Tribunal: TJES
Processo: 5000860-19.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-02-09

Ementa:
AGVTE. : UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDOS. : HUGO MELLO MIRANDA e OUTROS

JUIZ : DR. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEREDO CORTES

RELATORA : DESª.
ELIANA JUNQUEIRA

MUNHÓS FERREIRA

A C Ó R D Ã
O

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MODALIDADE PARTICIPATIV
O – MENOR PORTADOR DO TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DO TRATAMENTO INCONTROVERSA – DITAMES DA LEI N. 12.764/2012 – AUSÊNCIA DE NEGATIVA À COBERTURA CONTRATUAL – Q
UANTIDADE ILIMITADA DE SESSÕES
E
CONSULTAS – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO
DO USUÁRIO A PARTIR DO QUE EXCEDER O CUSTEIO MÍNIMO OBRIGATÓRIO – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – A
GRAVO DE INSTRUMENTO
CONHECIDO E
PARCIALMENTE PROVIDO.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS.

1)
A necessidade do tratamento é incontroversa, uma vez que, segundo a prova produzida nos autos, o 3º requerente Enzo é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). O laudo médico que acompanha a petição inicial, subscrito por neurologista infantil, contém o diagnóstico do menor e prescreve o tratamento considerado essencial para evolução favorável de seu quadro clínico.

2
)
A operadora do plano de saúde não nega cobertura contratual ao tratamento de que o 3º requerente Enzo necessita, porém argumenta que a Cláusula Décima Primeira do “Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos, Hospitalares, Serviços de Diagnósticos e Terapia com Obstetrícia – Individual Familiar”, modalidade “Unimed Participativo Estadual”, que assegura “os serviços médicos, hospitalares, e auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato, obedecida à segmentação contratada neste produto”, entre eles consultas médicas em número ilimitado (item 11.1, I), deve ser interpretada em harmonia com a cláusula que prevê a coparticipação do contratante no custeio das despesas, sobretudo o item 19.8.1., segundo o qual “O pagamento da coparticipação será sobre o valor dos serviços e procedimentos efetivamente utilizados pelo usuário e/ou dependente”.

3)
A Agência Nacional de Saúde Suplementar, no Rol de Procedimentos em Eventos de Saúde da Resolução Normativa nº 428/2017, que constitui referência básica de cobertura pelo plano de saúde, prevê em suas Diretrizes de Utilização uma quantidade mínima de sessões de psicoterapia (40 sessões), fonoaudiologia (96 sessões) e terapia ocupacional (40 sessões), de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0).

4)
No que se refere ao custeio de sessões excedentes ao limite previsto no rol da ANS, deve ser reconhecida a possibilidade de se impor ao beneficiário do plano de saúde o regime de coparticipação no custeio das sessões de psicoterapia e terapia ocupacional que ultrapassarem o mínimo garantido pela ANS, evitando, assim, onerosidade excessiva não apenas ao consumidor, como também ao plano de saúde e à comunidade de beneficiários.

5)
A questão foi tratada com profundidade pela Terceira Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.679.190/SP, sendo firmado entendimento de que (i) o número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela Agência Nacional de Saúde no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde e que (ii) a quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora, quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica.

6
)
É desacertada a tese da operadora do plano de saúde de que, nos planos participativos, tal qual se verifica no caso concreto, a coparticipação deve incidir todas as vezes que o beneficiário utilizar os serviços contratados, incluindo as sessões/consultas que estiverem dentro da cobertura mínima obrigatória estipulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

7)
Diante da superveniente informação de que a titular do plano de saúde vem arcando com as cotas de sua coparticipação em relação a todas as sessões/consultas realizadas pelo menor, tendo, inclusive, sido noticiado pelos agravados que a operadora do plano de saúde rescindiu unilateralmente o contrato em virtude do inadimplemento dos últimos boletos, caberá ao MM. Juiz dirimir as questões atinentes a legitimidade (ou não) de tal proceder, assim como a possibilidade de abatimento ou compensação dos valores eventualmente pagos a maior pelos usuários do plano de saúde em cumprimento às determinações oriundas desta Instância ad quem, sobretudo, a advinda do primevo julgamento – posteriormente anulado – no sentido de que o regime de coparticipação fosse adotado, sem ressalva, no custeio das despesas do tratamento do 3º requerente.

