Tribunal: TJES
Processo: 5000013-51.2019.8.08.0000
Classe: AGRAVO DE INSTRUMENTO
Relator(a): SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão julgador: SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR
Órgão colegiado: 3ª Câmara Cível
Assuntos: Planos de saúde
Data de julgamento: 2020-08-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000013-51.2019.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR E OUTROS

RECORRIDO : GERALDO ARCANJO MOSCHEM

ADVOGADO : ANALÚ CAPÁCIO CUERCI FALCÃO

MAGISTRADO : CARLOS MAGNO TELLES

ACÓRDÃO

EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIMITE MÁXIMO DE COPARTICIPAÇÃO. MAJORAÇÃO. VALOR ELEVADO. APARENTE DESPROPORCIONALIDADE. LIMITAÇÃO SEVERA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DELICADO ESTADO DE SAÚDE DO SEGURADO. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE VERBA HONORÁRIA EM 1º GRAU.

1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é legal e admissível, entretanto não pode constituir fator de limitação severa de acesso aos serviços médicos disponíveis ao usuário. Precedentes do STJ.

2. A aparente desproporcionalidade da cobrança praticada pela cooperativa médica, aliada ao delicado estado de saúde do segurado, ao risco de descontinuidade do tratamento pelos elevados valores cobrados e, ainda, à reversibilidade da medida, justificam a manutenção da decisão de origem que determinou a continuidade da assistência médica nos moldes requeridos na inicial.

3. Não há que se falar em majoração dos honorários advocatícios recursais quando inexiste verba fixada na instância de origem, sendo inaplicável o disposto no art. 85, §11, do CPC/15.

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Vitória (ES),

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Presidente e Relator

Inteiro teor:
ESTADO DO ESPÍRITO SANTO
PODER JUDICIÁRIO

PROCESSO Nº
5000013-51.2019.8.08.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
AGRAVANTE: UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: GERALDO ARCANJO MOSCHEM
RELATOR(A
):SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR

Composição de julgamento: 009 - Gabinete Des. SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR - Relator / 014 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA - Vogal / 015 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - Vogal
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RELATÓRIO

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000013-51.2019.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR E OUTROS

RECORRIDO : GERALDO ARCANJO MOSCHEM

ADVOGADO : ANALÚ CAPÁCIO CUERCI FALCÃO

MAGISTRADO : CARLOS MAGNO TELLES

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da r. decisão interlocutória de 1º grau que deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado por GERALDO ARCANJO MOSCHEM, determinando a continuidade do tratamento quimioterápico do mesmo com o afastamento da cobrança de 50% (cinquenta por cento) a título de coparticipação e a abstenção da inclusão em cadastro restritivo de crédito, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (duzentos reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Aduziu, em síntese, a ausência de ilegalidade nos valores de participação cobrados pela operadora de saúde, uma vez que houve aditivo contratual prevendo a exigência nos moldes praticados, além de haver previsão legal para a cobrança de coparticipação, conforme Lei nº 9.656/98. Nesses termos, requereu, liminarmente, a suspensão dos efeitos da tutela recursal e, ao final, o provimento do recurso com a reforma da decisão.

Decisão interlocutória ID 343702, recebendo o recurso somente no efeito devolutivo.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Manifestação da Procuradoria de Justiça Cível pela desnecessidade de intervenção.

É o relatório. Inclua-se em pauta de julgamento.

Vitória (ES), 6 de julho de 2020.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

NOTAS ORAIS
VOTOS COM DOCUMENTO
(EXCETO VOTO VENCEDOR)

Acompanho o voto do E. Relator para NEGAR PROVIMENTO ao recurso.

