Tribunal: TJES
Processo: 5002696-90.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RACHEL DURAO CORREIA LIMA
Órgão julgador: RACHEL DURAO CORREIA LIMA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2021-11-30

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. COBERTURA EM CLÍNICA PARTICULAR. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. EXIGÊNCIA DE ESPECIALIZAÇÃO NO MÉTODO ABA. MESTRADO OU DOUTORADO NÃO EXIGIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I -
A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II - O plano de saúde dos Recorridos é da modalidade participativa, o que por si só impõe vedação aparente ao pedido de imposição de custeio integral do tratamento pelo Plano de Saúde de clínica particular.

III - A decisão recorrida está a impor à Unimed a cobertura por meio de profissionais com a estrita especificação de que sejam “Mestres” ou “Doutores” no método ABA, o que não me parece se coadunar com o contrato firmado entre as partes, tampouco se amolda às regras gerais de cobertura contratual do planos de saúde previstas em lei.

IV - A especialização técnica na metodologia ABA há de ser exigida, por se tratar de técnica específica, que certamente demanda conhecimento e formação, especialmente quando estamos a falar de crianças com TEA, que pela própria natureza da enfermidade desenvolvem certa resistência a intervenções não especializadas.

V - Trouxe à baila a Unimed uma lista de profissionais credenciados e teoricamente habilitados nas áreas multidisciplinares que demandam os Autores a não permitir, ao menos por ora, impor o custeio de profissionais e clínicas particulares.

VI - Não se pode permitir, à luz do contrato firmado entre as partes, que haja escolha por clínica particular, por profissional não credenciado, mormente que se exija mestrado e doutorado, quando há profissionais credenciados aptos à prestação do serviço, sob pena de clara violação contratual.

VII - Não é dado ao Poder Judiciário impor obrigações além dos limites contratuais, sem que se imponha a devida contraprestação pecuniária, sob pena de indevida ingerência no sinalagma e ofensa ao necessário equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde.Precedentes.

VIII - Há expressa previsão contratual de exclusão de cobertura para atendimento domiciliar (cláusula 4.1.3), a inviabilizar a pretensão dos Autores de impor tal espécie de atendimento à Agravante.

IX – Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5002696-90.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: V. V. S. S. e outros
RELATOR(A
):JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5002696-90.2021.8.08.0000

A
GRAVANTE
:

UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

A
GRAV
ADO:
V.V.S.S. e L.V.S.S.

RELATOR: DES.
JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATÓRIO

Cuidam os autos de agravo de instrumento manejado
por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

uma vez irresignad
a
com a decisão que
deferiu
pedido liminar
dos menores
V.V.S.S. e L.V.S.S.

em ação de obrigação de fazer
,
determinando a
cobertura de tratamento relativo ao método ABA
aos infantes.

Em suas razões aduz
a
Agravante
ter autorizado e disponibilizado o tratamento requerido pelos menores, mesmo não havendo pr
e
visão no rol da ANS, não se revelando viável a escolha de clínica particular, tampouco a exigência de profissionais com mestrado,
doutorado
e especialização
BCBA, que é uma certificação Americana, não exigida nos Conselhos Federais brasileiros. Afirma
que
credenciou profissionais que aplicam as terapias em técnicas especializadas, como, por exemplo, método ABA, como forma de prestar o atendimento especializado para seus beneficiários dentro de sua rede de cobertura.
Acresce que há previsão expressa em contrato de exclusão de tratamento domiciliar.

Comparecem espontaneamente os
Agravados ofertando contrarrazões, arguindo preliminar de intempestividade do recurso, aduzindo, no mérito,
a ausência de comprovação nos autos
de que possua
a Agravada
profissional competente em sua rede credenciada, apto e disponível para realizar o tratamento prescrito pelo médico, seguindo as exigências e moldes indicados.
Afirma
não h
aver
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo no caso de manutenção da liminar,
adicionando que
o deferimento de efeito suspensivo é medida potencialmente irreversível.

Em parecer o MPES pugna pelo parcial provimento do recurso.

