Tribunal: TJES
Processo: 5002604-49.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Contratos de Consumo
Data de julgamento: 2021-02-01

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002604-49.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S.A.

AGRAVADA: EUNICE MARIA DE OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que nos contratos de adesão, consoante o art. 54, § 4º, do CDC, a cláusula restritiva a direito do consumidor, para ser exigível, deverá ser redigida com destaque, a fim de permitir sua imediata e fácil compreensão.

2. Na hipótese, não existe cláusula expressa limitando a cobertura da cirurgia de plastia valvar pela técnica MitraClip, indicado pelo médico da segurada como tratamento de moléstia que a acomete, por sua vez compreendida dentre as doenças com cobertura de tratamento pelo plano.

3. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual. Precedentes do STJ.

4. Comprovada a imprescindibilidade da cirurgia de plastia valvar pela técnica MitraClip, decorre do contrato do plano de saúde a obrigação de autorizar e cobrir as despesas com tal cirurgia, eis que é abusiva a cláusula contratual que eventualmente vede tal cobertura.

5. Não há que falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado.

6. Recurso desprovido.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
NEGAR

PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, ________ de _______ de 2020.

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5002604-49.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: CASA DE SAUDE SAO BERNARDO S/A
AGRAVADO: EUNICE MARIA DE OLIVEIRA
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002604-49.2020.8.08.0000

AGRAVA
NTE
: CASA DE SA
Ú
DE S
Ã
O BERNARDO S.
A.

AGRAVADA: EUNICE MARIA DE OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Casa de Saúde São Bernardo S.A. contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Colatina, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais autuada sob nº 0005071-44.2020.8.08.0014 que lhe move Eunice Maria de Oliveira, deferiu o pedido de antecipação de tutela para determinar que a agravante autorize, no prazo improrrogável de 48h (quarenta e oito horas), a realização da cirurgia de plastia valvar pela técnica MitraClip, com o fornecimento de todos os materiais necessários ao procedimento a ser realizado pelo médico assistente da agravada (Dr. Leonardo Cristiano Frigini, CRM/ES 9.258) e tudo mais que se fizer necessário para a realização do mesmo, conforme indicação médica, laudos, guias e pedidos médicos, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), além de responder o representante legal da agravante por crime de desobediência.

Sustenta a agravante que: (1) os planos privados de assistência à saúde têm, como principal pilar, a pulverização de riscos decorrentes do mutualismo, por meio da substituição de perdas incertas por um custo pré-determinado; (2) o desequilíbrio econômico-financeiro em um único contrato, portanto, acarreta prejuízo a todos os demais, a despeito das nobres intenções observadas enquanto fundamento na defesa do beneficiário em caráter individual; (3) o rol de procedimentos e eventos da ANS deve ser considerado taxativo, no que se refere à cobertura obrigatória prestada pelas operadoras e seguradoras de saúde, já que o seu conteúdo é vinculante e definidor da comutatividade contratual; (4) em relação ao fundamento de que a resolução normativa nº 197/2009 da ANS encontra-se revogada e que, portanto, não poderia embasar a negativa perpetrada pela operadora, é imperioso ressaltar que a negativa fundamenta-se na resolução normativa nº 428/2017 e no artigo 10, § 4º da Lei nº 9.656/984, referindo-se a RN 197/2009 apenas à estrutura organizacional da ANS; (5) a indicação do procedimento pelo método convencional não se trata de desconsideração ao beneficiário, mas do oferecimento de alternativa legítima; (6) os relatórios médicos anexados ao presente recurso demonstram claramente que não se trata de cirurgia a ser realizada em caráter urgente; e (7) a cirurgia com MitraClip resulta em custo aproximadamente 10 (dez) vezes maior do que o procedimento pelo método convencional. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento.

No Id. 775647 foi proferida decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

Em contrarrazões (Id. 829960), a agravada aduz que: (1) não procede a alegação de ausência de urgência no tratamento, uma vez que se trata de cirurgia cardíaca, que vem sendo protelada desde fevereiro de 2020; (2) o direito à saúde se sobrepõe ao eventual prejuízo econômico que supostamente viria a sofrer a agravante, hipótese essa que nunca foi comprovada; e (3) o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo. Requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Ouvi atentamente o voto proferido pelo eminente relator e peço vênia para divergir de seu posi
ci
onamento.

