Tribunal: TJES
Processo: 5001006-60.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-02-13

Ementa:
A
GRAVO DE INSTRUMENTO.
Plano de saúde. Autismo. Cobertura de Tratamento. Método aba. Contrato anterior à Lei 9.656/98. Exclusão expressa. Recurso provido. Agravo interno prejudicado. Agravo de instrumento. Cobertura de Tratamento realizado por equipe particular especializada. Perda superveniente de objeto.

I

-

Agravo de
I
nstrumento /

A
gravo
I
nterno

n
º
5001006-60.2020.8.08.0000.

I.I -
Aderindo o Autor a
plano
de saúde
não regulamentado, ou seja, plano anterior à Lei 9.656/98, deverá ver-se submetido às condições próprias desta circunstância contratual.

I.
I
I
-
N
o contrato celebrado
pelo Menor h
á previsão expressa de não cobertura da doença de que padece,
não me parece
ndo
viável a caracterização de abuso contratual na negativa de cobertura, inexistindo, a princípio, ilegalidade na limitação contratualmente prevista.

I.
III - Agravo de instrumento conhecido e provido. Agravo interno prejudicado.

II -

A
gravo de
I
nstrumento nº
5001148-64.2020.8.08.0000.

II.I -
É
imperioso que se reconheça a
parcial
ausência de interesse adequação do presente recurso, no ponto em que volta-se à
reforma da
decisão proferida n
aquele outro
Agravo de instrumento.

II.II -
C
onsiderando que o intuito vertido
no
agravo de instrumento interposto pelo Autor-Infante era
, em suma, o de impor que o tratamento
a lhe ser
disponibilizado fosse realizado por equipe particular especializada e não por aquela vinculada à Unimed, é imperioso que se reconheça a perda superveniente de seu objeto, uma vez
que no agravo de instrumento nº
5001006-60.2020.8.08.0000

restou
revoga
da
a decisão que impunha a cobertura do tratamento pela operadora de plano de saúde.

II.II
I

-
Recurso
não
c
onhecido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Terceira Câmara Cível, por maioria de votos,

conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento n°
5001006-60.2020.8.08.0000
, e à unanimidade, julgar prejudicado o agravo interno respectivo, e ainda, não conhecer do agravo de instrumento
nº
5001148-64.2020.8.08.0000,
nos termos do voto do Relator.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5001006-60.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: A. R. G.
RELATOR(A
):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

NOTAS ORAIS

SEM NOTAS ORAIS

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO/AGRAVO INTERNO N.
5001006-60.2020.8.08.0000 e AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 5001148-64.2020.8.08.0000.

AGRAVANTE/AGRAVAD
A
: UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVA
NTE
/AGRAVA
DO
: A. R. G. (MENOR)

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

V O T O

PEDID
O
DE VISTA

DESEMBARGADOR DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA

Senhor Presidente. Colenda Câmara.

Re
memoro
que estão em julgamento dois recursos de agravo de instrumento, um interposto pela Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico e o outro interposto pelo menor A. R. G., em ação ajuizada por este contra aquela, versando sobre cobertura de tratamento de saúde.

T
ratando-se, como se trata, de agravo
s de instrumento
interposto
s
em razão de decisão interlocutória que deferiu tutela provisória de urgência, cabe ao Tribunal verificar se estão preenchidos ou não os requisitos previstos no art. 300, do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito alegado pelo autor e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A este propósito já decidiu este egrégio Tribunal de Justiça: “O recurso de agravo de instrumento, em função de seu efeito devolutivo, está limitado a impugnar as matérias decididas pelo juízo a quo, sendo vedado ao juízo ad quem, por incorrer em supressão de instância e na violação ao princípio do duplo grau de jurisdição, a análise de matérias que extrapolem esses limites objetivos, mesmo tratando-se de matéria de or
d
em pública” (
Agravo de instrumento n.
0003418-75.2019.8.08.0035, órgão julgador: Terceira Câmara Cível, Rel. Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa, data do julgamento: 04-02-2020, data da publicação no Diário: 14-02-2020;
Agravo de instrumento n.
0002776-20.2019.8.08.0030, órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Jorge do Nascimento Viana, data do julgamento: 10-02-2020, data da publicação no Diário: 10-03-2020).

