Tribunal: TJES
Processo: 5000519-56.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de insumos; Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar; Liminar
Data de julgamento: 2021-06-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE
NÃO REGULAMENTADO
.
COBERTURA CONTRATUAL.
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADOS.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
O

agravad
o
,
sexagenário,

é

cardiopata e já teve
stents
implantados, sendo novamente necessária a realização de angioplastia, conforme se detectou em exame realizado após internação em
unidade de terapia intensiva
coronariana ocorrida em 12/2020
. O
quadro pregresso de saúde restou demonstrado
nestes autos
,
assim também quanto ao
panorama atual
.

2.
A
debilidade
do recorrido

é
patente,
constando de guia de solicitação de órteses, próteses e materiais especiais - OPME acostada pela própria Unimed a menção a urgência/emergência
d
a requisição médica
,
suficiente para caracterizar
a relevância do fator temporal sobre o

perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação,

que subsidia o pleito orig
i
nário
.

3.
A

controvérsia sobre a existência de cobertura contratual
firmada em 08/1994

na espécie
não prospera,
pois comprovada a

inclusão de diversos serviços auxiliares relativos à cardiologia e procedimentos de cirurgia cardíaca,
contempladas próteses cardíacas
.

4.
N
ão deve prevalecer

avaliação realizada
unilateralmente
pelo
recorrente,
e consequente negativa de cobertura,

sobre aquela do médico que assiste o paciente e acompanha
seu
quadro de saúde,
mormente porque
divergências

de tal matiz devem ser solucionadas com a
formação de junta médica,
consoante normativas administrativas editadas pela agência reguladora competente.

5.
Recurso
conhecido e
desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5000519-56.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: AMAURI LIRIO RIBEIRO
RELATOR(A
):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5000519-56.2021.8.08.0000

A
GRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
AMAURI LIRIO RIBEIRO

JUIZ: DR.
MARCOS HORACIO MIRANDA

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATÓRIO

Trata-se
de recurso interposto em razão de decisão que deferiu a tutela provisória requerida
p
el
a parte
recorrid
a
, determinando
a autorização e o custeio imediatos de angioplastia conforme prescrição médica, contemplados honorários médicos e despesas hospitalares
,
sob pena de multa diária (id nº
991549
,
páginas
1
/
2
).

Aleg
ou o recorrente
,
em suma,
que
“não pode ser cabível determinar que o plano de saúde privado ultrapasse seus limites de cobertura, permitindo que outros beneficiários façam o mesmo, ferindo o que está regido em contrato
[...]
refletindo-se a limitação contratual no valor pago pelo usuário, que usufrui do plano de saúde pagando consideravelmente menos do que pagaria se não houvesse as restrições de cobertura”.

Prosseguiu aduzindo não haver urgência a autorizar o deferimento da tutela perseguida pelo consumidor, bem como que não poderia haver restrição de fornecedor quanto ao material a ser empregado no procedimento médico prescrito.

N
a decisão id nº 994062

foi indeferido o efeito suspensivo pleiteado.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (id nº 1150667).

É o relatório. Peço dia para julgamento.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

NOTAS ORAIS

VOTOS

O SR. DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR:-

Acompanho o voto do eminente Relator.

*

O SR. DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA:-

Acompanho o voto do eminente Relator.

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º
5000519-56.2021.8.08.0000

A
GRAVANTE:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
AMAURI LIRIO RIBEIRO

JUIZ: DR.
MARCOS HORACIO MIRANDA

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Cuida-se
de recurso interposto em razão de decisão que deferiu a tutela provisória requerida pela parte recorrida, determinando a autorização e o custeio imediatos de angioplastia conforme prescrição médica, contemplados honorários médicos e despesas hospitalares, sob pena de multa diária (id nº 991549, páginas 1/2).

Alegou o recorrente, em suma, que “não pode ser cabível determinar que o plano de saúde privado ultrapasse seus limites de cobertura, permitindo que outros beneficiários façam o mesmo, ferindo o que está regido em contrato [...] refletindo-se a limitação contratual no valor pago pelo usuário, que usufrui do plano de saúde pagando consideravelmente menos do que pagaria se não houvesse as restrições de cobertura”. Prosseguiu aduzindo não
existir
urgência a autorizar o deferimento da tutela perseguida pelo consumidor, bem como que não poderia haver restrição de fornecedor quanto ao material a ser empregado no procedimento médico prescrito.

Em meu sentir, não prospera o pleito recursal.

O
direito à saúde tem como essência a proteção da vida, bem último a ser resguardado pelo ordenamento jurídico e, nesse sentido, mesmo no âmbito das relações privadas adquire relevância social a fundamentar a intervenção estatal, sobretudo quando dialoga com a proteção jurídica especial conferida às pessoas idosas, notadamente quanto ao amparo necessário à dignidade e ao bem-estar do idoso (artigo 230 da Constituição Federal).