Como se sabe, o art. 3º da Lei nº 9.961/2000, que criou
a
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e d
eu
outras providências,

prescreve que
“a
ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País
[...]
”

e, de acordo com o art. 4º, III, da mesma norma,
“[...]compete à ANS [...]
elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
o
9.656, de 3 de junho de 1998
, e suas excepcionalidades
[...]”,
sendo esta a lei que d
ispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

N
o caso
vertente
,
a agravada
busc
a
tutela jurisdicional para compelir a
agravante
a
autorizar
realização da cirurgia de plastia valvar pel
o

sistema
Mitra Clip
min
ima
mente invasivo
, com o fornecimento de todos os materiais necessários ao procedimento a ser realizado pelo médico assistente (Dr. Leonardo Cristiano Frigini, CRM/ES 9.258) e tudo mais que se fizer necessário para a realização do mesmo, conforme indicação médica, laudos, guias e pedidos médicos.

Conforme
já afirmei em outros julgados, a
determinação judicial de custeio de tratamento não contemplado pelo contrato firmado entre as partes, ao menos para fins de apreciação da tutela de urgência, repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

Não por outro motivo
,
também
com as devidas adequações,
já decidiu este
sodalício
que
“
[...]a
natureza securitária da relação jurídica ora focalizada não transforma o plano de saúde em segurador universal de todas e quaisquer pretensões jurídicas sobre direito sanitário, máxime quando as alegações das partes não se fizerem acompanhar do suporte probatório mínimo exigido para a sua comprovação
[...]
.”
(TJES, Classe: Embargos de Declaração AI, 024169008976, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, D: 30/10/2017).

A
própria ANS adverte em seu sítio na rede mundial de computadores que
“
[...]o plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com a segmentação (referência, ambulatorial, hospitalar, obstetrícia, odontológica e suas combinações) e a cobertura para os procedimentos
previstos na lista da cobertura mínima obrigatória pelos planos de saúde estipulada pela ANS
, chamada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo também
.
” (grifos e negritos não originais) (
http://www.ans.gov.br//aans/index.php/750-central-de-atendimento-o-que-o-seu-plano-deve-cobrir
)

Assim, restando incontroverso nos autos que o fornecimento do procedimento pleiteado pela agravada
para o tratamento
d
a moléstia que
a
acomete
não const
a
do rol da A
NS, forçoso co
nvir que
prospera
em parte
a pretensão recursal
.

Nem se diga que o Rol de Procedimentos e Eventos da ANS deve ser considerado meramente exemplificativo, já que a determinação judicial de custeio de tratamento não contemplado pelo contrato firmado entre as partes e fora daquela lista tende a repercutir no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados.

A propósito, com as devidas adequações, atente-se para os seguintes arestos:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. EMT (ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA).
TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA
. TUTELA INDEFERIDA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Não procede o pedido de obtenção de tutela de urgência que obrigue a agravante a custear sessões de EMT Estimulação Magnética Transcraniana, cuja cobertura, ao menos em trato inicial, restou afastada por expressa previsão contratual.

2. Em sede de cognição superficial denota-se que a ne
g
ativa de tratamento em questão está respaldada pelo art. 10, I, da Lei nº 9.656/98, conforme já decidiu também a Corte Superior no julgamento do REsp 1713429/SP, com as devidas adequações.

3.
Ademais, a determinação judicial de custeio de tratamento não contemplado pelo contrato firmado entre as partes repercute no desequilíbrio da dita relação e, consequentemente, onera excessivamente a seguradora de saúde com a possibilidade do efeito multiplicador e impacto na prestação de serviços aos demais segurados
.

4. Recurso conhecido e provido.”

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento 0020366-87.2018.8.08.0048
(
048189004665
)
, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 19/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/03/2019)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
TERAPÊUTICA DE ALTO CUSTO NÃO PREVISTA NO ROL DA ANS
. EFICÁCIA CIENTÍFICA. MATÉRIA OBJETO DE PROVA. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DA INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS DISPONIBILIZADOS PELA RECORRENTE. COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA. INEXISTÊNCIA. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO. RECURSO PROVIDO.

