Tribunal: TJES
Processo: 5002229-72.2018.8.08.0047
Classe: Recurso Inominado Cível
Relator(a): MARCO AURELIO SOARES PEREIRA
Órgão julgador: MARCO AURELIO SOARES PEREIRA
Órgão colegiado: Turma Recursal - 1ª Turma
Assuntos: Planos de Saúde
Data de julgamento: 2020-11-16

Ementa:
.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5002229-72.2018.8.08.0047
RECURSO INOMINADO CÍVEL (460)
RECORRENTE: ALFRANIO DE FREITAS e outros (2)
RECORRIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros (2)
RELATOR(A
):MARCO AURELIO SOARES PEREIRA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELATÓRIO
.
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

RECURSO INOMINADO Nº
5002229
-
72
.2018.8.08.0
0
47
.

RECORRENTE:
Unimed Vitória
e
Ana Izabel Bergamin
.

RECORRIDO: Unimed Vitória e Ana Izabel Bergamin.

SENTENÇA:
Fábia Medice de Medeiros
.

RELATOR:
Marco Aurélio Soares Pereira
.

RELATÓRIO

Trata
m
-se de
Recurso
s
Inominad
os
interposto
s
pela
s

partes
em face da sentença do Juízo do
2
º JEC de
São Mateus
que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais condenando a recorrente em indenização material a título de reembolso no valor de R$
7
.
600
,00
com as despesas de
aquisição de lentes intraoculares importadas ALCON TECNIS T3 ACRILICA DOBRÁVEL
e ao julgar improcedente os pedidos de indenização por danos morais.

Consta da inicial que
a recorrida careceu de intervenção cirúrgica de facoemulsificação com
implante de lente intraocular em ambos os olhos.

Relata que mesmo de posse de laudo médico indicando a necessidade de uso das lentes
ALCON TECNIS T3 ACRILICA DOBRÁVEL, importada, a operadora de saúde negou o custeio do pagamento das lentes, sob fundamento de possibilidade de lentes nacionais que possuem a ser fornecidas.

Descreve, ainda, que diante da negativa da recorrente, necessitou custear o tratamento
no valor de R$ 7.600,00 e ainda que foi obrigada a assinar declaração abrindo mão de reembolso
, o que ensejou em sérios aborrecimentos.

Após a instrução, sobreveio sentença julgando parcialmente procedente os pedidos iniciais condenando a recorrente em indenização material a título de reembolso no valor de R$
7
.
600
,00
com as despesas de
aquisição de lentes intraoculares importadas ALCON TECNIS T3 ACRILICA DOBRÁVEL
e ao julgar improcedente os pedidos de indenização por danos morais.

Em face da sentença, fo
ram
interposto
s
recurso
s inominados pelas partes da seguinte forma:
(i)
a Unimed Vitória alegou:
necessidade de prova pericial;
o procedimento solicitado não se encontra previsto contratualmente no plano da recorrida, motivo pelo qual deve prevalecer o contrato pactuado;
o fornecimento de lentes nacionais foram ofertadas e a parte recusou-se conforme declaração expressa da mesma e
inexistência de danos morais
.
(ii)

Já a parte usuária do plano de saúde, alegou: que toda a situação de negativa por parte da operadora de saúde enseja indenização por danos morais.

A
s
parte
s

apresentaram
contrarrazões rebate
ndo
as teses aventadas em sede recursal.

É o breve
relatório
. Passo a
decidir
.

V O T O

DO RECURSO POR PARTE DE ANA IZABEL

Ao analisar os autos, vejo que embora
a
recorrente tenha interposto o recurso inominado dentro do prazo decenal previsto em lei, não comprovou os benefícios da assistência judiciária gratuita pleitead
o
.

Facultado o direito d
o
recorrente em comprovar o direito pleiteado ou mesmo de realizar o preparo,
teve seu pedido indeferido. Novamente

intimad
o
para recolhimento das custas
em
18
/
0
9
/20
20
,
quedou-se inerte
, deixando, assim, decorrer o prazo sem qualquer manifestação
no prazo concedido (
evento
77
9271
)
.

É sabido que o Recurso Inominado está sujeito a comprovação do direito ao benefício da assistência judiciária gratuita ou mesmo da realização de preparo.

Nesta linha, tendo
o
recorrente sido intimad
o
para comprovar o direito aos benefícios da assistência gratuita ou mesmo de realizar o preparo e quedando-se inerte, tenho pelo indeferimento do pedido de assistência
g
ratuita,
sendo, assim,
inevitável o reconhecimento de deserção do recurso.

