Tribunal: TJES
Processo: 5000200-25.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão julgador: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2020-05-29

Ementa:
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT PARA MELHORAR A MARCHA, DEPRESSÃO E OUTRAS SEQUELAS DO AVC. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO CONVENCIONAL COMPROVADA. NECESSIDADE, URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CONSEQUÊNCIAS DA INTERRUPÇÃO. LAUDOS MÉDICOS. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde pode responsabilizar-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições. (AgInt nos EDcl no AREsp 1428548/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019). Demonstrada a situação de urgência e emergência do tratamento vindicado e consequências nocivas de sua interrupção.

2)
A Estimulação Magnética Transcraniana – EMT é reconhecida como válida e utilizável na prática médica nacional, com indicação para “depressões uni e bipolar, alucinações auditivas e planejamento de neurocirurgia”, sendo que a EMT superficial para outras indicações é procedimento experimental, assim considerado pelo Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012 do CRM). Possível constatar que o tratamento prescrito não envolve apenas a necessidade de melhorar a deambulação da agravada, mas também seu quadro psiquiátrico e depressivo, e neste caso específico, a EMT sequer pode ser considerada inválida ou experimental, tendo sua eficácia plenamente comprovada.

3)
Constatada a verossimilhança das alegações da agravada em relação à utilização da EMT também ante a ineficácia do tratamento convencional anteriormente utilizado.

4)
Considerando que o objetivo primordial daquele que adere a um plano de saúde é justamente a garantia de manutenção da saúde e de preservação da vida, a negativa ao custeio de medicamentos ou de tratamentos mesmo em razão de o tratamento não se encontrar nas hipóteses de cobertura previstas pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS não se justifica diante da comprovação da necessidade, urgência e ineficácia dos tratamentos convencionais anteriores para a paciente.

5)
Recurso desprovido. Decisão agravada mantida. Agravo interno prejudicado.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000200-25.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: MONALESSA APARECIDA MATIAS
RELATOR(A
):ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA

Composição de julgamento: 017 - Gabinete Desª. ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA - Relator / 027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - Vogal / 009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Vogal
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RELATÓRIO
NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)
VOTO VENCEDOR
V O T O

Trata-se de
agravo de instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto por
Unimed Vitória – Cooperativa de Trabalho Médico
contra decisão (fls. 108/110-autos de origem) proferida pelo juízo da 6ª Vara Cível de Vitória que, nos autos da “ação ordinária” movida por Monalessa Aparecida Matias
,
concedeu a tutela de urgência, determinando à parte Requerida “autorize e disponibilize o fornecimento e cobertura para inicialmente 60 (sessenta) sessões de reabilitação física com estimulação magnética transcraniana – ECT para auxílio em marcha, com posterior avaliação para verificação de continuidade de tratamento, e que apenas em caso de indisponibilidade deverá a requerida custeá-lo junto a clínica e Instituto Neuromodulação, ora indicado pela autora”, sob pena de multa de R$ 1.000,00 limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Nas razões recursais, sustenta a agravante Unimed Vitória, em síntese, que (i)

por se tratar de método de tratamento específico prescrito por médico particular que não integra a rede da Unimed Vitória, não há que se falar em obrigação de custeio pela Cooperativa; (ii) Não há elementos que comprovem a urgência do pleito, uma vez que os laudos médicos indicam que a Agravada está em tratamento desde 2015. Também não descrevem os laudos se a não realização imediata do tratamento pode acarretar riscos, ou o agravamento da doença, tratando-se de procedimento eletivo; (iii) a Estimulação Magnética Transcraniana – EMT é considerada experimental, não havendo qualquer possibilidade de cobertura; (iv) a Agravante não se furtou em oferecer adequado tratamento à patologia da Agravada, autorizando sessões de fisioterapia convencional para pacientes de AVC que atende às necessidades da agravada; (v) há perigo de dano já que o tratamento é de alto custo (R$ 600,00) a sessão, conforme fl. 98-origem.

Decisão juntada no ID

386178

deferindo o efeito suspensivo ao agravo.

Agravo Interno
interposto por Monalessa Aparecida Matias contra decisão monocrática que deferiu a atribuição de efeito suspensivo ao agravo, sustentando, em suma, que no pouco tempo em que realizou a terapia com estimulação magnética transcraniana já apresentou resultados, e sua supressão implicará em agravamento da situação, com a perda do progresso alcançado. Os laudos trazidos pela Agravante comprovam a ineficácia das praticas habituais, que nada mais podem fazer pelo seu caso.