Conforme esclareceu
o eminente senhor relator “revela-se incontroverso no caso dos autos o fato de
sofrer o Autor-Agravado do Transtorno do Espectro Autista - TEA -, assim como não restou controvertida a necessidade e a indicação médica para o tratamento com terapia comportamental ABA e fonoaudiologia com intervenção ABA, além das demais terapias complementares”
e outra premissa também incontroversa é que
“
o menor A. R. G., ao menos ao tempo do manejo da ação de origem, encontrava-se vinculado a dois planos de saúde distintos, o primeiro, na modalidade participativa, e o segundo, no qual fora incluído ao final de 2019, figura como plano não regulamentado, ou seja, contrato firmado antes da Lei 9.656/98, que disciplinou os planos de saúde.
”

A questão
consiste
em que a Unimed entende que só está obrigada a disponibilizar o tratamento do menor no âmbito do primeiro plano no qual ele foi incluído, ou seja, aquele dito regulamentado, na modalidade participativa, e pel
os profissionais vinculados à empresa por ela contratada,
identificad
a
nos autos como GVIX, enquanto que o autor almeja reconhecimento de que tem direito à cobertura do tratamento pela ré, no âmbito do segundo plano no qual foi incluído, dito
não
regulamentado, e por equipe médica por ele escolhida, sustentando, quando a esse último ponto, que os profissionais da GVIX não têm a especialização necessária para realização do tratamento de forma eficaz.

Ocorre que
é também fato incontroverso nos recursos que no plano de saúde
no qual o autor foi incluído em 2019
existe previsão de exclusão de cobertura para tratamento da doença que o acomete.

Conforme ponderou o
eminente relator, aquele contrato, em sua cláusula VII, ao tratar dos “Serviços não Assegurados”, é expresso quanto a exclusão de todas as “doenças nervosas que exijam internação, psicanálise e psicoter
a
pia”, como é o caso do menor agravante/agravado.

Creio que ninguém nega que em contrato de plano de saúde a exclusão de cobertura
de determinados procedimentos ou
de tratamento de determinadas doenças é lícita
(salvo situações, das quais não se cogita no caso, de abusividade manifesta e/ou de ofensa a deveres anexos do pacto, como, por exemplo, a boa-fé).

Nesta ordem de ideias, não vejo, em princípio, como impor à ré a obrigação de custear o tratamento prescrito para o autor, no âmbito do contrato dito não regulamentado, no qual ele foi incluído em 2019.

Assim, reconheço não configurado o primeiro dos requisitos legais para concessão de tutela de urgência, qual seja, a probabilidade do direito.

Posto isso, com todo respeito ao entendimento divergente do eminente Desembargador Samuel Meira Brasil Junior, acompanho o respeitável voto do eminente relator Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos e, deste modo,
dou provimento
ao agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória e
não conheço
do agravo de instrumento interposto pelo menor A. R. G.

É como voto.

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001006-60.2020.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001148-64.2020.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE/
: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : FERNANDA ANDREAO RONCHI - OAB ES15717-A

RECORRENTE/

RECORRIDO : A. R. G.

ADVOGADO : LUCIANA HELENA CORDEIRO - OAB ES11397

MAGISTRADO : MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEREDO CORTES

VOTO VISTA

Pedi vista dos autos após o habitualmente brilhante voto proferido pelo Eminente Relator Des. Jorge Henrique Valle dos Santos, em razão do tema tratado nos autos.

Rememoro que estamos julgando dois Agravos de Instrumento.

O primeiro foi interposto pela UNIMED Vitória Cooperativa de Trabalho em face da r. decisão interlocutória de 1º grau que deferiu a liminar pleiteada pela parte contrária, para determinar à cooperativa médica a autorização para o tratamento do menor, nos termos do laudo apresentado nos autos originários, ou promover o custeio ou reembolso do tratamento (AI 5001006-60.2020.8.08.0000).

O outro Agravo de Instrumento foi interposto pela parte contrária, pretendendo, pois, o restabelecimento dos efeitos da r. decisão agravada impugnada pela cooperativa médica, mantendo a autorização do projeto terapêutico prescrito para o infante, junto a profissionais com comprovada especialização (AI 5001148-64.2020.8.08.0000).

Trata-se, pois, de realização de terapia e fonoaudiologia pelo método ABA para o tratamento de menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

No voto condutor do julgamento, o e. Relator Des. Jorge Henrique Valle dos Santos deu provimento ao recurso da UNIMED Vitória, para reformar a r. decisão agravada. Para tanto, destacou, em síntese, que a condição de saúde do segurado consta como excludente de cobertura do plano contratado, de modalidade não regulamentada (anterior à Lei nº 9.656/98).

Quanto ao Agravo do Autor, o ilustre Relator reconheceu a perda superveniente do objeto.

De todo modo, peço
venia
para divergir da conclusão em relação ao recurso da Unimed.

Na verdade, de acordo com a própria inicial do Agravo de Instrumento interposto pela cooperativa médica, o menor, segurado, possui 2 (dois) contratos de assistência à saúde ativos, sendo um dito regulamentado (adesão posterior à Lei nº 9.658/98) e outro não regulamentado, com inscrição anterior à referida normatização.

Esclarece a UNIMED, ainda, que as sessões de psicoterapia e fonoaudiologia estavam sendo fornecidas com base no contrato regulamentado, por meio do sistema de coparticipação, pela rede credenciada da cooperativa.

