Tribunal: TJES
Processo: 5001592-97.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão julgador: JORGE DO NASCIMENTO VIANA
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Fornecimento de medicamentos
Data de julgamento: 2020-12-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001592-97.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: A.R.M.D.S

RELATOR: DESº JORGE DO NASCIMENTO VIANA

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E DE URGÊNCIA.

1.

Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano.

2.

Somente de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento em hospital não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas realizadas pelo particular, limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora.

3.

Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

4.

Uma vez que os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família da agravada, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

5.

Recurso provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS, DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Vitória/ES,

PRESIDENTE RELATOR

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5001592-97.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: A. R. M. D. S.
RELATOR(A
):JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Composição de julgamento: 021 - Gabinete Des. JORGE DO NASCIMENTO VIANA - JORGE DO NASCIMENTO VIANA - Relator / 026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA - Vogal / 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Vogal
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RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001592-97.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: A.R.M.D.S

RELATOR: DESº JORGE DO NASCIMENTO VIANA

RELATÓRIO

Cuida-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, haja vista estar inconformada com a r. decisão de fls. 29/36 dos autos originários (ID 607093), por meio da qual o MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Colatina, ao analisar a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada por
A.R.M.D.S
, concedera a liminar por ela postulada, determinando, em síntese, que a Agravante autorize e custeie o tratamento multidisciplinar indicado para a Autora, com psicopedagogo, avaliação neuropsicológica, musicoterapia na frequência de 02 (duas) vezes semanais, bem como o fármaco a base de canabidiol cbd 500mg ao dia, além da disponibilização de tratamento de neuropediatria e psiquiatria, todos na cidade de Colatina/ES, no prazo máximo de 5 (cinco) dias a contar da intimação, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em seu articulado recursal (ID 607035) a agravante argumenta, em resumo, que:
(i)
o pedido procede de médico não credenciado e nele não foi demonstrada urgência e/ou emergência da medida;
(ii)
não há cobertura para diversos dos procedimentos pleiteados, e os procedimento cobertos pelo contrato (avaliação neuropsicológica e tratamento de psiquiatria) estão devidamente disponibilizados para os clientes;
(iii)
diversos dos tratamentos pleiteados, além de não gozar de cobertura contratual, não se encontram no rol de procedimentos da ANS;
(vi)
o

Medicamento canabidiol CDB 500mg requerido é de uso domiciliar, não consta no rol da ANS, e não possui comprovação cientifica de sua eficácia.

Efeito suspensivo deferido na decisão do ID nº 613797, sem apresentação de contrarrazões pela parte agravada (certidão no ID nº 726326) e informações prestadas pelo Juízo de origem no ID nº 755418.

O MP, em seu pronunciamento (ID nº 765283), recomendou o provimento do recurso, “
[...] a fim de reformar a decisão proferida pelo juízo a quo e desobrigar a agravante de fornecer à agravada: (i) acompanhamento psicopedagógico em sua residência e no ambiente escolar, (ii) musicoterapia e (iii) o fármaco à base de canabidiol 500 mg.”

É o que me cabia relatar. Ao julgamento.

Vitória (ES), 06 de outubro de 2020.

JORGE DO NASCIMENTO VIANA

Desembargador Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001592-97.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: A. R. M. D. S

RELATOR: DESEMBARGADOR JORGE DO NASCIMENTO VIANA

PEDIDO DE VISTA: DESEMBARGADOR ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA

(VOTO-VISTA)

Eminentes pares, relembro que o presente Agravo de Instrumento foi interposto por UNIMED Noroeste Capixaba - Cooperativa de Trabalho Médico em razão da decisão por meio da qual o MM. Juiz de Direito concedeu a liminar postulada pela Autora, ora Agravada, no sentido de determinar à Agravante que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar indicado, com psicopedagogo, avaliação neuropsicológica, musicoterapia na frequência de 02 (duas) vezes semanais, bem como o fármaco a base de canabidiol, além da disponibilização de tratamento de neuropediatria e psiquiatria, todos na cidade de Colatina/ES, no prazo máximo de 5 (cinco) dias a contar da intimação, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em sessão anteriormente ocorrida, o Eminente Relator, Desembargador Jorge do Nascimento Viana, prolatou voto no sentido de dar provimento ao recurso, ao fundamento, em suma, de que:

“[...] não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

Apenas excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível à utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto e, no caso em apreço, embora a Agravante disponha de uma vasta rede de profissionais credenciados, a Agravada fora levada a uma médica particular – isto é, não conveniada – a qual prescrevera a terapia multidisciplinar e o medicamento solicitado nos autos (ID nº 607100).”