O
agravado, sexagenário, é
cardiopata e já teve stents implantados, sendo novamente necessária a realização de angioplastia, conforme se detectou em exame realizado após internação em unidade de terapia intensiva coronariana ocorrida em 12/2020
.

O quadro pregresso de saúde restou demonstrado pelos documentos id nº 991547, páginas 14/16, e o panorama atual é depreendido daqueles de id nº 991547, página 18 e nº 991548, páginas 1/15.

A
debilidade do recorrido é patente, constando de guia de solicitação de órteses, próteses e materiais especiais - OPME acostada pela própria Unimed a menção a urgência/emergência
d
a requisição médica (id nº 991543, página 1), suficiente para caracterizar
a relevância do fator temporal sobre o
perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação, que subsidia o pleito orig
i
nário
.

Embora
oriente a jurisprudência pátria que
“as disposições da
Lei
9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os
planos
antigos inalterados” (STF, RE 948634/RS, publicado em 18/11/2020
), a
controvérsia sobre a existência de cobertura contratual firmada em 08/1994 na espécie não prospera, dado o teor do documento id nº 991547, páginas 11/12, que operou a inclusão de diversos serviços auxiliares relativos à cardiologia e procedimentos de cirurgia cardíaca, contempladas próteses cardíacas.

Vale, a tal ponto, salientar que os planos de assistência à saúde regem-se pela legislação consumerista (Súmula nº
608
, STJ), a
qual prevê em seu artigo 47 que “a
s cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Ademais, d
estaco não deve
r
prevalecer avaliação realizada unila
teralmente pelo recorrente, e consequente negativa de cobertura, sobre aquela do médico que assiste o paciente e acompanha
seu
quadro de saúde, mormente porque divergências
de tal matiz devem ser solucionadas com a
formação de junta médica, consoante normativas administrativas editadas pela agência reguladora competente.

Considere-se que “o controle a respeito da indicação do procedimento recomendado pelo médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da apelante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada pelo paciente” (TJES, Apelação nº 047180056856, publicado em 11/11/2019).

Outrossim, “a
solicitação do material mais caro, em detrimento de outro de menor custo, não pode ser atribuída à mera preferência por parte do médico
[...]
mas sim, à inadequação do material oferecido pela operadora do plano de saúde, diante das especificidades da lesão sofrida e do procedimento necessário à sua correção” (TJES,
Apelação nº
004150004564,
publicado em
18/07/2019).

Houve, nessa esteira, adequada e suficiente demonstração quanto à necessidade do atendimento médico pleiteado, inexistindo óbice legal ou contratual válido a que seja judicialmente exigida a sua prestação.

Interessa
sublinhar que, em sede de cognição sumária, a verificação das condicionantes
elencadas no artigo 300 do CPC
deve ocorrer mediante o juízo de probabilidade, consoante o conjunto probatório disponibilizado.

Assim
, considerando a análise perfunctória e provisória típica desta fase processual, e sopesando, ainda, a possibilidade de reversibilidade da cognição desta instância por ocasião do enfrentamento definitivo da pretensão, correto o entendimento do Juízo de Primeiro Grau quanto à concessão da tutela de urgência.

Ante o exposto, sem qualquer delonga, conheço e nego provimento ao recurso.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE
NÃO REGULAMENTADO
.
COBERTURA CONTRATUAL.
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADOS.
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
O

agravad
o
,
sexagenário,

é

cardiopata e já teve
stents
implantados, sendo novamente necessária a realização de angioplastia, conforme se detectou em exame realizado após internação em
unidade de terapia intensiva
coronariana ocorrida em 12/2020
. O
quadro pregresso de saúde restou demonstrado
nestes autos
,
assim também quanto ao
panorama atual
.

2.
A
debilidade
do recorrido

é
patente,
constando de guia de solicitação de órteses, próteses e materiais especiais - OPME acostada pela própria Unimed a menção a urgência/emergência
d
a requisição médica
,
suficiente para caracterizar
a relevância do fator temporal sobre o

perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação,

que subsidia o pleito orig
i
nário
.

3.
A

controvérsia sobre a existência de cobertura contratual
firmada em 08/1994

na espécie
não prospera,
pois comprovada a

inclusão de diversos serviços auxiliares relativos à cardiologia e procedimentos de cirurgia cardíaca,
contempladas próteses cardíacas
.

4.
N
ão deve prevalecer

avaliação realizada
unilateralmente
pelo
recorrente,
e consequente negativa de cobertura,

sobre aquela do médico que assiste o paciente e acompanha
seu
quadro de saúde,
mormente porque
divergências

de tal matiz devem ser solucionadas com a
formação de junta médica,
consoante normativas administrativas editadas pela agência reguladora competente.

5.
Recurso
conhecido e
desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.