8)
Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Embargos de declaração prejudicados.

ACORDA
a egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos,

dar parcial provimento

ao agravo de instrumento
,
ficando prejudicados os embargos de declaração
, nos termos do voto da Relatora.

Vitória/ES, de 2020.

DESEMBARGADOR PRESIDENTE DESEMBARGADORA RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000860-19.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: HUGO MELLO MIRANDA e outros (2)
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AGVTE. : UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDOS. : HUGO MELLO MIRANDA e OUTROS

JUIZ : DR. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEREDO CORTES

RELATORA : DESª.
ELIANA JUNQUEIRA

MUNHÓS FERREIRA

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
a
gravo
de
in
strumento
, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por
Unimed
Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico

contra a decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha (ID 462460) que, em
ação de obrigação de fazer
ajuizada em seu desfavor por
Hugo Mello Miranda e outros (+2)
, deferiu pedido de tutela provisória de urgência a fim de determinar que a requerida promova a cobertura integral dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o 3º demandante, sem imposição de limitação quantitativa de consulta/sessões e sem cobrança de coparticipação do tratamento de psicoterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia.

Nas razões recursais (ID 462455), sustenta a agravante, em síntese, que:
(i)
o 3º agravado é beneficiário do plano de saúde titularizado pela 2ª agravada e foi diagnosticado com “Transtorno Espectro Autista” (CID F84.00), tendo o médico que o assiste indicado tratamento com 20hs (vinte horas) semanais de terapia com intervenção ABA, 2 (duas) sessões semanais com fonoaudiólogo e 1 (uma) sessão semanal de terapia ocupacional neurossensorial e atendimento médico neuropediátrico;
(ii)
não foi negada a cobertura contratual e tampouco limitado o número de sessões, mas apenas cobrada a coparticipação contratualmente prevista, por se tratar de plano de saúde contratado na modalidade participativo;
(iii)
a cláusula que assegura tratamento básico, com número ilimitado de consultas e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente não isenta a cobrança da coparticipação pelo tratamento realizado, conforme a cláusula 19ª;
(iv)
a Resolução Normativa ANS nº 428/2017 estabelece que a cobertura mínima obrigatória para pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista será de 96 (noventa e seis) consultas/sessões com fonoaudiólogo e 40 (quarenta) consultas/ sessões com psicólogo ou terapeuta ocupacional, por ano de contrato;
(v)
caso não desejem realizar o pagamento de porcentagem de cada atendimento/utilização, basta os agravados migrarem para plano sem coparticipação, com total aproveitamento de carências;
(vi)
a coparticipação está prevista na Resolução CONSU nº 08/1998, cujo art. 4º prevê os critérios a serem aplicados na cobrança;
(vii)
os procedimentos de Psicólogo, Terapeuta Ocupacional e Fonoaudiólogo realizados pelo método ABA são enquadrados como “Procedimentos ambulatoriais acima de R$50,00” e, com o reajuste autorizado pela ANS, encontra-se atualmente em R$70,30 (setenta reais e trinta centavos) por sessão;
(viii)
as mensalidades em contratos participativos são fixadas em valores reduzidos, justamente pelo equilíbrio que o pagamento da utilização propicia, não havendo que se falar em utilização do plano sem pagamento da contraprestação;
(ix)
seus serviços são prestados em caráter suplementar, nos termos do art. 199, §1º, da Constituição Federal, devendo ser respeitado o que foi livremente pactuado entre as partes; e
(x)
está sujeita a sofrer dano irreparável ao ser obrigada a interromper a cobrança de coparticipação, onerando a relação contratual, sobretudo por se tratar de plano de saúde contratado na modalidade participativo, cujas mensalidades foram fixadas em patamares inferiores por ser previsto o pagamento por utilização.

Inicialmente proferi decisão, no sistema do PJe, no sentido de deferir, em parte, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal a fim de determinar a adoção do regime de coparticipação no custeio das despesas com o tratamento do 3º autor, no tocante às sessões/consultas (em quantidade ilimitada) que excederem o mínimo obrigatório, a ser suportado exclusivamente pela agravante, que se encontrar previsto nos normativos da Agência Nacional de Saúde – ANS (ID 463051).