Contrarrazões da Unimed ao Agravo Interno trazendo a lume recente entendimento da 4ª Turma do c.STJ de que o rol da ANS deve ser entendido como taxativo, e contrarrazões de Monalessa ao agravo de Instrumento, ambos pugnando pelo desprovimento dos respectivos recursos.

Considerando que o Agravo de Instrumento já está maduro para julgamento colegiado, passo à análise do mérito recursal.

Pois bem, a agravada é titular do plano de saúde operado pela Unimed Vitória e sofreu, em 2015, Acidente Vascular Cerebral Esquêmico – AVC, causado por deter Síndrome do Anticorpo Antifosfolípede (SAAF). O AVC ocasionou sequelas na agravada, tais como: hemiplegia à direita completa, disfasia motora, paralisia facial, espasticidade nos membros inferiores e superiores, dificuldade de deambulação, e perda do equilíbrio.

O tratamento prescrito pela médica neurologista da agravada e deferido foi a Reabilitação Física com
Estimulação Magnética Transcraniana - EMT
para melhorar a marcha.

Alega que o procedimento foi autorizado pela Unimed, mas nenhuma clínica credenciada estava apta a realizá-lo. Assim, procurou novamente a Sede da requerida, mas teve o pedido negado ao fundamento de que seu contrato não possuía cobertura contratual para o tratamento desejado.

Ao que verifico do caderno processual eletrônico, consta realmente laudo médico de 10.07.2019 à fl.13 – ID.383540 prescrevendo o EMT para melhorar a marcha da agravada por 60 sessões.

Em julho/19, foram aprovadas pela Unimed vinte sessões do Serviço de Código nº 20103476 - “
Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária
” e mais vinte sessões do Serviço nº 20103450 - “
Paraplegia e tetraplegia
”, conforme doc. 383540, fl.13 ou fl.80 - autos de origem, a serem realizados nas clínicas de fisioterapia e reabilitação de Vitória e Vila Velha, listados no e-mail encaminhado à agravada (fl.87 – origem).

Todavia, considerando que tratavam-se de
fisioterapias convencionais
, a agravante solicitou novamente, em setembro/2019 (protocolo 20190927766429) a aprovação para a reabilitação com o procedimento EMT (código nº 121231266), como prescrito por sua médica – fl.92-origem ou fl.13-eletr.

O referido pedido foi
negado
pela agravante ao argumento de procedimento não previsto no Rol da ANS, estando sem cobertura obrigatória.

De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Medicina n. 1.986/2012 (doc.383532 – fl.05), e a Agência Nacional de Saúde – ANS, a estimulação magnética transcraniana (EMT) é uma técnica capaz de induzir, não invasivamente, correntes elétricas em regiões corticais, e “
cientificamente válida para utilização na prática médica nacional, com indicação para
depressões
uni e
bipolar
,
alucinações
auditivas nas
esquizofrenias
e planejamento de
neurocirurgia
”.

Ocorre que, em relação ao AVC, transtornos do movimento, esclerose, entre outros, havia entendido, prefacialmente, que assistia razão à agravante, porquanto a estimulação magnética transcraniana (EMT) seria técnica ainda experimental
–
sem validade científica comprovada para o tratamento de tais enfermidades.

Mesmo assim, esclareci que tal fato
não obstaria
a determinação para que a agravante disponibilizasse o tratamento, acaso comprovada a
ineficácia
dos tratamentos anteriores, mormente, da fisioterapia convencional, como havia assinalado em minha decisão anterior, na qual atribuí ao agravo efeito suspensivo. Isso porque havia vislumbrado a existência nos autos eletrônicos de “relatório fisioterapêutico” datado de 05/10/2019, afirmando que a fisioterapia conservadora
não reverteu os progressos
da paciente, que se encontrava
estável
e com marcha funcional, e alinhada a outros fundamentos, havia entendido em minha decisão prévia, por suspender os efeitos da decisão agravada, ao menos, até melhor instrução do presente feito.

Contudo, a requerente juntou com as razões de seu agravo interno documentos – laudos médicos mais atualizados sobre sua condição de saúde-, incluindo declarações sobre a INEFICÁCIA dos tratamentos convencionais, vejamos:

O Laudo médico da Dra. Vera Lúcia Ferreira Vieira, que desde 2015 acompanha a requerente, datado de 04 de março de 2020 – ID 426774 , atesta,
verbis
:

“Paciente começou a ser por mim acompanhada em 20/02/2015 e se encontra em tratamento até os dias atuais.
Ainda com quadro de incapacidade de marcha devido ás sequelas, apresentando alto risco de queda quando não está em uso de órtese
para inversão do pé direito em atividades de sua rotina diária, como por exemplo, quando sai do banho ou acaba de acordar,
ocasiões em que já sofreu quedas em casa,
conforme relatado nas consultas anteriores.

