Tribunal: TJES
Processo: 5004580-91.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-05-20

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–
PLANO DE SAÚDE
–
CIRURGIA BARIÁTRICA – QUEIXAS DE FLACIDEZ DE PELE, DERMATITES, MAL CHEIRO E ASSADURAS APÓS A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO

–
CIRURGIAS REPARADORAS
INDICADAS POR MÉDICO PARTICULAR
–

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU
–
DECISÃO REFORMADA –
AUDITORIA MÉDICA – LIBERAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS
DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL E DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS –
COMPLICAÇÕES APONTADAS INCOMUNS NAS DEMAIS REGIÕES COM EXCESSO DE PELE – INEXISTENTES NA CONDIÇÃO CLÍNICA DA BENEFICIÁRIA –
CUNHO ESTÉTICO – EXCLUSÃO CONTRATUAL VÁLIDA
–
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

1.
A agravada requereu autorização do plano de saúde para os procedimentos correção de hipertrofia mamária unilateral (2x), correção de lipodistrofia braquial bilateral (2x), dermolipectomia dorsal, dermolipectomia para correção de abdome em avental e diástase dos retos-abdominais, todos prescritos por médico particular.

2.
Como é cediço, o médico que acompanha o paciente é quem detém melhores condições de escolher o tratamento adequado para a moléstia, no entanto, as conclusões do profissional de saúde não acarretam automaticamente às operadores de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento indicado.

3.
Após submissão à auditoria médica, verificou-se que os procedimentos de correção de hipertrofia mamária unilateral (2x), correção de lipodistrofia braquial bilateral (2x) e dermolipectomia dorsal “
não são de cobertura obrigatória de acordo com o Rol da ANS de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018
”, bem como que “
os demais procedimentos se encontram liberados para serem realizados com médico credenciado
”. Nota-se, portanto, que embora a recorrida tenha ajuizado a demanda pleiteando a liberação de todos os procedimentos constantes do relatório médico, a negativa foi apenas parcial, tendo ela se submetido, em outubro de 2020, aos procedimentos liberados (dermolipectomia para correção de abdome em avental e diástase dos retos-abdominais) pela seguradora agravante.

4.
Ainda que o excesso de pele seja decorrente da cirurgia bariátrica, é necessário verificar se a intervenção cirúrgica possui finalidade puramente estética ou complementar ao tratamento médico, o que demanda a verificação da existência de complicações decorrentes do primeiro procedimento. Inteligência do §1º do artigo 20 da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS.

5.
No caso em apreço, porém, o relatório de auditoria médica detalhou que “
Apesar da existência do excesso de pele nas demais regiões pleiteadas pela beneficiária (mamas, região dorsal e membros inferiores), as complicações listadas acima
[
candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.
]
são absolutamente incomuns nestas regiões e inexistentes na condição clínica da beneficiária, uma vez que não houve qualquer queixa por parte da mesma, e/ou constatação destas complicações, por exame físico, em perícia médica realizada pela Operadora de saúde, o que fundamenta ainda mais o cunho estético da solicitação
”.

6.
Em julgamento paradigmático, o c. Superior Tribunal de Justiça assentou que “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
”. Precedente. Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

7.

In casu
, a “Cláusula III – Do Objeto do Contrato”, preleciona que o contrato estabelecido entre as partes será regido pelas normas da ANS, inclusive o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, por força da Lei 9.656/98. Ademais, a “Cláusula VIII – Exclusões de Cobertura” prevê expressamente a exclusão de procedimentos não previstos no citado Rol.

8
.
Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuarias embasados nos custos e receitas de seus negócios jurídicos. Ademais, em que pese a alegação da recorrida na exordial, no sentido de que vem tendo problemas gravíssimos relativos à aceitação de seu novo corpo, o relatório lavrado pelo médico não credenciado, que embasa o pleito na origem, não menciona urgência na realização dos procedimentos não contemplados pelo plano.

