Tribunal: TJES
Processo: 5000137-97.2020.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão julgador: ROBSON LUIZ ALBANEZ
Órgão colegiado: 4ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde; Tratamento médico-hospitalar
Data de julgamento: 2020-08-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDO - TERAPIA ABA - COBERTURA CONTRATUAL - SERVIÇO EM REDE NÃO CREDENCIADA - POSSIBILIDADE - RECURSO IMPROVIDO.

1 –
A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

2 -
Hipótese dos autos, contudo, em que
não foi comprovado pela agravante
a tese de que todos os profissionais das especialidades apontadas pelo médico do autor/agravado estejam disponíveis na rede credenciada e que, caso existentes, possuam a qualificação para a aplicar desse método terapêutico perquirido.

3 -
A
síndrome da qual o recorrido é portador, exige a criação de um vínculo de afinidade entre ele e os profissionais que o atendem, logo, submetê-lo a rede credenciada sem a prova da qualificação profissional exigida colocaria em risco o sucesso do tratamento

4 -
Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO
4ª CÂMARA CÍVEL

PROCESSO Nº
5000137-97.2020.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: BENJAMIN FILGUEIRA DE BARROS
RELATOR(A
):MANOEL ALVES RABELO

Composição de julgamento: 002 - Gabinete Des. MANOEL ALVES RABELO - MANOEL ALVES RABELO - Relator / 019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ - Vogal / 020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER - Vogal
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RELATÓRIO

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
BENJAMIN FILGUEIRA DE BARROS, representado por seus genitores PAULO DE BARROS e CAMILA FILGUEIRA EUGENIA DA SILVA
,
que manteve a tutela de urgência para determinar que a parte requerida, no prazo máximo de cinco dias corridos, realize o tratamento descrito na inicial (terapia ABA), mediante utilização da equipe profissional comprovadamente especializada indicada pela parte autora, arcando com todos os custos do tratamento, sob pena de multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), limitada ao teto de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões recursais, aduz a cooperativa agravante que o magistrado
a quo
proferiu nova decisão liminar determinando que a parte agravante forneça tratamento multidisciplinar indicado pelo agravado, mediante utilização da equipe profissional comprovadamente especializada indicada pela parte autora, arcando com todos os custos do referido tratamento.

Argumenta que os profissionais disponibilizados pela Unimed Vitória são devidamente qualificados para a realização das terapias, na forma da indicação médica, de maneira que a determinação liminar para que o tratamento seja realizado exclusivamente com a equipe indicada pela parte autora deixa o plano de saúde refém de cobranças em valores superiores aos praticados no mercado.

Conta que, diante da crescente demanda, credenciou profissionais especializados no método ABA, buscando constantemente fornecer o melhor tratamento para seus pacientes, sendo de suma importância que o menor realize o tratamento através de profissionais credenciados/contratados pelo plano, que são devidamente especializados na aludida técnica de abordagem terapêutica (ABA), visto que o tratamento é por tempo indeterminado de uma patologia crônica.

Argumenta que, de acordo com os ofícios apresentados no processo n.

0000969-80.2019.8.08.0024 e emitidos pelos Conselhos Federais de Fonoaudiologia, Psicologia e Terapia Ocupacional, qualquer profissional devidamente registrado, capacitado teoricamente e tecnicamente, está apto a aplicar o tratamento no método ABA, e não somente aqueles indicados na exordial.

Conforme decisão constante do movimento nº 377758, deferi a liminar vindicada, determinando a suspensão da determinação de custeio do tratamento pela operadora por profissionais não credenciados ao plano. Contudo, ressalvei a continuidade do tratamento do agravado junto aos médicos com a capacitação para aplicação do método ABA e que compõem a equipe médica da Unimed Vitória.

Contra essa decisão o agravado interpôs agravo interno (movimento nº 397064) sustentando que a “Clínica GVIX” designada pela Unimed Vitória para cumprimento da decisão não conta com profissionais devidamente especializados e certificados para condução dos tratamentos prescritos para o menor.

Após o oferecimento de contrarrazões ao agravo interno pela Unimed, o agravado compareceu aos autos para ofertar contrarrazões ao agravo de instrumento, consoante se depreende do movimento de nº 425547.

Além disso, novamente o agravado compareceu aos autos com a juntada de novos documentos que considera capazes de ilidir as alegações da Unimed acerca da existência de equipe competente para a realização do tratamento do infante. (movimento nº 456606).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Vitória/ES, 09 de julho de 2020.

