Tribunal: TJES
Processo: 5005211-60.2020.8.08.0024
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão julgador: CARLOS MAGNO MOULIN LIMA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2021-12-15

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5005211-60.2020.8.08.0024
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A
RECORRIDO: ONEIDA BOTTECHIA ASSAD DE MELLO
RELATOR(A
):CARLOS MAGNO MOULIN LIMA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

COLÉGIO RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

PRIMEIRA TURMA

15.12.2021

Recurso inominado nº
5005211-60.2020.8.08.0024

Recorrente:
SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A

Recorrido:
ONEIDA BOTTECHIA ASSAD DE MELLO

Magistrado(a) sentenciante:
Juiz de Direito Leonardo Alvarenga da Fonseca

Relator:
Juiz de Direito Carlos Magno Moulin Lima

RELATÓRIO / VOTO

Trata-se de recurso inominado interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A contra a sentença de ID nº
1718170
que julgou parcialmente procedente o pedido autoral, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I do CPC.

Recurso tempestivo e preparado, conforme certidão de ID nº
1718184
. Contrarrazões intempestivas, como certificado no ID nº
1718188
.

Primeiramente, vejamos a integralidade da decisão de piso:

I - RELATÓRIO

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais.

Em suma, narra a autora na peça exordial (Id nº 4746918) ser titular de plano de saúde da requerida. Conta que é portadora de estenose aórtica crítica sintomática, estando sob risco de sofrer ataques cardíacos fulminantes, motivo pelo qual precisa ser submetida a procedimento cirúrgico de implantação de prótese para reforço das válvulas cardíacas. Afirma que seu médico prescreveu a realização do procedimento cirúrgico pela técnica denominada TAVI, mas que houve recusa da requerida, que pretende custear a cirurgia na modalidade convencional de "céu aberto", com a abertura do tórax, o que é muito mais invasivo.

Diante do exposto, requer na peça vestibular a concessão de tutela antecipada para que a requerida autorize a realização do procedimento cirúrgico na modalidade TAVI. No mérito, requer a confirmação da medida liminar e a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Ao apreciar o pedido de tutela antecipada, este Juízo proferiu decisão nos seguintes termos (Id nº 4757162):

Por tais razões, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar que a Requerida SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, o tratamento percutâneo com implante de válvula aórtica (TAVI), na forma prescrita pelo médico da Autora, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Em contestação (Id nº 5246348), aduz a requerida que o procedimento não era urgente ou emergente. Afirma que o procedimento não se encontra listado no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Desta feita, pugna pela improcedência dos pleitos autorais.

Realizada audiência de conciliação telepresencial em 04/11/2020 sem êxito (Id nº 5012988), ato contínuo, as partes informaram que não há mais provas a produzir, requerendo o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil.

A parte autora peticionou informando que a requerida não pagou os honorários médicos pela realização do procedimento, descumprimento da decisão liminar (Id nº 5866952).

Em seguida, os autos vieram conclusos para sentença.

É, em síntese, o relatório (artigo 38,
caput
, da Lei nº 9.099/95).

Passo a fundamentar e decidir
.

II - FUNDAMENTAÇÃO

DO PEDIDO DE EXTINÇÃO DO FEITO

A requerida pleiteou a extinção do feito sem exame do mérito em razão da ausência da parte autora ao ato conciliatório virtual realizado (ata da audiência no Id nº 5012988).

Restou comprovado nos autos que a requerente é pessoa idosa (85 anos de idade - RG no Id nº 4746922) e recebeu alta hospitalar no dia anterior à audiência, após ter sido submetida a cirurgia cardiológica (documentação hospitalar no Id nº 5078627), não sendo razoável exigir sua presença ao ato judicial, ainda que de forma virtual.

Todavia, considerando os contornos jurídicos da presente lide, bem como a ausência de proposta de acordo, deixo de determinar a redesignação da audiência de conciliação, em respeito aos princípios da celeridade e da economia processual, pilares da Lei nº. 9.099/95.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE

Tendo em vista que o conjunto probatório colacionado aos autos é suficiente para a formação do convencimento do juízo, sendo, portanto, desnecessária a produção de outras provas (artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil), promovo o julgamento antecipado da lide, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, cumprindo registrar que tal providência não é mera faculdade do julgador, mas sim imposição constitucional (artigo 5º, LXXVIII) e legal (artigo 139, II, do Código de Processo Civil).

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo ao exame do mérito
.

