Tribunal: TJES
Processo: 5000390-51.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão julgador: JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2021-09-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000390-51.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:

K. N. R.
(menor impúbere)

AGRAVADA:

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:

DES. JORGE DO NASCIMENTO VIANA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HIDROTERAPIA.

AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA. PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.
RECURSO PROVIDO.

1. O c. STJ possui entendimento segundo o qual o fato de determinado procedimento não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, não o exclui dentre as possibilidades terapêuticas que devem ser disponibilizadas aos segurados do plano de saúde, a depender da doença apresentada e da indicação do médico especialista.

2. Destarte, r
evela-se abusiva, à luz
do CDC
, a negativa de cobertura de tratamento indicado para doença acobertada pelo contrato, sobretudo nas hipóteses em que, prescrita por profissional habilitado, predestina-se a salvaguardar a vida do beneficiário do plano
.

3.
Ao menos em cognição rarefeita, o
tratamento solicitado pelo agravante,
qual seja,
a hidroterapia, não pode
se enquadrado nas restrições alusivas a cobertura parcial temporária -

p
rocedimento de
a
lta
c
omplexidade (PAC),
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos.

4.
Diante de tais argumentos,
restando constatado
que o procedimento
fisioterápico

foi indicado por médic
o
credenciado do próprio plano de saúde,
bem como
não havendo comprovação de exclusão contratual, deve ser
determinado o seu custeio
.

5. Recurso provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas,
ACORDA
, esta c. Quarta Câmara Cível,
À UNANIMIDADE, DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória (ES),

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000390-51.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: K. N. R.
AGRAVADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RELATOR(A
):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator / 026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000390-51.2021.8.08.0000

AGRAVANTE: K. N. R.
(menor impúbere)

AGRAVADA: UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR: DES. JORGE DO NASCIMENTO VIANA

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
K. N. R.
(menor impúbere), haja vista estar inconformado com a decisão (ID 981115, P. 01-02), que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas e indenização por danos morais”
por ele proposta em desfavor da
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado, relacionado ao custeio do tratamento fisioterápico de hidroterapia.

Em seu articulado recursal (ID 981100, p. 01-10), o agravante alinha seguintes fundamentos para obter a reforma da decisão objurgada: (i) nasceu com uma má formação na coluna, tendo sido submetido a cirurgia ainda com 1 (um) dia de vida; (ii) a má-formação, denominada mielomeningocele, afeta o seu desenvolvimento psicomotor; (iii) a sua genitora contratou o plano de saúde da agravada para tratar aludida enfermidade, porém esta se recusa a cobrir a sessões de hidroterapia, mesmo havendo indicação médica nesse sentido; (iv)
“
os fundamentos adotados para o indeferimento do pedido liminar são minoritários na jurisprudência, que, em sua maioria, entende que, havendo clara indicação médica quanto à necessidade do procedimento, este deve ser coberto pelo plano de saúde, não sendo suficiente a mera alegação de que tal procedimento não consta no rol dos procedimentos de cobertura obrigatória, vez que referido rol tem caráter meramente exemplificativo”
; (v) no caso vertente, não encontramos no contrato de adesão cláusula expressa que limite o direito relativamente ao tratamento por fisioterapia, e; (vi) por estas razões, deve ser deferida a tutela de urgência requerida na Inicial da ação de origem.

A agravada apresentou contrarrazões (ID 1096808, p. 01-13).

A d. Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do recurso de agravo de instrumento (ID 1306816, p. 01-07).

É o que me cabia relatar. Ao julgamento.

Vitória (ES), 24 de agosto de 2021.

JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Desembargador Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000390-51.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:

K. N. R.
(menor impúbere)

AGRAVADA:

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:

DES. JORGE DO NASCIMENTO VIANA

VOTO

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
K. N. R. (menor impúbere)
,
haja vista estar inconformado com a decisão (ID 981115, P. 01-02), que, nos autos da
“ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas e indenização por danos morais”
por ele proposta em desfavor da UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência formulado, relacionado ao custeio do tratamento fisioterápico de hidroterapia.

A propósito, assim consignou a julgadora
a quo
por ocasião do
decisum
objurgado, no que interessa:

[...]
compulsando os presentes autos,
não vejo configurado, nesta fase embrionária da lide, um dos requisitos para tanto necessário.

