Tribunal: TJES
Processo: 5000994-17.2019.8.08.0021
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão julgador: SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES
Órgão colegiado: Turma Recursal - 5ª Turma
Assuntos: Planos de Saúde
Data de julgamento: 2021-08-13

Ementa:
EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. RECORRIDO AOS SETENTA E SEIS ANOS DE IDADE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. COMPROVAÇÃO DA PATOLOGIA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO
HIGH FREQUENCY ULTRASOUND
- HIFU (ULTRASSOM DE ALTA FREQUÊNCIA). LAUDO MÉDICO INFORMADO QUE O RECORRIDO NÃO PODERIA SER SUBMETIDO A TRATAMENTO CIRÚRGICO EM RAZÃO DA IDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DA ANS. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO DA RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000994-17.2019.8.08.0021
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: JOAO BATISTA DA ROCHA
RELATOR(A
):SAMUEL MIRANDA GONCALVES SOARES

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

V O T O

RELATOR - DR. SAMUEL MIRANDA GONÇALVES SOARES

Recurso conhecido por preencher os pressupostos de admissibilidade.

Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e do Enunciado nº 92 FONAJE.

Compulsando o Recurso Inominado interposto pela
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, verifico que a recorrente sustenta, em síntese:
a)

preliminarmente,

a incompetência do juizado especial cível para processar e julgar a presente demanda ante a necessidade de produção de prova pericial;
b)
que a sentença deve ser reformada;
c)
que não incorreu em qualquer ilegalidade ou prática abusiva;
d)
que o recorrido tinha ciência que o procedimento requerido não era coberto pelo plano de saúde
;
e)
que o tratamento requerido não está incluso no rol da ANS, de modo que não possui qualquer obrigatoriedade por nenhum plano de saúde nacional;
f)
que o tratamento requerido pelo recorrido é experimental
;
g)
que o rol da ANS é taxativo;
h)
que o presente recurso seja conhecido e provido para julgar improcedente o pedido da exordial.

O cerne da presente lide prende-se a apurar se a recorrente tem o dever de fornecer ao recorrido o tratamento médico denominado
High Frequency Ultrasound
– HIFU.

Compulsando os autos, verifico que a parte recorrida alegou, bem como comprovou que foi diagnosticado, aos setenta e seis anos de idade, com câncer de próstata, tendo, a sua médica prescrito o tratamento HIFU (laudo médico de ID 1272944 – fl. 4).

Lado outro, a parte recorrente sustenta que a sentença proferida deverá ser reformada, pois o tratamento médico não está coberto pelo plano e não consta no rol da ANS, alega ainda que se trata de rol taxativo e que o tratamento requerido é experimental.

Pois bem, inicialmente, em detida análise dos documentos colacionados aos autos, notadamente laudo médico supramencionado, observa-se que o tratamento médico requerido pelo recorrido é indispensável ao restabelecimento da sua saúde, isto porque, consoante se infere do aludido laudo médico, os tratamentos convencionais, inclusive o cirúrgico, não seria adequado ao caso do recorrido, considerando as particularidades do caso concreto, principalmente os fatores que poderiam agravar a saúde do recorrido, principalmente a sua idade.

Desta forma, pontuando tais questões, a médica que acompanha o recorrido e que, portanto, é a que melhor possui conhecimento sobre o tratamento a ser adotado prescreveu o tratamento HIFU.

Há que se destacar que no caso em apreço, ao reverso do que pretende fazer crer a parte recorrente, não houve uma opção do recorrido ou do seu médico por um determinado procedimento, mas, diante do caso concreto, considerando as particularidades do caso, notadamente a idade avançada do recorrido que não o tornava elegível a realização do procedimento cirúrgico, o meio mais adequado para o pronto restabelecimento da sua saúde seria através do tratamento HIFU.

Nessa linha, restou comprovada a necessidade, bem como a urgência no tratamento médico. Desse modo, cabe a recorrente fornecer o tratamento médico adequado ao recorrido, pois ao revés do alegado o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Ocorre que a simples alegação de que a cobertura não é obrigatória por não estar o rol dentre das hipóteses previstas no rol da ANS é insuficiente para embasar a negativa de cobertura, devendo os fatos serem analisados sob a ótica do contrato e à luz do CDC. Tais negativas constituem evidente abusividade da ré que restringe direito inerente à natureza do contrato que é o de garantir ao beneficiário do contrato, na qualidade de consumidor, o atendimento médico necessário para restabelecimento de sua saúde, em nítida afronta às normas do Código de Defesa do Consumidor e à boa-fé contratual.

Destaco que no caso em apreço há cobertura contratual para o tratamento da doença diagnosticada, bem como prescrição médica do profissional responsável pelo acompanhamento do paciente acerca do tratamento mais indicado a ele; portanto, deve esta prevalecer ao rol de procedimentos da ANS, notadamente por ser este meramente exemplificativo.

