Tribunal: TJES
Processo: 5000130-08.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2020-06-25

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA.
CUSTEIO DE CIRURGIA COM UTILIZAÇÃO DE TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA (TAVI). FORA DO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Em âmbito de cognição superficial, restou demonstrado que a agravada se enquadra no seleto grupo no qual permite-se excepcionar a regra atribuindo aos planos de saúde incumbência pelo custeio da utilização da técnica minimamente invasiva denominada TAVI ainda que não prevista no rol da ANS, uma vez que prescrita por médicos que acompanham a paciente há tempos, aliado aos fatores que fundamentaram a decisão do corpo médico, como: doença neoplásica pregressa, tratamentos pelos quais suportou, idade avançada, peso, fragilidade corporal, gravidade da enfermidade que a acomete e sua progressão.

2)

Em que pesem os mais recentes entendimentos da 4ª Turma do c.STJ, ante a divisão de posicionamentos, este egrégio Tribunal perfilha aquele adotado pela Terceira Turma, a qual concluiu que:
“
2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.
(...)”
(AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).

3
)
A agravante não nega cobertura ou assistência médica para a doença da agravada, ou mesmo, para cirurgia cardíaca, motivo pelo qual o plano deve fornecer todos os meios necessários para o sucesso da cirurgia.

4
)
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000130-08.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: REGINA MARIA BISSOLI
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

R E L A T O R I O

Trata-se de
a
gravo
de
in
strumento
,
com pedido de
efeito suspensivo
,
interposto

po
r

Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
contra decisão
(
fl
s.
45/46-autos de origem)
proferida pelo juízo da
8ª
Vara Cível de Vitória
que, nos autos da “ação de
procedimento comum
” movida por
Regina Maria Bissoli
,

concedeu
a tutela de urgência,
determinando
à parte Requerida “a obrigação específica de fazer, consistente na concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de, no prazo de vinte e quatro horas, autorizar e custear a cirurgia a ser realizada na Autora,
a
denominada Troca Valvar por via Percutânea (TAVI), autorizando e disponibilizando também todos os procedimentos decorrentes e necessários a este tratamento”,
sob pena de multa.

Nas razões recursais, sustenta
a
agravante
Unimed Vitória
, em
síntese, que
(i)
O
contrato de plano de saúde a que quis aderir, por opção própria, a Agravada, somente traz a cobertura do Rol da ANS e
o tratamento vindicado
-
Implante Valvar Aórtico Percutâneo (TAVI)- não está presente no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde – ANS;
(ii)
a técnica solicitada utiliza material específico e trata de “técnica minimamente invasiva”, dessa forma, não possui cobertura segundo o disposto RN 428 da própria ANS;
(iii)
a parte Agravada não pode pretender que a avença se alargue ou se torne mais ampla, para que o serviço contratado cubra despesas não previstas na contratação sob risco de violação do
pacta sund servanda
e do rol taxativo da ANS.

Decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo ao agravo (ID 375904).

A par de intimada a agravada deixou de apresentar contrarrazões.

É
o relatório.

Inclua-se em pauta
.

Vitória/ES,
02
de
junho
de
2020
.

DESª.
ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA

R E L A T O R

A

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

V O T O

Trata-se de
a
gravo
de
in
strumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
contra decisão (fls. 45/46-autos de origem) proferida pelo juízo da 8ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da “ação de procedimento comum” movida por Regina Maria Bissoli
,
concedeu a tutela de urgência, determinando à parte Requerida “a obrigação específica de fazer, consistente na concessão da cobertura pretendida na petição inicial, no sentido de, no prazo de vinte e quatro horas, autorizar e custear a cirurgia a ser realizada na Autora, a denominada Troca Valvar por via Percutânea (TAVI), autorizando e disponibilizando também todos os procedimentos decorrentes e necessários a este tratamento”, sob pena de multa.

Nas razões recursais, sustenta a agravante Unimed Vitória, em síntese, que
(i)
O contrato de plano de saúde a que quis aderir, por opção própria, a Agravada, somente traz a cobertura do Rol da ANS e o tratamento vindicado
-
Implante Valvar Aórtico Percutâneo (TAVI)- não está presente no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde – ANS;
(ii)
a técnica solicitada utiliza material específico e trata de “técnica minimamente invasiva”, dessa forma, não possui cobertura segundo o disposto RN 428 da própria ANS;
(iii)
a parte Agravada não pode pretender que a avença se alargue ou se torne mais ampla, para que o serviço contratado cubra despesas não previstas na contratação sob risco de violação do
pacta sund servanda
e do rol taxativo da ANS.

