Tribunal: TJES
Processo: 5002254-53.2020.8.08.0035
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Material; Indenização por Dano Moral; Interpretação / Revisão de Contrato
Data de julgamento: 2021-04-08

Ementa:
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO C/C DANOS MORAIS. RECORRIDO QUE POSSUI DOENÇA CARDÍACA E JÁ FOI SUBMETIDO A DIVERSOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. NECESSIDADE DE NOVO IMPLANTE STENTS CORONÁRIOS FARMACOLÓGICOS REVESTIDOS DE BIOLIMUS. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DA RECORRENTE EM CUSTEAR A ÓRTESE SOLICITADA PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECORRIDO QUE CUSTEOU COM A AQUISIÇÃO DAS ÓRTESES. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL. CONDENAÇÃO DA RECORRENTE A RESTITUIR O VALOR DESPENDIDO PELO RECORRIDO – R$ 6.200,00. DANOS MORAIS FIXADOS EM

R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO. PLANO NÃO REGULAMENTADO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CONTRATUALMENTE COBERTO. ÓRTESE INDISPENSÁVEL PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA E RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA RECONHECIDA PELA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA NEGATIVA MESMO APÓS PARECER FAVORÁVEL DA ANS AO CONSUMIDOR E CONSEQUENTE PENALIZAÇÃO ADMINISTRATIVA A RECORRENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002254-53.2020.8.08.0035
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
INTERESSADO: AURIMAR ANTONIO DEMENECH
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

VOTO

DR. SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
a incompetência dos juizados especiais cíveis para processar e julgar o presente feito, ante a necessidade de prova pericial;
b)
que a sentença é destituída de fundamentos;
c)
que não cometeu nenhum ato ilícito;
d)
que o plano do recorrido não é regulamentado pela Lei n° 9.656/98, por escolha dele;
e)
que nesse caso deve prevalecer a disposição contratual;
f)
que o contrato firmado entre as partes exclui a cobertura de órteses;
g)
que a negativa foi devida não havendo que se falar em restituição do valor pago;
h)
que

não há que se falar em danos morais;
i)
que a sentença deverá ser reformada.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa da recorrente de custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico do recorrido.

Compulsando com detença aos autos verifico que o profissional médico que acompanha o recorrido atestou a necessidade da realização do procedimento cirúrgico para implante de dois stents coronários farmacológicos revestidos de biolimus, tendo a recorrente negado a cobertura sob a alegação de que no contrato do recorrido não há cobertura para órteses, mas somente para próteses, sendo que, por o referido contrato não ser regulamentado pela Lei 9.656/98, prevalece as disposições nele contidas.

Preliminarmente, a recorrente alega que os juizados especiais cíveis são incompetentes para o processamento e julgamento da presente lide, eis que, para o deslinde do feito, mostra-se imprescindível a realização de prova pericial com o fito de verificar se, de fato, o recorrido necessitaria do procedimento cirúrgico pretendido.

Neste tocante, tenho que irretorquível a sentença ora guerreada, haja vista que para a solução da presente controvérsia é desnecessária a produção de qualquer prova complexa, quanto a mais a pericial. Isto porque, quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja, a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha.

Desta forma, tendo o profissional médico que acompanha o recorrido prescrito tal procedimento cirúrgico, não há que se falar em necessidade de produção de prova pericial.

Outro ponto suscitado também em sede de preliminar pela parte recorrente refere-se quanto a ausência de fundamentação da sentença proferida nos autos, quanto a tal fato, novamente, carece de razão a parte recorrente.

De simples leitura da sentença guerreada verifica-se que esta não foi genérica eis que analisou o caso apresentado pelas partes, inclusive rechaçando as teses de defesa suscitadas pela recorrente, decidindo, o juízo primevo, conforme a sua convicção, amparado nas provas produzidas nos autos e nos fatos alegados pelas partes.

Desta forma, têm-se que, em verdade, a referida preliminar alegada pela parte recorrente se trata de mero inconformismo com a decisão proferida pelo Juízo
a quo
, inexistindo qualquer nulidade na sentença.

Isto posto, rejeito as preliminares aventadas.

Ultrapassada as questões preliminares, adentro ao mérito propriamente dito dos autos.

