Tribunal: TJES
Processo: 5001263-51.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RACHEL DURAO CORREIA LIMA
Órgão julgador: RACHEL DURAO CORREIA LIMA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2021-12-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL (EMT). ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA.
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADOS. RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
Os planos e seguros privados de assistência à saúde regem-se, para além do disposto na Lei nº 9.656/1998, pela legislação consumerista (Súmula nº 496, STJ).

2. A
avaliação sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento do paciente incumbe exclusivamente ao profissional médico por ele responsável (mesmo não conveniado), não devendo prevalecer avaliação realizada unilateralmente pelo plano de saúde, ainda que, por exemplo, mediante empresa terceirizada.

3.
Houve adequada e suficiente demonstração quanto à necessidade do tratamento médico pleiteado, inexistindo óbice legal ou contratual válido a que seja judicialmente exigida a sua prestação.

Malgrado não haja a previsão da
estimulação magnética transcranian
a superficial (EMT)
como procedimento mínimo ou obrigatório dos planos de saúde em instrumento normativo editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), põe-se em relevo orientar a jurisprudência pátria (sabidamente não unânime) que ”a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa” (STJ, AgInt no REsp 1914921/SP, publicado em 28/10/2021), aspecto já ponderado por este egrégio Tribunal de Justiça em julgamento voltado ao fornecimento do mesmo tratamento médico.

4. O direito à saúde tem como essência a proteção da vida, bem último a ser resguardado pelo ordenamento jurídico e, nesse sentido, mesmo no âmbito das relações privadas adquire relevância social a fundamentar a intervenção estatal.

5. Considerando a análise perfunctória e provisória típica da fase processual em que se encontra o feito de origem, e sopesando, ainda, a possibilidade de reversibilidade da cognição por ocasião do enfrentamento definitivo da pretensão, correto o entendimento do Juízo de Primeiro Grau quanto à concessão da tutela de urgência.
Em atenção aos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, aferiu-se, tal como o julgador primevo, a probabilidade do direito. A urgência e o perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação, foram apurados mediante afirmação do médico que acompanha a agravada.

6
. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001263-51.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: EDNA PEDROSA DA CUNHA GOMES
RELATOR(A
):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

Composição de julgamento: 025 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - RACHEL DURAO CORREIA LIMA - Relator / 007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal / 012 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA - Vogal
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RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001263-51.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EDNA PEDROSA DA CUNHA GOMES

JUÍZA: DRª.

GLICIA MONICA DORNELA ALVES RIBEIRO

RELATOR
A
: DES
ª
.
SUBSTITUTA
RACHEL DURÃO CORREIA LIM
A

RELATÓRIO

Trata-se
de
recurso interposto em razão de decisão que deferiu a tutela provisória requerida
p
el
a parte
recorrid
a
,
determinando à pessoa jurídica agravante que
“autorize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a realização de 70 sessões de estimulação magnética Transcraniana superficial (EMT) em u
m dos estabelecimentos vinculados a requerida ou através de contratação de estabelecimento não vinculado”.

Aleg
ou-
se,
em suma,
que
o tratamento pretendido
não goza de previsão em rol da ANS, bem como que

a prescrição se deu por médico psiquiatra não conveniado
.

N
a decisão id nº 1062412

foi indeferido o efeito suspensivo pleiteado.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (id nº 1205516).

Ratificou o recorrente através da petição id nº
1622877
seu pleito de reforma da decisão combatida.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

DES
ª
.
SUBSTITUTA
RACHEL DURÃO CORREIA LIMA

RELATOR
A

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5001263-51.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: EDNA PEDROSA DA CUNHA GOMES

JUÍZA: DRª.

GLICIA MONICA DORNELA ALVES RIBEIRO

RELATOR
A
: DES
ª
.
SUBSTITUTA
RACHEL DURÃO CORREIA LIM
A

VOTO

Cuida-se
de recurso interposto em razão de decisão que deferiu a tut
ela provisória requerida pela parte recorrida,
determinando à pessoa jurídica agravante que
“autorize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a realização de 70 sessões de estimulação magnética Transcraniana superficial (EMT) em um dos estabelecimentos vinculados a requerida ou através de contratação de estabelecimento não vinculado”.

Alegou-se, em suma, que o tratamento pretendido não goza de previsão em rol da ANS, bem como que a prescrição se deu por médico psiquiatra não conveniado.

Em meu sentir, não prospera o pleito recursal.

Registro, inicialmente, que, a despeito de constar ao final da petição de contrarrazões pedido de não conhecimento do agravo de instrumento, não fora efetivamente declinada em seu texto qualquer arguição a título de inadmissibilidade recursal, razão pela qual passo diretamente à análise meritória.

