Tribunal: TJES
Processo: 5001048-75.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Cadeira de rodas / cadeira de banho / cama hospitalar
Data de julgamento: 2021-10-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5001048-75.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO:
VALDEZ MAGALHAES DE MATOS

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – IBRUTINIBE (IMBRUVICA) 500 MG/DIA –

COMPROVADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO E A INEFÍCÁCIA DOS TRATAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS –

NEGATIVA - ABUSIVIDADE - RECURSO DESPROVIDO – EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS CONTRA DECISÃO LIMINAR PREJUDICADOS.

1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se firmou, durante algum tempo, no sentido de que (1) o referido rol de procedimentos (vigente sob a égide da Resolução Normativa ANS nº 439/2018) é meramente exemplificativo e, ainda, que (2) eventual previsão de exclusão contratual de procedimentos nele não previstos seria considerada abusiva, em caso de necessidade de utilização pelo consumidor. Tal entendimento foi sendo encampado pela jurisprudência deste eg. TJES, mas passou a ser repensado pela Corte Superior e no julgamento do REsp 1.733.013/PR a c. Quarta Turma mudou seu posicionamento (realizou o
overruling
, ou seja, a superação do entendimento anterior) e assentou a tese de que não impor um teto aos tratamentos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde – independente das normas constantes do contrato firmado com cada consumidor – inviabiliza a própria manutenção da saúde suplementar, de modo que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

2.

Encampando a mudança de entendimento da c. Quarta Turma do STJ, deve-se avaliar, caso a caso, se a cobertura de determinado procedimento pleiteado pelo consumidor é comprovadamente imprescindível para o sucesso do seu tratamento, sendo cabível, cabível a aplicação,
mutatis mutandis
, dos parâmetros definidos em precedente do Supremo Tribunal Federal (REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 25/04/2018, DJe 04/05/2018) para fins de concessão, pelos entes federados, de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, qual seja: a comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do tratamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos tratamentos ou procedimentos previstos no rol da ANS.

In casu
, os documentos que instruem este processo indicam a presença de tais requisitos, como se infere da leitura dos laudos médicos por meio dos quais os profissionais que os subscrevem afirmam que outros medicamentos já foram utilizados pelo paciente, sem melhora em seu quadro, havendo indicativos que o medicamento por eles indicados – IBRUTINIBE (IMBRUVICA) 500 mg/dia – pode apresentar tanto melhoras nos sintomas quando na sobrevida do paciente. Assente, pois, a obrigação de fazer direcionada à agravante.

3.

Recurso desprovido. Embargos de declaração prejudicados.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001048-75.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: VALDEZ MAGALHAES DE MATOS
RELATOR(A
):CARLOS SIMOES FONSECA

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal / 022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5001048-75.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO:
VALDEZ MAGALHAES DE MATOS

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

relatório

SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
agrava por instrumento da decisão (ID nº 1032749) proferida, nos autos do processo nº 000002871-2021.8.08.0021, por meio da qual o juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari deferiu, em regime de plantão, a tutela provisória pleiteada pelo agravado
VALDEZ MAGALHAES DE MATOS
e determinou aquele que custeasse/fornecesse a este o medicamento IBRUTINIBE (IMBRUVICA) 500 mg/dia, enquanto houver prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a R$ 90.000,00 (noventa mil reais).

Em suas razões, o agravante sustenta, numa apertada síntese, que o medicamento reclamado na inicial não tem previsão no contrato firmado entre as partes nem é indicado pra o tratamento da moléstia que acomete o agravado, sendo plenamente legal a sua negativa.

Por meio da decisão ID nº 1036979 indeferi o pleito liminar.

Contra tal decisão,
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
opôs embargos de declaração (Id nº 1095435).

Contrarrazões ao agravo de instrumento ID nº
1133315
pelo seu desprovimento.

Informações de 1º grau ID nº 1456276.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento
.

Vitória/ES, 21 de setembro de 2021.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5001048-75.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO:
VALDEZ MAGALHAES DE MATOS

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

VOTO

Preenchidos os requisitos de admissibilidade recursal,
CONHEÇO
o presente agravo e passo a análise do mérito.

SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A
agrava por instrumento da decisão (ID nº 1032749) proferida, nos autos do processo nº 000002871-2021.8.08.0021, por meio da qual o juízo da 3ª Vara Cível de Guarapari deferiu, em regime de plantão, a tutela provisória pleiteada pelo agravado
VALDEZ MAGALHAES DE MATOS
e determinou aquele que custeasse/fornecesse a este o medicamento IBRUTINIBE (IMBRUVICA) 500 mg/dia, enquanto houver prescrição médica, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), limitada a R$ 90.000,00 (noventa mil reais).

Em suas razões, o agravante sustenta, numa apertada síntese, que o medicamento reclamado na inicial não tem previsão no contrato firmado entre as partes nem é indicado pra o tratamento da moléstia que acomete o agravado, sendo plenamente legal a sua negativa.

Pois bem. Seguindo orientação firmada pelo STJ no julgamento do

REsp 1.733.013/PR
[1]
, precedente por meio do qual a c. Quarta Turma realizou
overruling
, ou seja, a superação do entendimento anterior acerca das negativas de cobertura de tratamento pelos planos de saúde,
entendo que se deve avaliar, caso a caso, se a cobertura de determinado procedimento pleiteado pelo consumidor é
comprovadamente imprescindível
para o sucesso do seu tratamento.

Avaliar essa imprescindibilidade não passa apenas por identificar se o fármaco ou tratamento é recomendado na literatura médica para o paciente. Essa análise já foi feita pelo médico, tanto assim que o receitou. O que precisa ser investigado é se existem alternativas médicas cobertas pelo contrato, se já foram tentadas outras vias de tratamento, se o medicamento é de alto custo e existem evidências médicas conclusivas acerca dos seus resultados para os pacientes, dentre outros aspectos.

Inclusive, cabível a aplicação,
mutatis mutandis
, dos parâmetros definidos em precedente do Supremo Tribunal Federal (REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 25/04/2018, DJe 04/05/2018) para fins de concessão, pelos entes federados, de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, qual seja:
a comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do tratamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos tratamentos ou procedimentos previstos no rol da ANS
.

Vale frisar que as respostas para esses questionamentos vêm com a instrução probatória, salvo quando o autor da ação traz prova pré-constituída que eliminem as dúvidas existentes e, de plano, consiga demonstrar a imprescindibilidade do tratamento buscado, como verifico neste caso concreto.

O agravado pleiteou fosse a agravante obrigada a lhe fornecer o medicamento
IBRUTINIBE (IMBRUVICA) 500 mg/dia,
que, segundo a agravante,
não é indicado para o tratamento da moléstia que o acomete
.

Entretanto, entendo que tal argumento não é suficiente para afastar o pleito do agravado, até porque qualquer prejuízo para sua saúde na utilização do referido medicamento seria responsabilidade sua e de seu médico, sendo defeso ao Poder Judiciário interferir na prescrição subscrita pelo profissional habilitado.

E isto porque a leitura dos documentos que instruem este processo indica que foram preenchidos todos os requisitos exigidos pelo Supremo Tribunal Federal para fins de análise da obrigação do Estado de fornecer o medicamento pleiteado pelo paciente – que aqui, como já dito, se aplica
mutatis mutandis
.

Como se infere da leitura dos laudos médicos (ID nº 1510371), os médicos que acompanham o agravado (Dra. Karina Corrêa Barcelos, hematologista inscrita no CRM ES 8304 e Dr. Aminadab Franscisco de Sousa, hematologista

inscrito no CRM ES 5350) afirmam que outros tratamento quimioterápicos e até transplante de medula óssea com resposta completa já foram utilizados pelo paciente, sem melhora em seu quadro, havendo indicativos que o medicamento por ela indicado – IBRUTINIBE (IMBRUVICA) 500 mg/dia – pode apresentar tanto melhoras nos sintomas quando na sobrevida do paciente.

Transcrevo, por oportuno, o teor dos referidos laudos médicos:

Atesto para os devidos fins que o Sr. VALDEZ MAGALHÃES DE MATOS, de 55 anos, é portador de LINFOMA NÃO HODGKIN DE CÁLULAS DO MANTO CID C857, com diagnostico em novembro de 2018, submetido na ocasião a tratamento quimioterápico e transplante de medula óssea com resposta completa.

