiz Lacerda Filho, 66 anos, portador de adenocarcinoma de pulmão metastático para pleura (derrame pleural volumoso), com mutação de EGFR (deleção do éxon 19). [...] Paciente possui citologia de líquido pleural positiva para células neoplásicas. Sendo assim, solicito Osimertinibe 80mg ao dia, até progressão da doença ou toxicidade limitante. Ressalto que o atraso no tratamento pode prejudicar o desfecho oncológico com alto risco de óbito.”

Todavia, a solicitação do medicamento perante a operadora do plano de saúde foi negada, sob a justificativa de que o mesmo não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde obrigatório editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Pois bem. Conforme posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019,
DJe 26/06/2019
).

Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade. Destaco:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO. DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. IMPLANTE DE PRÓTESE. RESSARCIAMENTO DE HONORÁRIOS CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 2) Segundo a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedente.
2) Também conforme o entendimento adotado reiteradamente por esta egrégia Corte, em sendo o consumidor acometido por enfermidade coberta pelo Plano de Saúde contratado, existe a obrigação de o Plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade.

[...]

(TJES, Classe: Apelação, 029150003092, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 15/02/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. GRATUIDADE DA JUSTIÇA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DA PATOLOGIA DO CÂNCER. COBERTURA EXAME PET-SCAN. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE MÉDICA EVIDENCIADA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. [...]
2. A análise do agravo de instrumento, em regra, deve se limitar à análise dos requisitos para a concessão da tutela de urgência deferida na decisão recorrida, não se prestando a exaurir o mérito da demanda. 3. No caso vertente, a probabilidade do direito milita em prol da segurada, tendo em vista que o plano de saúde cobre a patologia relativa ao câncer, está demonstrada a necessidade do procedimento conforme justificativa do médico assistente e a jurisprudência deste egrégio TJES já assentou que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo.
[...] (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189001134, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 03/07/2018, Data da Publicação no Diário: 12/07/2018)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO SAÚDE – COBERTURA TRATAMENTO – CÂNCER DE PÂNCREAS – AUSÊNCIA DE INTERESSE – REJEITADA – ANTINEOPLÁSICO ORAL – TRATAMENTO DOMICILIAR – PETSCAN - LIMITAÇÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – DOENÇA ACOBERTADA PELO PLANO – ESCOLHA DO TRATAMENTO – RESPONSABILIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. [...]
2 – Nos termos art. 10, VI, da Lei 9.656⁄98 é devida a cobertura, pois o referido dispositivo faz expressa menção à obrigatoriedade de custeio de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, conforme art. 12, inciso I, alínea ¿c¿ do referido diploma legal. Por conseguinte, é obrigatória a cobertura de ¿medicamentos antineoplásicos orais¿, não sendo admitida a exclusão contratual de tal cobertura. O conflito entre as cláusulas contratuais e as normas cogentes expedidas pela ANS autoriza o afastamento pelo Poder Judiciário da restrição ao fornecimento do quimioterápico. 3 – Não é lícita a negativa do exame Pet Scan Oncológico, sob o argumento de que para sua realização é necessário ser observada a Diretriz de Utilização (DUT) que não inclui o câncer de pâncreas. O fato do referido procedimento não se encontrar previsto no rol da ANS não é suficiente para afastar sua obrigação de custeá-lo, desde que haja expressa indicação médica nesse sentido. O contrato firmado pelas partes é de trato contínuo visando à prestação de serviços de assistência à saúde. Havendo previsão de cobertura para a doença que a paciente apresenta, é justa a sua expectativa de cobertura para o tratamento médico que lhe for recomendado, com a cobertura dos procedimentos que lhe foram prescritos.
4 – O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica, indicada por profissional habilitado, na busca da cura. (AgInt no AgInt no REsp 1622150⁄PR). 5 - Recurso conhecido e improvido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179003336, Relator: ELISABETH LORDES, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/09/2017, Data da Publicação no Diário: 06/10/2017)

No que tange ao perigo da demora, a
probabilidade de dano irreparável ou de difícil reparação é inverso,
considerando que aguardar o desfecho da causa para só então conceder ao Autor/Agravado o tratamento indicado pelo profissional que o acompanha coloca em risco sua própria vida, mormente ao se considerar o atual estágio da doença que o acomete.”

Na presente fase, em que aprecio o vertente recurso sob um juízo de cognição mais profundo, verifico que
não há motivos para alterar a conclusão externada na decisão acima transcrita.

Tal conclusão, ademais, é ainda reforçada pelo fato de que desde 01/04/2021 o medicamento pleiteado – OSIMESTINIBE (TAGRISSO) – foi incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, através da Resolução Normativa nº 465, para o tratamento de Denocarcinoma de Pulmão Metastático para Pleura (Câncer de pulmão), doença que acomete o Agravado.

Face o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao presente recurso.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001332-83.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: CANDIDO LUIZ LACERDA FILHO

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO.
DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1.

Conforme posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019,
DJe 26/06/2019
).
2.

Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade.
3.
No que tange ao perigo da demora, a
probabilidade de dano irreparável ou de difícil reparação é inverso,
considerando que aguardar o desfecho da causa para só então conceder ao Auto/Agravado o tratamento indicado pelo profissional que o acompanha coloca em risco sua própria vida, mormente ao se considerar o atual estágio da doença que o acomete.
4.
Decisão mantida.
5.
Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.