Tribunal: TJES
Processo: 5001868-31.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão julgador: EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2020-12-17

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO. AUTISMO. MENOR. MÉTODO ABA. DEVER DO PLANO DE SAÚDE. REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA ORIGEM PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A probabilidade do direito encontra-se evidenciada pela condição da agravada, com 03 (três) anos de idade, de beneficiária do plano de saúde agravante, conforme se constata pelos documentos acostados. 2. Além disso, os documentos juntados com o recurso corroboram a presença da fumaça do bom direito, na medida em que, diante do diagnóstico de doenças e transtornos comportamentais e mentais (CID10 = F29 + F90.0 + F91.3), a fim promover o adequado tratamento, com vistas à evolução da linguagem, maturidade e socialização da criança, o profissional médico que a acompanha indicou a necessidade de tratamento pelo Método denominado ABA, com intervenção multidisciplinar. 3. De igual modo, entendo que o perigo da demora também se encontra presente em razão da natureza do serviço que se pretende manter, haja vista que a ausência do tratamento médico coloca em risco o desenvolvimento e a saúde da criança durante o processo. 4. Não há se falar em limitação contratual, tendo em vista que tal tese, por ora, não deve prosperar e demanda dilação probatória, isso porque não logrou êxito em demonstrar a existência de cláusula limitadora do direito do consumidor para afastar a cobertura dos transtornos indicados, nos moldes do art. 54, § 4º, do CDC. 5. A presença de cláusula que meramente afaste determinado tratamento, com a limitação do número de sessões, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, em ofensa ao art. 51, § 1º, II, do CDC. 6. No mesmo giro, a simplória alegação de que o tratamento indicado pelo médico, do qual a criança necessita para o seu desenvolvimento, não está incluído em rol da ANS, por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme entediamento sedimentado pelo STJ. 7. Por outro lado, não há se falar em limitação quanto à escolha de médicos não credenciados ao plano de saúde, tendo em vista que a escolha dos profissionais em questão não partiu deliberadamente da agravada, mas em razão da ausência de profissionais do plano capacitados para tanto, em que pese, ressalte-se, a aparente cobertura para o tratamento da doença. 8. Apenas por argumentar, imperioso destacar que não se está aqui permitindo a escolha dos melhores profissionais em detrimento daqueles credenciados ao plano. O que o presente caso remete é a escolha dos únicos profissionais capazes de fornecer o tratamento, cuja cobertura, repita-se, não se viu afastada pelo contrato, apesar da ausência de profissionais vinculados ao plano.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001868-31.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MARIA GAVA BIANCARDI
RELATOR(A
):EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR

Composição de julgamento: 023 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Relator / 008 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Vogal / 018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5001868-31.2020.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
AGRAVADO: MARIA GAVA BIANCARDI

Advogado do(a) AGRAVADO: PETRIUS ABUD BELMOK - ES10514-A

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por
Unimed Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1ª Vara Cível de Linhares/ES, que nos autos do processo nº 0003590-95.2020.8.08.0030, deferiu tutela provisória de urgência a fim de determinar que a agravante autorize e custeie tratamento multidisciplinar em benefícios da agravada.

Em suas razões, a agravante sustentou (658473): i) ausência dos requisitos autorizadores para concessão da tutela provisória de urgência na origem.

Proferi decisão indeferindo o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso (659786).

A agravada apresentou contrarrazões e pugnou pelo desprovimento do recurso (685309).

Parecer da douta Procuradoria de Justiça opinando pela manutenção da r. decisão recorrida (688789).

Informações prestadas pelo Juízo singular (806086).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória, ES, 01 de dezembro de 2020.

EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR

Desembargador Relator

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
1ª Câmara Cível
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra 60, 60, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-906
Número telefone:( )

Processo nº
5001868-31.2020.8.08.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Advogado do(a) AGRAVANTE: FERNANDA ANDREAO RONCHI - ES15717-A
AGRAVADO: MARIA GAVA BIANCARDI

Advogado do(a) AGRAVADO: PETRIUS ABUD BELMOK - ES10514-A

VOTO

Conforme relatado, t
rata-se de recurso de
agravo de instrumento,
com pedido de efeito suspensivo,

interposto

em face da r. decisão

que nos autos do processo nº 0003590-95.2020.8.08.0030, deferiu tutela provisória de urgência a fim de determinar que a agravante autorize e custeie tratamento multidisciplinar em benefícios da agravada.