1. Os documentos apresentados pelos agravados não se mostram suficientes, ao menos em sede de tutela de urgência, a justificar o fornecimento de tratamento excepcional, não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde da ANS Agência de Saúde Suplementar e sem eficácia científica comprovada. Trata-se de terapêutica de alto custo, não convencional, não havendo demonstração da ineficácia dos tratamentos convencionais previstos no rol da ANS e disponibilizados pelo recorrente.

2
. Nos termos do Enunciado nº 29, aprovado na I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça, Na análise de pedido para concessão de tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais especiais, os juízes deverão considerar se os médicos ou os odontólogos assistentes observaram a eficácia, a efetividade, a segurança e os melhores níveis de evidências científicas existentes. Havendo indício de ilícito civil, criminal ou ético, deverá o juiz oficiar ao Ministério Público e a respectiva entidade de classe do profissional.

3. Como já decidiu este e. TJES em caso similar ao que ora se aprecia que
A natureza securitária da relação jurídica ora focalizada não transforma o plano de saúde em segurador universal de todas e quaisquer pretensões jurídicas sobre direito sanitário, máxime quando as alegações das partes não se fizerem acompanhar do suporte probatório mínimo exigido para a sua comprovação.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024169008976, Relator: JORGE DO NASCIMENTO VIANA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2017, Data da Publicação no Diário: 28/07/2017)

4. Agravo de Instrumento conhecido e provido.”

(TJES, Agravo de Instrumento
nº 0008561-94.2018.8.08.0030

(
030189001875
)
, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 19/02/2019, Data da Publicação no Diário: 09/04/2019)

Por fim,
anoto aresto do colendo STJ que afasta o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS teria caráter exemplificativo, confira-se:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
. RECURSO ESPECIAL.
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS
.
ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL
.
CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).
CDC
. APLICAÇÃO,
SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO
. NECESSIDADE
.
RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO.
REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4.
O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população
.
Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas
.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7.
No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC
. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido.

(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

R
everberando o referido entendimento, destaco os seguintes precedentes do
colendo
STJ:
AgInt no REsp 1848717/MT
, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020 e
AgInt no REsp 1852728/SP
, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/05/2020, DJe 21/05/2020).

Nesse contexto, levando em consideração que a recusa da
agravante
em fornecer o
procedimento

s
e deu em virtude
da ausência de previsão do procedimento
no Rol da ANS,
bem como que o plano de saúde
indicou por meio de médicos credenciados a utilização segura de procedimento convencional coberto pelo contrato
,
entendo que está
afasta
do
o caráter ilícito atribuído a conduta da seguradora de plano de saúde, esvaziando, nesse pormenor, a possibilidade de custeio.

Aliás, com as devidas adaptações, anoto o seguinte precedente deste TJES:

APELAÇÕES DIREITO DO CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE RECUSA DE FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTOS PARA USO OFF LABEL
E DOMICILIAR LEGITIMIDADE DA CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS AFASTADA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO SENTENÇA REFORMADA IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO AUTORAL RECURSO DO ESPÓLIO PREJUDICADO.

1.
A incidência das normas consumeristas na relação existente entre as partes, por si só, não permite impor à operadora de plano de saúde a obrigação de custeio de procedimentos não previstos no contrato nem no rol da Agência Nacional de Saúde
.

2. As negativas de fornecimento de medicamentos para uso off label e domiciliar foram devidamente amparadas na Lei nº 9.656/98, na Resolução nº 167/08 da ANS e no contrato celebrado entre as partes, o que denota a regularidade da conduta da cooperativa apelante/apelada.

3. É defeso ao Poder Judiciário alargar os limites contratuais, ampliando o número de procedimentos assistenciais, sem que em contrapartida se proceda ao devido reajuste da mensalidade, dada a necessidade de equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde.

