Tribunal: TJES
Processo: 5000860-19.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2020-06-17

Ementa:
AGVTE. : UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVD
OS
. :
HUGO MELLO MIRANDA e OUTROS

JUIZ : DR
.
M
OACYR CALDONAZZI DE FIGUEREDO CORTES

RELATOR
A
: DES
ª
.

ELIANA JUNQUEIRA

MUNHÓS FERREIRA

A C Ó R D Ã
O

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MODALIDADE PARTICIPATIVO - QUANTIDADE ILIMITADA DE SESSÕES/CONSULTAS – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO TODAS AS VEZES EM QUE UTILIZADOS OS SERVIÇOS CONTRATADOS – LEGALIDADE – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO, FICANDO PREJUDICADOS OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

1)
a Cláusula
Décima Primeira
do “Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos, Hospitalares, Serviços de Diagnósticos e Terapia com Obstetrícia – Individual Familiar”, modalidade ‘Unimed Participativo Estadual’,
que
assegura “
os
serviços médicos, hospitalares, e auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato, obedecida à segmentação contratada neste produto”,
entre
eles
consultas médicas em número ilimitado (item 11.1, I), deve ser interpretad
a
em harmonia com a cláusula que prevê a coparticipação do contratante no custeio das despesas, sobretudo o item 19.8.1.,
segundo
o qual “O pagamento da coparticipação será sobre o valor dos serviços e procedimentos efetivamente utilizados pelo usuário e/ou dependente”.

2)
A
questão foi tratada pel
a Terceira Turma do

Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº
1.679.190/
S
P,
sendo firmado entendimento de que
o número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela
Agência Nacional de Saúde
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde,
bem como que a
quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora, quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre n
as hipóteses
de internação em clínica psiquiátrica.

3)

A
coparticipação deve incidir todas as vezes que o beneficiário utilizar os serviços contratados, e não a partir das
sessões/consultas que excederem
o
mínim
o
obrigatóri
o.

4
)
Agravo de instrumento conhecido e
provido. Embargos de declaração prejudicados.

ACORDA
a
e
grégia
Terceira

Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade
de votos
,

conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento
, ficando prejudicados os embargos de declaração,
nos termos do voto d
a
Relator
a
.

Vitória, de 2020.

DESEMBARGADOR PRESIDENTE DESEMBARGADORA RELATORA

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
3ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5000860-19.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: HUGO MELLO MIRANDA e outros (2)
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

AGVTE. : UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVD
OS
. :
HUGO MELLO MIRANDA e OUTROS

JUIZ : DR
.
M
OACYR CALDONAZZI DE FIGUEREDO CORTES

RELATOR
A
: DES
ª
.

ELIANA JUNQUEIRA

MUNHÓS FERREIRA

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
a
gravo
de
in
strumento
, com pedido
de
antecipação dos efeitos da tutela recursal,
interposto
por
Unimed
Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico

contra a
d
ecisão proferida pelo Juízo da
5ª Vara Cível de Vila Velha (ID 462460) que, em
ação de obrigação de fazer
ajuizada em seu desfavor por
Hugo Mello Miranda e outros (+2)
, deferiu pedido de tutela provisória de urgência a fim de determinar que a requerida promova a cobertura integral dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o 3º d
emandante
, sem imposição de limitação quantitativa de consulta/sessões e sem cobrança de coparticipação do tratamento de psicoterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia.

