Tribunal: TJES
Processo: 5002537-84.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar; Suplementar
Data de julgamento: 2021-02-12

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002537-84.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: HELENA SALVADOR ZANELATO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE
–
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. Todas as cooperativas da empresa UNIMED são legítimas para figurarem no polo passivo da ação, já que, apesar de possuírem personalidades jurídicas distintas, pertencem ao mesmo grupo de cooperativas médicas. Precedentes.

2. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

3. Hipótese em que a indicação, pelo método ABA (com carga horária de 40 horas semanais), de terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e método PECS (no mínimo três sessões semanais, com uma hora de duração cada), e de terapia ocupacional com integração sensorial (com no mínimo duas sessões semanais, com uma hora de duração cada) à agravada foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante.

4. Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família da agravada, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

5. Recurso provido.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas
,
REJEITAR A PRELIMINAR
DE ILEGITIMIDADE PASSIVA
E, NO MÉRITO,
DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, ________ de ________ de 2020.

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002537-84.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: HELENA SALVADOR ZANELATO
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 008 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - MARCOS ANTONIO BARBOSA DE SOUZA - Vogal / 023 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002537-84.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: HELENA SALVADOR ZANELATO

RELATOR: DESEMBARGADOR
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão proferida pelo MM. Juiz da 9ª Vara Cível da Vitória, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais autuada sob nº 0012496-92.2020.8.08.0024 ajuizada por Helena Salvador Zanelato, menor representada por seus genitores, contra a agravante e a Unimed Seguros S.A., deferiu em parte a tutela de urgência para determinar que as requeridas possibilitem, em até 10 (dez) dias, a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar da requerente, por especialistas credenciados, na forma prescrita à fl. 44v, com profissionais especialistas na terapia comportamental pelo método ABA (com carga horária de 40 horas semanais), terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e método PECS (no mínimo três sessões semanais, com uma hora de duração cada), bem como terapia ocupacional com integração sensorial (com no mínimo duas sessões semanais, com uma hora de duração cada), sendo vedado qualquer limitação de ordem quantitativa de sessões, sob pena de multa diária.

Sustenta a agravante que: (1) resta afastada a probabilidade do direito para custeio do tratamento em face da Unimed Vitória, visto que a agravada é beneficiária de plano de saúde da Unimed Seguros S.A., única responsável pela análise de autorizações/custeio do tratamento médico pleiteado, de acordo com a cobertura contratada pela parte; (2) fato de ser a agravada portadora de uma doença crônica não significa que o tratamento pleiteado nos autos deva ser realizado em condição de urgência e/ou emergência; (3) não é possível o atendimento na clínica John John Desenvolvimento Infantil, visto que o prestador não é credenciado à Unimed Vitória; e (4) disponibiliza o tratamento na metodologia ABA em sua rede credenciada.

Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seu provimento.

Na decisão contida no Id. 793702 foi deferido o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso.

A despeito de devidamente intimada, a agravada não apresentou contrarrazões, conforme certidão contida no Id. 885286.

Parecer da Procuradoria de Justiça Cível pelo desprovimento do recurso (Id. 894043).

É o relatório.

Em pauta para votação.

Vitória/ES.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Agravo de Instrumento nº 5002537-84.2020.8.08.0000

Agravante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado: Helena Salvador Zanelato

Relator: Desembargador Fábio Clem de Oliveira

VOT
O
VISTA

Eminentes pares, a fim de rememorar o presente feito, trata-se de
agravo de instrumento
interpost
o
pel
a

Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
contra
decisão
proferida pel
o
MM Ju
iz
da
9
ª Vara
Cível
de Vitória
, na qual determinou
ao
agravante, em razão d
a
agravad
a
apresentar
T
ranstorno do
E
spectro
A
utista (F84.0 -
TEA)
,

a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar por especialistas credenciados, com profissionais especialistas na terapia comportamental pelo método ABA (com carga horária de 40 horas semanais), terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e método PECS (no mínimo três sessões semanais, com uma hora de duração cada), bem como terapia ocupacional com integração sensorial (com no mínimo duas sessões semanais, com uma hora de duração cada), sendo vedado qualquer limitação de ordem quantitativa de sessões, sob pena de multa diária
; nos exatos termos do laudo médico de fl. 131-verso.