4.
A responsabilidade objetiva da operadora de plano de saúde não é regida pela teoria do risco integral, logo, verificada a legitimidade das recusas ao fornecimento de fármacos, deve ser afastada a condenação ao pagamento de indenização a título de danos materiais e morais ao ente despersonalizado apelado/apelante
.

5. Recurso da cooperativa conhecido e provido. Sentença reformada. Improcedência dos pedidos autorais. Recurso do espólio prejudicado.

(TJES, Classe: Apelação, 024090320862, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019)

Diante dessas considerações,
rogando vênia ao eminente relator,
divirjo de seu
voto
para
conhecer
e

dar provimento

ao recurso, a fim de
reformar a decisão recorrida
e
indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na exordial.

É
como voto.

VOTO

VISTA

Eminentes pares,
n
a sessão
pretérita
desta Primeira Câmara,
o
eminente Relator
proferiu

voto p
ara
negar provimento ao recurso da operadora de saúde por entender que não há comprovação de que a autorização da cirurgia tenha gerado desiquilíbrio econômico-financeiro a esse. Por seu turno, em seu judicioso voto, a Desembargadora Janete Vargas Simões divergiu no sentido de dar provimento ao recurso para indeferir a tutela de urgência.

Diante da divergência, pedi vista dos autos
para melhor examinar
o

caso
trazid
o
à análise deste órgão
julgador
n
o
presente
agravo de instrumento, especialmente acerca
da presença

d
os requisitos autorizadores para a concessão liminar da tutela pretendida
em relação
ao
procedimento cirúrgico de plastia valvar pelo método Mitral Clip
,
para tratamento
de
miocardiopatia valvar (insuficiência mitral importante)

d
o

qual necessita
a requerente, ora agravada
.

Pois bem.

A
nalisando os autos,
devo ressalvar
meu posicionamento quanto a interpretação ampla das cláusulas contratuais
,
com fi
m
de fornec
imento

de
tratamento
à saúde
a
o consumidor,

sobretudo quando
solicitado
por médico credenciado
a
o plano de saúde.

I
sso porque
as cláusulas que afastam determinado tratamento
ou medicamento
, em relação a doenças não excluídas pelo contrato, além de colocar o consumidor em situação de
desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico,
não podendo servir esse argumento de óbice ao tratamento pretendido a determinada enfermidade,
notadamente
porque

referidas cláusulas devem ser interpretadas de forma a
m
pliativa
.

R
egistr
o
que o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendido pela possibilidade de fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS quando o mesmo se mostre essencial para garantir a saúde do segurado, especialmente porque
"o fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo"
(AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017.

N
este sentido,
aus
ente

a

relevância na fundamentação d
a
agravante
eis que

“[...]

É entendimento assente, no ordenamento jurídico pátrio
,

a abusividade de cláusulas contratuais que restrinjam produto ou serviço indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado. Nos termos da jurisprudência do Tribunal da Cidadania, ao plano de saúde, a despeito de poder estabelecer as doenças que terão cobertura, não é lícito fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo a escolha prerrogativa do médico.”
1

Portanto, consoante a existência de laudo médico indicado no ID nº 771048 (pag. 06), entendo pelo deferimento da medida, uma vez que não há que se falar em
desequilíbrio

econômico-financeiro
em prol da agravante, mas sim da expectativa gerada pela consumidora ao ter contratado um plano de saúde, com vias de resguardar o tratamento sugerido pelo médico credenciado a operadora.

Por fim
,
é inviável, neste momento processual, realizar uma interpretação restritiva das cláusulas contratuais
ou submeter a uma exegese apenas econômica do contrato,
uma vez que o risco da demora pende em favor da agravada, especialmente em razão da doença que acomete a mesma,
onde
deve-se buscar o tratamento
mais adequado e que
possibilite
maior êxito na cirurgia
, restando suficiente a demonstração da urgência na origem para seu deferimento.

P
ortanto,
com as mais respeitosas vênias à divergência inaugurada pela culta Des
embargadora
Janete Vargas Simões,

ACOMPANHO

na íntegra
o voto do culto Relator.

É
como voto.

1

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012189001840, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto : RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/02/2019, Data da Publicação no Diário: 12/02/2019)

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002604-49.2020.8.08.0000

AGRAVA
NTE
: CASA DE SA
Ú
DE S
Ã
O BERNARDO S.
A.