A parte autora, ora agravada, ao que consta dos autos, com pouco menos de sessenta anos de idade, possui quadro de espondiloartrite autoimune, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, síndrome das pernas inquietas e hipotireoidismo, sendo que há três anos também passou a ser tratada em razão de depressão recorrente moderada-grave, transtorno de ansiedade generalizada e insônia.

Consoante laudo subscrito por médica psiquiatra, suas diversas moléstias tornam necessário o uso de medicamentos e limitam a gama de medicações psicofarmacológicas que podem lhe ser prescritas, tendo sido apontados quatro episódios de hepatite medicamentosa de que padeceu – o mais recente ocorrido em 02/2020.

A
debilidade de saúde da parte agravada é patente, sendo categórica a advertência profissional no sentido de que “o não tratamento de forma intensiva desses sintomas poderão acarretar em maior agravamento do quadro e cronicidade com piora da resistência aos tratamentos e comprometimento cognitivo da paciente por neuroprogressão de sua doença” (id nº 1055998, página 26).

Tal panorama me parece corroborar entendimento segundo o qual a avaliação sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento do paciente incumbe exclusivamente ao profissional médico por ele responsável (mesmo não conveniado), não devendo prevalecer avaliação realizada unilateralmente pelo plano de saúde, ainda que, por exemplo, mediante empresa terceirizada.

Na esteira do que se assentou por ocasião da análise liminar do presente feito recursal, “o controle a respeito da indicação do procedimento recomendado pelo médico de confiança do usuário não se encontra dentro do campo de atuação legal da apelante, a quem não compete, em absoluto, exercer qualquer ingerência sobre a atuação médica na busca do melhor caminho para a obtenção do resultado satisfatório e maior eficácia no enfrentamento da patologia experimentada pelo paciente” (TJES, Apelação nº 047180056856, publicado em 11/11/2019).

Referida compreensão é igualmente colhida junto ao Tribunal da Cidadania, a saber:

“
CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA PARA O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...] Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto
as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida
, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos” (STJ, AgInt no REsp 1945455/DF, publicado em 28/10/2021).

Houve, nessa esteira, adequada e suficiente demonstração quanto à necessidade do tratamento médico pleiteado, inexistindo óbice legal ou contratual válido a que seja judicialmente exigida a sua prestação.

Vale dizer que os planos e seguros privados de assistência à saúde regem-se, para além do disposto na Lei nº 9.656/1998, pela legislação consumerista (Súmula nº 496, STJ).

Malgrado não haja a previsão da
estimulação magnética transcraniana superficial (EMT)
como procedimento mínimo ou obrigatório dos planos de saúde em instrumento normativo editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ponho em relevo orientar a jurisprudência pátria (sabidamente não unânime) que ”a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa” (STJ, AgInt no REsp 1914921/SP, publicado em 28/10/2021), aspecto já ponderado por este egrégio Tribunal de Justiça em julgamento voltado ao fornecimento do mesmo tratamento médico.

Descabe, portanto, invocar tal ausência de previsão a título de vedação, conclusão adotada pelo TJES em diversas oportunidades, a exemplo das que ora menciono:

“APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAÚDE MAMOPLASTIA REDUTORA INFLUÊNCIA NA COLUNA RECUSA INJUSTA DANOS MORAIS CARACTERIZADOS - QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUÇÃO IMPOSSIBILIDADE RECURSO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário (AgInt no AREsp 1713875/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/08/2021, DJe 17/08/2021) 2. Ainda que não haja previsão de cobertura para a mamoplastia redutora, quando a hipertrofia da mama repercute diretamente na coluna do usuário do plano de saúde, como na situação dos autos, é dever deste realizar o procedimento. 3.
O rol da ANS é exemplificado, entendimento o qual já foi reafirmado, inclusive, pela Terceira Turma do Tribunal da Cidadania
. 4. A recusa para a autorização de cirurgia pelo plano de saúde, conforme pacífica jurisprudência pátria, extrapola o mero dissabor, causando dano extrapatrimonial passível de ser indenizado. 5. A quantia indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra condizente com o abalo extrapatrimonial suportado pela autora da ação, sendo valor suficiente para atender as diversas facetas do instituto em análise. 6. Recurso conhecido e desprovido” (TJES, Classe: Apelação Cível, 047180001688, Relator : TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 28/09/2021, Data da Publicação no Diário: 08/10/2021).

“CIVIL - CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE SEGURO SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO ROL DA ANS (AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR) NATUREZA DO ROL - ROL EXEMPLIFICATIVO NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DANO MORAL. 1.
O fato do tratamento médico-hospitalar não constar do rol divulgado pela ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar não exclui a responsabilidade da operadora de plano de saúde, ou seguro-saúde, em cobrir o tratamento, já que o referido rol tem natureza meramente exemplificativa
. 2. Caracteriza dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento, a hipótese em que há recusa injustificada de cobertura por parte de operadora de plano de saúde ou seguro-saúde” (TJES, Classe: Apelação Cível, 035140067121, Relator : ANNIBAL DE REZENDE LIMA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 13/04/2021, Data da Publicação no Diário: 27/05/2021).

“APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. 1. - O rol de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo, não obstando que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde (STJ, AgInt no REsp 1829583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 22-06-2020, DJe 26-06-2020). 2. - No caso,
as patologias que acometem a apelada encontram-se albergadas pela cobertura contratual e a necessidade de adoção de procedimento não previsto no rol da ANS, qual seja, a Estimulação Magnética Transcraniana, encontra-se devidamente justificada, notadamente diante do insucesso dos tratamentos anteriores
. 3. - A Estimulação Magnética Transcraniana Superficial é reconhecida como válida e utilizável na prática médica nacional pelo Conselho Federal de Medicina em caso depressões, alucinações auditivas e planejamento de neurocirurgia. 4. - Consoante orienta o colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais (AgInt no AREsp 1412367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 09-03-2020, DJe 13-03-2020). 5. - No caso, não há como reputar ilegítima a negativa perpetrada pela apelante, porque fundada em cláusula do contrato firmado entre as partes que expressamente excluía da cobertura os procedimentos que não constassem do rol da ANS, inexistindo demonstração de que de sua atuação tenham decorrido consequências fáticas a lesionar direito da personalidade. 6. - Recurso parcialmente provido” (TJES, Classe: Apelação Cível, 024180130726, Relator : DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 02/03/2021, Data da Publicação no Diário: 28/05/2021).

O direito à saúde tem como essência a proteção da vida, bem último a ser resguardado pelo ordenamento jurídico e, nesse sentido, mesmo no âmbito das relações privadas adquire relevância social a fundamentar a intervenção estatal.

Nessa seara, considerando a análise perfunctória e provisória típica da fase processual em que se encontra o feito de origem, e sopesando, ainda, a possibilidade de reversibilidade da cognição por ocasião do enfrentamento definitivo da pretensão, correto o entendimento do Juízo de Primeiro Grau quanto à concessão da tutela de urgência.

Em atenção aos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, afiro, tal como o julgador primevo, a probabilidade do direito. A urgência e o perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação, são apurados mediante afirmação do médico que acompanha a agravada
.

Ante o exposto, sem qualquer delonga, conheço e nego provimento ao recurso.

DES
ª
.
SUBSTITUTA
RACHEL DURÃO CORREIA LIMA

RELATOR
A

VOTOS VOGAIS
007 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA SUPERFICIAL (EMT). ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO DEMONSTRADA.
PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADOS. RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

1.
Os planos e seguros privados de assistência à saúde regem-se, para além do disposto na Lei nº 9.656/1998, pela legislação consumerista (Súmula nº 496, STJ).

2. A
avaliação sobre a necessidade e a adequação da estratégia de tratamento do paciente incumbe exclusivamente ao profissional médico por ele responsável (mesmo não conveniado), não devendo prevalecer avaliação realizada unilateralmente pelo plano de saúde, ainda que, por exemplo, mediante empresa terceirizada.

3.
Houve adequada e suficiente demonstração quanto à necessidade do tratamento médico pleiteado, inexistindo óbice legal ou contratual válido a que seja judicialmente exigida a sua prestação.

Malgrado não haja a previsão da
estimulação magnética transcranian
a superficial (EMT)
como procedimento mínimo ou obrigatório dos planos de saúde em instrumento normativo editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), põe-se em relevo orientar a jurisprudência pátria (sabidamente não unânime) que ”a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa” (STJ, AgInt no REsp 1914921/SP, publicado em 28/10/2021), aspecto já ponderado por este egrégio Tribunal de Justiça em julgamento voltado ao fornecimento do mesmo tratamento médico.

4. O direito à saúde tem como essência a proteção da vida, bem último a ser resguardado pelo ordenamento jurídico e, nesse sentido, mesmo no âmbito das relações privadas adquire relevância social a fundamentar a intervenção estatal.

5. Considerando a análise perfunctória e provisória típica da fase processual em que se encontra o feito de origem, e sopesando, ainda, a possibilidade de reversibilidade da cognição por ocasião do enfrentamento definitivo da pretensão, correto o entendimento do Juízo de Primeiro Grau quanto à concessão da tutela de urgência.
Em atenção aos requisitos previstos no artigo 300 do CPC, aferiu-se, tal como o julgador primevo, a probabilidade do direito. A urgência e o perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação, foram apurados mediante afirmação do médico que acompanha a agravada.

6
. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.