Tribunal: TJES
Processo: 5003966-52.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): HELIMAR PINTO
Órgão julgador: HELIMAR PINTO
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Análise de Crédito
Data de julgamento: 2021-12-13

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003966-52.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S. A.

AGRAVADO: HUTEMBERG ERVATTI MOULIN

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO HELIMAR PINTO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE -

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA - CLÁUSULA QUE ESTABELECE COPARTICIPAÇÃO APÓS O 30º DIA DE INTERNAÇÃO – - AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE - CONSUMIDOR DEVIDAMENTE INFORMADO QUANDO DA CONTRATAÇÃO.

1. As restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

2. Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a verdadeira gestão de custos do contrato de plano de saúde. Precedente do C. STJ.

3. Não há que se falar em ausência de cientificação do procurador do agravado acerca da necessidade de pagamento de coparticipação, eis que não se trata de caso de interdição, bem como ter sido o recorrido devidamente notificado à época da contratação do plano.

4. Recurso provido.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas
,
D
AR
P
ROVIMENTO
A
O
RECURSO
nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, 30 de novemrbo de 2021.

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003966-52.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
AGRAVADO: HUTEMBERG ERVATTI MOULIN
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 006 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - HELIMAR PINTO - Relator / 016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003966-52.2021.8.08.0000

AGRAVA
NTE
:

CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S. A.

AGRAVADO: HUTEMBERG ERVATTI MOULIN

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO HELIMAR PINTO

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Casa de Saúde São Bernardo S. A. contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da ação de indenização por danos materiais e morais autuada sob nº 5005873-54.2021.8.08.0035 ajuizada por Hutemberg Ervatti Moulin, representado por Ricardo Roubach, contra a agravante, Qualisaúde Administradora de Benefícios S. A. e Instituto Capixaba de Psiquiatria LTDA. deferiu a tutela de urgência
“para determinar que os requeridos se abstenham de praticar atos que restrinjam o requerente ao acesso de crédito e atendimentos médicos/hospitalares, mediante caução a ser prestada pelo autor, no valor integral do débito”
.

Sustenta a agravante que: (1) o agravado contratou os serviços do plano de saúde e estava ciente de todas as cláusulas que lhe são pertinentes, inclusive da coparticipação psiquiátrica; (2) consta expressamente do regulamento do contrato, assinado pelo agravado, a informação de coparticipação psiquiátrica; (3) o recorrido omite o documento de ciência assinado acerca da cobrança de coparticipação; (4) não merece credibilidade a alegação de que o procurador constituído em janeiro do corrente ano, Sr. Ricardo Roubach, não teve ciência da coparticipação; (5) a cobrança de coparticipação psiquiátrica é matéria pacificada no C. STJ e vem sendo seguida pelos Tribunais de Justiça; (6) não há créditos a serem liberados ao agravado, eis que o contrato foi firmado para prestação de serviços médicos e hospitalares, e não para liberação de crédito; e (7) havendo inadimplemento futuro de mensalidades por parte do agravado, o plano de saúde tem o direito de cumprir o que determina o contrato e a lei de regência, ou seja, pode suspender os atendimentos. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento.

Na decisão contida no Id. 1464022 foi deferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Em contrarrazões (Id. 1504079), o agravado alega que: (1) não há prova válida que traga a certeza de que tinha plenas condições de conhecer e discernir sobre a contratação de dias de internação além daqueles cobertos pela agravante sem a cobrança de valores a título de coparticipação; (2) a declaração assinada não contém data nem local que comprove quando a mesma foi emitida; e (3) pessoas diagnosticadas com transtornos psicológicos, com sintomas de ansiedade, depressivos ou que fazem uso de forte medicação durante o tratamento não são capazes de discernir e de conduzir a sua vida civil com normalidade. Requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para votação.

Vitória/ES.

D
esembargador
S
ubstituto Helimar Pinto

Relator

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho a Relatora.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003966-52.2021.8.08.0000

AGRAVA
NTE
:

CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S. A.

AGRAVADO: HUTEMBERG ERVATTI MOULIN

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO HELIMAR PINTO

VOTO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício tem relevância pública (CF, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

Isto porque a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o consumidor com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato tem a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Por meio do contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares, o plano de saúde agravante se obrigou a prestar assistência médica ambulatorial e hospitalar ao recorrido.

Observa-se que o agravado optou pela modalidade SÃO BERNARDO WAY 1 ADESÃO ESPECIAL (Id. 1456470), que prevê a cobrança de coparticipação em internação psiquiátrica, conforme cláusula 5.7, alínea “a”, do regulamento do plano, assim redigida:

“5.7 É assegurada cobertura para todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos, bem como tratamentos decorrentes de transtornos mentais codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão – CID 10, priorizando o atendimento ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente. A cobertura assegurada inclui:

a) o custeio integral de 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica, por ano de contrato, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, sendo que após este prazo haverá Coparticipação do BENEFICIÁRIO de 50% (cinquenta por cento) sobre o valor total das despesas;”

Portanto, em razão desta disposição, a operadora requer, para o custeio da manutenção do tratamento recomendado após o 31º (trigésimo primeiro) dia, uma contrapartida do usuário a título de coparticipação, no valor de 50% (cinquenta por cento) dos custos do tratamento.

Referido regulamento foi entregue ao agravado no ato da contratação, conforme termo de responsabilidade assinado (Id. 1456470, p. 5). Calha ressaltar que nesta declaração consta expressamente o local de assinatura (Vila Velha/ES) e a data (1º/06/2018), ou seja, período anterior à internação do paciente, razão pela qual se infirma a alegação de vício de vontade.

Além disso, o recorrido foi informado quanto à cobrança de coparticipação também no termo de ciência e comunicação apresentado pela recorrente (Id. 1456469).

Dessa forma, constata-se que o agravado foi informado acerca da cobrança de coparticipação de internação psiquiátrica quando passados os 30 (trinta) dias, consecutivos ou não, de internação psiquiátricas dentro do período de 12 (doze) meses de contrato.

No caso, é inequívoco que o agravado optou, espontaneamente, pela contratação de um plano de saúde menos oneroso, já que entendia que gozava de boa saúde, utilizando poucas vezes os serviços médicos, bem como, tinha ciência da coparticipação nas despesas dos serviços utilizados, uma vez que especificados na proposta de admissão.

Assim, não há como se alegar desconhecimento das cláusulas contratuais e, principalmente, da participação de 50% (cinquenta por cento) para a internação psiquiátrica, já que as cláusulas foram claras e expressamente redigidas tanto na proposta de admissão, quanto no contrato.

Da mesma forma que se devem coibir o abuso e a falta de ética de muitos gerenciadores de planos de saúde, impedindo-se o abuso no cerceamento dos direitos dos consumidores, não se pode, por outro lado, beneficiar o segurado/consumidor, que não foi diligente em conferir seus direitos e obrigações, quando claros e expressamente previstos no contrato e quando não configurarem qualquer abuso ou ilegalidade.

A redação da cláusula 5.7, alínea “a”, do regulamento do plano não é obscura e nem duvidosa. Referida cláusula não se encontra redigida em letras menores que as demais cláusulas existentes no contrato, sendo sua redação clara e objetiva. Não deixa margem para outras interpretações, sendo cristalino o fato de que ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica haveria a coparticipação do consumidor no custeio do tratamento.

O contrato não ofendeu o princípio da boa-fé, sendo que a própria lei e a doutrina concebem a existência, em contratos de plano de saúde, de cláusula restritiva de direito do consumidor, desde que esta não macule o objetivo intrínseco do contrato.

Não há dúvidas de que o Código de Defesa do Consumidor se aplica à relação havida entre as partes, entretanto, tal diploma não veio suprimir as disposições legais então vigentes, devendo ser utilizado em harmonia com o princípio do
pacta sunt servanda
, valendo registrar, também, que nosso ordenamento jurídico, em regra, não veda a inclusão nos contratos de cláusulas limitativas de direitos.

A jurisprudência dominante do STJ compreende que
“não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a verdadeira gestão de custos do contrato de plano de saúde”
(STJ, AgInt no AREsp 1.191.919/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/2/2018, DJe 28/2/2018; no mesmo sentido: AgInt no AREsp 1209146/MS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 02/08/2018, DJe 13/08/2018).

