Tribunal: TJES
Processo: 5003182-75.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): MANOEL ALVES RABELO
Órgão julgador: MANOEL ALVES RABELO
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2021-10-15

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO – IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA LIMITAR AS ALTERNATIVAS POSSÍVEIS - RECURSO DESPROVIDO.

1.
O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades
.

2.
Os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a ser empregados, cabendo ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária.

3.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros julgados recentes, reafirmou a sua jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS.

4.
Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.

5.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003182-75.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: P. H. A. T. e outros (2)
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER - Vogal
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RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão id. 1343243 que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pelos agravados, deferiu o pedido de tutela de urgência para “determinar que a Agravante autorize o tratamento de fonoaudiologia pelo método PROMPT; Terapia Ocupacional com integração sensorial; Terapia comportamental com intervenção ABA e Psicopedagogia, tudo de acordo com a quantidade indicada no laudo emitido pelo médico que assiste o menor, devendo comprovar que possui profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento, ou promover o custeio particular do tratamento com profissionais não credenciados, desde que atendidas as especificações médicas”.

Em suas razões id. 1343262 sustenta a agravante, inicialmente, que não se fazem presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, tendo autorizado o tratamento necessário antes mesmo do ajuizamento da demanda.

Aduz que a negativa foi única e exclusivamente em relação ao método prompt, vez que não há cobertura obrigatória em planos de saúde, conforme orientação da ANS.

Prossegue afirmando que não se mostra razoável a manutenção da medida liminar para que o custeio seja na forma do laudo médico (emitido por profissional não integrante da rede credenciada), bem como a exigência para que o tratamento seja realizado exclusivamente com profissionais com mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, além da exigência do método PROMPT, em detrimento do método ABA autorizado pela Unimed Vitória.

Alega não ser razoável a determinação liminar para que o tratamento seja realizado exclusivamente por profissional com mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA (que se trata de uma validação aplicada nos EUA, e não no Brasil), sendo os profissionais da agravante devidamente qualificados.

Relembra, por fim, que a ANS apontou a inexistência de infração cometida pela Operadora, sendo de rigor a concessão do efeito suspensivo.

Através da decisão id. 1362305 a medida liminar foi indeferida.

Contrarrazões – id. 1490020 – pugnando pelo desprovimento do recurso.

No mesmo sentido se manifestou a Procuradoria de Justiça (id.1562166).

É, no essencial, o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória, 31 de agosto de 2021.

DESEMBARGADOR MANOEL ALVES RABELO

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Relator.

Acompanho o E. Relator para negar provimento ao recurso.

VOTO VENCEDOR

Nos termos do relatório, trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão id. 1343243 que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada pelos agravados, deferiu o pedido de tutela de urgência para “
determinar que a Agravante autorize o tratamento de fonoaudiologia pelo método PROMPT; Terapia Ocupacional com integração sensorial; Terapia comportamental com intervenção ABA e Psicopedagogia, tudo de acordo com a quantidade indicada no laudo emitido pelo médico que assiste o menor, devendo comprovar que possui profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento, ou promover o custeio particular do tratamento com profissionais não credenciados, desde que atendidas as especificações médicas
”.

Em suas razões id. 1343262 sustenta a agravante, inicialmente, que não se fazem presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência, tendo autorizado o tratamento necessário antes mesmo do ajuizamento da demanda.

Aduz que a negativa foi única e exclusivamente em relação ao método
prompt,
vez que não há cobertura obrigatória em planos de saúde, conforme orientação da ANS.

Prossegue afirmando que não se mostra razoável a manutenção da medida liminar para que o custeio seja na forma do laudo médico (emitido por profissional não integrante da rede credenciada), bem como a exigência para que o tratamento seja realizado exclusivamente com profissionais com mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, além da exigência do método PROMPT, em detrimento do método ABA autorizado pela Unimed Vitória.

