Tribunal: TJES
Processo: 5000085-04.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Serviços Hospitalares
Data de julgamento: 2020-05-27

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

1)

Demonstrada a verossimilhança nas alegações da agravada, posto que comprovou a necessidade de se submeter ao tratamento de artrite reumatoide, com a administração do medicamento pleiteado e constante em laudo médico. Tratamento indicado por profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do paciente há quase oito anos, sendo apontada a ineficácia dos inúmeros medicamentos prescritos anteriormente.

2)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça - STJ entende pela sujeição das Cooperativas de Saúde ao Código do Consumidor (Súmula 469/STJ), sendo abusiva a excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto. E “o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio De Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

3)
Periculum in mora

demonstrado pela agravada quando da formulação de seu pleito perante o juízo primevo, eis que a doença acometida pela recorrida evolui.

4)
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5000085-04.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MARA VILMA SILVA PINTO BERNARDES
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
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RELATÓRIO

Considerando a migração do Sistema PJe que, a partir desta data, passou a comportar funcionalidades próprias de Julgamento Colegiado, reproduzo o conteúdo do relatório já lançado nestes autos (ID 455502), os quais foram inseridos em pauta para julgamento, bem como publicada a respectiva pauta, com antecedência legal.

R E L A T O R I O

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
, no intuito de reformar a decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Guarapari que, na ação de obrigação de fazer movida por Mara Vilma Silva Pinto Bernades deferiu a tutela de urgência para que a requerida, no prazo de 48 horas, “
adquira e forneça a medicação OLUMIANT 04 MG em conformidade com prescrição médica no laudo juntado às fls. 18 dos autos e solicitado através do protocolo nª 35739120191106868234, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)
”.

Em suas razões recursais a Unimed sustenta que: (i) a medicação não está prevista no rol da ANS, tampouco coberta pelo contrato da agravada, e assim, não está a agravante obrigada a custear o medicamento; (ii) a agravada não comprovou ter utilizado a rede de médicos conveniados da Unimed, sendo que a medicação foi prescrita por médico não credenciado; (iii) a agravante possui ampla rede de endocrinologistas que poderiam ter sido consultados inicialmente pela agravada.

Com base nos fundamentos supra, requer atribuição de efeito suspensivo, em razão dos impactos que a decisão pode acarretar à coletividade, e no final, a revogação da decisão agravada.

Decisão prévia ID 399640 indeferindo a atribuição de efeito suspensivo ao agravo.

Contrarrazões no ID 396847 pugnando pelo desprovimento do recurso.

É
o relatório.

Inclua-se em pauta.

Vitória/ES, 13 de abril de 2020.

VOTO VENCEDOR

V O T O

Trata-se de
agravo de instrumento
interposto por
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
, no intuito de reformar a decisão proferida pelo juízo da 1ª Vara Cível de Guarapari que, na ação de obrigação de fazer movida por Mara Vilma Silva Pinto Bernades deferiu a tutela de urgência para que a requerida, no prazo de 48 horas, “
adquira e forneça a medicação OLUMIANT 04 MG em conformidade com prescrição médica no laudo juntado às fls. 18 dos autos e solicitado através do protocolo nª 35739120191106868234, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)
”.

Em suas razões recursais a Unimed sustenta que: (i) a medicação não está prevista no rol da ANS, tampouco coberta pelo contrato da agravada, e assim, não está a agravante obrigada a custear o medicamento; (ii) a agravada não comprovou ter utilizado a rede de médicos conveniados da Unimed, sendo que a medicação foi prescrita por médico não credenciado; (iii) a agravante possui ampla rede de endocrinologistas que poderiam ter sido consultados inicialmente pela agravada.

Com base nos fundamentos supra, requer atribuição de efeito suspensivo, em razão dos impactos que a decisão pode acarretar à coletividade, e no final, a revogação da decisão agravada.

Decisão prévia ID 399640 indeferindo a atribuição de efeito suspensivo ao agravo.

Contrarrazões no ID 396847 pugnando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.
Trata-se, a ação de origem, de obrigação de Fazer onde relatou a autora estar diagnosticada com Artrite Reumatoide, enfermidade na qual observa-se a presença de dores articulares e intensas e incapacidade de realização de certos movimentos, tendo sido recomendado para seu tratamento o medicamento
OLUMIANT
(baricitinibe), único que, atualmente, tem dado resposta terapêutica, uma vez que a médica que acompanha a paciente desde 2012 relata que os demais medicamentos não surtiram efeitos.

