Tribunal: TJES
Processo: 5000287-78.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão julgador: RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO
Órgão colegiado: 2ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2020-07-29

Ementa:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gabinete do Desembargador
Convocado Raimundo Siqueira Ribeiro

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 500287-78.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
WELTON DE PAULA SILVA

RELATOR: DES. CONVOCADO RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA SIMPÁTICA LOMBAR. RECUSA DA OPERADORA INDEVIDA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PREVISTAS NO ITEM 62, DO ANEXO II, DA RESOLUÇÃO Nº 428/2017 DA ANS. AUSÊNCIA DE ALARGAMENTO DOS LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
De acordo com o artigo 1º da Lei Federal n.º 9.961/2000, a
ANS
foi criada
“como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das
atividades que garantam a assistência suplementar à saúde
”.

2.
Nos termos do art. 4º, III, da Lei nº 9.961/200, compete à ANS a elaboração d
o “rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
o
9.656, de 3 de junho de 1998,
e suas excepcionalidades
”.

3.
Nesse contexto, a Resolução nº 428/2017 da ANS, prevê, em seu Anexo II, item 62, as Diretrizes de Utilização (DUT) para a cobertura obrigatória do procedimento de rizotomia simpática lombar, quais sejam, que o paciente preencha todos os critérios previstos no Grupo I e nenhum dos critérios previstos no Grupo II.

4.
No caso em tela, a Operadora de Saúde fundamentou a sua negativa com base na alínea “a” do Grupo II, sob a alegação de que o paciente já havia realizado cirurgia espinhal prévia no segmento analisado, a saber no seguimento L5 – S1. Contudo, conforme laudos médicos acostados ao caderno processual, verifica-se que o Neurocirurgião que atende o paciente anotou expressamente que o procedimento em questão será realizado nas vértebras L2/L3/L4 e não no seguimento previamente operado.

5. Embora reconheça que é “
defeso ao Poder Judiciário alargar os limites contratuais, ampliando o número de procedimentos assistenciais, sem que em contrapartida se proceda ao devido reajuste da mensalidade, dada a necessidade de equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde.”
(TJES, Classe: Apelação, 024090320862, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019), na hipótese vertente, têm-se que não se está a impor uma obrigação à Operadora de Saúde não prevista no contrato.

6. O procedimento pretendido é de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde e o paciente preenche os requisitos previstos na DUT para a sua realização, de forma que a recusa da Operadora de Saúde, nesta etapa de cognição sumária, revela-se ilegal.

7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000287-78.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: WELTON DE PAULA SILVA
RELATOR(A
):RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Composição de julgamento: 029 - Gabinete Des. Convocado RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO - Relator / 012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA - Vogal / 022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gabinete do Desembargador
Convocado Raimundo Siqueira Ribeiro

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 500287-78.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
WELTON DE PAULA SILVA

RELATOR: DES. CONVOCADO RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

RELATÓRIO

Cuida-se de agravo de instrumento,
com pedido de efeito suspensivo
, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Ibiraçu/ES., que, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais
ajuizada em seu desfavor por
WELTON DE PAULA SILVA
, deferiu a tutela de urgência antecipada, para determinar que a Requerida “
no prazo máximo de 05 (cinco) dias úteis, autorize a realização do procedimento RIZOTOMIA SIMPÁTICA LOMBAR – L2/L3/L4, nos moldes em que indicado pelo médico solicitante do procedimento, e o que for necessário para a realização, conforme consta nos laudos médicos acostados, sob pena de multa diária por descumprimento no importe de R$ 1.000,00 (um mil reais), a ser revertida em favor da
(sic)
requerente”.

Em seu arrazoado, a Agravante sustenta, em breve síntese, que atua no ramo de assistência à saúde de maneira suplementar ao SUS, sendo submetida aos ditames da ANS, agência esta responsável pela normatização, regulação e controle das prestadoras de assistência suplementar.

Afirma que a parte autora, ao firmar o contrato, anuiu com as cláusulas nele constantes, inclusive as que limitam os procedimentos médico-cirúrgicos a serem custeados pela Agravante, não podendo a cooperativa arcar com obrigações não previstas no contrato.