Nas razões recursais (
ID
462455), sustenta a agravante, em síntese, que:
(i)
o 3º agravado é beneficiário do plano de saúde titularizado pela 2ª agravada e foi diagnosticado com “Transtorno Espectro Autista” (CID F84.00), tendo o médico que o assiste indicado tratamento com 20
hs (vinte
horas
)
semanais de terapia com intervenção ABA, 2 (duas) sessões semanais com fonoaudiólogo
e
1 (uma) sessão semanal de terapia ocupacional neurossensorial e atendimento médico neuropediátrico;
(ii)
não foi negada a cobertura contratual e
tampouco
limitado o número de sessões, mas apenas cobrada a coparticipação contratualmente prevista, por se tratar de plano de saúde contratado na modalidade participativo;
(iii)
a cláusula que assegura tratamento básico, com número ilimitado de consultas e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente não isenta a cobrança da coparticipação pelo tratamento realizado, conforme a cláusula 19ª;
(iv)
a Resolução Normativa ANS nº 428/2017 estabelece que a cobertura mínima obrigatória para pacientes portadores de T
ranstorno do Espectro Autista
será de 96 (noventa e seis) consultas/sessões com fonoaudiólogo
e
40 (quarenta) consultas/ sessões com psicólogo ou terapeuta ocupacional, por ano de contrato;
(v)
caso não desejem realizar o pagamento de porcentagem de cada atendimento/utilização, basta os agravados migr
ar
em para plano sem coparticipação, com total aproveitamento de carências;
(vi)
a coparticipação está prevista na Resolução CONSU nº 08/1998, cujo art. 4º prevê os critérios a serem aplicados na cobrança;
(vii)
o
s procedimentos de Psicólogo, Terap
eut
a Ocupacional e Fonoaudi
ólogo
realizados pelo
m
étodo ABA
são enquadrados
como “Procedimentos ambulatoriais acima de R$50,00”
e, com o reajuste autorizado pela ANS, encontra-se atualmente
em
R$70,30 (setenta reais e trinta centavos) por sessão;
(viii)
as mensalidades em contratos participativos são fixadas em valores reduzidos, justamente pelo equilíbrio que o pagamento da utilização propicia, não havendo que se falar em utilização do plano sem pagamento da contraprestação;
(ix)
seus serviços são prestados em caráter suplementar, nos termos do art. 199, §1º, da Constituição
Federal
, devendo ser respeitado o que foi livremente pactuado entre as partes; e
(x)
está sujeita a sofrer dano irreparável ao ser obrigada a interromper a cobrança de coparticipação, onerando a relação contratual, sobretudo por se tratar de plano de saúde contratado na modalidade participativo, cujas mensalidades
foram

fixadas em patamares inferiores por ser previsto o pagamento por utilização.

Inicialmente proferi decisão, no sistema do PJe, no sentido de
def
e
r
ir
,
em parte,
o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal
a fim de determinar a adoção do regime de coparticipação no custeio das despesas com o tratamento do 3º autor, no tocante às sessões/consultas
(em quantidade ilimitada)
que excederem
o
mínim
o
obrigatóri
o,
a ser suportad
o
exclusivamente pela agravante,
que se encontrar
previsto nos normativos da Agência Nacional de Saúde – ANS
(ID 463051).

E
m face dessa decisão foram opostos
embargos de declaração
pela parte agravante (ID 482538).

Em seguida, os agravados apresentarem suas contrarrazões ao agravo de instrumento (ID 484569 e também aos
embargos de declaração
(ID 484578), em prol do desprovimento de ambos os recursos.

É
o rela
tório
.

Inclua-se em pauta
para julgamento
.

Vitória/ES,
28 de
maio
de 2020
.

DES
ª
.
ELIANA JUNQUEIRA MUNHÓS FERREIRA

R E L A T O R A

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR

AGVTE. : UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVD
OS
. :
HUGO MELLO MIRANDA e OUTROS

JUIZ : DR
.
M
OACYR CALDONAZZI DE FIGUEREDO CORTES

RELATOR
A
: DES
ª
.

ELIANA JUNQUEIRA

MUNHÓS FERREIRA

V O T O

Como brevemente relatado, trata-se de
a
gravo
de
in
strumento
interposto

Unimed
Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico

contra a
d
ecisão proferida pelo Juízo da
5ª Vara Cível de Vila Velha (ID 462460) que, em
ação de obrigação de fazer
ajuizada em seu desfavor por
Hugo Mello Miranda e outros (+2)
, deferiu pedido de tutela de urgência a fim de determinar que a requerida promova a cobertura integral dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o 3º
autor
, sem imposição de limitação quantitativa de consulta/sessões e sem cobrança de coparticipação do tratamento de psicoterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia.