Informa que a operadora do seu plano de saúde anteriormente forneceu medicamentos indicados para tratamento da enfermidade agravada, como “
Etanercept
”, “
Infiximab
”, “
Xeljans
”, “
Glimumab
”, “
Consentix
”, “
Rituximabe
”, “
Tocilizumabe
”. No entanto, estes não estão mais obtendo respostas terapêuticas em relação à requerente.

De acordo com o laudo médico da reumatologista Dra. Khenia Christina de 18.10.2019 juntado aos autos deste agravo eletrônico (fl.15 do documento ID 366517):

“Solicito avaliação para liberação da medicação
BARICITINIBE 4MG,
30 comprimidos/mês, para paciente Mara Vila Silva Pinto Bernardes com diagnóstico de
artrite reumatoide,
em acompanhamento aos meus cuidados desde abril de 2012. Início dos sintomas: rigidez matinal intensa, lombalgia inflamatória e entesopatias inflamatórias. Nesta ocasião o quadro laboratorial era compatível com
doença inflamatória em franca atividade
(...) preenchendo diagnóstico de artrite reumatoide, embora presente comprometimento do esqueleto axial, inclusive já tendo apresentado sacroilite bilateral,(agora não mais) sugerindo sobreposição de doenças. Fez uso de inúmeros anti-inflamatórios em doses plenas, analgésicos, relaxantes musculares,
metrotexate
de 25mg/semana. (...) Em julho de 2015 fez uso de
infliximab
também com boa resposta porém com curto período ...Em novembro de 2016
esteve em outro colega reumatologista em SP tendo sido sugerido Xeljans 50 mg 12/12h. Fez uso por 3 meses sem nenhuma resposta terapêutica
.
Com piora progressiva do quadro de artrite periférica e rigidez matinal
. Fez então uso de
Golimumab 50mg
a cada 30 dias, sem melhoras, associou com uso de
sulfassalazina
2g/dia,
sem melhora.
Iniciou uso de
consentix
300mg/dose (início em março de 2018)
sem resposta
até junho de 2018. Avaliada novamente por outro especialista em SP que sugeriu tratamento com
Rituximab.
..fez uso por dois ciclos. Trocado parta
Actemra
(...) fez uso de infusões mensais também sem
nenhum resultado
.
Durante esse período sempre esteve com processo inflamatório sistêmico importante e evolução (...).
Iniciou a 1 mês nova terapêutica (Baricitinibe 4 mg/dia) e enfim
apresentou rápida resposta terapêutica
. Mesmo não estando no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS,
solicito avaliação para conceder-lhe o tratamento por considerar a MELHOR opção para a paciente no momento, visto que não apresenta resposta a outra classe de medicamento de controle de inflamação sistêmica
. Trata-se de
paciente GRAVE
, com sinais e sintomas de mal prognóstico, paciente com idade produtiva e com grande impacto em sua qualidade de vida, ocasionado pela persistente atividade da doença reumatológica”. Grifei.

A agravada solicitou o custeio do tratamento administrativamente, mas houve negativa da operadora do plano de saúde sob o fundamento de que não se encontra contemplado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, portanto, estava excluído da cobertura obrigatória de seu contrato.

Compulsando os autos eletrônicos verifico ser fato incontroverso que a agravada se afigura como usuária do plano de saúde, bem como portadora de “artrite reumatoide”, necessitando do medicamento prescrito no laudo supratranscrito por profissional da área médica que acompanha a saúde da agravada desde 2012 e que recomendou o medicamento identificado acima, sob a justificativa de que a paciente já tentou
INÚMEROS
outros medicamentos, prescritos, inclusive, por outros colegas médicos, mas sem qualquer êxito, sendo o remédio OLUMIANT 4mg o
ÚNICO
, até o momento, que surte efeitos positivos no tratamento da
GRAVE
enfermidade da agravada.

Esclarece-se que, o medicamento mencionado é registrado na ANVISA para tratamento de artrite reumatoide.