Ao que se vê dos autos,
o ponto nodal do presente recurso

cinge-se em verificar o preenchimento dos requisitos legais indispensáveis ao deferimento
da
tutela
provisória
de urgência
pleiteada e deferida
pelo

J
uízo de origem
1
.
Pois bem.

De acordo com o art.
300
, do CPC, são pressupostos para o deferimento dos efeitos da tutela
provisória
de urgência

a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Em outras palavras, não há a necessidade de prova inequívoca do direito perseguido pela parte, tampouco demonstração cabal do perigo da demora da prestação jurisdicional, basta que, diante de cognição sumária, estejam presentes indícios da existência do direito
(
fumus boni iuris
)
e
de
que a sua proteção não
possa
esperar o final do processo, sob pena de suportar dano reparável ou de difícil reparação
(
periculum in mora
)
.

Nas palavras de Marinoni, Arenhart e Mitidiero, “
o legislador procurou autorizar o juiz a conceder tutelar provisórias com base em cognição sumária, isto é, ouvindo apenas uma das partes ou então fundado em quadros probatórios incompletos (vale dizer, sem que tenham sidos colhidas todas as provas disponíveis para o esclarecimento das alegações de fato. A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos.
”
2

A probabilidade do direito encontra-se evidenciada pel
a condição d
a agrava
da
, com 0
3
(
três
)
anos de idade, de beneficiári
a
do plano de saúde
agrava
nte
, conforme se constata pelos documentos
acostados.

Além disso, os documentos
juntados com o recurso
corroboram a presença da fumaça do bom direito,
na medida em que, diante do diagnóstico de doenças e transtornos comportamentais e mentais (CID10 = F29 + F90.0 + F91.3),
a fim promover o adequado tratamento, com vistas à evolução da linguagem, maturidade e socialização da criança, o profissional médico que
a
acompanha indicou a necessidade de tratamento
pelo Método denominado ABA,
com intervenção
multidisciplinar.

De igual modo,
entendo que o perigo da demora também se encontra presente em razão da natureza do serviço que se pretende manter, haja vista que a ausência do tratamento médico coloca em risco
o desenvolvimento e a
saúde
da criança durante o processo.

Não há se falar em limitação contratual, tendo em vista que tal tese, por ora, não deve prosperar e demanda dilação probatória, isso porque não logrou êxito em demonstrar a existência de cláusula limitadora do direito do consumidor para afastar a cobertura dos transtornos indicados, nos moldes do art. 54, § 4º, do CDC.
3
4

A
presença de cláusula que
meramente
afaste determinado tratamento,
com a limitação do
número de sessões, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de
desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico,
em ofensa ao art. 51, § 1º, II, do CDC.
5

N
este sentido também já se manifestou este
e
grégio Tribunal de Justiça,
especialmente quanto ao tratamento de autismo infantil recusado pela Unimed Vitória.

V
ejamos:

Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 2. A prestação dos cuidados médicos com a disponibilização de medicamentos se afigura como extensão do tratamento prestado no ambiente hospitalar, do que decorre a obrigação da operadora de arcar com materiais, medicamentos, e outros insumos a que estaria normalmente obrigada.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 035189001023, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 04/06/2018, Data da Publicação no Diário: 18/06/2018).

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência sedimentada acerca da preponderância da indicação médica sobre o tratamento adequado quando a doença possui cobertura contratual, confira-se:

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.
(AgInt no AREsp 900.021/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/08/2016, DJe 30/08/2016).

No mesmo giro, a simplória alegação de que o tratamento indicado pelo médico, do qual a criança necessita para o seu desenvolvimento, não está incluído em rol da ANS, por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme entediamento sedimentado pelo STJ,
in verbis
:

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário
. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018).

Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

3.

São abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado. 4.

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
(AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017).

Por outro la
do
, não há se falar em limitação
quanto à escolha de médicos não credenciados

a
o plano de saúde, tendo em vista que a escolha dos profissionais em questão não partiu deliberadamente d
a
agrava
da
, mas em razão da ausência de profissionais
do plano
capacitados para tanto, em que pese, ressalte-se, a aparente cobertura para o tratamento da doença.