Aponta que “
o procedimento cirúrgico em questão possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porém contém Diretrizes de Utilização – DUT que são critérios que devem ser preenchidos para que a sua cobertura seja obrigatória e liberada pelo plano”
, critérios estes que não foram cumpridos pelo Recorrido.

Defende que “
a negativa emitida pela Unimed Vitória se deu em estrita observância aos documentos apresentados pelo Agravado, os quais não evidenciaram o cumprimento dos requisitos determinados pela ANS para cobertura obrigatória”.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, pelo conhecimento e provimento do agravo, com a reforma da decisão recorrida, para que seja indeferida a tutela de urgência postulada pelo Requerente/Agravado.

Por meio da decisão de ID nº 398287, fora indeferido o efeito recursal pleiteado.

Sem contrarrazões do Agravado, apesar de devidamente intimado, conforme certidão de ID nº 545236.

É o relatório.

Vitória (ES), 14 de julho de
2020.

RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

Desembargador Convocado

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do Eminente Relator.

VOTO VENCEDOR

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gabinete do Desembargador
Convocado Raimundo Siqueira Ribeiro

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 500287-78.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
WELTON DE PAULA SILVA

RELATOR: DES. CONVOCADO RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

VOTO

Conforme relatado, trata-se de agravo de instrumento,
com pedido de efeito suspensivo
, interposto por
UNIMED VITÓRIA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a r. decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Ibiraçu/ES., que, nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais
ajuizada em seu desfavor por
WELTON DE PAULA SILVA
, deferiu a tutela de urgência antecipada, para determinar que a Requerida “
no prazo máximo de 05 (cinco) dias úteis, autorize a realização do procedimento RIZOTOMIA SIMPÁTICA LOMBAR – L2/L3/L4, nos moldes em que indicado pelo médico solicitante do procedimento, e o que for necessário para a realização, conforme consta nos laudos médicos acostados, sob pena de multa diária por descumprimento no importe de R$ 1.000,00 (um mil reais), a ser revertida em favor da
(sic)
requerente”.

Em seu arrazoado, a Agravante sustenta, em breve síntese, que atua no ramo de assistência à saúde de maneira suplementar ao SUS, sendo submetida aos ditames da ANS, agência esta responsável pela normatização, regulação e controle das prestadoras de assistência suplementar.

Afirma que a parte autora, ao firmar o contrato, anuiu com as cláusulas nele constantes, inclusive as que limitam os procedimentos médico-cirúrgicos a serem custeados pela Agravante, não podendo a cooperativa arcar com obrigações não previstas no contrato.

Aponta que “
o procedimento cirúrgico em questão possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porém contém Diretrizes de Utilização – DUT que são critérios que devem ser preenchidos para que a sua cobertura seja obrigatória e liberada pelo plano”
, critérios estes que não foram cumpridos pelo Recorrido.

Defende que “
a negativa emitida pela Unimed Vitória se deu em estrita observância aos documentos apresentados pelo Agravado, os quais não evidenciaram o cumprimento dos requisitos determinados pela ANS para cobertura obrigatória”.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, ao final, pelo conhecimento e provimento do agravo, com a reforma da decisão recorrida, para que seja indeferida a tutela de urgência postulada pelo Requerente/Agravado.

Conforme restou assentado na decisão liminar (ID nº 398287) a controvérsia a ser apreciada no presente vetor recursal cinge-se à análise da legalidade da negativa em custear o procedimento cirúrgico requerido pelo Autor/Agravado sob o fundamento de que ele não preenche os requisitos previstos nas diretrizes de utilização (DUT) estabelecidos pela ANS.

No caso em tela, o Requerente/Agravado ajuizou a presente ação de obrigação de fazer, narrando, em breve síntese, ser beneficiário do plano de saúde “PREMIUM NACIONAL COL EMPRESARIAL ENF SOS” (cópia do contrato – ID nº 395639) e que possui um quadro de dor lombar intensa e limitante, já tendo sido submetido a 25 (vinte e cinco) procedimentos na coluna.