Com efeito, não é possível aferir, por ora, a alegada obrigação de fazer por parte de instituição ré.

Aqui, destaca-se que o Tribunal de Justiça do RS possui entendimento no sentido de ser impossível a cobertura do referido tratamento médico quando o mesmo não está presente no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Senão, vejamos:

[...]

Nessa esteira e pelos motivos já externados, o requerente não logrou comprovar, ab initio e cumulativamente, os requisitos acima mencionados, posto que, em que pese o fato da presente ação versar sobre obrigação de fazer, não há, como salientado, a demonstração de que o plano é, de fato, obrigado.

Sendo assim, inexistindo elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo ao resultado útil do processo,
indefiro as medidas de urgência reclamadas initio litis.
[...]

Em seu articulado recursal (ID 981100, p. 01-10), o agravante alinha seguintes fundamentos para obter a reforma da decisão objurgada: (i) nasceu com uma má formação na coluna, tendo sido submetido a cirurgia ainda com 1 (um) dia de vida; (ii) a má-formação, denominada mielomeningocele, afeta o seu desenvolvimento psicomotor; (iii) a sua genitora contratou o plano de saúde da agravada para tratar aludida enfermidade, porém esta se recusa a cobrir a sessões de hidroterapia, mesmo havendo indicação médica nesse sentido; (iv)
“
os fundamentos adotados para o indeferimento do pedido liminar são minoritários na jurisprudência, que, em sua maioria, entende que, havendo clara indicação médica quanto à necessidade do procedimento, este deve ser coberto pelo plano de saúde, não sendo suficiente a mera alegação de que tal procedimento não consta no rol dos procedimentos de cobertura obrigatória, vez que referido rol tem caráter meramente exemplificativo”
; (v) no caso vertente, não encontramos no contrato de adesão cláusula expressa que limite o direito relativamente ao tratamento por fisioterapia, e; (vi) por estas razões, deve ser deferida a tutela de urgência requerida na Inicial da ação de origem.

A despeito do refinado tirocínio da julgadora
a quo
, o
decisum
deve ser revisto.

O c. STJ possui entendimento segundo o qual o fato de determinado procedimento não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, não o exclui dentre as possibilidades terapêuticas que devem ser disponibilizadas aos segurados do plano de saúde, a depender da doença apresentada e da indicação do médico especialista.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019. 2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica. 3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.
6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada
.
8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.
14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo
.
15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ. 16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Destarte, r
evela-se abusiva, à luz do CDC, a negativa de cobertura de tratamento indicado para doença acobertada pelo contrato, sobretudo nas hipóteses em que, prescrita por profissional habilitado, predestina-se a salvaguardar a vida do beneficiário do plano
.

Sobre a importância do tratamento, constam 02 (dois) laudos nos autos eletrônicos,
valendo destacar:

ID 981120, p 07
–

Paciente 2a e 4 meses com meningomielocele corrigida com 1 dia de vida, hidrocefalia em uso de válvula, agora em uso de órtese tendo boa evolução no desenvolvimento motor e de continência de esfíncteres após estímulos fisioterápicos e de hidroterapia.

ID 981120, p. 08
–

Paciente Kaleb Nascimento Reis com diagnostico de m
ielomeningocele realiza hidroterapia 2x na semana, como forma de tratamento, a mesma contribui para alívio da dor, redução do espasmo muscular,
manutenção e/ou aumento de amplitude de movimento (ADM), reeducação dos músculos paralisados, melhora da força muscular, melhora da atividade funcional de marcha e máxima independência funcional
. Desde o início do tratamento o paciente vem obtendo ganhos consideráveis em relação à marcha e a força muscular, com isso faz-se necessário a continuidade do tratamento para maiores ganhos futuros.

