Tribunal: TJES
Processo: 5000485-81.2021.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão julgador: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2021-08-25

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5000485-81.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED
NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A:
PATRICIA GUSMÃO CARVALHO

RELATOR: DES.
TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

ACÓRDÃO

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO
COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA – PRAZO DE CARÊNCIA – AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
A teor da jurisprudência do C. STJ, “
a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência”
(STJ; AgInt-AREsp 1.347.952; Proc. 2018/0211539-9; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 23/10/2018; DJE 29/10/2018; Pág. 2114).

2.
Entretanto, ao menos diante da cognição em que proferida a decisão hostilizada, me parece que, pela própria natureza da doença que recai sobre o a autora, estamos diante de procedimento a ser realizado de forma urgente, mitigando, assim, o prazo de carência que fundamentou a negativa de tratamento. Precedentes.

3.
Ademais,
“s
e não está devidamente configurada a hipótese de doença preexistente, deve ser presumida a boa-fé da Autora/Agravada ao afirmar que somente descobriu a doença poucos dias após a assinatura do contrato de seguro saúde.”
(TJDF; AGI 07010.77-36.2020.8.07.0000; Ac. 124.0738; Oitava Turma Cível; Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas; Julg. 25/03/2020; Publ. PJe 03/04/2020).

4.
Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000485-81.2021.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: PATRICIA GUSMAO CARVALHO
RELATOR(A
):TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Composição de julgamento: 015 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Relator / 017 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Vogal / 027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5000485-81.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED
NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A:
PATRICIA GUSMÃO CARVALHO

RELATOR: DES.
TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

RELATÓRIO

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED
NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão (evento 988659), que, nos autos da “ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” ajuizada por
PATRICIA GUSMÃO CARVALHO
,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente
“
realize e/ou autorize todo o procedimento para tratamento de neoplasia invasiva de mama (...)”.

Em suas razões (evento 988655), a parte recorrente sustenta, em suma, que os requisitos para o deferimento da tutela de urgência não se mostram presentes. Aponta, ademais, que a negativa foi lastreada em cláusula geral de carência, não existindo prova de que se trata de procedimento de urgência.

Diante de tais fundamentos, requer o recebimento deste recurso em seu efeito suspensivo, de forma a sobrestar os efeitos do
decisum
recorrido. No mérito, pugnou pela reforma da decisão objurgada.

A liminar recursal fora indeferida mediante o evento 1011760.

Embora intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se o feito em pauta para julgamento.

Vitória, 22 de julho de 2021.

TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

Desembargador Relator

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5000485-81.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED
NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A:
PATRICIA GUSMÃO CARVALHO

RELATOR: DES.
TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

VOTO

Conforme relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO
interposto por
UNIMED
NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a r. decisão (evento 988659), que, nos autos da “ação cominatória de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais” ajuizada por
PATRICIA GUSMÃO CARVALHO
,
deferiu a tutela de urgência para determinar que a recorrente
“
realize e/ou autorize todo o procedimento para tratamento de neoplasia invasiva de mama (...)”.

Em suas razões (evento 988655), a parte recorrente sustenta, em suma, que os requisitos para o deferimento da tutela de urgência não se mostram presentes. Aponta, ademais, que a negativa foi lastreada em cláusula geral de carência, não existindo prova de que se trata de procedimento de urgência.

Diante de tais fundamentos, requer o recebimento deste recurso em seu efeito suspensivo, de forma a sobrestar os efeitos do
decisum
recorrido. No mérito, pugnou pela reforma da decisão objurgada.

A liminar recursal fora indeferida mediante o evento 1011760.

Embora intimada, a parte agravada não apresentou contrarrazões.

Antes de adentrar no exame da controvérsia, é importante fazer um breve resumo dos fatos ocorridos nos autos de origem, e que culminaram na prolação da decisão agravada.

Cuida-se, em primeiro grau, de ação proposta por
PATRICIA GUSMÃO CARVALHO
em face da ora agravante na qual requer, em caráter liminar, que a ré seja compelida a autorizar/custear o tratamento para sua moléstia, notadamente com realização de quimioterapia neoadjudvante.

