Tribunal: TJES
Processo: 5004668-57.2020.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): WESLEY SANDRO CAMPANA DOS SANTOS
Órgão julgador: WESLEY SANDRO CAMPANA DOS SANTOS
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2021-05-25

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004668-57.2020.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FABIO FERRAZ VOLPATO
RELATOR(A
):WESLEY SANDRO CAMPANA DOS SANTOS

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5004668-57.2020.8.08.0024

RECTE.:

UNIMED
VITÓRIA
- COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECDO.: FABIO FERRAZ VOLPATO

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO WESLEY SANDRO CAMPANA DOS SANTOS

JUIZ SENTENCIANTE: PAULO ABIGUENEM ABIB

EMENTA. RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CONSULTA. INEXISTENCIA DE ESPECIALISTA NO ESTADO. CONSUMIDOR QUE PAGOU DE FORMA PARTICULAR PELA CONSULTA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DIREITO AO REEMBOLSO. SENTENÇA MANTIDA.

Tese do autor

Trata-se de ação de conhecimento com pedido de reembolso e danos morais, na qual o Autor afirma possuir o plano de saúde da Requerida, tendo o seu filho, o menor Felipe Eler Volpato, também dependente do plano da Requerida, sido diagnosticado com doença rara de má formação de retina, chamada de Vitreorretinopatia Exsudativa Familiar Bilateral (FVER). Aduz inexistir médico credenciado ao plano da Requerida que seja especialista em tal enfermidade, sendo que alega que os médicos do próprio plano de saúde da Ré encaminham seu dependente para tratamento nos Estados de Minas Gerais e São Paulo. Salienta que, em razão de especialista no estado do Espírito Santo, o acompanhamento médico tem ocorrido na cidade de São Paulo pel
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édica Nilva S. B. Moraes, responsável pelo tratamento desde o ano de 2014.

Argumenta que a última consulta foi realizada na data de 17/12/2019, tendo a Ré recusado o reembolso das despesas realizadas, sob a justificativa de existir médico credenciado no Estado. O Requerente se sente lesado, pois salienta inexistir médico especialista para o caso. Em virtude disso, pleiteia pela condenação da Requerida no ressarcimento ao valor dispendido com a consulta, além de postular pela devolução do montante gasto com passagem aérea, no total de R$1.213,66. Por fim, também requer condenação da Ré em R$10.000,00 pelos danos morais suportados.

Em que pese ter sido devidamente intimado, o autor/recorrido deixou de apresentar contrarrazões.

Tese da ré

Tanto em sede de defesa quanto em sede recursal, a requerida sustenta que o autor não teria direito ao reembolso em razão de ter escolhido realizar consulta eletiva com médico não credenciado quando existia médico especialista credenciado no estado. Diante disso, considerando ser caso de mera liberalidade do autor, requer sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.

Sentença

A sentença proferida pelo juízo singular (Id. 1178442) resolveu a lide nos seguintes termos:

“
Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido da Inicial realizado por FABIO FERRAZ VOLPATO, resolvendo o mérito a teor da norma contida no art. 487, inciso I, do CPC, a fim de:

a) CONDENAR a Ré no ressarcimento ao Requerente de R$613,66 (seiscentos e treze reais e sessenta e seis centavos), pela passagem aérea adquirida pelo Autor, a ser acrescido de correção monetária desde a data do pagamento realizado pelo Requerente e acrescido de juros legais a contar da citação;

b) CONDENAR a Ré no pagamento ao Autor de R$600,00 (seiscentos reais), pela consulta médica realizada, a ser acrescido de correção monetária desde a data do pagamento realizado pelo Requerente e acrescido de juros legais a contar da citação, ambos pelo índice da Corregedoria da Justiça local. Fica AUTORIZADO a Requerida a limitar o montante de tal condenação ao valor que o plano de saúde pagaria caso a consulta fosse realizada por médico credenciado, DETERMINANDO que em âmbito de cumprimento de sentença a Ré acoste aos autos a tabela com os limites previstos contratualmente;

c) Julgar improcedente o pedido de dano moral
”.