Isto Posto,
DEIXO DE CONHECER DO RECURSO

apresentado pela parte
por ausência de
pressuposto objetivo de admissibilidade, qual seja,
ausência de preparo.

DA ADMISSIBILIDADE RECURSAL

DO RECURSO DE AFRÂNIO

Conheço do Recurso Inominado interposto, eis que preenche seus requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, motivo pelo qual o
s
recebo
s
em seu efeito devolutivo, na forma do art. 43 da Lei nº 9.099/1995.

DA
PRELIMINAR

I- Da Incompetência deste Juízo
.

Sustenta a Unimed Vitória, ora recorrente, a incompetência do Juizado Especial Cível para julgar o presente caso em razão da necessidade de realização de prova pericial.

Alega a parte recorrente que o processo deve ser extinto pelo fato da complexidade da causa. Segundo a parte, é preciso a realização de prova pericial, fato que afasta a competência do JEC.

Tal alegação de que os Juizados Especiais não são competentes para apreciar a matéria que careça de produção de prova pericial técnica não carece de qualquer fundamento no caso em tela.

Prefacialmente, temos que questão de maior complexidade é aquela que exige maior dilação probatória em prova técnica, sendo a real complexidade da prova a responsável pelo afastamento da competência dos Juizados Especiais ou, então, é aquela que suplanta 40 salários mínimos, na hipótese de competência
ratione valoris
.

As questões de direito, por mais intrincadas e difíceis que sejam,
podem ser resolvidas dentro do microssistema do juizado
, o que significa que a alta complexidade jurídica da questão, por si só,
não afasta a competência dos Juizados Especiais
.

Vislumbro que a parte recorrida colacionou documentos suficientes que são capazes de aferir a gravidade dos fatos pelos pedidos que são realizados na inicial (Dano Moral e Material). Nesta linha de análise, a
Jurisprudência
nos esclarece.

CIVIL – INDENIZAÇÃO – SEGURO OBRIGATÓRIO DE VEÍCULO – DPVAT – INEXISTÊNCIA DE COMPLEXIDADE NA PERÍCIA – PRELIMINAR AFASTADA – COMPETÊNCIA DO JEC – LAUDO DO IML – PROVA SUFICIENTE
– 1) não se conhece de preliminar de incompetência do jec quando a prova dos autos, calcada em perícia do iml, é suficiente ao convencimento do juízo, prescindindo de outra prova pericial mais complexa. 2) constatada, através de perícia do iml local, a invalidez permanente, que incapacitou definitivamente a vítima para o trabalho e subsistência sem ajuda de terceiros, a indenização há que ser pelo valor total previsto na alínea b, do art. 3º, da Lei nº 6.194/74. 3. Recurso conhecido, rejeitando-se a preliminar de incompetência e mantendo, no mérito, íntegra a r. Sentença recorrida. Conhecer e negar provimento ao recurso, por unanimidade.
(TJDF – ACJ 20000110774307 – 2ª T.R.J.E. – Rel. Des. Benito Augusto Tiezzi – DJU 08.02.2002 – p. 126)”
.

Sedimentando este posicionamento, o
Superior Tribunal de Justiça
(STJ) em sede de mandado de segurança entendeu da mesma forma exposta acima.

PROCESSUAL CIVIL. MANDADO DE SEGURANÇA. JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. COMPLEXIDADE DA CAUSA. NECESSIDADE DE PERÍCIA. CONDENAÇÃO SUPERIOR A 40 SALÁRIOS MÍNIMOS. CONTROLE DE COMPETÊNCIA. TRIBUNAIS DE JUSTIÇA DOS ESTADOS. POSSIBILIDADE. MANDADO DE SEGURANÇA. DECISÃO TRANSITADA EM JULGADO. CABIMENTO.
1.
Na Lei 9.099/95 não há dispositivo que permita inferir que a complexidade da causa – e, por conseguinte, a competência do Juizado Especial Cível – esteja relacionada à necessidade ou não de realização de perícia
. 2. A autonomia dos Juizados Especiais não prevalece em relação às decisões acerca de sua própria competência para conhecer das causas que lhe são submetidas, ficando esse controle submetido aos Tribunais de Justiça, via mandado de segurança. Inaplicabilidade da Súmula 376/STJ. 3.
O art. 3º da Lei 9.099/95 adota dois critérios distintos – quantitativo (valor econômico da pretensão) e qualitativo (matéria envolvida) – para definir o que são “causas cíveis de menor complexidade”. Exige-se a presença de apenas um desses requisitos e não a sua cumulação, salvo na hipótese do art. 3º, IV, da Lei 9.099/95
.
Assim, em regra, o limite de 40 salários mínimos não se aplica quando a competência dos Juizados Especiais Cíveis é fixada com base na matéria
. 4. Admite-se a impetração de mandado de segurança frente aos Tribunais de Justiça dos Estados para o exercício do controle da competência dos Juizados Especiais, ainda que a decisão a ser anulada já tenha transitado em julgado. 5. Recurso ordinário não provido.
RELATORA: MINISTRA NANCY ANDRIGHI. RECURSO EM MANDADO DE SEGURANÇA Nº 30.170 - SC (2009/0152008-1). Brasília (DF), 05 de outubro de 2010 (Data do Julgamento)
.

