Tribunal: TJES
Processo: 5000001-37.2019.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Consulta
Data de julgamento: 2020-05-29

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MÉTODO ABA.

1)

A Lei nº 12.764/2012 instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, coibindo qualquer espécie de discriminação contra os portadores de tal enfermidade, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos “de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência” (art. 5º) e assegurando-lhes, também, o acesso a atenção integral e a tratamento multiprofissional.

2)

O colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário. Na espécie, a enfermidade que acomete o infante é coberta pelo contrato por ele firmado com a
Unimed
, razão pela qual

“a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado” (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

3)

A
asserção da Operadora no sentido de que o tratamento prescrito ao infante não consta no rol da ANS não impede sua concessão judicial, já que a referida regulamentação administrativa é mera diretriz, referência básica para a prestação dos serviços pelos planos de saúde, sem o condão de restringir direitos estipulados contratualmente. Mais do que isso, orienta
o Tribunal da Cidadania que o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa
, de sorte que a circunstância de o tratamento prescrito por médico não figurar naquele elenco não equivale à ausência de cobertura, sobretudo quando for evidenciada sua necessidade para a completa recuperação da saúde do beneficiário.

4)

Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5000001-37.2019.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NORTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: A. F. F.
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
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RELATÓRIO

Considerando a migração do Sistema PJe que, a partir desta data, passou a comportar funcionalidades próprias de Julgamento Colegiado, reproduzo o conteúdo do relatório já lançado nestes autos (ID 455492), os quais foram inseridos em pauta para julgamento, bem como publicada a respectiva pauta, com antecedência legal.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico
, no intuito de reformar decisão proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de São Mateus/ES que, em demanda ajuizada pelo menor impúbere
Arthur Foresti Fachetti
, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora do plano custeie tratamento para o transtorno do espectro autista, enfermidade que acomete a criança, nos moldes em que fora prescrito por seu médico assistente, incluindo fonoaudiologia, terapia comportamental e terapia pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais).

Sustentou a agravante, em síntese, que “o tratamento prescrito não possui confiabilidade científica, tal como justificativa suficiente para a sobredita urgência em sua concessão”. Alegou que o agravado “firma seu pedido para realização de exame [sic] não contido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, exame este não considerado urgente, prescrito por médica [sic] não vinculada à Cooperativa de Trabalho Médico, com laudos produzidos [...] sem a devida manifestação da [
Unimed
] e mesmo assim tem deferida medida liminar para autorização e custeio do exame/tratamento pleiteado”. Discorreu que “a prescrição médica constitui medida relativa e não absoluta, subscrita por profissional liberal, que pode livremente a pedido do beneficiário, ter prescrito tratamento/medicamento/exame à sua escolha, sem o crivo da medicina baseada em evidências”. Mencionou a existência de plataformas virtuais que funcionam como “fonte de elementos técnicos para fundamentação de decisões judiciais”, transcrevendo excertos de manifestações do E-NatJus do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, as quais concluíram que “o tratamento em questão (destinado aos indivíduos portadores de transtornos do espectro autista – TEA), não é autorizado pela ANVISA/ANS; que não há evidências científicas da superioridade dos métodos aplicados; que a abordagem multiprofissional é mais recomendada ao caso e para a melhora do paciente e que existem tratamentos mais eficazes para o transtorno em questão”. Pontuou que “a jurisprudência do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo tem fixado o entendimento quanto a possibilidade de concessão de efeito suspensivo em se tratando de decisão que verse sobre terapias comportamentais”. Requereu, no mérito, a reforma do decisum objurgado.

Em dezembro último, indeferi o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso
sub examine
. Apesar de intimado, o infante não ofertou contrarrazões recursais.

É o relatório. Inclua-se em pauta para julgamento.

Vitória/ES, 13 de abril de 2020.

VOTO VENCEDOR

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
Unimed Norte Capixaba Cooperativa de Trabalho Médico
, no intuito de reformar decisão proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de São Mateus/ES que, em demanda ajuizada pelo menor impúbere
Arthur Foresti Fachetti
, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora do plano custeie tratamento para o transtorno do espectro autista, enfermidade que acomete a criança, nos moldes em que fora prescrito por seu médico assistente, incluindo fonoaudiologia, terapia comportamental e terapia pelo método ABA, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais).