DO MÉRITO

Preambularmente, imperioso se afirmar que no caso em apreço as partes envolvidas na demanda amoldam-se às figuras previstas nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual não pairam dúvidas quanto à aplicação do diploma consumerista a presente lide, o que restou confirmado pelo teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça,
ipsis litteris
:

Súmula 608:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

É importante destacar que em aplicação ao princípio da função social, os contratos de plano de saúde devem ter caráter humanitário, com plena observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, erigido pela Carta Magna como fundamento da República Federativa do Brasil (artigo 1º, III).

No caso dos autos, consta do contrato de plano de saúde da autora (Id nº 4836994) que o mesmo se trata de contrato que tem por objeto a cobertura de serviços de Assistência Médica Hospitalar de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID 10, considerado um contrato regulamentado.

Registro, que a Lei nº. 9.656/98 entrou em vigor no ano de 1999 e todos os contratos de planos e seguros de saúde pactuados a partir daquele ano passaram a ser denominados por contratos “regulamentados” (ou contratos novos), ao passo que os contratos anteriores à essa legislação passaram a ser chamados de contratos “não regulamentados” (ou contratos antigos). A lei surgiu para regulamentar aquilo que a jurisprudência de nossas Cortes já havia pacificado, impondo que as condutas adotadas pelas operadoras de planos e seguros de saúde observassem os preceitos do Código de Defesa do Consumidor e a boa-fé nas relações contratuais.

Em razão do contrato em análise, pleiteou a requerente cobertura para a realização de cirurgia de troca valvar aórtica por tratamento percutâneo com implante de válvula aórtica (TAVI), e não pelo método tradicional (peito aberto).

Na solicitação médica, elaborada pelo Dr. Melchior Luiz Lima (Id nº 4746925), Cirurgião Cardiovascular, esclareceu o profissional que a requerente demanda a realização da cirurgia por método menos invasivo por apresentar alto risco para cirurgia cardíaca convencional, com risco de 7% de morbidade e mais de 20% de mortalidade.

Conforme o rol de procedimentos mínimos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, regulamentados no Anexo I da Resolução Normativa 428, de 07 de novembro de 2017, há cobertura contratual para a realização do procedimento de troca valvar, contudo não há previsão expressa quanto a cobertura para a realização do procedimento por técnica minimamente invasiva.

Nada obstante, há de se ressaltar no caso em tela, a clareza com que o médico assistente prescreveu o tratamento em razão das necessidades específicas de saúde da autora, inclusive vindo aos autos laudo elaborado por outro profissional, confirmando a necessidade da cirurgia por meio do procedimento menos invasivo (Id nº 4746927).

Em que pese a requerida afirmar que não há cobertura, sequer trouxe aos autos elementos a contradizer o médico assistente da autora, no que toca à imprescindibilidade de realização do procedimento por técnica minimamente invasiva, não se desincumbindo do seu ônus de provar que a técnica não trará benefícios à requerente, como menor risco de morte durante a realização do procedimento cirúrgico.

Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento de saúde mais adequado ao usuário quando há parecer médico em sentido diverso. E não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com método mais moderno e acessível, disponível no momento.

Portanto, na esteira do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, pode o plano de saúde estabelecer quais doenças estão cobertas, porém não pode limitar o tipo de tratamento, pois somente ao médico é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete a paciente. Senão vejamos:

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1.
O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura
. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença.
A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta
. 2. Recurso especial conhecido e provido. [STJ, 3ªTurma, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, DJE 02/04/2007].

No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo já se pronunciou:

EMENTA: AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO MONOCRATICAMENTE. PLANO DE SAÚDE. DTM. DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR. COBERTURA CONTRATUAL INCONTROVERSA. ELEIÇÃO DO TRATAMENTO ADEQUADO. INCUMBÊNCIA DO PROFISSIONAL ASSISTENTE. PRECEDENTES DO STJ.
PERICULUM IN MORA
. COMPROVAÇÃO DOCUMENTAL. ORDEM DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. RECURSO IMPROVIDO. 1)
É incontroversa a cobertura contratual para o procedimento cirúrgico eleito pelo assistente que acompanha a agravada; resta saber se poderia a operadora do plano de saúde eleger o tratamento (dito) mais adequado ao usuário, máxime quando o assistente recomenda procedimento diverso
. 2)
Embora possa o plano de saúde estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, não pode limitar o respectivo tratamento
. Vale dizer: se a patologia está coberta, é inviável vedar a realização de tratamento destinado à possível cura da doença. Não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 3)
Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado
. [...]. [TJ/ES, Agravo Interno 0902217-75.2012.8.08.0000, Rel. Des. Eliana Junqueira Munhos Ferreira, 4ª Câmara Cível, DJE 22/08/2012].

