Tribunal: TJES
Processo: 5002210-42.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Suplementar
Data de julgamento: 2021-05-17

Ementa:
Estado do Espírito Santo

Poder Judiciário

Tribunal de Justiça

Gabinete do Desembargador Arthur José Neiva de Almeida

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002210-42.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: S. O. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – CARGA HORÁRIA DE TERAPIA EXCESSIVA – DIMINUIÇÃO – RECURSO PROVIDO.

1- “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

2- Caso concreto que apresenta singularidade que o distingue de uma mera negativa de cobertura: indicação de neuropediatra a submissão de criança de 6 anos de idade, diagnosticada com TEA e TDAH, a terapias com duração de 74 horas semanais.

3- Embora o médico tenha

conhecimento técnico necessário para indicar qual instrumento dará a maior chance possível de sucesso no tratamento de que necessita o autor, parece irrazoável exigir que um menor, ainda na primeira infância, seja exposto a uma média de 10 a 12 horas de terapêutica por dia, dentro do qual deve ainda a criança se alimentar, cuidar da higiene pessoal, descansar e conviver com familiares, para que lhe seja proporcionada uma vida equilibrada e saudável.

4- Tendo em vista que a maioria dos artigos científicos consultados, na mesma toada dos laudos apresentados pelo Agravante, relaciona que a intervenção, para uma criança com autismo, deve ser realizada

por 15 a 40 horas semanais, nessa fase incipiente da demanda, em que ainda não ocorreu dilação probatória, por uma questão de coerência ante o resultado da equação horas por dia de tratamento, há que se determinar que a Agravante forneça 40 (quarenta) horas semanais do tratamento indicado pelo profissional que assiste o Agravado.

5- Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002210-42.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: S. O. G.
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal

Estado do Espírito Santo

Poder Judiciário

Tribunal de Justiça

Gabinete do Desembargador Arthur José Neiva de Almeida

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002210-42.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: S. O. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

R E L A T Ó R I O

Consoante narrado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico devido à Decisão de ID 707917 – págs. 3/7, na qual a MMª. Juíza da 6ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha, em
Tutela Cautelar Antecedente
deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar que a Requerida, ora Agravante, cumpra todas as obrigações contratuais pactuadas em benefício do menor Agravado, “
fornecendo assim toda a terapêutica indicada pelos profissionais habilitados no tratamento, na exata medida prescrita pelo profissionais, se abstendo de fazer alteração, substituição ou redução sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)
”.

No recurso de ID 707913, a Agravante impugna a carga horária de 74 (setenta e quatro) horas semanais de terapia proposta pela Neuropediatra que assiste o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA, Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperativa - TDAH, dispraxia e apraxia da fala da infância, porquanto perfaz “
mais de 12 (doze) horas de terapia TODOS os dias da semana, inclusive aos sábados, para uma criança de 6 anos de idade
”,
não se podendo
“
imputar ao plano de saúde a obrigação de fornecer a ampla carga horária sem uma avaliação clínica que justifique seu custeio, até mesmo considerando que a criança ficará SOBRECARREGADA
”.

Decisões de IDs. 714164 e 824212, por meio das quais, respectivamente, o recurso foi parcialmente recebido no efeito suspensivo e os Embargos de Declaração, desprovidos.

Contrarrazões ofertadas no ID 890010 pelo desprovimento do recurso, bem como o parecer da Procuradoria de Justiça (ID 958442).

É O RELATÓRIO
.

Peço dia para julgamento.

Vitória-ES, 23 de março de 2021.

Desembargador ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

Relator

Estado do Espírito Santo

Poder Judiciário

Tribunal de Justiça

Gabinete do Desembargador Arthur José Neiva de Almeida

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002210-42.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: S. O. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

V O T O

Consoante narrado, trata-se Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Vitória - Cooperativa de Trabalho Médico devido à Decisão de ID 707917 – págs. 3/7, na qual a MMª. Juíza da 6ª Vara Cível da Comarca de Vila Velha, em
Tutela Cautelar Antecedente
deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar que a Requerida, ora Agravante, cumpra todas as obrigações contratuais pactuadas em benefício do menor Agravado, “
fornecendo assim toda a terapêutica indicada pelos profissionais habilitados no tratamento, na exata medida prescrita pelo profissionais, se abstendo de fazer alteração, substituição ou redução sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)
”.