Decisão indeferindo o pedido de efeito suspensivo ao agravo (ID 375904).

A par de intimada a agravada deixou de apresentar contrarrazões.

A agravada alega em sua exordial ser titular do plano de saúde operado pela Unimed Vitória e foi diagnosticada com “
estenose valvar aórtica
”, razão pela qual vem sendo submetida a tratamento específico por
cardiologistas
que a acompanham. Mais recentemente, a patologia progrediu a comprometer severamente sua saúde, demandando intensificação de seu tratamento.

A agravante alega que o contrato da recorrida não cobre a utilização de técnica notoriamente “menos invasiva” e que não há ilegalidade ou abusividade nesta negativa (constante dos autos), uma vez que a denominada “Troca Valvar por via Percutânea” (TAVI) não consta no Rol de Procedimentos Obrigatórios e as Diretrizes de Utilização - RN 428/2017 da ANS.

De fato, a Resolução Normativa RN 428/2017 atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Dentre o rol de procedimentos mínimos previstos no normativo
não consta
o procedimento pretendido.

De acordo com o Parecer Técnico Nº 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, publicado em 19.05.2019, “
o
procedimento TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA
1
não se encontra listado no Anexo I da RN nº 428/2017. Portanto, o procedimento em tela não possui cobertura em caráter obrigatório, em virtude dos riscos associados ao uso da tecnologia”.

Sendo assim, via de regra, acaso solicitado procedimento por técnica que não conste especificada no Rol vigente, tanto o procedimento, quanto os materiais/dispositivos relacionados a ele não possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Contudo
, a definição das regras para utilização dos procedimentos é definida por meio de sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que ocorrem
a cada dois anos.
Neste sentido, consta no mesmo Parecer Técnico que procedimentos ainda não incluídos no rol poderão ser reavaliados a partir de estudos clínicos que demonstrem os benefícios para os pacientes. Isso, em razão da evolução diária das tecnologias que aparecem para garantir a sobrevivência e saúde do ser humano.

Além disso, acrescento que a ANS volta-se à fiscalização, organização e normatização dos procedimentos médicos, mas atua em
caráter administrativo
, sendo desvinculada das decisões médicas amparadas nas peculiaridades concretas dos quadros dos seus pacientes. Não se perca de vista que nem a ANS, nem a agravante podem querer determinar qual o melhor tratamento para o caso dos associados. Tal critério é
médico
, não ficando na disponibilidade seja do associado, seja da empresa de saúde.

O chamado TAVI é um procedimento minimamente invasivo, que permite a correção em uma redução no diâmetro da válvula aórtica. A válvula que é implantada permite reestabelecer volumes normais de passagem do fluxo de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta.

Os estudos da técnica que constam dos autos apontam para o fato de ele é indicado para implante percutâneo de biopróteses aórticas e
restringe-se a um seleto grupo de pacientes que
,
pela idade avançada (acima de 65 anos)
e
comorbidades
associadas,
tenham contraindicação ou risco elevado para o tratamento cirúrgico convencional
. Nesse grupo, a abordagem por cateter tem elevada chance de sucesso e pode oferecer mortalidade inferior àquela esperada com o tratamento cirúrgico.

Aliás, tal entendimento coaduna-se à orientação do c.STJ, no sentido de que havendo indicação médica comprovada para utilização de determinada técnica para certo paciente, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não teria previsão contratual, visto que sendo tal procedimento médico indispensável à manutenção da integridade e à vida do usuário, sua recusa configura conduta abusiva nos termos do CDC.

Portanto, cinge-se o agravo em averiguar se a recorrida se enquadra neste chamado “seleto grupo de pacientes” a permitir o tratamento minimamente invasivo a excepcionar a regra de exclusão de cobertura, e se este foi expressamente prescrito por médicos, após avaliação de outras opções.