Especificamente sobre a hidroterapia, segue adiante alguns precedentes jurisprudenciais autorizativos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE TRATAMENTOS ACOBERTADOS LEI Nº 9.656/1998
HIDROTERAPIA MODALIDADE DE FISIOTERAPIA EM AMBIENTE AQUÁTICO
DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL DEFINIÇÃO DO TRATAMENTO INDICADO PRERROGATIVA DO MÉDICO QUE ASSISTE O SEGURADO RECUSA INDEVIDA PRESENÇA DA PLAUSIBILIDADE DO DIREITO INVOCADO E RISCO DE DANO TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO. 1) A circunstância da Lei nº 9.656/1998 não arrolar, de modo específico, o tratamento por hidroterapia dentre os procedimentos mínimos ou obrigatórios que devem ser oferecidos pelos planos de saúde, não se convola em argumento válido para legitimar a recusa dessa modalidade de terapia, mesmo porque ela nada mais é do que uma espécie de fisioterapia, cuja cobertura é obrigatória, porém realizada em ambiente aquático. 2) Como o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado conforme precedente do STJ, revela-se abusiva, à luz da Lei nº 8.078/1990, a negativa de cobertura de tratamento indicado para doença acobertada pelo contrato, sobretudo nas hipóteses em que, prescrita por profissional habilitado, predestina-se a salvaguardar a vida dos beneficiários do plano, escopo que anima essa modalidade de contrato de consumo de longa duração.
3) No caso vertente, a pneumologista que assiste ao agravado prescreveu expressamente a hidroterapia com fisioterapeuta como tratamento indicado para a patologia que o acomete, exsurgindo daí a plausibilidade do direito ao tratamento por ele pleiteado, ao qual se agrega o risco de dano irreparável ou de difícil reparação, emergente do próprio quadro clínico do agravado, suscetível de causar-lhe insuficiência respiratória grave e risco de morte, como consignado na prova acostada aos autos
.
4) Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048189001786, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator Substituto: VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/11/2018, Data da Publicação no Diário: 30/11/2018).

PLANO DE SAÚDE – Agravada que apresenta quadro de "encefalopatia não evolutiva de etiologia multifatorial" – Deferimento de tutela de urgência a fim de determinar o custeio integral, pela ré, do tratamento prescrito à paciente (fisioterapias, terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, equoterapia e
hidroterapia
) – Insurgência da requerida – Descabimento – Hipótese em que, considerados os elementos até o momento apresentados, era, realmente, caso de deferimento da providência – Probabilidade do direito e risco de perecimento do direito pelo decurso de tempo demonstrados – Existência de expressa indicação médica quanto à necessidade do tratamento em questão – Alegação de que o tratamento não estaria elencado no rol da ANS que não basta para negativa da cobertura pretendida – Medida que, ademais, tem o caráter de reversibilidade – Tratamento em questão que deverá ocorrer na rede credenciada da recorrente ou, na eventualidade de não ser disponibilizado perante a rede credenciada, mediante reembolso – Recurso desprovido, com observação. (TJSP; Agravo de Instrumento 2126695-33.2021.8.26.0000; Relator (a): Luiz Antonio de Godoy; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Jundiaí - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/08/2021; Data de Registro: 23/08/2021)
.

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINARIA C/C PEDIDO LIMINAR - TUTELA DE URGENCIA - REQUISITOS PRESENTES- TRATAMENTO MÉDICO - PLANO DE SAUDE - PARALISIA CEREBRAL - EQUOTERAPIA, THERASUIT,
HIDROTERAPIA
- RISCO AO DESENVOLVIMENTO DO MENOR - RECURSO IMPROVIDO. Estando presentes os requisitos aptos a ensejar a pretendida antecipação do mérito da lide, a manutenção da decisão que deferiu a liminar autorizando o tratamento médico pretendido é medida que se impõe. O fato de um procedimento não fazer parte da cobertura obrigatória da ANS não obsta sua cobertura, na medida em que este rol não é taxativo. O art. 196 da CR/88 garante a saúde como um direito de todos e dever do Estado. É também responsabilidade do particular, quando presta auxílio ao Estado, nos termos do contrato de prestação de serviços médico-hospitalares celebrado com o contratante e da Lei 9.656/98. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0079.20.011851-5/001, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros, 13ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 10/06/2021, publicação da súmula em 10/06/2021).

Outrossim, não procede a justificativa da agravada de que o agravante se encontra cumprindo carência com cobertura parcial temporária.