Nas razões recursais, a Agravante impugna a carga horária de 74 (setenta e quatro) horas semanais de terapia proposta pela Neuropediatra que assiste o menor, porquanto perfaz “
mais de 12 (doze) horas de terapia TODOS os dias da semana, inclusive aos sábados, para uma criança de 6 anos de idade
”,
não se podendo
“
imputar ao plano de saúde a obrigação de fornecer a ampla carga horária sem uma avaliação clínica que justifique seu custeio, até mesmo considerando que a criança ficará SOBRECARREGADA
”.

Em uma primeira análise dos autos, ao prolatar a decisão de ID 714164, concluí por deferir em parte o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente, sob os seguintes fundamentos:

“De acordo com a documentação que acompanha as razões recursais, o infante em questão, atualmente com 6 (seis) anos de idade, é beneficiário do plano de saúde da Agravante e foi diagnosticado com '
TEA averbal e com muita restrição alimentar e importante alteração de socialização (F84,0) agravado por dispraxia de fala (F80,0)
' (ID 707916 - pág. 14), declarando a médica assistente que este necessita de manter terapias em ABA (Análise do Comportamento Aplicada) assim discriminadas:

'Método ABA – 44 horas/semanais sendo 4 horas de natural aos sábados.

Fono/ABA – 10 sessões semanais

TO com integração sensorial e método ABA – 2 horas por dia 10 sessões semanais

Pedagogia/ABA 10 horas semanais' (ID 707916 - pág. 14)

Não foge ao conhecimento deste Julgador que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

Ocorre, contudo, que o caso em testilha aparentemente apresenta uma singularidade que o distingue de uma mera negativa de cobertura: como submeter uma criança de apenas 6 (seis) anos de idade a terapias que ocupam mais de 10 (dez) horas de seu dia (se considerar que o tratamento acontecerá de domingo a domingo, pois se realizado de segunda-feira a sábado, a carga horária diária de terapia passa a ser de 12 horas e meia)?

Como bem lançado na decisão recorrida, por óbvio '
que o médico tem o conhecimento técnico necessário para indicar qual o instrumento que dará a maior chance possível de sucesso no tratamento de que necessita o autor
', porém, parece-me irrazoável – com a devida vênia aos
experts
em intervenção para o tratamento do TEA – exigir que um menor, ainda na primeira infância, seja exposto a uma média de 10 (dez) a 12 (doze) horas de terapia por dia, dia esse que, vale frisar, conta com apenas 24 (vinte e quatro) horas, dentro das quais deve ainda a criança se alimentar, cuidar da higiene pessoal, descansar e conviver com familiares, para que lhe seja proporcionada uma vida equilibrada e saudável.

Ademais, ao proceder a pesquisas relacionadas ao tema, foi possível obter informação no sentido de que:

'Profissionais renomados e famosos ouvidos pelo Ministério Público Federal no procedimento administrativo também citaram as terapias baseados na Análise do Comportamento Aplicada [ABA], incluindo o Modelo de Intervenção Precoce Denver (para crianças de 10 a 60 meses de idade) como técnicas com resultados comprovados cientificamente, sempre aplicadas de forma intensiva e em conjunto com outras terapias afetas, especialmente, às áreas de fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Sobre a intensidade das terapias, esses profissionais foram unânimes em afirmar que o número de sessões de psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional previstas na Res. ANS 428/2017 é ineficaz e inapropriado para o tratamento ao autista, caracterizando verdadeira negativa de tratamento.

O médico
Carlos Gadia
, ilustre neuropediatra brasileiro e especialista do Hospital Dan Marino Center, centro especializado em Autismo nos EUA,
afirmou ser “totalmente inapropriada” e que a “intensidade das intervenções é diretamente
relacionada ao prognóstico
”. Apontou que a intervenção comportamental,
que possui 14 subtipos de terapia
, é um tratamento baseado em evidências adequado aos autistas de todas as idades, cuja intensidade
mínima recomendada é de 15 a 25 horas por semana
, mais 2 horas semanais de fonoaudiologia com especialidade em austimo, incluindo PECS e PROMPT, segundo as necessidades do paciente, e 2 a 3 horas por semana de terapia ocupacional quando o paciente apresentar sinais de hiper ou hiporreatividade.

