Tribunal: TJES
Processo: 5002387-69.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Contratos de Consumo
Data de julgamento: 2021-10-28

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TRATAMENTO PELO MÉTIDO ABA – AUSÊNCIA DE RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS – PRETENSA ELEIÇÃO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS – INVIABILIDADE – PRECEDNETE DO STJ – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
A irresignação sob exame não tangencia questão referente à imprescindibilidade ou não da terapia pelo método ABA que foi prescrita à agravante. No caso, o que se discute, é a disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tal tratamento, reputados insuficientes pela recorrente.

2.
A recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pela paciente, sob a escusa da existência de vínculo terapêutico, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

3.
O segurado que elege profissionais não credenciados pelo plano de saúde contratado assume o dever de custear o tratamento, cabendo ao mesmo, tão somente, em casos excepcionais, o reembolso nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme entendimento sufragado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça

4.
Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002387-69.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: A. B. B.
AGRAVADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
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RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

2ª Câmara Cível

G
abinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5002387-69.2021.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: A. B. B.

AGRAVADO: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULO ROBERTO FERREIRA BARBOSA - ES15163-A
Advogados do(a) AGRAVADO: ANTONIO AUGUSTO GENELHU JUNIOR - ES1946-A, MARCIO DELL SANTO - ES6625-A, JOUBERT GARCIA SOUZA PINTO - ES9713

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por
ALICE BELUMAT BROCCO
, menor impúbere representada por seus genitores, diante da r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Colatina (evento nº 1249219), nos autos da “ação de obrigação de fazer com pedido de medida liminar c/c danos morais” que move em face da
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que indeferiu o pleito antecipatório formulado na inicial, consubstanciado na “disponibilização de PROFISSIONAIS DEVIDAMENTE HABILITADOS em terapias multiprofissionais com Terapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) com carga horária descritos no LAUDO MÉDICO em anexo, Terapeuta Ocupacional com especialidade em integração sensorial, com carga de duas horas semanais com psicólogo com especialidade em terapia cognitivo comportamental, Fonoaudiólogo especialista em comunicação alternativa (PCES), além de professor auxiliar individualizado durante as atividades escolares (documento em anexo), Fonoaudiólogo, com frequência duas horas semanais, para aplicação de comunicação alternativa (PECS), visto que Alice apresenta grave defasagem na comunicação verbal e não verbal, Neuropediatra com avaliação, em média, a cada três meses para possíveis reajustes de cargas horárias de terapias, conforme resposta apresentada pelo paciente e uso de medicações devido a comorbidades associadas e psicólogo direcionado na abordagem comportamental, com ênfase no programa ABA (Analise Aplicada do Comportamento)” (fl. 19, do evento nº 1249443).

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 1249207, a agravante alega que:
(I)
“a agravada não apresentou satisfatoriamente os profissionais com os requisitos necessários para o efetivo tratamento da agravada, uma vez que os profissionais de neurologia apresentado, como também os demais profissionais, a exceção da Terapeuta Ocupacional, não atendiam os requisitos, tanto profissionais, como também de carga horária que a agravante necessitava para sua plena recuperação”;
(II)
“a agravada tenta de toda forma se esquivar de sua responsabilidade diante do tratamento adequado ao qual a requerente necessita, uma vez que ao contrário do que a requerida informa em sua peça de defesa, os profissionais por ela indicados não são”altamente qualificados” para o caso em específico dos quais a requerente necessita para satisfação do tratamento”; e que
(III)
“o que se observa a todo momento na peça de defesa é o total descaso da agravada no que se refere ao vínculo terapêutico que existe entre a agravante e a neuropediatra e também os demais profissionais que acompanham o tratamento da mesma há vários anos, o que certamente deverá ser levado a efeito por esse Juízo no decorrer da instrução processual”.

Decisão proferida no evento nº 1317909, em que foi indeferido o pedido de atribuição de efeito ativo formulado pelos agravantes.

Contrarrazões ofertadas no evento nº 1310835, pelo desprovimento do agravo.

Parecer lançado pela douta Procuradoria de Justiça no evento nº 1563153, pelo improvimento do recurso.