9.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004580-91.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
AGRAVADO: MANUELLI DA ROS MORO
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

2ª Câmara Cível

G
abinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5004580-91.2020.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

AGRAVADO: MANUELLI DA ROS MORO

Advogados do(a) AGRAVANTE: MAYARA FERRAZ LOYOLA - ES30636-A, RAPHAEL WILSON LOUREIRO STEIN - ES19470-A, GISELLE DUARTE POLTRONIERI - ES21888
Advogado do(a) AGRAVADO: COLUMBANO FEIJO - SP346653

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
em face da r. decisão por cópia à fls. 08/10 do evento 918243, proferida pelo magistrado da 9ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da “
ação
de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência ou evidência e reparação de danos
” ajuizada por

MANUELLI DA ROS MORO
, deferiu parcialmente a medida liminar para determinar que a agravante custeie, imediatamente, as cirurgias reparadoras constantes do relatório médico da recorrida.

Em suas razões recursais, acostadas no evento 918240, a agravante aduz, em síntese, que: I) “
foram devidamente autorizados os procedimentos solicitados pelo médico assistente, credenciado da SAMP, já que constam no Rol da ANS”
(fl. 05); II) “
mesmo de posse da documentação que já autorizava a realização de tais procedimentos, a Agravada deu entrada em um novo processo de autorização de cirurgias reparadoras, com base em solicitação médica emitida por profissional NÃO credenciado da SAMP
” (fl. 05); III) “
Essa nova solicitação incluiu procedimentos que não foram recomendados pelo médico assistente, muito menos pela avaliação médica presencial realizada na Agravada
[...] Assim,
a negativa de cobertura de tais procedimentos pleiteados se deu porque, além de não constarem no Rol da ANS, a indicação dos mesmos se deu por médico não credenciado após realização de consulta virtual / não presencial, através da telemedicina
” (fl. 05); IV) os procedimentos “
possuem cunho meramente estético, já que não fora identificada, através de avaliação médica, nenhuma complicação local em razão do excesso de pele nas referidas regiões do corpo
[...]
E, tratando-se de procedimento meramente estético, não há o que se falar em cobertura pelos planos de saúde
” (fls. 06/07); V) “
o STJ encampou o entendimento reto de que sem a presença no rol da ANS o medicamento ou procedimento, sejam eles quais forem, implicaria em impacto econômico indevido às operadoras e seguradoras, bem como risco aos pacientes/beneficiários/contratantes, no que tange à segurança e efetividade esperada
” (fl. 12); VI) “
é importante a devida reflexão sobre o que cerca a circunstância fática do caso do Agravado, para que se evite que a Agravante, de forma desmedida, por critérios ideológicos do magistrado, data venia, seja instada a arcar com procedimentos cirúrgicos fora de todos os instrumentos normativos inerentes à sua atividade, impedindo/afastando o indevido ativismo judicial
” (fl. 15); VII) “
Não se verifica na fundamentação da pretensão antecipatória do Agravado direito que o ampare. Primeiro porque os procedimentos que pleiteia são meramente eletivos, inexistindo urgência na sua realização. Ademais, o magistrado de piso fora levado a erro, pois a Agravada omitiu fatos relevantíssimos que influem, diretamente, no julgamento da causa
” (fl. 19).

No evento 922993, deferi o pedido de antecipação da tutela recursal.

Contrarrazões ofertadas no evento 976975, pelo desprovimento do agravo de instrumento.

É o relatório. Solicito dia para julgamento, na forma do artigo 1.020 do Código de Processo Civil.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o e. Relator.

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento interposto por
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
em face da r. decisão por cópia à fls. 08/10 do evento 918243, proferida pelo magistrado da 9ª Vara Cível de Vitória – Comarca da Capital que, nos autos da “
ação
de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência ou evidência e reparação de danos
” ajuizada por

MANUELLI DA ROS MORO
, deferiu parcialmente a medida liminar para determinar que a agravante custeie, imediatamente, as cirurgias reparadoras constantes do relatório médico da recorrida.