Nas razões recursais (
ID
462455), sustenta a agravante, em síntese, que:
(i)
o 3º agravado é beneficiário do plano de saúde titularizado pela 2ª agravada e foi diagnosticado com “Transtorno Espectro Autista” (CID F84.00), tendo o médico que o assiste indicado tratamento com 20
hs (vinte
horas
)
semanais de terapia com intervenção ABA, 2 (duas) sessões semanais com fonoaudiólogo
e
1 (uma) sessão semanal de terapia ocupacional neurossensorial e atendimento médico neuropediátrico;
(ii)
não foi negada a cobertura contratual e
tampouco
limitado o número de sessões, mas apenas cobrada a coparticipação contratualmente prevista, por se tratar de plano de saúde contratado na modalidade participativo;
(iii)
a cláusula que assegura tratamento básico, com número ilimitado de consultas e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente não isenta a cobrança da coparticipação pelo tratamento realizado, conforme a cláusula 19ª;
(iv)
a Resolução Normativa ANS nº 428/2017 estabelece que a cobertura mínima obrigatória para pacientes portadores de T
ranstorno do Espectro Autista
será de 96 (noventa e seis) consultas/sessões com fonoaudiólogo
e
40 (quarenta) consultas/ sessões com psicólogo ou terapeuta ocupacional, por ano de contrato;
(v)
caso não desejem realizar o pagamento de porcentagem de cada atendimento/utilização, basta os agravados migr
ar
em para plano sem coparticipação, com total aproveitamento de carências;
(vi)
a coparticipação está prevista na Resolução CONSU nº 08/1998, cujo art. 4º prevê os critérios a serem aplicados na cobrança;
(vii)
o
s procedimentos de Psicólogo, Terap
eut
a Ocupacional e Fonoaudi
ólogo
realizados pelo
m
étodo ABA
são enquadrados
como “Procedimentos ambulatoriais acima de R$50,00”
e, com o reajuste autorizado pela ANS, encontra-se atualmente
em
R$70,30 (setenta reais e trinta centavos) por sessão;
(viii)
as mensalidades em contratos participativos são fixadas em valores reduzidos, justamente pelo equilíbrio que o pagamento da utilização propicia, não havendo que se falar em utilização do plano sem pagamento da contraprestação;

(ix)
seus serviços são prestados em caráter suplementar, nos termos do art. 199, §1º, da Constituição
Federal
, devendo ser respeitado o que foi livremente pactuado entre as partes; e
(x)
está sujeita a sofrer dano irreparável ao ser obrigada a interromper a cobrança de coparticipação, onerando a relação contratual, sobretudo por se tratar de plano de saúde contratado na modalidade participativo, cujas mensalidades
foram

fixadas em patamares inferiores por ser previsto o pagamento por utilização.

Não há preliminares ou questões prejudiciais a serem examinadas, razão pela qual avanço ao mérito recursal, antes, porém,
registrando duas questões relevantes
para o julgamento.

Primeir
a
, de que a matéria contida nos
embargos de declaração
opostos pela agravante contra a decisão que deferiu, parcialmente, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, encontra-se integralmente abarcada nas razões recursais do
agravo de instrumento
, daí porque, em homenagem aos princípios da celeridade e da economia processual, opto pelo julgamento do presente recurso em caráter definitivo, pronunciando-me,
por conseguinte
, sobre o objeto dos aclaratórios.

S
egund
a
,
que a hipótese
em apreço
não guarda identidade com a matéria afetada à sistemática dos recursos repetitivos (Tema
nº
1032),
com determinação do Superior Tribunal de Justiça de sobrestamento dos feitos em que houver d
iscussão quanto “
à
legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos
”
(
REsp
nº
s
1.755.866/SP e 1.809.486/SP)
1
,
já que,
na casuística submetida ao crivo deste Órgão Colegiado
,
não se objetiva tratamento psiquiátrico, e sim psicoterapêutico,
além de não ser requerida
internação,
mas
tratamentos em consultório ou na
residência da família.