Pedi vista dos autos devido a uma dúvida que me ocorreu e, após, analisá-los, entendo por acompanhar a conclusão externada pelo Desembargador Jorge do Nascimento Viana, a fim de dar provimento ao Agravo de Instrumento, haja vista que se encontra em sintonia com o atual entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ no sentido de ser “
exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência
” (AgInt no AREsp 1710897/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020), as quais não foram verificadas no caso em tela.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001592-97.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: A.R.M.D.S

RELATOR: DESº JORGE DO NASCIMENTO VIANA

VOTO

Conforme brevemente relatado, cuida a hipótese de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, no intuito de reformar decisão apresentada no ID nº 607093,

proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Colatina, no curso da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória, ajuizada por
A.R.M.D.S
que concedeu a liminar por ela postulada, determinando, em síntese, que a Agravante autorize e custeie o tratamento multidisciplinar indicado para a Agravada, com psicopedagogo, avaliação neuropsicológica, musicoterapia na frequência de 02 (duas) vezes semanais, bem como o fármaco a base de canabidiol cbd 500mg ao dia, além da disponibilização de tratamento de neuropediatria e psiquiatria, todos na cidade de Colatina/ES, no prazo máximo de 5 (cinco) dias a contar da intimação, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em seu articulado recursal (ID 607035) a agravante argumenta, em resumo, que:
(i) o pedido procede de médico não credenciado e nele não foi demonstrada urgência e/ou emergência da medida; (ii) não há cobertura para diversos dos procedimentos pleiteados, e os procedimento cobertos pelo contrato (avaliação neuropsicológica e tratamento de psiquiatria) estão devidamente disponibilizados para os clientes; (iii) diversos dos tratamentos pleiteados, além de não gozar de cobertura contratual, não se encontram no rol de procedimentos da ANS; (vi) o Medicamento canabidiol CDB 500mg requerido é de uso domiciliar, não consta no rol da ANS, e não possui comprovação cientifica de sua eficácia.

Pois bem, após analisar de forma minuciosa a questão, entendo que o recurso merece provimento.

Em que pese a situação de saúde descrita nos autos, registro que
o contrato de plano de assistência à saúde, por definição, tem por objeto propiciar, mediante o pagamento de um preço, a cobertura de custos de tratamento médico e atendimentos médico, hospitalar e laboratorial
perante profissionais e rede de hospitais e laboratórios próprios ou credenciados
. A respeito do assunto, merece realce o item 11 do contrato (ID nº 607102) e a Seção II, art. 50 (doc. 607105):

“
11.
As coberturas excluídas do
benefício
são aqueleas que não se incluem no
“Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde”
vigentes à época do evento, da
ANS
, bem como as despesas não cobertas citadas na Lei nª 9.656/98 e nas normas regulamentares da
ANS, cuja redação está detalhada no Manual do Beneficiário.”

“
SEÇÃO II - DAS EXCLUSÕES

Art. 50.
Além, das exclusões genéricas descritas no Capítulo III deste Título, esta segmentação também exclui:

a)

medicamentos não prescritos pelo médico cooperado assistente;

(...)

e) despesas decorrentes de serviços médicos-hospitalares prestados por médicos não cooperados da CONTRATADA (...)”

Segundo o Colendo STJ,
“a estipulação contratual que vincula a cobertura contratada aos médicos e hospitais de sua rede ou conveniados é inerente a esta espécie contratual e, como tal, não encerra, em si, qualquer abusividade”
(REsp 1286133/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/04/2016, DJe 11/04/2016).

Aliás, o sinalagma deste contrato está justamente no rol de diferentes níveis de qualificação de profissionais, hospitais e laboratórios próprios ou credenciados postos à disposição do usuário, devidamente especificados no contrato, o qual será determinante para definir o valor da contraprestação a ser assumida pelo aderente. Por consectário, quanto maior a quantidade de profissionais e hospitais renomados, maior será a prestação periódica expendida pelo consumidor, decorrência lógica, ressalta-se, dos contratos bilaterais sinalagmáticos.

Dentre as cláusulas limitativas admitidas nos contratos de plano de saúde, julga-se válida a cláusula que nega a cobertura oferecida na hipótese em que, não se tratando de caso de urgência ou de emergência, o usuário opta por não se utilizar dos serviços de profissional ou de estabelecimento de saúde que integra a rede credenciada, contratada ou referenciada do plano e decide por se submeter a tratamento oferecido por outros profissionais ou estabelecimentos de saúde.