Em julho de 2020, notou-se aumento de linfonodos, sendo confirmada posterior recidiva e reintroduzido tratamento quimioterápico de 2ª linha e evidenciada retrariedade.

Frente à progressão atual da doença, optada por tratamento em caráter de urgência com ibrutinib 500 mg/dia ou acalabrutinib 200 mg/dia, ambas medicações agem como inibidores da tirosina quinase de Bruton, mecanismo de ação diferenciada em relação às terapias prévias, com evidência científica em estudos clínicos e indicação contemplada em bula nesse cenário, em uso contínuo.

O atraso no início do tratamento poderá comprometer o prognóstico do paciente.

O Sr. VALDEZ MAGALHÃES DE MATOS, de 54 anos, é portador de LINFOMA DO MANTO CID C857 recidivado. Fez tratamento inicial com protocolo R-maxchop+ em altas doses. Seguiu-se o transplante de medula óssea autólogo, permanecendo em remissão por cerca de 01 ano. Teve recidiva em agosto de 2020, com surgimento de massa volumosa em região inguinal esquerda que se infiltra para pelve cujo etopologico e quimioterápico evidenciou tratar-se de recidva do Linfoma do manto. Iniciou protocolo quimioterápico com rituximad e bendamustina, mas sem resposta.

Solicitamos à operadora a liberação do medicamento ibrutinib 500 mg ao dia (4 capsulas), mas houve negativa. Outra alternativa é o medicamento acabrutinib 100 mg 12/12h, que tem o mesmo mecanismo de ação. O tempo de uso do medicamento estará vinculado á resposta clínica, mas não deve ser inferior a 6 meses.

O crescimento do tumor está comprimindo vasos da pelve levando a grande edema em “

“ e testículos com dor intensa e dificuldade de deambulação, levando a grande sofrimento o paciente.

Comprovadas, pois, por meio de laudos médicos fundamentados e circunstanciados expedidos por médicos que assistem o paciente, a
imprescindibilidade
ou necessidade do tratamento, assim como a
ineficácia
, para o tratamento da moléstia, dos tratamentos ou procedimentos previstos no rol da ANS, entendo assente a obrigação de fazer direcionada à agravante.

Saliento
, outrossim, que
cabe ao médico responsável indicar o tratamento mais adequado ao paciente,
especialmente se ele é cooperado da operadora de plano de saúde
, caracterizando-se como
abusiva a conduta do plano de saúde recusar indevidamente o tratamento/fornecimento de medicamento solicitado
.

Nesse sentido, colaciono os seguintes julgados, ambos do c. STJ:

AGRAVO

INTERNO

NO

AGRAVO

EM

RECURSO

ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA

DE

FORNECIMENTO

DE MEDICAMENTO. CLÁUSULA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1.

O Superior Tribunal de

Justiça

possui

entendimento de que, havendo

cobertura

para

a

doença,

consequentemente

deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o

tratamento

de doenças previstas no referido plano. Incidência da Súmula 83/STJ.
2.

Nas

hipóteses

em

que há recusa injustificada de cobertura por parte

da

operadora

do plano de saúde para tratamento do segurado, como

ocorrido

no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto

à

caracterização

de

dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3.

De

outro

lado,

a

alteração das premissas firmadas no acórdão recorrido

exige

novo

exame

do

conjunto

probatório

dos

autos, providência

vedada

no

recurso

especial

pela

Súmula

7

do STJ. Precedentes. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1016100/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 31/03/2017)

AGRAVO

INTERNO

NO

AGRAVO

(ART.

544 DOCPC/73) - PLANO DE SAÚDE - RECUSA

INDEVIDA

PELA

OPERADORA

DO

PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A COBERTURA

FINANCEIRA DE TRATAMENTO MÉDICO DE SEGURADO ACOMETIDO POR ENFERMIDADE

GRAVE

-

DECISÃO

MONOCRÁTICA

QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO

ANTE A INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. INSURGÊNCIA DA RÉ.
1.