A Resolução Normativa 211/2010 da ANS, vigente à época, estabelecia de forma explícita que restrição do tipo reivindicada pela operadora sujeita-se às seguintes condições, que devem estar expressamente previstas no contrato:

“Art. 18 O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências:

[...]

II- quando houver previsão de mecanismo financeiro de regulação disposto em contrato para internações hospitalares, o referido mecanismo aplica-se para todas as especialidades médicas inclusive para as internações psiquiátricas;

[...]

§ 5º Para fins do disposto no inciso II deste artigo, é permitida a fixação de coparticipação, crescente ou não, no limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor contratualizado com o prestador, para as hipóteses de cobertura por internações psiquiátricas cujo prazo exceda a 30 (trinta) dias por ano de contrato”.

Sabe-se, outrossim, que o Superior Tribunal de Justiça afetou os recursos ProAfR no REsp 1809486/SP e REsp nº 1.755.866/SP, tema 1032, delimitando a controvérsia da seguinte forma:
“Definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos”
.

Determinou, ainda,
“a suspensão do processamento de todos os feitos e recursos pendentes que versem sobre idêntica questão e que tramitem no território nacional, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015”
.

Eis a ementa do precedente a que me reporto:

“PROPOSTA DE AFETAÇÃO - RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE COBRANÇA EM REGRESSO - PLANO DE SAÚDE RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS - INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA - CONTROVÉRSIA ACERCA DA LEGALIDADE/ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE ESTABELECE COPARTICIPAÇÃO APÓS O 30º DIA DE INTERNAÇÃO. 1. Delimitação da controvérsia: 1.1. Definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos. 2. RECURSO ESPECIAL AFETADO AO RITO DO ART. 1.036 CPC/2015.”

(STJ - ProAfR no REsp: 1809486 SP 2019/0106488-1, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 15/10/2019, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 21/10/2019)

Contudo, constou expressamente do c. acórdão de afetação que
“o sobrestamento dos processos não inviabiliza ao julgador originário que aprecie as pretensões consideradas de urgência, sejam aquelas referentes ao direito material vindicado no feito ou a eventual prosseguimento de fase probatória quando considerada imprescindível ao correto deslinde da controvérsia, principalmente na hipótese de possível perecimento do direito”
.

Noutra parte, não procede a alegação de que o procurador constituído em janeiro do corrente ano, Sr. Ricardo Roubach, não foi cientificado da necessidade de pagamento de coparticipação.

Isso porque o agravado não comprovou que informara à agravante a constituição de um procurador para resolver atos de sua vida civil. De qualquer forma, o agravado foi devidamente notificado à época da contratação do plano.

Ademais, não se trata de uma interdição, e sim de uma autorização pública para que outra pessoa possa representar um indivíduo, que não inutiliza os atos praticados por aquele que a outorga.

Por essas razões, dou provimento ao recurso para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência.

É como voto.

D
esembargador
S
ubstituto Helimar Pinto

Relator

VOTOS VOGAIS
016 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Acompanhar
021 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003966-52.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S. A.

AGRAVADO: HUTEMBERG ERVATTI MOULIN

RELATOR: DESEMBARGADOR SUBSTITUTO HELIMAR PINTO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE -

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA - CLÁUSULA QUE ESTABELECE COPARTICIPAÇÃO APÓS O 30º DIA DE INTERNAÇÃO – - AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE - CONSUMIDOR DEVIDAMENTE INFORMADO QUANDO DA CONTRATAÇÃO.

1. As restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

2. Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor, para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a verdadeira gestão de custos do contrato de plano de saúde. Precedente do C. STJ.

3. Não há que se falar em ausência de cientificação do procurador do agravado acerca da necessidade de pagamento de coparticipação, eis que não se trata de caso de interdição, bem como ter sido o recorrido devidamente notificado à época da contratação do plano.

4. Recurso provido.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas
,
D
AR
P
ROVIMENTO
A
O
RECURSO
nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, 30 de novembro de 2021.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.