Tribunal: TJES
Processo: 5003461-61.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão julgador: CARLOS SIMOES FONSECA
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-09-29

Ementa:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003461-61.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
PREMIUM SAUDE EIRELI - ME

AGRAVADA:
FABRICIA LEIDE CARRARA

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – INDEFERIMENTO PLEITO LIMINAR RECURSAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS BARIÁTRICA – CÁRATER FUNCIONAL E REPARADOR DEMONSTRADO POR LAUDOS MÉDICOS – RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE –

FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA

– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Havendo indicação médica para cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

2. Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003461-61.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME
AGRAVADO: FABRICIA LEIDE CARRARA
RELATOR(A
):CARLOS SIMOES FONSECA

Composição de julgamento: 012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Relator / 013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - Vogal / 022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
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RELATÓRIO

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003461-61.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
PREMIUM SAUDE EIRELI - ME

AGRAVADA:
FABRICIA LEIDE CARRARA

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

RELATÓRIO

PREMIUM SAUDE EIRELI - ME
agrava internamente da decisão ID nº 1382607, por meio da qual foi indeferido o pleito liminar recursal.

Em razões recursais ID nº 1433664, a agravante sustenta, em suma, que: I) o momento de pandemia que passamos exige de sensibilidade e cooperação de todos, não sendo prudente que a obrigue a autorizar e custear o tratamento cirúrgico reclamado; II) conforme sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, inexiste obrigatoriedade de cobertura de procedimentos que não constam no rol da ANS pelas operadoras de planos de saúde; III) diversamente do que pretende fazer crer a agravada, inexiste risco de dano grave ou de difícil reparação, vez que os procedimentos em comento são eletivos, ou seja, não possuem caráter de urgência e emergência; IV) os procedimentos pleiteados pela agravada consistem em tratamentos meramente estéticos, que não têm o condão de causar qualquer dano à sua vida; V) a própria agravada confessa em sua inicial que realizou a cirurgia bariátrica há dois anos e cinco mês, sendo evidente que há anos apresenta o mesmo quadro clínico, o que afasta a urgência; VI) a prescrição médica não se sobrepõe aos termos contratuais que limitam a cobertura de tratamentos excluídos do rol da ANS (REsp 1.544.749); VII) os documentos médicos apresentados pela agravada são unilaterais e não representam verdade absoluta; e VIII) não haverá possibilidade futura e real de reaver os valores gastos, uma vez que a Autora não dispõe de recursos financeiros.

Contrarrazões ID nº 1437133 pelo improvimento deste agravo interno.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória/ES, 15 de setembro de 2021.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003461-61.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
PREMIUM SAUDE EIRELI - ME

AGRAVADA:
FABRICIA LEIDE CARRARA

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

VOTO

Presentes os requisitos de admissibilidade recursal,
CONHEÇO
do recurso e passo ao exame de seu mérito.

PREMIUM SAUDE EIRELI - ME
agrava internamente da decisão ID nº 1382607, por meio da qual foi indeferido o pleito liminar recursal.

Sustenta, em suma, que:
I)
o momento de pandemia que passamos exige de sensibilidade e cooperação de todos, não sendo prudente que a obrigue a autorizar e custear o tratamento cirúrgico reclamado;
II)
conforme sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça, inexiste obrigatoriedade de cobertura de procedimentos que não constam no rol da ANS pelas operadoras de planos de saúde;
III)
diversamente do que pretende fazer crer a agravada, inexiste risco de dano grave ou de difícil reparação, vez que os procedimentos em comento são eletivos, ou seja, não possuem caráter de urgência e emergência;
IV)
os procedimentos pleiteados pela agravada consistem em tratamentos meramente estéticos, que não têm o condão de causar qualquer dano à sua vida;
V)
a própria agravada confessa em sua inicial que realizou a cirurgia bariátrica há dois anos e cinco mês, sendo evidente que há anos apresenta o mesmo quadro clínico, o que afasta a urgência;
VI)
a prescrição médica não se sobrepõe aos termos contratuais que limitam a cobertura de tratamentos excluídos do rol da ANS (REsp 1.544.749);
VII)
os documentos médicos apresentados pela agravada são unilaterais e não representam verdade absoluta; e
VIII)
não haverá possibilidade futura e real de reaver os valores gastos, uma vez que a Autora não dispõe de recursos financeiros.

Em que pese a irresignação recursal, entendo que a decisão recorrida que indeferiu o pleito liminar formulado pela agravante deve ser mantida, ao menos por ora, em seus próprios fundamentos.

Quanto à obrigatoriedade de custeio dos procedimentos reclamados pela agravada na inicial (‘Blefaroplastia/Ritidoplastica/Correção

da

hipertrofia

mamaria

unilateral,

dermolipectomia, cirurgia

de

reparação

das

mamas

com

prótese,

lipoescultura

com

reconstrução

glútea

com gordura, drenagem e cinta), o c. STJ, em recente julgado, decidiu que
“havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”
.

