Tribunal: TJES
Processo: 5000081-52.2017.8.08.0038
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Planos de Saúde
Data de julgamento: 2021-03-01

Ementa:
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. RECORRIDO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. COMPROVAÇÃO DA PATOLOGIA. NECESSIDADE DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA DA MEDTRONIC. LAUDO MÉDICO DEMONSTRA À PATOLOGIA, BEM COMO MELHORA NO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE COM O USO DA BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DA ANS. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO DA RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000081-52.2017.8.08.0038
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: FAUSTO AFONSO CREMASCO e outros
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

V O T O

RELATOR - DR. SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e do Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)

que a sentença deve ser reformada;
b)
que não incorreu em qualquer ilegalidade ou prática abusiva;
c)
que o recorrido não juntou nenhuma negativa por parte da recorrente quanto ao tratamento médico;
d)
que o recorrido tinha ciência que o procedimento requerido não era coberto pelo plano de saúde
;
e)
que o fornecimento da bomba de insulina não está incluso no rol da ANS, de modo que não possui qualquer obrigatoriedade por nenhum plano de saúde nacional;
f)
que o tratamento médico não possui qualquer superioridade em relação a outros métodos de aplicação da insulina, que são de menor valor ou gratuitamente fornecidos pelo SUS;
g)
que o rol da ANS é taxativo;
h)
que o presente recurso seja conhecido e provido para julgar improcedente o pedido da exordial.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se a recorrente deve ser compelida a fornecer ao recorrido tratamento médico com bomba de infusão de insulina da Medtronic.

Compulsando os autos, verifico que a parte recorrida alegou, bem como comprovou a necessidade de tratamento médico para DIABETES MELLITUS TIPO 1, indicado no ID n° 963701 (laudo médico)
, razão pela qual ajuizou a presente demanda, objetivando que a recorrente fornecesse tal tratamento médico, uma vez que apresentou melhoras em seu quadro clínico.

Lado outro, a parte recorrente sustenta que a sentença proferida deverá ser reformada, pois o tratamento médico não está coberto pelo plano e não consta no rol da ANS, alega ainda que se trata de rol taxativo.

Em que pese a alegação de que o recorrido
não juntou nenhuma negativa do plano quanto ao tratamento médico, por si só não sustenta a tese de impossibilidade de pleitear tratamento médico pelas vias judiciais.

Assim, em face de situações emergenciais envolvendo saúde, não há óbice da parte interessada buscar o judiciário, sendo portanto, uma medida plenamente adequada, cabível e possível.

Pois bem, inicialmente, em detida análise dos documentos colacionados aos autos, notadamente laudo médico (ID n° 963701), planilhas/testes (ID’s nº: 963685, 963686, 963687, 963688, 963689, 963690) e exames (ID’s n°: 963693, 963694, 963695, 963696, 963697, 963698, 963699, 963700), observa-se que o tratamento médico fornecido pela recorrente é medida que se impõe, especialmente pois, nota-se a melhora do recorrido comparado aos demais tratamentos convencionais utilizados anteriormente.

Nessa linha, restou comprovada a necessidade, bem como a urgência no tratamento médico. Desse modo, cabe a recorrente fornecer o tratamento médico adequado ao recorrido, pois ao revés do alegado o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Desse modo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

Como nos autos não há qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica, cumulado com as resoluções da ANS que estabelecem rol mínimo de procedimentos, compete tão somente ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.

A propósito, colaciono jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça e precedente do Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal que corroboram com a tese de que o rol dos procedimentos médicos da ANS é meramente exemplificativo, portanto, obrigatória a cobertura do tratamento médico no caso em apreço:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ABUSIVIDADE.
ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA
. 1. A circunstância de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário por se tratar de rol exemplificativo. 2.
Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes
. 3. Alegações genéricas não são capazes de rebater especificamente os fundamentos da decisão agravada relativa à incidência da Súmula 7 do STJ. Incidência da Súmula 182 do STJ. 4. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 5.
Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
. 6. Agravo interno parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (AgInt no REsp 1890825/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA DOENÇA CRÔNICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL -
INEXISTÊNCIA DA PREVISÃO NA RESOLUÇÃO DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

1. A Lei nº 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação do preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedente E. TJDFT:
O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados
. (Acórdão n.670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186). 2.
Não se pode admitir a negativa de tratamento pelo sistema de infusão contínua de insulina
("Bomba Accu-Check Combo")
a paciente portador de Diabetes Mellitus (diabetes tipo 1 - CID-10, E.14), que recebeu indicacao medica para sua utilização (relatório e prescrição médicas de ID nº 4428815 - Pág. 1 a 9), pois o tratamento convencional anteriormente utilizado (insulinas administradas por canetas aplicadoras) não mais se mostra adequado à condição de saúde do paciente
, a exigir sua alteração sob pena de risco de morte, inclusive. 3.
A escolha pelo médico especialista do procedimento necessário à garantia da saúde do paciente tira da recorrida a possibilidade de interferir no tratamento e afasta a recusa à assistência devida pela empresa, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde.
4. Nesse sentido é a farta jurisprudência destas Turmas Recursais, como ilustram os acórdãos nº 1005133, da Terceira Turma Recursal, publicado no DJE em 27/03/2017; nº 1067314, da Segunda Turma Recursal, publicado no DJE em 19/12/2017 e acórdão 1066764, da Primeira Turma Recursal, publicado no DJE em 19/12/2017. 5. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 6. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos (...) (Acórdão 1110111, 07009045920188070007, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 17/7/2018, publicado no DJE: 25/7/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Nesta toada, tratando-se de tratamento médico que deve ser fornecido pela recorrente, tendo o recorrido comprovado sua necessidade, a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito

NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo
.

Condeno o recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, com fincas no art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

EMENTA

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. RECORRIDO PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. COMPROVAÇÃO DA PATOLOGIA. NECESSIDADE DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA DA MEDTRONIC. LAUDO MÉDICO DEMONSTRA À PATOLOGIA, BEM COMO MELHORA NO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE COM O USO DA BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DA ANS. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO DA RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.