Em face dessa decisão foram opostos
embargos de declaração
pela parte agravante (ID 482538).

Em seguida, os agravados apresentarem suas contrarrazões ao agravo de instrumento (ID 484569 e também aos
embargos de declaração
(ID 484578), em prol do desprovimento de ambos os recursos.

O presente
agravo de instrumento
foi conhecido e provido pelo Colegiado da egrégia Terceira Câmara Cível, ficando prejudicados os
embargos de declaração
opostos (ID 482539), porquanto exaurido seu objeto (Evento 560095).

Em seguida, em face do acórdão foram opostos
embargos de declaração
pelos agravados (Evento 574230), os quais foram parcialmente providos (ID 603295).

Após, os agravados ingressaram com petição a fim de “chamar o feito à ordem”, por ter o processo transcorrido sem a intervenção do Órgão Ministerial (Evento 662194).

Diante disso, foi reconhecida a mácula por esta Relatora e determinado o encaminhamento do processo à douta Procuradoria Geral de Justiça (ID 669880) que, em sede de
embargos de declaração
, postulou a anulação do julgamento do
agravo de instrumento
em virtude da ausência de sua intervenção (ID 679679).

Na sequência, foram apresentadas contrarrazões pela agravante (Evento 692489) e, após as manifestações dos agravados (Eventos 692545, 693584 e 698325), a egrégia Terceira Câmara Cível deu provimento aos
embargos de declaração
para anular o primevo julgamento do
agravo de instrumento
e determinar o encaminhamento do feito à Procuradoria Geral de Justiça para que se pronuncie sobre a matéria versada no recurso, nos termos do art. 178, II, do Código de Processo Civil (ID 781466).

Em face do acórdão foram opostos
embargos de declaração
pela parte agravada (ID 785873), sobre os quais manifestou-se a agravante (ID 842610).

Por fim, houve encaminhamento do feito à douta Procuradoria Geral de Justiça para que se pronunciasse sobre a matéria versada no
agravo de instrumento
(ID 859542), sobrevindo a manifestação contida no Evento 872900, em prol do provimento do
agravo de instrumento
.

É
o rela
tório
.

Inclua-se em pauta
para julgamento
.

Vitória/ES, 03 de dezembro de 2020.

DESª.
ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA

R E L A T O R A

VOTO VENCEDOR

AGVTE. : UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDOS. : HUGO MELLO MIRANDA e OUTROS

JUIZ : DR. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEREDO CORTES

RELATORA : DESª.
ELIANA JUNQUEIRA

MUNHÓS FERREIRA

V O T O

Como brevemente relatado, trata-se de
a
gravo
de
in
strumento
interposto por
Unimed
Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico

contra a decisão proferida pelo Juízo da 5ª Vara Cível de Vila Velha (ID 462460) que, em
ação de obrigação de fazer
ajuizada em seu desfavor por
Hugo Mello Miranda e outros (+2)
, deferiu pedido de tutela de urgência a fim de determinar que a requerida promova a cobertura integral dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o 3º requerente Enzo, sem imposição de limitação quantitativa de consulta/sessões e sem cobrança de coparticipação do tratamento de psicoterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia.