Assim, tenho pelo afastamento da preliminar de Incompetência do Juizado Especial alegada.

É como
Voto
.

DO MÉRITO

Cinge-se à controvérsia
sobre o pedido de ressarcimento do material importado utilizado pelo beneficiário do plano de saúde, no procedimento de Facectomia, no qual foram implantadas lentes intraoculares, no valor total de R$
7.6
00,00,
bem como se em decorrência da negativa enseja ou não reparação moral
.

Para dirimir a controvérsia, relativamente ao direito aplicável à espécie, destaco o posicionamento do egrégio Superior Tribunal de Justiça, condensado, inicialmente, na Súmula 469, e agora na atual Súmula 608, no sentido de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Não resta dúvida, pois, que as seguradoras ou operadoras de planos de saúde privados tratam-se de fornecedoras de serviços, bem como que os beneficiários se enquadram como destinatários finais (consumidores), cujas definições encontram-se nos artigos 2º, caput, e 3º, §2º, do Código de Defesa do Consumidor.

Desse modo, a relação jurídica existente deve ser analisada à luz dos ditames do CDC, para que assim seja mantido o equilíbrio entre as partes, mormente em decorrência da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Deve ser observado, outrossim, as coberturas mínimas definidas na Resolução Normativa nº 387/2015, atual RN nº 428/2017, da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), que apresenta Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a qual não pode prever aquelas excetuadas no artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e, também, não pode excluir ou mitigar as hipóteses do artigo 12 do mesmo diploma legal.

Sobre o tema ora debatido
-
utilização de material importado -, sinalo que o
C
olendo Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que é abusiva a cláusula que exclui da cobertura os materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o segurado, seja ele nacional ou importado.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE DE PRÓTESES TIPO STENTS. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO
. 1. É pacífico o entendimento desta Corte de que: é \abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de prótese em procedimento cirúrgico coberto pelo plano e necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, sendo indiferente, para tanto, se referido material é ou não importado\ (
Recurso Especial n. 1.046.355/RJ
, Relator o Ministro Massami Uyeda, DJe de 5/8/2008). Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(
AgInt no AREsp 1113691/CE
, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

Todavia, para que a parte tenha direito ao reembolso do material importado utilizado no procedimento cirúrgico, é necessário que seja demonstrada sua imprescindibilidade, mormente porque, no caso dos autos, restou demonstrado que a operadora do plano de saúde autorizou o procedimento, disponibilizando lentes intraoculares nacionais, dentro das especificações indicadas pelo médico assistente.

Contudo,
in casu
, não há qualquer elemento probatório que induza a necessidade da lente intraocular utilizada pela parte
usuário do plano de saúde
em seu procedimento cirúrgico e que agora visa o reembolso. A parte limitou-se a alegar a necessidade da marca de lente utilizada, mas não trouxe qualquer justificativa médica para a utilização do material importado. O ônus da prova, destarte, não foi cumprido a contento, nos termos do que determina o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

De outro lado, restou demonstrado que a parte ré autorizou a cirurgia indicada para
sua beneficiária
, disponibilizando lente intraocular nacional.

Assim, inexistindo prova nos autos de que o material importado seria superior ao nacional em relação à qualidade e função exercida, descabe exigir que a operadora de plano de saúde arque com os valores referentes às lentes intraoculares importadas utilizadas no procedimento cirúrgico realizado pela parte autora.

Neste sentido, é o posicionamento já externado pelo TJ/ES e demais Tribunais Pátrios, vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. CUSTEIO DE LENTE INTRAOCULAR PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PROVA DA NECESSIDADE. RECURSO DESPROVIDO
. 1. - Não se pode negar o direito da empresa administradora do plano de saúde de estabelecer quais os tipos de doenças estarão cobertas, mas não se mostra razoável permitir que fique ao seu arbítrio determinar qual o tipo de tratamento/instrumento poderão ser utilizados pelo associado. Contudo o caso em análise não comporta a aplicação deste entendimento em razão da inexistência de prova da necessidade da utilização do material lente intraocular importada - supostamente solicitado para a realização do procedimento cirúrgico. 2. - Recurso não provido. Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores que integram a colenda Terceira Câmara Cível do egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, de conformidade com a ata do julgamento e as notas taquigráficas em, à unanimidade, negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator. Vitória-ES., 13 de agosto de 2019. PRESIDENTE RELATOR
(TJES, Classe: Apelação, 011130117036, Relator: DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - Relator Substituto: VICTOR QUEIROZ SCHNEIDER, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/08/2019, Data da Publicação no Diário: 21/08/2019)

