Tribunal: TJES
Processo: 5000680-03.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão julgador: JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2021-06-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000680-03.2020.8.08.0000

AGTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGDA:

ELIANA MARIA DIAS ANACLETO

RELATOR:

DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA. CARÊNCIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA
. RECURSO DESPROVIDO.

I-
A jurisprudência pátria tem manifestado o entendimento de que a cláusula contratual que prevê a existência de um prazo de carência para os casos de doenças preexistentes não deve ser considerada, de pronto, abusiva.
Entretanto, há de se ressalvada a cobertura do segurado em situações de emergência ou urgência, posto que a carência não é absoluta, devendo ser relativizada, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

II-
No caso, é possível observar que a agravada é portadora de doença grave, restando apontado em laudo médico que a mesma possui
“arritmia cardíaca complexa e grave, com alto risco de morte súbita”
, circunstância que evidencia a emergência na realização dos procedimentos solicitados.

III-
Recurso desprovido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas,

ACORDA
, esta c. Quarta Câmara Cível,
À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória (ES),

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000680-03.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: ELIANA MARIA DIAS ANACLETO
RELATOR(A
):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator / 026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000680-03.2020.8.08.0000

AGTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGDA: ELIANA MARIA DIAS ANACLETO

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, haja vista estar inconformada com a decisão (ID 434930, p. 01-03) que deferiu o pedido de tutela de urgência formulada por
ELIANA MARIA DIAS ANACLETO
, a fim de que lhe seja disponibilizado a realização dos exames e procedimentos necessários, consistente em estudo eletrofisiológico cardíaco, com possibilidade de desencadeamento de ablação do foco arritmogênico ou implante de cardio desfibrilador, de acordo com o resultado, bem como o custeio de todos os custos dos procedimentos necessários ao afastamento da situação de emergência.

Em seu articulado recursal (ID 434924, p. 01-22), o agravante postula a reforma da decisão recorrida, inclusive com a antecipação da tutela recursal, defendendo, basicamente, o seguinte: (i) a agravada fez juntar cópia de carteirinha, na qual consta a informação de que possui cobertura parcial temporária até 21/08/2020; (ii) a cobertura parcial temporária
“é aquela que admite, por um período de 24 meses a partir da data de contratação ou adesão ao plano de saúde provado de assistência à saúde a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças e lesões preexistentes”
; (iii) a agravada anuiu com os termos da cobertura parcial temporária, possuindo hipertensão arterial e insuficiência cardíaca preexistentes, informadas na declaração de saúde, e; (iv) além da exclusão contratual, o procedimento solicitado possui caráter de atendimento eletivo, ou seja, sem situação de urgência/emergente, o que reforça o descabimento da medida deferida na origem.

O pedido de antecipação da tutela recursal foi indeferido (ID 434930, p. 01-03.).

A agravada não apresentou contrarrazões (ID 489496, p. 01-30).

É o que me cabia relatar. Ao julgamento.

Vitória (ES), 03 de maio de 2021.

JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Desembargador Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto proferido pelo eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000680-03.2020.8.08.0000

AGTE: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGDA: ELIANA MARIA DIAS ANACLETO

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão (ID 434930, p. 01-03) que deferiu o pedido de tutela de urgência formulada por ELIANA MARIA DIAS ANACLETO, a fim de que lhe seja disponibilizado a realização dos exames e procedimentos necessários, consistente em estudo eletrofisiológico cardíaco, com possibilidade de desencadeamento de ablação do foco arritmogênico ou implante de cardio desfibrilador, de acordo com o resultado, bem como o custeio de todos os custos dos procedimentos necessários ao afastamento da situação de emergência.

No ponto, com o intuito de melhor ilustrar o
thema decidendum
, afigura-se relevante a transcrição de alguns excertos da decisão impugnada, a qual sintetiza perfeitamente o raciocínio empregado pelo julgador
a quo
, senão, vejamos:

[...]
Cuida-se de ação

proposta por
Eliana Maria Dias Anacleto
, em face de
Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico
, pela qual pleiteia, liminarmente, que a ré seja compelida a lhe disponibilizar o procedimento de estudo eletrofisiológico e, se necessário, a “ablação do foco arritmogênico” ou “implante de cardio desfibrilados”, cobrindo todos os custos dos procedimentos necessários ao afastamento da situação de emergência e urgência (fl. 23/24).

[...]

A pretensão urgencial merece prosperar.

Relativamente ao primeiro requisito, ao menos nesta fase embrionária da lide, verifica-se a existência de elementos que evidenciam a
probabilidade do direito
autoral vindicado, pois
(a)
demonstrada a emergência da medida por meio do laudo médico de folhas 23/24, o qual revela que a autora

apresenta quadro de cardiopatia
,
necessitando de realizar o exame, visto que há “alto risco de morte súbita” (fl. 22);
(b)
os documentos de folhas 43/66 e 20

comprovam

a relação contratual havida entre as partes desde 5 de julho de 2018, inclusive a abrangência
nacional
do plano contratado;
(c)
a orientação jurisprudencial cristalizada

é no sentido de que
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
(STJ, Súmula nº 597), a revelar
aprioristicamente
a ilegitimidade da negativa perpetrada pelas rés.

De igual modo, no

tocante ao segundo requisito –
perigo de dano
– também é inequívoca a sua presença, na medida em que se o exame e o posterior tratamento médico não for realizado a tempo poderá causar sequelas imensuráveis à saúde e integridade física da autora, inclusive com possibilidade de levá-la a óbito.