Nesta senda é que
rechaço a preliminar de incompetência do juizado especial cível suscitada pela recorrente
, isto porque, no caso em comento, entendo que é desnecessária a produção de prova pericial, eis que o profissional médico que atende a parte recorrida, e que conhece o caso concreto, é quem deve determinar o tratamento indicado.

Ademais, a negativa à cobertura/custeio do tratamento indicado por profissional médico, considerado imprescindível para não permitir o agravamento do quadro de saúde do conveniado, configura flagrante violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inciso III, da CF).

Desse modo, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico.

Como nos autos não há qualquer prova apta a desconstituir a regularidade da solicitação médica, cumulado com as resoluções da ANS que estabelecem rol mínimo de procedimentos, compete tão somente ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.

A propósito, colaciono jurisprudência da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça e precedente do Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal que corroboram com a tese de que o rol dos procedimentos médicos da ANS é meramente exemplificativo, portanto, obrigatória a cobertura do tratamento médico no caso em apreço:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. ABUSIVIDADE.
ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVANTE. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA
. 1. A circunstância de o tratamento prescrito pelo médico não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário por se tratar de rol exemplificativo. 2.
Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. Precedentes
. 3. Alegações genéricas não são capazes de rebater especificamente os fundamentos da decisão agravada relativa à incidência da Súmula 7 do STJ. Incidência da Súmula 182 do STJ. 4. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 5.
Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
. 6. Agravo interno parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. (AgInt no REsp 1890825/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020)

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA DOENÇA CRÔNICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL -
INEXISTÊNCIA DA PREVISÃO NA RESOLUÇÃO DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

1. A Lei nº 9.656/98 remete a um rol exemplificativo de procedimentos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde, devendo aquelas cobrir outros, quando existir justificativa razoável para tanto, sob pena de violação do preceito constitucional do direito fundamental à saúde. Precedente E. TJDFT:
O rol de procedimentos médicos da ANS, meramente exemplificativo, representando indicativo de cobertura mínima, não afasta outros procedimentos indicados como adequados
. (Acórdão n.670703, 20120110758077APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA, 6ª Turma Cível, Data de Julgamento: 17/04/2013, Publicado no DJE: 23/04/2013. Pág.: 186). 2.
Não se pode admitir a negativa de tratamento pelo sistema de infusão contínua de insulina
("Bomba Accu-Check Combo")
a paciente portador de Diabetes Mellitus (diabetes tipo 1 - CID-10, E.14), que recebeu indicacao medica para sua utilização (relatório e prescrição médicas de ID nº 4428815 - Pág. 1 a 9), pois o tratamento convencional anteriormente utilizado (insulinas administradas por canetas aplicadoras) não mais se mostra adequado à condição de saúde do paciente
, a exigir sua alteração sob pena de risco de morte, inclusive. 3.
A escolha pelo médico especialista do procedimento necessário à garantia da saúde do paciente tira da recorrida a possibilidade de interferir no tratamento e afasta a recusa à assistência devida pela empresa, ainda que com fundamento em normativos da Agência Nacional de Saúde.
4. Nesse sentido é a farta jurisprudência destas Turmas Recursais, como ilustram os acórdãos nº 1005133, da Terceira Turma Recursal, publicado no DJE em 27/03/2017; nº 1067314, da Segunda Turma Recursal, publicado no DJE em 19/12/2017 e acórdão 1066764, da Primeira Turma Recursal, publicado no DJE em 19/12/2017. 5. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 6. Sentença mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos (...) (Acórdão 1110111, 07009045920188070007, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, Terceira Turma Recursal, data de julgamento: 17/7/2018, publicado no DJE: 25/7/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Nesta toada, tratando-se de tratamento médico que deve ser fornecido pela recorrente, tendo o recorrido comprovado sua necessidade, a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Diante do exposto,
CONHEÇO
do recurso inominado e, no mérito

NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo incólume a sentença proferida pelo Juízo
a quo
.

Condeno o recorrente em custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da causa, com fincas no art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

EMENTA

EMENTA: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO MÉDICO. RECORRIDO AOS SETENTA E SEIS ANOS DE IDADE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA. COMPROVAÇÃO DA PATOLOGIA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO
HIGH FREQUENCY ULTRASOUND
- HIFU (ULTRASSOM DE ALTA FREQUÊNCIA). LAUDO MÉDICO INFORMADO QUE O RECORRIDO NÃO PODERIA SER SUBMETIDO A TRATAMENTO CIRÚRGICO EM RAZÃO DA IDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DA ANS. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL. PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL AFASTADA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. CONDENAÇÃO DA RECORRENTE EM CUSTAS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM 10% SOBRE O VALOR DA CAUSA, COM FINCAS NO ART. 55 DA LEI 9.099/95.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.