Tribunal: TJES
Processo: 5004245-72.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-11-10

Ementa:
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA AJUIZADA EM FACE DE UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, COBERTURA CONTRATUAL EXIGIDA: 24H. NEGATIVA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Presente, nesta fase, a existência de carência contratual para os procedimentos de obstetrícia, no caso vertente, pois o atendimento se caracterizava como de urgência, já que os documentos que instruem a demanda demonstram que o parto cesáreo foi realizado em situação de emergência, e, e diante da má formação do feto, deu azo a internação do neonato em UTIN.

2. Portanto, impõe-se à agravante a cobertura contratual, na forma do artigo 12, V, -C- da Lei n. 9.656/1998, revelando-se aparentemente ilícita a conduta de negar a autorização para os procedimentos.

3. Ainda que assim não fosse, a resolução nº 13 do CONSU garante atendimento ambulatorial nas primeiras doze horas seguintes à ocorrência da urgência. Por sua vez, estabelece o artigo 35-c, inciso I, da Lei nº 9656/98, ser obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência que implicar risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente, como no caso em apreço.

4. A jurisprudência pacífica do STJ dispõe que
"a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência"
(AGINT NO ARESP 1.269.169/SP, REL. MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, JULGADO EM 11/9/2018, DJE 18/9/2018).

5. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004245-72.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: JESSICA SANTOS FERREIRA e outros
RELATOR(A
):RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Relator / 012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMÕES FONSECA - Vogal / 013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER - Vogal
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RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
2ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5004245-72.2020.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: JESSICA SANTOS FERREIRA, LUAN ALEXANDRE SERAFIM

Advogado do(a) AGRAVANTE: DIEGO DEMUNER MIELKE - ES20589-A
Advogado do(a) AGRAVADO: FILIPE KOHLS - ES18667-A
Advogado do(a) AGRAVADO: FILIPE KOHLS - ES18667-A

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal ou atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de São Mateus, ES, que, nos autos de uma tutela provisória de caráter antecedente, deferiu medida de urgência postulada, e, por conseguinte, determinou que a agravante autorize imediatamente a transferência e internação dos filhos dos agravados em UTIN, no Hospital de São Mateus, ES.

Narra a recorrente que
“Os agravados sustentam, em apertada síntese, que a primeira estava grávida de 7 (sete) meses e necessitou (em 12/11/2020), com urgência, realizar parto pelo método cesariana, sendo atendida no Hospital Maternidade de São Mateus. Sendo assim, nasceu o seu filho (ainda não nominado – RN) de forma prematura e com má formação pulmonar, necessitando de UTI neonatal para tratamento”.

Prossegue afirmando que
“A parte agravada também argumenta que, mesmo recebendo todo o atendimento necessário pelo plano no Hospital Maternidade relativo ao parto de urgência, teria a agravante recusado a transferência do RN (recém-nascido) para UTI neonatal do Hospital Meridional de São Mateus/ES, tendo em vista a existência de carência, posto que o contrato de plano de saúde somente havido sido firmado há 5 (cinco) meses sendo o período de carência para internação de 6 (seis) meses”.

Irresignada, a Recorrente
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende, em síntese, que a gestante possui plena ciência de que o plano comercializado não incluía cobertura para parto, firmando Declaração nestes termos, admitindo-se a hipótese de parto de urgência, porém, após o período de estabilização, tanto da gestante quando do recém-nascido, suas obrigações contratuais cessam, não devendo ser obrigada a manter os custos de internação do bebê, filho dos Recorridos, em UTI Neonatal.

Nesse sentido, ressalta ser expresso o item 8.3, incisos I e II, do Contrato firmado entre as partes, ao preconizar que
“A cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou, caso surja a necessidade de internação, por período inferior, para: I – os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, durante o cumprimento dos períodos de carência; II – os atendimentos de urgência e emergência, quando efetuados no decorrer dos períodos de carência para internação;
(...)”

Nesse sentido, pugna pelo deferimento de antecipação da tutela recursal, com a imposição de efeitos suspensivo sobre a Decisão combatida e, ao final, requer o provimento integral da pretensão recursal.

Decisão indeferindo o pleiteado efeito suspensivo proferida no ID 912450.

Sem contrarrazões.

Parecer do órgão ministerial pelo conhecimento e desprovimento do recurso anexado ao ID 1583048.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória(ES), 15 de outubro de 2021.

RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Desembargador Convocado

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho na íntegra o voto de relatoria.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5004245-72.2020.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVAD
O:
JESSICA SANTOS FERREIRA
E
LUAN ALEXANDRE SERAFIM

RELATOR: DES. CONVOCADO RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

V O T O

Conforme relatado, cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal ou atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de São Mateus, ES, que, nos autos de uma tutela provisória de caráter antecedente, deferiu medida de urgência postulada, e, por conseguinte, determinou que a agravante autorize imediatamente a transferência e internação dos filhos dos agravados em UTIN, no Hospital de São Mateus, ES.