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. LENTES INTRAOCULARES. MATERIAL IMPORTADO. AUSÊNCIA DE PROVA DA NECESSIDADE
. 1. O contrato em análise foi avençado entre as partes com o objetivo de garantir o pagamento das despesas médicas e hospitalares para a hipótese de ocorrer a condição suspensiva prevista naquele pacto, consubstanciada no evento danoso à saúde. Outro elemento essencial desta espécie contratual é a boa-fé, na forma do art. 422 do Código Civil, caracterizada pela lealdade e clareza das informações prestadas pelas partes. 2. Os planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98. Súmula n. 469 do STJ. 3. Aplicável ao caso em exame o art. 10, inciso VII, da legislação dos planos de saúde, que veda a exclusão da cobertura securitária o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, quando essenciais ao ato cirúrgico. 4. No caso, entretanto, a autora escolheu livremente realizar a cirurgia de correção com implante de lentes importadas, deixando de trazer aos autos qualquer documento que demonstre a necessidade de utilização do material importado por ser o mais adequado ao seu quadro de saúde, ônus que lhe impunha e do qual não se desincumbiu, a teor do que estabelece o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. 5. Inexistindo prova nos autos de que o material importado seria superior ao nacional em relação à qualidade e função exercida, bem como atestando a necessidade do seu uso para o quadro clínico em análise, descabe exigir que a operadora de plano de saúde arque com os valores referentes às lentes intraoculares importadas utilizadas no procedimento cirúrgico realizado pela parte autora. 6. Os honorários advocatícios deverão ser majorados quando a parte recorrente não lograr êxito neste grau de jurisdição, independente de pedido a esse respeito, de acordo com os limites fixados em lei. Inteligência do art. 85 e seus parágrafos do novel CPC. Negado provimento ao apelo.
(Apelação Cível, Nº 70081924979, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge Luiz Lopes do Canto, Julgado em: 28-08-2019)
.

APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. LENTES INTRAOCULARES. CASO CONCRETO. DANOS MORAIS. INOCORRENCIA
. 1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica aos aderentes. 2. Não há como o plano de assistência à saúde negar cobertura da prótese/órtese utilizada para a realização do procedimento cirúrgico, porque o art. 10 da Lei n° 9.656/98 não exclui da cobertura do contrato de plano de saúde o fornecimento de materiais essenciais à realização de cirurgia. Cabe ao médico definir qual é o melhor tratamento para o segurado bem como qual espécie de material, se nacional ou importado, melhor atende à finalidade esperada. 3. Caso em que, no entanto, não há qualquer laudo que indique que o material nacional não se adaptasse ao caso da autora. Documento trazido pela parte que não logra demonstrar a essencialidade do material pelo qual optou e foi emitido depois da realização da cirurgia, a pedido do autor. 4. Danos morais. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Hipótese em que a negativa de atendimento não configura dano moral. Constitui dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia. APELO DESPROVIDO.
(Apelação Cível, Nº 70081675761, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 26-06-2019)
.

Apelação cível. Plano de Saúde. Catarata. Cirurgia de Facetomia com implante de lente intraocular. Negativa de Cobertura de lente importada. Escolha pela própria autora. No caso concreto, não houve demonstração pelo autor de ser o produto importadom> imprescindível, a justificar a recusa do nacional, de menor custo. Sentença mantida. Apelo desprovido.
(Apelação Cível, Nº 70076379494, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Luís Augusto Coelho Braga, Julgado em: 28-06-2018)
.

Logo, não há que se falar em reembolso e em qualquer ato ilícito passível de reparação por danos morais como pleiteado.

Isto Posto,
DEIXO DE CONHECER
do recurso interposto por Ana Izabel. Por outro lado,
conheço do recurso
interposto pela Unimed

e
DOU-LHE PROVIMENTO

para
reformar
a sentença e julgar o processo improcedente pelos motivos expostos acima
.

Condeno a recorrente Ana Izabel
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no importe de
R$
500
,00, de forma equitativa, ante a ausência de condenação
.

Em relação a Unimed, sem custas e honorários advocatícios em razão do provimento do recurso.

É como
Voto
.

EMENTA
.
DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.