Eis o breve relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento

DES. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

RELATOR

NOTAS ORAIS

DATA DA SESSÃO: 19/10/2021

VOTOS

O SR. DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JÚNIOR:-

Acompanho o voto do eminente Relator.

*

O SR. DESEMBARGADOR SUBSTITUTO JÚLIO CÉSAR DA COSTA OLIVEIRA:-

Acompanho o voto do eminente Relator.

VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5002696-90-2021.8.08.0000

RELATORA

: DES JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS

VOTO VISTA

: DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

AGRAVANTE

:
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO

:

V.V.S.S. e L.V.S.S.

PROC. ORIGINÁRIO:

5000194-67.2021.8.08.0037

MAGISTRADO

:

MARCELO MATTAR COUTINHO

VOTO VISTA

Trata-se da continuação de julgamento de agravo de instrumento interposto por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por inconformada com a decisão que deferiu a tutela de urgência, para determinar que o plano de saúde oferte aos Autores/Recorridos o tratamento (dentro ou fora da rede credenciada)
,
mas desde que a clínica/profissionais sejam, comprovadamente, aptos a prestar o atendimento adequado de que os Autores necessitam, com frequência e número de sessões na forma como prescrito pelo medico, ou seja:

(i)

“40 horas de terapia semanal com PSICÓLOGO ANALISTA DO COMPORTAMENTO ABA (sendo este profissional supervisor em ABA (mestre ou doutor) ou profissional com certificado BCBA), visando ao trabalho das habilidades verbais, não verbais e comportamentais, nos seguintes ambientes: terapêutico (clínica), escolar (com presença de acompanhante terapêutico e plano educacional individualizado (PEI), durante todo o ano de 2021) e domiciliar (treinamento de pais, coaching parental); na clínica “Envolve

Intervenção em ABA LTDA” (CNPJ N. 24.757.487/0001-10), por ser essa instituição a única no estado
com profissionais habilitados e disponibilidade de atendimento;”

(ii)

“FONOAUDIÓLOGO – abordagem ABA (2 vezes por semana) na clínica “Envolve Intervenção em ABA LTDA ” (CNPJ N. 24.757.487/0001-10), por essa instituição a única no estado com profissionais habilitados e disponibilidade de atendimento;”

(iii)

“TERAPEUTA OCUPACIONAL com integração sensorial (2 vezes por semana), na clínica “Envolve Intervenção em ABA LTDA ” (CNPJ N. 24.757.487/0001-10), por essa instituição a única no estado com profissionais habilitados e disponibilidade de atendimento;” e

(iv)

“PSICOPEDAGOGO (2 vezes por semana), na clínica “Envolve Intervenção em ABA LTDA” (CNPJ N. 24.757.487/0001-10), por essa instituição a única no estado com profissionais habilitados e disponibilidade de atendimento.”

A decisão recorrida fixou, ainda, o prazo de 5 (cinco) dias para o cumprimento da decisão, sob pena de multa diária de R$ 500,00, até o limite de 40 salários mínimos.

Iniciado o julgamento, o Relator, Desembargador Jorge Henrique Valle dos Santos, deu parcial provimento ao recurso, para determinar que a Recorrente disponibilize
profissionais para o acompanhamento multidisciplinar dos Recorridos,
“conforme as modalidades médicas e o quantitativo descritos na decisão recorrida, devendo, contudo, dar-se preferência aos profissionais credenciados à Unimed, desde que haja disponibilidade para o atendimento e, principalmente, habilitação/capacitação no método ABA, dispensada, porém, a exigência de mestrado ou doutorado.”

Determinou, ainda, que,
“
não havendo pessoal credenciado capacitado ou não havendo disponibilidade de datas e horários razoáveis, deverá a Agravante efetuar o custeio de profissionais/clínicas particulares, com preferência àqueles que já atendem os Autores, tudo isso atendida a modalidade participativa do plano a que vinculado os Agravados”
, excetuando de todo esse contexto,
“o atendimento domiciliar, cuja exclusão expressa está presente no contrato firmado entre as partes.”