Nas razões recursais (ID 462455), sustenta a agravante, em síntese, que:
(i)
o 3º agravado é beneficiário do plano de saúde titularizado pela 2ª agravada e foi diagnosticado com “Transtorno Espectro Autista” (CID F84.00), tendo o médico que o assiste indicado tratamento com 20hs (vinte horas) semanais de terapia com intervenção ABA, 2 (duas) sessões semanais com fonoaudiólogo e 1 (uma) sessão semanal de terapia ocupacional neurossensorial e atendimento médico neuropediátrico;
(ii)
não foi negada a cobertura contratual e tampouco limitado o número de sessões, mas apenas cobrada a coparticipação contratualmente prevista, por se tratar de plano de saúde contratado na modalidade participativo;
(iii)
a cláusula que assegura tratamento básico, com número ilimitado de consultas e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente não isenta a cobrança da coparticipação pelo tratamento realizado, conforme a cláusula 19ª;
(iv)
a Resolução Normativa ANS nº 428/2017 estabelece que a cobertura mínima obrigatória para pacientes portadores de Transtorno do Espectro Autista será de 96 (noventa e seis) consultas/sessões com fonoaudiólogo e 40 (quarenta) consultas/ sessões com psicólogo ou terapeuta ocupacional, por ano de contrato;
(v)
caso não desejem realizar o pagamento de porcentagem de cada atendimento/utilização, basta os agravados migrarem para plano sem coparticipação, com total aproveitamento de carências;
(vi)
a coparticipação está prevista na Resolução CONSU nº 08/1998, cujo art. 4º prevê os critérios a serem aplicados na cobrança;
(vii)
os procedimentos de Psicólogo, Terapeuta Ocupacional e Fonoaudiólogo realizados pelo método ABA são enquadrados como “Procedimentos ambulatoriais acima de R$50,00” e, com o reajuste autorizado pela ANS, encontra-se atualmente em R$70,30 (setenta reais e trinta centavos) por sessão;
(viii)
as mensalidades em contratos participativos são fixadas em valores reduzidos, justamente pelo equilíbrio que o pagamento da utilização propicia, não havendo que se falar em utilização do plano sem pagamento da contraprestação;
(ix)
seus serviços são prestados em caráter suplementar, nos termos do art. 199, §1º, da Constituição Federal, devendo ser respeitado o que foi livremente pactuado entre as partes; e que
(x)
está sujeita a sofrer dano irreparável ao ser obrigada a interromper a cobrança de coparticipação, onerando a relação contratual, sobretudo por se tratar de plano de saúde contratado na modalidade participativo, cujas mensalidades foram fixadas em patamares inferiores por ser previsto o pagamento por utilização.

De saída, faço o registro de que a mácula outrora verificada, que resultou na nulificação do julgamento ocorrido no dia 06/10/2020 (ID 781466), foi sanada com o encaminhamento dos autos à Procuradoria Geral de Justiça para que se pronunciasse sobre a matéria versada no recurso, nos termos do art. 178, II, do Código de Processo Civil, sobrevindo manifestação do Órgão Ministerial em prol do provimento do recurso (ID 872900).

No mais, não há preliminares ou questões prejudiciais a serem apreciadas por este Órgão Colegiado, razão pela qual avanço ao mérito recursal que versa, em síntese, sobre a cobrança de coparticipação em contratos de prestação de assistência médica e hospitalar.

Pois bem, é importante a ressalva de que a necessidade do tratamento é incontroversa, uma vez que, segundo a prova produzida nos autos, o 3º requerente Enzo é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). O laudo médico que acompanha a petição inicial, subscrito por neurologista infantil, contém o diagnóstico do menor e prescreve o tratamento considerado essencial para evolução favorável de seu quadro clínico:

“Declaro para os devidos fins que o menor ENZO SANTIAGO MIRANDA apresenta quadro de Transtorno Espectro Autista, com enquadramento no CID F84.0, cursando com dificuldade de socialização, atraso de linguagem, tendência a comportamentos atípicos, como: movimentos estereotipados, manias e repetições e inflexibilidades a mudança de rotina.

Oriento diante de seu diagnóstico de TEA manter as terapias interdisciplinares já prescritas:

Terapia com intervenção ABA (Apllied Behavior Anlyses) 20 (vinte) horas semanais; Fonoaudiologia 02 (duas) sessões por semana; Terapia Ocupacional neurosensorial 01 (uma) sessão por semana e Atendimento Médico Neuropediátrico, todos essenciais para evolução favorável de seu quadro clínico.”

(ID 462464, p. 32)

Diante do pedido administrativo formulado pela titular do plano de saúde – a 2ª requerente Marcela –, no sentido de que houvesse o custeio integral do tratamento prescrito pela médica que assiste o 3º requerente, respondeu a Unimed Vitória que “
A regra de coparticipação do contrato do referido cliente não tem limitador por beneficiário/mês e nem por procedimento. Desse modo, tudo será cobrado conforme o pedido. Seguem valores: SESS
Ã
O DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL POR PSICOLOGO (M
É
TODO ABA) - R$ 70,30 (por sessão); SESS
Ã
O INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM TERAPIA OCUPACIONAL (M
É
TODO ABA) - R$ 70,30 e (por sessão) SESS
Ã
O INDIVIDUAL AMBULATORIAL DE FONOAUDIOLOGIA (M
É
TODO ABA) - R$ 70,30 (por sessão)
” (ID 462464, p. 32), o que ensejou a propositura da ação originária, com pedido de tutela de urgência a fim de que a operadora do plano de saúde cumpra com todas as sessões indicadas pelo médico do 3º Requerente sem imposição de limitação quantitativa de consulta/sessões e sem a cobrança de coparticipação, cujo deferimento no Juízo de 1º grau resultou na interposição do recurso de que ora se cuida.