Ressalta que os medicamentos por via tópica não mais surtem os efeitos almejados, sendo prescrito pelo médico que lhe atende a realização de rizotomia simpática lombar nas vértebras L2/L3/L4, conforme se verifica do receituário médico à p. 4-8 – ID nº 395620.

Contudo, a Operadora de Saúde Agravante, embora tenha reconhecido que o procedimento em questão é de cobertura obrigatória, não autorizou a realização da cirurgia almejada, sob a alegação de que o Recorrido não preenche os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT).

De acordo com o artigo 1º da Lei Federal n.º 9.961/2000, a
ANS
foi criada
“como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das
atividades que garantam a assistência suplementar à saúde
”.

Sua finalidade institucional é
“promover a defesa do
interesse público
na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais,
inclusive quanto às suas relações com
prestadores e
consumidores,

contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País
”.
(art. 3º, Lei n.º 9.961/2000).

Da análise de tais preceitos normativos, bem como do extenso rol de atribuições que lhe foram confiadas pelo artigo 4º da referida lei federal, infere-se que cabe à agência reguladora em apreço a elaboração d
o “rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
o
9.656, de 3 de junho de 1998,
e suas excepcionalidades
”
(art. 4º, III, Lei n.º 9.961/2000).

Nesse contexto, a Resolução nº 428/2017 da ANS, prevê, em seu Anexo II, item 62
[1]
, as Diretrizes de Utilização (DUT) para a cobertura obrigatória do procedimento de rizotomia simpática lombar, quais sejam, que o paciente preencha todos os critérios previstos no Grupo I e nenhum dos critérios previstos no Grupo II, confira-se:

No caso em tela, a Recorrente fundamentou a sua negativa com base na alínea “a” do Grupo II, eis que o Agravado já havia realizado cirurgia espinhal prévia no segmento analisado, a saber no seguimento L5 – S1, conforme laudo juntado pela UNIMED à p. 14 – ID nº 395610.

Ocorre que, analisando os receituários médicos à pp. 4/8 – ID nº 395620, verifica-se que o Neurocirurgião que atende o Recorrido anotou expressamente que o procedimento em questão será realizado nas vértebras L2/L3/L4 e não no seguimento previamente operado, qual seja, o L5 – S1, confira-se (p. 7 – ID nº 395620):

A UNIMED

(...)

REALIZOU BLOQUEIO SIMPÁTICO LOMBAR SIMPÁTICA – L2/L3/L4. COM MELHORA.

NECESSITA COMPLEMENTAR COM RIZOTOMIA SIMPÁTICA LOMBAR L2L3L4.

OBS.: NÃO SERÁ ABORDADO O NÍVEL OPERADO – SERÁ RIZOTOMIA SIMPÁTICA.

Tal fato fora inclusive constatado em resposta à reclamação encaminhada à ANS pelo Recorrido (p. 11/12 – id 395620):

Prezado Senhor,

Realizada a análise das informações e documentos apresentados, constatou-se que há indícios de infração à Lei 9.656/98 e à sua regulamentação, tendo em vista que:

Trata-se de plano coletivo empresarial, segmentação ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, contratado na vigência da Lei 9.656/98.

O procedimento RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, estabelecido pela Resolução Normativa nº 428/2017, com a seguinte diretriz de utilização:

(...)

Em sua defesa a operadora informou que o beneficiário não atendia a DUT para o procedimento, visto que ele já teria realizado cirurgia prévia no segmento “lombar” conforma laudos de ressonância magnética apresentados.

No entanto, após análise, verifica-se que o procedimento foi solicitado para ser realizado no segmento L2-L4 e o segmento previamente operadora (sic) havia sido a nível segmento L5 – S1.

Sendo assim, verifica-se que a cobertura do procedimento ou o seu reembolso é obrigatória, visto que houve atendimento das diretrizes de utilização supra dispostas.

(...)

Com efeito, embora reconheça que é “
defeso ao Poder Judiciário alargar os limites contratuais, ampliando o número de procedimentos assistenciais, sem que em contrapartida se proceda ao devido reajuste da mensalidade, dada a necessidade de equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde.”
(TJES, Classe: Apelação, 024090320862, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019), na hipótese vertente, têm-se que não se está a impor uma obrigação à Operadora de Saúde não prevista no contrato.