O
eminente relator,
Des.
Fábio Clem de Oliveira,
acompanhado pelo eminente Des. Substituto Marcos Antônio Barbosa de Souza,

conheceu e deu provimento ao recurso para indeferir a tutela de urgência deferida na origem e priva
r

a
agravad
a
do referido tratamento, sob, em síntese, os seguintes fundamentos:
a) o médico que prescreveu o tratamento não é credenciado do plano de saúde, razão pela qual o plano não está obrigado a custear o tratamento e b) não restou configurada situação de urgência ou de emergência.

Após analisar detidamente os
autos
,
rogando vênia
ao
s
eminente
s
pares
,
alcancei

conclusão
diversa
.

Explico.

De acordo com o art.
300
, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela
de urgência

a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito
(
fumus boni iuris
)
e
de
que a sua proteção não
possa
esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação
(
periculum in mora
)
.

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
1

Nesse passo, da análise da motivação adotada pelo juízo de origem, assim como das provas disponíveis nos autos, entendo que inexiste ilegalidade a ensejar a reforma da decisão impugnada, sobretudo porque, diante de cognição sumária em que se encontrava, verificou e indicou a presença dos requisitos autorizadores à concessão da tutela pretendida.

A meu ver, a
probabilidade do direito encontra-se evidenciada pel
a condição
da agravada
, com 0
5
(
cinco
) anos de idade, de beneficiári
a
do plano de saúde, conforme se constata pelos documentos
juntados com a inicial.

Além disso,
o laudo médico do profissional que acompanha a criança, página nº 08 do item 762036, indica de maneira clara a presença de TEA, das graves limitações decorrentes e da necessidade do tratamento por ele indicado, vejamos:

Apresenta as seguintes manifestações:
comprometimento da capacidade de comunicação verbal e não verbal (dificuldade de interação social), limitação da linguagem expressiva e compreensiva, agitação psicomotora, diminuição do contato visual, desatenção, comprometimento da coordenação visomotora e visuoespacual, estereotipias motoras.

Para o seu adequado tratamento, deverá submeter-se à terapia comportamental pela abordagem “Análise Comportamental Aplicada” – ABA,
junto à profissional com comprovada especialização e certificação
(analista do comportamento com certificação BCBA) – com carga horária de no mínimo 40 horas semanais, terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e método PECS (no mínimo três sessões semanais, com 1 hora de duração cada) e terapia ocupacional com integração sensorial (no mínimo três sessões semanais, com 1 hora de duração cada). Na escola, deverá ser realizado um programa de inclusão e será necessária uma professora auxiliar em período integral.

[...]
As terapias deverão ocorrer por tempo indeterminado. A doença é crônica e incurável, e a reabilitação depende que os profissionais especializados atendam a criança na frequência indicada
, do apoio escolar e da participação da família.

N
este passo, encontra-se sedimentado há muito na jurisprudência pátria que, configurada a condição de beneficiário do plano de saúde, assim como a ausência de cláusula contratual que, de maneira destacada, exclua
expressamente
a cobertura da doença, não cabe ao plano de saúde negar autorização, sob pena de se caracterizar comportamento abusivo e, por conseguinte, ato ilícito:

Com efeito, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/ST. (AgInt no AREsp 1308767/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA
, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018)

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.
Incidência do Enunciado n. 83/STJ. (AgInt no AREsp 1277831/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
TERCEIRA TURMA
, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Com efeito, com a devida vênia aos que pensam de maneira diversa, me parece que a condição de credenciado ou não do médico que prescreve o tratamento não possui relevância para se apurar o dever de cobertura do plano de saúde, sobretudo porque a decisão agravada não determinou tratamento com médico não credenciado, mas apenas que se dê com profissionais habilitados para prestar o adequado tratamento.

Isso porque, como já adiantado, os critérios para se estabelecer o dever do plano de saúde são outros. Caso assim não fosse, estaríamos criando um cenário no qual somente os médicos credenciados poderiam indicar tratamento médico adequado, o que, pela simples leitura de tal afirmativa, constata-se a sua inadequação lógico-jurídica.