DESEMBARGADOR MANOEL ALVES RABELO

RELATOR

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

QUARTA CAMARA CÍVEL

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000137-97.2020.8.08.0000

AGRAVANTE: UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: BENJAMIN FILGUEIRA DE BARROS

RELATOR: DESEMBARGADOR MANOEL ALVES RABELO

VOTO VISTA

DIVERGENTE

Pedi vista dos autos, após ouvir atentamente o voto proferido pelo
e
minente Desembargador Manoel
Alves Rabelo
, que
deu
provimento ao
agravo de instrumento,
para que o

agravado seja atendido pela equipe
disponibilizada pela Unimed
Vitória
,
desobrigando
o ora recorrente
de arcar com os custos do tratamento (Método ABA) realizado por profissionais não credenciados
.

In casu
, o autor,
ora
recorrido
,
foi d
iagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de acompanhamento multidisciplinar nas modalidades de terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e fonoaudiologia baseado no método ABA, conforme laudos médicos juntados.

O
magistrado singular deferiu a tutela de urgência pleiteada, determinando que a cooperativa médica recorrente autorize e custeie a realização do referido acompanhamento multidisciplinar por médicos particulares.

Consta da
decisão agravada
que
:

“
(...) De fato, não vejo como desconsiderar a demonstração que vem sendo promovida pela autora às fls. 533/569 e 621/642, de que: i) o atendimento que está sendo disponibilizado pela parte requerida não observa as condições e exigências técnicas para o tratamento que é o objeto da demanda (especialização e experiência), tal como foi reconhecido, inclusive, nos autos do recurso de agravo de instrumento nº 024189012941, julgado recentemente pelo E.TJES; bem como de que ii) só existem dois locais com profissionais qualificados nos moldes indicados por especialistas e em consonância com as diretrizes da Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental – ABPMC, que não integram o Grupo Gvix ou os quadros da Unimed Vitória. (...)”

Outrossim, e
m brilhante Parecer
Ministerial
, restou assentado
ainda
que:

“
(...)
In casu
, é necessário admitir que, embora a agravante tenha afirmado e acostado aos autos
documentação indicando possuir profissionais aptos a ministrar o tratamento prescrito, a documentação trazida pela parte agravada rechaça a referida afirmativa e indica a precariedade do serviço prestado, de modo que, em sede de cognição sumária, deve ser priorizada a qualidade de vida e o desenvolvimento de uma criança de apenas cinco anos de idade, prevalecendo o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

Ou seja, diante da incerteza acerca da capacitação técnica da equipe credenciada para o emprego do tratamento pelo método ABA – cuja eficiência vinha sendo reiteradamente questionada pela agravante -, certo é que deve ser assegurado ao agravado o tratamento nos moldes garantidos pela decisão proferida no juízo
a quo,
mormente porque há de ser considerado por este Colegiado que a matéria ora discutida demanda uma árdua ponderação de valores que ultrapassa o mero interesse econômico da
operadora de saúde.
(...)”

É certo que a jurisprudência desta Corte Estadual de Justiça possui entendimento firme no sentido de que existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

No entanto,
como visto,
esta não parece ser a hipótese aqui posta a julgamento.

Diante desse quadro, não vislumbro raz
ões
para dar provimento ao presente recurso, na medida em que restou demonstrado que
o atendimento disponibilizado pela parte requerida não observa as condições e exigências técnicas para o tratamento (especialização e experiência)
e de que
só existem dois locais com profissionais qualificados nos moldes indicados por especialistas e em consonância com as diretrizes da Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental,
os quais
não integram o Grupo Gvix ou os quadros da Unimed Vitória.

No mesmo sentido, inclusive, já decidiu este Egrégio Tribunal,

in verbis
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE RECUSA AO TRATAMENTO IMPOSSIBILIDADE PRESCRIÇÃO MÉDICA - ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO ROL DA ANS CARÁTER EXEMPLIFICATIVO AUSÊNCIA DE COMPROVAÇ
ÃO
DE DISPONIBILIZAÇÃO DO MÉTODO POR CLÍNICA CREDENCIADA - LIMINAR REVOGADA - RECURSO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a serem empregados na cura. 2. Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. 3. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp nº 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Terceira Turma, DJe de 26/2/2016). 4. Quanto à indicação do profissional responsável pelo tratamento indicado, a jurisprudência deste e. Tribunal vem se consolidando no sentido de que existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde. 5.
A
UNIMED deixou de demonstrar, neste momento processual, que a clínica Gvix de fato atende as determinações exaradas no comando da decisão atacada, sendo temerária a manutenção da decisão que deferiu em parte a liminar para determinar o tratamento do menor por clínica credenciada, uma vez que não constam dos autos a comprovação efetiva de que o método é disponibilizado pela Clínica Gvix. 6. Liminar revogada. Recurso improvido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189012941, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/07/2019, Data da Publicação no Diário: 08/08/2019)