O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, assente no sentido

de

que

o

plano de saúde, embora possa delimitar no contrato as doenças que irá cobrir, não pode restringir os

procedimentos

a

serem utilizados no tratamento da enfermidade, especialmente

quando se tratar de medida de urgência ou que coloque em

risco

a

saúde

ou

a

vida

do

paciente.

Repele-se cláusulas contratuais dos planos de saúde com exclusão de próteses, órteses e materiais

diretamente

ligados

ao

procedimento cirúrgico a que se submete

o

paciente,

aplicando

o

dispositivo

mais

favorável ao consumidor,

na

forma

do art. 47, do CDC, conforme a súmula 469 do STJ. 2. Na hipótese, as instâncias ordinárias afirmaram que a recusa indevida

pela

operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira

de

tratamento

médico

de

segurado

acometido

por enfermidade

grave

agravou

a

situação

de

aflição

psicológica vivenciada, caracterizando o abalo moral e psíquico. Para

derruir o que foi decidido pela instância ordinária, quanto ao reembolso

do valor total da cirurgia e a condenação à reparação dos danos morais, como requer a insurgente, demandaria, necessariamente, o reexame do acervo fático-probatório contido nos autos, providência que

é

vedada

pelos

enunciados

das

Súmulas

5

e

7 desta Corte Superior. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 855.688/GO, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 16/03/2017, DJe 23/03/2017)

Nesse contexto, entendo pela manutenção da decisão recorrida.

Isto posto,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo de instrumento.

Em consequência,
JULGO PREJUDICADO
os embargos de declaração ID nº
1095435.

É como voto
.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

[1]

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

AGRAVO DE INSTRUMENTO
Nº 5001048-75.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A

AGRAVADO:
VALDEZ MAGALHAES DE MATOS

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO – IBRUTINIBE (IMBRUVICA) 500 MG/DIA –

COMPROVADA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO E A INEFÍCÁCIA DOS TRATAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS –

NEGATIVA - ABUSIVIDADE - RECURSO DESPROVIDO – EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS CONTRA DECISÃO LIMINAR PREJUDICADOS.

1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se firmou, durante algum tempo, no sentido de que (1) o referido rol de procedimentos (vigente sob a égide da Resolução Normativa ANS nº 439/2018) é meramente exemplificativo e, ainda, que (2) eventual previsão de exclusão contratual de procedimentos nele não previstos seria considerada abusiva, em caso de necessidade de utilização pelo consumidor. Tal entendimento foi sendo encampado pela jurisprudência deste eg. TJES, mas passou a ser repensado pela Corte Superior e no julgamento do REsp 1.733.013/PR a c. Quarta Turma mudou seu posicionamento (realizou o
overruling
, ou seja, a superação do entendimento anterior) e assentou a tese de que não impor um teto aos tratamentos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde – independente das normas constantes do contrato firmado com cada consumidor – inviabiliza a própria manutenção da saúde suplementar, de modo que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.

2.

Encampando a mudança de entendimento da c. Quarta Turma do STJ, deve-se avaliar, caso a caso, se a cobertura de determinado procedimento pleiteado pelo consumidor é comprovadamente imprescindível para o sucesso do seu tratamento, sendo cabível, cabível a aplicação,
mutatis mutandis
, dos parâmetros definidos em precedente do Supremo Tribunal Federal (REsp 1657156/RJ, Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES, PRIMEIRA SEÇÃO, julgado em 25/04/2018, DJe 04/05/2018) para fins de concessão, pelos entes federados, de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, qual seja: a comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do tratamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos tratamentos ou procedimentos previstos no rol da ANS.

In casu
, os documentos que instruem este processo indicam a presença de tais requisitos, como se infere da leitura dos laudos médicos por meio dos quais os profissionais que os subscrevem afirmam que outros medicamentos já foram utilizados pelo paciente, sem melhora em seu quadro, havendo indicativos que o medicamento por eles indicados – IBRUTINIBE (IMBRUVICA) 500 mg/dia – pode apresentar tanto melhoras nos sintomas quando na sobrevida do paciente. Assente, pois, a obrigação de fazer direcionada à agravante.

3.

Recurso desprovido. Embargos de declaração prejudicados.

DECISÃO

À unanimidade, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento e julgar prejudicado os embargos de declaração, nos termos do voto do Relator.