Apenas por argumentar, imperioso destacar que não se está aqui permitindo a escolha dos melhores profissionais em detrimento daqueles credenciados ao plano. O que o presente caso remete é a escolha dos únicos profissionais capazes de fornecer o tratamento, cuja cobertura, repita-se, não se viu afastada pelo contrato, apesar da ausência de profissionais vinculados
ao plano.

Dessa forma, preenchidos os requisitos do art.
300, do CPC
, especialmente porque devidamente motivado e fundamentado nas provas carreadas aos autos, merece ser a decisão agravada
manti
da.

Sob os argumentos acima expostos
,
CONHEÇO

e
NEGO
PROVIMENTO
a
o
presente
recurso

agravo de instrumento
,

mantendo incólume a r. decisão recorrida.

É
como voto.

1
“No julgamento do recurso de agravo de instrumento, levam-se em conta apenas os seus fundamentos e sua repercussão processual, devendo o julgador ater-se à decisão que ensejou o recurso, abstendo-se de apreciar alegações que possam levar ao julgamento precoce do mérito da ação principal.[...](TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 11149000587, Relator: WILLIAM COUTO GONÇALVES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/05/2014, Data da Publicação no Diário: 05/06/2014)”

2
MARINONI, Luiz Guilherme. ARENHART, Sérgio Cruz. MITIDIERO, Daniel. Novo código de processo civil comentado. São Paulo: Editora Revistas dos Tribunais, 2015, p. 312/313.

3
Art. 54. Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

4
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018).

5
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;

VOTOS VOGAIS
008 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Acompanhar

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TRATAMENTO MÉDICO. AUTISMO. MENOR. MÉTODO ABA. DEVER DO PLANO DE SAÚDE. REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA NA ORIGEM PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A probabilidade do direito encontra-se evidenciada pela condição da agravada, com 03 (três) anos de idade, de beneficiária do plano de saúde agravante, conforme se constata pelos documentos acostados. 2. Além disso, os documentos juntados com o recurso corroboram a presença da fumaça do bom direito, na medida em que, diante do diagnóstico de doenças e transtornos comportamentais e mentais (CID10 = F29 + F90.0 + F91.3), a fim promover o adequado tratamento, com vistas à evolução da linguagem, maturidade e socialização da criança, o profissional médico que a acompanha indicou a necessidade de tratamento pelo Método denominado ABA, com intervenção multidisciplinar. 3. De igual modo, entendo que o perigo da demora também se encontra presente em razão da natureza do serviço que se pretende manter, haja vista que a ausência do tratamento médico coloca em risco o desenvolvimento e a saúde da criança durante o processo. 4. Não há se falar em limitação contratual, tendo em vista que tal tese, por ora, não deve prosperar e demanda dilação probatória, isso porque não logrou êxito em demonstrar a existência de cláusula limitadora do direito do consumidor para afastar a cobertura dos transtornos indicados, nos moldes do art. 54, § 4º, do CDC. 5. A presença de cláusula que meramente afaste determinado tratamento, com a limitação do número de sessões, em relação a doenças não excluídas, além de colocar o consumidor em situação de desvantagem excessiva, é capaz de frustrar os fins do próprio negócio jurídico, em ofensa ao art. 51, § 1º, II, do CDC. 6. No mesmo giro, a simplória alegação de que o tratamento indicado pelo médico, do qual a criança necessita para o seu desenvolvimento, não está incluído em rol da ANS, por si só, não permite à operadora de saúde recusar a respectiva cobertura, tendo em vista tratar-se de enumeração exemplificativa, conforme entediamento sedimentado pelo STJ. 7. Por outro lado, não há se falar em limitação quanto à escolha de médicos não credenciados ao plano de saúde, tendo em vista que a escolha dos profissionais em questão não partiu deliberadamente da agravada, mas em razão da ausência de profissionais do plano capacitados para tanto, em que pese, ressalte-se, a aparente cobertura para o tratamento da doença. 8. Apenas por argumentar, imperioso destacar que não se está aqui permitindo a escolha dos melhores profissionais em detrimento daqueles credenciados ao plano. O que o presente caso remete é a escolha dos únicos profissionais capazes de fornecer o tratamento, cuja cobertura, repita-se, não se viu afastada pelo contrato, apesar da ausência de profissionais vinculados ao plano.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.