Apenas por argumentar, não há no ordenamento jurídico, tampouco no contrato firmado entre as partes, a vedação de que o consumidor opte por efetuar consulta médica particular, ou seja, com profissional não credenciado desde que arque com os respectivos custos, quando tal escolha tenha se dado de maneira deliberada.

Nesse passo, não havendo vedação para consultas particulares, ainda que o paciente possua plano de saúde, por consequência, também não se pode haver quanto ao tratamento proposto pelo referido profissional, repita-se, especialmente quando inexiste limitação contratual expressa para tratamento da doença diagnosticada. O contrato não exclui o Transtorno do Espectro Autista.

Com o fim de exemplificar, seria o mesmo que permitir consulta com médico particular e, ao ser solicitado mero exame de sangue, o plano de saúde recusar a autorização sob o fundamento de que o médico não é credenciado.

Por derradeiro, ainda quanto à fumaça do bom direito, repita-se, que o que ora se pretende não é o tratamento por profissionais não credenciados, mas o tratamento prescrito pelo médico que acompanha a criança, com vistas a tratar o quadro de autismo, com a devida cobertura pelo plano de saúde nos exatos termos do laudo respectivo, se valendo da sua rede de profissionais ou arcando com os custos de profissionais não credenciados.

No que diz respeito ao
periculum in mora
,
entendo que o perigo da demora também se encontra presente em razão da natureza do serviço que se pretende manter, haja vista que a ausência do tratamento médico coloca em risco
o desenvolvimento e a
saúde
da criança durante o processo, que já apresenta desenvolvimento com atraso.

N
esse sentido, transcrevo os fundamentos utilizados pelo
eminente Des. Ronaldo Gonçalves de Sousa
em caso similar
,
in verbis
:

Primeiramente é de se verificar uma questão que reputo de suma importância para o julgamento de demandas como a vertente, refiro-me a idade da criança (recorrida) para experimentar o tratamento. Consta nos autos que o menor possui dois anos de idade, sendo, conforme laudo médico, diagnosticado com transtorno do espectro do autismo com deficit de linguagem, sem comprometimento cognitivo [¿] nível 1. Chamei a atenção para o fato de o agravante ter dois anos de idade em razão ser esta a fase da vida da criança em que ela passa a interagir mais diretamente com o mundo a sua volta e, com isso, absorver a maior quantidade de informações e habilidades, sendo, por certo este o momento mais propício para que recorrido possa ser submetido ao tratamento. É de se ver, que por este prisma e, pelo
periculum in mora
que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o recorrido. O tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis ao recorrente que, caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035179008467, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 26/06/2018, Data da Publicação no Diário: 13/07/2018)

Dessa forma, preenchidos os requisitos do art.
300, do CPC
, especialmente porque devidamente motivado e fundamentado nas provas carreadas aos autos, considerando ainda a hipótese de cognição rasa e a ausência
de
decisão teratológica ou em contraste com o conjunto probatório, merece ser a decisão agravada mantida.

Do exposto, com a devida vênia, apresento divergência no sentido de
CONHECER E NEGAR PROVIMENTO
.

É como voto.

1
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002537-84.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: HELENA SALVADOR ZANELATO

RELATOR: DESEMBARGADOR
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

Senhor Presidente.
Embora a Unimed Seguros Saúde e Unimed Vitória sejam pessoas jurídicas distintas, ambas fazem parte do Complexo Empresarial Cooperativo Unimed, oferecendo serviços em todas as unidades da Federação, sendo incontroverso que o atendimento possa ser feito em todas as partes do País.

Ambas as fornecedoras, ainda que não integrem o mesmo grupo societário, estão consorciadas para prestação de serviços, incidindo a regra do artigo 28, § 3º do CDC.

Assim, existe responsabilidade solidária de toda a cadeia de fornecimento, no caso o Sistema Unimed, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp. nº 1377899/SP, cuja ementa transcrevo:

“
PROCESSO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. 1. O direito à informação e o princípio da vinculação da publicidade refletem a imposição da transparência e da boa-fé nos métodos comerciais, na publicidade e nos contratos, de modo que o fornecedor de produtos ou serviços se responsabiliza também pelas expectativas que a sua publicidade desperta no consumidor, mormente no que tange ao uso coletivo de uma mesma marca. 2. A publicidade do Sistema Unimed busca instigar o indivíduo à contratação mediante a convicção de que se trata de uma entidade única com atuação em âmbito nacional, não sendo informado ao filiado sobre a autonomia e a independência de suas unidades, o que só faz reforçar nele a ideia de que esse sistema lhe oferece uma maior gama de serviços e facilidades. 3. Ademais, a complexa estrutura das cooperativas prestadoras de serviço, se, por um lado, visa ao estímulo e reforço do sistema cooperativo regido pela Lei n. 5.764/1971, possibilitando a atuação sob uma mesma marca e a constituição de sociedades cooperativas singulares, federações de cooperativas e confederações; por outro lado, tem como efeito externo a responsabilização de toda a cadeia de fornecimento - no caso, o Sistema Unimed - de forma solidária, uma vez que não se pode exigir do consumidor que conheça as intrincadas relações entre os diversos membros dessa cadeia, mormente quando a publicidade veiculada pelo grupo faz-lhe crer que se trata de uma entidade una. 4. Dessarte, o fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas. 5. Recurso especial não provido.”

(STJ - REsp: 1377899 SP 2011/0171318-6, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 18/12/2014, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/02/2015)

Desse mesmo juízo:

“
AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSFERÊNCIA IMEDIATA DO PACIENTE. CIRURGIA CARDÍACA DE URGÊNCIA EM HOSPITAL PARTE DA REDE CREDENCIADA DA UNIMED. OUTRO ESTADO. COBERTURA DA TRANSFERÊNCIA E DO TRATAMENTO. RAZOABILIDADE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA. SÚMULA 83/STJ. PRETENSÃO QUE DEMANDA OREVOLVIMENTO DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULAS 5 E 7/STJ. INCIDÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.1. O exame da pretensão recursal de reforma do v. acórdão exigiria o revolvimento do acervo fático e probatório e desafia as teses firmadas pelo v. acórdão recorrido, o que é vedado em sede de recurso especial, nos termos dos enunciados de Súmula 7 do STJ.2.
A jurisprudência reconhece a aparência de integração da rede nacional UNIMED, composta pelas cooperativas identificadas pelo mesmo nome, como elemento central da decisão de contratação do plano de saúde pelo consumidor. A incidência da teoria da aparência induz impor-se a cobertura do tratamento pelo plano de saúde contratado, quando o paciente lança mão de hospital credenciado pela rede, mesmo que seja conveniado apenas a outra cooperativa do mesmo sistema, havendo que se reconhecer a solidariedade obrigacional presente na hipótese. Incidência da Súmula 83 do STJ
. 3. Agravo Interno não provido.”

(STJ, AgInt no AREsp 1505912/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/09/2019, DJe 30/09/2019) - destaquei

“
Consumidor. Plano de saúde. Home care. Tutela de urgência. Descumprimento. Bloqueio de verba. Empresas que integram mesmo conglomerado econômico. Conforme salientado por este órgão colegiado quando do julgamento do agravo de instrumento nº 0025772-67.2017.8.19.0000, as diversas pessoas jurídicas pertencentes à UNIMED constituem um mesmo grupo econômico, por integrarem o conglomerado Sistema Nacional UNIMED, permitindo aos usuários dessas operadoras de plano de saúde, inclusive, desfrutar de todas as cooperativas médicas que integram o sistema. O fato de possuírem inscrições distintas no CPNJ não desestrutura a unidade patrimonial que ostenta o grupo econômico, sendo certo que a publicidade veiculada pelo grupo faz acreditar que se trata de uma única entidade. Assim, existe responsabilidade solidária de toda a cadeia de fornecimento, no caso o Sistema Unimed, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça (REsp 1377899/SP). No âmbito deste Tribunal de Justiça, a matéria encontra-se sumulada, conforme verbete nº 286. Infere-se, portanto, que não houve qualquer irregularidade na constrição determinada pelo juízo no processo principal, já que a Unimed Rio e a Unimed Vitória fazem parte de um mesmo conglomerado econômico e possuem, conforme salientado, responsabilidade solidária perante o consumidor. Assim, não ostenta a apelante a qualidade de terceiro, nos termos do artigo 674 do Código de Processo Civil, não cabendo falar, portanto, em ofensa aos princípios do contraditório e da ampla defesa. Com efeito, a mera circunstância de ser terceiro no sentido processual não a legitima ao ajuizamento dos embargos porque seu patrimônio responde pela obrigação discutida naquele processo. Destarte, considerando a responsabilidade solidária das empresas integrantes do mesmo grupo econômico, correta a sentença que julgou improcedente o pedido da operadora de saúde. Recurso a que se nega provimento.”

(TJ-RJ - APL: 00014514120178190202, Relator: Des(a). MARIO ASSIS GONÇALVES, Data de Julgamento: 28/08/2019, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL)

“
Apelação Cível. Plano de saúde – Negativa de cobertura de cirurgia plástica reparadora – Sentença que condenou as rés a custear o tratamento – Apelo da corré Unimed Campinas – Pleito de extinção do processo, sem julgamento do mérito, por ilegitimidade passiva, nos termos do artigo 267, inciso VI, do Código de Processo Civil – Sistema Nacional Unimed – Solidariedade caracterizada em face da recíproca prestação de serviços entre as empresas congêneres do sistema – Apelante que é responsável pela prestação de serviços na área onde a autora solicitou atendimento – Legitimidade para figurar no polo passivo da ação – Manutenção da R. Sentença. Nega-se provimento ao recurso.”

(TJ-SP - APL: 00028334520148260084 SP 0002833-45.2014.8.26.0084, Relator: Christine Santini, Data de Julgamento: 26/01/2016, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2016)

Por tais razões, rejeito a preliminar.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002537-84.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: HELENA SALVADOR ZANELATO

RELATOR: DESEMBARGADOR
FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

MÉRITO

Senhor Presidente.
Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput

e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Assim, dada a sua relevância, o contrato de plano de assistência à saúde é objeto de incontestável intervenção estatal. Dentre outros aspectos, seu conteúdo deverá atender a certos parâmetros legais, com vistas a assegurar direitos mínimos ao usuário do serviço prestado pela operadora.

Por conseguinte, as cláusulas limitativas nos contratos de plano de saúde só serão admitidas como válidas quando estipuladas em estrita observância à Lei nº 9.656/1998 e, se a relação entre a operadora do plano e o usuário se apresentar como relação de consumo, também em observância ao Código de Defesa do Consumidor.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde, julga-se válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde.

Esse é o entendimento do C. STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

[...]

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017)

Nessa linha de intelecção, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de médico que não integra a rede credenciada em detrimento dos profissionais que a integram, não haverá dever da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados pelo médico não credenciado.

Nesse sentido é o entendimento deste E. TJES, a saber:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

2. Hipótese em que a indicação, pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), de fonoaudiólogo (três vezes por semana), de psicólogo (vinte horas semanais), de psicopedagogo (duas vezes por semana) e de terapia ocupacional interação sensorial (duas vezes por semana) aos agravados foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante.

3. Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família dos agravados, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

4. Recurso provido”.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 0010409-04.2018.8.08.0035, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/10/2018, Data da Publicação no Diário: 09/11/2018)

“
CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NULIDADE DA SENTENÇA. JULGAMENTO INFRA PETITA. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CARACTERIZADO. ERRO DE DIAGNÓSTICO. INOCORRÊNCIA. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS QUE OCASIONOU OU AGRAVOU A PATOLOGIA DA PARTE. INOCORRÊNCIA. RISCO DE VIDA PROVOCADO PELA CONDUTA DA RECORRIDA. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA.

[...] 6. O plano de saúde não responde pelo reembolso de despesas médico-hospitalares, quando, por opção da contratante, o procedimento cirúrgico e a internação foram realizadas por médico e em hospital não amparados pela cobertura contratada, embora fosse possível a realização do mesmo por médico cooperado em hospital credenciado pelo plano de saúde.

7. Preliminares rejeitadas. Recurso desprovido.”

(TJES, Classe: Apelação, 24130423759, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/12/2017, Data da Publicação no Diário: 15/12/2017)

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APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL NÃO CONVENIADO – NÃO HÁ RESPONSABILIDADE DA ADMINISTRADORA DO PLANO NÃO CONFIGURADO – ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – FORNECIMENTO DE ÓRTESE REQUERIDA – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL – EXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. É permitido à administradora do plano de saúde prever a limitação e exclusão da cobertura de tratamentos em alguns hospitais, em razão dos valores exorbitantes que os nosocômios mais especializados cobram por seus serviços, desde que seja observado o art. 12 da Lei. 9.656⁄1988 e o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

2. A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça, na esteira do que vem decidindo o c. Superior Tribunal de Justiça, vem admitindo a condenação de seguradoras de saúde a reembolsar os gastos experimentados pelo segurado em rede não credenciada em hipóteses nas quais, excepcionalmente e em razão da urgência, não possa, aquela, oferecer os serviços cobertos pela garantia do contrato firmado com o segurado, como ocorre, por exemplo, em hipóteses nas quais inexista estabelecimento credenciado no local, haja recusa do hospital conveniado em receber o paciente, ou haja qualquer outra forma de urgência na internação.

3. Este Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o particular não pode, de regra, escolher, às custas do plano de saúde, hospital particular para realizar o procedimento de que necessite quando, nos quadros do plano, haja outro com idêntica qualificação.

4. Obrigar a administradora do plano de saúde a arcar com as custas despendidas por seu cliente em hospital não credenciado, quando a escolha se dá pela simples vontade do segurado, ainda que no limite de sua tabela própria, configuraria manifesta contrariedade ao princípio da boa fé e ofensa ao pacta sunt servanda.

[...]

6. Recurso parcialmente provido para condenar o recorrido no pagamento de danos morais à recorrente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).”

(TJES, Classe: Apelação, 24130018211, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/12/2016, Data da Publicação no Diário: 15/12/2016)

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APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE REEMBOLSO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO MAS NÃO PROVIDO.

1. Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano. Por outro lado, de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento em hospital não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas expendidos pelo particular, limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora.

2. No caso dos autos, não se tratando de hipótese de urgência e emergência ou de ausência de hospital credenciado qualificado para a realização do procedimento, é possível concluir que os recorrentes, por livre deliberação, optaram por realizar o tratamento com médico e hospital não conveniados, não fazendo jus à cobertura das despesas. 3. A Unimed não pode ser responsabilizada por uma escolha feita pelos demandantes, principalmente levando em consideração que sempre tiveram a ciência de que o Hospital Santa Catarina não estava abarcado pela cobertura contratual do plano que possuem. [...]”

(TJES, Classe: Apelação, 35110185002, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/09/2016, Data da Publicação no Diário: 11/10/2016)

Portanto, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

A agravada, menor impúbere, é usuária de plano de saúde empresarial, de acordo com o contrato celebrado com a Unimed Seguros S/A.

Consoante o laudo médico, a recorrida recebeu o diagnóstico de espectro autista (CID 10 F84.0), com a indicação das seguintes terapias: terapia comportamental pelo método ABA (“Applied Behavior Analysis”), no mínimo quarenta horas semanais, com profissionais BCBA (“Board Certified Behavior Analyst”); terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e método PECS, no mínimo três horas semanais; e terapia ocupacional com integração sensorial, no mínimo duas horas semanais.

Entretanto, o laudo foi subscrito pelo Dr. Marcelo Masruha Rodrigues, inscrito no CRM/ES nº 6863, neurologista infantil, médico particular que não integra a rede credenciada, contratada ou referenciada da agravante.

Além disso, a clínica John John Desenvolvimento Infantil, indicada pela família da agravada, não é prestadora credenciada à Unimed Vitória.

Nessa fase processual, a recusa de autorização se revela legítima na medida em que os procedimentos foram solicitados/prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família da agravada.

Portanto, a negativa de custeio do valor integral dos tratamentos não caracteriza descumprimento contratual ou ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Desse juízo, confiram-se precedentes dos Tribunais pátrios, inclusive deste E. TJES:

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AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR DE ALTO CUSTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO NÃO COMPROVADA A URGÊNCIA DECISÃO REFORMADA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A
quaestio
recursal diz respeito à afirmada ilegalidade na recusa do plano de saúde de custeio de terapia multidisciplinar de alto custo prescrita por profissional médico não integrante da rede credenciada da agravante.