Em suas razões recursais, acostadas no evento 918240, a agravante aduz, em síntese, que: I) “
foram devidamente autorizados os procedimentos solicitados pelo médico assistente, credenciado da SAMP, já que constam no Rol da ANS”
(fl. 05); II) “
mesmo de posse da documentação que já autorizava a realização de tais procedimentos, a Agravada deu entrada em um novo processo de autorização de cirurgias reparadoras, com base em solicitação médica emitida por profissional NÃO credenciado da SAMP
” (fl. 05); III) “
Essa nova solicitação incluiu procedimentos que não foram recomendados pelo médico assistente, muito menos pela avaliação médica presencial realizada na Agravada
[...] Assim,
a negativa de cobertura de tais procedimentos pleiteados se deu porque, além de não constarem no Rol da ANS, a indicação dos mesmos se deu por médico não credenciado após realização de consulta virtual / não presencial, através da telemedicina
” (fl. 05); IV) os procedimentos “
possuem cunho meramente estético, já que não fora identificada, através de avaliação médica, nenhuma complicação local em razão do excesso de pele nas referidas regiões do corpo
[...]
E, tratando-se de procedimento meramente estético, não há o que se falar em cobertura pelos planos de saúde
” (fls. 06/07); V) “
o STJ encampou o entendimento reto de que sem a presença no rol da ANS o medicamento ou procedimento, sejam eles quais forem, implicaria em impacto econômico indevido às operadoras e seguradoras, bem como risco aos pacientes/beneficiários/contratantes, no que tange à segurança e efetividade esperada
” (fl. 12); VI) “
é importante a devida reflexão sobre o que cerca a circunstância fática do caso do Agravado, para que se evite que a Agravante, de forma desmedida, por critérios ideológicos do magistrado, data venia, seja instada a arcar com procedimentos cirúrgicos fora de todos os instrumentos normativos inerentes à sua atividade, impedindo/afastando o indevido ativismo judicial
” (fl. 15); VII) “
Não se verifica na fundamentação da pretensão antecipatória do Agravado direito que o ampare. Primeiro porque os procedimentos que pleiteia são meramente eletivos, inexistindo urgência na sua realização. Ademais, o magistrado de piso fora levado a erro, pois a Agravada omitiu fatos relevantíssimos que influem, diretamente, no julgamento da causa
” (fl. 19).

Rememoro que a demanda originária foi ajuizada pela recorrida sob o fundamento de que é cliente do plano de saúde fornecido pela agravante
SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
e, nessa condição, foi submetida a cirurgia bariátrica.

Contudo, “
após a realização do procedimento, passou a apresentar considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo, além de dermatites, mal cheiro e assaduras, o que causa grave incômodo e desconforto físico à autora
” (fl. 03 do evento 918241). Assim, ao se consultar com médico cirurgião plástico, este indicou cirurgias reparadoras, porém, a seguradora negou-se a realizar todos os procedimentos.

Dessa forma, a agravada requereu, liminarmente nos autos de origem, que a recorrente fosse compelida a custear as cirurgias reparadoras constantes do relatório médico, assim como os materiais e medicamentos necessários, o que foi parcialmente deferido pelo magistrado primevo.

Conforme se verifica do documento de fls. 20/22 do evento 918242, no dia 12.09.2020, a agravada requereu autorização do plano de saúde para os procedimentos contidos no relatório médico de fls. 24/28 do evento 918242, a saber, correção de hipertrofia mamária unilateral (2x), correção de lipodistrofia braquial bilateral (2x), dermolipectomia dorsal, dermolipectomia para correção de abdome em avental e diástase dos retos-abdominais, todos prescritos pelo médico particular Dr. Adel Bark Jr. (CRM-PR 17546) que atendeu a recorrida através de telemedicina
1
.

Como é cediço, o médico que acompanha o paciente é quem detém melhores condições de escolher o tratamento adequado para a moléstia, no entanto, as conclusões do profissional de saúde não acarretam automaticamente às operadores de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento indicado.

Na III Jornada de Direito de Saúde do Conselho Nacional de Justiça foi conferida nova redação ao enunciado nº 24, que passou a prever: “
Cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor
”.