Compulsando aos autos verifico que o contrato de prestação de serviços assistenciais ao qual aderiu o recorrido foi celebrado em 21/05/1994, ou seja, anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, desta forma, como bem pontuado pela parte recorrente, a referida lei não se aplica ao presente caso.

Aliás, sobre tal temática, no julgamento da ADI 1931, o ministro relator Marco Aurélio do Col. Supremo Tribunal Federal, destacou que os contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 não podem ser atingidos pela sua regulamentação, sob pena de violação ao direito adquirido e ao ato jurídico perfeito estabelecidos no artigo 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal.

Ocorre que, mesmo em casos de contratos de plano de saúde não regulamentados pela Lei 9.656/98, se aplicam a estes o Código de Defesa do Consumidor (CDC), por se enquadrarem as prestadoras do serviço no conceito de fornecedor insculpido no art. 3º do CDC, bem como por tratar-se de contrato de trato sucessivo, consoante disciplina a Súmula 608 do C. Superior Tribunal de Justiça (STJ)
[1]
.

Desta forma, quanto aos contratos não regulamentados, eventual abusividade de cláusula ou negativa de custeio não deve basear-se na Lei 9.656/98, mas sim analisada sob a ótica do CDC. Neste sentido, colaciono o seguinte julgado do C. STJ:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INDEVIDA INOVAÇÃO RECURSAL. PRECLUSÃO. PLANO DE SAÚDE. IRRETROATIVIDADE DA LEI 9.656/1998. OBRIGAÇÃO DE TRATO SUCESSIVO. RENOVAÇÃO DO CONTRATO NA VIGÊNCIA DO CDC. INCIDÊNCIA DE REFERIDO DIPLOMA. DECISÃO MANTIDA. 1. Incabível o exame de tese não exposta no recurso especial e invocada apenas em recurso posterior, pois configura indevida inovação recursal. 2. "
As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se ao contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a abusividade de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor
" (AgRg no Ag n. 1.214.119/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 23/11/2015). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 140.736/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2016, DJe 01/02/2017) (sem grifos no original)

Ressalta-se, ainda, que o contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico do recorrido indicou que a melhor solução para o restabelecimento do paciente seria o
procedimento cirúrgico para implante de dois stents coronários farmacológicos revestidos de biolimus.

A recorrente, apesar de autorizar o procedimento, recusou o fornecimento de stents sustentado que no contrato do recorrido há cobertura apenas para prótese e o material solicitado trata-se de órtese, estando tal exclusão expressa na
cláusula 7.1, alínea ‘n’.

Ocorre que é evidente a abusividade da suscitada cláusula, pois o contrato cobre o tratamento da patologia nos termos solicitados pelo médico, mas exclui a cobertura de materiais necessários ao êxito do procedimento, o que é incoerente.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela recorrente subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento de doença não excluída do contrato, bem como pode ocasionar o próprio esvaziamento deste, haja vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde do recorrido.

A propósito, a jurisprudência do STJ tem entendimento pacificado de que se mostra descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente.

Corroborando o alegado, colaciono os seguintes julgados do C. STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE. RECUSA. RESSARCIMENTO. DANOS MORAIS. CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. É inadmissível o inconformismo quando
o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o plano de saúde está obrigado ao ressarcimento do valor da prótese necessária ao ato cirúrgico, bem como ao pagamento de danos morais
. Precedentes. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1153675/PB, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2018, DJe 11/06/2018) (sem grifos no original)

AGRAVO REGIMENTAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA SECURITÁRIA. PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DA CIRURGIA COBERTA PELO CONTRATO. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. INCIDÊNCIA CDC. SÚMULA 83/STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte é pacífica em repudiar a recusa de fornecimento de instrumental cirúrgico ou fisioterápico, quando este se encontrar proporcionalmente interligado à prestação contratada, como é o caso de próteses essenciais ao sucesso das cirurgias ou tratamento hospitalar decorrente da própria intervenção cirúrgica
.