Voto

Conheço do recurso interposto, eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade, recebendo-o, apenas, em seu efeito devolutivo, eis que ausentes as hipóteses justificadoras de concessão do efeito suspensivo.

Analisando o acervo fático-probatório dos autos, entendo ser o presente caso de manutenção da sentença.

É incontroverso que houve a negativa de cobertura da consulta necessária ao acompanhamento da doença do filho menor do autor, mesmo diante da situação debilitada de saúde, obrigando-o a custeá-la de forma particular.

Destaca-se que a recorrente se insurge contra a r. sentença por entender ter sido devidamente demonstrado nos autos que existe medico oftalmologista especialista em retina credenciado no Estado do Espírito Santo, razão pela qual seria justificada a recusa de cobertura da consulta em outro estado.

Com o fim de confirmar suas alegações, a empresa recorrente faz alusão aos Títulos de Especialista colacionados aos autos junto a defesa. Ocorre que referidos títulos referem-se tão somente à especialidade em oftalmologia e, portanto, não comprovam a existência de profissional especialista em retina no estado, que poderia tratar de forma satisfatória o problema de saúde grave e raro que acometeu o filho do autor, também beneficiário do plano de saúde.

Compulsando os autos, nota-se que a recorrente não se desincumbiu do ônus de comprovar qualquer fato impeditivo, extintivo ou modificativo do direito da parte autora, como prevê o art. 373, II, do CPC, razão pela qual é de rigor reconhecer a falha na prestação do serviço.

Verifico ser incontroverso o fato de que, quando o filho do autor foi diagnosticado com a doença, não existia médico especialista credenciado no plano de saúde, de modo que o recorrido foi orientado a buscar tratamento em outro estado. Diante disso, torna-se necessário considerar que, ao iniciar o tratamento com determinado médico, é razoável esperar do autor a conduta de permanecer sendo atendido por tal médico, sem buscar um novo profissional a cada consulta.

Sendo, não basta alegar que, em determinado momento, a empresa passou a ter, em seu quadro de profissionais credenciados, médico especialista, o que nem mesmo foi comprovado nos autos. Isso porque não se pode exigir do consumidor, que é leigo e já se encontrava em atendimento contínuo com outro médico, que a cada nova consulta busque informações sobre a rede credenciada junto a requerida.

Observo, ainda, que a recorrente pretende fazer crer que o autor foi informado sobre a existência de médico especialista credenciado no estado. No entanto, pretende fazer prova da referida alegação por meio de imagens de tela sistêmica, o que não considero admissível.

No que tange à admissão de telas sistêmicas como meio de prova, acompanho o entendimento que prevalece nos tribunais, no sentido de que configura prova unilateral imprestável à finalidade intencionada. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. Ação declaratória de inexistência de débito c/ c devolução de valores pagos e indenização por danos morais. Inscrição do nome da autora no serviço de proteção ao crédito. Contratação do serviço não demonstrada nos autos.
Tela sistemica que não comprova a existência de relação jurídica entre as partes por se tratar de documentação unilateral
. Dever de indenizar demonstrado. Configuração de dano in re ipsa que dispensa a prova da ofensa a honra objetiva da pessoa jurídica. Valor da indenização por dano moral fixado adequadamente pelo juízo de direito a quo. Restituição do valores pagos indevidamente. Impossibilidade de restrituição em dobro em face da não comprovação da ma-fé. Redistribuição dos ônus sucumbenciais. Recurso de apelação conhecido e parcialmente provido. (TJPR; ApCiv 1638986-9; Apucarana; Nona Câmara Cível; Rel. Des. Francisco Luiz Macedo Junior; Julg. 06/07/2017; DJPR 24/07/2017; Pág. 217)

Insta salientar que o Código de Defesa de Consumidor, em seu arts. 6º e 8º, garante como elemento preponderante a proteção à saúde e à vida, sendo nula de pleno direito qualquer cláusula contratual que contrarie ou dificulte a eficácia imediata e a imperatividade destas normas cogentes, até mesmo pelo disposto no art. 51, I, do CDC. Principalmente, como se sabe, que o contrato de prestação de serviços médicos visa, justamente, a assistência à saúde, a conservação da vida, devendo, portanto, ser afastada qualquer cláusula que conflite com o próprio objeto do contrato.