Ocorre que, após submissão à análise da auditoria médica, verificou-se que os procedimentos de correção de hipertrofia mamária unilateral (2x), correção de lipodistrofia braquial bilateral (2x) e dermolipectomia dorsal “
não são de cobertura obrigatória de acordo com o Rol da ANS de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018
”, bem como que “
os demais procedimentos se encontram liberados para serem realizados com médico credenciado
”.

Nota-se, portanto, que embora a recorrida tenha ajuizado a demanda pleiteando a liberação de todos os procedimentos constantes do relatório médico, a negativa foi apenas parcial, tendo ela se submetido, em outubro de 2020, aos procedimentos liberados (dermolipectomia para correção de abdome em avental e diástase dos retos-abdominais) pela seguradora agravante, consoante se denota dos documentos constantes do evento 918248.

Em relação aos demais procedimentos, importa ressaltar que o §1º do artigo 20 da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS é claro em permitir a exclusão assistencial de procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, sendo estes considerados aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita
2
.

Nesse sentido, ainda que o excesso de pele seja decorrente da cirurgia bariátrica, é necessário verificar se a intervenção cirúrgica possui finalidade puramente estética ou complementar ao tratamento médico, o que demanda a verificação da existência de complicações decorrentes do primeiro procedimento.

No caso em apreço, porém, o relatório de auditoria médica detalhou que “
Apesar da existência do excesso de pele nas demais regiões pleiteadas pela beneficiária (mamas, região dorsal e membros inferiores), as complicações listadas acima
[
candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.
]
são absolutamente incomuns nestas regiões e
inexistentes na condição clínica da beneficiária, uma vez que não houve qualquer queixa por parte da mesma, e/ou constatação destas complicações, por exame físico, em perícia médica realizada pela Operadora de saúde, o que fundamenta ainda mais o cunho estético da solicitação
” (fl. 05 do evento 918250).

Aliás, em julgamento paradigmático proferido pela egrégia Quarta Turma do STJ no final do ano de 2019, acolheu-se o entendimento que há muito defendo perante esta Corte Estadual segundo o qual “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
”. Pela relevância do julgado, colaciono a íntegra do acórdão:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).

Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

In casu
, a “Cláusula III – Do Objeto do Contrato”, preleciona que o contrato estabelecido entre as partes será regido pelas normas da ANS, inclusive o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, por força da Lei 9.656/98. Ademais, a “Cláusula VIII – Exclusões de Cobertura” prevê expressamente o seguinte:

Em conformidade com o que prevê a Lei nº 9.656/1998, as Resoluções Consu, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente na data do evento, estão excluídos do Plano os eventos e despesas decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não descritos expressamente neste Contrato e os provenientes de:

a) Todos os tratamentos e procedimentos médicos não previstos no Rol de Procedimentos da ANS – Resolução da Dieretoria da Colegiada, bem como da lista de coberturas inserida na Resolução nº 10, 11, 12, 13/98 da CONSU, dos artigos 10-A, 12 e seus incisos da Lei nº 9.656/98; [...]

Por fim, assevero que os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuarias embasados nos custos e receitas de seus negócios jurídicos.

Ademais, em que pese a alegação da recorrida na exordial, no sentido de que vem tendo problemas gravíssimos relativos à aceitação de seu novo corpo, o relatório lavrado pelo médico não credenciado, que embasa o pleito na origem, não menciona urgência na realização dos procedimentos não contemplados pelo plano.

Ante todo o exposto,
CONHEÇO
do presente agravo de instrumento e, no mérito,
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a r. decisão recorrida a fim de indeferir o pleito liminar formulado na inicial.

É como voto.

1
Atendimento médico de forma remota.

2
Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.

§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: [...]

II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; [...]

IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, assim como em spas, clínicas de repouso e estâncias hidrominerais; [...]

VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–
PLANO DE SAÚDE
–
CIRURGIA BARIÁTRICA – QUEIXAS DE FLACIDEZ DE PELE, DERMATITES, MAL CHEIRO E ASSADURAS APÓS A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO

–
CIRURGIAS REPARADORAS
INDICADAS POR MÉDICO PARTICULAR
–

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU
–
DECISÃO REFORMADA –
AUDITORIA MÉDICA – LIBERAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS
DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME EM AVENTAL E DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS –
COMPLICAÇÕES APONTADAS INCOMUNS NAS DEMAIS REGIÕES COM EXCESSO DE PELE – INEXISTENTES NA CONDIÇÃO CLÍNICA DA BENEFICIÁRIA –
CUNHO ESTÉTICO – EXCLUSÃO CONTRATUAL VÁLIDA
–
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
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1.
A agravada requereu autorização do plano de saúde para os procedimentos correção de hipertrofia mamária unilateral (2x), correção de lipodistrofia braquial bilateral (2x), dermolipectomia dorsal, dermolipectomia para correção de abdome em avental e diástase dos retos-abdominais, todos prescritos por médico particular.

2.
Como é cediço, o médico que acompanha o paciente é quem detém melhores condições de escolher o tratamento adequado para a moléstia, no entanto, as conclusões do profissional de saúde não acarretam automaticamente às operadores de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento indicado.

3.
Após submissão à auditoria médica, verificou-se que os procedimentos de correção de hipertrofia mamária unilateral (2x), correção de lipodistrofia braquial bilateral (2x) e dermolipectomia dorsal “
não são de cobertura obrigatória de acordo com o Rol da ANS de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018
”, bem como que “
os demais procedimentos se encontram liberados para serem realizados com médico credenciado
”. Nota-se, portanto, que embora a recorrida tenha ajuizado a demanda pleiteando a liberação de todos os procedimentos constantes do relatório médico, a negativa foi apenas parcial, tendo ela se submetido, em outubro de 2020, aos procedimentos liberados (dermolipectomia para correção de abdome em avental e diástase dos retos-abdominais) pela seguradora agravante.

4.
Ainda que o excesso de pele seja decorrente da cirurgia bariátrica, é necessário verificar se a intervenção cirúrgica possui finalidade puramente estética ou complementar ao tratamento médico, o que demanda a verificação da existência de complicações decorrentes do primeiro procedimento. Inteligência do §1º do artigo 20 da Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS.

5.
No caso em apreço, porém, o relatório de auditoria médica detalhou que “
Apesar da existência do excesso de pele nas demais regiões pleiteadas pela beneficiária (mamas, região dorsal e membros inferiores), as complicações listadas acima
[
candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.
]
são absolutamente incomuns nestas regiões e inexistentes na condição clínica da beneficiária, uma vez que não houve qualquer queixa por parte da mesma, e/ou constatação destas complicações, por exame físico, em perícia médica realizada pela Operadora de saúde, o que fundamenta ainda mais o cunho estético da solicitação
”.

6.
Em julgamento paradigmático, o c. Superior Tribunal de Justiça assentou que “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
”. Precedente. Vê-se, portanto, a importância de respeitar e fazer cumprir o contrato de prestação de serviços celebrado entre a operadora do plano de saúde e os seus respectivos usuários, reverenciando a importância do rol de procedimentos e medicamentos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

7.

In casu
, a “Cláusula III – Do Objeto do Contrato”, preleciona que o contrato estabelecido entre as partes será regido pelas normas da ANS, inclusive o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, por força da Lei 9.656/98. Ademais, a “Cláusula VIII – Exclusões de Cobertura” prevê expressamente a exclusão de procedimentos não previstos no citado Rol.

8
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Os planos de saúde não são garantidores universais e não devem ser surpresados com a expansão dos limites de suas coberturas assistenciais pelo Poder Judiciário, já que realizam complexos cálculos atuarias embasados nos custos e receitas de seus negócios jurídicos. Ademais, em que pese a alegação da recorrida na exordial, no sentido de que vem tendo problemas gravíssimos relativos à aceitação de seu novo corpo, o relatório lavrado pelo médico não credenciado, que embasa o pleito na origem, não menciona urgência na realização dos procedimentos não contemplados pelo plano.

9.
Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, por maioria de votos, CONHECER do agravo de instrumento, e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO para reformar a r. decisão recorrida a fim de indeferir o pleito liminar formulado na inicial, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.