Tribunal: TJES
Processo: 5000862-86.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão julgador: FABIO CLEM DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 1ª Câmara Cível
Assuntos: Obrigação de Fazer / Não Fazer; Direito de Imagem; Tutela de Urgência
Data de julgamento: 2020-09-25

Ementa:
ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000862-86.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: VANESSA NEVES MENDES ALVES

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES À SUA VIGÊNCIA – POSSIBILIDADE - ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – TRATAMENTO PSICOLÓGICO.

1. Malgrado as disposições da Lei 9.656/98, que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novo regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que nos contratos de adesão, consoante o art. 54, § 4º, do CDC, a cláusula restritiva a direito do consumidor, para ser exigível, deverá ser redigida com destaque, a fim de permitir sua imediata e fácil compreensão.

3. Na ausência de expressa exclusão de cobertura para a doença que acomete a agravada (obesidade mórbida), as cláusulas que limitam o seu tratamento são nulas a exemplo daquela que exclui o atendimento com psicológico.

4. Recurso desprovido.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas,

NEGAR
PROVIMENTO AO
RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, ______ de ______ de 2020.

PRESIDENTE

RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000862-86.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: VANESSA NEVES MENDES ALVES
RELATOR(A
):FABIO CLEM DE OLIVEIRA

Composição de julgamento: 008 - Gabinete Des. FABIO CLEM DE OLIVEIRA - FABIO CLEM DE OLIVEIRA - Relator / 018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES - Vogal / 023 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR - Vogal
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RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000862-86.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: VANESSA NEVES MENDES ALVES

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão (ID 462028) proferida pela MMª. Juíza de Direito da 6ª Vara Cível de Vila Velha, que, nos autos da ação de obrigação de fazer tombada sob nº 0017881-22.2019.8.08.0035 que lhe move Vanessa Neves Mendes Alves, concedeu em parte a tutela antecipada para determinar que o plano de saúde proceda à cobertura de tratamento psicológico, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais).

Sustenta a agravante que: (1) o plano de saúde da agravada não é regulamentado pela Lei nº 9.656/1998, vez que celebrado em 05/11/1998; (2) mesmo sendo oferecida à contratante a opção de regulamentá-lo, esta decidiu, por sua conta e risco, não fazê-lo; (3) os contratos celebrados antes da vigência da citada norma não podem ser atingidos pela regulamentação dos planos de saúde; (4) o atendimento para sessões de psicoterapia por psicólogo não possui cobertura conforme cláusula 7.1.1 do contrato; e (5) essa cláusula contratual não é abusiva.

Requer a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para reformar a decisão recorrida e indeferir o pedido de tutela de urgência.

O pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido, conforme decisão contida no Id. 498490.

Em contrarrazões (Id. 606801), a agravada aduz que: (1) independentemente da época em que o contrato fora celebrado, tem direito que sua saúde seja integralmente assegurada com a adoção de todos os procedimentos e tratamentos prescritos pelos médicos que a acompanham; e (2) é abusiva a cláusula que prevê a exclusão da cobertura de plano de saúde de procedimentos imprescindíveis ao êxito do tratamento médico. Requer o desprovimento do recurso.

É o relatório.

Incluam-se em pauta para julgamento.

Vitória, 04 de agosto de 2020.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000862-86.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: VANESSA NEVES MENDES ALVES

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

VOTO

Senhor Presidente.
Proclama a Súmula nº 469 do C. STJ que se aplica “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF/1988, art. 199,
caput
e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF/1988, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Embora o Código de Defesa do Consumidor permita a existência de cláusulas limitadoras, dependendo da espécie do plano acordado e do conteúdo da limitação, há que se perquirir se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto pelo plano contratado.

Isto porque a posição mais acertada não é a indiscriminada declaração de abusividade de cláusulas limitativas, mas sim o estudo do caso concreto, levando em conta as suas nuanças e as peculiaridades identificadas.

Em casos como o presente, o julgador deve observar sempre a ligação do que pretende o segurado com a patologia coberta pelo plano; se a cobertura desejada está vinculada a um ato ou procedimento coberto; sendo patologia de consequência não se pode considerar como incidente a cláusula proibitiva, sob pena de secionarmos o tratamento que está previsto no contrato.

O consumidor que se utiliza dos serviços prestados pela operadora mediante pagamento das mensalidades avençadas no contrato possui a legítima expectativa de, no caso de doença, ter assegurada ampla assistência médica e hospitalar por meio de todos os tratamentos e terapias que se apresentarem necessários a tal desiderato e não só ter sua saúde restabelecida e preservada, mas que seja feita da maneira menos gravosa e mais eficaz possível, em obediência ao princípio da boa-fé objetiva.

É por essa razão que as restrições à cobertura do plano ou seguro de saúde devem constar de forma expressa, clara e destacada no instrumento contratual, a fim de não frustrar a confiança que o consumidor deposita nas obrigações e no vínculo criado no momento da contratação.

Na hipótese, embora o contrato tenha sido celebrado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998 e seja admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, o Superior Tribunal de Justiça entende por sua sujeição ao Código de Defesa do Consumidor e abusiva a excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto, vejamos:

“
PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALOR C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DISSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ.

1. Ação de restituição de valor c/c compensação por danos morais, fundada na abusividade da negativa de fornecimento de prótese para realização de procedimento cirúrgico.

2. Embora as disposições da Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ.

3. Recurso especial conhecido e provido.”

(STJ - REsp: 1828200 RS 2019/0217134-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 10/02/2020)

“
RECURSO ESPECIAL TIRADO DE DECISÃO PUBLICADA ANTES DA VIGÊNCIA DO NOVO CPC. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA EXCLUDENTE DE MATERIAL INDISPENSÁVEL À CIRURGIA VOLTADA À RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO. 1. Em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo. Precedentes. 2. Ainda quando redigida com destaque (nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusiva a cláusula excludente do custeio do tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta, ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja, a garantia da saúde do usuário. Precedentes. 3. Recurso especial não provido.”