O Relator fixou o prazo de 05 dias para que a Unimed disponibilize aos Recorridos a integralidade do atendimento deferido, o que se demonstrará por meio dos agendamentos dos atendimentos pelos profissionais habilitados, ratificando a imposição de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) para o caso de descumprimento de qualquer espécie da presente decisão, que majorou para R$ 1.000,00 (mil reais) após decorridos 03 dias do prazo ofertado.

Pedi vista dos autos, para melhor examinar a controvérsia.

Pois bem.

Analisando os autos, não vejo como divergir da conclusão alcançada pelo Desembargador Relator, Jorge Henrique Valle dos Santos.

É certo que a Lei
12.764/12, no artigo 3º, inciso III, alínea “b”, assegurou à pessoa com transtorno do espectro autista o direito ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades, incluindo, o atendimento multiprofissional.

A Lei em referência, em seu artigo 5º, dispõe que pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência,
conforme artigo 14, da Lei 9.656/98.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde poderá indicar as doenças abrangidas pela cobertura, não podendo, entretanto, eleger o tratamento mais adequado para cada patologia, sendo a indicação do tratamento uma prerrogativa do médico assistente.

Ainda segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça,
"não é cabível a negativa de
tratamento
indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de
plano de saúde
". E o "fato de eventual
tratamento
médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de
cobertura
do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).
” (AgInt no AREsp 1.471.762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, j. em 23/3/2020, DJe 30/3/2020).
[1]

Não obstante, é necessário observar que, no caso concreto, os Recorridos contrataram plano participativo,
o que afasta a possibilidade de imposição de custeio integral do tratamento pelo Plano de Saúde em clínica particular
.

Ademais, a cobertura de atendimento domiciliar está expressamente excluída no contrato firmado entre as partes.

Por outro lado, o Recorrente afirma possuir, em sua rede credenciada, profissionais capacitados e aptos à prestação dos serviços necessários para a realização do tratamento, nos moldes indicados pelo médico assistente, pelo método ABA, não havendo nos autos elementos concretos que indiquem a inexistência de profissionais conveniados com a capacitação técnica exigida para o tratamento dos Recorridos pelo método ABA.

Nesse contexto, não há como, com base em uma cognição superficial própria do agravo de instrumento, manter a determinação de custeio integral do tratamento prescrito, em clínica específica não credenciada pelo plano de saúde, ou ainda, em quaisquer outras clínicas não credenciadas ou com profissionais não credenciados.

Em face do exposto, acompanho o Relator.

É como voto.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

[1]

RECURSO ESPECIAL Nº 1964404 – SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, 14/10/2021.

VOTO VENCEDOR

Cuidam os autos de agravo de instrumento manejado
por
UNIMED VITÓRIA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

uma vez irresignad
a
com a decisão que
deferiu
pedido liminar
dos menores
V.V.S.S. e L.V.S.S.

em ação de obrigação de fazer
,
determinando a
cobertura de tratamento relativo ao método ABA
aos infantes.

Em suas razões aduz
a
Agravante
ter autorizado e disponibilizado o tratamento requerido pelos menores, mesmo não havendo pr
e
visão no rol da ANS, não se revelando viável a escolha de clínica particular, tampouco a exigência de profissionais com mestrado,
doutorado
e especialização
BCBA, que é uma certificação Americana, não exigida nos Conselhos Federais brasileiros. Afirma
que
credenciou profissionais que aplicam as terapias em técnicas especializadas, como, por exemplo, método ABA, como forma de prestar o atendimento especializado para seus beneficiários dentro de sua rede de cobertura.
Acresce que há previsão expressa em contrato de exclusão de tratamento domiciliar.

O julgamento imediato do recurso se mostrou viável diante do comparecimento e
spontaneamente
d
os
Agravados ofertando contrarrazões, arguindo preliminar de intempestividade do recurso, aduzindo, no mérito,
a ausência de comprovação nos autos
de que possua
a Agravada
profissional competente em sua rede credenciada, apto e disponível para realizar o tratamento prescrito pelo médico, seguindo as exigências e moldes indicados.
Afirma
não h
aver
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo no caso de manutenção da liminar,
adicionando que
o deferimento de efeito suspensivo é medida potencialmente irreversível.