Desse modo, faz
jus
a requerente ao acolhimento do pedido inicial, razão pela qual condeno a requerida a obrigação de autorizar e custar integralmente o tratamento percutâneo com implante de válvula aórtica (TAVI), na forma prescrita pelo médico da Autora, sem proceder a qualquer desconto nos honorários médicos.

Por sua vez, no que toca ao pedido de condenação por danos morais, entendo que a negativa de cobertura extrapolou os limites do mero e simples descumprimento contratual, causando a autora dor, sofrimento e lesão aos sentimentos íntimos, sendo o dano moral presumido no presente caso, por se tratar de dano
in re ipsa
. E, ainda que assim não fosse, no caso dos autos a requerente sofreu a negativa de cobertura indevida após notícia de uma grave doença, sofrendo angústia ao saber que corre risco de morte na hipótese de não realização do procedimento.

Na esteira da jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça, o desrespeito voluntário das garantias legais e contratuais pela requerida, com o nítido intuito de otimizar o lucro em prejuízo da qualidade do serviço, revela ofensa aos deveres anexos do contrato, principalmente ao princípio boa-fé objetiva, e configura lesão injusta e intolerável à função social da atividade produtiva e à proteção do tempo útil do consumidor [vide STJ, REsp 1.737.412/SE, 3ª Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJE 08/02/2019].

Neste sentido é pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça,
verbis
:

AGRAVO REGIMENTAL -
PLANO DE SAÚDE - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA
A CIRURGIA DE TRANSPLANTE DE MEDULA -
DANO MORAL CONFIGURADO
- MAJORAÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO - DESCABIMENTO

- 1- É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de
reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada
, sem que, para tanto, seja necessário o reexame de provas. 2- A fixação dos danos morais no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) cumpre, no presente caso, a função pedagógico - Punitiva de desestimular o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido. 3- Agravo Regimental improvido. (STJ - AgRg-AG-REsp. 305.316 - (2013/0055253-0) - 3ª T. - Rel. Min. Sidnei Beneti - DJe 10.06.2013 - p. 716)

A fixação da indenização nesses casos tem se mostrado um caminho tortuoso, dada a impossibilidade de se aquilatar o grau de dor e sofrimento apresentado pela parte, de modo que deve o arbitramento observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade vigentes no ordenamento jurídico.

Em razão disso, não se pode arbitrar como indenização uma soma vultosa e exagerada de forma a ensejar o enriquecimento sem causa da parte lesada, como também não se pode fixar um valor irrisório, de forma que o causador do dano não sofra qualquer diminuição em seu patrimônio capaz de dissuadi-lo de repetir a prática.

Desta forma, considerando as condições socioeconômicas das partes, entendo como valor razoável e proporcional para a indenização do dano moral sofrido pela parte autora no presente caso, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (artigo 397, parágrafo único c/c artigo 405, ambos do Código Civil), e corrigido monetariamente pelo índice da Corregedoria Local a contar do arbitramento.

Por fim, no que toca ao petitório autoral (Id nº 5866952) reclamando o descumprimento da decisão liminar, é importante ressaltar que da ótica da parte autora a requerida cumpriu o comando judicial, sendo certo que a ausência de pagamento dos honorários médicos deve ser objeto de cobrança do interessado.

III - DISPOSITIVO

POSTO ISSO, nos autos do
Processo nº
. 5005211-60.2020.8.08.0024,
Requerente
: ONEIDA BOTTECHIA ASSAD DE MELLO,
Requerida
: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A,
CONFIRMO A LIMINAR a seu tempo proferida e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial, resolvendo o mérito, na forma do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, pelo que:

CONDENO
a
Requerida
: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A a obrigação de autorizar e custar integralmente o tratamento percutâneo com implante de válvula aórtica (TAVI), na forma prescrita pelo médico da
Requerente
: ONEIDA BOTTECHIA ASSAD DE MELLO, sem proceder a qualquer desconto nos honorários médicos;

CONDENO
a
Requerida
: SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S.A a pagar indenização por danos morais a
Requerente
: ONEIDA BOTTECHIA ASSAD DE MELLO no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação (artigo 397, parágrafo único c/c artigo 405, ambos do Código Civil), e corrigido monetariamente pelo índice da Corregedoria Local a contar do arbitramento.

Sem custas e honorários, por força do que dispõe o artigo 55,
caput
, da Lei 9.099/95.