VOTO VENCEDOR

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000013-51.2019.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR E OUTROS

RECORRIDO : GERALDO ARCANJO MOSCHEM

ADVOGADO : ANALÚ CAPÁCIO CUERCI FALCÃO

MAGISTRADO : CARLOS MAGNO TELLES

VOTO

O SENHOR DESEMBARGADOR SAMUEL MEIRA BRASIL JR. (RELATOR):

A controvérsia diz respeito ao teto máximo de cobrança da parcela de coparticipação do plano de saúde contratado pelo Demandante, ora Agravado.

De acordo com a inicial da ação originária, o valor da participação do segurado teria aumentado consideravelmente, gerando desequilíbrio contratual e onerando excessivamente o consumidor, que necessita de tratamento quimioterápico de elevado custo.

O contrato de assistência à saúde firmado entre as partes previa, inicialmente, teto máximo de coparticipação no valor de
R$ 36,00 (trinta e seis reais)
. Posteriormente, a cooperativa médica modificou a cobrança, instituindo fator participativo em montante equivalente a
50% (cinquenta por cento)
sobre o valor de diversos procedimentos.

Na r. decisão agravada, o juízo de origem deferiu a tutela antecipada, determinando a continuidade do tratamento de quimioterapia sem a cobrança dos 50% (cinquenta por cento), o que me parece deva ser, por ora, mantido.

Explico.

De acordo com a jurisprudência do c. Superior Tribunal de Justiça, a cláusula de coparticipação em plano de saúde é legal e admissível, entretanto
não pode constituir fator de limitação severa
de acesso aos serviços médicos disponíveis ao usuário. Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. 3.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998) é expressão da lei.
Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora
.
4. Ausente qualquer ilegalidade no comportamento da operadora em exigir a observância, pelo usuário, de cláusulas contratuais consideradas lícitas, é de rigor o afastamento da compensação por danos morais. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 06/09/2017)

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. FATOR MODERADOR. ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS CIRÚRGICOS. POSSIBILIDADE. CRITÉRIOS. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. 1. Ação ajuizada em 21/09/15. Recursos especiais conclusos ao gabinete em 25/05/17. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em definir a legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde coletivo que estabelece a cobrança de coparticipação do usuário para órteses, próteses e materiais especiais indispensáveis a procedimento cirúrgico, inclusive em relação a marca específica de produto prescrito por profissional habilitado. 3. A Lei 9.656/98 estabeceleu exigências para a celebração de contratos de plano de saúde, determinando que em suas cláusulas sejam indicados, com clareza, a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica (art. 16, VIII). 4. Por meio da Resolução CONSU 8/98, foi estabelecido que as operadoras de planos privados somente poderão utilizar mecanismos de regulação financeira (franquia e coparticipação) que não impliquem o desvirtuamento da livre escolha do segurado. 5.
A declaração de abusividade/validade da cláusula contratual de coparticipação dependerá da análise das circunstâncias concretas da avença, a depender da expressa e clara previsão no contrato, se o financiamento do procedimento por parte do usuário é parcial ou integral, se seu pagamento implica severa restrição ao acesso aos serviços
. (
omissis
). (REsp 1671827/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/03/2018, DJe 20/03/2018)

No caso em apreço, de acordo com as provas que compõem os autos e, principalmente, considerando os limites de uma cognição restrita de Agravo de Instrumento de decisão liminar de 1º grau, a majoração do limite de coparticipação do usuário do plano de saúde mostrou-se aparentemente desarrazoada, de maneira que a abstenção da cobrança das novas rubricas até ulterior deliberação parece adequada à garantia do equilíbrio contratual.

De fato, as mensalidades em regime de coparticipação a partir do tratamento quimioterápico utilizado pelo Autor implicaram mensalidades nos valores de R$ 2.003,00 (dois mil e três reais) em julho de 2009; e R$ 5.851,39 (cinco mil oitocentos e cinquenta e um reais e trinta e nove centavos) em agosto de 2019.

Assim, considerando a higidez da cooperativa de trabalho médico Agravante e, ainda, a inexistência de determinação para a dispensa de valores eventualmente elevados em desfavor da Recorrente, uma vez que restrita a r. decisão agravada à manutenção do contrato nos termos anteriores, penso que deve ser mantida a r. decisão de 1º grau, ao menos até que a ampliação da cognição impliquem modificação do convencimento.

