Tribunal: TJES
Processo: 5001259-75.2021.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão julgador: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares; Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2021-11-18

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001259-75.2021.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JACKSON AMORIM DE PAULO
RELATOR(A
):CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA

10.11.2021 a 17.11.2021

Recurso inominado nº
5001259-75.2021.8.08.0012

Recorrente:
UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido:
JACKSON AMORIM DE PAULO

Magistrado(a) sentenciante:
Juiz de Direito Adriano Correa de Mello

Relator:
Juiz de Direito Carlos Magno Moulin Lima

RELATÓRIO / VOTO

Trata-se de recurso inominado interposto por UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença de ID nº
1531147
que julgou parcialmente procedente o pedido autoral, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC.

Recurso tempestivo e preparado, conforme certidão de ID nº
1531153
. Contrarrazões tempestivas, como certificado no ID nº
1531157
.

Primeiramente, vejamos a integralidade da decisão de piso:

Vistos e etc.

Trata-se de ação ajuizada por
Jackson Amorim de Paulo
em face de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Dispensado o relatório na forma do art. 38 da Lei nº 9.099/95, decide-se.

Em síntese, narra o autor ser titular do plano de saúde administrado pela ré desde 12/03/2021. Contudo, em 18/03/2021 sofreu uma lesão em seu bíceps direito, sendo diagnosticado com
ruptura completa da inserção radial do tendão do bíceps,
além da necessidade de exames e procedimento cirúrgico, com urgência, para o tratamento da lesão, o que teria sido negado pela ré, ao argumento de existência de carência pendente de cumprimento. Pede, em antecipação de tutela, que a ré seja compelida a autorizar os exames e procedimento cirúrgico indicados pelo profissional médico e, ao final, a confirmação da decisão e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Decisão proferida no Id. 6402129 deferindo a tutela de urgência pretendida pelo autor.

A ré, em defesa (Id. 6804890), argui preliminar de incompetência dos juizados especiais em razão da necessidade de produção de prova pericial, para averiguar a eventual urgência do procedimento indicado ao autor. Com relação ao mérito, assevera que o período contratual de carência para internação, exames e procedimento cirúrgico não foi cumprido, assim como não houve indicação médica de situação de urgência/emergência nos documentos encaminhados à ré, considerando-se a lesão do autor de tratamento eletivo, o que justifica a negativa. Sustenta que não há danos indenizáveis, pugnando, assim, pela improcedência do pedido autoral.

Pois bem.

Em primeiro plano,
rejeita-se
a preliminar de
incompetência por necessidade de produção de prova pericial,
uma vez que a prova pretendida é dispensável para análise do caso em questão, sendo a prova documental produzida suficiente à análise da demanda.

Com relação ao mérito, inconteste a contratação do plano de saúde pelo autor e a negativa de cobertura por não ter concluído o prazo de carência.

Não se olvida que os prazos de carência em contrato de plano de saúde são expressamente autorizados pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, sendo, inclusive, de 24 horas o prazo para cobertura dos casos de urgência e emergência:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...]

V - quando fixar períodos de carência: [...]

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Por sua vez,
o art. 35-C da referida lei traz exceções quanto à negativa de atendimento e cobertura pelo plano de saúde em razão da carência:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)

II -
de urgência,
assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) [...]

In casu
, apesar do documento apresentado pelo autor no Id. 6341904 não atestar, a princípio, o caráter de urgência do procedimento médico indicado, os documentos colacionados posteriormente nos Ids. 6400192 e 6400797, demonstram, indubitavelmente, a urgência do tratamento que o autor necessitava desde 18/03/2021.

A propósito, o receituário apresentado no Id. 6400192, demonstra que a cirurgia estava agendada para 29/03/2021, às 16 horas, pelo especialista em ortopedia da própria ré, Dr. Leandro Marano Rodrigues, após analisar a solicitação da médica do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, que solicitou a internação do autor, em caráter de urgência, e foi negado pela ré.

Referidos documentos demonstram, então, que mesmo após a emissão de novo laudo médico atestando o caráter de urgência da internação e procedimento cirúrgico, ainda houve a negativa de atendimento pela ré, não socorrendo a ela a afirmação de que não teve ciência da urgência do tratamento que necessitava o autor.