A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assim estabelece em seu art. 3º, inciso III:

Art. 3º. São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento.

A bem da verdade, a operadora do plano de saúde não nega cobertura contratual ao tratamento de que o 3º requerente Enzo necessita, porém argumenta que a Cláusula Décima Primeira do “Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos, Hospitalares, Serviços de Diagnósticos e Terapia com Obstetrícia – Individual Familiar”, modalidade “Unimed Participativo Estadual” (ID 462467), que assegura “
os
serviços médicos, hospitalares, e auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato, obedecida à segmentação contratada neste produto
”, entre eles
consultas médicas em número ilimitado
(item 11.1, I), deve ser interpretada em harmonia com a cláusula que prevê a
coparticipação
do contratante no custeio das despesas, sobretudo o item 19.8.1., segundo o qual “
O pagamento da coparticipação será sobre o valor dos serviços e procedimentos efetivamente utilizados pelo usuário e/ou dependente
”.

Diante disso, no entender da agravante, a ausência de menção expressa à coparticipação pecuniária por parte do usuário, ao ser previsto no contrato o número ilimitado de consultas/sessões, diferentemente do que ocorre no item 11.3, XV (“
As internações psiquiátricas estão sujeitas à coparticipação pecuniária no total das despesas
...”), não enseja a conclusão alcançada pelos agravados de que as consultas e sessões seriam integralmente isentas de custo, haja vista se tratar de plano de saúde contratado na modalidade
participativo
1
.

Contrapondo-se a esse entendimento, sustenta a parte requerente que no contrato entre eles celebrado não foi estipulada nenhuma cláusula de coparticipação para essa espécie de tratamento, o que, sem dúvida, constitui o cerne da problemática a ser solucionada por sentença no Juízo de 1º grau.

Atenta aos limites da cognição impostos a esta Instância recursal, vejo que o entendimento preponderante na jurisprudência pátria é de que as resoluções da ANS têm a finalidade de estabelecer um rol meramente exemplificativo, o que não impede o oferecimento de cobertura mais ampla.

Muito embora a controvérsia não esteja situada na limitação das sessões do tratamento multidisciplinar indicado ao 3º requerente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, no Rol de Procedimentos em Eventos de Saúde da Resolução Normativa nº 428/2017, que constitui referência básica de cobertura pelo plano de saúde, prevê em suas Diretrizes de Utilização uma quantidade mínima de sessões de psicoterapia (40 sessões), fonoaudiologia (96 sessões) e terapia ocupacional (40 sessões), de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0).

No que se refere ao custeio de sessões
excedentes
ao limite previsto no rol da ANS, deve ser reconhecida a possibilidade de se impor ao beneficiário do plano de saúde
o regime de
coparticipação no custeio das sessões de psicoterapia e terapia ocupacional que ultrapassarem o mínimo garantido pela ANS
, evitando, assim, onerosidade excessiva não apenas ao consumidor, como também ao plano de saúde e à comunidade de beneficiários.

A questão foi tratada com profundidade pela Terceira Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.679.190/SP, sendo firmado entendimento de que
(i)
o número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela Agência Nacional de Saúde no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde
e que
(ii)
a quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório
deverá ser suportada tanto pela operadora, quanto pelo usuário, em regime de coparticipação
, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica.

Eis a ementa, com destaque para os trechos que ora nos interessam:

“(...) 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais (...)

7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia.

8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde.

10.
A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação
,
aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica
, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015).