E após compulsar os autos eletrônicos,
não tenho dúvidas
, ao menos em âmbito de cognição superficial,
de que é este o caso da agravada,
porquanto largamente comprovado que houve investigação do quadro paciente pela equipe que a acompanha – que se trata de equipe médica cardiológica da própria Unimed, por sinal – e que suas características, incluindo grave doença neoplásica pregressa, tratamentos pelos quais suportou, idade avançada, peso, fragilidade corporal, gravidade da enfermidade que a acomete e sua progressão com o tempo a levam a se enquadrar no grupo seleto de pacientes que necessitam de tratamento menos invasivo expressamente requerido pelos médicos. Passo a detalhar:

Em 13.11.2019 a agravada foi submetida a dois exames que apontaram para “i
mportante calcificação de raiz e corpo de aorta ascendente e linfonodos
para aórticos
”, além de
“insuficiência aórtica importante”
e “
insuficiência mitral discreta
”, fazendo com que seu médico prescrevesse o denominado
TAVI – Troca Valvar por Via Percutânea
, técnica consistente na troca de válvula aórtica por cateter, uma técnica alternativa para pacientes sintomáticos com contraindicação ao procedimento cirúrgico.

Ao compulsar os autos eletrônicos, observo que o exame “cineangiocoronariografia” datado de 13.11.2019 consta à primitiva fl. 16 e 15 do doc. eletrônico 375053. 9 apontando calcificação da raiz e corpo da aorta ascendente, como narrado na exordial. Também consta “Ecodopplercardiograma” em 12.11.2019 concluindo pelas insuficiências aórtica e mitral, além da “estenose aórtica
importante
” - fl. 15 do doc. 375053.9.

Também constato que dois médicos (cardiologista e cirurgião cardíaco) assinam, em 20.11.2019,
detalhado

laudo/
parecer
relatando o quadro da
agravada
(primitivas fls.34/37 ou ID. 375056), no qual consta o seguinte:

“ (...) com
65 anos de idad
e, estatura de 1,60 cm, e
peso de 41Kg (...)
e com antecedente s patológicos de hipertensão arterial sistêmica em tratamento medicamentoso, artrite reumatoide atualmente tratada ..., e
linfoma de Hodgkin curado com radioterapia mediastinal
há aproximadamente 40 anos.

Esta senhora tem sido acompanhada por longo tempo devido a um diagnostico de
estenose valvar aórtica,
que há 11 meses atingiu
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
, apesar de a paciente apresentar-se oligossintomática nesta época. Há cerca de seis meses, porém, passou a manifestar
sintomas de progressão da doença
de forma dispneia progressiva. (...).

Recentemente, uma
intensa precordialgia levou a paciente ao pronto socorro do CIAS, hospital onde a paciente está presentemente internada
. Inicialmente investigamos (relatos dos exames realizados ...) uma intensa calcificação das paredes da aorta ...mostrou escorre de cálcio de 3218 AU na válvula aórtica, valor normalmente relacionado a
estenose valvar aórtica IMPORTANTE
. Esse mesmo exame nos permitiu avaliar as caraterísticas anatômicas da válvula aórtica, bem como acessos periféricos para realização de eventual TAVI.

O Ecocardiograma evidenciou uma válvula aórtica CALCIFICADA COM GRADIENTE MÁXIMO
(
...). Em virtude do exposto, paciente com
estenose aórtica GRAVE

SINTOMÁTICA
apresentando um
PASSADO DE NEOPLASIA
em região torácica TRATADA COM IRRADIAÇÃO MEDIASTINAL, que
GEROU
CONSEQUENTEMENTE UMA AORTA EM
PORCELANA
; que está atualmente em uso de medicação imunossupressora para tratamento de artrite (...) e que além disso
apresenta uma clara situação de
FRAGILIDADE

como observados por SEU BAIXO PESO e IMC,
OPTAMOS POR TRATÁ-LA
com um procedimento de
TROCA VALVAR AÓRTICA

PERCUTÂNEA
(...). Grifei.

Em que pese a Unimed mencionar em suas razões de agravo o Resp 1.785.652/DF de Relatoria do Ministro Felipe Salomão, julgado pela Quarta Turma em 231.02.2019, o qual demonstrou preocupação com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, e embora não desconheça que, recentemente, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça modificou o seu posicionamento a respeito da matéria e passou a considerar que o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde da ANS seria taxativo (REsp nº 1.733.013/PR, Relator Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJ 10/12/2019, DP 20/02/2020, STJ), tais precedentes não são vinculantes e não se tratam de posicionamentos harmônicos na Corte de Cidadania.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça continua perfilhando o entendimento no sentido de que:
“
2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.
(...)”
(AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020). Vejamos mais um exemplo:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. 2. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "
não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde"
. E
o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor"
(AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2. (...). 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020).