Esse é o entendimento do C. STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OPÇÃO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA À OPERADORA DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. REVOLVIMENTO DE ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBLIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
A jurisprudência desta Corte entende que o reembolso das despesas efetuadas pelo tratamento médico realizado com profissional não credenciado é admitido apenas em casos especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado em receber o paciente, urgência da internação).

2. No caso, o Tribunal de origem, mediante análise do contexto fático-probatório dos autos, concluiu que inexiste obscuridade na cláusula limitativa de reembolso para atendimento fora da rede credenciada e que não se tratou de situação de urgência ou emergência, de interrupção de atendimento ou outra situação extraordinária que justifique a realização do tratamento por profissionais fora da rede referenciada.

3. Nessas circunstâncias, a reversão do julgado afigura-se inviável para esta eg. Corte de Justiça, tendo em vista a necessidade de interpretação de cláusulas contratuais e reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência, todavia, incabível, a atrair a incidência das Súmulas 5 e 7/STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.”

(STJ, AgInt no AgInt no AREsp 899.650/CE, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/04/2017, DJe 27/04/2017) [não existem destaques no original]

Nessa linha de intelecção, se o usuário do plano de assistência à saúde escolhe se submeter a tratamento sob responsabilidade de médico que não integra a rede credenciada em detrimento dos profissionais que a integram, não haverá dever da operadora reembolsar as despesas médicas, nem de custear os procedimentos e tratamentos solicitados pelo médico não credenciado.

Nesse sentido é o entendimento deste E. TJES, a saber:

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL NÃO CONVENIADO – NÃO HÁ RESPONSABILIDADE DA ADMINISTRADORA DO PLANO NÃO CONFIGURADO – ILÍCITO NÃO CONFIGURADO – FORNECIMENTO DE ÓRTESE REQUERIDA – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL – EXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É permitido à administradora do plano de saúde prever a limitação e exclusão da cobertura de tratamentos em alguns hospitais, em razão dos valores exorbitantes que os nosocômios mais especializados cobram por seus serviços, desde que seja observado o art. 12 da Lei. 9.656/1988 e o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. 2. A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça, na esteira do que vem decidindo o c. Superior Tribunal de Justiça, vem admitindo a condenação de seguradoras de saúde a reembolsar os gastos experimentados pelo segurado em rede não credenciada em hipóteses nas quais, excepcionalmente e em razão da urgência, não possa, aquela, oferecer os serviços cobertos pela garantia do contrato firmado com o segurado, como ocorre, por exemplo, em hipóteses nas quais inexista estabelecimento credenciado no local, haja recusa do hospital conveniado em receber o paciente, ou haja qualquer outra forma de urgência na internação. 3.
Este Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o particular não pode, de regra, escolher, às custas do plano de saúde, hospital particular para realizar o procedimento de que necessite quando, nos quadros do plano, haja outro com idêntica qualificação. 4. Obrigar a administradora do plano de saúde a arcar com as custas despendidas por seu cliente em hospital não credenciado, quando a escolha se dá pela simples vontade do segurado, ainda que no limite de sua tabela própria, configuraria manifesta contrariedade ao princípio da boa fé e ofensa ao pacta sunt servanda.
5. No que toca, por outro lado, o pedido de fornecimento de órteses realizado pela recorrente, a negativa indevida do plano de saúde, quando contratualmente prevista cobertura, enseja a condenação em danos morais de forma in re ipsa. Precedente do c. Superior Tribunal de Justiça. 6. Recurso parcialmente provido para condenar o recorrido no pagamento de danos morais à recorrente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).”

(TJES, Classe: Apelação, 24130018211, Relator: CARLOS SIMÕES FONSECA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/12/2016, Data da Publicação no Diário: 15/12/2016) [não existem destaques no original]

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NULIDADE DA SENTENÇA. JULGAMENTO INFRA PETITA. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. INOCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CARACTERIZADO. ERRO DE DIAGNÓSTICO. INOCORRÊNCIA. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS QUE OCASIONOU OU AGRAVOU A PATOLOGIA DA PARTE. INOCORRÊNCIA. RISCO DE VIDA PROVOCADO PELA CONDUTA DA RECORRIDA. INEXISTÊNCIA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. [...] 6.
O plano de saúde não responde pelo reembolso de despesas médico-hospitalares, quando, por opção da contratante, o procedimento cirúrgico e a internação foram realizadas por médico e em hospital não amparados pela cobertura contratada, embora fosse possível a realização do mesmo por médico cooperado em hospital credenciado pelo plano de saúde.
7. Preliminares rejeitadas. Recurso desprovido.”

