Tribunal: TJES
Processo: 5001348-15.2019.8.08.0030
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão julgador: JORGE ORREVAN VACCARI FILHO
Órgão colegiado: Turma Recursal - 4ª Turma
Assuntos: Indenização por Dano Moral
Data de julgamento: 2020-06-16

Ementa:
Voto servindo como ementa.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001348-15.2019.8.08.0030
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
RECORRIDO: LUAN DIEGO DE LIMA PEREIRA
RELATOR(A
):JORGE ORREVAN VACCARI FILHO

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RELATÓRIO
Dispensado o relatório, na forma do artigo 38 da Lei nº 9.099/95 e Enunciado nº 92 FONAJE.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
VOTO

Presentes os pressupostos de admissibilidade,
CONHEÇO
do recurso inominado.

O autor propôs ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória por Danos Morais em face de UNIMED SJRPRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo falha na prestação dos seus serviços, uma vez que precisou se submeter a sessões de psicoterapia, o que foi negado pelo plano de saúde com alegação de que o máximo de sessões disponibilizadas seria de 18 (dezoito), por determinação da ANS. Assim, afirma que teve que arcar com várias sessões particulares e reduzir o número de sessões realizadas. Requereu, ao fim, que a Cooperativa procedesse à liberação de todas as sessões necessárias de psicoterapia e indenização por danos morais.

Na sentença, o colega magistrado acolheu o pedido, condenando a empresa ré na “OBRIGAÇÃO DE FAZER de prestar o serviço de fornecimento de sessões de psicoterapia ao autor, SEM LIMITE DE SESSÕES e de acordo com solicitação médica, tudo isso no prazo de dez dias, a contar desta data, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (Um mil reais), por sessão negada”, e condenou ainda, a requerida, a pagar, ao autor, o valor de R$ 17.600,00 (Dezessete mil e seiscentos reais), a título de danos morais.

A empresa UNIMED interpôs recurso inominado buscando a reforma da sentença, para afastar as condenações de obrigação de fazer e de danos morais e, subsidiariamente, postula a redução do
quantum
indenizatório.

Após compulsar detidamente os autos, conclui-se que a sentença deve parcialmente reformada.

Afinal, observo dos autos que houve irregularidade na prestação dos serviços por parte do plano de saúde, mas isso somente foi constatado quando da prolação da sentença em audiência, tendo o colega sentenciante esclarecido que “a RESOLUÇÃO DA ANS diz que o número de sessões SERIA DE, NO MÍNIMO, 18 (dezoito) SESSÕES, não indicando o número máximo de sessões a serem disponibilizadas. Desta forma, não pode, a requerida, limitar o número de sessões ao autor, levando-se em consideração que o contrato não diz em número máximo de sessões, dizendo, apenas, que deve acompanhar o número de sessões indicadas pela ANS, que não indica o número máximo”.

Contudo, a sentença não ressalvou que, para a autorização das sessões (obrigação de fazer), deverá haver o cumprimento dos critérios estabelecidos no item 108 da RN 428 da ANS, cujo anexo prevê diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, além do que, ainda que o autor tenha judicializado a questão e precisado arcar com sessões particulares (R$ 540,00 mensais) por alguns meses, tal não é suficiente para a configuração dos danos morais, conforme reiterada jurisprudência, que abaixo destaco, inclusive, do STJ, para o qual "o mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não gera danos morais":

EMENTA:
PLANO DE SAÚDE. Autor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. Prescrição médica de acompanhamento multidisciplinar de psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, hidroterapia e psicomotricista, terapia ocupacional supervisionada, todos com método aba, além de auxiliar terapeuta em sala de aula. Súm. 102 TJSP. Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608 STJ e 102 TJSP. Enunc. 99 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ. NT NAT-JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis. Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Previsão na Res. ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física.
Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família. Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões. Art. 51, IV, CDC
. Precedentes. Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato. Auxiliar terapêutico em sala de aula. Recomendação de natureza educacional, sem relação com serviços de assistência à saúde. Inexistência de obrigação de cobertura, nos termos do agravo de instrumento já julgado.
Danos morais. Relatório médico que não indica urgência ou gravidade do estado de saúde do autor, nem seu agravamento em razão da recusa da ré. Dano moral não caracterizado. Mero aborrecimento, que não ultrapassou a normalidade. Precedentes. Sentença parcialmente reformada. Recurso do autor não provido e recurso da ré parcialmente provido
.
(TJSP; AC 1032711-71.2019.8.26.0100; Ac. 13598197; São Paulo; Quinta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Fernanda Gomes Camacho; Julg. 29/05/2020; DJESP 03/06/2020; Pág. 2209)

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL RELAÇÃO DE CONSUMO NEGATIVA DE COBERTURA SESSÕES DE FISIOTERAPIA ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL NULIDADE RECONHECIDA DANOS MORAIS INDEVIDOS SENTENÇA MANTIDA RECURSOS IMPROVIDOS. A empresa de plano de saúde deve obedecer às regras do Código de Defesa do Consumidor, por se caracterizar como de consumo a relação estabelecida entre as partes e que, apesar de se tratar de pessoa jurídica de direito privado, se insere no conceito de fornecedora.
A abusividade da cláusula discutida nos autos reside no aspecto de que não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de realizar concomitantemente sessões de fisioterapia para tratar de problemas distintos, bem como estar sujeito à limitação destas, em manifesta discrepância com o preceituado no artigo 54, § 4º, da Lei nº 8.078/1990. É irrefutável os transtornos experimentados pela apelante, tendo em vista sua situação e quadros de dores constantes, no entanto, inexiste conduta culposa ou dolosa da apelada, razão pela qual não há que se falar em dever de indenizar
.
(TJMS; AC 0804838-89.2018.8.12.0008; Primeira Câmara Cível; Rel. Des. Divoncir Schreiner Maran; DJMS 21/01/2020; Pág. 62)

EMENTA:
AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489, § 1º, IV E 1.022 DO CPC/2015. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO LIGAMENTAR. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA. CLÁUSULA ABUSIVA. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. RECUSA LEGÍTIMA. CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. [...]. 2.
Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde, hipótese na qual o ressarcimento dos gastos realizados pelo beneficiário deve ser integral. Precedentes. 3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não gera danos morais. Precedentes
. 4. Agravo interno a que se dá parcial provimento. (STJ; AgInt-EDcl-REsp 1.760.229; Proc. 2018/0206908-7; PR; Quarta Turma; Rel. Min. Raul Araújo; Julg. 30/05/2019; DJE 21/06/2019)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso,
para reformar a sentença, excluindo os danos morais fixados, bem como para, quanto à condenação à obrigação de fazer consiste no fornecimento de sessões de psicoterapia, estabelecer que, além da prescrição médica, o pedido do autor deverá estar de acordo com os critérios estabelecidos pela ANS. Por conseguinte, afasto a penalidade de multa por sessão negada
.

Sem custas e honorários de sucumbência (art. 55 da Lei nº 9.099/95).

É como voto.

EMENTA
Voto servindo como ementa.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.