É o relatório. Cumpra-se o disposto no art. 1.020 do Código de Processo Civil.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator.

Acompanho o voto proferido pelo E. Des. Relator.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por
ALICE BELUMAT BROCCO
, menor impúbere representada por seus genitores, diante da r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Colatina (evento nº 1249219), nos autos da “ação de obrigação de fazer com pedido de medida liminar c/c danos morais” que move em face da
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que indeferiu o pleito antecipatório formulado na inicial, consubstanciado na “disponibilização de PROFISSIONAIS DEVIDAMENTE HABILITADOS em terapias multiprofissionais com Terapia com intervenção ABA (Applied Behavior Analyses) com carga horária descritos no LAUDO MÉDICO em anexo, Terapeuta Ocupacional com especialidade em integração sensorial, com carga de duas horas semanais com psicólogo com especialidade em terapia cognitivo comportamental, Fonoaudiólogo especialista em comunicação alternativa (PCES), além de professor auxiliar individualizado durante as atividades escolares (documento em anexo), Fonoaudiólogo, com frequência duas horas semanais, para aplicação de comunicação alternativa (PECS), visto que Alice apresenta grave defasagem na comunicação verbal e não verbal, Neuropediatra com avaliação, em média, a cada três meses para possíveis reajustes de cargas horárias de terapias, conforme resposta apresentada pelo paciente e uso de medicações devido a comorbidades associadas e psicólogo direcionado na abordagem comportamental, com ênfase no programa ABA (Analise Aplicada do Comportamento)” (fl. 19, do evento nº 1249443).

Nas razões recursais apresentadas no evento nº 1249207, a agravante alega que:
(I)
“a agravada não apresentou satisfatoriamente os profissionais com os requisitos necessários para o efetivo tratamento da agravada, uma vez que os profissionais de neurologia apresentado, como também os demais profissionais, a exceção da Terapeuta Ocupacional, não atendiam os requisitos, tanto profissionais, como também de carga horária que a agravante necessitava para sua plena recuperação”;
(II)
“a agravada tenta de toda forma se esquivar de sua responsabilidade diante do tratamento adequado ao qual a requerente necessita, uma vez que ao contrário do que a requerida informa em sua peça de defesa, os profissionais por ela indicados não são ”altamente qualificados” para o caso em específico dos quais a requerente necessita para satisfação do tratamento”; e que
(III)
“o que se observa a todo momento na peça de defesa é o total descaso da agravada no que se refere ao vínculo terapêutico que existe entre a agravante e a neuropediatra e também os demais profissionais que acompanham o tratamento da mesma há vários anos, o que certamente deverá ser levado a efeito por esse Juízo no decorrer da instrução processual”.

De início, deve-se ressaltar que a presente irresignação não tangencia questão referente à imprescindibilidade ou não da terapia pelo método ABA que foi prescrita à agravante. No caso, o que se discute, é a disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tal tratamento, reputados insuficientes pela recorrente.

As terapias pretendidas pela recorrida foram indicadas pela Dra. Marcela Dalla Bernardina Fraga Toso (CRM-ES nº 11.731), neurologista pediátrica que não integra os quadros da cooperativa agravada (evento nº 1249449). No mesmo evento, comprovantes de pagamento dos procedimentos recomendados junto à rede privada de saúde.

Antes de apreciar o pedido antecipatório, o magistrado de primeiro grau entendeu pela oitiva anterior da cooperativa demandada, considerando “a notícia de que a ré Unimed Noroeste vem implementando a instalação de clínica específica aos serviços ora requisitados em sede de tutela provisória de urgência em caráter antecipado”, conforme despacho colacionado no evento nº 1249461.

Em sua manifestação (evento nº 1249466), a agravada afirma, de forma expressa, que possui em sua rede credenciada, profissionais capacitados para ministrar o método terapêutico prescrito para a agravante – intervenção ABA, o que, em princípio, resta comprovado pelos certificados acostados neste mesmo evento.