Outrossim, inexiste o
perigo de irreversibilidade da medida
, uma vez que a

demandante, se o provimento final lhe for desfavorável, poderá ser condenada a indenizar a demandada naquilo que ela desembolsar em cumprimento desta decisão.

Nesse passo, ante o preenchimento dos requisitos legais (CPC, art. 300),
defiro
o pedido de urgência para determinar à demandada

que
(1) disponibilize imediatamente à autora a realização dos exames e procedimentos necessários, relacionados na folha 22; (2) arquem com os todos os custos dos procedimentos necessários ao afastamento da situação de emergência em que se encontra.

Fixo multa diária em R$ 2.000,00 (dois mil reais), em caso de descumprimento das determinações acima.
[...]

De minha parte, a decisão objurgada deve ser mantida incólume.

De fato, a jurisprudência pátria tem manifestado o entendimento de que a cláusula contratual que prevê a existência de um prazo de carência para os casos de doenças preexistentes não deve ser considerada, de pronto, abusiva.
Entretanto, há de se ressalvada a cobertura do segurado em situações de emergência ou urgência, posto que a carência não é absoluta, devendo ser relativizada, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO. AÇÃO DECLARATÓRIA. CARÊNCIA. ASSISTÊNCIA MÉDICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ).
2. Considera-se abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que, para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência, prevê período de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas contadas da data da contratação, a teor do que dispõe a Súmula nº 597/STJ. Precedentes
.
3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp 1639436/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021).

AGRAVO INTERNO. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. URGÊNCIA CONFIGURADA. INEXISTÊNCIA DE MÁ-FÉ DO BENEFICIÁRIO. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1) A relação firmada entre as partes é nitidamente de consumo, caracterizada pela empresa demandada que oferece seus serviços em troca do pagamento pelo consumidor segurado de contribuições mensais, amoldando-se na definição dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078⁄90, pelo que se aplica ao caso, pois, o Código de Defesa do Consumidor.
2) A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667⁄SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 3) A lei nº 9.656⁄98 estabelece que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, isto é, casos que impliquem risco de vida ou de lesões irreparáveis, hipótese dos autos, o que afasta a previsão contratual da cobertura parcial temporária
.
4) Na ausência da prévia realização dos exames clínicos, resta à Seguradora de Planos de Saúde provar que a omissão de informações atinentes a existência de Doença Preexistente se efetivou por má-fé do Beneficiário. 5) A simples recusa ou demora na autorização de internação ou procedimento médico caracteriza dano moral, pois qualquer limitação ao direito à saúde afronta a dignidade da pessoa humana, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. 6) Visando a melhor atender aos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao caráter punitivo e compensatório da reparação indenizatória por dano moral, impõe-se a majoração da indenização para R$ 10.000,00 (dez mil reais), devendo a correção monetária incidir desde o arbitramento e juros de mora a partir da citação. 7) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo Interno Ap, 017111130732, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 03/11/2015, Data da Publicação no Diário: 10/11/2015).

No caso, é possível observar que a agravada é portadora de doença grave, restando apontado em laudo médico (ID 434928, p. 06-07) que a mesma possui
“arritmia cardíaca complexa e grave, com alto risco de morte súbita”
, circunstância que evidencia a emergência na realização dos procedimentos solicitados.

Outrossim, a despeito da equipe médica que acompanha a agravada ter optado por manter a paciente em controle clínico (ID 489499, p. 01), objetivando preservar a sua segurança (pessoa idosa, pertencente ao grupo de risco), não tem o condão de descaracterizar, por si só, a situação de emergência.

Chamo a atenção, ademais, que, segundo consta (ID 773581, p. 02), a agravada, ao menos até 29/09/2020, ainda não teria se submetido aos procedimentos individualizados, de sorte que, considerando o término em 21/08/2020 da carência estabelecida no contrato (ID 434924, p. 15 e 19), não há mais justificativas para a negativa da agravante.

Por derradeiro, não constitui demasia consignar que as questões envolvendo o eventual descumprimento da tutela de urgência deferida em primeiro grau deverão ser resolvidas pelo julgador
a quo
, limitando-se este recurso de agravo de instrumento a perquirir a juridicidade da decisão objurgada.

Assim, frente à moldura fática e jurídica então delineada,
afigura-se tranquila a manutenção do
decisum
objurgado
.

Do exposto, por ser despiciendas maiores considerações, conheço do agravo de instrumento e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000680-03.2020.8.08.0000

AGTE:

UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGDA:

ELIANA MARIA DIAS ANACLETO

RELATOR:

DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA E/OU URGÊNCIA. CARÊNCIA. NEGATIVA INJUSTIFICADA
. RECURSO DESPROVIDO.

I-
A jurisprudência pátria tem manifestado o entendimento de que a cláusula contratual que prevê a existência de um prazo de carência para os casos de doenças preexistentes não deve ser considerada, de pronto, abusiva.
Entretanto, há de se ressalvada a cobertura do segurado em situações de emergência ou urgência, posto que a carência não é absoluta, devendo ser relativizada, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

II-
No caso, é possível observar que a agravada é portadora de doença grave, restando apontado em laudo médico que a mesma possui
“arritmia cardíaca complexa e grave, com alto risco de morte súbita”
, circunstância que evidencia a emergência na realização dos procedimentos solicitados.

III-
Recurso desprovido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas,

ACORDA
, esta c. Quarta Câmara Cível,
À UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO
, nos termos do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória (ES),
07
de
junho
de 2021.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.