Tribunal: TJES
Processo: 5006185-97.2020.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Obrigação de Fazer / Não Fazer
Data de julgamento: 2021-12-14

Ementa:
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. INDENIZATÓRIA. LESÃO TRAUMÁTICA NO BÍCEPS DISTAL, COTOVELO DIREITO COM RETRAÇÃO PROXIMAL. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA PARA RECUPERAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO A FIM DE EVITAR A NECESSIDADE DE ENXERTO PARA RECUPERAÇÃO DO TENDÃO. NEGATIVA ADMINISTRATIVA QUANTO AOS MATERIAIS. ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CONTRATUALMENTE COBERTO E INDISPENSÁVEL PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO DOS MATERIAIS CIRÚRGICOS DISPOSTOS NA GUIA DE INTERNAÇÃO. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. REFORMA A SENTENÇA. CONDENAÇÃO DA RECORRIDA AO VALOR DE R$4.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5006185-97.2020.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: EDUARDO QUINTAO CARRERA
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

VOTO

SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
– RELATOR

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Intimada, a parte recorrida apresentou suas contrarrazões (ID. 1481367).

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto pelo
EDUARDO QUINTAO CARRERA
, verifico que a recorrente sustenta em síntese:
a)
que faz jus às benesses da gratuidade de justiça;
b)
que a sentença merece reforma;
c)
que houve abusividade na conduta da recorrida em razão da negativa de cobertura com risco de gravidade da lesão, bem como necessidade de cirurgia emergencial;
d)
que há cobertura para o procedimento, sendo obrigatório fornecimento de medicamentos, produtos, próteses e órteses necessários ao adimplemento de sua obrigação;
e)
que suportou toda uma demora para realizar o procedimento cirúrgico;
f)
que o recorrente faz jus aos danos morais e que a indenização é presumida no caso dos autos, em razão da negativa dos materiais para realização da cirurgia;
g)
que houve litigância de má-fé por parte da recorrida.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se há abusividade na negativa administrativa por parte da recorrida de custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico da recorrente se tal situação enseja a indenização a título de danos morais.

Compulsando com detença aos autos verifico que o profissional médico que acompanha o recorrente atestou pela necessidade da realização do procedimento cirúrgico
em razão da “
lesão traumática sofrida no bíceps distal, cotovelo direito com retratação proximal, com indicação de realização o quanto antes (quatro semanas da lesão) para evitar a ocorrência a necessidade de utilizar enxerto para recuperar o tendão
” (ID. 1481315
).

Contudo, a cobertura foi parcialmente negada (ID. 1481317), mesmo com indicação médica de urgência na liberação da cirurgia, sob a alegação de que não há cobertura contratual obrigatória para os materiais solicitados, conforme o rol da ANS.

No entanto, quem deve determinar o tratamento adequado ao paciente é o médico que o acompanha e que é de sua confiança, pois este é quem de fato conhece as nuances do seu estado de saúde.

Ao plano de saúde compete apenas cumprir com os termos do contrato celebrado entre as partes, ou seja, a este não compete a análise do mérito do tratamento que deve ser adotado pelo beneficiário, eis que tal decisão compete exclusivamente ao paciente e ao médico que o acompanha, especialmente porque o profissional médico que acompanha o recorrente prescreveu tal procedimento cirúrgico.

O
contrato de plano de saúde deve observar os princípios da confiança e da vulnerabilidade, bem como suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da sua hipossuficiência em relação ao fornecedor.

Cumpre frisar, também, que, sendo a saúde um bem jurídico de suma importância, elevado pela
CRFB/88
à condição de direito fundamental do indivíduo, devem as administradoras agir na mais estrita boa-fé, tanto no momento da celebração quanto no cumprimento do contrato.

No caso em comento verifico que o médico responsável pelo tratamento médico d
a
recorrid
a
indicou que a melhor solução para o restabelecimento d
a
paciente seria o
procedimento
cirúrgico
.

Ocorre que é evidente a abusividade da suscitada cláusula, pois o contrato cobre o tratamento da patologia
, sendo incoerente não realizar os procedimentos solicitados para a melhora do estado clínico do paciente, inclusive com indicação de cirurgia, esclarecendo
que tal procedimento visa evitar a necessidade de utilizar enxerto para recuperar o tendão.

Outrossim, inegável que a limitação constante no contrato e alegada pela
recorrida
subtrai deste a sua função social, eis que impede a continuidade do tratamento, bem como pode ocasionar no próprio esvaziamento
do contrato
,
tendo em
vista a necessidade do tratamento indicado para o restabelecimento da saúde d
o recorrente
.

A propósito, a jurisprudência do STJ
[1]
tem entendimento pacificado de
que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
, quando forem indispensáveis
ao tratamento
do paciente.

Posto isso, considerando que, como bem fundamentado pelo Juízo
a quo,
há cobertura para o tratamento médico (cirurgia e materiais), bem como que o médico que acompanha o recorrente indicou qual é o melhor tratamento para o restabelecimento da sua saúde, mostra-se abusiva a negativa da recorrente.