Dito isto,
e
pedindo vênias ao Preclaro

Relator,
divirjo da conclusão
alcançada, motivo pelo qual
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

V O T O

Conforme consta do relatório,
trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela, interposto por
UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
BENJAMIN FILGUEIRA DE BARROS, representado por seus genitores PAULO DE BARROS e CAMILA FILGUEIRA EUGENIA DA SILVA
,
que manteve a tutela de urgência para determinar que a parte requerida, no prazo máximo de cinco dias corridos, realize o tratamento descrito na inicial (terapia ABA), mediante utilização da equipe profissional comprovadamente especializada indicada pela parte autora, arcando com todos os custos do tratamento, sob pena de multa diária no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), limitada ao teto de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões recursais, aduz a cooperativa agravante que o magistrado
a quo
proferiu nova decisão liminar determinando que a parte agravante forneça tratamento multidisciplinar indicado pelo agravado, mediante utilização da equipe profissional comprovadamente especializada indicada pela parte autora, arcando com todos os custos do referido tratamento.

Argumenta que os profissionais disponibilizados pela Unimed Vitória são devidamente qualificados para a realização das terapias, na forma da indicação médica, de maneira que a determinação liminar para que o tratamento seja realizado exclusivamente com a equipe indicada pela parte autora deixa o plano de saúde refém de cobranças em valores superiores aos praticados no mercado.

Conta que, diante da crescente demanda, credenciou profissionais especializados no método ABA, buscando constantemente fornecer o melhor tratamento para seus pacientes, sendo de suma importância que o menor realize o tratamento através de profissionais credenciados/contratados pelo plano, que são devidamente especializados na aludida técnica de abordagem terapêutica (ABA), visto que o tratamento é por tempo indeterminado de uma patologia crônica.

Argumenta que, de acordo com os ofícios apresentados no processo n.

0000969-80.2019.8.08.0024 e emitidos pelos Conselhos Federais de Fonoaudiologia, Psicologia e Terapia Ocupacional, qualquer profissional devidamente registrado, capacitado teoricamente e tecnicamente, está apto a aplicar o tratamento no método ABA, e não somente aqueles indicados na exordial.

Conforme decisão constante do movimento nº 377758, deferi a liminar vindicada, determinando a suspensão da determinação de custeio do tratamento pela operadora por profissionais não credenciados ao plano. Contudo, ressalvei a continuidade do tratamento do agravado junto aos médicos com a capacitação para aplicação do método ABA e que compõem a equipe médica da Unimed Vitória.

Contra essa decisão o agravado interpôs agravo interno (movimento nº 397064) sustentando que a “Clínica GVIX” designada pela Unimed Vitória para cumprimento da decisão não conta com profissionais devidamente especializados e certificados para condução dos tratamentos prescritos para o menor.

Após o oferecimento de contrarrazões ao agravo interno pela Unimed, o agravado compareceu aos autos para ofertar contrarrazões ao agravo de instrumento, consoante se depreende do movimento de nº 425547.

Além disso, novamente o agravado compareceu aos autos com a juntada de novos documentos que considera capazes de ilidir as alegações da Unimed acerca da existência de equipe competente para a realização do tratamento do infante. (movimento nº 456606).

Preenchidos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, passo à análise das razões recursais.

Conforme salientei em decisão concessiva de efeito suspensivo ao recurso, a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO PLANO DE SAÚD TRATAMENTO PARA DEPENDENTE QUÍMICO. AUSÊNCIA DE RECUSA. EXISTÊNCIA CLÍNICA ESPECIALIZADA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A Lei nº. 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde estabelece que haverá reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário, em casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (art. 12, inciso IV). 2.
Em iterativo entendimento, este egrégio Tribunal vem reconhecendo que, havendo médico/hospital credenciado ao plano de saúde, não é dado ao beneficiário optar livre e imotivadamente por outro profissional/clínica da rede privada, imputando todos os custos do tratamento à operadora
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 24169003126, Relator: ELIANA JUNQUEIRA MUNHOS FERREIRA, Órgão julgador: TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 13/09/2016, Data da Publicação no Diário: 23/09/2016). 3. Não havendo recusa da apelada em custear o tratamento pleiteado, a responsabilidade do plano de saúde limita-se em promover a internação do paciente na sua rede credenciada. 4. Recurso conhecido e não provido.
(TJES, Classe: Apelação, 69170022136, Relator: JANETE VARGAS SIMÕES, Órgão julgador: PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 27/02/2018, Data da Publicação no Diário: 07/03/2018)