AGRAVADA: EUNICE MARIA DE OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Proclama a Súmula nº 469 do C. STJ que se aplica
“
O
Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
.

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

Isto porque a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Por meio do contrato particular de prestação de serviços médicos e hospitalares, a seguradora de plano de saúde se obrigou a prestar assistência médica ambulatorial e hospitalar à agravada.

A necessidade de realização do procedimento cirúrgico de

plastia valvar pelo método MitralClip, para o tratamento de miocardiopatia valvar (insuficiência mitral importante), da qual a agravada está acometida, foi comprovada pelos laudos médicos (Id. 771048, fls. 08/11), pela guia de solicitação de internação datada de 14/02/2020 (Id. 771048, fl. 07) e pela guia de solicitação de materiais (Id. 771041, fls. 05/08), emitidos pelo médico Dr. Leonardo Cristiano Frigini, responsável pela realização do procedimento e credenciado do plano de saúde da agravante.

Infere-se do contrato firmado entre as partes que dentre os serviços assegurados pelo plano de saúde está previsto o tratamento cardiológico e o fornecimento dos medicamentos prescritos pelo médico em caso de internação.

Noutra parte, a agravante negou a autorização do tratamento ao argumento de o procedimento não estar descrito na Resolução Normativa nº 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Contudo, no direito aplicado, consolidou-se o entendimento de que
“[...] o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário”
(STJ, AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª T., j. 21.11.2017, DJe 30.11.2017).

Precedente:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PORTADOR DE DIABETES QUE TEVE A PERNA DIREITA AMPUTADA. RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRÓTESE DE JOELHO MECÂNICO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico, como no caso dos autos, em que a colocação de prótese é essencial para o sucesso do tratamento do paciente. Precedentes. 2. Segundo entendimento do STJ, "malgrado válida, em princípio, a cláusula limitativa de fornecimento de próteses, prevendo o contrato de plano de saúde, no entanto, a cobertura de determinada intervenção cirúrgica, mostra-se inaplicável a limitação caso a colocação da prótese seja providência necessária ao sucesso do procedimento" (REsp 873.226/ES, QUARTA TURMA, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/2/2011, DJe de 22/2/2011).

3. Agravo interno não provido”.

(STJ, AgInt no AREsp 1442328/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 09/09/2019)

O plano de saúde da agravada inclui o atendimento cardiológico, razão pela qual não podem ser excluídos todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura da doença.

Aliás, a própria agravante havia comunicado em 29/06/2020 à agravada que o procedimento havia sido autorizado, devendo somente observar o prazo de validade (Id. 771050, fl. 11).

Importante registrar que o
“
procedimento cirúrgico, no caso, conquanto não se revestisse de caráter emergencial ou de urgência, porquanto eletivo, deveria ter sido agendado dentro do prazo de 21 dias úteis previsto no art. 3º, XIII, da Resolução Normativa nº 259”
(TJ-RJ - APL: 00163787520158190042 RIO DE JANEIRO PETROPOLIS 3 VARA CIVEL, Relator: MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 15/02/2017, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 20/02/2017).

Repise-se
“que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato”
(STJ, AgInt no AREsp 1127253/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª T., j. 19.4.2018, DJe 25.4.2018).

Repute-se, ainda, que o rol divulgado pela Agência Nacional de Saúde indica apenas os procedimentos básicos que as operadoras de planos de saúde devem oferecer a seus clientes, não exaurindo a relação de tratamentos e exames a serem cobertos pelo plano de saúde.

Isto porque somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.

Em que pese a existência de precedente da Egrégia Quarta Turma do C. STJ (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, a Egrégia Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/06/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

Neste sentido, confiram-se precedentes recentes do C. STJ:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA COM IMPLANTAÇÃO DE LENTE IMPORTADA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.
3.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 5. Agravo interno não provido.”

