Tribunal: TJES
Processo: 5004817-28.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2021-07-21

Ementa:
EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO.
DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1.

Conforme posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019,
DJe 26/06/2019
).
2.

Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade.
3.
Decisão mantida.
4.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004817-28.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: C. O. R. P.
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004817-28.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: C. O. R. P.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em face
da decisão que se encontra reprografada no ID 939883 páginas 4-5 e ID 939884 páginas 1-2, por meio da qual a MM Juíza de piso
deferiu
o provimento liminar pleiteado no âmbito de “
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada por C. O. R. P. (menor púbere) em desfavor de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, para determinar que o plano de saúde “
autorize/forneça/custeie o tratamento do Autor com 70 sessões de EMT (estimulação magnética transcraniana), conforme presc
r
ito por seu médico, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais), observado o teto de 120 dias-multa
”.

Em suas razões recursais (ID 939869) a Unimed pugna pela reforma da decisão, alegando, em síntese, que o procedimento pleiteado pelo Agravado não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde obrigatório editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não estando obrigada, nestes termos, ao seu custeio.

O pedido de atribuição de efeito suspensivo foi indeferido na Decisão de ID 946848.

Contrarrazões (ID 1064804) pelo desprovimento do recurso.

Parecer da Procuradoria de Justiça (ID 1246912) opinando pelo conhecido e desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória (ES), 10 de junho de 2021.

DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004817-28.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: C. O. R. P.

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se, na origem, de
“
Ação de Obrigação de Fazer
” ajuizada por C. O. R. P. (menor púbere) em desfavor de Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico, requerendo, em sede liminar, seja a operadora do plano de saúde obrigada à disponibilização ou custeio de 70 (setenta) sessões de procedimento médico denominado “Estimulação Magnética Transcraniana” (EMT).

Narra, neste sentido, que é portador de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC), Transtorno de Déficit de Atenção (TDAH), associados a Depressão Grave e Transtorno de Ansiedade Generalizada, tendo feito uso de diversos medicamentos (escitalopram, desvenlafaxina, pregabalina, zolpidem, alzopralam e L-metifolato), mas sem resposta satisfatória.

Em razão de tal quadro, e considerando a “
resistência e gravidade progressiva do quadro
”, além da “
persistência de pensamentos intrusivos e obsessivos de suicídio
” – tudo conforme laudo médico (ID 939879 – página 5) – o profissional psiquiatra que acompanha o adolescente prescreveu o procedimento requerido, em caráter de urgência, “
para que cheguemos a alguma resposta do quadro de forma mais eficiente e que saia o mais rápido possível do risco de morte
”.

Em primeira instância a MM Juíza deferiu o provimento liminar pleiteado para determinar que o plano de saúde “
autorize/forneça/custeie o tratamento do Autor com 70 sessões de EMT (estimulação magnética transcraniana), conforme prescrito por seu médico, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 (mil reais), observado o teto de 120 dias-multa
”.

Em suas razões recursais (ID 939869) a Unimed pugna pela reforma da decisão, alegando, em síntese, que o procedimento pleiteado pelo Agravado não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde obrigatório editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não estando obrigada, nestes termos, ao seu custeio.

Pois bem. Conforme os documentos reproduzidos no ID 939881, a justificativa para a negativa de cobertura pela Unimed Vitória fundamentou-se no fato de que o procedimento “Estimulação Magnética Transcraniana” (EMT) não se encontra listado no rol do Anexo I da Resolução Normativa nº 428 da Agência Nacional de Saúde.

Ocorre que, de acordo com
posicionamento do Superior Tribunal de Justiça, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019,
DJe 26/06/2019
).

Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS
é meramente exemplificativo
, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade. Destaco:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DANOS MORAIS E MATERIAIS. ANGIOTOMOGRAFIA DE TÓRAX. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL. IMPLANTE VALVAR AÓRTICO PERCUTÂNEO (TAVI). NEGATIVA INDEVIDA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. REEMBOLSO DE TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. POSSIBILIDADE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. DANO MORAL DEVIDO. MANUTENÇÃO DO MONTANTE ARBITRADO NA R. SENTENÇA. HONORÁRIOS RECURSAIS (ART. 85, § 11 DO CPC). RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...]
2. É infundada a tese recursal defendida pelo apelante, que pretende se valer da Resolução n° 428/2017 da ANS para afastar a cobertura do Implante Valvar Aórtico Percutâneo (TAVI). A aludida Resolução, apenas atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que constitui a referência básica para assistência mínima nos planos privados de saúde, cuja cobertura é obrigatória, nos termos do artigo 4º, III, da Lei Federal n.º 9.961/2000. Isso, entretanto, não significa que as hipóteses por ela não contempladas sejam de exclusão obrigatória, como pretende fazer crer o apelante. O fato de um dado procedimento não estar previsto na relação elaborada pela ANS não impede que, no caso de comprovada necessidade, a seguradora seja compelida a fornecê-lo. 3. Esta Egrégia Câmara não desconhece o recente julgado da Quarta Turma do STJ, REsp n° 1.733.013, de relatoria do Min. Luis Felipe Salomão, que entendeu que o rol da ANS é taxativo. No entanto, trata-se de um precedente isolado e sem caráter vinculativo, uma vez que a jurisprudência dominante da Corte da Cidadania ainda é no sentido de que o aludido rol é meramente exemplificativo., tendo inclusive a Terceira Turma reafirmado tal entendimento.
(TJES, Classe: Apelação Cível, 014180025554, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/10/2020, Data da Publicação no Diário: 14/12/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO COMPREENDIDO NO ROL DA ANS. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INDICAÇÃO MÉDICA. DANO MORAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECURSO DE HIGOR MARTINS VASCONCELOS PEREIRA DESPROVIDO. RECURSO DE UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO PARCIALMENTE PROVIDO. [...]
4. O rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde - ANS indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde. Isto porque somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.
[...] (TJES, Classe: Apelação Cível, 024140362575, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/10/2020, Data da Publicação no Diário: 11/12/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO. DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. IMPLANTE DE PRÓTESE. RESSARCIAMENTO DE HONORÁRIOS CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 2) Segundo a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedente.
2) Também conforme o entendimento adotado reiteradamente por esta egrégia Corte, em sendo o consumidor acometido por enfermidade coberta pelo Plano de Saúde contratado, existe a obrigação de o Plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade.

[...]

(TJES, Classe: Apelação, 029150003092, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 15/02/2019)

Assim, na presente fase, em que aprecio o vertente recurso sob um juízo de cognição mais profundo, verifico que
não há motivos para alterar a conclusão externada na Decisão liminar de ID
946848.

Ademais, tal conclusão é ainda reforçada pelo Parecer da Procuradoria de Justiça (ID 1246912), que, opinando pelo desprovimento do presente recurso, assim se manifestou:

“
Sobre a extensão da cobertura oferecida pelos planos de saúde, a jurisprudência já firmou entendimento de que o rol de tratamentos e terapias estipulado pela Agência Nacional de Saúde – ANS não exaure aquilo que é de obrigação do prestador do serviço contratado. Assim, tem-se que, contratada a cobertura que inclua a doença em questão, é dever da operadora fornecer os tratamentos indicado pelo profissional que acompanha o paciente. Assim, o argumento de que o tratamento está ausente da lista formulada pela ANS está superado.

Por outro lado, o laudo médico firmado por psiquiatra que acompanha o menor (ID 939879 e 939880), além de dar conta da gravidade, enfatiza a
urgência
da terapia pretendida. O relatório nele apresentado informa que, apesar do emprego de medicações várias, não houve melhora. A psiquiatra salienta que o
“paciente tem se mantido triste a maior parte do tempo, anedônico, anérgico, abúlico e com dificuldade para desempenhar as atividades estudantis.

Mantém-se isolado e os episódios de automutilação se tornaram mais frequentes. Sabemos que a automutilação indica importante nível de sofrimento psíquico e impulsividade senso fator de risco para uma tentativa de suicídio ou do ato consumado”
. Diante disso, solicitou a liberação
“
em caráter de urgência
de 70 (setenta) sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)”
.

Face o exposto,
CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO ao presente recurso, mantendo incólume a r. decisão.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS INDICADOS PARA O TRATAMENTO MÉDICO DO BENEFICIÁRIO.
DOENÇA COBERTA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1.

Conforme posicionamento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, “
havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, ainda que se trate de medicamento experimental
” (AgInt no REsp 1793874/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 11/06/2019,
DJe 26/06/2019
).
2.

Ademais, em diversos precedentes este E. Tribunal de Justiça tem adotado entendimento segundo o qual o rol de procedimentos previsto pela ANS é meramente exemplificativo, sendo impositivo o custeio do tratamento na hipótese de cobertura securitária da enfermidade.
3.
Decisão mantida.
4.
Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.