E conclui,
verbis: “Portanto, diversamente do que o Agravado leva a crer, a Unimed Vitória

disponibiliza o tratamento necessário, podendo ser realizado integralmente no plano regulamentado
.” Assevera, apenas, a necessidade de manutenção da coparticipação expressa no contrato em apreço.

Nessa linha, requereu o provimento do recurso para que seja reformada a r. decisão agravada e afastada a obrigação expressa no julgado de origem.

Pois bem.

Após compulsar as questões afetas ao julgamento e, muito sensibilizado com essa controvérsia que encerra, em última análise, a discussão acerca do melhor tratamento de saúde para uma criança com transtorno de espectro autista, penso que a solução deve ser intermediária.

A Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno de Espectro Autista e estabeleceu como direitos da pessoa com o referido transtorno, a saber:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

IV - o acesso:

a) à educação e ao ensino profissionalizante;

b) à moradia, inclusive à residência protegida;

c) ao mercado de trabalho;

d) à previdência social e à assistência social.

E, no art. 5º, previu expressamente: “
A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
.”

Nessa linha, a despeito da discussão quanto à abrangência da cobertura do plano de saúde contratado em favor do menor, a cobertura de tratamento multiprofissional deve ser assegurada pela cooperativa, como já vinha sendo feita.

De fato, mesmo que se considere o contrato celebrado em momento anterior à Lei nº 9.658/98, ainda assim a avença estaria submetida à aferição de abusividade com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor. Nessa linha:
REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016.

E, de acordo a jurisprudência do STJ, a finalidade precípua do seguro de assistência médico-hospitalar é a garantia da saúde do segurado, prestada de forma eficiente, integral e com qualidade, de modo que devem ser afastadas as abusividades contratuais que comprometam o equilíbrio entre as partes. Em vista disso, o Tribunal Superior já há muito consolidou a orientação de que as cláusulas restritivas dos direitos do consumidor devem ser redigidas de forma clara e
em destaque
, sob pena de declaração da abusividade da limitação.
Ilustrativamente:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. RECUSA INDEVIDA. AUTOR QUE OPTOU POR TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR QUE SERIA PAGO PELO TRATAMENTO EM HOSPITAL E POR MÉDICOS CONVENIADOS. RECURSO NÃO PROVIDO.

1.
A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (
desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor),
revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

2. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratado tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente. (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018) 3. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp 1439322/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

SEGURO. ACIDENTE DE TRÂNSITO. EMBRIAGUEZ. NEXO DE CAUSALIDADE. COMPROVAÇÃO. CLÁUSULA LIMITATIVA DO DIREITO DO CONSUMIDOR. DESTAQUE EM NEGRITO.

- A embriaguez do segurado, por si só, não exclui direito à indenização securitária.

-
Cláusula restritiva, contida em contrato de adesão, deve ser redigida com destaque a fim de se permitir, ao consumidor, sua imediata e fácil compreensão.
O fato de a cláusula restritiva estar no meio de outras, em negrito, não é suficiente para se atender à exigência do Art. 54, § 4º, do CDC.

- A lei não prevê - e nem o deveria - o modo como tais cláusulas deverão ser redigidas. Assim, a interpretação do Art. 54 deve ser feita com o espírito protecionista, buscando sua máxima efetividade.

(REsp 774.035/MG, Rel. Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2006, DJ 05/02/2007 p. 222)

DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE SEGURO. INVALIDEZ PERMANENTE. VALOR DA INDENIZAÇÃO. DIVERGÊNCIA ENTRE OS DOCUMENTOS ENTREGUES AO SEGURADO. PREVALÊNCIA DO ENTREGUE QUANDO DA CONTRATAÇÃO. CLÁUSULA LIMITATIVA DA COBERTURA. NÃO-INCIDÊNCIA. ARTS. 46 E 47 DA LEI N. 8.078/90. DOUTRINA. PRECEDENTE. RECURSO PROVIDO.

I - Havendo divergência no valor indenizatório a ser pago entre os documentos emitidos pela seguradora, deve prevalecer aquele entregue ao consumidor quando da contratação ("certificado individual"), e não o enviado posteriormente, em que consta cláusula restritiva (condições gerais).

II - Nas relações de consumo, o consumidor só se vincula às disposições contratuais em que, previamente, lhe é dada a oportunidade de prévio conhecimento, nos termos do artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor.

III -
As informações prestadas ao consumidor devem ser claras e precisas, de modo a possibilitar a liberdade de escolha na contratação de produtos e serviços. Ademais, na linha do art. 54, §4º da Lei n. 8.078/90, devem ser redigidas em destaque as cláusulas que importem em exclusão ou restrição de direitos.
(REsp 485.760/RJ, Rel. Ministro SÁLVIO DE FIGUEIREDO TEIXEIRA, QUARTA TURMA, julgado em 17/06/2003, DJ 01/03/2004 p. 186)

Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade.

-
O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.

- Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

-
Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos.

- Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de “seguro-saúde”; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado.

- A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente –, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.

-
A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública.

-
O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido constitucionalmente.

-
Assegura-se o lucro, desde que assumidos os riscos inerentes à tutela da saúde, tais como expostos na Constituição Federal, que não podem ficar somente a cargo do consumidor-segurado; fatiar a doença, ademais, não é o modo mais correto para obtenção de lucro.

- Com vistas à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à cobertura de proteção à saúde – por meio do acesso ao tratamento médico-hospitalar necessário –, deve ser invalidada a cláusula de exclusão de transplante do contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter sido, o segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade – e não a certeza – da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico.

Recurso especial conhecido, mas, não provido.

(REsp 1053810/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010)

CIVIL E PROCESSUAL. RECURSO ESPECIAL. PREPARO. INSUFICIÊNCIA. COMPLEMENTAÇÃO. POSSIBILIDADE. DESERÇÃO AFASTADA. SEGURO SAÚDE. TRATAMENTO DE AIDS. CLÁUSULA RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. FALTA DE DESTAQUE. CDC, ART. 54, § 4O.

I. Não se configura a deserção do recurso se as custas foram recolhidas em parte, possível a sua complementação a posteriori. Precedentes.

II.
No âmbito do Superior Tribunal de Justiça está firmado o entendimento de que a cláusula de exclusão de tratamento de AIDS é nula, por abusiva, e mais ainda quando sequer atendeu ao requisito no art. 54, parágrafo 4º, do CDC, de ser redigida com destaque, de modo a permitir ao segurado a sua devida compreensão.

III. Recurso especial não conhecido.

(REsp 258.007/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2002, DJ 25/11/2002, p. 237)

De todo modo, a cobertura
não
deve ser custeada integralmente pela seguradora de saúde, sob pena de desequilíbrio contratual.

Em verdade, o tratamento das consultas e sessões deve obedecer ao mínimo legal fixado pela Agência Nacional de Saúde no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as sessões excedentes deverão ser assumidas por ambas as partes, em regime de coparticipação limitado a 50% do valor cobrado pelo prestador do serviço (Resolução Normativa – RN nº 428/2017).

Nesse sentido, destaco decisão monocrática proferida pelo ilustre Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, do Superior Tribunal de Justiça que, com habitual proficiência, decidiu:

“(
omissis)
Observa-se dos autos que o Tribunal de origem considerou o número de sessões seguindo as orientações da resolução da ANS, e a parte não impugnou tal fundamento aplicando-se, no ponto, o óbice da Súmula nº 283/STF, aplicada por analogia: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando a decisão recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles".

Ademais, importa ressaltar que o entendimento trazido nos autos está em consonância com a jurisrprudência desta Corte, quanto ao número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação como forma de garantir o equilíbrio contratual. Dessa forma, preza-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.

Cumpre atentar, ainda, que o percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, “b”, da RN ANS nº 387/2015, a qual estava vigente à época do tratamento.

A respeito:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES DE PSICOTERAPIA EXCEDENTES AO LIMITE MÍNIMO ESTABELECIDO PELA ANS. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRECEDENTES.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. ‘
A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes
’ (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,

TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017).

3. Agravo interno a que se nega provimento” (AgInt no REsp 1.831.689/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 27/02/2020) .

“RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA.

1. Ação ajuizada em 24/08/12. Recurso especial interposto em 23/05/16 e concluso ao gabinete em 18/10/16. Julgamento: CPC/15.

2. Causa de pedir da ação declaratória de nulidade de cláusula contratual fundada na negativa de cobertura de terapia ocupacional eletiva como tratamento de paralisia cerebral com epilepsia, baseado em prescrição médica.

2. O propósito recursal consiste em definir se é abusiva cláusula de contrato de plano de saúde que estabelece limite anual para cobertura de sessões de terapia ocupacional.

3. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores (art. 12), as exceções (art. 10) e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento (art. 35-C), tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira (art. 10, §4º).

4.
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações. Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido” (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2018, DJe 20/4/2018).

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA.

1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais.

2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula nº 469/STJ.

3. Com o advento da Lei nº 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei nº 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais.

4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS nº 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS nº 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito).

5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015).

6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde – quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia.

8.
Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela

operadora de plano de saúde.

10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015).

11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

12. Recurso especial parcialmente provido” (REsp 1.679.190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017).

Ante o exposto, conheço do agravo para negar provimento ao recurso especial.”

Dessa maneira, sensível ao caso que se apresenta e, diante das regras aplicáveis à espécie, com destaque ao Código de Defesa do Consumidor, essa me parece a solução mais ponderada à resolução do conflito.

Em face do exposto, peço
venia
ao e. Relator Des. Jorge Henrique Valle dos Santos para divergir do posicionamento e
dar provimento parcial
ao Agravo de Instrumento da UNIMED Vitória, determinando a cobertura do tratamento com as limitações supramencionadas.

