Tribunal: TJES
Processo: 5004370-06.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-12-14

Ementa:
A C O R D Ã O

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS
CREDENCIADOS OU CONTRATADOS
NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

1
)

Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora. Precedentes.

2
)
Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente.

3
)
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004370-06.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: D. R. P. D. L. e outros (2)
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
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RELATÓRIO

RELATÓRIO

Trata-se de
a
gravo
de
in
strumento
interposto por
D.R.P.D.L,
menor impúbere, representado por seus genitores, contra decisão proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Serra que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos deferiu a tutela de urgência para determinar a ré, Unimed Vitória Cooperativa de Serviços Médicos, que “
promova todos os tratamentos prescritos pelo médico que acompanha o autor contido no ID 7582678 e 7582679, quais sejam, TERAPIA COM INTERVENÇÃO ABA, FONOAUDIOLOGIA COM INTERVENÇÃO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTERVENÇÃO SENSORIAL E PSICOTERAPIA, todos na forma, quantidade de sessões e com os profissionais especialistas indicados na inicial ou outros igualmente qualificados, efetuando os pagamentos diretamente aos especialistas, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento do preceito judicial ora exarado”.

Porém, nos fundamentos da decisão atacada, registrou-se que:
“
possuindo profissionais credenciados a requerida, não cabe ao requerente optar por profissional da rede privada, entretanto, não havendo em seu rol de convênios profissionais capacitados para oferecer tratamento adequado ao autor, é dever da requerida arcar com os custos relativos ao tratamento do menor beneficiário com os profissionais especialistas indicados na inicial ou outros igualmente qualificados”.

A agravante insurge-se justamente contra essa parte do
decisum,
alegando em suma que:
1)
tutela judicial que não se coaduna com as reais necessidades de tratamento do infante apontadas na peça exordial e corroboradas com o laudo médico juntado, isso porque ao possibilitar que a requerida custeie os tratamentos postulados junto aos profissionais “capacitados” existentes na rede credenciada ou contratada, acaba por condenar o infante a permanecer submetido ao tratamento não especializado e descomprometido com a fidelidade aos protocolos prescritos, que em nada minoram a condição do agravado no quadro de autismo infantil apresentado;
2)
alega amadorismo, e ausência de compromisso com os protocolos da ciência ABA pelos profissionais credenciados da ré, e ausência de supervisão direta do analista do comportamento com comprovada especialização “strictu sensu” em Análise do Comportamento Aplicada, além de ausência de preparo técnico e logístico para o atendimento multidisciplinar necessário e a própria ausência de material humano especializado para o atendimento das demandas do paciente menor, sendo estas a própria razão de ser do manejo da ação judicial ajuizada em primeiro grau;
3)
afirma que a cooperativa não é capaz de oferecer a Terapia fonoaudiológica pelo método PECS recomendado em laudo, tampouco terapia ocupacional com integração sensorial, inexistindo especialistas em tais áreas;
4)
a psicóloga Jacqueline C. Duboc Farjado, é contratada pelo plano de saúde apenas para procedimentos de “triagem do laudo médico”, embora seja chamada de psicóloga “analista do comportamento” supervisora;
5)
a genitora do menino DAVI obtivera conhecimento de diversos escândalos envolvendo a precariedade dos serviços oferecidos através do grupo GVIX;
6)
os genitores solicitaram esclarecimentos sobre a especialização dos profissionais existentes nos quadros das Clínicas Felice e Stimullus, e não foram atendidos, havendo resposta de que inexistiam vagas para atendimento à Davi.

Requer total provimento ao agravo de instrumento para disponibilização dos tratamentos postulados junto aos profissionais especializados indicados, de modo a garantir o pleno tratamento do menor agravante, na forma estabelecida e preconizada na prescrição médica exarada pelo especialista em neurologia infantil, por estar sobejamente demonstrada a plausibilidade do direito invocado e o perigo da demora na concessão do tratamento integral do menor agravante.

Na decisão preliminar deste agravo, proferi decisão (ID 1527205) indeferindo o pedido de atribuição de efeito ativo ao presente recurso, na medida em que não vislumbrei a probabilidade de seu provimento.

Contrarrazões (ID 1593630) pugnando pelo desprovimento do agravo. Petição da agravante (ID 1685959).

É
o relatório.