A recorrente alega, em apertada síntese, que o Código de Defesa do Consumidor não deve ser aplicado no caso, além da impossibilidade da inversão do ônus probatório. Ademais, alega que a conduta foi lícita, seguindo os padrões da ANS, afirmando que os fatos não ensejam a condenação ao pagamento de indenização por danos extrapatrimoniais. Assim, pleiteia a reforma da r. sentença para julgar totalmente improcedentes os pedidos constantes na inicial. Subsidiariamente, requer a minoração do
quantum
indenizatório.

É o breve relatório, seguimos ao voto.

Pontuo desde logo, que à relação jurídica objeto da presente demanda aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Aplicam-se, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor, inclusive no que tange à inversão do ônus da prova e responsabilidade objetiva do requerido, conforme previsto, respectivamente, nos artigos 6º, inciso VIII e 14º, ambos do CDC.

Pois bem.

Infere-se dos autos que a recorrida é beneficiária de plano de saúde denominado TULIPA junto à recorrida desde de 30/06/2017. Conforme consta nos laudos médicos acostados aos autos, o recorrente possui 84 (oitenta e quatro) anos e é portador de estenose aórtica crítica sintomática, estando sob risco, portanto, de sofrer ataques cardíacos fulminantes.

Ocorre que a recorrida negou-se a fornecer o procedimento necessário, alegando que não compõe o Rol de Procedimentos da ANS e que a realização da cirurgia de céu aberto seria a única possível, mesmo com a recomendação negativa do médico especialista.

De início, cumpre destacar que a Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e em cumprimento ao disposto nesta lei, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu o um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde.

Conforme consta no próprio site da ANS, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a
listagem mínima obrigatória
de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores.

Dessa forma, observa-se que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, haja vista que contempla os procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras de planos de saúde. Entendimento este firmado em jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. [...] 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.
3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.
[...] (STJ AgInt no REsp 1682692 / RO 2017/0159698-5, Relator: Ministra Maria Isabel Gallotti, Data do Julgamento: 21/11/2019, T4 - Quarta Turma, Data da Publicação: DJe 06/12/2019)

Portanto, não é permitida a negativa de cobertura de procedimento pela operadora do plano de saúde sob a alegação de que o mencionado procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Além disso, ressalta-se que o contrato firmado entre as partes sujeita-se às regras do Código de Defesa do Consumidor e trata-se de um contrato de adesão, no qual não é conferida a oportunidade de debate e construção das cláusulas ao consumidor.

Nesses casos, quando houver cláusulas ambíguas ou contraditórias nos contratos, a interpretação deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor, consoante determinação do artigo 47 do CDC e também do artigo 423 do CC.

É sabido que constitui um direito básico do consumidor a proteção contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas no fornecimento de produtos e serviços, conforme dispõe o artigo 6º, inciso IV do CDC.

Nesse sentido, tem-se que as cláusulas abusivas são consideradas nulas de pleno direito, como determina o artigo 51 do CDC, uma vez que estabelecem obrigações iníquas, colocam o consumidor em desvantagem exagerada, e são incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Como bem expõe a jurisprudência acima, verifica-se que a cláusula que prevê a limitação ou a exclusão de procedimentos indicados pelos médicos é abusiva na medida em que vai de encontro com as garantias previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Verifica-se, portanto, que as práticas e as cláusulas que preveem a limitação ou a exclusão de procedimentos, tratamentos, medicamentos ou materiais considerados essenciais para sua realização de acordo com o proposto pelo médico são abusivas na medida em que vão de encontro com as garantias previstas no Código de Defesa do Consumidor.

Isso porque expõe o consumidor à situação de desvantagem e restringe os direitos e as obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, em flagrante violação à boa-fé e à equidade.

Pelo exposto, resta claro e evidente que tratam-se de práticas vedadas ao fornecedor, por mostrarem-se abusivas, de acordo com o que aduz o artigo 39, incisos IV e V do CDC.

A jurisprudência do país vem seguindo esse entendimento, em consonância com o Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS PARA TRATAMENTO DE SAÚDE CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRATAMENTO DE CARCINOMA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.
É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes.
2.
Segundo entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença"
(AgInt no REsp 1.614.203/RJ, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 04/09/2017). [...] (STJ AgInt no AREsp 1515875/RJ, Relator: Ministro Raul Araújo, Data do Julgamento: 19/11/2019, Quarta Turma, Data da Publicação: DJe 12/12/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE – CLÁUSULA DE EXCLUSÃO ABUSIVA – ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE PRESTAR TRATAMENTO – RECURSO DESPROVIDO. “[...]
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.
[...]” (STJ, AgInt no REsp 1682692/RO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) (TJMT EMBDECCV 1001816-22.2020.8.11.0000 MT, Relator: Nilza Maria Possas De Carvalho, Data do Julgamento: 05/05/2020, Primeira Câmara de Direito Privado, Data da Publicação: Dje 12/05/2020)

Depreende-se então, que as cláusulas que restringem o tratamento necessário são consideradas abusivas e, portanto, nulas de pleno direito. Assim, aplica-se o entendimento extraído do artigo 47 do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor.

