Tribunal: TJES
Processo: 5005917-81.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão julgador: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2021-12-17

Ementa:
QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005917-81.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA
: BARBARA SILVA BALARINI

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEID
A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE
PROCEDIMENTO COMUM
.
MEDICAMENTO MAVENCLAD
.
TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA
.
LAUDO MÉDICO
.
LIMINAR MANTIDA. RECURSO
DESPROVIDO.
1 – No rol de procedimentos e eventos de saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde está inserido o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais e imunobiológicos com indicações para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como esclerose múltipla. 2 - “
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de custeio de medicamento indicado para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde”
(STJ, AgInt no REsp 1901161/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021). 3 - Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005917-81.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: BARBARA SILVA BALARINI
RELATOR(A
):ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Relator / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal / 017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
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RELATÓRIO

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005917-81.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA
: BARBARA SILVA BALARINI

RELATOR
:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em razão da decisão (ID 1779469, fls. 45-49) por meio da qual o MM Juiz deferiu a tutela de urgência para determinar que a Agravante forneça, no prazo de 05 (cinco) dias, o medicamento MAVENCLAD à Agravada conforme prescrito pela equipe médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a vigorar pelo prazo de 30 (trinta) dias para o caso de descumprimento.

A Agravante pugna pela reforma da decisão com os seguintes fundamentos: 1º) a solicitação do medicamento Mavenclad foi emitida por médico não cooperado, que presta serviços a hospital expressamente excluído da cobertura contratual e da área de abrangência do contrato; 2º) o médico auditor da Agravante discordou do medicamento solicitado; 3º) diante da divergência a respeito da autorização do medicamento instaurou uma junta médica para nova análise do pedido, que emitiu parecer pelo seu indeferimento; 4º) o inciso VI do artigo10 da Lei 9.656/98 estabelece que não é obrigatória a cobertura, pelas operadoras de planos de saúde, de medicamentos para uso domiciliar como o caso do MAVENCLAD, que não é medicamento de uso hospitalar; 5º) a ressalva contida no dispositivo legal citado, remete à obrigação de cobertura somente quando o medicamento for para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral; 6º) o medicamento solicitado não se encaixa nos requisitos para que o mesmo seja de cobertura obrigatória; 7º) a Agravada não informa se já utilizou outros medicamentos previstos no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, o que dificilmente aconteceu visto que foi diagnosticada recentemente; 8º) o medicamento cladribina possui efeitos colaterais graves; 9º) em decorrência da segurança jurídica, o Estado e os planos de Saúde não possuem a obrigação de custear, sem limites, qualquer tratamento médico; 10º) é lícita a previsão de limitação e de exclusão de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS; 11º) deve ser resguardada a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor; 12º) o ônus de oferecer aos cidadãos brasileiros tratamento de saúde de qualidade e de forma ilimitada cabe ao Estado.

A Agravada apresentou resposta (ID 1811184) pugnando pela manutenção da decisão recorrida.

É o relatório. Peço dia para julgamento.

Vitória (ES), 10 de novembro de 2021.

DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005917-81.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA
: BARBARA SILVA BALARINI

RELATOR
:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento

em razão da decisão (ID 1779469, fls. 45-49) por meio da qual o MM Juiz deferiu a tutela de urgência para determinar que a Agravante forneça, no prazo de 05 (cinco) dias, o medicamento MAVENCLAD à Agravada conforme prescrito pela equipe médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a vigorar pelo prazo de 30 (trinta) dias para o caso de descumprimento.

A Agravada ajuizou ação em face da Agravante requerendo que esta, imediatamente, fosse compelida a autorizar e arcar com a totalidade do tratamento prescrito, através do medicamento Mavenclad na dose estipulada pelo médico que a acompanha, que poderá ser ajustada ao longo do tratamento.

O MM Juiz prolatou a decisão recorrida destacando que:

Analisando os documentos colacionados aos autos digitais (ID 9740485), observo que foi feita, para a autora, prescrição médica do medicamento MAVENCLAD pela equipe médica que a acompanha e que faz parte do corpo médico da Cooperativa requerida. Ainda, possível observar que o fornecimento do medicamento/tratamento foi negado pela requerida sob argumento de que não se encontra incorporado ao CONITEC.

Registro que realizei consulta do medicamento pleiteado e verifiquei que o mesmo faz parte dos remédios prescritos para a doença de que padece a autora, qual seja, esclerose múltipla. Ademais, o mesmo se encontra devidamente registrado na Anvisa.

Outrossim, o corpo médico que acompanha a paciente é o que irá determinar o medicamento que melhor se adeque ao seu tratamento, não se mostrando razoável a negativa para fornecimento do medicamento registrado pela Anvisa e devidamente prescrito.

Destaco que o tratamento de doenças listadas pelo Conselho Federal de Medicina (cláusula terceira do contrato – ID 9740662) faz parte da cobertura contratada.

Seguiu-se o presente Agravo de Instrumento, no qual a Cooperativa/Agravante procura demonstrar que não tem obrigação de fornecer o medicamento solicitado.

A jurisprudência tem se manifestado no sentido de que a negativa administrativa de fornecimento de medicamento necessário para o tratamento de diversos tipos de câncer, doenças autoimunes, crônicas e inflamatórias, como a esclerose múltipla, é ilegítima.