2. Encontrando-se o acórdão recorrido em harmonia com o entendimento firmado nesta Corte Superior de Justiça, incide à hipótese o enunciado da Súmula 83/STJ, aplicável também ao recurso interposto com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional. 3. Não tendo o agravante trazido qualquer razão jurídica capaz de alterar o entendimento sobre a causa, mantenho a decisão agravada pelos seus próprios fundamentos. 4. Agravo regimental não provido. (Agravo Regimental no Agravo de Instrumento nº 1226643/SP, relator o Ministro Luis Felipe Salomão, j. em 05/04/2011 e DJe de 12/04/2011) (sem grifos no original)

Posto isso, considerando que há cobertura para doença diagnóstica, bem como que o médico que acompanha o recorrido indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da ré, devendo, portanto, esta restituir o valor gasto pelo recorrido para realização do procedimento cirúrgico, eis que este deveria ser integralmente custeado pela recorrente, não merecendo, portanto, qualquer reforma na sentença neste tocante.

Aliás, quanto a tal ponto, calha aqui destacar que a própria Agência Nacional de Saúde (ANS), em análise da reclamação formulada pelo recorrido em razão da negativa da recorrente, reconheceu a abusividade desta, rechaçando, inclusive, que havia cláusula contratual que embasasse a recusa, tendo, por fim, condenado a recorrente ao pagamento de multa no importe de R$ 66.000,00.

Por fim, em relação aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186
[2]
e art. 927
[3]
do Código Civil.

Destarte, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrente deverá indenizar o recorrido

pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.
[4]

Insta destacar que o consumidor no momento que mais precisava usufruir do serviço contratado foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde, sendo que o tratamento prescrito por seu médico se faz necessário para o restabelecimento da sua saúde.

Ademais, destaco que, ao reverso do alegado pela parte recorrente, é sedimentado nos tribunais pátrios que a negativa indevida de custeio de procedimento médico enseja indenização por dano moral.

Neste sentido, colaciono os seguintes julgados:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL EXEMPLIFICATIVO. REPARAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3.
É assente a jurisprudência desta Corte no sentido de que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp 1903641/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO DO CORTE DE ORIGEM EM HARMONIA COM O ENTEDIMENTO DO STJ E SÚMULA 7 DO STJ. 1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente encontra-se prevista no contrato. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020) [...] (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

Assim, ante a situação de desamparo enfrentada pela parte recorrida, em razão da negativa abusiva da parte recorrente, os danos suportados pelo recorrido extrapolaram a esfera do mero aborrecimento, razão pela qual, correta a sua condenação em dano moral.

No que toca ao valor fixado pelo Juízo
a quo
, qual seja, R$ 5.000,00, verifico que não há exorbitância neste, ao reverso, eis que entendo que ante ao caso em apreço este se mostra módico, visto que nem mesmo com a abertura de reclamação junto a ANS, e o parecer por ela emitido quanto a abusividade da negativa, a recorrente não cessou o ato ilícito.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença proferida, com fulcro no art. 487, inciso I, do CPC/15.

Condeno a parte recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação, com fincas no art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

[1]

Súmula 608
- Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018)(DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE)

[2]

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

[3]
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

[4]

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

EMENTA

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DO VALOR PAGO C/C DANOS MORAIS. RECORRIDO QUE POSSUI DOENÇA CARDÍACA E JÁ FOI SUBMETIDO A DIVERSOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. NECESSIDADE DE NOVO IMPLANTE STENTS CORONÁRIOS FARMACOLÓGICOS REVESTIDOS DE BIOLIMUS. NEGATIVA ADMINISTRATIVA DA RECORRENTE EM CUSTEAR A ÓRTESE SOLICITADA PARA O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECORRIDO QUE CUSTEOU COM A AQUISIÇÃO DAS ÓRTESES. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO AUTORAL. CONDENAÇÃO DA RECORRENTE A RESTITUIR O VALOR DESPENDIDO PELO RECORRIDO – R$ 6.200,00. DANOS MORAIS FIXADOS EM

R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). SENTENÇA MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. DESNECESSIDADE DE PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO. PLANO NÃO REGULAMENTADO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CONTRATUALMENTE COBERTO. ÓRTESE INDISPENSÁVEL PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA E RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA RECONHECIDA PELA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA NEGATIVA MESMO APÓS PARECER FAVORÁVEL DA ANS AO CONSUMIDOR E CONSEQUENTE PENALIZAÇÃO ADMINISTRATIVA A RECORRENTE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

CONDENAÇÃO DA PARTE RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.