(STJ - REsp. 1.198.891 – RS. Rel. Min. Luis Felipe Salomão. Dt. Publ. 21/09/2016)

Este E. TJES também firmou entendimento de que não pode a operadora de plano de saúde, mesmo nas hipóteses de contratos firmados antes da Lei nº 9.656/1998, negar procedimentos necessários para o tratamento clínico do beneficiário:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - NEGATIVA DE COBERTURA - PLANO DE SAÚDE NÃO ADAPTADO A NOVO REGIME - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - PESSOA IDOSA - RESSONÂNCIA DE CRÂNIO - - APLICAÇÃO DA LEI 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES À SUA VIGÊNCIA - POSSIBILIDADE - DANO MORAL - CONFIGURADO -
QUANTUM
INDENIZATÓRIO REDUZIDO - CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A Lei nº 9.961 de 1999, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS definiu como uma de suas competências elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. Atualmente este rol de procedimentos e eventos em saúde encontra-se em vigor desde 7/6/2010 por intermédio da Resolução Normativa RN nº 211/2010, alterada pela Resolução Normativa 262/2011 (em vigor desde 1/01/2012), que constitui a cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9656/1998, ou seja, comercializados a partir de 1/1/1999 e inclui os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico e tratamento das doenças que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde CID da Organização Mundial de Saúde (OMS). 2. No caso em tela, o procedimento negado pela operadora (ressonância magnética de crânio) consta no rol de procedimentos em vigor para os planos de saúde regulamentados pela Lei nº 9656/1998. O plano de saúde é anterior à Lei nº 9656/1998, não adaptado e ainda vigente, de modo que a cobertura assistencial está assegurada pelas cláusulas contratuais acordadas entre as partes. 3. O STJ tem entendido que, acerca da aplicação, ou não, da Lei n. 9.656/98 aos contratos firmados em período anterior à sua vigência, que o contrato em que se visa à proteção da saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública. 4. Aplica-se a Lei 9.656/98 a contratos anteriores à sua vigência. Embora as disposições do aludido diploma legal, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. 5. A negativa ilegal e abusiva de cobertura de procedimento de plano de saúde consiste em situação que, por si só, é capaz de configurar dano moral passível de indenização (dano moral
in re ipsa
), não sendo, nesses casos, necessário a prova do dano em si. 6. Levando-se em consideração que a indenização por danos morais deve cumprir o seu papel punitivo/pedagógico, sem causar ao consumidor lesado o indesejado enriquecimento ilícito, o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), revela-se justo e adequado para recompensá-lo pelos danos morais sofridos. 7. Recurso parcialmente provido.”

(TJES, Classe: Apelação, 024160308532, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 11/06/2019, Data da Publicação no Diário: 10/07/2019)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO ANTERIOR A LEI Nº 9.656/98. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECURSO DESPROVIDO. 1) A agravada foi vítima de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico. 2) O plano contratado prevê assistência médica na especialidade neurologia e neurocirurgia e também, incluiu em janeiro/96, a angiografia requerida pela agravada. 3) Embora o contrato tenha sido celebrado anteriormente a vigência da Lei nº 9.656⁄98 e seja admitida a possibilidade de previsão de cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão), a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende por sua sujeição ao Código do Consumidor e abusiva a excludente dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto. 4) Não pode, o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. Precedentes STJ. 5) Recurso desprovido.”

(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 012179000398, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/05/2017, Data da Publicação no Diário: 09/06/2017)

Desse modo, na ausência de expressa exclusão de cobertura para a doença que acomete a agravada (obesidade mórbida), as cláusulas que limitam o seu tratamento são nulas a exemplo daquela que exclui o atendimento com psicológico.

Repise-se

“que é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato”

(STJ, AgInt no AREsp 1127253/RJ, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4ª T., j. 19.4.2018, DJe 25.4.2018).

Por tais razões, nego provimento ao recurso.

É como voto.

Desembargador Fabio Clem de Oliveira

Relator

VOTOS VOGAIS
018 - Gabinete Desª. JANETE VARGAS SIMÕES - JANETE VARGAS SIMOES (Vogal)
Acompanhar
023 - Gabinete Des. EWERTON SCHWAB PINTO JÚNIOR - EWERTON SCHWAB PINTO JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

ACÓRDÃO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000862-86.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: VANESSA NEVES MENDES ALVES

RELATOR: DESEMBARGADOR FABIO CLEM DE OLIVEIRA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES À SUA VIGÊNCIA – POSSIBILIDADE - ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – TRATAMENTO PSICOLÓGICO.

1. Malgrado as disposições da Lei 9.656/98, que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novo regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes do STJ.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que nos contratos de adesão, consoante o art. 54, § 4º, do CDC, a cláusula restritiva a direito do consumidor, para ser exigível, deverá ser redigida com destaque, a fim de permitir sua imediata e fácil compreensão.

3. Na ausência de expressa exclusão de cobertura para a doença que acomete a agravada (obesidade mórbida), as cláusulas que limitam o seu tratamento são nulas a exemplo daquela que exclui o atendimento com psicológico.

4. Recurso desprovido.

Vistos relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade das atas e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE,
NEGAR
PROVIMENTO AO
RECURSO
, nos termos do voto proferido pelo Eminente Relator.

Vitória, ES, 22 de setembro de 2020.

PRESIDENTE

RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.