Releva acentuar, ainda, que a saúde, como bem intrinsecamente relevante à vida e à dignidade humana, foi elevada pela atual Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem. Assim, ela não pode ser caracterizada como simples mercadoria e nem pode ser confundida com outras atividades econômicas. O particular que presta uma atividade econômica correlacionada com serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do estado, ou seja, os de prestar assistência médica integral para os consumidores dos seus serviços. Esse entendimento não se sustenta somente no texto constitucional ou no Código de Defesa do Consumidor, mas, também, e, principalmente, na lei de mercado de que quanto maior é o lucro, maior também é o risco.

Portanto, sempre que uma conduta abusiva for praticada pelo fornecedor caberá ao estado-juiz intervir no domínio econômico das relações contratuais para proteger o consumidor e garantir à saúde o seu status de direito fundamental que lhe é atribuído pela Lei Maior, buscando-se, com isso, estabelecer o equilíbrio e a justiça contratual. Na presente conjuntura em que a regra é a desigualdade e o desequilíbrio contratual, a utilização, de maneira indiscriminada e absoluta, dos paradigmas contratuais clássicos (autonomia da vontade, pacta sunt servanda, liberdade contratual e igualdade contratual) por serem gravosas para os consumidores, estão a merecer ponderações e restrições do julgador. A lei deve ser interpretada no sentido de atender aos fins sociais a que se dirige e às exigências do bem comum.

Outrossim, é de conhecimento comum que o contratante de plano de saúde visa proteger sua integridade física quando se associa a convênios médicos, buscando segurança de contar, quando necessário, com a assistência prometida e pela qual, inclusive, despende certa quantia mensal significativa, não podendo, portanto, quando necessita de sua utilização, ser privado da contraprestação devida.

É inequívoco que o consumidor ao contratar um plano de saúde e, especialmente, quando é acometido de qualquer enfermidade, tem a justa expectativa de que todas as despesas médicas decorrentes sejam cobertas pela operadora de plano de saúde, afinal, é isso que se espera dela, o que, todavia, não houve na presente hipótese.

No caso em exame, é certo que quando a parte autora se associou ao plano de saúde requerido, jamais imaginava que, caso precisasse, ela ou sua família, submeter-se a um tratamento médico, seja ele de que natureza for, tivesse a cobertura desse tratamento negada por motivos meramente contratuais.

Nesse contexto, frustrada está a legítima expectativa do consumidor, de modo a ser incompatível com a boa-fé disposta no art. 51, inc. IV do CDC, ao estabelecer que qualquer cláusula que coloque o consumidor em desvantagem exagerada é incompatível com a equidade e boa-fé.

Dessa forma, a recorrida faz jus ao ressarcimento dos valores gastos com a consulta, inclusive com o transporte, nos termos do art. 4, §2º da Resolução Normativa nº 259/2011, gastos esses devidamente comprovados nos autos (Id. 1178405).

Nesta esteira, entendo que a sentença impugnada deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos na forma do Enunciado número 11 das Turmas Recursais: “A SENTENÇA PODERÁ SER MANTIDA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS, A TEOR DO QUE DISPÕE O ARTIGO 46 DA LEI 9099/95, SEM A NECESSIDADE DE NOVA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA.”.

DISPOSITIVO

CONHEÇO DO RECURSO interposto e NEGO-LHE PROVIMENTO, a fim de manter irretocável a r. sentença guerreada, por seus próprios fundamentos, com fulcro no art. 46 da Lei nº 9.099/95. Conden
o a
recorrente em custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, § 2º, do CPC.

WESLEY SANDRO CAMPANA DOS SANTOS

Relator

*

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.