Partindo de tais premissas, entendo haver demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, justamente por considerar comprovada a
necessidade
da autora de se submeter ao tratamento solicitado, com a administração do medicamento em tela, na forma como indicado pela profissional da área médica que a acompanha (por quase oito anos).

Sobre o fato de não ser a profissional credenciada da agravante, tal fator nunca impediu que a autora adquirisse os medicamentos prescritos anteriormente junto a operadora de saúde pela mesma profissional. Além do mais, justamente tal médica é quem detém conhecimento específico para indicar o método mais adequado para a paciente,
in casu
, por acompanhá-la desde 2012, ao que observo de seu detalhado e minucioso laudo médico juntado.

Não compete à operadora definir ou questionar a necessidade do tratamento, se indicada por médico habilitado. Conforme preceitua o artigo 35-F, da lei n. 9.656/98, “
a assistência a que alude o artigo 1º desta lei, compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta lei e do contrato firmado entre as partes
”.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende pela sujeição das Cooperativas de Saúde ao Código do Consumidor (Súmula 469/STJ), sendo abusiva a excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto, uma vez que exemplificativo o rol da ANS,
in

verbis
:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão,
inviável a insurgência da recorrente pretendendo

limitar o tipo de tratamento
a que deve se submeter o paciente
." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2. Também está firmada a orientação de que é
inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.
3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018).

Não destoa este Sodalício do entendimento supra:

AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO ORDINÁRIA
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO LAUDO MÉDICO JUSTIFICA NECESSIDADE PLANO DE SAÚDE NÃO PREVISTO NA ANS RECUSA ADMINISTRATIVA INDEVIDA RECURSO DESPROVIDO
. 1. Verifica-se haver restado demonstrada a verossimilhança nas alegações autorais, posto que comprovou a necessidade de que o autor se submeta ao tratamento, com a administração do medicamento pleiteado e constante em laudo médico, na forma como indicado pelo profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do paciente, justamente por ser quem detém conhecimento específico para indicar o método mais adequado, com base em suas observações profissionais ao longo de todo o tratamento. 2. Resta preenchido o requisito do periculum in mora em virtude de que a doença acometida pelo paciente notoriamente evolui em considerável velocidade, de modo que o momento em que iniciado o tratamento, com a administração do fármaco indicado, se revela como fator determinante para contribuir com a redução da progressão da metástase, além de poder representar uma melhoria na sua sobrevida e qualidade de vida. 3. O Colendo Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio De Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016). 4. Esta Colenda Câmara Cível enfrentou, recentemente, debate específico acerca do tema, em que também figurou como parte a ora agravante, restando mantida inalterada, por unanimidade de votos, a decisão recorrida, que havia deferido a liminar para determinar o fornecimento, pelo plano de saúde, do medicamento Palbociclibe 125mg. 5. Recurso conhecido e desprovido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199007246, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 03/12/2019, Data da Publicação no Diário: 13/12/2019).

Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este é
inverso
e também restou demonstrado pela agravada quando da formulação de seu pleito perante o juízo primevo, eis que a doença acometida pela recorrida evolui conforme declarado no laudo médico e se observa dos exames colacionados.

Pelo exposto, conheço mas
nego
provimento ao agravo de instrumento.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO FORA DO ROL DA ANS. LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

1)

Demonstrada a verossimilhança nas alegações da agravada, posto que comprovou a necessidade de se submeter ao tratamento de artrite reumatoide, com a administração do medicamento pleiteado e constante em laudo médico. Tratamento indicado por profissional da área médica que acompanha a evolução do quadro clínico do paciente há quase oito anos, sendo apontada a ineficácia dos inúmeros medicamentos prescritos anteriormente.

2)
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça - STJ entende pela sujeição das Cooperativas de Saúde ao Código do Consumidor (Súmula 469/STJ), sendo abusiva a excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto. E “o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor”. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio De Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016).

3)
Periculum in mora

demonstrado pela agravada quando da formulação de seu pleito perante o juízo primevo, eis que a doença acometida pela recorrida evolui.

4)
Recurso desprovido.

DECISÃO
ACORDA a Egregia Terceira Camara Civel, em conformidade da ata e notas taquigraficas da sessao, que integram este julgado, a unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso.