Tribunal: TJES
Processo: 5001203-15.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar; Consulta; Liminar
Data de julgamento: 2021-09-02

Ementa:
E M E N T A

PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO
.
AÇÃO ORDINÁRIA.
MENOR AGRAVADO EM REMISSÃO DE CÂNCER. PLANO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. ATENDIMENTO ONDE MELHOR APROUVER AO INTERESSADO.
EXISTÊNCIA DE CONVÊNIO COM A CLINICA ESCOLHIDA.
DESPESAS DE TRANSPORTE POR CONTA DO PLANO.
PROVÁVEL INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO LOCAL.
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1. No caso, Observa-se que a agravada informou possuir profissionais para atendimento da situação fática exigida pelo paciente, e, além disso, enfatizou a abrangência nacional do seu plano, indicando o procedimento necessário para o pedido respectivo, todavia, também registrou a circunstância da ausência de informações no laudo médico de necessidade de realização dos exames em centro cirúrgico (o que provavelmente justifica a necessidade de realização do exame somente na clínica escolhida).

2. A garantia de transporte até um prestador apto à realização do atendimento, assim como o retorno à localidade de origem, a que se refere a Resolução Normativa DC/ANS nº 268/2011, que alterou a RN ANS nº 259/2011 (fls. 31/32 dos autos de origem – ID 514974), que não trata de hospedagem ou outros gastos, exige, de fato, a comprovação da indisponibilidade ou inexistência de prestador na localidade de origem.

3. A documentação médica acostada aos autos é suficiente para indicar a necessidade de centro cirúrgico para a realização dos exames (fl. 26 dos autos de origem – ID 514972), que, precisamente da forma como prescritos, podem ser realizados em clínica conveniada ao plano de saúde do agravante, cujo tratamento é igualmente coberto pela agravada, tanto que não negou o atendimento em si.

4.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001203-15.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: L. T. C. e outros
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Relator / 012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5001203-15.2020.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: L. T. C., TATIANE RODRIGUES TREVILIN COMETTI
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULA CRISTIANE DE BRITO MOL - ES16827-A
Advogado do(a) AGRAVANTE: PAULA CRISTIANE DE BRITO MOL - ES16827-A
Advogados do(a) AGRAVADO: SORAYA DE CASSIA VIEIRA LOUVATI - ES24047-A, FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de agravo de instrumento,
com
pedido
de
antecipação dos efeitos da tutela recursal
, interposto por
LORENZO TREVILIN COMETTI
(representado por sua genitora
TATIANE RODRIGUES TREVILIN COMETI)
contra a r. decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível, Família, Órfãos e Sucessões da Comarca de Aracruz/ES., que, nos autos da ação movida em face da
UNIMED VITÓRIA S/A.,
indeferiu a tutela de urgência pleiteada.

O agravante afirma, em síntese, que: 1) encontra-se em estágio de remissão de câncer nos olhos; 2) contratou o plano da agravada, de abrangência nacional completa, e se submete a tratamento especializado fora do Estado, cuja clínica possui convênio com a agravada, onde precisa realizar exame específico, cujo tratamento também é coberto pelo plano de saúde contratado; 3) está em tratamento desde 2013, e antes da contratação do plano, suas despesas com passagens, hospedagem e tratamento, eram custeadas pelo Sistema Único de Saúde, que agora imputa responsabilidade ao plano de saúde; 4) precisa retornar à clínica em junho do corrente ano, após reagendamento em decorrência da pandemia de Covid-19, e após oferta de diversos documentos solicitados pela agravada, obteve resposta no sentido de que a operadora do plano possui profissionais eletivos nos seus quadros dentro e fora do Estado para procedimentos eletivos na área de atuação do cliente, e que recentemente foi realizado o procedimento solicitado, na clínica de um médico cooperado em Aracruz/ES, sendo que não foi o mesmo procedimento.

Aduz que, independentemente de não ter juntado o contrato aos autos, seu plano é de abrangência nacional, e pode ser atendido onde escolher, e que somente faz o tratamento fora do Estado em razão de não existir neste a retinografia digital (sistema Retcam) sob anestesia para controle das lesões tumorais, razão pela qual a agravada deve custear todo o tratamento, inclusive as despesas com a transporte e hospedagem, conforme Art. 4º e seguintes da Resolução Normativa DC/ANS nº 268 de 01/09/2011.

Argumenta que a médica que o acompanha desde 2013, na clínica de São Paulo, emitiu laudo de que os exames de Mapeamento de Retina e Retinografia do agravante têm que ser feitos em Centro Cirúrgico, e que o exame recentemente feito em profissional cooperado de Aracruz/ES, não é o mesmo, pois se trata de fundo de olho simples, em máquina simples, fora do centro cirúrgico, único exame de fundo de olho que a
Unimed
no Espírito Santo possui.

Assinala que o Instituto
Boldrini
atende filantropicamente para quem não pode pagar, mas atende, para tal exame, os particulares e os conveniados da rede
Unimed Nacional
, e que mesmo que tal exame existisse neste Estado, trata a sua doença no mesmo lugar desde 2013, não fazendo sentido recomeçar do zero com uma equipe nova que não conhece profundamente seu caso, só porque é em lugar mais perto, sendo tal prática abusiva.

Decisão deferindo em parte o efeito suspensivo proferida no ID n. 516063.

Em sede de resposta apresentada no ID n. 594578, a UNIMED defende que não teria ocorrido negativa por parte do plano, tendo ocorrido inclusive disponibilização de tratamento na rede credenciada.

Baseado no exposto, pugna pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso.

Em parecer lançado no ID n. 1251771, o Ministério Público pugna pela manutenção dos termos da liminar deferida neste recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória(ES), 29 de junho de 2021.

RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Desembargador Convocado

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHAR O RELATOR.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001203-15.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: LORENZO TREVILIN COMETTI (representado por sua genitora TATIANE RODRIGUES TREVILIN COMETI)

AGRAVADA: UNIMED VITÓRIA S/A.

RELATOR: DES. CONVOCADO RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

V O T O

Cuida-se de agravo de instrumento,
com
pedido
de
antecipação dos efeitos da tutela recursal
, interposto por
LORENZO TREVILIN COMETTI
(representado por sua genitora
TATIANE RODRIGUES TREVILIN COMETI)
contra a r. decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível, Família, Órfãos e Sucessões da Comarca de Aracruz/ES., que, nos autos da ação movida em face da
UNIMED VITÓRIA S/A.,
indeferiu a tutela de urgência pleiteada.

O agravante afirma, em síntese, que: 1) encontra-se em estágio de remissão de câncer nos olhos; 2) contratou o plano da agravada, de abrangência nacional completa, e se submete a tratamento especializado fora do Estado, cuja clínica possui convênio com a agravada, onde precisa realizar exame específico, cujo tratamento também é coberto pelo plano de saúde contratado; 3) está em tratamento desde 2013, e antes da contratação do plano, suas despesas com passagens, hospedagem e tratamento, eram custeadas pelo Sistema Único de Saúde, que agora imputa responsabilidade ao plano de saúde; 4) precisa retornar à clínica em junho do corrente ano, após reagendamento em decorrência da pandemia de Covid-19, e após oferta de diversos documentos solicitados pela agravada, obteve resposta no sentido de que a operadora do plano possui profissionais eletivos nos seus quadros dentro e fora do Estado para procedimentos eletivos na área de atuação do cliente, e que recentemente foi realizado o procedimento solicitado, na clínica de um médico cooperado em Aracruz/ES, sendo que não foi o mesmo procedimento.

Aduz que, independentemente de não ter juntado o contrato aos autos, seu plano é de abrangência nacional, e pode ser atendido onde escolher, e que somente faz o tratamento fora do Estado em razão de não existir neste a retinografia digital (sistema Retcam) sob anestesia para controle das lesões tumorais, razão pela qual a agravada deve custear todo o tratamento, inclusive as despesas com a transporte e hospedagem, conforme Art. 4º e seguintes da Resolução Normativa DC/ANS nº 268 de 01/09/2011.

Argumenta que a médica que o acompanha desde 2013, na clínica de São Paulo, emitiu laudo de que os exames de Mapeamento de Retina e Retinografia do agravante têm que ser feitos em Centro Cirúrgico, e que o exame recentemente feito em profissional cooperado de Aracruz/ES, não é o mesmo, pois se trata de fundo de olho simples, em máquina simples, fora do centro cirúrgico, único exame de fundo de olho que a
Unimed
no Espírito Santo possui.

Assinala que o Instituto
Boldrini
atende filantropicamente para quem não pode pagar, mas atende, para tal exame, os particulares e os conveniados da rede
Unimed Nacional
, e que mesmo que tal exame existisse neste Estado, trata a sua doença no mesmo lugar desde 2013, não fazendo sentido recomeçar do zero com uma equipe nova que não conhece profundamente seu caso, só porque é em lugar mais perto, sendo tal prática abusiva.

Decisão deferindo em parte o efeito suspensivo proferida no ID n. 516063.

Em sede de resposta apresentada no ID n. 594578, a UNIMED defende que não teria ocorrido negativa por parte do plano, tendo ocorrido inclusive disponibilização de tratamento na rede credenciada.

Baseado no exposto, pugna pelo conhecimento e desprovimento do presente recurso

No caso, tal como registrado em sede de decisão preliminar, identifico, nessa fase, a presença dos requisitos para concessão
parcial
do efeito recursal pleiteado.

A documentação que instrui o presente instrumento demonstra que o agravante submete-se a tratamento em clínica especializada localizada no Estado de São Paulo desde 2013; o que, inicialmente, deu-se pelo regime de Tratamento Fora do Domicílio com verba do SUS – fls. 25 e 27 do processo de origem – ID 514972).

O agravante necessita periodicamente, para controle das lesões tumorais, de exames de mapeamento da retina e retinografia digital (sistema Retcam), sob anestesia (fl. 26 dos autos de origem – ID 514972),
e o seu plano de saúde UNIMED
(com vigência desde 01/10/2019 – fl. 18 dos autos de origem – ID 514970)
é de abrangência nacional, possuindo convênio com a clínica escolhida para o tratamento, também coberto
(fl. 37 dos autos de origem – ID 514981),
o que, a princípio, evidencia seu direito à realização dos exames solicitados por sua médica
.

Ao solicitar o exame, assim como o transporte administrativamente, o agravante obteve a resposta da agravada no sentido de que (fl. 29 dos autos de origem – ID 514974) – grifei:

(...)
dispomos de cooperados que realizam os procedimento
s
eletivos na área de ação direta do cliente
(Grande Vitória), mas também
ressaltamos que o plano do mesmo por ser de nível nacional, o cliente possui à sua disposição a rede credenciada da Unimed Central Nacional
, na qual também será necessário pedido devidamente gerado para que seja realizado o trâmite de intercâmbio.

Agradeço por gentileza esclarecer à Senhora Tatiane (mãe), visto que
conforme laudo em anexo não consta informações de que os procedimentos
41301250 MAPEAMENTO DE RETINA OFTALMOSCOPIA INDIRETA MONOCULAR e 41301315 RETINOGRAFIA SO HONORARIO MONOCULAR
deverão ser realizados em centro cirúrgico
.

Observa-se que a agravada informou possuir profissionais para atendimento da situação fática exigida pelo paciente, e, além disso, enfatizou a abrangência nacional do seu plano, indicando o procedimento necessário para o pedido respectivo, todavia, também registrou a circunstância da ausência de informações no laudo médico de necessidade de realização dos exames em centro cirúrgico (o que provavelmente justifica a necessidade de realização do exame somente na clínica escolhida).

A
garantia de transporte até um prestador apto à realização do atendimento
,
assim como o retorno à localidade de origem
, a que se refere a Resolução Normativa DC/ANS nº 268/2011, que alterou a RN ANS nº 259/2011 (fls. 31/32 dos autos de origem – ID 514974), que não trata de hospedagem ou outros gastos,
exige, de fato, a comprovação da indisponibilidade ou inexistência de prestador na localidade de origem.

Ocorre que, no caso,
é provável inexistir o prestador do serviço na localidade pelo fato do agravante ter sido atendido pelo SUS, em regime de Tratamento Fora do Domicílio, na Clínica de São Paulo, e sobretudo considerando o laudo médico juntado pelo agravante e a resposta da agravada ao examiná-lo.

A documentação médica acostada aos autos é suficiente para indicar a necessidade de centro cirúrgico para a realização dos exames
(fl. 26 dos autos de origem – ID 514972),
que, precisamente da forma como prescritos, podem ser realizados em clínica conveniada ao plano de saúde do agravante, cujo tratamento é igualmente coberto pela agravada, tanto que não negou o atendimento em si
.

Sobre os tópicos em debate, registrou o Ministério Público em parecer lançado nestes autos que:

A Unimed, por sua vez, procura conquistar o improvimento do agravo, afirmando que, diferente do que busca fazer prevalecer o agravante, os exames solicitados poderiam sim ocorrer em nosso Estado, tendo, inclusive, o menor já os realizado com profissional conveniado, que presta atendimento no Município de Aracruz.

No entanto, como bem concluiu o Exmo. Desembargador Relator, ao deferir em parte o efeito suspensivo-ativo ao presente recurso (id 516063), se antes de aderir ao plano de saúde o menor era beneficiário do regime de Tratamento Fora do Domicílio no mesmo Instituto Boldrini, é porque, ao que tudo indica, considerando a parca instrução probatória característica do atual momento processual no qual a ação matriz deste recurso se encontra, os exames dos quais necessita realmente não podem ser realizados neste Estado.

Portanto, tem-se como censurável a negativa do custeio do transporte necessário ao tratamento, já que contraria o que expressamente impõe a legislação vigente, em especial, a mencionada Resolução Normativa - RN nº 259.

A partir das considerações acima aduzidas, há de ser garantido ao menor, ora agravante, a realização dos exames específicos, na clínica por ele indicada, com o pagamento dos gastos com transporte pela operadora do plano de saúde (...)”.

Nesse contexto, presentes os elementos para provimento, em parte, do recurso.

CONCLUSÃO.

POSTO ISSO, pelos fatos e fundamentos anteriormente expostos,
CONHEÇO DO PRESENTE RECURSO PARA DAR-LHE PROVIMENTO, EM PARTE, para assegurar
ao agravante a liberação dos exames
de mapeamento da retina e retinografia digital (sistema Retcam), sob anestesia, conforme laudo médico acostado aos autos,
agendados no Instituto Boldrini, conveniado à agravada, assegurando ao menor agravante e à sua responsável legal as despesas de transporte.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

E M E N T A

PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO
.
AÇÃO ORDINÁRIA.
MENOR AGRAVADO EM REMISSÃO DE CÂNCER. PLANO DE ABRANGÊNCIA NACIONAL. ATENDIMENTO ONDE MELHOR APROUVER AO INTERESSADO.
EXISTÊNCIA DE CONVÊNIO COM A CLINICA ESCOLHIDA.
DESPESAS DE TRANSPORTE POR CONTA DO PLANO.
PROVÁVEL INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO LOCAL.
RECURSO CONHECIDO E
PARCIALMENTE
PROVIDO.

1. No caso, Observa-se que a agravada informou possuir profissionais para atendimento da situação fática exigida pelo paciente, e, além disso, enfatizou a abrangência nacional do seu plano, indicando o procedimento necessário para o pedido respectivo, todavia, também registrou a circunstância da ausência de informações no laudo médico de necessidade de realização dos exames em centro cirúrgico (o que provavelmente justifica a necessidade de realização do exame somente na clínica escolhida).

2. A garantia de transporte até um prestador apto à realização do atendimento, assim como o retorno à localidade de origem, a que se refere a Resolução Normativa DC/ANS nº 268/2011, que alterou a RN ANS nº 259/2011 (fls. 31/32 dos autos de origem – ID 514974), que não trata de hospedagem ou outros gastos, exige, de fato, a comprovação da indisponibilidade ou inexistência de prestador na localidade de origem.

3. A documentação médica acostada aos autos é suficiente para indicar a necessidade de centro cirúrgico para a realização dos exames (fl. 26 dos autos de origem – ID 514972), que, precisamente da forma como prescritos, podem ser realizados em clínica conveniada ao plano de saúde do agravante, cujo tratamento é igualmente coberto pela agravada, tanto que não negou o atendimento em si.

4.
Recurso conhecido e parcialmente provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.