F
eitos os registros, desde já adianto minha conclusão de que assiste razão à agravante ao sustentar que
a Cláusula
Décima Primeira
do “Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos, Hospitalares, Serviços de Diagnósticos e Terapia com Obstetrícia – Individual Familiar”, modalidade “Unimed Participativo Estadual” (ID 462467),
que
assegura “
os
serviços médicos, hospitalares, e auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato, obedecida à segmentação contratada neste produto
”,
entre
eles

consultas médicas em número ilimitado
(item 11.1, I), deve ser interpretad
a
em harmonia com a cláusula que prevê a
coparticipação
do contratante no custeio das despesas, sobretudo o item 19.8.1.,
segundo
o qual “
O pagamento da coparticipação será sobre o valor dos serviços e procedimentos efetivamente utilizados pelo usuário e/ou dependente
”.

Com isso
,
a ausê
ncia de menção
expressa

à coparticipação
pecuniária por parte do usuário
,
ao ser
previsto no contrato
o número ilimitado de consultas/sessões,
diferente
mente
do que ocorre
n
o item 11.3,
XV
(“
As internações psiquiátricas estão sujeitas à coparticipação pecuniária no total das despesas
...”),
não enseja a conclusão alcançada pelos agravados de que as consultas/sessões seriam isentas de custo,
haja vista se tratar de plano de saúde contratad
o
na modalidade
participativo
2
.

A
questão foi tratada pel
a
Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº 1.679.190/SP, sendo firmado entendimento de que o número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela Agência Nacional de Saúde no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde, bem como que a
quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora, quanto pelo usuário,
em regime de coparticipação
, aplicando-se, por analogia, o que ocorre n
as hipóteses
de internação em clínica psiquiátrica.

E
is a ementa
, com destaque para
os fragmentos que ora nos interessam:

“
(...
)
1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais (...)

7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia.

8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde.

10.
A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação
,
aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica
, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015).

11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

12. Recurso especial parcialmente provido.”

(
STJ, Terceira Turma,
REsp 1.679.190/SP,
rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva
, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017)

E
xtraio do voto proferido pelo eminente Ministro Relator:

“
(...) Será abusiva qualquer cláusula contratual ou ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

Logo,
o número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde
; mas, para não haver o esvaziamento do tratamento da enfermidade mental,
a quantidade que ultrapassar tais balizas deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação
, aplicando-se, por analogia, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, sobretudo quando superados os 30 (trinta) dias de garantia (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015).

A estipulação de coparticipação nessas situações se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual
(art. 51, § 2º, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

(...)

Sem a limitação do número de consultas de psicoterapia e com a adoção da coparticipação nas sessões excedentes, ‘(...) as operadoras se tornarão, verdadeiramente, gestoras de cuidado, adotando um novo paradigma para o modelo assistencial no campo da saúde mental’, haja vista que estarão implementando e aprimorando ‘(...) um modo de cuidar pautado pelo respeito à liberdade, autonomia e singularidades dos sujeitos’ (BRASIL, Diretrizes Assistenciais para a Saúde Mental na Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2008, págs. 13 e 58) (...)”

N
ess
a mesma linha,
foi julgado o
REsp nº 1.642.255/MS
pela colenda Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça:

“
(...) 4. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente.

5. Utilização da coparticipação para as consultas excedentes
, como forma de evitar o desequilíbrio financeiro, entre prestações e contraprestações.
Valoriza-se, a um só tempo, a continuidade do saudável e consciente tratamento do paciente enfermo sem impor à operadora o ônus irrestrito de seu financiamento, utilizando-se a prudência como fator moderador de utilização dos serviços privados de atenção à saúde
.

6. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.”

(STJ, Terceira Turma, REsp 1642255/MS, rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

Por fim, também tem razão a agravante ao sustentar nas razões recursais e, posteriormente, em sede de
embargos de declaração
, que, nos planos participativos, tal qual se verifica no caso concreto, a coparticipação deve incidir
todas
as vezes que o beneficiário utilizar os serviços contratados, e não a partir das
sessões/consultas que excederem
o
mínim
o
obrigatóri
o,
conforme havia sido por mim determinado ao deferir, parcialmente, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal (ID
463051).