Pois bem.

Não merece guarida a preliminar de intempestividade do recurso.

Este
R
elator já havia instado a Agravante a demonstrar a tempestividade do recurso, que restou esclarecida nos autos conforme petição de ID 1362821.

A prelim
i
nar
arguida
dá conta da intimação da Agravada em 07/05/2021, sendo esta a data em que recebida a intimação via Correios
pela Unimed
, o que, contudo, não presta ao decurso do prazo recursal, que conta-se da juntada do AR aos autos,
conforme inciso I, do artigo 231, do CPC.

No caso concreto, demonstra a Agravante que compareceu espontaneamente nos autos de origem em 26/05/2021, a revelar tempestivo o recurso manejado em 31/05/2021.

Rejeito, portanto, a presente preliminar.

N
a
concretude do caso, revela-se incontroverso o fato de sofrer
em
o
s

Autores-Agravados
do Transtorno do Espectro Autista - TEA, assim como não
me parece
controvertida
a
necessidade e a indicação médica para o tratamento com terapia comportamental ABA
,
com
Psicologo, psicopedagoga, Fonoaudiólogo

e
Terap
euta
Ocupacional.

Nesse contexto, de pronto impende destacar a dicção da Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à
atenção integral
as
suas necessidades e incluiu
o atendimento multiprofissional como direito básico
.

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

Corrobora tal entendimento a proibição de que a pessoa com transtorno do espectro autista seja impedida de participar dos planos privados de assistência à saúde em razão de sua deficiência, no termos dos artigos 5º, da Lei 12.764/12 e 14, da Lei 9.656/98.

Ademais, encontra-se uníssono no Tribunal da Cidadania o entendimento de que
o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa esta que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário
,
vejamos:

“
(...)
embora a operadora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado
”.
(AgInt no AREsp 1333824/DF, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Como se não bastasse, é sabido que a orientação desta Egrégia Corte, subsidiada por entendimento assente também do colendo Superior Tribunal de Justiça, é de que
o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, não significando, portanto, que a ausência de sua previsão implique ausência de cobertura
, ainda mais quando evidenciada a necessidade do tratamento da saúde do beneficiário do respetivo plano contratado.

Especificamente em relação ao método ABA em favor de indivíduos acometidos pelo Transtorno do Espectro Autista, esta Egrégia Corte tem se manifestado no seguinte sentido:

AGRAVOS DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONCESSÃO DE TRATAMENTO TERAPIA ABA SEM CONDICIONAMENTO DE DEPÓSITO DO VALOR CONTROVERTIDO. RECURSO INTERPOSTO PELA UNIMED CONHECIDO E IMPROVIDO. AGRAVO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO JULGADOS PREJUDICADOS.
1) A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garante-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional. Ademais, o Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais.
2) Segundo a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça, em sendo o consumidor acometido por enfermidade coberta pelo plano de saúde contratado, existe a obrigação de o plano fornecer o tratamento necessário, de acordo com o prescrito por profissional médico que acompanha o paciente, sendo o rol da ANS meramente exemplificativo para tal finalidade.
3) Até porque, o tratamento tardio ou negado poderá trazer danos irreparáveis à autora que caso experimente o tratamento já poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura.
4) A mera alegação de que o tratamento prescrito é experimental não é suficiente para afastar o dever de cobertura pelo plano de saúde, considerando que o médico responsável pelo paciente detém capacidade para melhor avaliar as necessidades clínicas para o tratamento mais adequado e a garantia da maior possibilidade de recuperação do paciente.
As operadoras de plano de saúde podem apenas restringir à cobertura de determinados tipos de patologia, entretanto não podem dispor sobre a forma de tratamento para doença abarcada pelo contrato, mesmo que o médico tenha optado por um tratamento experimental e não previsto na lista de procedimentos da ANS.
5) A concretização da tutela de urgência deferida pelo juízo singular (alvo do agravo n.º 0003502-91.2019.8.08.0030) está inviabilizada pela exigência de depósito judicial prévio, a título de coparticipação, na mesma data de vencimento da fatura, dos valores gastos com o tratamento terapia ABA (objeto do agravo n.º 0008458-53.2019.8.08.0030). Em suma, o tratamento em questão deverá se dar à expensas da operadora do plano de saúde. 6) Recurso de agravo de instrumento interposto pela Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico conhecido e improvido. Agravo de instrumento interposto pela autora conhecido e provido, com a reforma do decisum apenas para determinar que a ré, Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico, continue a arcar com a integralidade dos custos do tratamento prescrito por médico especialista da autora, sem que haja a necessidade de depósito em juízo, a título de coparticipação, da parcela correspondente aos gastos com o tratamento terapia ABA. Embargos de declaração julgados prejudicados.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 030199001311, Relator: RONALDO GONÇALVES DE SOUSA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/10/2020, Data da Publicação no Diário: 18/12/2020)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO. AUSÊNCIA DE CLÁUSULA EXCLUDENTE. NÃO INCLUSÃO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO.
1. O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa em prol do pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades. 2. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a serem empregados na cura. 3. Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.
4. O contrato ao qual o agravado se encontra vinculado - por adesão - não contempla nas exclusões de cobertura, de forma expressa, o procedimento recomendado ao infante, revelando-se abusiva a negativa de cobertura.
5. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor
(AgRg no AREsp nº 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, DJe de 26/2/2016).
6. A situação tratada nos autos, a rigor, amolda-se ao disposto no artigo 300 do CPC, caracterizando a probabilidade do direito e o perigo de dano em razão da demora na disponibilização do tratamento, considerado o mais eficiente para o quadro do autor. 7. Recurso improvido”.

(Agravo de instrumento n. 0018378-36.2019.8.08.0035, órgão julgador: Quarta Câmara Cível, Rel. Des. Manoel Alves Rabelo, data do julgamento: 21-10-2019, data da publicação no Diário: 30-10-2019).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA. NEGATIVA INDEVIDA. TABELA UNIMED. RECURSO DESPROVIDO. 1) A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional.
2) O C.STJ consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais. Precedentes. 3) Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando a decisão agravada subsidiada pelo art. 300, CPC
.
4) Não merece prosperar o pedido subsidiário de que o valor dos serviços prestados por profissionais não credenciados seja limitado à Tabela da Unimed, já que, por ora, não foi demonstrado que a operadora detenha profissionais credenciados para todas as especialidades necessárias ao agravante, o que poderá ser revisto após instrução processual na origem. 5) Recurso desprovido”.

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189011596, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/04/2019, Data da Publicação no Diário: 03/05/2019).

Diante de todo esse contexto, não há dúvidas acerca da imprescindibilidade de submissão dos menores Agravantes ao tratamento vindicado de terapia comportamental pelo método ABA, em especial, a psicoterapia, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional e a psicopedagogia, uma vez que substanciosos e contundentes os laudos médicos fornecidos pelos profissionais que acompanham os agravados, exsurgindo a probabilidade do direito alegado quanto ao acolhimento do tratamento vindicado, até mesmo porque o vínculo contratual destes com a seguradora de saúde é incontroverso.

Contudo, diante de uma cognição perfunctória própria desta fase procedimental, impõe-se agir com cautela e razoabilidade no caso dos autos, especialmente quando consideradas as razões dos Autores-Agravados de que
as clínicas credenciadas pela Unimed não teriam
pessoal capacitado, o que,
contudo,
revela

argumento recorrente dos conveniados da Unimed
que demandam o tratamento pelo método ABA.

Ocorre que pelo que dos autos consta, o
plano de saúde

do
s

Recorridos
é
d
a

modalidade participativa
, o que por si só impõe vedação aparente ao pedido de imposição de custeio integral do tratamento pelo Plano de Saúde de clínica particular.

Há de ser considerado, ainda, que carece os autos de provas concretas a respeito da ausência de capacidade técnica dos profissionais disponibilizados pela Agravante ou mesmo de que houve efetiva negativa de cobertura, a exceção do tratamento domiciliar.

Nessas condições, é imperioso que se diga que não há razão jurídica a, de imediato, impor à Agravante o custeio de clínicas ou profissionais não credenciados.

Ora, a decisão recorrida está a impor à Unimed a cobertura por meio de profissionais com a estrita especificação de que sejam “
M
estr
es
” ou “
D
outor
es
” no método ABA, o que não me parece se coadunar com o contrato firmado entre as partes, tampouco se amolda às regras gerais de cobertura contratual do planos de saúde previstas em lei.

De certo que a especialização técnica na metodologia ABA há de ser exigida, por se tratar de técnica específica, que certamente demanda conhecimento e formação, especialmente quando estamos a falar de crianças com TEA, que pela própria natureza da enfermidade desenvolvem certa resistência a intervenções não especializadas.

Neste ponto, ao contrário do que tentar fazer crer a Agravante, corrobora tal entendimento o ofício encaminhado pelo Conselho Federal de Psicologia, atendendo a pedido de informações do Juízo da 9ª Vara Cível de Vitória em demanda outra, a respeito da especialização necessária ao tratamento pelo método ABA, que é destacado pela Unimed em inúmeras ações do gênero.

Ora, afirma o CFP que além da graduação em psicologia e do registro no respectivo Conselho Regional de Psicologia, exige-se do profissional psicólogo que assuma responsabilidade “
somente por atividades para as quais
esteja capacitado, pessoal,
teórica
e tecnicamente
,
conforme alínea “b”, do artigo 1º, do Código de Ética Profissional do Psicólogo
”. (ID 1283140, pág. 11)

Tal disposição, ao contrário do que tenta fazer crer a Agravante, frise-se, parece-me corroborar a ideia de que os profissionais (psicólogos) aptos a realizar o tratamento pelo método ABA, são apenas aqueles que estejam capacitados tecnicamente a tanto, o que embora não signifique que apenas os Mestres e Doutores possam realizar o tratamento, certamente impõe que haja uma especialização no método ABA para que seja o profissional habilitado a prestar o serviço.

Ocorre que a análise do processado revela, a primeira vista, que trouxe à baila a Unimed uma lista de profissionais credenciados e teoricamente habilitados nas áreas multidisciplinares que demandam os Autores a não permitir, ao menos por ora, impor o custeio de profissionais e clínicas particulares.

De certo que a descontinuidade do tratamento e mesmo a mudança de clínicas e profissionais que atendem os Autores-Recorridos não se revela a medida mais adequada ao seu acompanhamento, especialmente à sua evolução, que é o que se espera e pretende com a ação multidisciplinar a que faz jus o Infante.

Contudo, o que não se pode permitir, à luz do contrato firmado entre as partes, é que haja escolha por clínica particular, por profissional não credenciado, mormente que se exija mestrado e doutorado, quando há profissionais credenciados aptos à prestação do serviço, sob pena de clara violação contratual.

O tema, certamente, há de ser melhor esclarecido pela instrução do feito de origem, que debruçará sobre a existência ou não de profissionais credenciados habilitados no método ABA, mas neste momento, pelo que dos autos consta, não vislumbro razão a impor a imediata e integral cobertura de profissionais e clínicas particulares pela Agravante, que parece disponibilizar de pessoal credenciado e especializado a tanto, ficando certo que, caso não o tenha, deverá, sim, dar continuidade ao tratamento dos Autores junto a particulares.

Vale lembrar que é
“defeso ao Poder Judiciário alargar os limites contratuais, ampliando o número de procedimentos assistenciais, sem que em contrapartida se proceda ao devido reajuste da mensalidade, dada a necessidade de equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde.”
(TJES, Classe: Apelação,024090320862, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019
).

Assim, além de restar, aparentemente, inviabilizada a cobertura integral dos valores, dada a modalidade do plano de saúde dos menores (plano participativo), o custeio de profissionais/clínicas particulares se impõe apenas e tão somente para as modalidades de tratamento indicadas aos Autores-Recorridos que não tenham condições a Agravante de disponibilizar junto aos seus profissionais conveniados.