No que concerne aos danos morais, estes pressupõem dor física ou moral e se configura sempre que alguém aflige outrem, injustamente, privando ou diminuindo aqueles bens que têm um valor precípuo na vida do homem e que são a paz, a tranquilidade de espírito, a liberdade individual, a integridade física, a honra e outros afetos.

Seus pressupostos são: o ato lesivo, o dano efetivamente ocorrido e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõe os arts. 186
[2]
e art. 927
[3]
do Código Civil.

Data
venia
, tendo em vista que restou caracterizada a falha na prestação do serviço, a recorrida deverá indenizar o recorrente pelos danos suportados, consoante determinação do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor
[4]
.

Insta destacar que o consumidor no momento que mais precisava usufruir do serviço contratado foi surpreendido com a indevida recusa da operadora de plano de saúde, sendo que o tratamento prescrito por seu médico era necessário para o restabelecimento da sua saúde.

Destaco que, é sedimentado nos tribunais pátrios
[5]
que a negativa indevida de custeio de procedimento médico enseja indenização por dano moral.

Assim, ante a situação de desamparo enfrentada pelo recorrente, especialmente em se tratando de indicação médica para cirurgia o “quanto antes” (até quatro semanas da lesão), e em razão da negativa abusiva da recorrida que posteriormente só foi autorizada com o deferimento do pedido liminar pelo Juízo
a quo
, tenho que os danos suportados extrapolaram a esfera do mero aborrecimento, razão pela qual, tenho por fixar o
quantum
a título no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), eis que não possui exorbitância e se mostra módico ante o caso em apreço visto a abusividade da negativa pela recorrente na prática do ato ilícito.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado interposto pelo recorrente e, no mérito
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, reformando a sentença objurgada tão somente para condenar a recorrida a indenizar o recorrente a título de danos morais no importe de R$4.000,00 (quatro mil reais).

O valor fixado a título de danos morais deverá ser monetariamente corrigido conforme índice da Egrégia Corregedoria Geral da Justiça a partir do arbitramento, e atualizado com juros de 1% ao mês da data da citação, mantendo incólume a sentença proferida quanto aos demais termos.

Sem custas e honorários advocatícios ao recorrente, vez que restou vencedor em seu recurso (Pedido de Uniformização e Interpretação de Lei Nº 0000642-35.2017.808.9101.

É como voto.

[1]

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL DE COBERTURA MÍNIMA. TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO. ROL EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS
, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1693968/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 19/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SÚMULA 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que se admitam cláusulas contratuais restritivas nos contratos de plano de saúde, é abusiva a exclusão, da cobertura, de meios e materiais imprescindíveis para o êxito do tratamento médico. Incidência do enunciado n. 83 da Súmula desta Corte Superior
. 2. Conforme entendimento desta Casa, configura-se o dano moral quando a recusa indevida de cobertura piora a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, que já se encontra com a saúde debilitada. Aplicação do verbete sumular n. 83/STJ que se impõe. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp 1738593/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. RECUSA INJUSTIFICADA. CABIMENTO. SÚMULA 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A Corte de origem afirmou, diante do contexto fático dos autos, que houve falha na prestação de serviços decorrente da negativa total dos pedidos de cobertura efetuados com base em laudo médico. 2. A orientação jurisprudencial do STJ reconhece "a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 2/5/2019). Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1732285/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/06/2021, DJe 01/07/2021)

[2]

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

[3]
Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

[4]

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

[5]
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA AO ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL EXEMPLIFICATIVO. REPARAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] 2. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 3.
É assente a jurisprudência desta Corte no sentido de que, sendo indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde do tratamento médico pleiteado, caracterizado fica o ilícito civil ensejador da reparação por danos morais.
Precedentes. [...] (AgInt no REsp 1903641/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO PARA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. NEGATIVA DE CUSTEIO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. FUNDAMENTAÇÃO DO CORTE DE ORIGEM EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ E SÚMULA 7 DO STJ. 1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente encontra-se prevista no contrato. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
(AgInt no REsp 1884640/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020) [...] (AgInt no AREsp 1513091/BA, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 10/03/2021) (sem grifos no original)

EMENTA

EMENTA:
RECURSO INOMINADO. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. INDENIZATÓRIA. LESÃO TRAUMÁTICA NO BÍCEPS DISTAL, COTOVELO DIREITO COM RETRAÇÃO PROXIMAL. INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA PARA RECUPERAÇÃO DO QUADRO CLÍNICO A FIM DE EVITAR A NECESSIDADE DE ENXERTO PARA RECUPERAÇÃO DO TENDÃO. NEGATIVA ADMINISTRATIVA QUANTO AOS MATERIAIS. ALEGAÇÃO DE FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CONTRATUALMENTE COBERTO E INDISPENSÁVEL PARA O RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO BENEFICIÁRIO. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO DOS MATERIAIS CIRÚRGICOS DISPOSTOS NA GUIA DE INTERNAÇÃO. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. REFORMA A SENTENÇA. CONDENAÇÃO DA RECORRIDA AO VALOR DE R$4.000,00 A TÍTULO DE DANOS MORAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
SEM CONDENAÇÃO EM CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.