Quanto ao recurso interposto pela parte contrária (5001148-64.2020.8.08.0000), acompanho o voto do Relator para
não conhecer
do Agravo de Instrumento.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO /
AGRAVO INTERNO

Nº
5001006-60.2020.8.08.0000
e
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5001148-64.2020.8.08.0000

A
GRAVANTE /
AGRAVADO
:
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A
GRAVADO /
A
GRAVANTE
:
A. R. G.
(MENOR)

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO

Sr. Presidente, julgarei em conjunto os agravos de instrumento / agravo interno
5001006-60.2020.8.08.0000
e o agravo de instrumento
5001148-64.2020.8.08.0000,
uma vez que derivam da mesma relação processual originária, guardando entre si certa margem de prejudicialidade.

Tratam-se de agravos de instrumento interpostos por

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, e pelo menor
A. R. G.
ambos irresignados com as decisões do Juízo
a quo
que deferiu o pedido antecipatório dos efeitos da tutela feito pelo infante, impondo à operadora do Plano de Saúde a autorização para o tratamento com terapia comportamental ABA e fonoaudiologia com intervenção ABA (além das demais terapias complementares), negando, porém, que a terapia fosse feita por equipe alheia à vinculada a Unimed.

No agravo de instrumento
5001006-60.2020.8.08.0000
alega, em suma, a
UNIMED VITÓRIA
, que o menor possui dois planos a ela vinculados e que as demandas de tratamento foram autorizadas no âmbito do plano da modalidade participativo, sendo, inclusive, submetido o Recorrido a sessões de tratamento. Aduz que ao final de 2019, foi o menor incluído em um segundo plano de saúde, este, não regulamentado (anterior à Lei 9.656/98), no qual foi negado seu tratamento por exclusão contratualmente prevista. Assim, afirma que o plano no qual restou autorizado o tratamento pretendido é da modalidade participativo, obrigando o Agravado a custear parte das despesas de sua terapia, o que o levou a aderir a um segundo plano (anterior à Lei 9.656/98), para não arcar com despesas próprias do plano participativo. Contudo, segundo a Unimed, neste outro plano há exclusão expressa da enfermidade, procurando o Autor o Judiciário para nova autorização dos procedimentos já autorizados, realidade que teria sido omitida pelo Autor-Recorrido.

Este recurso fora recebido no efeito suspensivo, a sobrestar a decisão que determinou a Unimed a cobertura integral do tratamento do Menor, que interpôs recurso de agravo interno.

Já no Agravo de instrumento
5001148-64.2020.8.08.0000,
o menor
A. R. G.
, representado por seus genitores Lucas Fonseca Gabriel e Jaianny Rodrigues P. Gabriel, afirma que em uma segunda decisão, o Juízo
a quo
possibilitou que Unimed ofereça os tratamentos prescritos por meio do seu quadro próprio, através da recém contratada GVIX, a qual, segundo alegado, detém em sua equipe profissionais sem a comprovada certificação e/ou especialização e supervisão exigidas para a terapêutica correspondente, devendo assim ser reformada a decisão que indeferira a realização dos tratamentos junto aos profissionais comprovadamente especializados. Aduz, ainda, o Recorrente-menor, o acerto da decisão recorrida que lhe deferiu o pedido de cobertura do tratamento, requerendo sejam restaurados os efeitos do
decisum

a quo
, sobrestados em decisão inicial no agravo de instrumento 50010060-2020.8.08.0000 interposto pela Unimed.

Este segundo recurso fora recebido no efeito meramente devolutivo, pois a decisão que impunha a cobertura do tratamento já havia sido suspensa no mencionado agravo manejado pela Unimed, que foi precedente.

Pois bem. Analisarei primeiramente o agravo de instrumento nº

50010060-2020.8.08.0000 interposto pela Unimed, eis que prejudicial ao segundo Agravo.

Revela-se incontroverso no caso dos autos o fato de sofrer o Autor-Agravado do Transtorno do Espectro Autista - TEA -, assim como não restou controvertida a necessidade e a indicação médica para o tratamento com terapia comportamental ABA e fonoaudiologia com intervenção ABA, além das demais terapias complementares.

Parti dessas premissas ao proferir minha decisão inicial e agora as tenho como estabelecidas.

Outra premissa que, agora, vejo incontroversa, é a de que o menor A. R. G., ao menos ao tempo do manejo da ação de origem, encontrava-se vinculado a dois planos de saúde distintos, o primeiro, na modalidade participativa, e o segundo, no qual fora incluído ao final de 2019, figura como plano não regulamentado, ou seja, contrato firmado antes da Lei 9.656/98, que disciplinou os planos de saúde.