Sustentou a agravante, em síntese, que “o tratamento prescrito não possui confiabilidade científica, tal como justificativa suficiente para a sobredita urgência em sua concessão”. Alegou que o agravado “firma seu pedido para realização de exame [sic] não contido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, exame este não considerado urgente, prescrito por médica [sic] não vinculada à Cooperativa de Trabalho Médico, com laudos produzidos [...] sem a devida manifestação da [
Unimed
] e mesmo assim tem deferida medida liminar para autorização e custeio do exame/tratamento pleiteado”. Discorreu que “a prescrição médica constitui medida relativa e não absoluta, subscrita por profissional liberal, que pode livremente a pedido do beneficiário, ter prescrito tratamento/medicamento/exame à sua escolha, sem o crivo da medicina baseada em evidências”. Mencionou a existência de plataformas virtuais que funcionam como “fonte de elementos técnicos para fundamentação de decisões judiciais”, transcrevendo excertos de manifestações do E-NatJus do Tribunal de Justiça de Minas Gerais, as quais concluíram que “o tratamento em questão (destinado aos indivíduos portadores de transtornos do espectro autista – TEA), não é autorizado pela ANVISA/ANS; que não há evidências científicas da superioridade dos métodos aplicados; que a abordagem multiprofissional é mais recomendada ao caso e para a melhora do paciente e que existem tratamentos mais eficazes para o transtorno em questão”. Pontuou que “a jurisprudência do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo tem fixado o entendimento quanto a possibilidade de concessão de efeito suspensivo em se tratando de decisão que verse sobre terapias comportamentais”. Requereu, no mérito, a reforma do
decisum
objurgado.

Assinalo, de saída, que a vagueza é nota característica da peça recursal
sub examine
, construída com formulações genéricas que nada dizem a respeito do caso envolvendo o menor
Arthur
, o que poderia acarretar seu não conhecimento, por ausência de dialeticidade.

O texto é de tal modo impreciso que usa as expressões “tratamento/medicamento/exame” como se se tratassem de uma só pretensão, a ser retorquida pela
Unimed
em qualquer circunstância. De todo modo, considerando que há – ainda que mínima – correspondência entre a matéria decidida e as razões recursais, que trouxeram a reprodução de muitos trechos de pareceres opinando contra a concessão do método ABA, conheço do agravo de instrumento e passo a apreciar seu conteúdo meritório.

A título introdutório, pontuo que a Lei nº 12.764/2012 instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, coibindo qualquer espécie de discriminação contra os portadores de tal enfermidade, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos “de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência” (art. 5º) e assegurando-lhes, também, o acesso a atenção integral e a tratamento multiprofissional,
verbis
:

Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional.

Fixada a premissa, pontuo que o colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário. A enfermidade que acomete
Arthur
– TEA, CID F84.0 – é sim coberta pelo contrato por ele firmado com a
Unimed
; a questão, a essa altura, é incontroversa, o que infiro não só da leitura dos documentos juntados a partir do ID 328993 (adesão ao plano de saúde coletivo e suas respectivas cláusulas), mas também das razões deste recurso, ambos silentes quanto ao tema.

Dito de outro modo, “a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado” (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).
Verbis
:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE.
HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "O contrato de
plano
de
saúde
pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora e
plano
de
saúde
a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp 1.263.533/SP, Relator o Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJe de 23/5/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO
DE
SAÚDE
.INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. TRATAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 83/STJ. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação ao artigo 1.022 do do Código de Processo Civil de 2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, a matéria em exame foi devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da recorrente. A Corte local apreciou a lide, discutindo e dirimindo as questões fáticas e jurídicas que lhe foram submetidas.

2. "À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de
saúde
dos contratantes". (AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018). 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "os
planos
de
saúde
podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1.430.075/SP, Relator o Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 16/5/2019).

Ademais,
a asserção da Operadora no sentido de que o tratamento prescrito ao infante não consta no rol da ANS não impede sua concessão judicial, já que a referida regulamentação administrativa é mera diretriz, referência básica para a prestação dos serviços pelos planos de saúde, sem o condão de restringir direitos estipulados contratualmente. Mais do que isso, orienta
o Tribunal da Cidadania que o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa, de sorte que a circunstância de o tratamento prescrito por médico não figurar naquele elenco não equivale à ausência de cobertura, sobretudo quando for evidenciada sua necessidade para a completa recuperação da saúde do beneficiário. Neste sentido:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. VÍCIO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. ERRO MATERIAL. OCORRÊNCIA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, SEM ATRIBUIÇÃO DE EFEITOS INFRINGENTES. 1. É de se reconhecer que o aresto embargado incorreu em erro material, pois, ao contrário do que constou no item 2 da respectiva ementa, verifica-se que, na verdade, o acórdão proferido pelo Tribunal de origem guarda consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de ser inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento de enfermidade prevista contratualmente, sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS, visto que este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. Precedentes. 2. Embargos de declaração acolhidos, para suprir o erro material apontado, sem atribuição de efeitos infringentes. (EDcl no AgInt no AREsp 1514104/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe 13/03/2020)