Segue a ementa do referido julgado:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).

2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017).

3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.

4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes.

5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências

9. Agravo interno não provido.

(AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Destaco que outro não é o entendimento adotado por este e. TJES em casos análogos, nos quais o plano de saúde custeia a cirurgia bariátrica do paciente portador de obesidade mórbida, mas lhe nega o custeio das cirurgias reparadoras, como se infere do seguinte julgado, que tomo como paradigma:

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CIRURGIA REPARADORA APÓS BARIÁTRICA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO. RECURSO DESPROVIDO. I. De acordo com o STJ: Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada [...] pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.(REsp 1442236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) II. Segundo a jurisprudência do STJ, é causa de dano moral indenizável a recusa injustificada da seguradora a cobrir o tratamento de saúde requerido pelo segurado. (AgRg no REsp 1277418/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2016, DJe 09/06/2016) III. Tendo a recusa recaído sobre cirurgia plástica reparadora em decorrência de bariátrica, revela-se justa e razoável a fixação de indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), notadamente, em razão da demora para realização do procedimento e angústia vivida pelo paciente. IV. Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores da Quarta Câmara Cível, à unanimidade, NEGAR provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. (TJES, Classe: Apelação Cível, 024180327926, Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/05/2021, Data da Publicação no Diário: 24/06/2021)

No caso dos autos, consoante assentado na decisão recorrida, o relatório médico (fl. 01, ID n° 1377455) e o laudo psicológico (fls. 03/05, ID n° 1377455) revelam que os procedimentos reclamados pela agravada são imprescindíveis à manutenção de sua saúde.

Vejamos o teor dos referidos documentos:

RELATÓRIO MÉDICO

Nome: Fabricia Leide Carrara

Data de Nascimento: 15 de outubro de 1976

Convênio: Premium

Declaro para os devidos fins que a paciente acima foi obesa mórbida chegando a 103 Kg com 1,60 cm de altura e IMC de 40,2.

Em julho de 2018 foi submetida a cirurgia bariátrica a qual evoluiu bem, encontrando-se hoje com 61,7 Kg e IMC de 23,7.

Ao quadro clínico encontra-se com intensa flacidez de coxas e abdômem com comprometimento da deambulação e flacidez em braços, ptose mamária e flacidez de região pubiana.

Paciente com indicação cirúrgica, porém pelo porte da cirurgia seria necessário a programação das mais urgentes em primeira etapa, que seriam a abdominoplastia, mastopexia não estética com colocação de prótese de silicone e reconstrução glútea com gordura e posteriormente a ritidoplastia e blefaroplasia.

[...]

LAUDO PSICOLÓGICO

[...] Por conta do diagnóstico psicológico, valida-se ser de real necessidade a realização com urgência e brevidade das cirurgias abaixo propostas, a fim de que estas possam ser elementos de contribuição como fator de potencialização da melhora de seu quadro psicológico, emocional, somando-se aos estados físico e social, compondo a saúde INTEGRAL da paciente – a soma da saúde física e mental.

Acrescento, ademais, que a sustação da decisão recorrida terá reflexos diretos na periclitação da vida da agravada, enquanto sua manutenção implicará, exclusivamente, reflexos econômicos para a agravante, sendo que o primeiro direito tem evidente prevalência em relação ao segundo.

Neste ponto, destaco que a alegação da agravante de que a urgência dos procedimentos reclamados pela agravada seria afastada pelo fato de ter aguardado 2 anos e meio para requerê-los não se sustenta, haja vista que tal prazo decorre, justamente, do processo de emagrecimento promovido pela cirurgia bariátrica a que foi submetida.

Por fim, destaco que não há perigo de irreversibilidade da medida, já que, no caso de improcedência do pedido inicial ao final do processo originário, a agravante poderá cobrar da agravada o valor despendido com os referidos procedimentos, direito este que lhe é garantido, inclusive, pela norma do art. 302, I, do Código de Processo Civil, nestes termos:

Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se:

I - a sentença lhe for desfavorável;

[...]

Por tais considerações, não há razões para modificar a decisão atacada.

Isto posto,
NEGO PROVIMENTO
a este agravo interno.

É como voto.

DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

Relator

VOTOS VOGAIS
013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Acompanhar
022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003461-61.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
PREMIUM SAUDE EIRELI - ME

AGRAVADA:
FABRICIA LEIDE CARRARA

RELATOR:
DES. CARLOS SIMÕES FONSECA

EMENTA

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – INDEFERIMENTO PLEITO LIMINAR RECURSAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS BARIÁTRICA – CÁRATER FUNCIONAL E REPARADOR DEMONSTRADO POR LAUDOS MÉDICOS – RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE –

FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA

– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Havendo indicação médica para cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.

2. Recurso improvido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.