Na realidade, como demonstrado, o procedimento em questão é de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde e o Agravado preenche os requisitos previstos na DUT para a sua realização, de forma que a recusa da Agravante, nesta etapa de cognição sumária, revela-se ilegal, razão pela qual se impõe a manutenção da decisão vergastada.

Diante de todo exposto,
CONHEÇO
do presente recurso para
NEGAR-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

[1]
http://www.ans.gov.br/images/ANEXO/RN/Anexo_II_DUT_Rol_2018_-_RETIFICADO.pdf

VOTOS VOGAIS
012 - Gabinete Des. CARLOS SIMÕES FONSECA - CARLOS SIMOES FONSECA (Vogal)
Proferir voto escrito para acompanhar
022 - Gabinete Des. FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY - FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY (Vogal)
Acompanhar
DESEMBARGADOR(RES) IMPEDIDO(S)
013 - Gabinete Des. NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO - NAMYR CARLOS DE SOUZA FILHO (Vogal)
Impedido ou Suspeito

EMENTA

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gabinete do Desembargador
Convocado Raimundo Siqueira Ribeiro

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 500287-78.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
WELTON DE PAULA SILVA

RELATOR: DES. CONVOCADO RAIMUNDO SIQUEIRA RIBEIRO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO DE RIZOTOMIA SIMPÁTICA LOMBAR. RECUSA DA OPERADORA INDEVIDA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PREVISTAS NO ITEM 62, DO ANEXO II, DA RESOLUÇÃO Nº 428/2017 DA ANS. AUSÊNCIA DE ALARGAMENTO DOS LIMITES CONTRATUAIS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.
De acordo com o artigo 1º da Lei Federal n.º 9.961/2000, a
ANS
foi criada
“como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das
atividades que garantam a assistência suplementar à saúde
”.

2.
Nos termos do art. 4º, III, da Lei nº 9.961/200, compete à ANS a elaboração d
o “rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na
Lei n
o
9.656, de 3 de junho de 1998,
e suas excepcionalidades
”.

3.
Nesse contexto, a Resolução nº 428/2017 da ANS, prevê, em seu Anexo II, item 62, as Diretrizes de Utilização (DUT) para a cobertura obrigatória do procedimento de rizotomia simpática lombar, quais sejam, que o paciente preencha todos os critérios previstos no Grupo I e nenhum dos critérios previstos no Grupo II.

4.
No caso em tela, a Operadora de Saúde fundamentou a sua negativa com base na alínea “a” do Grupo II, sob a alegação de que o paciente já havia realizado cirurgia espinhal prévia no segmento analisado, a saber no seguimento L5 – S1. Contudo, conforme laudos médicos acostados ao caderno processual, verifica-se que o Neurocirurgião que atende o paciente anotou expressamente que o procedimento em questão será realizado nas vértebras L2/L3/L4 e não no seguimento previamente operado.

5. Embora reconheça que é “
defeso ao Poder Judiciário alargar os limites contratuais, ampliando o número de procedimentos assistenciais, sem que em contrapartida se proceda ao devido reajuste da mensalidade, dada a necessidade de equilíbrio atuarial e econômico dos contratos de planos de saúde.”
(TJES, Classe: Apelação, 024090320862, Relator: FERNANDO ESTEVAM BRAVIN RUY, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 12/11/2019, Data da Publicação no Diário: 19/11/2019), na hipótese vertente, têm-se que não se está a impor uma obrigação à Operadora de Saúde não prevista no contrato.

6. O procedimento pretendido é de cobertura obrigatória pelas Operadoras de Saúde e o paciente preenche os requisitos previstos na DUT para a sua realização, de forma que a recusa da Operadora de Saúde, nesta etapa de cognição sumária, revela-se ilegal.

7. Recurso conhecido e desprovido.

DECISÃO
VISTOS, relatados e discutidos, estes autos em que estão as partes acima indicadas. ACORDA a Egrégia Segunda Câmara Cível, na conformidade da ata e notas taquigráficas que integram este julgado, à unanimidade de votos, CONHECER do presente recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto proferido pelo E. Relator.