(TJES, Classe: Apelação, 24130423759, Relator: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 05/12/2017, Data da Publicação no Diário: 15/12/2017) [não existem destaques no original]

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA NÃO COMPROVADA. AUSÊNCIA DE REEMBOLSO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO MAS NÃO PROVIDO. 1.
Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano.
Por outro lado, de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento em hospital não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas expendidos pelo particular, limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora. 2. No caso dos autos, não se tratando de hipótese de urgência e emergência ou de ausência de hospital credenciado qualificado para a realização do procedimento, é possível concluir que os recorrentes, por livre deliberação, optaram por realizar o tratamento com médico e hospital não conveniados, não fazendo jus à cobertura das despesas. 3. A Unimed não pode ser responsabilizada por uma escolha feita pelos demandantes, principalmente levando em consideração que sempre tiveram a ciência de que o Hospital Santa Catarina não estava abarcado pela cobertura contratual do plano que possuem. [...](TJES, Classe: Apelação, 35110185002, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/09/2016, Data da Publicação no Diário: 11/10/2016) [não existem destaques no original]

Portanto, não havendo previsão contratual em contrário, o usuário do plano de saúde não pode atribuir à operadora a responsabilidade pelo custeio de procedimentos ou tratamentos ou terapias prescritas por profissional que não seja a ela vinculado.

Apenas excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível à utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde, mediante reembolso, responsabiliza-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições, limitada, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto e, no caso em apreço, embora a Agravante disponha de uma vasta rede de profissionais credenciados, a Agravada fora levada a uma médica particular – isto é, não conveniada – a qual prescrevera a terapia multidisciplinar e o medicamento solicitado nos autos (ID nº 607100).

Destaco que o tratamento postulado não pode ser considerado de emergência e tampouco de urgência, à luz do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, cuja redação enuncia:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

Em casos análogos e atuais, esta Corte Estadual também não vislumbrara urgência e tampouco emergência, como bem ilustram as ementas a seguir:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. 1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º). 2. Hipótese em que a indicação, pelo método ABA (Applied Behavior Analysis ), de fonoaudiólogo (três vezes por semana), de psicólogo (vinte horas semanais), de psicopedagogo (duas vezes por semana) e de terapia ocupacional interação sensorial (duas vezes por semana) aos agravados foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante. 3.
Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família dos agravados, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima
. 4. Recurso provido.” (TJES, 1ª Câm. Cível, AI 035189001932, Rel. FABIO CLEM DE OLIVEIRA, DJES de 09/11/2018). [não existem destaques no original]

“AGRAVO DE INSTRUMENTO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. 1. Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, § 4º do art. 54). 2. Hipótese em que a indicação de fonoaudiólogo/psicólogo (terapia ABA - Applied Behavior Analysis - 40 horas semanais), de psicopedagogo (duas vezes por semana), de terapia ocupacional (duas vezes por semana), de musicoterapia e de equoterapia ao agravado foi realizada por médico particular que não integra a rede credenciada da agravante. 3.
Porque os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família do agravado, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, é legítima a recusa de autorização pelo plano de saúde.
4. Recurso provido.” (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 006189000679, Relator : FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data da Publicação no Diário: 25/10/2018). [não existem destaques no original]

Decerto, trata-se de aspecto relevante, porque, segundo o STJ,
“somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos”
(3ª T., AgInt no AREsp 1236879/SP, Rel. Min. MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. 14/08/2018, DJe 05/09/2018).

Neste contexto, como seria possível pressupor a ineficácia ou insuficiência dos tratamentos disponibilizados pela Agravante se não há prova de que a Agravada a eles se submeteu? Ressalto que, uma determinação judicial nos moldes pretendidos pela exordial impactará significativamente nas finanças da Agravante, cujos cálculos e projeções atuariais podem não ter levado em consideração a prestação de medidas terapêuticas não contempladas no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Tal aspecto, intrinsecamente relacionado ao equilíbrio contratual, já vem influenciando as decisões do c.STJ, como ilustra o julgado transcrito a seguir:

“[...] como os serviços de atenção domiciliar não foram considerados no cálculo atuarial do fundo mútuo, a concessão indiscriminada deles, quando mais onerosos que os procedimentos convencionais já cobertos e previstos, poderá causar, a longo prazo, desequilíbrio econômico-financeiro do plano de saúde, comprometendo a sustentabilidade das carteiras.” (STJ, REsp 1.537.301-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 18/8/2015, DJe 23/10/2015).