Inclua-se em pauta
.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de
a
gravo
de
in
strumento
interposto por
D.R.P.D.L,
menor impúbere, representado por seus genitores, contra decisão proferida pelo juízo da 5ª Vara Cível da Serra que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos deferiu a tutela de urgência para determinar a ré, Unimed Vitória Cooperativa de Serviços Médicos, que “
promova todos os tratamentos prescritos pelo médico que acompanha o autor contido no ID 7582678 e 7582679, quais sejam, TERAPIA COM INTERVENÇÃO ABA, FONOAUDIOLOGIA COM INTERVENÇÃO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTERVENÇÃO SENSORIAL E PSICOTERAPIA, todos na forma, quantidade de sessões e com os profissionais especialistas indicados na inicial ou outros igualmente qualificados, efetuando os pagamentos diretamente aos especialistas, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), em caso de descumprimento do preceito judicial ora exarado”.

Porém, nos fundamentos da decisão atacada, registrou-se que:
“
possuindo profissionais credenciados a requerida, não cabe ao requerente optar por profissional da rede privada, entretanto, não havendo em seu rol de convênios profissionais capacitados para oferecer tratamento adequado ao autor, é dever da requerida arcar com os custos relativos ao tratamento do menor beneficiário com os profissionais especialistas indicados na inicial ou outros igualmente qualificados”.

A agravante insurge-se justamente contra essa parte do
decisum,
alegando em suma que:
1)
tutela judicial que não se coaduna com as reais necessidades de tratamento do infante apontadas na peça exordial e corroboradas com o laudo médico juntado, isso porque ao possibilitar que a requerida custeie os tratamentos postulados junto aos profissionais “capacitados” existentes na rede credenciada ou contratada, acaba por condenar o infante a permanecer submetido ao tratamento não especializado e descomprometido com a fidelidade aos protocolos prescritos, que em nada minoram a condição do agravado no quadro de autismo infantil apresentado;
2)
alega amadorismo, e ausência de compromisso com os protocolos da ciência ABA pelos profissionais credenciados da ré, e ausência de supervisão direta do analista do comportamento com comprovada especialização “strictu sensu” em Análise do Comportamento Aplicada, além de ausência de preparo técnico e logístico para o atendimento multidisciplinar necessário e a própria ausência de material humano especializado para o atendimento das demandas do paciente menor, sendo estas a própria razão de ser do manejo da ação judicial ajuizada em primeiro grau;
3)
afirma que a cooperativa não é capaz de oferecer a Terapia fonoaudiológica pelo método PECS recomendado em laudo, tampouco terapia ocupacional com integração sensorial, inexistindo especialistas em tais áreas;
4)
a psicóloga Jacqueline C. Duboc Farjado, é contratada pelo plano de saúde apenas para procedimentos de “triagem do laudo médico”, embora seja chamada de psicóloga “analista do comportamento” supervisora;
5)
a genitora do menino DAVI obtivera conhecimento de diversos escândalos envolvendo a precariedade dos serviços oferecidos através do grupo GVIX;
6)
os genitores solicitaram esclarecimentos sobre a especialização dos profissionais existentes nos quadros das Clínicas Felice e Stimullus, e não foram atendidos, havendo resposta de que inexistiam vagas para atendimento à Davi.

Requer total provimento ao agravo de instrumento, concedendo-se liminarmente a tutela recursal antecipada, para disponibilização dos tratamentos postulados junto aos profissionais especializados indicados, de modo a garantir o pleno tratamento do menor agravante, na forma estabelecida e preconizada na prescrição médica exarada pelo especialista em neurologia infantil, por estar sobejamente demonstrada a plausibilidade do direito invocado e o perigo da demora na concessão do tratamento integral do menor agravante.

Na decisão preliminar deste agravo, proferi decisão (ID 1527205) indeferindo o pedido de atribuição de efeito ativo ao presente recurso, na medida em que não vislumbrei a probabilidade de seu provimento. E, após reapreciar a questão em conjunto com as contrarrazões (ID 1593630), e petição da agravante (ID 1685959), a despeito dos combativos argumentos da recorrente, não vejo motivos para alterar a conclusão externada naquele pronunciamento primevo. Vejamos:

Depreende-se da petição inicial que Davi, menor impúbere, tem diagnóstico de Transtorno Espectro Autismo – TEA, apresenta quadro de atraso de linguagem verbal e não verbal, com prejuízo da interação social recíproca associado a comportamento restritos e repetitivos de atividades e interesses, e assim, requereu em sua exordial a tutela de urgência para que a ré fosse compelida a pagar diretamente aos prestadores médicos as despesas referentes a:

“- Terapia com intervenção ABA, em local que permita os estímulos físico sensoriais necessários para a perfeita aplicação da Terapia ABA, bem como, em ambiente natural,
supervisionadas por uma Analista do Comportamento com COMPROVADA ESPECIALIZAÇÃO STRICTU SENSU ou CERTIFICAÇÃO BCBA, na grande Vitória/ES
, sem limites de sessões anuais, conforme prescrição médica, com carga horária atual de 20 horas semanais, consoante prescrição médica, sem limites de sessões anuais , indicando-se nesta oportunidade a
indicando-se nesta oportunidade a equipe ENVOLVE DESENVOLVIMENTO, conforme títulos de especialização dos profissionais anexados ao presente;