Sobre o tema, como bem destacado pela Procuradora de Justiça Andréa Maria da Silva Rocha (ID 1306816, p. 01-07), o c. STJ, em precedente cuja relatoria coube à Ministra Nancy Andrighi, assim já teve oportunidade de manifestar,
verbis
:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANOS DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL OU DE SÚMULA. DESCABIMENTO. DOENÇA OU LESÃO PREEXISTENTE. DECLARAÇÃO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXIGÊNCIAS MÍNIMAS. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. AGRAVO. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA DE SAÚDE SUPLEMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Ação ajuizada em 10/12/12. Recurso especial interposto em 21/11/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/2016. 2. O propósito recursal consiste em definir se a negativa de cobertura assistencial da operadora de plano de saúde, sob o fundamento de doença preexistente à contratação e observância do prazo de carência contratual, produziu dano moral compensável. 3. A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 4. O art. 12, V, da Lei 9.656/98 dispõe que o beneficiário de plano de saúde deve aguardar na carência contratual o máximo de: a) trezentos dias para partos a termo, b) oitenta dias para os demais casos, c) vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
. 5. Paralelo à disciplina das carências, há de se ressaltar as hipóteses de Doença ou Lesão Preexistente à contratação (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde. 6. Nessas situações, a Lei 9.656/98 permite que a operadora do plano de saúde ofereça Cobertura Parcial Temporária (CPT), assim definida pela ANS como aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal - RN 162/07, da ANS
.
7. Em âmbito regulamentar, a ANS editou a possibilidade de pagamento de Agravo, isto é, qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário - RN 162/07, da ANS.8. De qualquer forma, de acordo com o art. 11, parágrafo único, da Lei 9.656/98, é vedada a exclusão/suspensão de cobertura às doenças e lesões preexistentes após vinte e quatro meses de vigência do contrato, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. 9. No particular, a operadora de plano de saúde não se desincumbiu de seu ônus probatório acerca da doença preexistente do beneficiário, em declaração de saúde, descumprindo o procedimento previsto na RN 162/07. A negativa de cobertura assistencial, conforme a moldura assentada pelo Tribunal de origem, configurou ato ilícito causador de dano moral aos familiares do consumidor, que não teve atendimento em situação de emergência, socorrendo-se do Sistema Único de Saúde, nove dias depois da solicitação médica, vindo a falecer em seguida.

10. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido.(REsp 1578533/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018).

Ora, ao menos em cognição rarefeita, o tratamento solicitado pelo agravante, qual seja, a hidroterapia, não pode se enquadrado nas restrições elencadas no precedente acima transcrito e aquiescidas pela própria genitora do agravante quando da adesão ao plano (ID 1096810, p. 05) - procedimento de alta complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos.

Diante de tais argumentos, restando constatado que o procedimento fisioterápico

foi indicado por médico credenciado do próprio plano de saúde (ID 981120, p. 01), bem como não havendo comprovação de exclusão contratual, deve ser determinado o seu custeio.

Do exposto, por serem despiciendas maiores considerações, conheço deste recurso de agravo de instrumento e
DOU-LHE PROVIMENTO
, a fim de determinar que a agravada passe a cobrir
as sessões de hidroterapia que o agravante necessita, conforme prescrição médica.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000390-51.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:

K. N. R.
(menor impúbere)

AGRAVADA:

UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATOR:

DES. JORGE DO NASCIMENTO VIANA

ACÓRDÃO

EMENTA
: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. HIDROTERAPIA.

AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA. PRESENÇA DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.
RECURSO PROVIDO.

1. O c. STJ possui entendimento segundo o qual o fato de determinado procedimento não constar no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde – ANS, não o exclui dentre as possibilidades terapêuticas que devem ser disponibilizadas aos segurados do plano de saúde, a depender da doença apresentada e da indicação do médico especialista.

2. Destarte, r
evela-se abusiva, à luz
do CDC
, a negativa de cobertura de tratamento indicado para doença acobertada pelo contrato, sobretudo nas hipóteses em que, prescrita por profissional habilitado, predestina-se a salvaguardar a vida do beneficiário do plano
.

3.
Ao menos em cognição rarefeita, o
tratamento solicitado pelo agravante,
qual seja,
a hidroterapia, não pode
se enquadrado nas restrições alusivas a cobertura parcial temporária -

p
rocedimento de
a
lta
c
omplexidade (PAC),
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos.

4.
Diante de tais argumentos,
restando constatado
que o procedimento
fisioterápico

foi indicado por médic
o
credenciado do próprio plano de saúde,
bem como
não havendo comprovação de exclusão contratual, deve ser
determinado o seu custeio
.

5. Recurso provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos em epígrafe, em que figuram as partes acima descritas,
ACORDA
, esta c. Quarta Câmara Cível,
À UNANIMIDADE, DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo e. Relator.

Vitória (ES),
13
de
setembro
de 2021.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.