Segundo o inciso VI do art. 12 da Lei nº 9.656/98,
o consumidor faz jus a ser atendido por médico não credenciado se, na rede credenciada ao plano de saúde contratado, não houver disponibilidade de profissionais habilitados à realização do respectivo tratamento
, não sendo esse o caso dos autos, uma vez que a Unimed Vitória instruiu o presente agravo com documentos que evidenciam a existência de profissionais habilitados.

Ademais, observo que a Cooperativa ainda informa que o agravado vinha sendo atendido pela equipe disponibilizada pela Unimed Vitória, equipe essa de capacidade teórica e tecnicamente comprovada para atendimento na forma da solicitação médica, conforme certificados ABA, sendo esses os profissionais:

Psicologia ABA - Dra. Miriam Medeiro Araujo

Fonoaudiologia ABA - Dra. Jessica da Silva Santos

Terapia Ocupacional com integração sensorial - Dra. Viviane Biriba Bastos Arpini

Ressalto que as alegações do agravado, assim como a juntada de novos documentos que almejam a desconstituição da documentação trazida pela operadora do plano de saúde agravante carecem de cognição exauriente com a devida dilação probatória com possível realização de perícia acerca dos novos fatos narrados, o que se revela incompatível com a via do agravo de instrumento.

Nesses termos, entendo por confirmar a liminar anteriormente proferida e reformo a decisão que determinou que a operadora do plano de saúde agravante custeasse o tratamento por profissionais não credenciados ao plano.

Contudo, saliento que deve ser dada a continuidade ao tratamento do agravado junto a médicos com capacitação para aplicação do método ABA e que compõem a equipe médica da Unimed Vitória.

Portanto, firme nas razões acima,
DOU PROVIMENTO
ao recurso.

Julgo prejudicado o recurso de agravo interno interposto por
BENJAMIN FILGUEIRA DE BARROS.

É como voto.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000137-97.2020.8.08.0000

AGRAVANTE:
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
BENJAMIN FILGUEIRA DE BARROS

RELATOR:
DESEMBARGADOR MANOEL ALVES RABELO

VOTO VISTA

Eminentes pares. Na sessão anterior,
após ouvir atentamente o voto proferido pelo eminente Desembargador Manoel Alves Rabelo,
pedi vista dos autos para uma melhor análise da matéria.

No seu voto o ínclito Relator

deu
provimento ao agravo de instrumento para que o agravado seja atendido pela equipe disponibilizada pela Unimed Vitória, desobrigando o ora recorrente de arcar com os custos do tratamento (Método ABA) realizado por profissionais não credenciados.

Contudo,
ouso em divergir.

E assim entendo, porque ao menos nesta fase embrionária do procedimento originário não há elementos que possam
subsidiar a tese de que todos os profissionais das especialidades apontadas pelo médico do autor/agravado estejam disponíveis na rede credenciada e que, caso existentes, possuam a qualificação para a aplicar desse método terapêutico.

Ademais, é cediço que a síndrome da qual o recorrido é portador, exige a criação de um vínculo de afinidade entre ele e os profissionais que o atendem, logo, inobstante as argumentações da recorrente, penso que por ora, entender de maneira diversa daquela apontada pelo julgador singular colocaria em risco o sucesso do tratamento.

Nesse jaez, é
preciso registrar que na ponderação das teses vertidas por ambas as partes, exsurge com muito maior perigo de dano a situação do recorrido, mormente porque além das agruras vivenciadas diariamente, ele objetiva, em verdade, submeter-se a um tratamento previsto no contrato.

Devo registrar que não desconheço a necessidade de ser observado o
s termos contratuais
,
bem como o equilíbrio entre as partes nessa relação, sob pena de onerar os demais usuários do plano de saúde; todavia, não se pode perder de vista que o objetivo de um cidadão ao firmar uma avença como a ora discutida é o de primordialmente garantir dignidade no tratamento de eventual enfermidade/síndrome a que possa ser acometido e, portanto, cessar a terapêutica já iniciada no recorrido neste momento inicial do processo é lançá-lo a própria sorte.

Por tal razão, entendo que por ora deve a recorrente custear o tratamento do recorrido nos moldes em que já vem ocorren
do para que em juízo de cognição exauriente possa o magistrado singular melhor apreciar os elementos de prova produzidos pelas partes.

