Tribunal: TJES
Processo: 5004020-52.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão julgador: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2021-07-05

Ementa:
ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
–
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU

–
PLANO DE SAÚDE
–
AUTISMO – TRATAMENTO PELO

MÉTODO
DIR-FLOORTIME E EQUOTERAPIA
–
TERAPIA
S
DE ALTO CUSTO –
PRESCRIÇÃO POR PROFISSIONA
IS
NÃO CONVENIADO
S
–
AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
–
URGÊNCIA DO TRATAMENTO
NÃO
DEMONSTRADA
–
TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL TAXATIVO DA ANS
-
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

1.
No caso concreto, não restou comprovada a imprescindibilidade de que o menor impúbere seja submetida à terapia pelo método DIR-FLOORTIME e equoterapia, na medida em que apenas foi indicada por dois profissionais que não integram os quadros da cooperativa agravada.

2.
A parte recorrente não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento não previsto no rol da ANS, fato que não configura ato ilícito.

3.
Não há como imputar à agravante, obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que, em contrapartida, se proceda ao devido reajuste da mensalidade.

4.
Não estando evidenciada abusividade na exclusão de cobertura ou mesmo na limitação de sessões em alguns tratamentos, a indicação médica de realização das terapias, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado ou mesmo o perigo de dano irreparável.

5.
Ademais, o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, isto porque, “o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.” (STJ, REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

6.
Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5004020-52.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: LUIZA MORI SILVEIRA
RELATOR(A
):FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Composição de julgamento: 022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Relator / 029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Vogal / 012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

2ª Câmara Cível

G
abinete do Desembargador Fernando Estevam Bravin Ruy

Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

PROCESSO Nº
5004020-52.2020.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: LUIZA MORI SILVEIRA

Advogado do(a) AGRAVANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
Advogado do(a) AGRAVADO: DIEGO HENRIQUE ARAUJO - ES16213

RELATÓRIO

Cuidam os autos agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED
VITÓRIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da r. decisão com cópia às fls. 01/03 do evento nº 869522, proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Serra – Comarca da Capital, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência” que lhe move a menor

LUIZA MORI SILVEIRA
, representado por seu genitor, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, autorize, no prazo de 03 (três) dias, a cobertura de acesso às terapias, DIR-FLOORTIME e equoterapia, na forma prescrita nos laudos médicos para a autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em suas razões de fls. 01/35 do evento nº 869686, a cooperativa agravante sustenta, em síntese, que
(
I
)

“
As médicas particulares procuradas pela família indicaram tratamento com a técnica DIR FLOORTIME, além de EQUOTERAPIA. Os laudos acostados no processo não constam nenhuma informação de tratamentos anteriores realizados pelo plano, sem sucesso ao prognóstico do quadro da paciente, para justificar a indicação de tratamentos sem cobertura contratual.
”
(fl. 18);
(
II
)

“
o relatório de utilização do plano de saúde evidencia que a Agravada nunca chegou a realizar o tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional etc.) que é ofertado pela Unimed Vitória.
”
(fl. 19);
(
III
)

“
o
método DIR FLOORTIME não se trata de área de especialidade profissional de fisioterapia, mas sim um método de abordagem terapêutico, não sendo a única forma de tratamento disponível.”
(fl. 19);
(IV)

“A cobertura do tratamento deverá ser garantida pela Cooperativa com profissionais que saibam tratar a doença, o que é feito, diga-se de passagem, independente da técnica utilizada.
” (fl. 12
);
(V)
“
No que tange ao tratamento de EQUOTERAPIA não há que se falar em cobertura pelo plano de saúde, vez que não se encontra previsto no Rol de procedimentos da ANS, e a Agravada é beneficiária de plano de saúde básico, limitado aos procedimentos previstos no referido Rol.”
(fl. 20);
(VI)
“
O Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS, que segue em anexo, estabelece que o tratamento de equoterapia não se encontra listado no Anexo I da RN nº 428/2017. Portanto, os procedimentos em tela não possuem cobertura em caráter obrigatório.”
(fl. 21);
(VII)
“
Constata-se que o objeto do contrato entabulado entre as partes é claro ao prever que a cobertura oferecida pelo plano de saúde é de acordo com o Rol da ANS, pois se trata de plano de saúde BASICO.”
(fl. 21);
(VIII)
“
na recentíssima decisão, quando do Julgamento do RECURSO ESPECIAL Nº 1.733.013
–
PR (2018/0074061-5), a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) adotou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previsto na Resolução Normativa 428/2017, NÃO É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.”
(fl. 23).

Inicialmente o feito fora distribuído ao eminente Desembargador Namyr Carlos de Souza Filho, oportunidade em que, o nobre Desembargador Substituto Délio da Rocha Sobrinho, apreciando o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso, o indeferiu, conforme decisão no evento nº 878219.

Contrarrazões ofertadas no evento nº 992229, pelo desprovimento do agravo de instrumento.

Na sequência, em decisão que consta no evento ID nº 1044401, o notável Desembargador Namyr Carlos de Souza Filho averbou seu impedimento para atuar no feito.

Os autos foram redistribuídos à minha Relatoria.

Em despacho no evento nº 1097506, determinei a remessa dos autos à Procuradoria de Justiça Cível.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça Cível no evento nº 1163279, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Solicito dia para julgamento, na forma do artigo 1.020 do Código de Processo Civil.

Desembargador
FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o em. Relator.

Acompanho o voto proferido pelo E. Des. Relator.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Conforme relatado, cuidam os autos agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED
VITÓRIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da r. decisão com cópia às fls. 01/03 do evento nº 869522, proferida pelo MM Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Serra – Comarca da Capital, que, nos autos da “ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência” que lhe move a menor

LUIZA MORI SILVEIRA
, representado por seu genitor, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, autorize, no prazo de 03 (três) dias, a cobertura de acesso às terapias, DIR-FLOORTIME e equoterapia, na forma prescrita nos laudos médicos para a autora, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Em suas razões de fls. 01/35 do evento nº 869686, a cooperativa agravante sustenta, em síntese, que
(
I
)

“
As médicas particulares procuradas pela família indicaram tratamento com a técnica DIR FLOORTIME, além de EQUOTERAPIA. Os laudos acostados no processo não constam nenhuma informação de tratamentos anteriores realizados pelo plano, sem sucesso ao prognóstico do quadro da paciente, para justificar a indicação de tratamentos sem cobertura contratual.
”
(fl. 18);
(
II
)

“
o relatório de utilização do plano de saúde evidencia que a Agravada nunca chegou a realizar o tratamento multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional etc.) que é ofertado pela Unimed Vitória.
”
(fl. 19);
(
III
)

“
o
método DIR FLOORTIME não se trata de área de especialidade profissional de fisioterapia, mas sim um método de abordagem terapêutico, não sendo a única forma de tratamento disponível.”
(fl. 19);
(IV)

“A cobertura do tratamento deverá ser garantida pela Cooperativa com profissionais que saibam tratar a doença, o que é feito, diga-se de passagem, independente da técnica utilizada.
” (fl. 12
);
(V)
“
No que tange ao tratamento de EQUOTERAPIA não há que se falar em cobertura pelo plano de saúde, vez que não se encontra previsto no Rol de procedimentos da ANS, e a Agravada é beneficiária de plano de saúde básico, limitado aos procedimentos previstos no referido Rol.”
(fl. 20);
(VI)
“
O Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da ANS, que segue em anexo, estabelece que o tratamento de equoterapia não se encontra listado no Anexo I da RN nº 428/2017. Portanto, os procedimentos em tela não possuem cobertura em caráter obrigatório.”
(fl. 21);
(VII)
“
Constata-se que o objeto do contrato entabulado entre as partes é claro ao prever que a cobertura oferecida pelo plano de saúde é de acordo com o Rol da ANS, pois se trata de plano de saúde BASICO.”
(fl. 21);
(VIII)
“
na recentíssima decisão, quando do Julgamento do RECURSO ESPECIAL Nº 1.733.013
–
PR (2018/0074061-5), a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) adotou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previsto na Resolução Normativa 428/2017, NÃO É MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.”
(fl. 23).

Em breve histórico, a menor

LUIZA MORI SILVEIRA
, representado por seu genitor, ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, em face de
UNIMED
VITÓRIA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
sustentando que é beneficiária do plano de saúde fornecido pelo requerido e que é autista.

Aduz que lhe foram indicados pelos médicos que a acompanham os métodos de tratamento denominados DIR-FLOORTIME e equoterapia. Porém, a ré negou a autorização ao fornecimento desses tratamentos.

No caso concreto, compulsando os autos constato que a Dra. Luziene Dalmaschio Biassutti de Oliveira (CRM 6406), neurologista infantil e a Dra. Kátia Loyola de O. Arantes (CRM 6936), pediatra, que não integram os quadros da cooperativa agravante, indicaram que a menor impúbere deve ser submetida à terapia pelo método DIR-FLOORTIME, aliada à equoterapia.