Curioso que, apesar de impugnar os documentos apresentados pelo autor, alegando a ausência de data, poderia a ré apresentar, com riqueza de detalhes, a ordem cronológica das solicitações médicas registradas em seu sistema e as respectivas negativas, o que não ocorreu, não podendo, agora, transferir esse ônus ao consumidor, já que os laudos foram emitidos por médicos credenciados a ela, cabendo a eles consignar todas as informações que a ré entende necessária, inclusive, a data da emissão dos laudos.

Portanto, referidos documentos dão conta que o autor necessitava, sim, de internação, exames e procedimento cirúrgico de urgência e que fora negado pela ré em sua rede credenciada, o que é incontroverso, já que confirma que isto aconteceu em razão de não ter o autor cumprido o prazo de carência contratualmente previsto para tanto.

Outrossim, é inafastável a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, especialmente porque é direito básico a proteção à vida (art. 6º, inc. I) e, ainda, porque as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável a ele (art. 47). Por certo, são abusivas as cláusulas que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes ao próprio contrato, de modo que ameace o seu objeto ou altere o equilíbrio contratual (art. 51, § 1º, II), sobretudo em se tratando de atendimento de urgência/emergência, como no presente caso, cabendo à operadora do plano de saúde a cobertura do tratamento necessário a enfermidade do autor.

Nesse sentido, a jurisprudência:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA NA COLUNA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO NÃO PROVIDO.
1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.
Precedentes. 2. Ademais, não há falar, como pretende a ora recorrente, que o prazo de internação fica limitado às 12 (doze) primeiras horas, conforme preceitua a Súmula 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA.
1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.
Precedentes. 2. No caso em tela, a Corte de origem, soberana na análise do arcabouço fático-probatório dos autos, consignou estar cristalizada a situação de urgência e emergência na hipótese vertente. Incidência da Súmula 7 do STJ.
3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado"
. Precedentes. 4. Agravo interno não provido. (STJ. AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017

CONSTITUCIONAL CIVIL - PROCESSUAL CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO INDENIZATÓRIA/OBRIGAÇÃO DE FAZER PACIENTE COM CRISE RESPIRATÓRIA INTENSA URGÊNCIA DETECTADA - RISCO DE MORTE INJUSTA NEGATIVA DE ATENDIMENTO ADEQUADO - DEFICIÊNCIA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE SAÚDE DANO MORAL CONSOLIDADO RAZOABILIDADE DO QUANTUM ARBITRADO PARA FINS DE INDENIZAÇÃO APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. A materialização do fornecimento do tratamento em favor do paciente necessitado revelava-se como de primordial importância para fins de preservação da sua vida e da sua saúde, direitos claramente garantidos pela Constituição Federal. 2. A contratação de prestação de serviços médicos, em contrato classificado como de adesão, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
3. Nos termos da Lei nº 9.656/98 Que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde -, após 24 horas da adesão ao contrato de saúde os eventos urgência e emergência devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade.

3.1. A Lei nº 9.656/98 veda expressamente a possibilidade de as operadoras obstarem o período de internação dos segurados, razão pela qual o referido prazo não pode ser limitado às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar com fundamento no disposto nos artigos 2º e 3º da Resolução CONSU 13, dispositivos que veiculam normas ilegais.
4. Nos termos de consolidada jurisprudência emanada do STJ, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. (AgInt no AREsp 1013781/RJ, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/04/2017, DJe 04/05/2017). A recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. (AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016). Dano moral detectado. 5. [...] 6. Recurso conhecido e improvido. Sem majoração de honorários, em razão do insucesso no recurso, tendo em vista o patamar máximo de 20% (vinte por cento) já fixado na origem. Unânime. (TJES, Classe: Apelação, 048150077815, Relator : WALACE PANDOLPHO KIFFER, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 24/06/2019, Data da Publicação no Diário: 04/07/2019)

Há, portanto, patente abusividade na conduta da ré ao negar a realização da internação, exames e procedimento cirúrgico ao autor. Como analisado, é obrigatória a cobertura de atendimento pelo plano de saúde nos casos de urgência, que,
in casu
, está claramente configurada.

Assim, tem-se como demonstrado o fato constitutivo do direito do autor, sendo abusiva a recusa na cobertura do tratamento necessário ao autor pelo plano de saúde em razão da exigência do cumprimento de período de carência, ante a comprovada urgência/emergência do atendimento pleiteado.