Consignou, ainda, que em relação à terapia ocupacional com psicólogo especializado em integração sensorial, “não possui profissional credenciado apto para a realização dessa terapia. Em razão disso, autoriza que as sessões sejam realizadas pela Dra. Cláudia Paganotto”, mesma profissional que já vem atendendo a menor.

Por fim, justifica que em relação ao pleito de acompanhamento escolar, não lhe cabe custear os honorários de tal profissional, tendo em vista que afeto à área educacional, e não de saúde, argumento este que, diante dos elementos que integram os autos até este momento procedimental, merece acolhimento.

Conclui-se, desse modo, que a recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pela paciente, sob a escusa da existência de vínculo terapêutico, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

Repita-se que não houve recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento almejado, mas sim rejeição da autora, ora agravante, aos profissionais indicados habilitados para oferecê-lo, o que não é tolerado pelas normas que regem os contratos de saúde suplementar, percepção esta compartilhada pela douta Procuradoria de Justiça, que manifestou-se no seguinte sentido (evento nº 1563153):

[...]

A recorrida logrou êxito em demonstrar que disponibiliza quadro médico especialista para a realização do procedimento requerido pela agravante, o que nos leva a concluir que o entendimento exarado pelo magistrado a quo, ao não obrigar a agravada a autorizar o tratamento citado em clínica médica particular, é adequado.

Incumbia a UNIMED Noroeste a comprovação de possuir equipe médica e habilitada e apta a alcançar o tratamento necessário ao paciente, o que foi demonstrado e comprovado com a juntada dos documentos de id nº 1310837 e seguintes.

Assim, sabe-se que não é possível que o segurado do plano de saúde possa optar por profissional não credenciado, tendo em vista que a Resolução Normativa - RN n° 259, de 17 de junho de 2011, da Agência Nacional de Saúde, é clara em dispor que cabe ao segurado utilizar de serviços médicos não credenciados apenas em casos de inexistência de médicos, hospitais e clínicas credenciadas na região de atendimento do beneficiário.

Note-se que o segurado que elege profissionais não credenciados pelo plano de saúde contratado assume o dever de custear o tratamento, cabendo ao mesmo, tão somente, em casos excepcionais, o reembolso nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme entendimento sufragado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DO REQUERENTE. 1. As questões postas à discussão foram dirimidas pelo órgão julgador de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, portanto, deve ser afastada a alegada violação aos artigos 489 e 1.022 do CPC/15. Precedentes. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 2.1. Derruir as conclusões assentadas pelo Tribunal local acerca da inexistência de tais situações excepcionais demandaria revolvimento de matéria probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1289621/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 24/05/2021, DJe 28/05/2021)

Na situação dos autos, os elementos até então coligidos aos autos não são aptos a comprovar a insuficiência dos recursos ofertados pela operadora de saúde para os fins almejados pela agravante, razão pela qual deve subsistir a r. decisão recorrida.

Diante de todo o exposto,
CONHE
ÇO
do recurso de agravo de instrumento e
NEGO
-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – TRATAMENTO PELO MÉTIDO ABA – AUSÊNCIA DE RECUSA PELA OPERADORA DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS – PRETENSA ELEIÇÃO DE PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS – INVIABILIDADE – PRECEDNETE DO STJ – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
A irresignação sob exame não tangencia questão referente à imprescindibilidade ou não da terapia pelo método ABA que foi prescrita à agravante. No caso, o que se discute, é a disponibilidade de recursos humanos da operadora de saúde para oferecer tal tratamento, reputados insuficientes pela recorrente.

2.
A recorrida não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento com as equipes e profissionais não credenciados ao plano de saúde, eleitos deliberadamente pela paciente, sob a escusa da existência de vínculo terapêutico, circunstância não oponível à operadora de saúde requerida.

3.
O segurado que elege profissionais não credenciados pelo plano de saúde contratado assume o dever de custear o tratamento, cabendo ao mesmo, tão somente, em casos excepcionais, o reembolso nos limites estabelecidos pelo contrato, conforme entendimento sufragado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça

4.
Recurso conhecido e improvido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade, CONHECER do recurso de agravo de instrumento e, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do eminente Desembargador relator.