Sobre o tema, primeiramente, é de se destacar que o DIR-FLOORTIME é uma

modelo terapêutico

pode ser indicado para o tratamento de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista.
“
O modelo DIR entende a criança como um ser único e, na sua individualidade, busca construir as bases para que ela possa pensar, se comunicar e se relacionar, apesar das suas limitações. A abordagem Floortime faz parte do modelo DIR como a principal estratégia para sistematizar a brincadeira com a criança e proporcionar sua progressão sobre as etapas do desenvolvimento. É uma abordagem que pode ser utilizada por profissionais de várias áreas (psicólogos, fonoaudiólogos, pedagogos e terapeutas ocupacionais) e familiares capacitados.”
1

A equoterapia, por sua vez, é também um método terapêutico que usa o cavalo na abordagem do tratamento.

Nos casos, como o que ora se análise, nota-se que não há negativa do Plano de Saúde no oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença que acomete a agravada, dentro do número de sessões de fonoaudiologia, de terapia ocupacional e/ou psicólogo, previstas no pacto, como ocorrido no caso em análise.

A negativa, por parte do demandado, se dá quanto ao custeio de procedimentos e métodos que não estão previstos no rol da ANS, como o DIR-FLOORTIME e a equoterapia, os quais sequer possuem eficácia comprovada, fato que, a meu ver, não configura ato ilícito, notadamente porque o réu apenas limita o número de sessões dos tratamentos fornecidos, asseverando a existência, apenas, de cobertura da quantidade de horas de terapia contratualmente avençadas.

A questão que exsurge, nesses casos, portanto, diz respeito à possibilidade de determinar que o demandado custeie a integralidade do tratamento pretendido pela parte autora. A indagação que se impõe é se há o dever, para o requerido, de custeio do número de sessões que sobejam àquelas contratadas pela parte demandante, para realização de tratamento por métodos que não constam no rol da ANS, devendo-se ressaltar que o acompanhamento postulado é de elevado custo e sem qualquer indicação de solução de cura ao diagnóstico apresentado pela parte autora.

In casu,
sequer restou comprovada a imprescindibilidade de que a menor impúbere seja submetido à terapia no modelo DIR-FLOORTIME e equoterapia, na medida em que apenas foram indicados pela Dra. Luziene Dalmaschio Biassutti de Oliveira (CRM 6406), neurologista infantil e pela Dra. Kátia Loyola de O. Arantes (CRM 6936), pediatra, às quais não integram os quadros da cooperativa agravante,

Deve-se ter em lume, ainda, que o DIR-FLOOTIME e a equoterapia dizem respeito apenas aos métodos a serem adotados pelo profissional. Ou seja, não são os tratamentos em si, mas os métodos que os profissionais devem adotar no atendimento à criança.

Aliás, especificamente quando ao método DIR-FLOOTIME, é importante notar que o mesmo pode ser aplicado pelos próprios pais, inclusive, artigos científicos da área de saúde e de estudiosos do tema relativo ao autismo demonstram que há excelentes resultados quando os pais utilizam o método.

Outrossim, saliento que na condição de métodos de tratamento, não há como impor ao profissional que atenderá o paciente, qual método adotará, pois seria um contrassenso que um comando judicial viesse a suplantar a decisão do profissional de saúde no atendimento do caso que está analisando. Especificamente no caso em análise, é importante notar que a parte recorrida sequer procurou os profissionais cadastrados no plano de saúde.

Ressalto que não ignoro que o autismo é condição específica, que compromete o desenvolvimento da criança, demandado uma especial atenção e cuidado. Todavia, não vislumbro substrato jurídico que me permita entender que a obrigação do custeio por uma melhor e específica condição de vida do paciente, com acompanhamento altamente custoso, deva ser feita pelo Plano de Saúde, notadamente porque não se encontra dentro dos limites contratuais, tampouco entendo possível determinar ao profissional qual o método deverá adotar para acompanhamento de seu paciente.

Nesse contexto, reputo que não há como imputar à agravante, obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que, em contrapartida, se proceda ao devido reajuste da mensalidade.

Não obstante a jurisprudência pátria, por vezes, entenda como abusiva a cláusula que limita a quantidade de sessões de terapias ou àquela que condiciona o tratamento à sua previsão no Rol da ANS, não me parece razoável, tampouco prudente, admitir o repasse do custo de um acompanhamento terapêutico tão dispendioso, integralmente ao Plano de Saúde, sob pena de transferência aos demais usuários do sistema, dos custos das sessões.

Aliás, cumpre ressaltar que mesmo o entendimento jurisprudencial nesse sentido vem se modificando e recentes julgados das colendas Terceira e Quarta Turmas do Tribunal da Cidadania consolidaram a compreensão de que o rol de procedimento da ANS é taxativo, senão vejamos:

RECURSO ESPECIAL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 10, III, LEI 9.656/98. INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL. TÉCNICA DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 02/08/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 28/08/2018 e encaminhado ao gabinete em 05/11/2019.

