Tribunal: TJES
Processo: 5004454-41.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão julgador: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-08-03

Ementa:
A
GRAVO DE INSTRUMENTO.
AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I

-
E
xtrai-se do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98,
a qual
d
ispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
que o beneficiário/usuário tem direito ao reembolso das despesas efetuadas em casos de urgência e emergência
ou
quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada.

I
I –
C
onstato
u-se
comprovação idônea acerca da
habilitação dos profissionais credenciados pela agravante para prestarem o tratamento indicado ao quadro de saúde do
agravado
, com exceção, como afirmado pelo próprio recorrente,
da
terapia comportamental,
acerca da qual já providencia o reembolso.

III -
Preocupou-se a recorrente em juntar ao feito certificados de cursos em que os profissionais apontados pela agravante
teriam adquirido aptidão para atuarem
no tratamento relacionado ao

transtorno do espectro autista
pelo método ABA.
Aliado a isto, a ausência de qualquer comprovação
por parte da agravada
acerca da negativa do tratamento vindicado, pois só consta
documento de desaprovação do
reembolso, denota tratar-se hipótese de mera escolha
em efetuar-se o aludido tratamento por profissionais não credenciados à agravante, o que a exime, por sua vez, da obrigação perseguida nos autos de origem.

IV -
N
ão
consistindo

a situação
em debate de
caso de
urgência ou emergência, tampouco
de

inexistência de médicos, hospitais e clínicas credenciadas
pelo plano de saúde de titularidade do agravado
,
impositivo o provimento do presente recurso, de modo a eximir a agravante
d
o custeio e reembolso dos valores atinentes ao tratamento do menor agravado por profissionais não credenciados a sua rede de profissionais.

V
– Agravo
de instrumento

c
onhecido e
p
rovido.
Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004454-41.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: L. M. L. P.
RELATOR(A
):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Relator / 009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / 014 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
E

AGRAVO INTERNO
Nº 5004454-41.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: L.M.L.P.

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATÓRIO

Cuida-se
de agravo de instrumento interposto em face de decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a agravante arque integralmente com os pagamentos mensais aos profissionais de saúde, não credenciados, que realizarão o tratamento do quadro de autismo do agravado pelo método ABA.

Em suas razões recursais a recorrente
aduz não encontrar-se obrigada a reembolsar despesas com profissionais não credenciados, vez que além de não restar caracterizada a situação de urgência ou emergência, possui em sua rede profissionais aptos ao atendimento do menor, com exceção da terapia ocupacional com interação sensorial, a qual afirma já providenciar o devido reembolso administrativamente.

C
ontrarrazões
na qual pugna-se pelo desprovimento recursal
(Id.
1071912)
.

Em decisão inaugural fora o recurso recebido apenas em seu efeito devolutivo
(Id.
912526
)
,
tendo sido objeto de agravo interno
.

E
m suas razões de agravo interno
(Id.
930234)
o agravante reitera,
em síntese,
as razões vertidas no agravo de instrumento.

Sem contrarrazões de agravo interno, apesar de devidamente intimada a parte agravada
(Id.
1125523
)
.

E
m seu parecer, o Ministério Público opin
a
pelo provimento recursal
(Id. 1146212)
.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO
E

AGRAVO INTERNO
Nº 5004454-41.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: L.M.L.P.

RELATOR: DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

V O T O

Conforme relatado,
cuida-se
de agravo de instrumento interposto em face de decisão que deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a agravante arque integralmente com os pagamentos mensais aos profissionais de saúde, não credenciados, que realizarão o tratamento do quadro de autismo do agravado pelo método ABA.

Em suas razões recursais a recorrente
aduz não encontrar-se obrigada a reembolsar despesas com profissionais não credenciados, vez que além de não restar caracterizada a situação de urgência ou emergência, possui em sua rede profissionais aptos ao atendimento do menor, com exceção da terapia ocupacional com interação sensorial, a qual afirma já providenciar o devido reembolso administrativamente.

C
ontrarrazões
na qual pugna-se pelo desprovimento recursal
(Id.
1071912)
.

Em decisão inaugural fora o recurso recebido apenas em seu efeito devolutivo
(Id.
912526
)
,
tendo sido objeto de agravo interno
.

E
m suas razões de agravo interno
(Id.
930234)

a
agravante reitera,
em síntese,
as razões vertidas no agravo de instrumento.

Sem contrarrazões de agravo interno, apesar de devidamente intimada a parte agravada
(Id.
1125523
)
.

E
m seu parecer, o Ministério Público opin
a
pelo provimento recursal
(Id. 1146212)
.

Pois bem. De pronto adianto que a r. decisão recorrida merece reforma.

Digo isso porque,
e
xtrai-se do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98,
a qual
d
ispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,

que o beneficiário/usuário tem direito ao reembolso das despesas efetuadas em casos de urgência e emergência
ou
quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada,
in verbis:

Artigo 12, inciso VI, Lei 9656/98. Reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Nesta mesma linha de intelecção segue a jurisprudência desta Egrégia Corte, vejamos:

“
(...)
Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano. Por outro lado,
de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento em hospital não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas realizadas pelo particular
, limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora”.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035189001932, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/09/2019, Data da Publicação no Diário: 14/10/2019)

“
(...
)
O atendimento ao usuário do plano de saúde, a princípio, deve ser realizado na rede própria ou credenciada, excetuadas as situações excepcionais, como a inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente e hipóteses de emergência e urgência da internação, em consonância com o disposto no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98
”.