2.
In casu
, é de se considerar a relação contratual havida entre as partes e observar os limites dos termos celebrados, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço do agravante é fixado em observância a sinistralidade que engloba custos preestabelecidos.

3. Ademais, não há nenhum documento que aponte para a existência de uma situação de urgência/emergência a determinar a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, solicitado por especialista contratado fora dos quadros do Plano de Saúde. 4. Assim, a antecipação dos efeitos da tutela como decidido em primeiro grau implicará a possibilidade de irreversibilidade da medida, o que recomenda a reforma do
decisum
.

5. Recurso conhecido e provido.”

(TJES - AI: 00120382820188080030, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Data de Julgamento: 11/06/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/06/2019)

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AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE ESCOLHA DE MÉDICO NÃO CREDENCIADO NÃO CONFIGURADA URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA IMPOSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO.

1- Existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

2- Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98, o consumidor só faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento.

3 - A Lei nº. 9.656/98 (art. 12, inciso IV) estabelece que haverá reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

4- Recurso provido para que todo o tratamento da agravada seja realizado por profissionais da rede credenciada ao plano de saúde.”

(TJES - AI: 00090877920188080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 18/06/2018, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/06/2018)

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APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INFORMAÇÃO TARDIA QUANTO À NEGATIVA DA AUTORIZAÇÃO. MÉDICO NÃO CREDENCIADO PELO PLANO DE SAÚDE. CABERIA AO AUTOR OBSERVAR O CREDENCIAMENTO DA REDE ANTES DE PROVIDENCIAR A CIRURGIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AGENDADO, HAVENDO O BENEFICIÁRIO QUE DILIGENCIAR A FIM DE OBTER A AUTORIZAÇÃO. LICITUDE DA CONDUTA DA RÉ. INEXISTÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA.

1. Inexiste ilegalidade na conduta da operadora em negar a autorização de procedimento cirúrgico a ser realizado por médico não credenciado. Direito à assistência médico-hospitalar na rede própria e/ou credenciada da operadora, exceto em casos de urgência e emergência fora da região de atendimento do plano, ou quando o plano não dispõe de profissionais habilitados para o tratamento que necessita o beneficiário;

[...]

4. Recurso Provido.”

(TJRJ - APL: 00012869620148190008 RIO DE JANEIRO BELFORD ROXO 1 VARA CIVEL, Relator: LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO, Data de Julgamento: 27/07/2016, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR, Data de Publicação: 29/07/2016)

Neste contexto, não há a probabilidade do direito invocado pela agravada, necessário ao deferimento da tutela de urgência.

Da mesma forma, ausente o perigo de dano ou de resultado útil do processo, eis que nada impede que o tratamento médico seja concedido quando da prolação da sentença, mesmo porque não se trata de caso de urgência ou emergência.

Destarte, presente a probabilidade de provimento do recurso.

Por essas razões, dou provimento ao recurso para reformar a decisão agravada e indeferir tutela de urgência.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - MARCOS ANTONIO BARBOSA DE SOUZA (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002537-84.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: HELENA SALVADOR ZANELATO

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE
–
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

1. Todas as cooperativas da empresa UNIMED são legítimas para figurarem no polo passivo da ação, já que, apesar de possuírem personalidades jurídicas distintas, pertencem ao mesmo grupo de cooperativas médicas. Precedentes.

2. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

3. Hipótese em que a indicação, pelo método ABA (com carga horária de 40 horas semanais), de terapia fonoaudiológica com intervenção ABA e método PECS (no mínimo três sessões semanais, com uma hora de duração cada), e de terapia ocupacional com integração sensorial (com no mínimo duas sessões semanais, com uma hora de duração cada) à agravada foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante.

4. Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família da agravada, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

5. Recurso provido.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas
, POR MAIORIA DE VOTOS,
REJEITAR A PRELIMINAR
DE ILEGITIMIDADE PASSIVA
E, NO MÉRITO,
DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, 09 de fevereiro de 2020.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
Por maioria de votos, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.