Tribunal: TJES
Processo: 5001198-09.2019.8.08.0006
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão julgador: RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Planos de Saúde
Data de julgamento: 2020-11-17

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001198-09.2019.8.08.0006
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: RODRIGO LUIZ GAMA NUNES
RELATOR(A
):RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº
5001198-09.2019.8.08.0006

RECORRENTE
:

UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RECORRID
O
:

RODRIGO LUIZ GAMA NUNES

RELATOR: O SR. JUIZ DE DIREITO RONALDO DOMINGUES DE ALMEIDA.

SENTENCIANTE: O SR. JUIZ DE DIREITO
GRECIO NOGUEIRA GREGIO

V O T O

Trata-se de recurso
inominado interposto pela parte autora em face da sentença (
id.
619129
) que
julgou parcialmente procedente o pleito autoral para o fim de determinar
a realização do procedimento de BLOQUEIO FACETÁRIO E DO NERVO nos níveis de L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 e L5-S1 (05 níveis), códigos 31602126 e 31403026, conforme Guia nº. 85-10735975, nos moldes em que indicado pelo médico solicitante do procedimento

e ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Nos termos do recurso interposto, a sentença merece ser reformada,
ao suscitar preliminar de incompetência dos juizados especiais por necessidade de produção de prova complexa e, no mérito, sustentar a regularidade da negativa de cobertura, já que
a auditoria do plano teria atestado inconsistência técnica na prescrição médica
e no exame de imagem
, inexistindo ato ilícito
indenizável.

DOS PRESSUPOSTOS DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL

O recurso interposto se encontra tempestivo, cabível e devidamente preparado.

Contrarrazões apresentadas tempestivamente.

Eis, em breve síntese, o relatório. Passa-se a fundamentar e decidir.

DA PRELIMINAR DE INCOMPETÊNCIA PELA COMPLEXIDADE DA CAUSA

Colhe-se da inicial a narrativa de que

o
requerente seria usuári
o
do plano de saúde administrado pela requerida
e que
ao realizar consulta com médico assistente, teria sido prescrito procedimento de bloqueio facetário e do nervo nos níveis de
L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5 E L5-S1
(0
5
níveis),
contudo, o procedimento teria sido parcialmente deferido, somente
em relação às sessões com inflamação, razão pela qual postulou obrigação de fazer consistente
na cobertura de todo o procedimento solicitado e indenização por danos morais.

Inicialmente, importante destacar que embora a recorrente alegue se tratar de apenas um procedimento médico solicitado, observa-se das provas colacionadas à prefacial, que se trata
do procedimento de
bloqueio facetário para-espinhoso, registrado sob o código nº. 31602126
a serem realizados
em cinco

sessões/níveis,
mas autorizado em apenas dois níveis.

Por outro lado, insta salientar que o caso dos autos não representa a dinâmica dos processos julgados com frequência por esta Turma Recursal,
pois a causa de pedir se assenta na
inconsistência nos laudos apresentados pela própria recorrente, isto é,
divergência no laudo médico e laudo de ressonância magnética.

Nesse sentido, embora não se discuta a
capacidade técnica do médico prescrevente, não se pode perder de vista que o exame de imagem atestou
lesão

entre as vértebras
L4-
L5
e L
5-S1

informação confirmada no laudo expedido pelo médico assistente, contudo, fora
prescrito tratamento para
cinco
níveis.

Entretanto
, nota-se haver divergência conceitual/clínica em relação aos termos dos procedimentos solicitados, isto é, se o procedimento de
bloqueio facetário para-espinhoso
abrangeria o procedimento de bloqueio de nervos periféricos, o que afastaria a necessidade de ambos os procedimentos e que, e
m razão da divergência apontada nas conclusões clínicas
, fora realizada apuração, com apresentação de parecer de outro profissional, que atestou conclusão diversa à do médico prescritor, de modo que a demanda necessita de perícia especializada a fim de estabelecer,
não a viabilidade do tratamento, mas as condições técnicas/conceituais relacionadas
à
s inconsistências dos laudos e do pedido médico.

Assim, considerando que para atestar a regularidade da recusa parcial de cobertura dos procedimentos solicitados há a necessidade de produção de prova complexa, pois da mesma forma que se reconhece a capacidade técnica do médico prescritor, não se pode ignorar o laudo apresentado por outro médico, igualmente capaz, não podendo se presumir a má-fé deste profissional apenas em razão do fato de ser cooperado da
recorrida,
de sorte que se vota pela
reforma da sentença para o fim de acolher a preliminar de incompetência dos juizados pela necessidade de produção de prova pericial.

Ante o exposto,
CONHECE-SE
d
o recurso
e lhe
CONFERE INTEGRAL ACOLHIMENTO
, anulada a sentença para o fim de acolher a preliminar de incompetência dos juizados especiais em razão da complexidade da causa e extinguir o feito na forma do artigo 51, inciso II, da Lei 9.099.

É como voto.

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
A unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.