Nesse ponto acresça-se que há
expressa previsão contratual de
exclusão
de cobertura para atendimento domiciliar
(cláusula 4.1.3
), a inviabilizar a pretensão dos Autores de impor tal espécie de atendimento à Agravante.

Assim, à

luz do exposto, CONHEÇO do presente agravo de instrumento,
DEFERINDO PARCIALMENTE A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL
,
a determinar à Agrava
nte
a disponibilização de profissionais para acompanhamento multidisciplinar do
s
Agrava
dos,
conforme
as modalidades médicas e
o quantitativo descrito
s
na decisão recorrida,
devendo,
contudo,
dar-se
preferência aos profissionais credenciados à Unimed,
desde
que
haja
disponibilidade para o atendimento e,
principalmente,
habilitação/capacitação no método ABA,
dispensada, porém, a exigência de mestrado ou doutorado.

D
o contrário, ou seja, não havendo pessoal credenciado capacitado ou não havendo disponibilidade de datas e horários razoáveis, deverá a Agrava
nte
efetuar o custeio de profissionais/
clínicas
particulares, com preferência àqueles que já atendem o
s
Autor
es
, tudo isso atendida a modalidade participativa do plano a que vinculado o
s
Agrava
dos
.

Excetua-se
d
e
todo e
sse
contexto
o atendimento domiciliar, cuja exclusão expressa está presente no contrato firmado entre as partes.

Confiro à Unimed
prazo de 0
5
dias
para disponibilizar ao
s
Agrava
dos
todo o atendimento aqui deferido, o que se demonstrará por meio dos
agendamentos dos atendimento pelos profissionais habilitados
ratificando
a imposição de
multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais)
para o caso de descumprimento de qualquer espécie da presente decisão,
que
desde já
majoro para R$ 1.000,00 (mil reais) após decorridos 03 dias do prazo ofertado
.

É como voto.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. COBERTURA EM CLÍNICA PARTICULAR. DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS. EXIGÊNCIA DE ESPECIALIZAÇÃO NO MÉTODO ABA. MESTRADO OU DOUTORADO NÃO EXIGIDOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I -
A Lei nº 12.764/12 que, em seu artigo 3º, inciso III, alínea “b”, estabeleceu o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso às ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral as suas necessidades e incluiu o atendimento multiprofissional como direito básico.

II - O plano de saúde dos Recorridos é da modalidade participativa, o que por si só impõe vedação aparente ao pedido de imposição de custeio integral do tratamento pelo Plano de Saúde de clínica particular.

III - A decisão recorrida está a impor à Unimed a cobertura por meio de profissionais com a estrita especificação de que sejam “Mestres” ou “Doutores” no método ABA, o que não me parece se coadunar com o contrato firmado entre as partes, tampouco se amolda às regras gerais de cobertura contratual do planos de saúde previstas em lei.

IV - A especialização técnica na metodologia ABA há de ser exigida, por se tratar de técnica específica, que certamente demanda conhecimento e formação, especialmente quando estamos a falar de crianças com TEA, que pela própria natureza da enfermidade desenvolvem certa resistência a intervenções não especializadas.

V - Trouxe à baila a Unimed uma lista de profissionais credenciados e teoricamente habilitados nas áreas multidisciplinares que demandam os Autores a não permitir, ao menos por ora, impor o custeio de profissionais e clínicas particulares.

VI - Não se pode permitir, à luz do contrato firmado entre as partes, que haja escolha por clínica particular, por profissional não credenciado, mormente que se exija mestrado e doutorado, quando há profissionais credenciados aptos à prestação do serviço, sob pena de clara violação contratual.

VII - Não é dado ao Poder Judiciário impor obrigações além dos limites contratuais, sem que se imponha a devida contraprestação pecuniária, sob pena de indevida ingerência no sinalagma e ofensa ao necessário equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde.Precedentes.

VIII - Há expressa previsão contratual de exclusão de cobertura para atendimento domiciliar (cláusula 4.1.3), a inviabilizar a pretensão dos Autores de impor tal espécie de atendimento à Agravante.

IX – Recurso conhecido e parcialmente provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.