Alega não ser razoável a determinação liminar para que o tratamento seja realizado exclusivamente por profissional com mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA (que se trata de uma validação aplicada nos EUA, e não no Brasil), sendo os profissionais da agravante devidamente qualificados.

Relembra, por fim, que a ANS apontou a inexistência de infração cometida pela Operadora, sendo de rigor a concessão do efeito suspensivo.

Através da decisão id. 1362305 a medida liminar foi indeferida.

Contrarrazões – id. 1490020 – pugnando pelo desprovimento do recurso.

No mesmo sentido se manifestou a Procuradoria de Justiça (id.1562166).

Preenchidos os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, passo a enfrentar o mérito do recurso.

A fim de nortear o julgamento, relembro que o autor da demanda originária, ora agravado, conta com apenas 05 (cinco) anos de idade, sendo diagnosticado com transtorno do espectro autista (F.84.0) e, de acordo com o laudo médico apresentado, necessita das terapias elencadas na exordial, buscando a evolução de seu quadro.

E, como venho me manifestando em demandas dessa natureza, o negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades.

Relembro que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a ser empregados, cabendo ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária.

E a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros julgados recentes, reafirmou a sua jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, merecendo destaque o seguinte aresto:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE PAGAR. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL. ABUSIVIDADE. JULGAMENTO:
CPC/15.
1. Ação de obrigação de fazer e de pagar ajuizada em 16/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27/09/2018 e atribuído ao gabinete em 18/09/2019.
2. O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear integralmente o tratamento de terapia ocupacional, sem limitar o número e a periodicidade das sessões indicadas na prescrição médica.

3. Nos termos do § 4º do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID, da Organização Mundial de Saúde – OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas.
4. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.
5. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ.

6. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato.

7. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada.
8. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão.
9. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo.
Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde.
10. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar – com ou sem obstetrícia – e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir.
11. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo.
12. Para defender a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos em saúde, a ANS considera a incerteza sobre os riscos assumidos pela operadora de plano de saúde, mas desconsidera que tal solução implica a transferência dessa mesma incerteza para o consumidor, sobre o qual passam a recair os riscos que ele, diferentemente do fornecedor, não tem condições de antever e contra os quais acredita, legitimamente, estar protegido, porque relacionados ao interesse legítimo assegurado pelo contrato.
13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida.

14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo.
15. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedente do STF e do STJ.
16. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 1846108/SP, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Sob tal enfoque, sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.

Ademais, o contrato ao qual o agravado se encontra vinculado - por adesão - não contempla nas exclusões de cobertura, de forma expressa, o procedimento recomendado ao infante, revelando-se abusiva a negativa de cobertura do método “prompt”.

Por fim, verifico que a decisão agravada encontra-se alinhada ao entendimento deste Tribunal, no sentido de que existindo médico credenciado, da mesma especialidade, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

Assim, cabe à Agravante demonstrar, na origem, que possui médico credenciado, circunstância que, uma vez ausente, permitirá a utilização da rede privada.

Destaco que a decisão agravada não exigiu a apresentação de mestrado em ABA ou certificação internacional BCBA, inexistindo, neste ponto, interesse recursal.

Por todo o exposto, conheço do presente recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Acompanhar
020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA – ROL DA ANS – NATUREZA EXEMPLIFICATIVA – ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO – IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA LIMITAR AS ALTERNATIVAS POSSÍVEIS - RECURSO DESPROVIDO.

1.
O negócio jurídico firmado entre as partes deve pautar-se não apenas pelos princípios da boa-fé e da função social do contrato, mas, também, pelo princípio constitucional da dignidade da pessoa humana em prol do pleno exercício do agravado ao seu direito fundamental à saúde, assegurando-lhe tratamento adequado às suas necessidades
.

2.
Os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a ser empregados, cabendo ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária.

3.
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, em inúmeros julgados recentes, reafirmou a sua jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS.

4.
Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao seu médico estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, com a respectiva carga horária, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis.

5.
Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.