Constatado que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça encontra-se atualmente
dividida
a respeito da matéria, de forma que inexiste precedente vinculante a ser obrigatoriamente observado, assim, me sinto confortável para manter o meu posicionamento, no sentido de que a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato, como é o caso, conclusão esta, inclusive a que este egrégio já chegou em caso semelhante no qual também envolvia a cirurgia TAVI aqui pretendida. Vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO RELAÇÃO USUÁRIO E PLANO DE SAÚDE NATUREZA CONSUMERISTA IDOSO DOENÇA CARDÍACA GRAVE NECESSIDADE DE
IMPLANTE VALVAR AÓRTICO PERCUTÂNEO
RECOMENDAÇÃO MÉDICA PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 A relação entre usuário e plano de saúde está pautada pelas normas consumeristas, nos termos da Súmula 469 do STJ. 2 No caso dos autos, conforme relatórios, o agravado (82 anos de idade) sofre de doença cardíaca grave e não apresenta condições clínicas de cirurgia de troca valvar aórtica convencional, motivo pelo qual a Equipe de Cardiologia do Hospital Evangélico de Cachoeiro de Itapemirim (composta por cerca de dez médicos) indicou o procedimento de implante valvar aórtico percutâneo (TAVI). 3 - A Lei nº 9.656/98 estabeleceu em seu art. 10, VII que os planos não estão obrigados a fornecer próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico, ou seja, não encampou nessa exceção os materiais necessários ao ato cirúrgico previsto contratualmente. 4 O contrato em questão prevê a cobertura de cirurgia cardíaca, motivo pelo qual o plano deve fornecer todos os meios necessários para o sucesso do procedimento que, no caso, deve se dar pela forma apontada pela equipe cardiológica que atende o idoso, sob pena de se ver desamparado no momento que mais precisa da contrapartida da agravante. 5 Recurso conhecido e desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 011189000521, Relator: ÁLVARO MANOEL ROSINDO BOURGUIGNON - Relator Substituto: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/11/2018, Data da Publicação no Diário: 29/11/2018).

Destaca-se que, a agravante não nega cobertura ou assistência médica para a doença da agravada, ou mesmo, para cirurgia cardíaca, motivo pelo qual o plano deve fornecer
todos os meios necessários
para o sucesso do procedimento que, no caso, deve se dar pela forma apontada pela equipe cardiológica que atende a agravada (da própria Unimed Vitória, por sinal), após esta investigar todas as características do quadro médico e antecedentes da recorrente, sob pena de desampará-la no momento em que mais precisa dos serviços da agravante.

Quanto ao
periculum in mora
, tenho que este é
inverso
e também restou demonstrado pela agravada quando da formulação de seu pleito perante o juízo primevo.

À luz do exposto,
nego provimento
ao agravo de instrumento.

É como voto.

1
O procedimento “TROCA VALVAR” previsto no Rol não contempla o procedimento “TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA”.

VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.
TUTELA DE URGÊNCIA.
CUSTEIO DE CIRURGIA COM UTILIZAÇÃO DE TROCA VALVAR POR VIA PERCUTÂNEA (TAVI). FORA DO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. NECESSIDADE COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Em âmbito de cognição superficial, restou demonstrado que a agravada se enquadra no seleto grupo no qual permite-se excepcionar a regra atribuindo aos planos de saúde incumbência pelo custeio da utilização da técnica minimamente invasiva denominada TAVI ainda que não prevista no rol da ANS, uma vez que prescrita por médicos que acompanham a paciente há tempos, aliado aos fatores que fundamentaram a decisão do corpo médico, como: doença neoplásica pregressa, tratamentos pelos quais suportou, idade avançada, peso, fragilidade corporal, e gravidade da enfermidade que a acomete e sua progressão.

2)

Em que pesem os mais recentes entendimentos da 4ª Turma do c.STJ, ante a divisão de posicionamentos, este egrégio Tribunal perfilha aquele adotado pela Terceira Turma, a qual concluiu que:
“
2. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.
(...)”
(AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).

3
)
A agravante não nega cobertura ou assistência médica para a doença da agravada, ou mesmo, para cirurgia cardíaca, motivo pelo qual o plano deve fornecer todos os meios necessários para o sucesso da cirurgia.

4
)
Recurso desprovido.

DECISÃO
À unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.