Maria Luísa Magalhães
, Professora do Departamento de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), e integrante do Laboratório de estudo e extensão em Autismo e Desenvolvimento, também destacou a importância da intervenção precoce, vez que aumenta o interesse dos bebês para o universo social, e apontou o Modelo Denver como tratamento adequado aos pequenos, baseado em evidências, sem afastar as demais psicoterapias baseadas na Análise Aplicada do Comportamento – ABA aplicáveis para todos os pacientes, com intensidade variável de 20 a 40 horas semanais, não se mostrando suficiente o número anual de sessões previsto no rol da ANS para psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional quando se fala em tratamento para autismo.'
1

Vê-se, pois, que a carga horária da intervenção em ABA requerida na demanda originária (74 horas) exorbita em muito o número de horas de terapia recomendado por especialistas no assunto (20 a 40 horas semanais), o que me leva a crer, tendo em vista ainda o renome da neuropediatra que assiste o Agravado e a ausência de situação extraordinária narrada que justifique o tratamento pelo quádruplo de tempo normalmente prescrito, que houve um equívoco na interpretação do laudo médico que serviu de base ao ajuizamento da demanda, como asseverado nas razões recursais.”

Na presente fase, em que aprecio o vertente recurso sob um juízo de cognição mais profundo, somando os fundamentos já explanados à ausência de documentos hábeis a convencer em sentido diverso do mencionado no primeiro pronunciamento judicial, não vislumbro motivos para modificá-lo.

Ressalte-se, quanto ao novo laudo médico juntado no ID 890008 – pág. 1, subscrito, mais recentemente (03/11/2020), por Neurologista diversa daquela que lavrou o laudo de ID 707916 - pág. 14 – ensejador da propositura da demanda originária –, que apesar de ter diminuído a carga semanal de terapia comportamental para 69 (sessenta e nove) horas, ainda reputo por demais elevada, como já esboçado anteriormente, para uma criança de apenas 6 (seis) anos de idade.

Tendo em vista que a maioria dos artigos científicos consultados, na mesma toada dos laudos apresentados pelo Agravante, relaciona, em suma, que “
Considera-se como 'Intervenção Comportamental Intensiva' os modelos de intervenção compostos por estimulação individualizada (um educador para uma criança com autismo), realizados por 15 a 40 horas semanais, por pelo menos dois anos consecutivos, que abrangem várias áreas do desenvolvimento simultaneamente e que são fundamentados em princípios de Análise do Comportamento (GREEN, 1996), caracterizados como Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavior Analysis-ABA; BAER; WOLF; RISLEY, 1987)
”
2
e que este Julgador não dispõe de conhecimento técnico para estipular o tempo de terapia semanal a que deva ser submetido o Agravado, entendo por bem, nessa fase incipiente da demanda, em que ainda não ocorreu dilação probatória, por uma questão de coerência ante o resultado da equação horas por dia de tratamento, determinar que a Agravante forneça 40 (quarenta) horas semanais da terapêutica indicada pelo profissional que assiste o Agravado.

Do exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
para determinar à UNIMED Vitória o fornecimento da terapêutica escolhida pelo médico assistente do Agravado por 40 (quarenta) horas semanais.

É como voto.

1
Disponível em http://www.mpf.mp.br/go/sala-de-imprensa/docs/not2409%20-%20ACP.pdf

2
Disponível em http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-36872020000100012&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

Estado do Espírito Santo

Poder Judiciário

Tribunal de Justiça

Gabinete do Desembargador Arthur José Neiva de Almeida

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002210-42.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: S. O. G.

RELATOR: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AUTISMO – CARGA HORÁRIA DE TERAPIA EXCESSIVA – DIMINUIÇÃO – RECURSO PROVIDO.

1- “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

2- Caso concreto que apresenta singularidade que o distingue de uma mera negativa de cobertura: indicação de neuropediatra a submissão de criança de 6 anos de idade, diagnosticada com TEA e TDAH, a terapias com duração de 74 horas semanais.

3- Embora o médico tenha

conhecimento técnico necessário para indicar qual instrumento dará a maior chance possível de sucesso no tratamento de que necessita o autor, parece irrazoável exigir que um menor, ainda na primeira infância, seja exposto a uma média de 10 a 12 horas de terapêutica por dia, dentro do qual deve ainda a criança se alimentar, cuidar da higiene pessoal, descansar e conviver com familiares, para que lhe seja proporcionada uma vida equilibrada e saudável.

4- Tendo em vista que a maioria dos artigos científicos consultados, na mesma toada dos laudos apresentados pelo Agravante, relaciona que a intervenção, para uma criança com autismo, deve ser realizada

por 15 a 40 horas semanais, nessa fase incipiente da demanda, em que ainda não ocorreu dilação probatória, por uma questão de coerência ante o resultado da equação horas por dia de tratamento, há que se determinar que a Agravante forneça 40 (quarenta) horas semanais do tratamento indicado pelo profissional que assiste o Agravado.

5- Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.