A paciente já utilizou fisioterapia convencional desde a data do evento, tendo ótimos resultados para sua independência,

porem atingiu um platô em sua recuperação onde verifiquei que o mesmo tratamento não apresenta mais benefícios,
inclusive porque o pé direito da paciente parece adquirir aspectos de falta de contração da musculatura dorsiflexora e intrínseca do pé.

Indiquei o tratamento da Estimulação Magnética Transcraniana (TMS) para melhora de marcha, vez ser um tratamento que vem demonstrando benefícios para esses casos como o da paciente, em que a fisioterapia convencional atinge um platô na evolução.

Em consulta ocorrida nesta data, verifiquei que com o uso inicial da TMS, a paciente já se encontra com uma melhora de marcha e do movimento de dorsiflexão, permitindo uma maior estabilização de seu pé direito. Por tal motivo, é de extrema importância para a segurança da paciente que ela utilize este método, uma vez vem apresentando resultados positivos e a interrupção do mesmo neste estágio pode acarretar prejuízo na evolução do tratamento e perda dos progressos motores adquiridos”.
(grifei).

Parecer fisioterápico da Dra. Maria Elisa Correa, datado de 05 de março de 2020, ID 426776, também relata o seguinte:

“Apesar da precocidade do tratamento a paciente já apresenta melhora no movimento de dorsiflexão (que é o movimento de levantar o pé) o que se reflete na melhora da sua marcha, estabilidade ao andar e equilíbrio. Essa melhora observada impacta positivamente na realização de suas tarefas de vida diária e qualidade de vida.
A interrupção do tratamento pode acarretar perda dos marcos motores alcançados até agora.

A EMT não é considerada uma técnica experimental por ser regulamentada pelo Conselho Federal de Fisioterapia (Coffito)
, que é o órgão competente pata regulamentar o uso da técnica com a finalidade de reabilitação física
(anexado a esse laudo o ACÓRDÃO Nº 378 do Coffito).” (destaquei)

Em laudo psicológico datado de 16 de março de 2020, ID 426775, a Dra. Lourdes Maria Gomes Landeiro, expõe o seguinte:

“O trauma emocional e as sequelas deixadas fizeram com que se instalassem um quadro
depressivo
acentuado, com forte
impacto
na sua
autoestima
(CID F 32.1 e CID F 42).

Além das
sequelas
na sua
capacidade
de
locomover
, surgiu um quadro de
ansiedade

proveniente
da
queda
.

Após o começo do tratamento da Estimulação Magnética Transcraniana (TMS) a paciente vem se mantendo motivada em consequência do resultado obtido, uma melhora nítida no quadro depressivo
.

O quadro depressivo e ansioso foi impactado pelo TMS de forma benéfica, apresentado significativas melhoras.
No caso de interrupção da estimulação, teremos consequência na saúde mental da paciente, com um retrocesso nos avanços conquistados, com agravamento do quadro depressivo e ansioso.”

Portanto entendo que, após oportunizado o contraditório, a agravada pôde demonstrar a verossimilhança de suas alegações em relação à, primeiro, ineficácia do tratamento convencional anteriormente utilizado, segundo, também quanto a situação de urgência e emergência do tratamento vindicado e consequências nocivas de sua interrupção, e ainda, sobre a natureza do tratamento em questão e demais repercussões que a mesma vem tendo em outras de suas sequelas.

Excepcionalmente, nos casos de
urgência e emergência,
em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde pode responsabilizar-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições. (AgInt nos EDcl no AREsp 1428548/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019).

Conforme já exposto, a Estimulação Magnética Transcraniana – EMT é considerado ato médico reconhecido como válido e utilizável na prática médica nacional, com indicação para “depressões uni e bipolar, alucinações auditivas e planejamento de neurocirurgia”, sendo que a EMT superficial
para outras indicações
é procedimento experimental, assim considerado pelo Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012 do CRM).

A Estimulação Magnética Transcraniana ainda não consta no Rol de Procedimentos vigente, mas já entrou na lista de procedimentos que estão em avaliação para a próxima
atualização
d
o Rol
.

De qualquer forma, várias nuances do caso trazido à baila foram explicadas através dos relevantes laudos médicos ora juntados, pois agora é possível constatar que o tratamento prescrito não envolve apenas a necessidade de melhorar a deambulação da agravada, mas também seu quadro psiquiátrico e depressivo, e neste caso específico, a EMT sequer pode ser considerada inválida ou experimental, como explicado acima, tendo sua eficácia plenamente comprovada.

