Tribunal: TJES
Processo: 5002511-86.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2021-04-28

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ESTABELECIMENTO E MÉDICO NÃO CREDENCIADOS. PRESENÇA DOS REQUISITOS DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DA DEMORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, em regra, o consumidor não possui direito à cobertura ou reembolso das despesas médicas feitas em hospitais ou com profissionais não credenciados, permitindo-se, contudo, em regime de exceção, apenas nas hipóteses de: a) inexistência de estabelecimento ou médicos credenciados no local; b) recusa do hospital em receber o paciente; c) hipóteses de urgência ou emergência da internação; d) ou outras situações excepcionais que justifiquem o atendimento fora da rede credenciada. 2. Ao menos em princípio, pelos documentos anexados, comungo do mesmo entendimento do culto magistrado singular de que "os médicos elencados pela operadora de plano de saúde não detém especialização em cranioestenose e reconstrução craniana (de forma concomitante), sendo que tão somente a Dra. Giselle possui especialização em neurocirurgia pediátrica, não sendo suficiente, tendo em vista a complexidade do procedimento a ser realizado, conforme informações inseridas na peça de ingresso.". 3. Dessa forma, a meu sentir, restam demonstrados a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ao agravado, razão pela qual, nesta fase processual, deve ser mantida a r. decisão combatida.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002511-86.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: E. C. D. V. e outros
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 008 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5002511-86.2020.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A
AGRAVADO: E. C. D. V., FABIO LUIZ BARBOSA DA VITORIA

Advogado do(a) AGRAVADO: FLAVIA FREDERICO SANTOS - MG148324
Advogado do(a) AGRAVADO: FLAVIA FREDERICO SANTOS - MG148324

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
Unimed Sul Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim/ES, que na ação nº 0018606-49.2020.8.08.0011, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado pelo requerente, ora agravado, a fim de determinar que a requerida, ora agravante, providencie, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, a internação do agravado para realização de tratamento cirúrgico de craniossinostose (procedimento 3.02.15.07-2) e reconstrução craniana/remodelamento craniofacial (procedimento 3.02.15.04-8), com a equipe médica que vem acompanhando o caso (Dr. Hamilton Matushita, inscrito no CRM/SP 32091, em um dos Hospitais de referência (Hospital Sírito Libanês, Israelita Albert Einstein, Santa Catarina ou 9 de Julho), bem como todo o material necessário para a realização da mesma, conforme descrito em relatório médico, sob pena de multa diária fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em suas razões, a agravante sustentou: i) ausência de cobertura para o tratamento com médico e hospital não credenciados; ii) que possui estrutura hospitalar e profissionais credenciados para a realização do procedimento.

Proferi decisão indeferindo o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso (761495).

O agravado apresentou contrarrazões e pugnou pelo desprovimento do recurso (830454).

Informações prestadas pelo Juízo singular (883988).

Parecer da douta Procuradoria de Justiça (989626).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória, ES, 31 de março de 2021.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator

VOTO

Conforme exposto pelo eminente relator, trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4ª Vara Cível de Cachoeiro de Itapemirim que deferiu a tutela de urgência para determinar ao plano de saúde requerido que providencie, no prazo de 72h (setenta e duas horas) a internação do autor e o custeio de todo material necessário para realização de procedimento cirúrgico de craniossinostose e reconstrução craniana/remodelamento craniofacial, com a equipe médica que vem acompanhando o caso, sob pena de multa diária fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Nos termos da jurisprudência desta Câmara, “
Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano. Por outro lado, de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento em hospital não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas realizadas pelo particular,
limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora
.” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035189001932, Relator: FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 17/09/2019, Data da Publicação no Diário: 14/10/2019) – G.N.

Nesse passo, constata-se do laudo médico constante do ID 830459 a urgência do procedimento cirúrgico, tendo em vista o registro do especialista que a criança já estaria fora da idade ideal para a intervenção, asseverando o risco de dano nerológico-cognitivo se postergada a realização.

Todavia, não há comprovação de que o plano de saúde não tenha condições de prestar o serviço com a qualidade e segurança necessárias dentro de sua própria rede credenciada, tendo em vista que a profissional indicada, Dra. Giselle Coelho Resende Caselato, tem a especialização em neurocirurgia pediátrica, com extenso currículo na área de atendimento pretendida (ID 756863).

Deste modo, sem fundamentada justificativa para a exceção do atendimento, não cabe ao beneficiário, por sua conveniência e às custas do plano, escolher o local e profissional para realização do procedimento médico fora da rede credenciada.

