Tribunal: TJES
Processo: 5000840-28.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Liminar
Data de julgamento: 2021-08-06

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000840-28.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: VILMA BARBOSA DOS SANTOS

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE LOMBALGIA E CERVICALGIA – MAMOPLASTIA NÃO ESTÉTICA – RECURSO DESPROVIDO

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. Estabelecida por laudos médicos a relação entre a hipertrofia mamária e a dorsalgia (lombalgia e cervicalgia), que é doença incluída na cobertura do contrato de plano de saúde, a operadora não pode se recusar a autorizar o procedimento cirúrgico indicado, de finalidade não estética.

3. A alegação genérica de risco ao desequilíbrio atuarial, desacompanhada de documentos ou de indicação de valores, não justifica a recusa da operadora de plano de saúde a autorizar procedimento médico, ainda mais quando não
se tratar de tratamento excluído da cobertura contratual.

4. A Nota Informativa da ANS nº 6, de 24 de abril de 2020 não proibiu internações e a realização de cirurgias eletivas no período de pandemia provocada pelo novo coronavírus.

5. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas, À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, ___ de ___ de 2021.

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000840-28.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: VILMA BARBOSA DOS SANTOS
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 008 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 023 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
500
0840-28.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: VILMA BARBOSA DOS SANTOS

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Sul Capixaba – Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Castelo, que, nos autos de ação de obrigação de fazer combinada com indenizatória, deferiu tutela de urgência para obrigar a agravante a autorizar a realização de procedimento cirúrgico de “mamoplastia redutora”.

Sustenta que: (1) a agravada pretende que lhe seja custeado procedimento cirúrgico que não está abrangido pelo contrato e não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde; (2) ofertou contrato para que o procedimento cirúrgico fosse realizado mediante pagamento de seu custo operacional, o que foi aceito pela agravada; (3) as cirurgias eletivas foram suspensas, de acordo com a Nota Informativa ANS nº 6, de 24 de abril de 2020; (4) a decisão recorrida oferece risco ao equilíbrio financeiro do contrato; (5) a cobertura contratual alcança o procedimento cirúrgico postulado pela agravada apenas nos casos de tumores ou traumas; (6) a cirurgia de redução de mama foi indicada para tratamento de cervicalgia e lombalgia; (7) não há comprovada relação de causalidade comprovada entre a hipertrofia mamária e dores na coluna; (8) o contrato celebrado entre as partes estabelece que a cobertura está restrita aos procedimentos mínimos e obrigatórios previstos no rol da Agência Nacional de Saúde; (9) não foi contratada a cobertura para procedimentos estéticos; (10) o contrato lhe permite negar a autorização para o procedimento postulado pela agravada, porque não é obrigada a custear despesas decorrentes de cirurgia não abrangida na cobertura contratual; (11) cabe à Agência Nacional de Saúde elaborar o rol de procedimentos e eventos de saúde que constitui referência de cobertura obrigatória para os planos de saúde; (12) de acordo com o parecer da Agência Nacional de Saúde, o procedimento de mamoplastia ou mastoplastia para correção de hipertrofia mamária não se insere na cobertura obrigatória dos contratos de plano de saúde; (13) também não se insere na cobertura obrigatória dos contratos de plano de saúde o procedimento de mamoplastia redutora não estética com o objetivo de controle da dor ou melhora de postura; (14) a negativa de autorização não representa violação às normas do direito do consumidor nem a outras normas legais; (15) além de definir os de procedimentos abrangidos pela cobertura do contrato de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde também delimita suas diretrizes de utilização, de acordo com critérios baseados nas melhores evidências científicas disponíveis; (16) a não observância aos limites da cobertura contratual prejudica toda a coletividade atendida pelas operadoras de plano de saúde; (17) o contrato celebrado entre as partes exclui da cobertura qualquer tratamento que não esteja previsto no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde; (18) o Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde não é exemplificativo; (19) as normas do Código de Defesa do Consumidor não justificam que lhe seja imposto o custeio de procedimento não previsto na cobertura contratual; (20) desempenha suas atividades há quase trinta anos e não recusa cobertura nas hipóteses em que os procedimentos estão incluídos no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde; e (21) as operadoras de plano de saúde não são substitutas do Estado e não estão obrigadas a garantir a saúde de forma universal.

Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento.

Decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (id. 687370).

A agravada alega que: (1) está acometida de doenças incluídas na cobertura do contrato de plano de saúde; (2) a cirurgia de mamoplastia redutora não foi indicada com finalidade estética; e (3) o procedimento para tratamento de saúde para doença inserida na cobertura do contrato de plano de saúde não pode ser negado pela operadora, independente de sua previsão do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Complementar.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória, ES.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o(a) Eminente Relator(a).

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N
º
500
0840-28.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: VILMA BARBOSA DOS SANTOS

RELATOR: DESEMBARGADOR
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Proclama a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que “não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde” (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016; AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020). E que as operadoras de plano de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os procedimentos, técnicas ou a utilização de fármacos que, de acordo com as recomendações médicas, sejam necessários para o tratamento ou cura da enfermidade incluída na cobertura do contrato (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

É incontroverso que a agravada figura como beneficiária do contrato de plano de saúde coletivo empresarial em que figuram como contratantes “ABAV – Abatedouro de Atílio Vivácqua Ltda.”, “Companhia de Alimentos Uniaves” e “Osvaldo Perim Supermercados Ltda.” e contratada a agravante.

E a alegação da agravada de que é portadora de cervicalgia e lombalgia também não foi contestada pela agravante.

Os laudos e receituários médicos apresentados pela agravada revelam que lhe foi recomendado, inicialmente, tratamento fisioterápico. Contudo, em razão de persistentes dores, foi identificada como causa do problema de saúde a hipertrofia mamária e, assim, foi indicada a realização de mamoplastia redutora.

O artigo 10, da Lei nº 9.656/98, define as condições básicas da cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, nos planos privados de assistência à saúde (plano-referência). E dele consta que a cobertura abrangerá “tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação
hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde”, ressalvadas as hipóteses contidas nos incisos do artigo 10 e no artigo 12, ambos da referida Lei.

A lombalgia e a cervicalgia são doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID10 – M54.2 e M54.5). Logo, seu tratamento está incluído na cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, nos planos privados de assistência à saúde (plano-referência).

Não se ignora que o plano-referência de assistência à saúde não abrange procedimentos cirúrgicos para fins estéticos (Lei nº 9.656/98, art. 10, II), nem que o rol de procedimentos e eventos em saúde, instituído na Resolução Normativa nº 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, prevê a realização de cirurgia plástica de mama apenas em casos de lesões traumáticas e tumores.

Ocorre que a agravada não pretende se submeter a cirurgia de finalidade estética, na medida em que laudos médicos estabeleceram relação entre a hipertrofia mamária e a dorsalgia (lombalgia e cervicalgia). Ou seja, não se pretende autorização para cirurgia com a finalidade estética, apenas para correção de hipertrofia mamária, mas como tratamento da lombalgia e da cervicalgia.

A previsão contida no rol de procedimentos e eventos em saúde
de
cirurgia plástica de mama apenas para as hipóteses de trauma ou tumor não representa impossibilidade de utilização de tal procedimento para tratamento de outras doenças cobertas no plano-referência.

Assim, porque a lombalgia e a cervicalgia são doenças cujo tratamento está incluído na cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, nos planos privados de assistência à saúde (plano-referência), a mamoplastia redutora, indicada pelo profissional de saúde como tratamento para tais doenças, deve ser suportada pela agravante.

Em situação análoga, o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que:

“
PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Insurgência de ambas as partes contra a r. sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial – Pedido da autora para condenar a ré ao custeio da cirurgia mamoplastia redutora não estética acolhido pela r. sentença, indeferindo, por outro lado, o seu pedido de indenização por danos morais – Autora portadora de hipertrofia mamária bilateral (gigantomastia) causando dorsalgia e cervicalgia, sem melhora com tratamento fisioterápico e medicamentoso – Expressa indicação médica para realização de mamoplastia redutora bilateral não estética – Negativa da ré de cobertura contratual sob a justificativa de que o caso da autora se tratava apenas de tratamento estético – Não acolhimento – Competência exclusiva do profissional médico em decidir pela opção terapêutica mais adequada, pois é ele que tem condições para apurar as verdadeiras condições de saúde do doente, de forma que é vedado à operadora do plano de saúde negar ou limitar a cobertura, sob pena de por em risco a saúde da paciente – Ademais, a perícia médica realizada que comprovou que a cirurgia realizada teve caráter terapêutico visando à melhora postural e de dor que acometia a autora, e não meramente estético – Dever de custeio integral do tratamento – Abusividade da ré à negativa de cobertura – Danos morais incontestes – Evidente ilegalidade da conduta da ré – Essencialidade do tratamento devidamente justificado pelos médicos que acompanharam a autora no seu tratamento – Negativa de cobertura quando o beneficiário do plano de saúde já se encontra em situação de aflição e angústia em razão de seu quadro de hipertrofia mamária, o que lhe causou problemas em sua coluna, sem êxito com tratamento fisioterápico e medicamentoso, não podendo ser considerada a recusa como mero aborrecimento ou mero descumprimento contratual – Sentença reformada apenas para acolher as razões recursais da autora para condenar a ré em indenização por danos morais – Procedência total do pedido da autora – Ônus da sucumbência a cargo da ré – Honorários recursais devidos pela ré – RECURSO DESPROVIDO DA RÉ e PROVIDO DA AUTORA.”

(TJSP, Apelação Cível 1075956-40.2016.8.26.0100; Relator (a): Angela Lopes; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 25ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/04/2019; Data de Registro: 29/04/2019)

No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais
:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR - PROCESSO CIVIL - RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO RESSARCITÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - APLICABILIDADE DO CDC - SÚMULA 469 DO STJ - CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA - NEGATIVA DA OPERADORA - JUSTIFICATIVA - PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO - INDICAÇÃO DO TRATAMENTO - MÉDICO CREDENCIADO DO PLANO DE SAÚDE - OBRIGATORIEDADE - DANO MORAL - NEGATIVA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO INVÁLIDA DO CONTRATO - ATO ILÍCITO - EXISTÊNCIA DO DEVER DE INDENIZAR.

1. A relação jurídica formada entre os associados e os convênios de saúde subsume-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor.

2. Os contratos de plano de saúde são pactos de adesão, sendo que suas cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor aderente - inteligência do artigo 47 do CDC.

3. Ao contratar o seguro de saúde, pretende o contraente, através do pagamento de uma quantia mensal, a garantia de prestação de serviços médicos e hospitalares em caso de necessidade, incluído aí, sem dúvida, a cobertura do procedimento cirúrgico (mamoplastia redutora) para o tratamento do mal que acometia a autora, ou seja, lombalgia e dor cervical com comprometimento postural decorrente de gigantomastia.

4. A obrigação de cobrir tratamento ou procedimento solicitado por médicos conveniados deve prevalecer sobre a cláusula limitativa de direitos, pois, repita-se, as cláusulas dos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas em favor do consumidor aderente - inteligência do art. 47 do CDC.

5. A negativa de cobertura para a realização de procedimento, exame ou cirurgia, por si só, não se consubstancia ato ilícito quando tratar-se de restrição alicerçada em interpretação de disposição contratual até então reputada válida, e que, portanto, embora restritiva dos direitos, configura-se como exercício regular de direito.

6. Por outro lado é certo é que a negativa da prestação de um serviço médico e o anseio quanto ao prossegui mento da própria vida seriam passíveis de causar ao paciente algum infortúnio. Esse incômodo psíquico e incerteza sobre o destino da própria saúde e vitalidade por certo repercutem de forma danosa no âmago do indivíduo, gerando assim o prejuízo moral, prescindindo de culpa nesse caso, por ser objetiva a responsabilidade do fornecedor de serviços.”

(TJMG - Apelação Cível 1.0000.20.495757-5/001, Relator(a): Des.(a) Otávio Portes, 16ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 30/09/0020, publicação da súmula em 01/10/2020)

E porque o procedimento cirúrgico foi indicado pelo profissional médico como necessária para o tratamento de doença incluída na cobertura do plano-referência de assistência à saúde, não se revela plausível a alegação de que seu custeio provocará desequilíbrio atuarial.

Até mesmo porque tal alegação foi apresentada desacompanhada de documentos e de indicação de valores capazes de demonstrar o alegado desequilíbrio.

Por fim, registre-se que não houve proibição de realização de cirurgias eletivas em decorrência da pandemia provocada pelo novo coronavírus. Extrai-se da Nota Informativa da ANS nº 6, de 24 de abril de 2020, mencionada pela agravante, que “internações e cirurgias eletivas não estão proibidas”.

Por essas razões, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000840-28.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: VILMA BARBOSA DOS SANTOS

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE LOMBALGIA E CERVICALGIA – MAMOPLASTIA NÃO ESTÉTICA – RECURSO DESPROVIDO

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. Estabelecida por laudos médicos a relação entre a hipertrofia mamária e a dorsalgia (lombalgia e cervicalgia), que é doença incluída na cobertura do contrato de plano de saúde, a operadora não pode se recusar a autorizar o procedimento cirúrgico indicado, de finalidade não estética.

3. A alegação genérica de risco ao desequilíbrio atuarial, desacompanhada de documentos ou de indicação de valores, não justifica a recusa da operadora de plano de saúde a autorizar procedimento médico, ainda mais quando não
se tratar de tratamento excluído da cobertura contratual.

4. A Nota Informativa da ANS nº 6, de 24 de abril de 2020 não proibiu internações e a realização de cirurgias eletivas no período de pandemia provocada pelo novo coronavírus.

5. Recurso desprovido.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas, À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, ___ de ___ de 2021.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.