Tribunal: TJES
Processo: 5003534-33.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-10-27

Ementa:
EMENTA - AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – CUSTEIO - IMPOSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO.

1.
Ainda que a documentação acostada aos autos demonstre ter havido indicação de submissão às terapias indicadas, não restou configurada a situação de urgência ou emergência, do ponto de vista clínico, que justifique a determinação de cobertura das terapias fora do rol da ANS ou por meio de profissionais e clínicas que não integrem a rede credenciada ou própria da operadora agravante e nem tampouco a cobertura da integralidade das sessões indicadas com pagamento direto ao prestador.

2.
A
recente jurisprudência do STJ,
em procedimento de
overruling
, decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo, situação que encareceria e tornaria padrões os planos de saúde, prejudicando a livre concorrência.

3.
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003534-33.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: J. F. M. D.
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra a decisão constante do Movimento ID 1386587, proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível de Vitória
, na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
J.F.M.D., menor, representada por sua genitora,
que deferiu a tutela de urgência e determinou que a
UNIMED
autorizasse e custeasse, de imediato, o tratamento multidisciplinar da requerente, na forma prescrita nos autos, com profissionais especialistas na terapia multidisciplinar especial, sessões de Equoterapia e Método CME (Cuevas Medek Exercises), para o fortalecimento de suas funções motoras, vedada qualquer limitação de orem quantitativa das sessões, sob pena de multa diária fixada no valor de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20.000,00. Determinou, ainda, que caso a requerida não possua em sua rede credenciada os especialistas para o tratamento da requerente, que seja fornecido o tratamento em hospitais e clínicas adequadas por meio de pagamento direto ao fornecedor.

Irresignada, a agravante sustenta que os métodos de abordagem terapêuticos determinados pela decisão agravada não se encontram listados no rol da ANS, de modo que a obrigação do plano é de disponibilizar profissional apto a tratar a patologia do paciente (autorizando o tratamento de fisioterapia), o que é oferecido pelo plano.

Argumenta que inexiste risco de dano irreparável, uma vez que a requerente vem realizando a fisioterapia pelo plano de saúde desde março/2019.

Aduz que não há como se afirmar, somente pelos laudos médicos juntados aos autos, emitidos por especialistas que não integram a rede credenciada, a urgência no deferimento da medida liminar para tratamento não coberto pelo plano.

Destaca que o custeio de liminares em clínicas particulares deixa o plano de saúde refém das cobranças, uma vez que o prestador poderá cobrar o preço que julgar necessário, superior ao valor de mercado, o que acabará por onerar os demais beneficiários.

Pleiteou, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao recurso interposto.

Decisão no Movimento ID 1402831 deferindo a atribuição do efeito suspensivo pleiteado.

Contrarrazões no Movimento ID 1533158.

É, no essencial, o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória, 27 de setembro de 2021.

DESEMBARGADOR MANOEL ALVES RABELO

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Eminentes pares, embora acompanhe o voto externado, no presente caso diante da constatação da inexistência de urgência, não posso deixar de considerar o que foi destacado pelo STJ sobre o rol da ANS ser ou não exemplificativo.

Consigno que há sim uma divergência na corte superior, proveniente da Quarta Turma. Entretanto a Terceira Turma, na mesma sintonia desta corte tem mantido o seu posicionamento quanto ao caráter exemplificativo do Rol da ANS conforme dou destaque
:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO OCORRÊNCIA. AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE.
ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO DA AMIL NÃO PROVIDO.
1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.
2. Não há falar em omissão, falta de fundamentação ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas, apreciando a controvérsia posta nos autos.
3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Precedentes da Terceira Turma.
5. Agravo interno da AMIL não provido.
(AgInt no AREsp 1864001/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021)

Assim, entendo por acompanhar o Eminente Relator, somente por não ter sido comprovada a urgência no caso em apreço.

É como voto.

Acompanho o eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

Nos termos do relatório,
trata-se de recurso de Agravo de Instrumento,
com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra a decisão constante do Movimento ID 1386587, proferida pelo Juízo da 9ª Vara Cível de Vitória
, na Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
J.F.M.D., menor, representada por sua genitora,
que deferiu a tutela de urgência e determinou que a
UNIMED
autorizasse e custeasse, de imediato, o tratamento multidisciplinar da requerente, na forma prescrita nos autos, com profissionais especialistas na terapia multidisciplinar especial, sessões de Equoterapia e Método CME (Cuevas Medek Exercises), para o fortalecimento de suas funções motoras, vedada qualquer limitação de orem quantitativa das sessões, sob pena de multa diária fixada no valor de R$ 1.000,00, limitada a R$ 20.000,00. Determinou, ainda, que caso a requerida não possua em sua rede credenciada os especialistas para o tratamento da requerente, que seja fornecido o tratamento em hospitais e clínicas adequadas por meio de pagamento direto ao fornecedor.

Irresignada, a agravante sustenta que os métodos de abordagem terapêuticos determinados pela decisão agravada não se encontram listados no rol da ANS, de modo que a obrigação do plano é de disponibilizar profissional apto a tratar a patologia do paciente (autorizando o tratamento de fisioterapia), o que é oferecido pelo plano.

Argumenta que inexiste risco de dano irreparável, uma vez que a requerente vem realizando a fisioterapia pelo plano de saúde desde março/2019.

Aduz que não há como se afirmar, somente pelos laudos médicos juntados aos autos, emitidos por especialistas que não integram a rede credenciada, a urgência no deferimento da medida liminar para tratamento não coberto pelo plano.