Malgrado não se ignore a possibilidade de impor ao plano de saúde o custeio de alguns tratamentos excepcionais, isso não significa dizer que o julgador poderá fazê-lo sem provas idôneas, isto é, sem laudo ou relatório médico minucioso. Em outras palavras, a terapêutica diferenciada, além de ser prescrita por profissional da área da saúde, deverá vir acompanhada de justificativa, laudo ou relatório bem detalhados e circunstanciados, isto é, capazes de explicar a necessidade do tratamento naquele caso específico.

Em outras palavras, a simples prescrição do médico assistente, desacompanhada de laudo ou relatório demonstrativos da necessidade específica da terapêutica para o tratamento do paciente não se mostra apta para amparar a concessão da liminar.

Assim, nessa fase processual de cognição inicial, a recusa de autorização se revela legítima na medida em que os procedimentos foram solicitados/prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família da Agravada.

Portanto, a negativa de custeio dos tratamentos não caracteriza descumprimento contratual ou ofensa às disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Neste sentido, confiram-se precedente deste E. TJES:

“ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR DE ALTO CUSTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO NÃO COMPROVADA A URGÊNCIA DECISÃO REFORMADA RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1. A quaestio recursal diz respeito à afirmada ilegalidade na recusa do plano de saúde de custeio de terapia multidisciplinar de alto custo prescrita por profissional médico não integrante da rede credenciada da agravante. 2. In casu, é de se considerar a relação contratual havida entre as partes e observar os limites dos termos celebrados, notadamente porque o valor pago como contraprestação ao serviço do agravante é fixado em observância a sinistralidade que engloba custos preestabelecidos. 3. Ademais, não há nenhum documento que aponte para a existência de uma situação de urgência/emergência a determinar a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, solicitado por especialista contratado fora dos quadros do Plano de Saúde. 4. Assim, a antecipação dos efeitos da tutela como decidido em primeiro grau implicará a possibilidade de irreversibilidade da medida, o que recomenda a reforma do decisum . 5. Recurso conhecido e provido.” (TJ-ES - AI: 00120382820188080030, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Data de Julgamento: 11/06/2019, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/06/2019)

Do exposto, por serem despiciendas maiores considerações, conheço deste recurso de agravo de instrumento e
CONCEDO-LHE PROVIMENTO
, tornando sem efeito a decisão agravada.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
026 - Gabinete Des. ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA - ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA (Vogal)
Acompanhar
002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO (Vogal)
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EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5001592-97.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: A.R.M.D.S

RELATOR: DESº JORGE DO NASCIMENTO VIANA

ACÓRDÃO

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO AO PLANO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E DE URGÊNCIA.

1.

Em regra, o particular não pode escolher, livremente e às custas do plano de saúde, profissional médico ou hospital não conveniado para realizar o procedimento de que necessita. Isso porque, ao celebrar um contrato dessa modalidade, entende-se que a rede credenciada oferecida pelo plano é considerada suficiente para atender o cliente, além de ser correspondente à quantia paga pelo plano.

2.

Somente de modo excepcional, diante de situações de urgência e emergência, em que não for possível a utilização de serviços médico-hospitalares da rede credenciada ou conveniada, é permitida a realização de tratamento em hospital não integrante da rede, devendo o plano de saúde, mediante reembolso, arcar com os custos e despesas médicas realizadas pelo particular, limitado aos preços dos serviços médicos e hospitalares previstos na tabela estipulada pela seguradora.

3.

Nada obsta que os contratos de planos de saúde contenham cláusulas que limitem os direitos dos consumidores, desde que estas estejam redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão (CDC, artigo 54, § 4º).

4.

Uma vez que os procedimentos foram prescritos por profissional médico não integrante da rede credenciada, escolhido pela família da agravada, bem como por não estar configurada situação de urgência ou de emergência, a recusa de autorização pelo plano de saúde se revela legítima.

5.

Recurso provido.

VISTOS
, relatados e discutidos estes autos,
ACORDAM
os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Espírito Santo, na conformidade da ata e notas taquigráficas,
À UNANIMIDADE DE VOTOS, CONHECER E DAR PROVIMENTO AO RECURSO
, nos termos do voto do Relator.

Vitória/ES, 14 de Dezembro de 2020.

PRESIDENTE RELATOR

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.