A
propósito a jurisprudência deste Tribunal:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO. MÉTODO ABA. PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS. LIMINAR DEFERIDA. RECURSO DESPROVIDO . 1 A legislação prevê medidas interdisciplinares na tentativa de auxiliar a pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que, por si só, já demonstra a extrema peculiaridade dos casos que envolvem estas pessoas, cuja melhoria de vida depende, além do diagnóstico precoce, de tratamento igualmente precoce.
2 - O caso é de urgência, assim definido no inciso I (implica em risco irreparável ao paciente) do art. 35-C da Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), circunstância que autoriza o tratamento com profissionais não credenciados ao plano. 3 -Aguardar o desfecho da ação causa dano irreparável, até porque o tempo que pode durar o processamento da demanda é essencial ao tratamento do Agravado, que melhor se desenvolve com paciente ainda criança.
4 À exceção dos Tribunais de Justiça do Estado de Pernambuco (com três precedentes favoráveis à operadora do plano de saúde) e do Mato Grosso (com apenas um precedente favorável ao plano de saúde), todos são majoritariamente a maioria é pacífica favoráveis ao consumidor. 5 - Recurso desprovido.
(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 048199000612, Relator
:
ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL
,
Data de Julgamento: 10/06/2019, Data da Publicação no Diário: 01/07/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO PLANO DE SAÚDE RECUSA AO TRATAMENTO IMPOSSIBILIDADE PRESCRIÇÃO MÉDICA - ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO ROL DA ANS CARÁTER EXEMPLIFICATIVO AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO

DE DISPONIBILIZAÇÃO DO MÉTODO POR CLÍNICA CREDENCIADA - LIMINAR REVOGADA - RECURSO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência do STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as enfermidades terão cobertura, porém não podem restringir os tipos de tratamento a serem empregados na cura. 2. Sendo a enfermidade coberta pelo plano do autor, cabe ao médico do paciente estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a sua cura ou amenizar os seus efeitos, não podendo a operadora de plano de saúde limitar as alternativas possíveis. 3. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgRg no AREsp nº 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Terceira Turma, DJe de 26/2/2016). 4. Quanto à indicação do profissional responsável pelo tratamento indicado, a jurisprudência deste e. Tribunal vem se consolidando no sentido de que existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.
5. A UNIMED deixou de demonstrar, neste momento processual, que a clínica Gvix de fato atende as determinações exaradas no comando da decisão atacada, sendo temerária a manutenção da decisão que deferiu em parte a liminar para determinar o tratamento do menor por clínica credenciada, uma vez que não constam dos autos a comprovação efetiva de que o método é disponibilizado pela Clínica Gvix
. 6. Liminar revogada. Recurso improvido.(TJES, Classe: Agravo de Instrumento, 024189012941, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Órgão julgador: QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 29/07/2019, Data da Publicação no Diário: 08/08/2019)

Despiciendos maiores fundamentos, pedindo vênia ao eminente Relator, nego provimento ao recurso.

É
como voto.

DES.ROBSON LUIZ ALBANEZ

VOTOS VOGAIS
019 - Gabinete Des. ROBSON LUIZ ALBANEZ - ROBSON LUIZ ALBANEZ (Vogal)
Proferir voto escrito divergente
020 - Gabinete Des. WALACE PANDOLPHO KIFFER - WALACE PANDOLPHO KIFFER (Vogal)
Proferir voto escrito divergente

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDO - TERAPIA ABA - COBERTURA CONTRATUAL - SERVIÇO EM REDE NÃO CREDENCIADA - POSSIBILIDADE - RECURSO IMPROVIDO.

1 –
A jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça vem se consolidando no sentido de que existindo médico credenciado, da mesma especialidade, ao plano de saúde, não é permitido ao beneficiário optar livremente por outro profissional da rede privada e imputar os custos do tratamento ao plano de saúde.

2 -
Hipótese dos autos, contudo, em que
não foi comprovado pela agravante
a tese de que todos os profissionais das especialidades apontadas pelo médico do autor/agravado estejam disponíveis na rede credenciada e que, caso existentes, possuam a qualificação para a aplicar desse método terapêutico perquirido.

3 -
A
síndrome da qual o recorrido é portador, exige a criação de um vínculo de afinidade entre ele e os profissionais que o atendem, logo, submetê-lo a rede credenciada sem a prova da qualificação profissional exigida colocaria em risco o sucesso do tratamento

4 -
Recurso improvido.

DECISÃO
Por maioria de votos, conhecer e negar provimento ao recurso.