Outrossim, diante do flagrante desrespeito ao direito do consumidor e da prática abusiva perpetrada pela ré, dúvidas não há quanto à prática de ato ilícito por ela, devendo arcar com a reparação dos prejuízos causados ao autor, nos termos do art. 14 do CDC.

Quanto ao pleito indenizatório por danos morais, é certo que a situação vivenciada pelo autor foge à razoabilidade e enseja o pagamento de indenização, gerando angústia, aflição e desgosto, na medida em que, acreditando estar assegurado em momento de fragilidade de saúde, se viu desamparada pela ré, sobretudo porque o autor necessitava do tratamento de urgência.

Ademais, consoante entendimento já consolidado pelo Col. Superior Tribunal de Justiça,
a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito
(REsp 657717/RJ, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). Nesse sentido, destaco, ainda:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TROMBOEMBOLIA PULMONAR. UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INSUBSISTÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24HS. 1. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de internação em UTI em hospital credenciado gera direito de ressarcimento a título de dano moral, pois agrava sobremaneira a situação em que se encontra o paciente, já combalido pelo risco de morte. 2. Caso concreto em que a reforma do acórdão e a revitalização da sentença é possível sem que se revolva o acervo fático-probatório dos autos, bastando os argumentos de ambas as partes e as conclusões de ambas as instâncias julgadoras. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ. AgInt no REsp 1677044/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 07/12/2018)

Levando em conta que tal espécie indenizatória não deve ser fonte de enriquecimento indevido da vítima, mas, sim, lhe trazer um conforto e coibir sejam perpetradas novas ilicitudes pelo responsável por sua ocorrência, bem como diante da repercussão do fato praticado e do nível socioeconômico do litigante, é razoável e proporcional a fixação da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de dano imaterial (art. 927 do CC e art. 5º, V e X da CF/88).

Ante o exposto, na forma do art. 487, inc. I do CPC,
julgo procedente em parte
a pretensão autoral para, confirmando a decisão de Id. 6402129, condenar a ré na obrigação de autorizar e custear a internação, exames e procedimento cirúrgico necessários ao tratamento do autor, consoante prescrições médicas contidas no Id. 6400192. Condeno a ré, ainda, ao pagamento de
R$ 5.000,00

(cinco mil reais)
de indenização por dano moral, corrigido monetariamente e acrescido de juros moratórios legais a partir da data de publicação desta sentença (Súmula nº 362 do STJ).

Sem custas e honorários advocatícios (art. 55 Lei nº 9.099/95).

Publique-se. Registre-se. Intimem-se.

A recorrente alega, em apertada síntese, a inexistência de qualquer conduta ilícita que tenha acarretado dano ao recorrido. Afirma que não há ilegalidade nos atos praticados, tendo em vista que a negativa para o procedimento ocorreu devido à carência contratual, principalmente por não haver indicação, pelo médico assistente, de situação de emergência. Afirma, ainda, a ausência de ato ilícito capaz de ensejar a indenização por danos morais. Assim, pleiteia a reforma da r. sentença, afastando integralmente a condenação imposta. Subsidiariamente requer a redução do quantum indenizatório de danos morais.

Por sua vez, o recorrido afirma ser acertada a sentença atacada, rogando por sua manutenção.

É o breve relatório, seguimos ao voto.

À partida,
rejeito a preliminar de incompetência do Juizado Especial em razão da imprescindibilidade da prova técnica.
Ressalta-se que o juiz, a partir do seu livre convencimento motivado, determinará quais provas serão produzidas judicialmente, conforme dispõe o artigo 5º da Lei 9.099/95. Ocorre que, no presente caso, não se vislumbra a necessidade de perícia para o deslinde do feito, haja vista que os documentos apresentados pelas partes são suficientes para elucidação da causa. Ademais, o artigo 464, §1º, inciso II do CPC prevê que o juiz indeferirá a prova pericial quando for desnecessária em vista de outras provas produzidas.

Superada essa questão, prossigo ao mérito.

Analisando detidamente as alegações e as provas dos autos, verifico que não assiste razão à recorrente.
Explico
.

Pontuo desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Pois bem.