- À Fonoaudiologia pela abordagem ABA e método PECS, na quantidade de DUAS sessões semanais, conforme prescrição médica, sem limite de sessões anuais,
indicando-se nesta oportunidade a profissional fonoaudióloga CAROLINA PORTUGAL FAVORETTI (cópia da certificação em anexo) -
tel: 27 99623-0223, conforme títulos anexados ao presente;

- à Terapia Ocupacional com Integração sensorial, sem aplicação dos limites de sessões anuais, conforme prescrição médica, com indicação atual de, no mínimo, DUAS SESSÕES SEMANAIS,
INDICANDO-SE NESTA OPORTUNIDADE A TERAPEUTA OCUPACIONAL CERTIFICADA FERNANDA DE PAULA VALENTIN PARAÍSO
(27 99223- 79/86 0344), conforme títulos anexados ao presente;

- à Psicopedagogia, sem limites de sessões anuais, conforme prescrição médica, c
om indicação atual de DUAS SESSÕES SEMANAIS, INDICANDO-SE NESTA OPORTUNIDADE A PROFISSIONAL PSICOPEDAGOGA RANIELLY TEIXEIRA MACIEL
(contato: 27 99223-0344/99882-6236);

Acerca da plausibilidade do direito, restou consignado na decisão atacada restar evidenciado o f
umus boni iuris
das afirmações autorais pela análise dos documentos trazidos com a exordial, mormente, pelos laudos médicos que indicam a necessidade dos tratamentos elencados pela parte autora, bem como carteira de convênio médico que atesta que o autor é beneficiário do plano requerido. Também esclareceu que o perigo da demora depreende-se do teor Laudo Médico juntado à origem, que atesta que o autor é portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista) e necessita de tratamento multiprofissional por tempo indeterminado, haja vista sua idade, eis que se encontra em um momento de neuroplasticidade cerebral intensa.

Não obstante, ressalvou-se que se a operadora possuir profissionais credenciados não cabe ao requerente optar por profissional da rede privada, a não ser, que inexistam profissionais capacitados para oferecer tratamento adequado ao autor.

Como registrei na decisão pretérita, a decisão combatida está absolutamente consentânea com a jurisprudência desta egrégia Corte sobre a matéria em reexame. Vejamos:

“
5.
Havendo médico/hospital credenciado ao plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora (TJES, Classe: Apelação, 069170022136, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018)”.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO. I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira. II -
Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual.
III - O tratamento em rede particular por opção dos genitores somente tem o condão de vincular a prestadora de serviços de saúde ao pagamento do valor por ela praticado em rede credenciada. IV Recurso parcialmente provido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199004984, Relator : ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 14/12/2020, Data da Publicação no Diário: 12/01/2021).

Ocorre que, mesmo em sua exordial, o autor já afirmava sobre a ausência de qualificação ou capacidade técnica e comprovada especialização dos profissionais ligados ao Grupo GVIX, contratado pela Unimed Vitória para prestação dos serviços dos quais necessita e estão prescritos em laudo médico, daí a sua solicitação ter sido direcionada para prestação de serviços com profissionais “com comprovada capacitação técnica”, como aqueles particulares indicados na inicial, que já acompanham o infante.

Todavia, em que pese a combatividade dos argumentos do agravante e os documentos juntados com a petição 1685959, nesse limiar da demanda e em cognição superficial do agravo de instrumento, não há ainda verossimilhança das alegações autorais sobre a ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada.

Isso porque, a operadora de saúde em sua contestação (e contrarrazões) informou que, desde maio/2021 (antes do deferimento da tutela provisória, portanto) autorizou as terapias prescritas no laudo médico juntado aos autos, o que restou comprovado ao ID 8207219, e direcionou o autor para atendimento em duas clínicas:

“
Clínica Reforço Positivo
, para atendimentos de Terapia/psicologia com intervenção ABA, Fonoaudiologia ABA e Psicopedagogia => agendamento para 13/07 às 14h para acolhimento com a psicóloga Kelly (supervisora Eva Maria, mestre em ABA); demais sessões seriam agendadas na clínica de forma presencial; e
Clínica Viviane Biriba Bastos Arpini
, para atendimentos de Terapia Ocupacional com integração sensorial => agendamento para 16/07 às 18h para acolhimento e demais sessões seriam agendadas na clínica de forma presencial; as supervisões do atendimento são realizadas pela Viviane Biriba, especialista em integração sensorial”.