Nesse contexto, cuida em demonstrar a Unimed que a terapia demandada pelo Infante vinha sendo autorizada no âmbito de seu plano participativo, advindo desta realidade a alegação de que a adesão recente pelo Autor ao plano não regulamentado teve o intuito de não mais arcar com as despesas parciais de seu tratamento, próprias da modalidade participativa.

Neste ponto, alegou o Menor que sua genitora precisaria deixar seu trabalho para acompanhar seu tratamento e dedicar-se às suas necessidades, a acarretar a perda do plano de saúde então existente, o que teria motivado a adesão ao novo plano, o que, contudo, não restou demonstrado nos autos.

Mas a despeito dessa realidade argumentativa, a análise das disposições contratuais do segundo plano firmado, âmbito no qual requer o Menor a cobertura do tratamento na ação de origem, revela que
há previsão expressa de exclusão da enfermidade de que padece o Infante.

Como afirmei em minha decisão inicial, não há ilegalidade no agir do Menor ao aderir a este segundo plano, porém, em se tratando de plano não regulamentado, ou seja, plano anterior à Lei 9.656/98, deverá o autor ver-se submetido às condições próprias desta circunstância contratual.

Isso porque, como resta já assente na jurisprudência pátria (ADI 1931/DF), “
A
s disposições da Lei 9.656/98 só se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como para os contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados para seu regime.
A Lei 9.656/98 não retroage para atingir o contrato celebrado por segurados que, no exercício de sua liberdade de escolha, mantiveram seus planos antigos sem qualquer adaptação.
” (REsp 1080973/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2008, DJe 03/02/2009).

Essa é a condição do Autor no contrato objeto da ação de origem, ao aderir a avença anterior à Lei 9.656/98, o que, em tese, lhe traria o benefício de não arcar com as despesas parciais de seu tratamento, como se dá no contrato participativo.

E nesse contexto, há de se atentar para o fato de que, especialmente nos contratos ditos não regulamentados, há a possibilidade de se impor uma maior restrição às doenças que terão cobertura, sem que isso revele, por si só, uma ilegalidade.

Ocorre que no contrato celebrado pelo Menor há previsão expressa de não cobertura da doença de que padece.

Em sua cláusula VII, o contrato, ao tratar dos “Serviços não Assegurados”, é expresso quanto a exclusão de todas as “
doenças
nervosas que exijam
internação, psicanálise e
psicoterapia”
, como é o caso do Agravado.

Nessas condições não me parece viável a caracterização de abuso contratual na negativa de cobertura, inexistindo, a princípio, ilegalidade na limitação contratualmente prevista.

Não se ignora o fato de resta consagrado na jurisprudência pátria, à luz do Código de Defesa do Consumidor, o entendimento de que devem ser reputadas abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, mormente a hipótese em que há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, mas há restrição aos tratamentos correspondentes, ou seja, se há previsão de cobertura da enfermidade não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento.

Mas a hipótese dos autos me parece se revelar distinta, pois há expressa previsão de exclusão da própria enfermidade que demanda a psicoterapia, como a que requer o Autor-Menor, não me parecendo viável que socorra-se do Judiciário para superar a previsão contratual, ao qual voluntariamente aderiu.

Logo, não vejo aplicável a jurisprudência hodierna do STJ que apregoa ser “
admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano
” (AgRg no AREsp 721.050/PE), pois na hipótese concreta há exclusão contratual da enfermidade prevista.

Aqui, portanto, encontra-se o ponto nodal que vejo como limitador do direito pretendido pelo Menor e que, a meu ver, está a configurar a ausência de probabilidade do direito reclamado, isto é, especialmente nos contratos anteriores à Lei 9.656/98 determinadas doenças podem ver-se expressamente excluídas da cobertura, podendo, de consequência, ser negado o seu tratamento, parecendo-me ser este o caso dos autos.

Sobre o fato de o novo plano de saúde do Autor figurar como não regulamentado, isto é, ser anterior à Lei 9.656/98, alega o Menor que não lhe fora oportunizada a possibilidade de adaptação do plano às novas regras.

Contudo, a Unimed demonstra por meio dos documentos constantes dos IDs 546063 e 546064, que, há muito, foi conferido ao genitor do Autor, titular do contrato, a possibilidade de adaptação/migração de seu plano de saúde para plano regulamentado pela Lei 9.656/98, o que a natureza atual do plano firmado revela não ter sido aceito.

Assim, ao aderir voluntariamente o Autor ao plano não regulamentado, ao qual conscientemente optou seu titular por não adaptá-lo, estando, assim, ciente das condições próprias de sua não migração, não tenho como viável que tome esta realidade como razão de ser de um alegado direito frente a exclusão contratualmente prevista.

Ademais, não me parece plausível a ideia de que, tão somente em razão da adesão do Autor ao Plano, após tanto tempo de contrato vigente e da não migração por seu titular, veja-se obrigado o Plano de Saúde a ofertar nova possibilidade de “regulamentação” do contrato firmado.