(STJ - AgInt no REsp: 1882975 SP 2020/0165413-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 14/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/09/2020) - destaquei

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1.
O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Esta Corte Superior firmou orientação de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS.
2. Consoante a jurisprudência deste Tribunal Superior, "Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente." (REsp 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018) 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Na hipótese, a modificação do entendimento da Corte estadual no sentido de ausência da pactuação para coparticipação do beneficiário, encontra óbice nas Súmulas 5 e 7/STJ. 4. Agravo Interno não provido.”

(STJ - AgInt no AREsp: 1597527 DF 2019/0300312-3, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 24/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 28/08/2020) - destaquei

Diante disso, é nula a cláusula que exclui o fornecimento de tratamentos não previstos no rol da ANS, porque abusiva (CDC, artigo 51, inciso IV), eis que importa a negativa do fornecimento dos serviços médicos contratados, o que pode agravar o estado de saúde da paciente e até mesmo contribuir para o seu óbito.

A propósito, preleciona o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor:

“
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

[...]

IV- estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;”

Em casos análogos envolvendo a recusa de autorização da cirurgia em comento pelo método MitraClip, já decidiram os Tribunais pátrios:

“
APELAÇÃO. Seguro saúde. Autor portador de insuficiência cardíaca digestiva descompensada. Recomendação médica de submissão a cirurgia, pelo procedimento "MitraClip". Negativa de cobertura dos procedimentos que integram a prescrição médica. (1) PRELIMINAR DE MITIGAÇÃO DA REVELIA E SEUS EFEITOS: Rejeição. Citação postal na sede da pessoa jurídica, recebida por funcionário de empresa terceirizada, devidamente identificado, que recebeu a citação sem ressalvas. A eventual deficiência na contratação ou no treinamento do funcionário, que nada tem a ver com a pandemia atualmente vivenciada, não exime a requerida de sua responsabilidade e, no caso, da revelia. (2) DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA E DA CONSEQUENTE COBRANÇA DAS DESPESAS HOSPITALARES EM DETRIMENTO DO AUTOR: Reconhecimento. Incidência do CDC (Súmula 608, STJ). Abusividade da cláusula restritiva capaz de colocar em risco o objeto do contrato (art. 51, IV, CDC). Irrelevância de não estarem os procedimentos previstos no rol da ANS ou em sua rede credenciada (Súmulas 96 e 102, TJSP). Atenuação do "pacta sunt servanda" em prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Importância da terapia, pelo método indicado, devidamente constatada pelos elementos constantes dos autos. Cobertura devida. Necessidade de realização do tratamento do modo como foi determinado pelo profissional médico. (3) DA ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DA VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL: Indeferimento. Caso em que se discute a obrigação de fazer como causa da ilegitimidade da cobrança endereçada ao autor. Situação de liquidez bem aferida em Primeiro Grau e que serve de base à verba honorária sucumbencial, ora majorada para 12% do valor atualizado da condenação (art. 85, § 11, CPC). Sentença correta e, assim, confirmada. Doutrina e jurisprudência. RECURSO DESPROVIDO, uma vez rejeitada a preliminar e com majoração da verba honorária.”

(TJ-SP - AC: 10403371020208260100 SP 1040337-10.2020.8.26.0100, Relator: Beretta da Silveira, Data de Julgamento: 30/09/2020, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2020)

“
APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM DOENÇA CORONÁRIA NA VÁLVULA MITRAL. DEVER DE COBERTURA AO PROCEDIMENTO DENOMINADO “CORREÇÃO TRANSCATETER DE VÁLVULA MITRAL COM IMPLANTE DE DISPOSITIVO MITRACLIP” E RESPECTIVOS MATERIAIS, NÃO IMPUGNADO PELO PLANO DE SAÚDE REQUERIDO. NEGATIVA QUE, NO CASO, ULTRAPASSOU A ESFERA DO MERO DISSABOR. DEMANDANTE IDOSO, OCTOGENÁRIO, CUJA REQUISIÇÃO MÉDICA FOI EMITIDA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. ABALO MORAL INDENIZÁVEL. FIXADO EM R$20.000,00. VALOR QUANTUM RAZOÁVEL E PROPORCIONAL, DIANTE DAS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. ATENDIMENTO ÀS FUNÇÕES COMPENSATÓRIA E PUNITIVO-PEDAGÓGICA. SENTENÇA ESCORREITA. SUCUMBÊNCIA INALTERADA. HONORÁRIOS RECURSAIS ARBITRADOS, DO EX VI ART. 85, § 11 DO NCPC. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.”