(TJES, Classe: Apelação, 035160223638, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/10/2019, Data da Publicação no Diário: 17/10/2019)

Pois bem. Diante de tais considerações, e atento ao material probatório acostado ao presente, verifico não tratar-se a hipótese de qualquer situação que ensejasse a impositiva obrigação da agravante em arcar com o reembolso dos valores gastos com tratamento do menor agravado por profissionais não credenciados, e por consequência, com o custeio da continuidade de tal tratamento.

Primeiramente porque constato comprovação idônea acerca da
habilitação dos profissionais credenciados pela agravante para prestarem o tratamento indicado ao quadro de saúde do menor, com exceção, como afirmado pelo próprio recorrente,
da
terapia comportamental,
acerca da qual já providencia o reembolso.

Preocupou-se a recorrente em juntar ao feito certificados de cursos em que os profissionais apontados pela agravante (
fonoaudióloga, terap
euta
ocupacional com interação sensorial
e
psicopedagog
a) teriam adquirido aptidão para atuarem
no tratamento relacionado ao

transtorno do espectro autista
pelo método ABA,
conforme se infere nos Ids
.
n.
909758, 909757
e
909759,
os quais
exercem suas atividades
, inclusive, na casa Querer Bem (Id.909754).

Aliado a isto, a ausência de qualquer comprovação
por parte da agravada
acerca da negativa do tratamento vindicado, pois só consta
documento de desaprovação do
reembolso, denota, em meu entender, tratar-se hipótese de mera escolha
em efetuar-se o aludido tratamento por profissionais não credenciados à agravante, o que a exime, por sua vez, da obrigação perseguida nos autos de origem.

N
ão
consistindo

a situação
em debate de
caso de
urgência ou emergência, tampouco
de

inexistência de médicos, hospitais e clínicas credenciadas
pelo plano de saúde de titularidade do agravado
,
impositivo o provimento do presente recurso, de modo a eximir a agravante
d
o custeio e reembolso dos valores atinentes ao tratamento do menor agravado por profissionais não credenciados a sua rede de profissionais.

N
esta senda, ratifico o posicionamento do Ilustre representante do Ministério Público, quando em seu parecer consigna que
“
O recorrente logrou êxito em demonstrar que possui clínica credenciada para a realização do aludido procedimento, o que nos leva a concluir que o entendimento exarado pelo magistrado a quo, ao obrigar a agravante a autorizar o tratamento citado em clínica médica particular, não é adequado”.

Diante de tal cenário, portanto, não há subsídio que torne a manutenção do
decisum
recorrido como sinônimo de justiça, na medida em que não há impedimento idôneo, ao menos nesta atual fase processual, para
a negativa da agravante.

Por conseguinte
,
a reforma da decisão recorrida é medida que se impõe, razão pela qual,
CONHEÇO
e

DOU PROVIMENTO
ao presente recurso

para

afastar a obrigatoriedade da agravante em arcar com os pagamentos mensais
relativos ao tratamento do agravado por profissionais não credenciados, com exceção da terapia comportamental
.
Agravo interno prejudicado,
eis que superada pelo julgamento do recurso principal a situação jurídica vergastada
.

É
como voto.

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

VOTOS VOGAIS
009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
014 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

A
GRAVO DE INSTRUMENTO.
AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I

-
E
xtrai-se do artigo 12, inciso VI, da Lei 9656/98,
a qual
d
ispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
que o beneficiário/usuário tem direito ao reembolso das despesas efetuadas em casos de urgência e emergência
ou
quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada.

I
I –
C
onstato
u-se
comprovação idônea acerca da
habilitação dos profissionais credenciados pela agravante para prestarem o tratamento indicado ao quadro de saúde do
agravado
, com exceção, como afirmado pelo próprio recorrente,
da
terapia comportamental,
acerca da qual já providencia o reembolso.

III -
Preocupou-se a recorrente em juntar ao feito certificados de cursos em que os profissionais apontados pela agravante
teriam adquirido aptidão para atuarem
no tratamento relacionado ao

transtorno do espectro autista
pelo método ABA.
Aliado a isto, a ausência de qualquer comprovação
por parte da agravada
acerca da negativa do tratamento vindicado, pois só consta
documento de desaprovação do
reembolso, denota tratar-se hipótese de mera escolha
em efetuar-se o aludido tratamento por profissionais não credenciados à agravante, o que a exime, por sua vez, da obrigação perseguida nos autos de origem.

IV -
N
ão
consistindo

a situação
em debate de
caso de
urgência ou emergência, tampouco
de

inexistência de médicos, hospitais e clínicas credenciadas
pelo plano de saúde de titularidade do agravado
,
impositivo o provimento do presente recurso, de modo a eximir a agravante
d
o custeio e reembolso dos valores atinentes ao tratamento do menor agravado por profissionais não credenciados a sua rede de profissionais.

V
– Agravo
de instrumento

c
onhecido e
p
rovido.
Agravo interno prejudicado.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, julgando prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.