Aduz, para tanto, ser consumidora dos serviços prestados pela ré Unimed desde a data de 15 de novembro de 2020, sendo que, quando da adesão, não possuía qualquer tipo de enfermidade.

Sustenta que, na data de 18 de dezembro de 2020, ao realizar exame de mamografia de rotina pelo SUS, foi alertada que deveria marcar médico mastologista.

Aponta que, em consulta com médico especialista vinculado aos quadros da requerida, foi diagnosticada com câncer de mama BI-RADS 5, realizando biópsia na oportunidade que fora custeada com recursos da própria autora.

Alega que foram solicitados diversos exames que também foram custeados pela requerente, porquanto se tratava de situação urgente e houve a negativa da parte demandada.

Argumenta que se encontra em estado avançado do câncer, necessitando, de forma urgente, da realização de quimioterapia, sendo tal procedimento negado pela ré.

O Magistrado singular, ao receber a inicial, consignou que a situação clínica experimentada pela autora é de caráter urgente, até mesmo pela natureza da própria doença.

Consignou, outrossim, ser ilegítima a negativa da requerida sob o argumento de doença preexistente se não houve a realização de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Assim, como dito, a liminar fora deferida para determinar que a requerida/agravante forneça o tratamento necessário ao quadro de saúda de autora.

Pois bem.

De início, sabe-se que, tratando de decisão que aprecia a tutela de urgência, a cognição exercida em sede de agravo de instrumento tem seus efeitos limitados àquela realizada pelo juízo primevo na decisão impugnada. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – DIREITO FINANCEIRO - CONTRATO DE FINANCIAMENTO DE IMPORTAÇÃO –
SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – IMPOSSIBILIDADE - EFEITO DEVOLUTIVO RESTRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO – LIMITAÇÃO HORIZONTAL – DECISÃO RECORRIDA
– INDEXAÇÃO DE CONTRATO À VARIAÇÃO CAMBIAL DE MOEDA ESTRANGEIRA – EXCEÇÃO NÃO CONTEMPLADA NO DL 857⁄69 – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.
O efeito devolutivo restrito do Agravo de Instrumento veda, sob pena de supressão de instância, o conhecimento de matérias que não foram objeto de apreciação por parte do juízo de primeiro grau.
(...) 4. Recurso conhecido e improvido. (TJES, Agravo de Instrumento, 11169001861, Relator: WALACE PANDOLPHO KIFFER, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Publicação no Diário: 02/06/2017)

(...) 4. -
O egrégio Tribunal de Justiça já assentou que em sede de agravo de instrumento somente podem ser analisadas aquelas matérias que foram submetidas ao crivo do Juízo originário, sob pena de supressão de instância
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 35179002833, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/03/2018, Data da Publicação no Diário: 28/03/2018)

No caso dos autos, no exercício da cognição sumária apropriada a este recurso, observo que autora é beneficiária de plano de saúde ofertado pela agravante (evento 988721).

Verifico, outrossim, que o laudo médico acostado no evento 988698, de lavra do Dr. Pedro Lavigne Moreira (mastologista), relata que a autora é portadora de neoplasia invasiva de mama carcinoma ductal invasivo grau histológico II estágio clínico cT1c cN1, devendo iniciar tratamento com quimioterapia neoadjuvante.

Partindo de tal elemento probatório, entendo haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar haver sido comprovada a necessidade de que a autora se submeta ao tratamento pleiteado, na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico da recorrida, justamente por ser quem detém conhecimento específico para indicar o método mais adequado para a paciente, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento.

Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este também restou demonstrado pela autora quando da formulação de seu pleito perante o juízo primevo, justificando, assim, a concessão da tutela de urgência e manutenção de seus efeitos.

E tal se explica em virtude de que a doença acometida pela recorrida notoriamente evolui em considerável velocidade, de modo que o momento em que iniciado o tratamento, com a realização do procedimento indicado, se revela como fator determinante para contribuir com a redução da progressão da doença, além de poder representar uma melhoria na sobrevida e qualidade de vida da paciente.

