Tribunal: TJES
Processo: 5004143-77.2021.8.08.0012
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão julgador: PAULO ABIGUENEM ABIB
Órgão colegiado: Turma Recursal - 3ª Turma
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2021-10-19

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004143-77.2021.8.08.0012
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: YVANETTE FERNANDES SANT ANNA
RELATOR(A
):PAULO ABIGUENEM ABIB

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
Acompanho o voto do relator
VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº 5004143-77.2021.8.08.0012

RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRIDA: YVANETTE FERNANDES SANT ANNA

SENTENÇA: JUIZ DE DIREITO ADEMAR JOAO BERMOND

RELATOR: JUIZ DE DIREITO PAULO ABIGUENEM ABIB

RELATÓRIO

Trata-se de ação proposta por YVANETTE FERNANDES SANT ANNA contra UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, na qual a parte autora sustenta ser possuidora do plano de saúde da ré há mais de 25 anos e que foi diagnosticada com linfoma não-Hodgkin, sendo necessário a realização de tratamento de imunoterapia. No entanto, após a solicitação médica para a realização do tratamento, ocorreu a negativa de autorização por parte da ré.

Em sede de sentença (ID 1662714) foi julgado parcialmente procedente o pedido autoral, confirmando a liminar deferida no ID 1662675 e determinou que a requerida disponibilize o tratamento necessitado na forma prescrita pelo médico assistente.

Irresignada, a recorrente interpôs recurso inominado (ID 1662718) almejando que seja reformada a sentença alegando a ausência de cobertura contratual.

Verifica-se que foram apresentadas contrarrazões (ID 1662726).

É o breve relatório. Passo a decidir.

VOTO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o recebo em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei n. 9.099/1995.

O contrato celebrado entre as partes, é regido pelas disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor, sendo ao caso aplicadas as normas consumeristas, em especial, a inversão do ônus da prova, na forma do art. 6, VIII do CDC, que defiro, diante da vulnerabilidade da parte autora e o porte econômico da parte recorrente.

Ainda, noto que é aplicável ao presente caso a disposição contida no inciso VIII do art. 6º do CDC por ser a parte recorrida hipossuficiente diante da empresa.

Cumpre destacar que o ponto controvertido desta demanda gira em torno da falha na prestação dos serviços ofertados pela ré, bem como analisar se deste fato decorreram danos que extrapolam a esfera econômica do indivíduo, a ponto de gerar dano moral.

Da análise dos autos, verifico que o tratamento com o medicamento solicitado (ID 1662669), foi negado, havendo a devida solicitação feita pela autora, que encontrava-se adimplente com todos os pagamentos.

Destarte, a limitação imposta pela recorrente atinge, inclusive, as próprias coberturas contratadas pela recorrida, restando evidente a abusividade da demandada por conferir a hipossuficiente desvantagem desproporcional, contrariando, outrossim, os ditames do princípio da boa-fé objetiva.

Ademais, entendo que estando expressa a indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento ou de quaisquer insumos necessários. Isto porque, a negativa de cobertura, diante da indicação médica, é restrição que inviabiliza o próprio objeto da avença, cuja finalidade é garantir a assistência à saúde da parte ativa.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, ou seja, permite-se que o contrato de plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, cujo arbitramento compete ao médico especialista que acompanha o quadro clínico do paciente.

Assim, apesar das alegações recursais, entendo ser inadmissível que a parte requerente pague devidamente o plano de saúde e seja impedida de realizar o tratamento prescrito pelo médico e extremamente necessário para a manutenção da saúde.

Diante de tais fatos, resta evidenciada a falha na prestação de serviço da recorrente, na qual recai o ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora/recorrida, nos termos do art. 373, inciso II, do, do CPC/15 c/c inciso VIII, do art. 6º da Lei nº 8.078/90), todavia, não logrou êxito em demostrar.

Diante de tais ponderações, não encontro motivação para reformar a sentença vergastada, devendo a mesma ser mantida irretocável por seus próprios e jurídicos fundamentos.

Sob essa motivação, conheço do Recurso Inominado interposto e, no mérito, nego-lhe provimento, mantendo incólume a r. sentença. Condeno a Recorrente em custas e honorários advocatícios que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

É como voto.

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.