Tribunal: TJES
Processo: 5004650-74.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: Câmaras Cíveis Reunidas
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2021-12-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM HOSPITAL DE REDE NÃO CREDENCIADA E FORA DA COBERTURA GEOGRÁFICA DO PLANO DE SAÚDE - IMPOSSIBILIDADE DE REMOÇÃO DO PACIENTE SOB PENA DE POR EM RISCO SUA VIDA - REDE CREDENCIADA EM OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO - DEVER DE ARCAR COM AS DESPESAS MÉDICAS - RECURSO IMPROVIDO.

1 –
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento remansoso no sentido de que, em casos excepcionais, incumbe ao plano de saúde o reembolso das despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento fora da rede credenciada.

2 -
A Corte Cidadã considerou como situações excepcionais
(I)
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e
(II)
urgência ou emergência do procedimento.

3 -
A situação dos autos preenche os requisitos elencados pela Corte Cidadã, na medida em que a internação do agravado em rede hospitalar não credenciada ao plano e fora dos limites geográficos de cobertura se deu em caráter excepcional, uma vez que inexistente estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência que se deu a sua internação. Além disso, dada a gravidade do quadro clínico que acometeu o agravado, restou também impossibilitada a sua remoção para outra unidade hospitalar, sob pena de por sua vida em risco.

4 -
Não há porque não autorizar, desde já, o pagamento das despesas médicas do agravado, haja vista a impossibilidade financeira do recorrido e o dever de reembolso reconhecido pelo STJ.

5 -
Recurso improvido. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004650-74.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
AGRAVADO: NILTON BATISTA REIS
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 018 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
contra a decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
NILTON BATISTA REIS
, deferiu o pedido de tutela de urgência para que a requerida arque com todos os custos do paciente no Hospital Ministro Costa Cavalcanti onde se encontra internado na UTI, de forma contínua enquanto for necessário, conforme requerido pela médica Dra. Giseli Cheri (CRM/PR 32.845), sob pena de aplicação de multa diária em caso de não cumprimento, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

Em suas razões recursais alega o plano agravante que o contrato assinado pelo ora agravado deixa claro que os atendimentos somente serão custeados dentro da área de abrangência, restando claro que qualquer procedimento, mesmo que de urgência, estão excluídos quando fora da área de abrangência, não sendo possível a parte autora alegar desconhecimento dos termos que foram contratados.

Argumenta que a atividade econômica desenvolvida pela agravante se revela extremamente restringida no que se refere à estipulação de regras e direitos, inclusive quanto à fixação da política de preços e direitos dos usuários, não havendo motivos para que o planejamento feito pela empresa em razão das regras estipuladas no âmbito da regulação e os contratos firmados entre Operadora e beneficiários seja desconsiderado.

Sustenta que a imposição de obrigações às Operadoras que estão claramente à margem da regulação da ANS é introduzir dever de forma ilegítima do contrato firmado entre as partes, ferindo, inclusive, o
pacta sunt servanda
, princípio basilar do direito contratual.

Ao movimento de n. 1555620 proferi decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Embargos de declaração opostos ao movimento de n. 1580388 e rejeitados pela decisão de movimento n. 1607043.

Agravo interno interposto ao movimento n. 1646693.

Contrarrazões aos movimentos de n. 1621465 e 1734744.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória/ES, 28 de outubro de 2021.

DESEMBARGADOR MANOEL ALVES RABELO

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o nobre colega, para conhecer do recurso para negar-lhe provimento e julgar prejudicado o agravo interno.

Acompanho o voto do eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

Conforme consta do relatório,
trata-se de
Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
contra a decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
NILTON BATISTA REIS
, deferiu o pedido de tutela de urgência para que a requerida arque com todos os custos do paciente no Hospital Ministro Costa Cavalcanti onde se encontra internado na UTI, de forma contínua enquanto for necessário, conforme requerido pela médica Dra. Giseli Cheri (CRM/PR 32.845), sob pena de aplicação de multa diária em caso de não cumprimento, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).

Em suas razões recursais alega o plano agravante que o contrato assinado pelo ora agravado deixa claro que os atendimentos somente serão custeados dentro da área de abrangência, restando claro que qualquer procedimento, mesmo que de urgência, estão excluídos quando fora da área de abrangência, não sendo possível a parte autora alegar desconhecimento dos termos que foram contratados.

Argumenta que a atividade econômica desenvolvida pela agravante se revela extremamente restringida no que se refere à estipulação de regras e direitos, inclusive quanto à fixação da política de preços e direitos dos usuários, não havendo motivos para que o planejamento feito pela empresa em razão das regras estipuladas no âmbito da regulação e os contratos firmados entre Operadora e beneficiários seja desconsiderado.

Sustenta que a imposição de obrigações às Operadoras que estão claramente à margem da regulação da ANS é introduzir dever de forma ilegítima do contrato firmado entre as partes, ferindo, inclusive, o
pacta sunt servanda
, princípio basilar do direito contratual.

Ao movimento de n. 1555620 proferi decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Embargos de declaração opostos ao movimento de n. 1580388 e rejeitados pela decisão de movimento n. 1607043.

