Tribunal: TJES
Processo: 5000403-50.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2021-09-16

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5000403-50.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
MARTHA PAIVA LYRIO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DEVER DA OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS MEDICAMENTOS E O TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL. INTERNAÇÃO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.
2.
O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
3.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000403-50.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MARTHA PAIVA LYRIO
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5000403-50.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
MARTHA PAIVA LYRIO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento em razão da Decisão proferida pelo Magistrado da 3ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital que, na
Ação de Obrigação de Fazer
– processo n.º 0016671-32.2020.8.08.0024 – deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando:

a)

que a ré UNIMED autorize/custeie imediatamente, perante o HOSPITAL MERIDIONAL ou clínica credenciada na Grande Vitória, a internação da autora, incluindo tratamentos inerentes à internação, inclusive a troca regular, com a frequência recomendada, de sua cânula GTT, responsável pelo fornecimento de sua dieta;

b)
que a UNIMED arque com as diárias e despesas da autora junto ao referido hospital, em aberto; e c) que o HOSPITAL MERICIONAL suspenda as cobranças então perpetradas em face da autora em razão de sua permanência internada/despesas com seu tratamento, eis que são de responsabilidade da ré UNIMED; tudo no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, teto de 500 dias-multa.” –
documento ID 981549
.

A Cooperativa Médica, por meio das razões recursais (documento ID 981564), pugna pela reforma da Decisão ao argumento de que “
de acordo com as orientações clínicas prescritas em 21/08/2020 pela Médica Assistente do Hospital Meridional, Dra. Michelle Costa Carneiro, a paciente necessitava de continuidade de tratamento clínico em domicílio, sob a modalidade de Assistência Domiciliar, correspondente a: 1) Atendimento Médico Mensal ou se intercorrência; 2) Enfermeiro mensal; 3) Nutricionista mensal; e 4) Fisioterapia, 3 vezes por semana
” - documento ID 981564 – pág. 07.

Afirma que “
não há indicação médica à permanência da Agravada no hospital, tampouco em clínica credenciada (que não pode ser confundida com casa de repouso) não existindo razão técnica para que a Unimed Vitória dê continuidade às autorizações de internação da Agravada
”, documento ID 981564 – pág. 10.

Argumenta, por fim, que a assistência domiciliar é uma faculdade da Operadora, de acordo com as condições da paciente, e foi ofertada pela Unimed Vitória e rejeitada pela família, “pois se recusam a aceitar a alta médica da paciente” (sic – ID 981564 – pág. 11).

Decisão (documento ID 1009551) indeferindo o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal.

Contrarrazões recursais (documento ID 1144780) pelo desprovimento do recurso.

Manifestação da Procuradoria de Justiça Cível (documento ID 1442982) opinando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.
Peço dia para julgamento.

Vitória (ES), em 21 de julho de 2021.

Desembargador

ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

R
elator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Relator.

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5000403-50.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
MARTHA PAIVA LYRIO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Conforme consta do Relatório, trata-se de Agravo de Instrumento em razão da Decisão proferida pelo Magistrado da 3ª Vara Cível de Vitória, Comarca da Capital que, na
Ação de Obrigação de Fazer
– processo n.º 0016671-32.2020.8.08.0024 – deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando:

a)

que a ré UNIMED autorize/custeie imediatamente, perante o HOSPITAL MERIDIONAL ou clínica credenciada na Grande Vitória, a internação da autora, incluindo tratamentos inerentes à internação, inclusive a troca regular, com a frequência recomendada, de sua cânula GTT, responsável pelo fornecimento de sua dieta;

b)
que a UNIMED arque com as diárias e despesas da autora junto ao referido hospital, em aberto; e c) que o HOSPITAL MERICIONAL suspenda as cobranças então perpetradas em face da autora em razão de sua permanência internada/despesas com seu tratamento, eis que são de responsabilidade da ré UNIMED; tudo no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, teto de 500 dias-multa.” –
documento ID 981549
.

Consta dos autos que a Agravada, MARTHA PAIVA LYRIO, com 70 (setenta) anos de idade, sofreu um “AVCH tálamo-mesencefalica a direita com inundação ventricular – Henphill 4”, sendo submetida a “craniotomia frontotemporal-parietal a direita com drenagem do hematoma”.

A paciente se encontra internada no Hospital Meridional, desde
06 de janeiro de 2020
, após ser encontrada desacordada em casa. Permanece acamada, sem interação, traqueostomizada e gastrostomizada, totalmente dependente de cuidados e, ainda, não possui parentes próximos que possam acompanhar uma internação domiciliar, além de sua casa não estar adaptada para tal mister.

