Tribunal: TJES
Processo: 5003990-17.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Defeito, nulidade ou anulação
Data de julgamento: 2021-06-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5003990-17.2020.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
MARINA ZANATA DE LIMA

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CESSAÇÃO DA COBRANÇA DAS COPARTICIPAÇÕES DA AGRAVADA. SESSÕES DE TERAPIA ABA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO.

1. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure, de forma clara e expressa, a obrigação para o consumidor no contrato. Precedentes do STJ.

2. Hipótese dos autos em que o contrato de regência da relação jurídica entre as partes prevê expressamente em sua Cláusula 9.8.3 a cobrança da coparticipação pela agravada, acarretando a sua suspensão
em manifesta modificação da equivalência material do negócio jurídico, onerando de forma desproporcional a seguradora.

3. Recurso provido para restabelecer
a cobrança de coparticipação realizada pela agravante, desde que dentro dos percentuais e limites estabelecidos no contrato
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5003990-17.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: M. Z. D. L.
RELATOR(A
):ROBSON LUIZ ALBANEZ

Composição de julgamento: 019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Relator / 020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER - Vogal / 021 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Vogal
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RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003990-17.2020.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
MARINA ZANATA DE LIMA

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de
agravo de instrumento
interposto pela
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, eis que irresignada com a decisão proferida pelo MM. Juíza da 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares (processo 0009202-48.2019.8.08.0030), que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
MARINA ZANATA DE LIMA
, determinou a suspensão das cobranças das coparticipações das sessões de terapia ABA, determinando ainda que a parte agravante fornecesse documentos que comprovassem a regularidade das cobranças das coparticipações.

Em apertada síntese, aduz que a agravada é beneficiária de plano Coletivo, com percentual de coparticipação de procedimentos ambulatoriais no importe de 20%, não havendo motivação legal / contratual que justifique a manutenção da decisão objurgada, que, desde já, requer a suspensão.

O recurso foi recebido no efeito suspensivo, a teor do evento 928238.

Contrarrazões anexadas ao evento 996649.

É relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória (ES), 05 de maio de 2021.

DES.ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

ACOMPANHO O EMINENTE DESEMBARGADOR RELATOR PARA CONHECER DO RECURSO INTERPOSTO E, NO MÉRITO, DAR-LHE PROVIMENTO.

Acompanho o Relator e, portanto, dou provimento ao recurso.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5003990-17.2020.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
MARINA ZANATA DE LIMA

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTO

Consoante relatado, trata-se de recurso de
agravo de instrumento
interposto pela
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, eis que irresignada com a decisão proferida pelo MM. Juíza da 1ª Vara Cível e Comercial de Linhares (processo 0009202-48.2019.8.08.0030), que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
MARINA ZANATA DE LIMA
, determinou a suspensão das cobranças das coparticipações das sessões de terapia ABA, determinando ainda que a parte agravante fornecesse documentos que comprovassem a regularidade das cobranças das coparticipações.

Em apertada síntese, aduz que a agravada é beneficiária de plano Coletivo, com percentual de coparticipação de procedimentos ambulatoriais no importe de 20%, não havendo motivação legal / contratual que justifique a manutenção da decisão objurgada, que, desde já, requer a suspensão.

Na hipótese, entendo que é o caso provimento do recurso.

Isso porque, em síntese, além da excepcionalidade do custeio do tratamento da terapia por clínica/profissional fora da rede credenciada já referendada em tutela de urgência, a decisão ora hostilizada, em cognição superficial, modifica substancialmente previsão expressa no contrato entabulado entre as partes, ao suspender a cobrança das cotas de coparticipação do procedimento, modificando, destarte, a equivalência material do negócio jurídico.

O contrato firmado entre as partes prevê expressamente em sua Cláusula 9.8.3 prevê a cobrança de “
co-participação de 20% (vinte por cento) sobre o custo de consultas em consultório e pronto de socorro, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados a um valor máximo de R$ 98,00 (noventa e oito) reais por código de serviço/procedimento realizado.”

Assim, cumprida a disposição do artigo 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, com o percentual de coparticipação constando expressamente do contrato firmado pelas partes, não há razão para excluí-lo em razão de um tratamento.

A propósito, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CONTRADIÇÃO. EXISTÊNCIA. EFEITOS MODIFICATIVOS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO. MEDICAÇÃO RITUXIMABE. COPARTICIPAÇÃO EXPRESSAMENTE CONTRATADA. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. [...].2.
Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Precedentes.
[...].(EDcl no AgInt no REsp 1692230/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 03/03/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO. SÚMULAS 5 E 7/STJ.
[...] 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada
. [...].(AgInt no AREsp 1597527/DF, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020)

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. NÃO OCORRÊNCIA. LEI 9.656/98. POSSIBILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA.
1. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure, de forma clara e expressa, a obrigação para o consumidor no contrato.
[...].(AgInt no AREsp 689.696/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/09/2017, DJe 14/09/2017)

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. [...].
3. O art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora.
8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento.
9. Recurso especial provido. (REsp 1566062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/06/2016, DJe 01/07/2016)

Diante do exposto, dou provimento ao recurso
, para afastar a determinação de suspensão da cobrança de coparticipação realizada pela agravante, desde que dentro dos percentuais e limites estabelecidos no contrato.

É como voto.

DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

RELATOR

VOTOS VOGAIS
020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER (Vogal)
Acompanhar
021 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº
5003990-17.2020.8.08.0000

AGVTE:
UNIMED NORTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVDO:
MARINA ZANATA DE LIMA

RELATOR:
DES. ROBSON LUIZ ALBANEZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. TUTELA PROVISÓRIA. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. CESSAÇÃO DA COBRANÇA DAS COPARTICIPAÇÕES DA AGRAVADA. SESSÕES DE TERAPIA ABA. IMPOSSIBILIDADE. EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO.

1. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure, de forma clara e expressa, a obrigação para o consumidor no contrato. Precedentes do STJ.

2. Hipótese dos autos em que o contrato de regência da relação jurídica entre as partes prevê expressamente em sua Cláusula 9.8.3 a cobrança da coparticipação pela agravada, acarretando a sua suspensão
em manifesta modificação da equivalência material do negócio jurídico, onerando de forma desproporcional a seguradora.

3. Recurso provido para restabelecer
a cobrança de coparticipação realizada pela agravante, desde que dentro dos percentuais e limites estabelecidos no contrato
.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.