De fato, não se justificaria a cobrança da coparticipação pela operadora do plano de saúde apenas a partir de uma determinada quantidade de sessões/consultas, atribuindo-lhe exclusivamente os ônus até ser atingido esse limite, tendo em vista que o contrato não limita a quantidade de consulta, sessões e demais serviços cobertos.

D
o exposto,
conheço do agravo de instrumento e lhe
dou provimento
a fim de
determinar a adoção do regime de coparticipação no custeio das despesas com o tratamento do 3º autor,
restando
prejudicados os embargos de declaração
opostos (ID 482539), porquanto exaurido seu objeto.
É como voto!

1
“PROPOSTA DE AFETAÇÃO - RECURSO ESPECIAL - RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA - CONTROVÉRSIA ACERCA DA LEGALIDADE/ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE ESTABELECE COPARTICIPAÇÃO APÓS O 30º DIA DE INTERNAÇÃO.

1. Delimitação da controvérsia: 1.1. Definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos.

2. Recurso Especial afetado ao rito do art. 1.036 do CPC/2015.”

(STJ, Segunda Seção, ProAfR no REsp 1755866/SP, rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 15/10/2019, DJe 21/10/2019)

2
Art. 3º - Para efeitos desta regulamentação, entende-se como: (...)

II – “co-participação”, a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.

(Resolução nº 08/1998 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU)

VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)

EMENTA

AGVTE. : UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGVD
OS
. :
HUGO MELLO MIRANDA e OUTROS

JUIZ : DR
.
M
OACYR CALDONAZZI DE FIGUEREDO CORTES

RELATOR
A
: DES
ª
.

ELIANA JUNQUEIRA

MUNHÓS FERREIRA

A C Ó R D Ã
O

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MODALIDADE PARTICIPATIVO - QUANTIDADE ILIMITADA DE SESSÕES/CONSULTAS – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO TODAS AS VEZES EM QUE UTILIZADOS OS SERVIÇOS CONTRATADOS – LEGALIDADE – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO, FICANDO PREJUDICADOS OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

1)
a Cláusula
Décima Primeira
do “Contrato Particular de Prestação de Serviços Médicos, Hospitalares, Serviços de Diagnósticos e Terapia com Obstetrícia – Individual Familiar”, modalidade ‘Unimed Participativo Estadual’,
que
assegura “
os
serviços médicos, hospitalares, e auxiliares de diagnóstico e terapia, previstos neste contrato, obedecida à segmentação contratada neste produto”,
entre
eles
consultas médicas em número ilimitado (item 11.1, I), deve ser interpretad
a
em harmonia com a cláusula que prevê a coparticipação do contratante no custeio das despesas, sobretudo o item 19.8.1.,
segundo
o qual “O pagamento da coparticipação será sobre o valor dos serviços e procedimentos efetivamente utilizados pelo usuário e/ou dependente”.

2)
A
questão foi tratada pel
a Terceira Turma do

Superior Tribunal de Justiça no julgamento do REsp nº
1.679.190/
S
P,
sendo firmado entendimento de que
o número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela
Agência Nacional de Saúde
no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde,
bem como que a
quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora, quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, o que ocorre n
as hipóteses
de internação em clínica psiquiátrica.

3)

A
coparticipação deve incidir todas as vezes que o beneficiário utilizar os serviços contratados, e não a partir das
sessões/consultas que excederem
o
mínim
o
obrigatóri
o.

4
)
Agravo de instrumento conhecido e
provido. Embargos de declaração prejudicados.

ACORDA
a
e
grégia
Terceira

Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado,
à unanimidade
de votos
,

conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento
, ficando prejudicados os embargos de declaração,
nos termos do voto d
a
Relator
a
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Vitória, de 2020.

DESEMBARGADOR PRESIDENTE DESEMBARGADORA RELATORA

DECISÃO
ACORDA a egrégia Terceira Câmara Cível, em conformidade da ata e notas taquigráficas da sessão, que integram este julgado, à unanimidade de votos, conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, ficando prejudicados os embargos de declaração, nos termos do voto da Relatora.