Destaca que o custeio de liminares em clínicas particulares deixa o plano de saúde refém das cobranças, uma vez que o prestador poderá cobrar o preço que julgar necessário, superior ao valor de mercado, o que acabará por onerar os demais beneficiários.

Pleiteou, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao recurso interposto.

Decisão no Movimento ID 1402831 deferindo a atribuição do efeito suspensivo pleiteado.

A fim de situar os eminentes pares, peço vênias para transcrever trecho da decisão liminar que deferiu a atribuição do efeito suspensivo pretendido pela cooperativa agravante:

“A questão posta nos autos se cinge em aferir se a operado de plano de saúde agravante deve ser obrigada a custear/disponibilizar a integralidade do tratamento pleiteado pela agravada, que consiste em uma abordagem multidisciplinar, com profissionais especialistas na terapia multidisciplinar especial, sessões de Equoterapia e Método CME (Cuevas Medek Exercises).

Tais métodos de tratamento, registre-se, não constam do rol da ANS e representam alto custo, além de inexistir indicação de cura para o diagnóstico da agravada, portadora de paralisia cerebral em forma paraparética espástica (CID10: G82.1), desde o seu nascimento.

No caso em apreço, pude verificar que constam dos autos, dois Laudos Médicos (Movimento ID 1386585) emitidos por um pediatra e um neurologista infantil, não integrantes dos quadros de cooperados da agravante, que apenas indicam a necessidade de que a menor agravada seja submetida às terapias pelo Método CME (Cuevas Medek Exercises) e às sessões de Equoterapia. Devo destacar que o laudo emitido pelo Neurologista Infantil, Carlos Alberto Peixoto, apenas indica, de forma genérica, a necessidade de acompanhamento multidisciplinar especial para o tratamento da paciente.

De tais laudos não se pode extrair a imprescindibilidade dos tratamentos pretendidos, na medida em que sequer são descritas as suas características e o imediato benefício à paciente, para justificar a urgência na sua realização, restando apenas descrito em um dos laudos que os métodos terapêuticos são indicados para fortalecimento da função motora e qualidade de vida da paciente.

Com efeito, ainda que a documentação acostada aos autos demonstre ter havido indicação de submissão às referidas terapias, não restou configurada a situação de urgência ou emergência, do ponto de vista clínico, que justifique a determinação de cobertura das terapias fora do rol da ANS ou por meio de profissionais e clínicas que não integrem a rede credenciada ou própria da operadora agravante e nem tampouco a cobertura da integralidade das sessões indicadas com pagamento direto ao prestador.

De outro lado, foi possível aferir que a ora agravante dispõe de rede credenciada para a realização de fisioterapia, sendo que a ora agravada vem fazendo uso de tal serviço desde março de 2019.

Não há como se ignorar que a agravada, portadora de grave limitação física em razão da paralisia cerebral, demanda cuidados específicos para seu desenvolvimento.

Não obstante, conforme já decidiu essa Corte Estadual, não se vislumbra
“substrato jurídico que me permita entender que a obrigação do custeio por uma melhor e específica condição de vida do paciente, com acompanhamento altamente custoso, deva ser feita pelo plano de saúde, notadamente porque não se encontra dentro dos limites contratuais, tampouco entendo possível determinar ao profissional qual método deverá adotar para acompanhamento de seu paciente”
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199017096, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 10/03/2020, Data da Publicação no Diário: 23/03/2020).

Tal entendimento vem ao encontro da recente jurisprudência do STJ que, em procedimento de
overruling
, decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo, situação que encareceria e tornaria padrões os planos de saúde, prejudicando a livre concorrência. Confira-se:

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte,
em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente [...].
(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020).

Ademais, o fato de o rol da ANS não ser taxativo não significa que as operadoras de plano de saúde estejam obrigadas a cobrir e arcar com o custo de todo e qualquer tratamento prescrito.

Portanto, em uma análise não exauriente e própria do momento,
DEFIRO
o pedido de atribuição do efeito suspensivo pleiteado para sustar os efeitos da decisão agravada até ulterior deliberação.

Assim, nos termos da decisão liminar acima referida, é certo que no caso em apreço não restou configurada a urgência ou emergência, do ponto de vista clínico, que determine a imposição de cobertura de terapias que não constam do Rol da ANS.

E tal posicionamento está em consonância com o entendimento do C. STJ que recentemente decidiu que o rol de procedimentos da ANS não deve ser visto como exemplificativo.

Com base nas razões acima, tenho que as considerações traçadas até aqui são suficientes para configurar a probabilidade do direito da agravante, sendo imperiosa a reforma da decisão agravada, uma vez que a sua aplicabilidade vai de encontro ao entendimento jurisprudencial mais recente.

Portanto, sem maiores delongas e firme nas razões acima,
DOU PROVIMENTO
ao recurso para reformar a decisão agravada e excluir a obrigação por ela imposta à cooperativa médica agravante.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA - AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – CUSTEIO - IMPOSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO.

1.
Ainda que a documentação acostada aos autos demonstre ter havido indicação de submissão às terapias indicadas, não restou configurada a situação de urgência ou emergência, do ponto de vista clínico, que justifique a determinação de cobertura das terapias fora do rol da ANS ou por meio de profissionais e clínicas que não integrem a rede credenciada ou própria da operadora agravante e nem tampouco a cobertura da integralidade das sessões indicadas com pagamento direto ao prestador.

2.
A
recente jurisprudência do STJ,
em procedimento de
overruling
, decidiu que o rol de procedimentos obrigatórios da ANS não deve ser visto como meramente exemplificativo, situação que encareceria e tornaria padrões os planos de saúde, prejudicando a livre concorrência.

3.
Recurso provido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.