Na hipótese
sub examine
, há laudos médicos e relatórios multiprofissionais recomendando a submissão de
Arthur
ao tratamento vindicado, tendo assim se manifestado: o neuropediatra que o acompanha (ID 329010), a fonoaudióloga (ID 329014), a psicóloga (ID 329015/329017) e a psicoterapeuta comportamental (ID 329019/329030), todos testificando a importância e a perspectiva que têm de que o método ABA contribua substancialmente para a melhor adaptação social do infante e o auxilie no desenvolvimento das habilidades básica que nele estão comprometidas.

Diante dos indigitados laudos, tal qual o magistrado
a quo
, também eu vislumbro a plausibilidade do direito pleiteado pela criança, ao menos em sede de cognição sumária. Este, aliás, tem sido o entendimento sufragado pela egrégia Terceira Câmara, a exemplo do que fora decidido no agravo de instrumento nº 0035476-05.2017.8.08.0035, em que funcionou como Relator Designado o ínclito Desembargador Ronaldo Gonçalves de Souza, e no agravo de instrumento nº 024189011596, de minha relatoria, cujo teor foi assim ementado:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTENSIVO PELO MÉTODO ABA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ENFERMIDADE COBERTA. NEGATIVA INDEVIDA. TABELA UNIMED. RECURSO DESPROVIDO. 1) A Lei nº 12.764/2012, instituidora da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, além de coibir qualquer espécie de discriminação contra os portadores desse quadro clínico, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, e ainda assegura-lhes o atendimento multiprofissional. 2) O C.STJ consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o segurado, incluindo, os tratamentos chamados experimentais. Precedentes. 3) Exsurge dos laudos e relatórios juntados aos autos a plausibilidade do direito ao tratamento pleiteado, estando a decisão agravada subsidiada pelo art. 300, CPC. 4) Não merece prosperar o pedido subsidiário de que o valor dos serviços prestados por profissionais não credenciados seja limitado à Tabela da Unimed, já que, por ora, não foi demonstrado que a operadora detenha profissionais credenciados para todas as especialidades necessárias ao agravante, o que poderá ser revisto após instrução processual na origem. 5) Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189011596, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/04/2019, Data da Publicação no Diário: 03/05/2019).

Assinalo, por último, que a eventual equivalência entre o método ABA e outras terapias que são oferecidas pela Operadora é matéria exclusivamente técnica, médica, sem que seja dado ao Estado-juiz substituir um tratamento por outro, notadamente nesta etapa embrionária da ação de origem.

Sem maiores delongas,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
,
para manter incólume o
decisum
objurgado.

É como voto!

VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MÉTODO ABA.

1)

A Lei nº 12.764/2012 instituiu a
Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
, coibindo qualquer espécie de discriminação contra os portadores de tal enfermidade, garantindo-lhes o direito de não serem impedidos “de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência” (art. 5º) e assegurando-lhes, também, o acesso a atenção integral e a tratamento multiprofissional.

2)

O colendo Superior Tribunal de Justiça, em reiterados precedentes, consolidou seu entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, prerrogativa que assiste exclusivamente ao profissional que acompanha o beneficiário. Na espécie, a enfermidade que acomete o infante é coberta pelo contrato por ele firmado com a
Unimed
, razão pela qual

“a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado” (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

3)

A
asserção da Operadora no sentido de que o tratamento prescrito ao infante não consta no rol da ANS não impede sua concessão judicial, já que a referida regulamentação administrativa é mera diretriz, referência básica para a prestação dos serviços pelos planos de saúde, sem o condão de restringir direitos estipulados contratualmente. Mais do que isso, orienta
o Tribunal da Cidadania que o rol de procedimentos da ANS possui natureza meramente exemplificativa
, de sorte que a circunstância de o tratamento prescrito por médico não figurar naquele elenco não equivale à ausência de cobertura, sobretudo quando for evidenciada sua necessidade para a completa recuperação da saúde do beneficiário.

4)

Recurso desprovido.

DECISÃO
ACORDA a egregia Terceira Camara Civel, em conformidade da ata e notas taquigraficas da sessao, que integram este julgado, a unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.