Aduz, também, o Autor que não lhe teria sido apresentada cópia do contrato ao tempo de sua adesão, o que a própria ANS - Agência Nacional de Saúde - afirmou não ser obrigatório no âmbito dos planos coletivos, quando respondeu a reclamação aberta contra a Unimed Vitória (ID 490271).

Alega, ainda, a imperiosidade de que o contrato firmado atenda aos ditames da Lei 12.764/12, que Institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Contudo, a teor do que resta definido em relação à própria Lei 9.656/98, no sentido de que a lei não retroagirá a alcançar o ato jurídico perfeito, no caso, o contrato firmado, como definiu a Suprema Corte na ADI 1931, creio não ser viável a interpretação de que há, para os contratos não regulamentados, obrigatoriedade de se submeter aos ditames da Lei Especial dos portadores de TEA, que lhes são supervenientes.

Ponderada toda esta realidade interpretativa com o fato de que a demanda terapêutica do Autor vinha sendo coberta pela Agravada no âmbito de seu plano de saúde primevo, é imperioso reconhecer, neste momento, não se revelarem presentes os requisitos necessários ao deferimento do pedido antecipatório dos efeitos da tutela, tal qual o concedido pela decisão recorrida.

Portanto,
há de ser provido o recurso de UNIMED Vitória
, a fim de que seja
revogada a decisão que lhe impõe, no âmbito do plano de saúde não regulamentado, a cobertura do tratamento do Infante
, eis que expressa a previsão contratual de exclusão da enfermidade que lhe acomete.

Volto-me, então, ao segundo agravo de instrumento (n° 5001148-64.2020.8.08.0000).

De início, tal como asseverei em minha manifestação primeva, há de ser reconhecida no recurso manejado pelo Autor-Menor, a parcial ausência de interesse recursal em sua modalidade adequação.

Em inúmeros pontos de suas razões e também no capítulo destinado aos pedidos, postula o aqui Agravante a reforma da decisão que havia conferido efeito suspensivo àquela primeiro Agravo, acima analisado (AI nº 5001006-60.2020.8.08.0000).

Nesse contexto, é imperioso que se reconheça a ausência de interesse adequação do presente recurso, no ponto em que volta-se à decisão proferida naquele outro Agravo de instrumento.

A toda evidência não se revela viável o manejo de agravo de instrumento a veicular a pretensão de “restabelecer os efeitos ativos da liminar deferidora dos tratamentos especializados indicados para o agravante”, objeto do primeiro agravo, como dispõe o ora Recorrente em seu recurso.

Notadamente, a decisão impugnada desafia o recurso de agravo interno, a teor do artigo 1.021, do CPC, a desvelar a ausência de interesse recursal em tal pretensão.

No mais, o intuito vertido no recurso aqui em análise é, em suma, o de impor que o tratamento disponibilizado ao Autor fosse realizado por equipe particular especializada e não por aquela vinculada à Unimed.

Nesse contexto, não vejo caminho outro, senão, o de reconhecer a
perda superveniente de seu objeto
, uma vez que no agravo de instrumento nº 5001006-60.2020.8.08.0000 estou a revogar a decisão que impunha a cobertura do tratamento pela operadora de plano de saúde.

Muito claramente, se não há obrigatoriedade de cobertura, resta esvaziada a pretensão que verte o desejo de que a cobertura se dê de modo diverso da que era até então ofertada.

Desta feita, em parte pela ausência de interesse-adequação e em outra pela perda superveniente de seu objeto, não há de ser conhecido o agravo de instrumento n° 5001148-64.2020.8.08.0000.

Então, Sr. Presidente e caros Colegas, pelos motivos já aventados, estou
DANDO PROVIMENTO
ao agravo de instrumento

nº 5001006-60.2020.8.08.0000
interposto pela UNIMED VITÓRIA

para

revogar a
decisão que
lhe
impõe, no âmbito do plano de saúde não regulamentado, a cobertura do tratamento do Infante
, eis que expressa a previsão contratual de exclusão da enfermidade que lhe acomete.

De consequência, impõe-se o reconhecimento da
prejudicialidade do agravo interno
que impugnava a decisão que recebera o recurso no efeito suspensivo.

E quanto ao Agravo de instrumento n°
5001148-64.2020.8.08.0000
, manejado pelo Autor-Menor,
NÃO O CONHEÇO
, seja pela parcial ausência de interesse recursal, seja pela perda superveniente de seu objeto.

É como voto.