11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

12. Recurso especial parcialmente provido.”

(STJ, Terceira Turma, REsp nº 1.679.190/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017)

De mais relevante, extraio os seguintes trechos do voto proferido pelo eminente Ministro Relator:

“(...) Será abusiva qualquer cláusula contratual ou ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

Logo,
o número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde
; mas, para não haver o esvaziamento do tratamento da enfermidade mental,
a quantidade que ultrapassar tais balizas deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação
, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, sobretudo quando superados os 30 (trinta) dias de garantia (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015).

A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual
(art. 51, § 2º, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes (...)

Sem a limitação do número de consultas de psicoterapia e com a adoção da coparticipação nas sessões excedentes, ‘(...) as operadoras se tornarão, verdadeiramente, gestoras de cuidado, adotando um novo paradigma para o modelo assistencial no campo da saúde mental’, haja vista que estarão implementando e aprimorando ‘(...) um modo de cuidar pautado pelo respeito à liberdade, autonomia e singularidades dos sujeitos’ (BRASIL, Diretrizes Assistenciais para a Saúde Mental na Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2008, págs. 13 e 58) (...)”

Nessa mesma linha, os seguintes julgados:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA.
COPARTICIPAÇÃO EM SESSÕES DE PSICOTERAPIA EXCEDENTES AO LIMITE MÍNIMO ESTABELECIDO PELA ANS. POSSIBILIDADE
. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRECEDENTES.

1. As razões do agravo interno não enfrentam ªadequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. ‘
A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual
(art. 51, § 2º, do CDC),
já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes
’ (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/9/2017, DJe 2/10/2017).

3. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ, Quarta Turma, AgInt no REsp 1831689/SP, relª Minª Maria Isabel Gallotti, julgado em 18/02/2020, DJe 27/02/2020)

“(...) 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes
, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações.
Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde
.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

(STJ, Terceira Turma, REsp nº 1642255/MS, rel. Min. Nancy Andrighi, julg. em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Com isso, parece-me desacertada a tese da operadora do plano de saúde de que, nos planos participativos, tal qual se verifica no caso concreto, a coparticipação deve incidir
todas

as vezes
que o beneficiário utilizar os serviços contratados, incluindo as sessões/consultas que estiverem dentro da cobertura mínima obrigatória estipulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Diante da superveniente informação de que a titular do plano de saúde vem arcando com as cotas de sua coparticipação em relação a todas as sessões/consultas realizadas pelo menor, tendo, inclusive, sido noticiado pelos agravados que a operadora do plano de saúde rescindiu unilateralmente o contrato em virtude do inadimplemento dos últimos boletos (ID 831548), caberá ao MM. Juiz dirimir as questões atinentes a legitimidade (ou não) de tal proceder, assim como a possibilidade de abatimento ou compensação dos valores eventualmente pagos a maior pelos usuários do plano de saúde em cumprimento às determinações oriundas desta Instância
ad quem
, sobretudo, a advinda do primevo julgamento – posteriormente anulado – no sentido de que o regime de coparticipação fosse adotado, sem ressalva, no custeio das despesas do tratamento do 3º requerente.

Do exposto,
conheço do agravo de instrumento e lhe
dou provimento
parcial
para determinar a adoção do regime de coparticipação no custeio das despesas com o tratamento do 3º requerente, tão somente, a partir das sessões/consultas (em quantidade ilimitada) que porventura excederem o mínimo obrigatório, conforme estiver previsto nos normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, cabendo à operadora do plano de saúde, plenamente, o custeio das despesas até atingir esse limite. Por conseguinte,
julgo prejudicados os embargos de declaração
de que trata o Evento 785873.
É como voto
.

1
Art. 3º - Para efeitos desta regulamentação, entende-se como: (...)

II – “co-participação”, a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.

(Resolução nº 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU)

VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

AGVTE. : UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDOS. : HUGO MELLO MIRANDA e OUTROS

JUIZ : DR. MOACYR CALDONAZZI DE FIGUEREDO CORTES

RELATORA : DESª.
ELIANA JUNQUEIRA

MUNHÓS FERREIRA

A C Ó R D Ã
O

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MODALIDADE PARTICIPATIV
O – MENOR PORTADOR DO TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DO TRATAMENTO INCONTROVERSA – DITAMES DA LEI N. 12.764/2012 – AUSÊNCIA DE NEGATIVA À COBERTURA CONTRATUAL – Q
UANTIDADE ILIMITADA DE SESSÕES
E
CONSULTAS – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO
DO USUÁRIO A PARTIR DO QUE EXCEDER O CUSTEIO MÍNIMO OBRIGATÓRIO – PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – A
GRAVO DE INSTRUMENTO
CONHECIDO E
PARCIALMENTE PROVIDO.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS.