Sobre o tema cito inclusive julgado deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PLANO DE SAÚDE TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL REGISTRADO NA ANVISA RECUSA DE COBERTURA LEGALIDADE RECURSO DESPROVIDO. 1. - Procede o pedido de obtenção de tutela de urgência que obrigue a agravante a custear sessões de
EMT Estimulação Magnética Transcraniana.
2. - A Resolução nº 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina reconhece a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico privativo e cientificamente válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. Bem como a EMT superficial para outras indicações e ainda a EMT profunda, continua sendo um procedimento experimental. 3. - O Conselho Federal de Medicina resolveu Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. (Resolução nº 1.986/2012, art. 1º). 4. - Nos termos da jurisprudência do C. STJ a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 5. - Recurso desprovido. (TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024199002064, Relator : FABIO CLEM DE OLIVEIRA, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL , Data de Julgamento: 27/08/2019, Data da Publicação no Diário: 16/09/2019).

Mas mesmo para a melhora da deambulação da autora, sua grave situação agora detalhadamente esclarecida autoriza a utilização da terapia indicada pelos médicos.

Considerando que o objetivo primordial daquele que adere a um plano de saúde é justamente a garantia de manutenção da saúde e de preservação da vida, a negativa ao custeio de medicamentos ou de tratamentos mesmo em razão de o tratamento não se encontrar nas hipóteses de cobertura previstas pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS não se justifica diante da comprovação da
necessidade
,
urgência
e
ineficácia dos tratamentos convencionais anteriores
para a paciente.

Dessa forma, analisando em cognição sumária o caso concreto em voga após aperfeiçoado o contraditório, entendo por presentes elementos a evidenciar a probabilidade do direito autoral e o risco ao resultado útil do processo a amparar a decisão agravada que concedeu a tutela de urgência para que a agravante disponibilize o fornecimento e cobertura de 60 (sessenta) sessões de reabilitação física com estimulação magnética transcraniana – EMT.

Pelo exposto, conheço do agravo de instrumento e no mérito,
nego-lhe

provimento
, mantendo a decisão agravada. Julgo
prejudicado
o Agravo Interno.

É como voto.

VOTOS VOGAIS
027 - Gabinete Des. JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS - JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS (Vogal)
Acompanhar
009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR (Vogal)
Acompanhar
EMENTA
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT PARA MELHORAR A MARCHA, DEPRESSÃO E OUTRAS SEQUELAS DO AVC. INEFICÁCIA DO TRATAMENTO CONVENCIONAL COMPROVADA. NECESSIDADE, URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CONSEQUÊNCIAS DA INTERRUPÇÃO. LAUDOS MÉDICOS. RECURSO DESPROVIDO.

1)
Excepcionalmente, nos casos de urgência e emergência, em que não se afigurar possível a utilização dos serviços médicos, próprios, credenciados ou conveniados, a empresa de plano de saúde pode responsabilizar-se pelos custos e despesas médicas expendidos pelo contratante em tais condições. (AgInt nos EDcl no AREsp 1428548/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/09/2019, DJe 02/10/2019). Demonstrada a situação de urgência e emergência do tratamento vindicado e consequências nocivas de sua interrupção.

2)
A Estimulação Magnética Transcraniana – EMT é reconhecida como válida e utilizável na prática médica nacional, com indicação para “depressões uni e bipolar, alucinações auditivas e planejamento de neurocirurgia”, sendo que a EMT superficial para outras indicações é procedimento experimental, assim considerado pelo Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012 do CRM). Possível constatar que o tratamento prescrito não envolve apenas a necessidade de melhorar a deambulação da agravada, mas também seu quadro psiquiátrico e depressivo, e neste caso específico, a EMT sequer pode ser considerada inválida ou experimental, tendo sua eficácia plenamente comprovada.

3)
Constatada a verossimilhança das alegações da agravada em relação à utilização da EMT também ante a ineficácia do tratamento convencional anteriormente utilizado.

4)
Considerando que o objetivo primordial daquele que adere a um plano de saúde é justamente a garantia de manutenção da saúde e de preservação da vida, a negativa ao custeio de medicamentos ou de tratamentos mesmo em razão de o tratamento não se encontrar nas hipóteses de cobertura previstas pela Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS não se justifica diante da comprovação da necessidade, urgência e ineficácia dos tratamentos convencionais anteriores para a paciente.

5)
Recurso desprovido. Decisão agravada mantida. Agravo interno prejudicado.
DECISÃO
ACORDA a Egregia Terceira Camara Civel, em conformidade da ata e notas taquigraficas da sessao, que integram este julgado, a unanimidade, conhecer e negar provimento ao recurso, e sob igual votacao, julgar prejudicado o agravo interno.