Infere-se dos autos que, no caso em tela, o recorrido é beneficiário de plano de saúde junto à recorrente desde o dia 12/03/2021. Ocorre que, no dia 18 de março de 2021, sofreu uma lesão no bíceps direito, cujo diagnóstico foi de
ruptura completa da inserção radial do tendão do bíceps.
Por este motivo, havia necessidade de exames e procedimento cirúrgico com urgência, o que teria sido negado pela recorrente devido a existência de carência.

Assim, ingressou com ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, cujos pedidos foram julgados parcialmente procedentes, ensejando o presente recurso por parte da Unimed.

De início, cumpre destacar que a Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e em cumprimento ao disposto nesta lei, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde.

Ademais, sobre a necessidade de autorização e cobertura de procedimentos urgentes, as Súmulas 302 e 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) dispõe, respectivamente, que:
“é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”
e que
“a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”
.

Ressalta-se que o contrato firmado entre as partes sujeita-se às regras do Código de Defesa do Consumidor e trata-se de um contrato de adesão, no qual não é conferida a oportunidade de debate e construção das cláusulas ao consumidor.

Nesses casos, quando houver cláusulas ambíguas ou contraditórias nos contratos, a interpretação deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor, consoante determinação do artigo 47 do CDC e também do artigo 423 do CC.

É sabido que constitui um direito básico do consumidor à proteção contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços, conforme dispõe o artigo 6º, inciso IV do CDC.

Nesse sentido, tem-se que as cláusulas abusivas são consideradas nulas de pleno direito, como determina o artigo 51 do CDC, uma vez que estabelecem obrigações iníquas, colocam o consumidor em desvantagem exagerada, e são incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Como bem expõe a jurisprudência acima, verifica-se que a cláusula que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva na medida em que vai de encontro com as garantias previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque expõe o consumidor à situação de desvantagem e restringe os direitos e as obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, em flagrante violação à boa-fé e à equidade.

Pelo exposto, resta claro e evidente que tratam-se de práticas vedadas ao fornecedor, por mostrarem-se abusivas, de acordo com o que aduz o artigo 39, incisos IV e V do CDC.

A jurisprudência do país vem seguindo esse entendimento, em consonância com o Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA.
DANO MORAL CONFIGURADO. 1.
A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso. Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário.
Súmula 83/STJ. (AgInt no AREsp 1168502/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 15/03/2018) 2. Agravo interno não provido. (STJ AgInt no AREsp 1484262/SP 2019/0100971-5, Relator: Paulo de Tarso Sanseverino, Data do Julgamento: 29/06/2020, T3 – Terceira Turma, Data da Publicação: DJe 03/08/2020)

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. UTI. PRESCRIÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RESPONSABILIDADE PELAS DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL DEVIDO. QUANTUM ADEQUADO. 1.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, nos termos do artigo 35-C, I, da Lei nº 9.656/98.
2. A negativa indevida de autorização para realização de cirurgia e respectivo tratamento extrapolou o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. Ao contrário, gerou ao segurado grande frustração e estresse, aptos a caracterizar o dano moral, abalando, inequivocamente, seu estado psíquico e emocional. [...] (TJDFT Apelação

0700003-26.2020.8.07.0006, Relator: Ana Cantarino, Data do Julgamento: 16/09/2020, 5ª Turma Cível, Data da Publicação: DJe 28/09/2020)

APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL.
PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO. ATO ILÍCITO. PRÁTICA ABUSIVA DO ART. 39, INCISO V DO CDC. SÚMULA 302 DO STJ. OFENSA À BOA FÉ OBJETIVA E AOS DIREITOS À VIDA E À SAÚDE.
DANO MORAL. IN RÉ IPSA. RAZOABILIDADE DO VALOR. RECURSO IMPROVIDO. 1
Em casos de urgência o prazo máximo de carência reduz-se a 24 horas a partir da contratação, conforme o art. 12, inciso V, alínea c, da Lei 9.656/98
. 2 - A limitação do tempo de cobertura às doze primeiras horas é também abusiva porque contraria a função do contrato que é assegurar o tratamento e a saúde do consumidor, que não tem como controlar por quanto tempo deverá permanecer na instituição hospitalar (Súmula 302 do Colendo Superior Tribunal de Justiça). 3 -
A recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele.
4 Recurso desprovido. (TJBA Apelação 0345039-75.2013.8.05.0001, Relator: Mauricio Kertzman Szporer, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 28/03/2018)

Depreende-se então, que as cláusulas ou práticas que alegam o período de carência para negar a utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência são consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito. Assim, aplica-se o entendimento extraído do artigo 47 do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor.