1)
A necessidade do tratamento é incontroversa, uma vez que, segundo a prova produzida nos autos, o 3º requerente Enzo é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). O laudo médico que acompanha a petição inicial, subscrito por neurologista infantil, contém o diagnóstico do menor e prescreve o tratamento considerado essencial para evolução favorável de seu quadro clínico.

2
)
A operadora do plano de saúde não nega cobertura contratual ao tratamento de que o 3º requerente Enzo necessita, porém argumenta que a Cláusula Décima Primeira do “Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos, Hospitalares, Serviços de Diagnósticos e Terapia com Obstetrícia – Individual Familiar”, modalidade “Unimed Participativo Estadual”, que assegura “os serviços médicos, hospitalares, e auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato, obedecida à segmentação contratada neste produto”, entre eles consultas médicas em número ilimitado (item 11.1, I), deve ser interpretada em harmonia com a cláusula que prevê a coparticipação do contratante no custeio das despesas, sobretudo o item 19.8.1., segundo o qual “O pagamento da coparticipação será sobre o valor dos serviços e procedimentos efetivamente utilizados pelo usuário e/ou dependente”.

3)
A Agência Nacional de Saúde Suplementar, no Rol de Procedimentos em Eventos de Saúde da Resolução Normativa nº 428/2017, que constitui referência básica de cobertura pelo plano de saúde, prevê em suas Diretrizes de Utilização uma quantidade mínima de sessões de psicoterapia (40 sessões), fonoaudiologia (96 sessões) e terapia ocupacional (40 sessões), de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento do transtorno do espectro autista (CID F84.0).

4)
No que se refere ao custeio de sessões excedentes ao limite previsto no rol da ANS, deve ser reconhecida a possibilidade de se impor ao beneficiário do plano de saúde o regime de coparticipação no custeio das sessões de psicoterapia e terapia ocupacional que ultrapassarem o mínimo garantido pela ANS, evitando, assim, onerosidade excessiva não apenas ao consumidor, como também ao plano de saúde e à comunidade de beneficiários.

5)
A questão foi tratada com profundidade pela Terceira Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.679.190/SP, sendo firmado entendimento de que (i) o número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela Agência Nacional de Saúde no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde e que (ii) a quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora, quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica.

6
)
É desacertada a tese da operadora do plano de saúde de que, nos planos participativos, tal qual se verifica no caso concreto, a coparticipação deve incidir todas as vezes que o beneficiário utilizar os serviços contratados, incluindo as sessões/consultas que estiverem dentro da cobertura mínima obrigatória estipulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

7)
Diante da superveniente informação de que a titular do plano de saúde vem arcando com as cotas de sua coparticipação em relação a todas as sessões/consultas realizadas pelo menor, tendo, inclusive, sido noticiado pelos agravados que a operadora do plano de saúde rescindiu unilateralmente o contrato em virtude do inadimplemento dos últimos boletos, caberá ao MM. Juiz dirimir as questões atinentes a legitimidade (ou não) de tal proceder, assim como a possibilidade de abatimento ou compensação dos valores eventualmente pagos a maior pelos usuários do plano de saúde em cumprimento às determinações oriundas desta Instância ad quem, sobretudo, a advinda do primevo julgamento – posteriormente anulado – no sentido de que o regime de coparticipação fosse adotado, sem ressalva, no custeio das despesas do tratamento do 3º requerente.

8)
Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Embargos de declaração prejudicados.

ACORDA
a egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos,

dar parcial provimento

ao agravo de instrumento
,
ficando prejudicados os embargos de declaração
, nos termos do voto da Relatora.

Vitória/ES, 02 de fevereiro de 2021.

DESEMBARGADOR PRESIDENTE DESEMBARGADORA RELATORA

DECISÃO

ACORDA a egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, dar parcial provimento ao agravo de instrumento, ficando prejudicados os embargos de declaração, nos termos do voto da Relatora.