Ressalta-se que a negativa de cobertura integral de procedimentos médicos necessários pode tornar a previsão contratual ineficaz ao seu objetivo de garantir a saúde do paciente.

Depreende-se então, que a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico é considerada abusiva.

Portanto, as cláusulas que restringem esses direitos são nulas de pleno direito. Assim, aplica-se o entendimento extraído do artigo 47 do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor.

Ressalta-se que a negativa de cobertura integral de procedimentos médicos, tratamentos, medicamentos ou materiais necessários pode tornar a previsão contratual ineficaz ao seu objetivo de garantir da saúde do paciente.

Nesse sentido, cabe ao médico responsável indicar o melhor tratamento e o material cirúrgico mais adequado ao procedimento de que necessita o paciente, sendo irrazoável e descabido impor ao profissional que realize intervenção cirúrgica não indicada pelo médico.

Por todo o exposto, concordo com o entendimento adotado pelo juízo
a quo
, porquanto tenho como certa a procedência do pedido de condenação do recorrido ao custeio do procedimento, confirmando-se a tutela antecipada deferida.

Quanto a condenação em danos morais, é importante mencionar que, no caso em comento, restou claro que a conduta do recorrente fere a boa-fé objetiva, definida como a necessidade de se observar uma conduta leal entre as partes e pressupõe a observância de deveres anexos ou laterais, entendidos como os deveres de cuidado, informação, respeito, confiança, probidade, honestidade, colaboração e cooperação. Tudo isso passou ao largo da relação havida entre as partes, causando à parte autora aborrecimentos relevantes que não podem ser considerados mero dissabor.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura que esteja legal ou contratualmente obrigado poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA. DANO MORAL. 1. [...] 2.
A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral, quando demonstrado o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença. Situação configurada na hipótese.
[...] 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp 1809457 SP 2019/0106384-6, Relator: Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Data do Julgamento: 20/02/20, T4 - Quarta Turma, Data da Publicação: DJe 03/03/2020)

Dessa forma, percebe-se que a situação em comento agravou ainda mais a situação de aflição psicológica e de angústia da parte autora, uma vez que já se encontrava em condições de dor, de abalo psicológico e com saúde debilitada quando teve a cobertura do procedimento devido negada, sendo necessária a propositura da presente demanda para solucionar a questão.

Portanto, no que diz respeito ao valor da indenização por danos morais, tem-se que a sua fixação deve ser pautada pela proporcionalidade e razoabilidade, de modo que o valor arbitrado, além de servir como forma de compensação do dano sofrido, deve ter caráter sancionatório, pedagógico e inibidor da conduta praticada.

Posto isso, levando em conta que tal espécie indenizatória não deve ser fonte de enriquecimento indevido da vítima, mas sim lhe trazer conforto e coibir que sejam perpetradas novas ilicitudes pelo responsável por sua ocorrência, bem como diante da repercussão do fato praticado e do nível socioeconômico dos litigantes, no meu sentir, é adequado o
quantum
indenizatório arbitrado na sentença de R$5.000,00 (cinco mil reais), que, portanto, deve ser integralmente mantida (artigo 927 do CC e artigo 5º, V e X da CF/88).

Ante o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo incólume a sentença por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da lei 9.099/95 e Enunciado nº 11 do Colegiado Recursal do Estado do Espírito Santo.

Condeno a recorrente ao pagamento de custas, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a intempestividade das contrarrazões recursais.

É como voto.

VOTOS

O SR. JUIZ DE DIREITO ARION MERGÁR: - Acompanho o voto do Eminente Relator.

O SR. JUIZ DE DIREITO RODRIGO CARDOSO FREITAS: - Voto no mesmo sentido.

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DECISÃO

Como consta da ata, a decisão foi a seguinte: à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento para manter incólume a sentença objurgada, condenando a recorrente ao pagamento de custas, nos termos do artigo 55 da Lei nº 9.099/95. Sem condenação em honorários advocatícios, ante a intempestividade das contrarrazões recursais.

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EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
A unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.