Já havia apontado anteriormente que na contestação é mencionado que os profissionais que atenderiam o autor são tecnicamente capacitados, existindo comprovação de suas especializações aos ID's 8207215, 8207217, 8207218 - todos ID's de origem, porque não haviam sido trasladados. Com as contrarrazões, a agravada trasladou os mesmos documentos aos presentes autos eletrônicos.

Também informou a Unimed Vitória que fez contato com a família para agendamento das sessões, mas o paciente compareceu à Clínica Reforço Positivo, mas não retornou e sequer compareceu à Clínica Viviane Biriba. Posteriormente, alega ter feito novo contato telefônico ofertando a continuidade do atendimento na Clínica Reforço positivo para Terapia/psicologia com intervenção ABA, Fonoaudiologia ABA e Psicopedagogia, bem como ofertado novo horário para acolhimento na Clínica Viviane Biriba, no dia 26/07/2021, para atendimentos de Terapia Ocupacional com integração sensorial. Todavia a genitora teria
recusado o atendimento, afirmando
que deseja permanecer na “Clínica
Envolve”
,
pois já
faz atendimento na referida clínica há dois anos, conforme gravação
anexa ao ID
8207225
- autos eletrônicos de origem (ID 1593744-TJ).

Inclusive ao ouvir a gravação entre uma atendente da Unimed e a genitora do agravante, percebi que foi ofertado atendimento de Terapia Ocupacional em outra clínica com outra profissional, chamada Fernanda Valentim, que foi considerada “
boa profissional”
pela genitora, mas não houve agendamento para sessão, por outras dificuldades apontadas pela genitora na ocasião - como distância e tempo de deslocamento, considerando as dificuldades impostas pela própria enfermidade do menor, pelo receio de perder a vaga na clínica Envolve que já atende o autor há tempos, mas que não é credenciada da Unimed, em razão dos horários disponibilizados, enfim, não se resumiu à alegada desqualificação profissional.

Quanto as alegações sobre a psicóloga Jacqueline C. Duboc Farjado, de que a mesma seria contratada pelo plano de saúde apenas para procedimentos de “triagem do laudo médico”, a Unimed Vitória demonstrou,
primo ictu oculi
, a existência de mais psicólogas especializadas em ABA. E mais, a existência de uma rede de
21 (vinte e um) prestadores de serviços/
clínicas com
multiprofissionais em ABA
(ID 8207220).

Sendo assim, ao que se dessume dos fatos narrados e provas coligidas até o momento, não houve negativa ou recusa da operadora em prestar o atendimento prescrito. Pretende, na verdade, que se reconheça que os serviços serão prestados por profissionais incapacitados ou inaptos, o que em cognição superficial
não resta demonstrado
, ainda mais a considerar que a requerida junta diplomas e certificados que, em princípio, demonstram a habilitação de seus profissionais
.

Reitero, é preciso que se compreenda que ao mesmo tempo em que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, lado outro, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consultas e tratamentos médicos de forma particular, ou seja, com profissionais não credenciados,
desde que arque com os respectivos custos
, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada e não se trate de tratamento de urgência e emergência.

As terapias prescritas pelo médico que acompanha o menor foram ofertadas pela operadora e não houve sequer início do tratamento nas clínicas credenciadas da Unimed, haja vista que, sem experimentar os serviços, estes já foram, de pronto, desqualificados.

Esclareço que nada impede que o autor continue o seu tratamento na clínica desejada por sua família, com logística mais favorável e bons resultados, todavia, tal ônus não pode ser suportado pela recorrida que mantém clínicas credenciadas para atendimento do infante e até o momento com indícios de capacitação, sob pena de importar-lhe demasiado prejuízo, em contrariedade ao equilíbrio contratual que afeta a todo o coletivo.

Portanto, inexistem motivos a justificar a reforma do
decisum
agravado.

Pelo exporto, conheço do agravo de instrumento, e em seu mérito,
nego-lhe provimento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS

025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

A C O R D Ã O

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
OFERTA DO TRATAMENTO PELA REDE CREDENCIADA. RECUSA DA AGRAVANTE. DESQUALIFICAÇÃO DOS PROFISSIONAIS
CREDENCIADOS OU CONTRATADOS
NÃO COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

1
)

Havendo médicos e profissionais credenciados / conveniados / contratados pelo plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora. Precedentes.

2
)
Não demonstrada a alegada ausência de capacitação técnica dos profissionais credenciados/contratados da agravada, e oferecidos para atender ao tratamento multiprofissional do recorrente.

3
)
Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.