Tribunal: TJES
Processo: 5002133-33.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Internação/Transferência Hospitalar
Data de julgamento: 2021-05-20

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
PLANO DE SAÚDE
–
CARÊNCIA DE 24 HORAS CUMPRIDA –

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO –
NEGATIVA DE MANUTENÇÃO DA
INTERNAÇÃO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – LIMITAÇÃO
A 12 HORAS
–
INVIABILIDADE – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 597, DO STJ – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

1
. Diante de caso de urgência e emergência, tal como configurado nos autos pelo diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde pelo período necessário ao tratamento do paciente, conforme critério do médico responsável.

2.
Considerando que a agravante firmou plano de saúde na data de 02/07/2020, por óbvio havia cumprido o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a partir da contratação, para a cobertura de situações de urgência e emergência, no momento de seu pedido de internação clínica em 23/08/2020.

3.
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597, do STJ).

4
.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002133-33.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: MARIA DE OLIVEIRA FREITAS
AGRAVADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
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RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

2ª Câmara Cível

G
abinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5002133-33.2020.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: MARIA DE OLIVEIRA FREITAS

AGRAVADO: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A

Advogados do(a) AGRAVANTE: ANSELMO LUIZ BACELAR JUNIOR - ES32474, RICARDO ANTONIO MORGAN FERREIRA - ES32571, MARIA JULIA FERREIRA MANSUR - ES32475
Advogado do(a) AGRAVADO: FABIANO CARVALHO DE BRITO - RJ105893-A

R
ELATÓRIO

Cuidam os autos de agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por
MARIA DE OLIVEIRA FREITAS
contra a r. decisão com cópia no evento nº 695252, proferida pelo MM. Juiz de Direito Plantonista da 1ª Região, nos autos da ação de obrigação de fazer que move em desfavor de
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
, que indeferiu o pedido antecipatório formulado na inicial.

Em suas razões recursais (evento nº 695248), a agravante sustenta, em síntese, que
(i)
“mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré desde a data de 02 de julho de 2020” (fl. 05);
(ii)
“sofreu infarto e precisou ser internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)” (fl. 05);
(iii)
“o pleito de custear a internação foi negado pela empresa AGRAVADA sob o argumento de que no período de carência não é garantida a cobertura para a internação” (fls. 05/06);
(iv)
“ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela antecipada de urgência para que a AGRAVADA fosse condenada a arcar com as despesas hospitalares de internação, considerando aqui a internação na UTI e os demais procedimentos necessários para a internação e tratamento da paciente, incluindo medicamentos, considerando o caráter emergencial do caso, em que AGRAVANTE, idosa com 83 anos de idade, sofreu infarto e precisou ser internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)” (fl. 06);
(v)
“a probabilidade do direito é consubstanciada pelo extenso arcabouço de julgados favoráveis em afastar a necessidade da carência em casos de emergência e de qualquer limitação temporal de 12 (doze) horas” (fl. 10); e que
(vi)
“a RÉ está cobrando o pagamento de diárias no valor de R$2.800,00 (dois mil e oitocentos reais), o que já é bem mais que o dobro do que a AGRAVANTE recebe por mês” (fl. 11). Subsidiariamente, requer “a RÉ seja responsável pela remoção da paciente para unidade de atendimento do SUS” (fl. 13).

O pleito de efeito ativo foi deferido em sede de plantão judiciário de segundo grau pelo eminente Desembargador Telêmaco Antunes de Abreu Filho, conforme decisão proferida no evento nº 695215.

Na sequência, o recurso foi distribuído à minha relatoria.

Contrarrazões ofertadas pela parte agravada no evento nº 973584, pelo desprovimento do agravo de instrumento.

Parecer lançado pela douta Procuradoria de Justiça no evento nº 1057248, pelo conhecimento e provimento do recurso.

A recorrente informa que teve alta médica no evento nº 976989.

É o relatório. Cumpra-se o disposto nos artigos 1.020, do Código de Processo Civil.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do em. Relator.

Acompanho o entendimento do eminente Desembargador Relator.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, agravo de instrumento, com pedido de efeito ativo, interposto por
MARIA DE OLIVEIRA FREITAS
contra a r. decisão com cópia no evento nº 695252, proferida pelo MM. Juiz de Direito Plantonista da 1ª Região, nos autos da ação de obrigação de fazer que move em desfavor de
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
, que indeferiu o pedido antecipatório formulado na inicial.

Em suas razões recursais (evento nº 695248), a agravante sustenta, em síntese, que
(i)
“mantém vínculo contratual de assistência de saúde com a Ré desde a data de 02 de julho de 2020” (fl. 05);
(ii)
“sofreu infarto e precisou ser internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)” (fl. 05);
(iii)
“o pleito de custear a internação foi negado pela empresa AGRAVADA sob o argumento de que no período de carência não é garantida a cobertura para a internação” (fls. 05/06);
(iv)
“ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela antecipada de urgência para que a AGRAVADA fosse condenada a arcar com as despesas hospitalares de internação, considerando aqui a internação na UTI e os demais procedimentos necessários para a internação e tratamento da paciente, incluindo medicamentos, considerando o caráter emergencial do caso, em que AGRAVANTE, idosa com 83 anos de idade, sofreu infarto e precisou ser internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)” (fl. 06);
(v)
“a probabilidade do direito é consubstanciada pelo extenso arcabouço de julgados favoráveis em afastar a necessidade da carência em casos de emergência e de qualquer limitação temporal de 12 (doze) horas” (fl. 10); e que
(vi)
“a RÉ está cobrando o pagamento de diárias no valor de R$2.800,00 (dois mil e oitocentos reais), o que já é bem mais que o dobro do que a AGRAVANTE recebe por mês” (fl. 11). Subsidiariamente, requer “a RÉ seja responsável pela remoção da paciente para unidade de atendimento do SUS” (fl. 13).