(TJ-PR - APL: 00195506420178160001 PR 0019550-64.2017.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Juíza Elizabeth de Fátima Nogueira, Data de Julgamento: 14/02/2019, 10ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/02/2019)

“
APELAÇÃO CÍVEL. Direito do Consumidor. Plano de saúde. Paciente de 99 anos de idade, com grave problema cardíaco e indicação médica para implante transcateter de MitraClip, através de valvoplastia percutânea por via traseptal. Contraindicação para a cirurgia convencional. Negativa da autorização pela ré, ao argumento de não constar do rol da ANS, só admitindo a cirurgia convencional. Sentença de procedência, confirmando a tutela antecipada anteriormente concedida e condenando a ré ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00. Apelo da ré. Necessidade e adequação do procedimento incontroversas. Alegação da ré que se pauta no fato de não constar do rol da ANS. Rol meramente exemplificativo, elencando os procedimentos mínimos que devem ser cobertos pelo plano. Interpretação dada pela ré, de que estes seriam o "máximo" coberto, em franca violação à norma. Obrigação de fazer que se mantém. Dano moral, na hipótese dos presentes autos, configurado. Risco de morte do autor evidenciado. Autor extremamente idoso, portador de várias enfermidades sendo expressamente contraindicada a cirurgia tradicional. Verba indenizatória, contudo, fixada em valor excessivo. Reforma da sentença apenas para reduzir a indenização por dano moral para R$ 5.000,00, que se mais mostra adequado e proporcional. PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO.”

(TJ-RJ - APL: 01375662720168190001, Relator: Des(a). JDS MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY, Data de Julgamento: 22/11/2017, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL)

Por fim, não há que falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado.

Destarte,
“a ampla cobertura, para que os custos abrangendo o tratamento em referência seja obrigação da
[agravante]
, apresenta-se adequada, pois leva em consideração o que fora contratado, ou seja, a essência do ajustado”
(STJ - AREsp: 1555266 SP 2019/0233440-6, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Publicação: DJ 21/10/2019).

De qualquer forma, não há comprovação de que a autorização da cirurgia tenha gerado desequilíbrio econômico-financeiro ao plano de saúde.

Não se desconsidera, de forma apriorística, a importância do princípio da equivalência das prestações nos contratos comutativos; porém, é de se reconhecer que a aplicação desse cânone depende da verificação de um substrato fático específico que aponte para uma real desproporção entre as prestações, não se admitindo que a tutela constitucional dos direitos do consumidor seja limitada com base em meras suposições.

Por estas razões, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002604-49.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: CASA DE SAÚDE SÃO BERNARDO S.A.

AGRAVADA: EUNICE MARIA DE OLIVEIRA

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA - ILEGALIDADE.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que nos contratos de adesão, consoante o art. 54, § 4º, do CDC, a cláusula restritiva a direito do consumidor, para ser exigível, deverá ser redigida com destaque, a fim de permitir sua imediata e fácil compreensão.

2. Na hipótese, não existe cláusula expressa limitando a cobertura da cirurgia de plastia valvar pela técnica MitraClip, indicado pelo médico da segurada como tratamento de moléstia que a acomete, por sua vez compreendida dentre as doenças com cobertura de tratamento pelo plano.

3. O rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual. Precedentes do STJ.

4. Comprovada a imprescindibilidade da cirurgia de plastia valvar pela técnica MitraClip, decorre do contrato do plano de saúde a obrigação de autorizar e cobrir as despesas com tal cirurgia, eis que é abusiva a cláusula contratual que eventualmente vede tal cobertura.

5. Não há que falar em violação do mutualismo, por alegação de desequilíbrio econômico e financeiro por parte do plano de saúde, porquanto a negativa de cobertura não pode sobressair em relação à finalidade do que fora ajustado.

6. Recurso desprovido.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS,
NEGAR

PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, 26 de janeiro de 2021.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.