Ressalta-se que a negativa de cobertura integral de procedimentos médicos necessários pode tornar a previsão contratual ineficaz ao seu objetivo de garantir a saúde do paciente.

Há que se ressaltar que consta nos autos cópia do contrato de adesão ao plano de saúde, o que permite inferir que a contratação havia ocorrido seis dias antes do ocorrido.

Além disso, não é crível que, considerando o quadro de saúde do recorrido e a urgência na realização dos procedimentos, que o paciente retornasse diversas vezes ao hospital para atestar a urgência da cirurgia, se realmente não houvesse a negativa do recorrente na autorização e realização dos procedimentos médicos hospitalares necessários ao tratamento.

Ademais, os laudos médicos apresentados pelo recorrido apontam a urgência do procedimento, inclusive teve cirurgia marcada para a data de 29/03/2021. Vejamos:

Assim, restou claro que o recorrente não se desincumbiu de provar os fatos extintivos, modificativos e impeditivos dos direitos autorais, ônus que lhe incumbia. Por outro lado, entendo que o recorrido conseguiu comprovar minimamente a verossimilhança de suas alegações, nos termos do artigo 373, I do CPC.

Por todo o exposto, não resta outro caminho senão o reconhecimento da falha na prestação dos serviços por parte do recorrente e, estando preenchidos os pressupostos necessários à caracterização da responsabilidade civil, o seu dever de indenizar os danos causados ao recorrido, conforme previsto nos artigos 186 e 927 do CC e 14 do CDC.

No caso em comento, restou claro que a conduta do recorrente fere a boa-fé objetiva, definida como a necessidade de se observar uma conduta leal entre as partes e pressupõe a observância de deveres anexos ou laterais, entendidos como os deveres de cuidado, informação, respeito, confiança, probidade, honestidade, colaboração e cooperação. Tudo isso passou ao largo da relação havida entre as partes, causando à parte autora aborrecimentos relevantes que não podem ser considerados mero dissabor.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura que esteja legal ou contratualmente obrigado poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral.

Entendimento este que pode ser extraído das jurisprudências acima colacionadas. Mas, ainda assim, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. 1. (...) 2.
A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral, quando demonstrado o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Situação configurada na hipótese.
(...) 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp 1809457 SP 2019/0106384-6, Relator: Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Data do Julgamento: 20/02/20, T4 - Quarta Turma, Data da Publicação: DJe 03/03/2020).

Dessa forma, percebe-se que a situação em comento agravou ainda mais a situação de aflição psicológica e de angústia da parte autora, uma vez que já se encontrava em condições de dor, de abalo psicológico e com saúde debilitada quando teve a cobertura do procedimento devido negada, sendo necessária a propositura de ação judicial para solucionar a questão.

Posto isso, no que diz respeito ao valor da indenização, tem-se que a sua fixação deve ser pautada pela proporcionalidade e razoabilidade, de modo que o valor arbitrado, além de servir como forma de compensação do dano sofrido, deve ter caráter sancionatório, pedagógico e inibidor da conduta praticada.

Portanto, levando em conta que tal espécie indenizatória não deve ser fonte de enriquecimento indevido da vítima, mas sim lhe trazer conforto e coibir que sejam perpetradas novas ilicitudes pelo responsável por sua ocorrência, bem como diante da repercussão do fato praticado e do nível socioeconômico dos litigantes, no meu sentir, é adequado o quantum indenizatório arbitrado na sentença de R$5.000,00 (cinco mil reais), que, portanto, deve ser integralmente mantida (artigo 927 do CC e artigo 5º, V e X da CF/88).

Ante o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo incólume a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da lei 9.099/95 e Enunciado nº 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

Condeno a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios que arbitro em 20% do valor da condenação, conforme artigo 55 da Lei nº 9.099/95.

É como voto.

VOTOS

O SR. JUIZ DE DIREITO ARION MERGÁR: - Acompanho o voto do Eminente Relator.

O SR. JUIZ DE DIREITO RODRIGO CARDOSO FREITAS: - Voto no mesmo sentido.

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DECISÃO

Como consta da ata, a decisão foi a seguinte: à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento para manter incólume a sentença objurgada, condenando a recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 20% do valor da condenação, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95.

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.