Outrossim, não pairam dúvidas de que, a teor da jurisprudência do C. STJ, “
a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência”
(STJ; AgInt-AREsp 1.347.952; Proc. 2018/0211539-9; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 23/10/2018; DJE 29/10/2018; Pág. 2114).

Entretanto, repito, ao menos diante da cognição em que proferida a decisão hostilizada, me parece que, pela própria natureza da doença que recai sobre o a autora, estamos diante de procedimento a ser realizado de forma urgente, mitigando, assim, o prazo de carência que fundamentou a negativa de tratamento.

Inclusive, tal entendimento já fora adotado no âmbito desta Eg. Câmara. Veja-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA CONCEDIDA. REQUISITOS. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. DEVER DE INFORMAÇÃO. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. 1. -
É lícita a imposição de prazo de carência em contrato de planos de saúde.
Contudo, em observância ao dever de transparência, direito de informação do consumidor e boa-fé objetiva, devem ser prestados todos os esclarecimentos ao usuário que viabilizem uma tomada de decisão consciente, razão pela qual, se tal informação foi repassada aos agravados de forma verbal, sem qualquer registro formal, deve prevalecer a versão da parte hipossuficiente da relação. (...) 3. -
Restou demonstrado que o autor necessita de intervenção cirúrgica, em caráter de urgência, para controle de doença cancerígena que se desenvolveu na parte inferior do seu estômago, conforme denotam os laudos médicos acostados e que o termo o quanto antes utilizado pelo médico no laudo lançado denota o caráter de urgência do procedimento cirúrgico, o que, por si só, já seria suficiente a invocar a aplicação da norma do art. 12, inciso V, alínea c, da Lei n. 9.656/1998.
4. - Na hipótese dos autos, tendo sido informado que o paciente necessita realizar gastrectomia subtotal e linfadenectomia retroperitoneal o quanto antes o que é corroborado por outro laudo médico que informa tratar-se de paciente com diagnóstico de adenocarcinoma gástrico associado a estenose pilórica, é situação que conduz ao entendimento de ser hipótese de desconsideração do prazo de carência estipulado no contrato em razão do disposto na alínea c do inciso V do artigo 12 c/c artigo 35-C, ambos da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. 5. - Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189009905, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator Substituto: VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 16/07/2019, Data da Publicação no Diário: 24/07/2019)

Ademais,
“s
e não está devidamente configurada a hipótese de doença preexistente, deve ser presumida a boa-fé da Autora/Agravada ao afirmar que somente descobriu a doença poucos dias após a assinatura do contrato de seguro saúde.”
(TJDF; AGI 07010.77-36.2020.8.07.0000; Ac. 124.0738; Oitava Turma Cível; Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas; Julg. 25/03/2020; Publ. PJe 03/04/2020).

Cito, por entender pertinente, outros julgados que se amoldam ao caso dos autos e reforçam, em minha compreensão, a manutenção do
decisum
recorrido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA NÓDULO MAMÁRIO, PACIENTE DE ALTO RISCO, COM HISTÓRICO FAMILIAR DE CÂNCER PEDIDO DE EXAMES E RESSECÇÃO SEGMENTAR ASSOCIADA À RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MAMA ESQUERDA LAUDO MÉDICO. CARÊNCIA CONFIGURAÇÃO DA EMERGÊNCIA, EXCEÇÃO PREVISTA NA NORMA REGULADORA RECURSO PROVIDO. 1.
O prazo de carência não prevalece quando se trata de procedimento de urgência/emergência, em razão da autora apresentar nódulo mamário, com alterações, sendo paciente de alto risco, com histórico familiar de câncer, e com indicação médica para a realização de exames, para ressecação segmentar, associada à reconstrução parcial da mama esquerda, ainda quando há ainda notícia do aumento progressivo do nódulo, o que pode agravar o quadro clínico dela, se não for adotada a medida prescrita por seu médico. 2. Assim, o paciente não pode ser compelido a esperar a liberação da carência, para só então ser submetida ao procedimento cirúrgico, que pode controlar o avanço da doença.
(TJMS; AI 1403596-02.2020.8.12.0000; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Fernando Mauro Moreira Marinho; DJMS 25/06/2020; Pág. 157)