Narra a recorrente que
“Os agravados sustentam, em apertada síntese, que a primeira estava grávida de 7 (sete) meses e necessitou (em 12/11/2020), com urgência, realizar parto pelo método cesariana, sendo atendida no Hospital Maternidade de São Mateus. Sendo assim, nasceu o seu filho (ainda não nominado – RN) de forma prematura e com má formação pulmonar, necessitando de UTI neonatal para tratamento”.

Prossegue afirmando que
“A parte agravada também argumenta que, mesmo recebendo todo o atendimento necessário pelo plano no Hospital Maternidade relativo ao parto de urgência, teria a agravante recusado a transferência do RN (recém-nascido) para UTI neonatal do Hospital Meridional de São Mateus/ES, tendo em vista a existência de carência, posto que o contrato de plano de saúde somente havido sido firmado há 5 (cinco) meses sendo o período de carência para internação de 6 (seis) meses”.

Irresignada, a Recorrente
UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
defende, em síntese, que a gestante possui plena ciência de que o plano comercializado não incluía cobertura para parto, firmando Declaração nestes termos, admitindo-se a hipótese de parto de urgência, porém, após o período de estabilização, tanto da gestante quando do recém-nascido, suas obrigações contratuais cessam, não devendo ser obrigada a manter os custos de internação do bebê, filho dos Recorridos, em UTI Neonatal.

Nesse sentido, ressalta ser expresso o item 8.3, incisos I e II, do Contrato firmado entre as partes, ao preconizar que
“A cobertura será prestada por 12 (doze) horas ou, caso surja a necessidade de internação, por período inferior, para: I – os atendimentos de urgência e emergência referentes ao processo gestacional, durante o cumprimento dos períodos de carência; II – os atendimentos de urgência e emergência, quando efetuados no decorrer dos períodos de carência para internação;
(...)”

Nesse sentido, pugna pelo deferimento de antecipação da tutela recursal, com a imposição de efeitos suspensivo sobre a Decisão combatida e, ao final, requer o provimento integral da pretensão recursal.

Decisão indeferindo o pleiteado efeito suspensivo proferida no ID 912450.

Sem contrarrazões.

Parecer do órgão ministerial pelo conhecimento e desprovimento do recurso anexado ao ID 1583048.

Como dito em sede de decisão preliminar, no caso, está comprovado o vínculo contratual entre a agravante e a agravada (carteira do plano de saúde com validade até 15.06.2022 e colacionada no id n. 5138855), estando igualmente comprovado que a recorrida necessitava, ao tempo dos fatos, que seu filho recém-nascido fosse transferido para unidade hospitalar que possua UTIN – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, uma vez que a agravada, genitora do menor, foi submetida a uma cesariana de emergência em 11.11.2020, devido a um sangramento vaginal, ao passo que a gestação contava com 32 semanas e 04 dias, de acordo com laudo médico colacionado ao processo (id 5138749).

Ao menos em cognição sumária, tenho como desacertada a negativa de tratamento implementada pela UNIMED, porquanto, a princípio, entendo que a transferência do menor para UTI foi realizado em caráter de urgência, motivo por que, prima facie, não poderia o plano de saúde negar o atendimento médico postulado administrativamente, pois, a teor do Art. 12, V, c, da Lei n° 9.656/1998,
o período de carência em casos de urgência é de no máximo 24 (vinte e quatro) horas,
já devidamente cumprido pela parte interessada, ao tempo dos fatos.

Nesse sentido, inclusive, vem decidindo a jurisprudência, a respeito, confira-se:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA AJUIZADA EM FACE DE UNIMED MACAÉ COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, E UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO.

(...)
Correto o juízo ao fundamentar que, -conquanto o contrato pactuado entre as partes preveja validamente a existência de carência contratual para os procedimentos de obstetrícia, incontroversamente encerrada somente em 01/01/2018, no caso vertente, o atendimento se caracterizava como de urgência, já que os documentos que instruem a demanda demonstram que o parto cesáreo eletivo estava agendado para 07/01/2018, e que teve de ser antecipado em razão do início do trabalho de parto e diante da má formação do feto, ensejando a internação do neonato em uti. Portanto, impõem-se às rés a cobertura contratual, na forma do artigo 12, V, -c- da Lei n. º 9.656/1998, revelando-se ilícita a conduta das rés em negar a autorização para os procedimentos. -ainda que assim não fosse, a resolução nº 13 do CONSU garante atendimento ambulatorial nas primeiras doze horas seguintes à ocorrência da urgência. Por sua vez, estabelece o artigo 35-c, inciso I, da Lei nº 9656/98, ser obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência que implicar risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente, como no caso em apreço. A jurisprudência pacífica do STJ dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (agint no aresp 1.269.169/SP, Rel. Ministro luis felipe salomão, quarta turma, julgado em 11/9/2018, dje 18/9/2018)..
(...)
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste tribunal de justiça. Sentença que não merece reparo. Negativa de provimento ao apelo. (TJRJ; APL 0035892-30.2017.8.19.0014; Macaé; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Juarez Fernandes Folhes; DORJ 08/11/2019; Pág. 406). (grifado).