Agravo interno interposto ao movimento n. 1646693.

Contrarrazões aos movimentos de n. 1621465 e 1734744.

Preenchidos os pressupostos processuais extrínsecos e intrínsecos, passo à análise do recurso.

Conforme se dessume dos autos
,
o agravado, ao visitar os pais em Foz do Iguaçú, sentiu-se mal no dia 15/08/2021 e, ao dirigir-se ao Hospital, foi diagnosticado com Covid-19.

Em razão da piora dos sintomas, retornou a unidade hospitalar no dia seguinte (16/08/2021), oportunidade em que foi constatada a saturação 70 e comprometimento do pulmão em 50%/60%, razão pela qual foi imediatamente internado.

Ocorre que o hospital, em que foi internado o agravado, não é conveniado ao plano de saúde do qual o recorrido é beneficiário. Além disso, a localização da unidade está fora dos limites geográficos de abrangência da cobertura.

Ao apreciar o pleito liminar, considerei o entendimento proferido pelo Superior Tribunal de Justiça, o que fiz nos seguintes termos:

[...]

Feitas essas considerações, em que pese as alegações do agravante, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento remansoso no sentido de que, em casos excepcionais, incumbe ao plano de saúde o reembolso das despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento fora da rede credenciada.

Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL ? AÇÃO CONDENATÓRIA ? DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE.

1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes.

2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ.

3. Agravo interno desprovido.

(AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel.
Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FONOAUDIOLOGIA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DESNECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

1. "O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020).

2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada. Alterar esse entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais e do contexto fático.

4. Agravo interno a que se nega provimento

(AgInt no REsp 1888390/CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 16/04/2021)

Como se vê, a Corte Cidadã considerou como situações excepcionais
(I)
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e
(II)
urgência ou emergência do procedimento.

Sendo assim, tenho que a situação dos autos se amolda ao entendimento supracitado. E, embora se trate de hipótese de reembolso, não vejo razões para que não seja desde logo autorizado o custeio, haja vista que o autor ainda está internado, não tendo condições de custear e nem mesmo de realizar o tratamento em outra localidade.

Por fim, ainda que o plano de saúde não possua abrangência geográfica para o Hospital em que está internado o autor, certamente, caso tivesse ele sido acometido da doença nos limites regionais do plano, todo o tratamento seria realizado a expensas do agravante, motivo pelo qual não vejo, nesse momento, os prejuízos a serem suportados pelo recorrente.

Pelo exposto,
INDEFIRO
o pedido de atribuição de efeito suspensivo.

Como se vê, a situação dos autos preenche os requisitos elencados pela Corte Cidadã, na medida em que a internação do agravado em rede hospitalar não credenciada ao plano e fora dos limites geográficos de cobertura se deu em caráter excepcional, uma vez que inexistente estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência que se deu a sua internação.

Além disso, dada a gravidade do quadro clínico que acometeu o agravado, restou também impossibilitada a sua remoção para outra unidade hospitalar, sob pena de por sua vida em risco.

Feitas essas considerações, não vejo porque não autorizar, desde já, o pagamento das despesas médicas do agravado, haja vista a impossibilidade financeira do recorrido e o dever de reembolso reconhecido pelo STJ.

Ademais, não vejo a impossibilidade de reverter a medida acaso a instrução processual demonstre a necessidade de se adotar entendimento diverso.

Diante dessas razões,
CONHEÇO
do recurso para
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

Por fim,
julgo prejudicado
o agravo interno.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA EM HOSPITAL DE REDE NÃO CREDENCIADA E FORA DA COBERTURA GEOGRÁFICA DO PLANO DE SAÚDE - IMPOSSIBILIDADE DE REMOÇÃO DO PACIENTE SOB PENA DE POR EM RISCO SUA VIDA - REDE CREDENCIADA EM OUTRO ESTADO DA FEDERAÇÃO - DEVER DE ARCAR COM AS DESPESAS MÉDICAS - RECURSO IMPROVIDO.

1 –
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento remansoso no sentido de que, em casos excepcionais, incumbe ao plano de saúde o reembolso das despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento fora da rede credenciada.

2 -
A Corte Cidadã considerou como situações excepcionais
(I)
a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e
(II)
urgência ou emergência do procedimento.

3 -
A situação dos autos preenche os requisitos elencados pela Corte Cidadã, na medida em que a internação do agravado em rede hospitalar não credenciada ao plano e fora dos limites geográficos de cobertura se deu em caráter excepcional, uma vez que inexistente estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência que se deu a sua internação. Além disso, dada a gravidade do quadro clínico que acometeu o agravado, restou também impossibilitada a sua remoção para outra unidade hospitalar, sob pena de por sua vida em risco.

4 -
Não há porque não autorizar, desde já, o pagamento das despesas médicas do agravado, haja vista a impossibilidade financeira do recorrido e o dever de reembolso reconhecido pelo STJ.

5 -
Recurso improvido. Agravo interno prejudicado.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso de agravo de instrumento e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.