___________

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de saúde. Hapvida.
Paciente com diagnóstico de câncer de mama. Necessidade de cirurgia. Cobertura contratual recusada injustificadamente. Alegação de carência contratual. Inaplicabilidade do prazo de carência, em razão da situação de urgência e emergência devidamente comprovada. Inteligência dos arts. 12, V, “c” e 35-c, I, ambos da Lei nº 9.656/98.
Resolução nº 13 da consu que não se adequa ao caso concreto. Recurso conhecido e improvido. (TJSE; AI 201900838239; Ac. 6004/2020; Segunda Câmara Cível; Rel. Des. Alberto Romeu Gouvei Aleite; DJSE 16/03/2020)

____________

OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA PROVISÓRIA DEFERIDA.
Paciente que se encontra acometida por câncer de mama. Notória necessidade de imediato tratamento médico. Cobertura que, em análise perfunctória, está apta a sobressair. Negativa fundada em suposta carência. Quadro de urgência, em juízo de cognição sumária, restou evidenciado. Relação de consumo se faz presente. Requisitos suficientemente demonstrados. Probabilidade do direito alegado e risco de ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação são patentes. Agravo desprovido.
(TJSP; AI 2170028-69.2020.8.26.0000; Ac. 13924132; São Paulo; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Natan Zelinschi de Arruda; Julg. 02/09/2020; DJESP 22/09/2020; Pág. 1596)

____________

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. Sentença de procedência. Apelo da ré. Negativa de cobertura a exames sob alegação de incidência do prazo de carência de 24 meses da cobertura parcial temporária em razão de doença preexistente.
Operadora que não solicitou exame admissional para verificar o estado de saúde da autora. Operadora que, ao agir com desídia, assumiu o risco do negócio jurídico. Autora diagnosticada com câncer de mama. Exames prescritos pelo médico em caráter de urgência para estadiamento do tumor maligno e planejamento do tratamento cirúrgico. Dever de obediência ao artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98. Aplicação da Súmula nº 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Razoável a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor aderente. Prazos de carência contratual que devem ser afastados nos casos de. Urgência, ainda que relativo à doença preexistente. Dever de cobertura aos exames solicitados pelo médico especialista. Recusa abusiva.
Dano moral configurado. Dano in re ipsa. Indenização arbitrada em R$ 6.000,00, quantia reputada razoável. Nega-se provimento ao recurso. (TJSP; AC 1023534-55.2020.8.26.0001; Ac. 14747219; São Paulo; Primeira Câmara de Direito Privado; Relª Desª Christine Santini; Julg. 22/06/2021; rep. DJESP 28/06/2021; Pág. 1780)

Diante do exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para, no mérito,
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
017 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA (Vogal)
Acompanhar
027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5000485-81.2021.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED
NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVAD
A:
PATRICIA GUSMÃO CARVALHO

RELATOR: DES.
TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO

ACÓRDÃO

EMENTA
:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO
COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA – PRAZO DE CARÊNCIA – AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE MAMA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
A teor da jurisprudência do C. STJ, “
a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência”
(STJ; AgInt-AREsp 1.347.952; Proc. 2018/0211539-9; SP; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 23/10/2018; DJE 29/10/2018; Pág. 2114).

2.
Entretanto, ao menos diante da cognição em que proferida a decisão hostilizada, me parece que, pela própria natureza da doença que recai sobre o a autora, estamos diante de procedimento a ser realizado de forma urgente, mitigando, assim, o prazo de carência que fundamentou a negativa de tratamento. Precedentes.

3.
Ademais,
“s
e não está devidamente configurada a hipótese de doença preexistente, deve ser presumida a boa-fé da Autora/Agravada ao afirmar que somente descobriu a doença poucos dias após a assinatura do contrato de seguro saúde.”
(TJDF; AGI 07010.77-36.2020.8.07.0000; Ac. 124.0738; Oitava Turma Cível; Rel. Des. Robson Teixeira de Freitas; Julg. 25/03/2020; Publ. PJe 03/04/2020).

4.
Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.