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APELAÇÃO CÍVEL - CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS CARÁTER EMERGENCIAL RECUSA ILEGAL E ABUSIVA DANOS MORAIS CONFIGURADOS MONTANTE INDENIZATÓRIO MINORADO NÃO OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E ADEQUAÇÃO PRECEDENTES - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Restando devidamente comprovado por meio de laudo médico que na ocasião dos fatos, a apelada deu entrada em pronto socorro em grave estado geral sendo necessária a transferência para Unidade de Tratamento Intensivo - UTI, é evidente que a recusa da operadora de plano de saúde à apelante em lhe prestar cobertura foi ilegal e abusiva.

2. Ainda que o período de carência contratual não tivesse sido cumprido, é certo que o plano de saúde contratado não pode negar atendimento médico em casos de urgência e emergência. Precedentes.

3. Diante da negativa indevida de prestação de serviço médico emergencial, forçoso reconhecer a configuração de dano moral passível de indenização, o qual exsurge da própria angústia vivenciada pela apelada ao ter um direito ilegalmente negado em momento de extrema fragilidade física e emocional, sobretudo pela idade avançada e frágil estado de saúde permanente.

4. O montante de indenização por danos morais, fixado pelo magistrado a quo em R$ 10.000,00 (dez mil reais), se revela desconforme aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com as peculiaridades inerentes à causa, sobretudo e com o que este e. Tribunal de Justiça vem fixando ao enfrentar situações semelhantes, devendo ser reduzido para o patamar de R$5.000,00 (cinco mil reais), sob pena de se autorizar o enriquecimento sem causa da apelada. 5. Recurso parcialmente provido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDA a Segunda Câmara Cível, na conformidade da ata da sessão, à unanimidade de votos, DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. Vitória (ES), 11 de setembro de 2018. DES. PRESIDENTE DES. RELATOR (TJES, Classe: Apelação, 035150274534, Relator : CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/09/2018, Data da Publicação no Diário: 19/09/2018).

Nesse passo, na medida em que resta incontroverso nos autos que a hipótese versa sobre atendimento emergencial para fins de realização de parto prematuro e de posterior internação de recém-nascido em UTI Neonatal, não há o que se falar na carência superior ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sendo indevida, neste contexto, a limitação temporal e a subsequente negativa do atendimento integral às custas do plano de saúde em relação à premente necessidade do recém-nascido em permanecer internado em regime intensivo neonatal, motivo pelo qual, ao menos nesse estágio de cognição sumária, os efeitos da Decisão de Primeiro Grau devem permanecer operantes.

Corroborando o dito alhures, o órgão ministerial consignou que
“demonstrada a situação de emergência, bem como transcorridas mais de vinte e quatro horas desde a contratação, é obrigação da recorrente buscar uma solução eficaz para o problema, a fim de dar cumprimento ao contrato, em respeito à boa-fé objetiva do usuário que se associou à recorrente, pagando devidamente a prestação financeira, e espera receber todo o cuidado para a sua saúde”.

Ausente, portanto, neste Grau Recursal, o "
fumus boni juris
" apto a autorizar a reforma da decisão vergastada que, por isso, deve ser mantida incólume.

Frente ao exposto,
CONHEÇO DO PRESENTE RECURSO PARA NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER (Vogal)
Acompanhar

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA AJUIZADA EM FACE DE UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA, COBERTURA CONTRATUAL EXIGIDA: 24H. NEGATIVA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Presente, nesta fase, a existência de carência contratual para os procedimentos de obstetrícia, no caso vertente, pois o atendimento se caracterizava como de urgência, já que os documentos que instruem a demanda demonstram que o parto cesáreo foi realizado em situação de emergência, e, e diante da má formação do feto, deu azo a internação do neonato em UTIN.

2. Portanto, impõe-se à agravante a cobertura contratual, na forma do artigo 12, V, -C- da Lei n. 9.656/1998, revelando-se aparentemente ilícita a conduta de negar a autorização para os procedimentos.

3. Ainda que assim não fosse, a resolução nº 13 do CONSU garante atendimento ambulatorial nas primeiras doze horas seguintes à ocorrência da urgência. Por sua vez, estabelece o artigo 35-c, inciso I, da Lei nº 9656/98, ser obrigatória a cobertura do atendimento no caso de emergência que implicar risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente, como no caso em apreço.

4. A jurisprudência pacífica do STJ dispõe que
"a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência"
(AGINT NO ARESP 1.269.169/SP, REL. MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, JULGADO EM 11/9/2018, DJE 18/9/2018).

5. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.