2. O propósito recursal consiste em dizer da interpretação do art. 10, III, da Lei 9.656/98, pontualmente se ao excluir a inseminação artificial do plano-referência também deve ser compreendida, ou não, a exclusão da técnica de fertilização in vitro.

3. Apesar de conhecida a distinção conceitual de diversos métodos de reprodução assistida, referida diversificação de técnicas não importa redução do núcleo interpretativo do disposto no art. 10, III, da Lei dos Planos de Saúde, ao autorizar a exclusão do plano-referência da inseminação artificial.

4. Ao exercer o poder regulamentar acerca das exclusões do plano-referência (Resolução Normativa 387/2015), a ANS atuou nos exatos termos do disposto no art. 10, § 1º, da Lei 9.656/98, não havendo, portanto, inovação da ordem jurídica nem ampliação do rol taxativo, mas a sua materialização na linha do disposto e autorizado expressamente pela lei de regência.

5. A inseminação artificial compreende a fertilização in vitro, bem como todas as técnicas médico-científicas de reprodução assistida, sejam elas realizadas dentro ou fora do corpo feminino.

6. Recurso especial conhecido e provido. (REsp 1794629/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Rel. p/ Acórdão Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/02/2020, DJe 10/03/2020)

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE.

1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4º, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar.

2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2º da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde.

3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.

5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente.

7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais.

8. Recurso especial não provido.(REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

A simples existência de contrato adesivo de consumo não pode acarretar a nulidade automática das cláusulas limitativas dos direitos do consumidor. Deve-se demonstrar a quebra da comutatividade contratual, e a obtenção de ganho excessivo pela fornecedora com a cláusula limitativa para que se possa verificar a abusividade da mesma pois, se não estiver evidentemente configurada a situação de desequilíbrio acima apontada, deve ser respeitada, na execução da avença, o conteúdo do pacto.

Entendo, pois, pela imperiosa observação dos limites contratuais, tendo em vista que estamos diante de uma relação privada, devendo-se ter em lume a necessidade de manutenção do equilíbrio atuarial dos planos de saúde. Não há como imputar a ré, obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para ampliar o número das sessões de psicoterapia, ou para que cubra tratamento não previsto no rol da ANS, sem que haja contrapartida.

Diante de todo o exposto,
CONHEÇO
do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
, a fim de reformar a r. decisão recorrida para indeferir o pedido liminar formulado na inicial.

É como voto.

1
Disponível em: https://novaescola.org.br/conteudo/18024/autismo-conheca-o-modelo-dirfloortime-usado-no-desenvolvimento-de-criancas-com-autismo?gclid=Cj0KCQjwo-aCBhC-ARIsAAkNQivi5bpkpsbtfEChpKvlgHOePLeFAkf82HYbVY0xh9zA9-3s_Z-Ish4aAgGsEALw_wcB. Acesso em 23 de mar. De 2021.

VOTOS VOGAIS
029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO (Vogal)
Acompanhar
012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

ACÓRDÃO

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
–
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU

–
PLANO DE SAÚDE
–
AUTISMO – TRATAMENTO PELO

MÉTODO
DIR-FLOORTIME E EQUOTERAPIA
–
TERAPIA
S
DE ALTO CUSTO –
PRESCRIÇÃO POR PROFISSIONA
IS
NÃO CONVENIADO
S
–
AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL
–
URGÊNCIA DO TRATAMENTO
NÃO
DEMONSTRADA
–
TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL TAXATIVO DA ANS
-
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

1.
No caso concreto, não restou comprovada a imprescindibilidade de que o menor impúbere seja submetida à terapia pelo método DIR-FLOORTIME e equoterapia, na medida em que apenas foi indicada por dois profissionais que não integram os quadros da cooperativa agravada.

2.
A parte recorrente não se furtou ao oferecimento do tratamento multidisciplinar da doença, mas tão somente se nega a custear procedimento não previsto no rol da ANS, fato que não configura ato ilícito.

3.
Não há como imputar à agravante, obrigação não existente na avença, alargando os limites contratuais para ampliar o número de procedimentos sem que, em contrapartida, se proceda ao devido reajuste da mensalidade.

4.
Não estando evidenciada abusividade na exclusão de cobertura ou mesmo na limitação de sessões em alguns tratamentos, a indicação médica de realização das terapias, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada, pois isoladamente não caracteriza a probabilidade do direito alegado ou mesmo o perigo de dano irreparável.

5.
Ademais, o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, isto porque, “o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas.” (STJ, REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

6.
Recurso conhecido e provido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da 2ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Espírito Santo, em conformidade com a ata de julgamento e com as notas taquigráficas, à unanimidade de votos, CONHECER e DAR PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.