Outro informe sobre o atual estado de saúde da Agravada – até porque desde o dia de sua internação
não houve
modificação no seu quadro clínico (documento ID 981550) –, no qual uma Médica do Hospital Meridional aponta ser a “Paciente totalmente dependente de cuidados, incapaz para atos da vida civil”.

Afirma, ainda, que de acordo com a tabela de avaliação de complexidade de assistência – ABEMID, “
sua pontuação atual é 16, que a enquadra em média complexidade, porém como tem 2 pontuações máximas, migra para alta complexidade. Portanto, para alta hospitalar necessita de assistência domiciliar com: 1. Médico com visita mensal e de acordo com intercorrências; 2. Técnico de enfermagem 24 horas; 3. Enfermeiro com visita semanal; 4. Fonoaudiologo 3X/semana; 5. Fisioterapia 5X/semana e 6. Nutricionista visita mensal
” (fl. 05) – documento datado de
25.09.2020
.

O colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) posiciona-se no sentido de ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do tratamento indicado pelo médico, quando essencial para garantir a saúde e a recuperação do paciente. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente
. 3.
É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde
em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento.
6.
O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde
. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

O entendimento adotado pelo Magistrado Singular encontra-se consubstanciado em posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça (STJ), segundo o qual “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
". (AgInt no AREsp 1621529/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 03/03/2021).

Outrossim, de acordo com o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, de modo que, na mesma linha da jurisprudência colacionada alhures, a limitação de procedimento pela Agência Nacional de Saúde (ANS) não constitui motivo justificável para a negativa da realização de procedimentos prescritas pelo profissional de saúde que acompanha a paciente.

Corrobora o entendimento a jurisprudência deste Tribunal (TJES):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RECUSA DE OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE À COBERTURA DE MEDICAÇÃO ORAL PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. É infundada a tese recursal defendida pela agravante, que pretende se valer da Resolução nº 428/2017 da ANS para afastar a cobertura do tratamento com o medicamento ABEMACICLIB 150 MG. A aludida Resolução, apenas atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui a referência básica para assistência mínima nos planos privados de saúde, cuja cobertura é obrigatória, nos termos do artigo 4º, III, da Lei Federal n. º 9.961/2000. Isso, entretanto, não significa que as hipóteses por ela não contempladas sejam de exclusão obrigatória, como pretende fazer crer a agravante. 2.
A jurisprudência dominante do C. STJ é no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo. 3. Se o tratamento prescrito é necessário para a agravada, com expressa indicação médica, os custos do tratamento devem ser arcados pela operadora agravante, não lhe socorre a previsão contratual genérica, que a desobriga do custeio dos tratamentos que não constam do rol da ANS, o qual, como se viu, não vincula a amplitude da cobertura
. 4. Nos termos da jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (V. G. Limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes e se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 07-02-2019, DJe 19-02-2019). (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199005810, Relator: DAIR José BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator Substituto: VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA Câmara Cível, Data de Julgamento: 30/07/2019, Data da Publicação no Diário: 07/08/2019) 5. Recurso CONHECIDO e DESPROVIDO. (TJES; AI 0037114- 38.2019.8.08.0024; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Subst. Raimundo Siqueira Ribeiro; Julg. 09/02/2021; DJES 23/02/2021).

Essa conclusão, cabe salientar, é na mesma linha do Parecer da ilustre Procuradora de Justiça Cível, a qual pontua:

“[...] não pode o caso ser tratado como uma mera questão contratual, pois embora as partes tenham firmado um livre acordo, é bem verdade que, em se tratando de assistência à saúde, a autonomia da vontade é limitada e regulada pela Lei Federal 9.656/98, a qual estabelece os parâmetros e as condições mínimas a serem observadas por todo e qualquer plano de saúde, exatamente para resguardar o direito à vida, à saúde e ao bom tratamento físico e mental do indivíduo, bens indisponíveis e de relevância indiscutível.

[...] diante da gravidade da situação demonstrada pela agravada e em razão da necessária interpretação contratual favorável ao consumidor, não seria justo e nem razoável impedi-la de realizar o tratamento pleiteado, razão pela qual a decisão hostilizada não merece reparos”. (documento ID 1442982).

Desse modo, a Agravante não consegue demonstrar o dano grave ou de difícil reparação que adviria da não suspensão do decisum recorrido ou, então, qual seria o fundamento plausível para se privilegiar questões econômicas e financeiras em detrimento da vida da Agravada.

DO EXPOSTO
, com fulcro na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e deste Tribunal (TJES), conheço do recurso e a ele nego provimento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5000403-50.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
MARTHA PAIVA LYRIO

RELATOR:
DESEMBARGADOR
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DEVER DA OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS MEDICAMENTOS E O TRATAMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL. INTERNAÇÃO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.
2.
O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
3.
Decisão mantida. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.