Segundo consta do relatório médico acostado no evento nº 695261, a agravante, que ostenta relação contratual desde 02/07/2020 com a operadora de saúde agravada, ingressou no serviço de pronto atendimento desta em 21/08/2020, com queixa de dores torácicas (evento nº 695261).

Após a realização de exames, a médica responsável pelo atendimento, já em 22/08/2020, indicou a internação da agravante em unidade de tratamento intensivo, o que foi providenciado (guia de internação colacionada no evento nº 973585). Segundo a prescrição médica juntada no evento nº 702782, a agravante foi diagnosticada com infarto agudo do miocárdio.

Todavia, considerando o período de carência previsto no contrato, a
SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A
apresentou orçamento para permanência da recorrente em seu hospital (evento nº 695262), de acordo com a negativa de autorização para tanto (evento nº 695265).

Ocorre que é obrigatória a cobertura do atendimento necessário nas situações de emergência ou urgência médica, como é o caso da presente demanda, consoante estabelece a Lei n° 9.656/98,
verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de
vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;

Assim, verifica-se que diante de caso de urgência e emergência, tal como configurado nos autos, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde pelo período necessário ao tratamento do paciente, conforme critério do médico responsável.

Considerando que a agravante firmou plano de saúde na data de 02/07/2020, por óbvio havia cumprido o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a partir da contratação, para a cobertura de situações de urgência e emergência, no momento de seu pedido de internação clínica em 23/08/2020.

O colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado no sentido de que o período de carência estipulado pelas operadoras de planos de saúde não prevalece diante de situações de urgência e emergência, nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão do negócio firmado, senão vejamos:

Súmula nº 597: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Saliente-se, ainda, que nos casos de urgência e emergência, o tratamento não pode estar restrito apenas às 12 (doze) primeiras horas e ao atendimento ambulatorial, conforme afirmado pela operadora de saúde.

Nota-se que a recorrida fundamenta tal argumentação nos artigos 2º e 3º da Resolução nº 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (CONSU), os quais preveem:

“Art. 2º
O plano ambulatoria
l deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único. Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.

“Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

§1
o
.
No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação.

Esclareça-se que o CONSU, ao regulamentar a Lei, delimitou o direito ao atendimento em situação emergencial, restringindo-o às doze primeiras horas de atendimento ambulatorial, contrariando frontalmente a
ratio
que estrutura a carência e o equilíbrio das prestações da operadora e do usuário no plano de saúde, descabendo, portanto, aplicar a Resolução.

Nesse sentido, o seguinte entendimento do Tribunal da Cidadania, proferido incidentalmente em caso que cuidou indiretamente da Resolução nº
13
do CONSU:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. FRAUDE. NÃO OCORRÊNCIA. REEXAME. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2. De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4. O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente. Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1571523/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 18/03/2021)

Outrossim, de acordo com a declaração de saúde preenchida pela agravante quando da subscrição de sua proposta de adesão junto ao plano, a mesma informou que sofria com hipertensão há cinco anos (evento nº 973587), ou seja, a operadora tinha plena ciência desta condição específica de saúde da recorrente.

Por fim, cumpre ressaltar que após deferida a medida liminar requerida em segundo grau, a autora obteve alta médica, conforme informado no evento nº 976989.

Ante todo o exposto,
CONHEÇO
do presente agravo de instrumento e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a r. decisão recorrida no sentido de afastar a negativa da operadora de saúde, fundada no período de carência, em manter a recorrente internada em razão do infarto por ela sofrido durante a vigência do contrato.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO

–
PLANO DE SAÚDE
–
CARÊNCIA DE 24 HORAS CUMPRIDA –

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO –
NEGATIVA DE MANUTENÇÃO DA
INTERNAÇÃO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – LIMITAÇÃO
A 12 HORAS
–
INVIABILIDADE – INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 597, DO STJ – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

1
. Diante de caso de urgência e emergência, tal como configurado nos autos pelo diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, é obrigatória a cobertura pelo plano de saúde pelo período necessário ao tratamento do paciente, conforme critério do médico responsável.

2.
Considerando que a agravante firmou plano de saúde na data de 02/07/2020, por óbvio havia cumprido o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a partir da contratação, para a cobertura de situações de urgência e emergência, no momento de seu pedido de internação clínica em 23/08/2020.

3.
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação” (Súmula 597, do STJ).

4
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Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a Colenda a Segunda Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e das notas taquigráficas da sessão, por maioria de votos, CONHECER do agravo de instrumento e, no mérito, DAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Eminente Desembargador Relator.