É bem verdade que o plano de saúde não é obrigado a fornecer fármacos comuns de uso domiciliar.

Entretanto, no rol de procedimentos e eventos de saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde está inserido o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais e imunobiológicos com indicações para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como esclerose múltipla.

In casu
, a Agravada foi diagnosticada como portadora de esclerose múltipla, doença que, reafirma-se, está inserida no rol de coberturas obrigatórias pelo plano de saúde.

Ressalto que “
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de custeio de medicamento indicado para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde”
(STJ, AgInt no REsp 1901161/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021).

Também é assente na jurisprudência deste egrégio Tribunal que “
O Rol da Agência Nacional de Saúde ANS possui caráter meramente exemplificativo, prevendo somente a cobertura mínima obrigatória, não podendo servir, portanto, de amparo para a negativa de cobertura contratual
” (TJES, Apelação Cível, 024170103287, Relator: DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 18/10/2021, Data da Publicação no Diário: 26/10/2021).

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) também entende que “
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes
”. (AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

O fato do tratamento ter sido prescrito por médico não conveniado não obsta a sua concessão.

Estar ou não cooperado a uma prestadora de serviços não retira a capacidade do profissional de subscrever o tratamento adequado ao paciente.

Não há nenhum questionamento acerca da confiabilidade ou parcialidade do profissional que prescreveu o tratamento, não havendo que se fazer conjecturas acerca da questão.

A jurisprudência deste egrégio Tribunal assim tem se manifestado cerca do tema:

AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO LAUDO MÉDICO JUSTIFICA NECESSIDADE PLANO DE SAÚDE NÃO PREVISTO NA ANS RECUSA ADMINISTRATIVA INDEVIDA
PERICULUM IN MORA INVERSO
- RECURSO DESPROVIDO
. 1. Verifica-se haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, posto que comprovou a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento, com a administração do medicamento pleiteado e constante em laudo médico, na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da paciente, justamente por ser quem detém conhecimento específico para indicar o método mais adequado, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento. 2. Resta preenchido o requisito do periculum in mora em virtude de que a doença acometida pela paciente notoriamente evolui em considerável velocidade, de modo que o momento em que iniciado o tratamento, com a administração do fármaco indicado, se revela como fator determinante para contribuir com a redução da progressão da metástase, além de poder representar uma melhoria na sua sobrevida e qualidade de vida. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). 4. Destarte, tenho que o periculum in mora alegado na peça recursal - relativo aos prejuízos financeiros -, não se mantém diante do quadro fático narrado acima, que busca acautelar um bem jurídico muito mais relevante (a vida humana). 5. Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Agravo de Instrumento, 024209002153, Relator: DES. TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator Substituto: MARCELO MENEZES LOUREIRO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 09/02/2021, Data da Publicação no Diário: 06/07/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO COM FULVESTRANTO 500MG ASSOCIADA AO USO DE PALBOCICLIBE 125MG. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. CABIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
I- A providência almejada, ainda que implicitamente, encontra-se ligada ao direito que visa ser resguardado com a propositura da ação, sendo certo que o seu acolhimento não tem o condão de implicar em julgamento
extra petita
. Não constitui demasia consignar ser comum que durante o tratamento de saúde haja alteração do tratamento medicamentoso, sendo justamente por este motivo que o c. STJ entende não haver, nestes casos, qualquer ofensa ao princípio da adstrição. II- Revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. III- A operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter a paciente. IV- O fato de o medicamento não constar do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de catálogo meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. V- De mais a mais, não há, a princípio, perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, posto que, se a agravante conseguir comprovar a ausência de requisitos legais para o acolhimento do pedido inicial poderá postular ressarcimento das despesas com o tratamento da agravada, na forma do art. 302 do CPC. VI- No caso específico do tratamento especificado (fulvestranto 500mg associada ao uso de palbociclibe 125mg), é imperioso registrar que a jurisprudência, sobretudo após a sua aprovação pela ANVISA, vem chancelando a sua concessão pelos planos de saúde, VII- Recurso desprovido. Agravo interno interposto em face da decisão liminar considerado prejudicado. (TJES, Agravo de Instrumento, 048209000065, Relator: DES. JORGE DO NASCIMENTO VIANA, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 08/02/2021, Data da Publicação no Diário: 03/03/2021).

Desse modo, as razões recursais não são suficientes para justificar a reforma da decisão recorrida.

DO EXPOSTO
, nego provimento ao recurso.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar
017 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

QUARTA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 5005917-81.2021.8.08.0000

AGRAVANTE
: UNIMED SUL CAPIXABA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA
: BARBARA SILVA BALARINI

RELATOR:
DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEID
A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE
PROCEDIMENTO COMUM
.
MEDICAMENTO MAVENCLAD
.
TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA
.
LAUDO MÉDICO
.
LIMINAR MANTIDA. RECURSO
DESPROVIDO.
1 – No rol de procedimentos e eventos de saúde de cobertura obrigatória pelos planos de saúde está inserido o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais e imunobiológicos com indicações para tratamento de doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes, como esclerose múltipla. 2 - “
A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de custeio de medicamento indicado para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde”
(STJ, AgInt no REsp 1901161/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021). 3 - Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer em parte o recurso, e, nesta parte, negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.