Em verdade, a controvérsia diz respeito a questão que depende da maior amplitude cognitiva, sobretudo para que possa ser identificada a legalidade da alteração dos valores de coparticipação em discussão, ou mesmo a abusividade da cobrança, com a aferição de um possível desequilíbrio contratual e limitação grave do acesso aos serviços pelo usuário.

Ademais, o diagnóstico da grave patologia atribuída ao usuário do contrato de prestação de serviços de assistência à saúde (tumor de seio nasal compatível com osteossarcoma condroblástico de alto grau) em tratamento continuado e, ainda, o elevado custo decorrente da coparticipação exigida pela cooperativa médica justificam a manutenção da r. decisão, sob pena, inclusive, de dificultar o tratamento necessário aos cuidados do delicado saúde do Autor, conforme documentos que instruem a inicial.

Em adição, como ressaltei na análise prefacial do recurso, a medida tomada pelo juízo de origem é reversível, de maneira que, na hipótese de o pedido não ser acolhido após a cognição exauriente, será plenamente viável a cobrança pretérita dos valores praticados pela cooperativa.

Por ora, diante da aparente desproporcionalidade da cobrança praticada pela cooperativa médica, aliada ao delicado estado de saúde do segurado e ao risco de descontinuidade do tratamento pelos elevados valores cobrados, a manutenção da r. decisão agravada é a medida que considero mais prudente.

Em face do exposto,
NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Rejeito, ainda, o pedido do Agravado para a majoração dos honorários recursais, uma vez que sequer houve arbitramento de verba honorária em 1º grau, o que afasta a aplicação do disposto no art. 85, §11, CPC/15.

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Relator

VOTOS VOGAIS
014 - Gabinete Des. DAIR JOSÉ BREGUNCE DE OLIVEIRA - JULIO CESAR COSTA DE OLIVEIRA (Vogal)
Acompanhar
015 - Gabinete Des. TELÊMACO ANTUNES DE ABREU FILHO - TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO (Vogal)
Acompanhar

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 5000013-51.2019.8.08.0000

RELATOR : DES. SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

RECORRENTE : UNIMED NOROESTE CAPIXABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

ADVOGADO : GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR E OUTROS

RECORRIDO : GERALDO ARCANJO MOSCHEM

ADVOGADO : ANALÚ CAPÁCIO CUERCI FALCÃO

MAGISTRADO : CARLOS MAGNO TELLES

ACÓRDÃO

EMENTA.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. LIMITE MÁXIMO DE COPARTICIPAÇÃO. MAJORAÇÃO. VALOR ELEVADO. APARENTE DESPROPORCIONALIDADE. LIMITAÇÃO SEVERA. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DELICADO ESTADO DE SAÚDE DO SEGURADO. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE VERBA HONORÁRIA EM 1º GRAU.

1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é legal e admissível, entretanto não pode constituir fator de limitação severa de acesso aos serviços médicos disponíveis ao usuário. Precedentes do STJ.

2. A aparente desproporcionalidade da cobrança praticada pela cooperativa médica, aliada ao delicado estado de saúde do segurado, ao risco de descontinuidade do tratamento pelos elevados valores cobrados e, ainda, à reversibilidade da medida, justificam a manutenção da decisão de origem que determinou a continuidade da assistência médica nos moldes requeridos na inicial.

3. Não há que se falar em majoração dos honorários advocatícios recursais quando inexiste verba fixada na instância de origem, sendo inaplicável o disposto no art. 85, §11, do CPC/15.

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, à unanimidade, negar provimento ao recurso.

Vitória (ES),

Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR.

Presidente e Relator

DECISÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os Desembargadores da TERCEIRA CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Espírito Santo, à unanimidade, negar provimento ao recurso.