AGRAVO DE INSTRUMENTO /
AGRAVO INTERNO

Nº
5001006-60.2020.8.08.0000
e
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5001148-64.2020.8.08.0000

A
GRAVANTE /
AGRAVADO
:
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A
GRAVADO /
A
GRAVANTE
:
A. R. G.
(MENOR)

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO
VISTA

R
ETORNO

Sr. Presidente,
pedi o retorno dos autos após voto divergente do Colega Des. Samuel Meira Brasil Júnior, no
agravo de instrumento interposto pela Unimed Vitória, que, em sum
a
, volta-se contra decisão do Juízo
a quo
que lhe determinou a cobertura do tratamento do Agravado, em sede de contrato de plano de saúde não regulamentado, ou seja, contrato anterior à Lei
9.656/98,
que,
segundo o alegado,
expressamente prevê a exclusão da cobertura da enfermidade de que padece o Recorrido.

Em meu voto inaugural, dei provimento ao recurso da Seguradora de Saúde, por entender que, de fato, há no contrato cláusula de exclusão da doença, o que não revelaria ilegalidade aparente, considerando tratar-se de contrato não regulamentado pela Lei dos Plano de Saúde - Lei 9.656/98 - eis que lhe é anterior.

Divergiu, como dito, o Des. Samuel Meira Brasil Júnior, ao argumento de que mesmo o contrato celebrado em momento anterior à Lei nº 9.658/98 está submetido à aferição de abusividade com base nas disposições do Código de Defesa do Consumidor.
Afirm
ou sua Excelência,

que devem ser afastadas as abusividades contratuais que comprometam o equilíbrio entre as partes, dizendo que as cláusulas restritivas dos direitos do consumidor devem ser redigidas de forma clara e
em destaque,
sob pena de declaração da abusividade da limitação.

Assim, adicionou o Colega que o tratamento das consultas e sessões deve obedecer ao mínimo legal fixado pela Agência Nacional de Saúde no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as sessões excedentes deverão ser assumidas por ambas as partes, em regime de coparticipação limitado a 50% do valor cobrado pelo prestador do serviço (Resolução Normativa - RN nº 428/2017).

Pois bem. Não obstante a sensibilidade do Des. Samuel Meira Brasil no trato do caso em sua concretude, após reanálise dos autos, mantenho meu posicionamento inicial, firme na ideia de que, no âmbito do contrato em que pretendida a cobertura do tratamento do Agravado, há expressa exclusão da doença de que padece, não se vislumbrando ilegalidade aparente na negativa da Unimed.

Peço vênia ao Colega mas não vejo a dita abusividade contratual, especialmente que há falta para com o dever de informação, segundo a forma que dispostas as cláusulas contratuais restritivas.

Não há dúvidas de que, a despeito do contrato ter sido celebrado anteriormente à Lei 9.656/1998, a eventual abusividade de suas cláusulas podem ser aferidas com base do Código de Defesa do Consumidor. A jurisprudência pátria é muito clara neste sentido.

Contudo, da leitura do contrato firmado, se vê que há disposição própria
e destacada
ao tratar dos
“Serviços não Assegurados”
,
à
qual foi dado tratamento diferen
cia
do

das demais cláusulas contratuais, ou seja,
as previsões de serviços excluídos constam em texto com letra
s
maiúsculas, a distingui-las dos demais termos do contrato.
(ID 482614).

Portanto, não estamos a tratar de
um
a previsão contratual
que
foi
versada com letras pequenas ou em localização de difícil visualização, hipóteses que figuram como objeto da interpretação do STJ quando aduz a necessidade de destaque às cláusulas restritivas de direito, pois o intuito, à luz do §4º do artigo 54 do Código Consumerista, é o de permitir imediata e fácil compreensão do contratante-segurado, o que não vejo como violado na hipótese concreta.

Desta feita, há de se considerar que
, em sua cláusula VII, o contrato, é expresso quanto a exclusão de todas as “
doenças
nervosas que exijam
internação, psicanálise e
psicoterapia”
, como é o caso do Agravado, o que, data vênia, foi disposto em contrato com o devido destaque.

No mais, como dito no voto divergente, a Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno de Espectro Autista, em seu art. 5º, previu expressamente: “
A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência,
conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
.
”

V
eja-se, contudo, que as disposições da Lei 9.656/98, não se aplicam ao contrato objeto da decisão recorrida, havendo dúvidas concretas a respeito da retroatividade da Lei 12.764/12, a alcançar contratos que lhe são anteriores, especialmente contrato não regulamentando pela Lei 9.656/98.

Diante desta realidade,
saldando o Des. Samuel Meira Brasil Júnior pelo trato sensível do tema, com o qual comungo, eis que imperioso em hipóteses que tais, mas a realidade contratual me leva a
manter meu posicionamento inicial
,
provendo o recurso
da Unimed
Vitória
,
para revogar
a decisão que lhe impõe, no âmbito do plano de saúde não regulamentado, a cobertura do tratamento do
agravado
.

É como voto.

DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

EMENTA

DECISÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Terceira Câmara Cível, por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento n° 5001006-60.2020.8.08.0000, julgar prejudicado o agravo interno respectivo, e ainda, não conhecer do agravo de instrumento nº 5001148-64.2020.8.08.0000, nos termos do voto do Relator.