Nesse sentido, é a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO MÉDICO MÉTODO ABA - COBERTURA CONTRATUAL NECESSIDADE DE ATENDIMENTO SUBMISSÃO A REDE CREDENCIADA AO PLANO - SERVIÇO EM REDE PARTICULAR POSSIBILIDADE SOMENTE NA FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.
I É iterativa a jurisprudência pátria no sentido de que incumbe ao plano de saúde custear as despesas necessárias ao tratamento que possui cobertura contratual, não cabendo a ela decidir o melhor caminho baseado em questão meramente financeira. II- Havendo dentro da rede credenciada a disponibilidade de profissionais capacitados na área da qual carece o paciente, é inviável o requerimento de custeio em rede particular, sob pena de desequilíbrio contratual. III - O tratamento em rede particular por opção dos genitores somente tem o condão de vincular a prestadora de serviços de saúde ao pagamento do valor por ela praticado em rede credenciada. IV Recurso parcialmente provido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 0011935-84.2019.8.08.0030 , Relator: ROBSON LUIZ ALBANEZ, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/12/2020, Data da Publicação no Diário: 13/01/2021)

Assim, não comprovados os requisitos do art. 300 do CPC, deve ser reformada a decisão recorrida para indeferimento da tutela de urgência.

Pelo exposto, com a devida vênia, divirjo do eminente Relator e
d
ou

provimento
ao recurso para reformar a decisão impugnada, denegando a medida urgente postulada no feito originário.

É como voto.

Desembargadora Janete Vargas Simões

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5002511-86.2020.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: EDUARDO MERLO DE AMORIM - ES13054-A
AGRAVADO: E. C. D. V., FABIO LUIZ BARBOSA DA VITORIA

Advogado do(a) AGRAVADO: FLAVIA FREDERICO SANTOS - MG148324
Advogado do(a) AGRAVADO: FLAVIA FREDERICO SANTOS - MG148324

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto em face da r. decisão que na ação nº 0018606-49.2020.8.08.0011, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência formulado pelo requerente, ora agravado, a fim de determinar que a requerida, ora agravante, providencie, no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas, a internação do agravado para realização de tratamento cirúrgico de craniossinostose (procedimento 3.02.15.07-2) e reconstrução craniana/remodelamento craniofacial (procedimento 3.02.15.04-8), com a equipe médica que vem acompanhando o caso (Dr. Hamilton Matushita, inscrito no CRM/SP 32091, em um dos Hospitais de referência (Hospital Sírito Libanês, Israelita Albert Einstein, Santa Catarina ou 9 de Julho), bem como todo o material necessário para a realização da mesma, conforme descrito em relatório médico, sob pena de multa diária fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Analisando novamente o processo, não vejo razões para alterar o posicionamento externado na r. decisão que indeferiu o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso (761495).

Inicialmente, tenho por relevante destacar que o presente recurso deve ser examinado à luz do artigo 300, do Código de Processo Civil, uma vez que a decisão recorrida foi proferida em sede de cognição sumária, na ocasião da análise do pedido de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa.

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando o aludido preceptivo legal, extrai-se que o magistrado está autorizado a conceder a tutela provisória de urgência desde que presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Pois bem.

O colendo Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, em regra, o consumidor não possui direito à cobertura ou reembolso das despesas médicas feitas em hospitais ou com profissionais não credenciados, permitindo-se, contudo, em regime de exceção, apenas nas hipóteses de: a) inexistência de estabelecimento ou médicos credenciados no local; b) recusa do hospital em receber o paciente; c) hipóteses de urgência ou emergência da internação; d) ou outras situações excepcionais que justifiquem o atendimento fora da rede credenciada.

Ao menos em princípio, pelos documentos anexados, comungo do mesmo entendimento do culto magistrado singular de que "
os médicos elencados pela operadora de plano de saúde não detém especialização em cranioestenose e reconstrução craniana (de forma concomitante), sendo que tão somente a Dra. Giselle possui especialização em neurocirurgia pediátrica, não sendo suficiente, tendo em vista a complexidade do procedimento a ser realizado, conforme informações inseridas na peça de ingresso.
".

Dessa forma, a meu sentir, restam demonstrados a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ao agravado, razão pela qual, nesta fase processual, deve ser mantida a r. decisão combatida.

Sob os argumentos acima expostos,
CONHEÇO
e
NEGO PROVIMENTO
ao presente recurso de agravo de instrumento, a fim de manter incólume a r. decisão vergastada.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
008 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO CIRÚRGICO. ESTABELECIMENTO E MÉDICO NÃO CREDENCIADOS. PRESENÇA DOS REQUISITOS DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DA DEMORA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O colendo Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que, em regra, o consumidor não possui direito à cobertura ou reembolso das despesas médicas feitas em hospitais ou com profissionais não credenciados, permitindo-se, contudo, em regime de exceção, apenas nas hipóteses de: a) inexistência de estabelecimento ou médicos credenciados no local; b) recusa do hospital em receber o paciente; c) hipóteses de urgência ou emergência da internação; d) ou outras situações excepcionais que justifiquem o atendimento fora da rede credenciada. 2. Ao menos em princípio, pelos documentos anexados, comungo do mesmo entendimento do culto magistrado singular de que "os médicos elencados pela operadora de plano de saúde não detém especialização em cranioestenose e reconstrução craniana (de forma concomitante), sendo que tão somente a Dra. Giselle possui especialização em neurocirurgia pediátrica, não sendo suficiente, tendo em vista a complexidade do procedimento a ser realizado, conforme informações inseridas na peça de ingresso.". 3. Dessa forma, a meu sentir, restam demonstrados a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ao agravado, razão pela qual, nesta fase processual, deve ser mantida a r. decisão combatida.

DECISÃO
Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.