Tribunal: TJDFT
Processo: 0700108-11.2026.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2026-01-22

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0700108-11.2026.8.07.0000 DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante (Proc. 0706144-70.2025.8.07.0011 – id 259997943), que, em demanda de obrigação de fazer para custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, deferiu o pedido de tutela de urgência para lhe determinar que autorize e custeie ao autor todos os procedimentos cirúrgicos e os materiais indicados no relatório médico id 257772609, no prazo de10 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 20.000,00. Alega ilegalidade, pois a decisão agravada impõe obrigação não prevista em lei, no contrato ou no rol taxativo da ANS, afirmando que a cobertura excepcional só é admitida mediante comprovação robusta de eficácia científica ou recomendação técnica de órgãos especializados, requisitos que não foram atendidos pelo agravado, sustentando a inexistência de relação consumerista, já que é entidade de autogestão, e que não foram preenchidos os requisitos do CPC 300 para deferimento da liminar. Destaca que houve negativa administrativa fundamentada, após análise técnica e deliberação de junta odontológica prevista na RN 424/2017 da ANS, que concluiu pela ausência de urgência, falta de comprovação clínica e imagiológica suficiente, além da existência de alternativas terapêuticas eficazes já cobertas pelo rol. Ressalta que a indicação médica isolada não é suficiente para afastar as normas regulatórias e que a decisão judicial desconsiderou pareceres técnicos e diretrizes nacionais e internacionais que recomendam tratamento conservador antes de procedimentos invasivos. Argumenta que obrigar a cobertura de tratamento fora do rol compromete a sustentabilidade do sistema mutualista e viola o princípio da legalidade, além de que o paciente pode buscar o tratamento pelo SUS, evitando prejuízo irreparável. Aponta perigo de dano na obrigação excessiva criada, tendo em vista que terá que arcar com os custos do fornecimento de tratamento que não possui fato gerador legal ou convencional, sendo quase impossível a restituição dos esforços despendidos para o atendimento da liminar deferida em virtude de possuir caráter de autogestão sem fins lucrativos. Acrescenta que a junta médica da instituição deliberou pela autorização do procedimento, entretanto, negou materiais – próteses de ATM customizadas, planejamento virtual e guias transoperatórios – por falta de comprovação clínica e imagiológica suficiente e pela presença de solicitações em duplicidade. Requer a concessão do efeito suspensivo até julgamento do AGI. 2. Não conheço do capítulo acerca do uso do medicamento Norditropin 10mg, pois a matéria não foi objeto da decisão agravada, nem constou do pedido do autor. A recusa da agravante à cobertura do procedimento vindicado mostra-se, em princípio, carente de amparo legal. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. Consoante o relatório médico (id 257772609 – autos principais), o agravado, diagnosticado com transtornos da articulação temporomandibular – CID M24.1/M24.6 / K07.4, teve a indicação de tratamento cirúrgico de reconstrução: “Cirurgia proposta: Reconstrução total das articulações temporomandibulares (ATMs) direita e esquerda com próteses customizadas, concomitante à cirurgia ortognática para avanço de maxila, mandíbula e mento. • Reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo (3.02.08.10-6) • Osteotomia Tipo Le Fort I (3.02.08.05-0) • Ostetomias alvéolo palatinas (3.02.08.03-3) • Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo (3.02.08.02-5) • Osteoplastia de mandíbula (3.02.09.02-1) • Implante de prótese semi-rígida (3.12.06.14-0) • Artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular (3.02.08.01-7).” Extrai-se do aludido relatório o caráter de urgência do procedimento: “Resultados esperados no impedimento do tratamento: o fato de não efetuar este procedimento cirúrgico, o paciente pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com dores acentuadas e permanentes nas articulações temporomandibulares, com aumento da dificuldade na função articular e importante limitação da função mastigatória, respiração e fonação. É importante salientar que em função da alteração degenerativa das ATMs direita e esquerda é um processo progressivo, a má-oclusão e o quadro atual do paciente tenderá a agravar-se, portanto se as condições atuais forem mantidas, o paciente é candidato a apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico.” A amplitude das coberturas, no âmbito da saúde suplementar, é estabelecida pela ANS, conforme a Lei 9.656/98: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...). § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...).” Nesse aspecto, foi editada a RN ANS 465/21, que dispõe: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...). Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...). VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...)”. O mencionado Anexo I – Rol de procedimentos e eventos em saúde, que lista as coberturas O mencionado Anexo I – Rol de procedimentos e eventos em saúde, que lista as coberturas obrigatórias, prevê o procedimento pleiteado (pág. 22): “RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO” Por sua vez, a RN ANS 464/17 veda a realização de junta odontológica em situações de urgência ou emergência, como no presente caso: Art. 3o Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I – urgência ou emergência; (...). 3. Indefiro o efeito suspensivo. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 9 de janeiro de 2026. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0700108-11.2026.8.07.0000 DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões do Núcleo Bandeirante (Proc. 0706144-70.2025.8.07.0011 – id 259997943), que, em demanda de obrigação de fazer para custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial, deferiu o pedido de tutela de urgência para lhe determinar que autorize e custeie ao autor todos os procedimentos cirúrgicos e os materiais indicados no relatório médico id 257772609, no prazo de10 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 20.000,00. Alega ilegalidade, pois a decisão agravada impõe obrigação não prevista em lei, no contrato ou no rol taxativo da ANS, afirmando que a cobertura excepcional só é admitida mediante comprovação robusta de eficácia científica ou recomendação técnica de órgãos especializados, requisitos que não foram atendidos pelo agravado, sustentando a inexistência de relação consumerista, já que é entidade de autogestão, e que não foram preenchidos os requisitos do CPC 300 para deferimento da liminar. Destaca que houve negativa administrativa fundamentada, após análise técnica e deliberação de junta odontológica prevista na RN 424/2017 da ANS, que concluiu pela ausência de urgência, falta de comprovação clínica e imagiológica suficiente, além da existência de alternativas terapêuticas eficazes já cobertas pelo rol. Ressalta que a indicação médica isolada não é suficiente para afastar as normas regulatórias e que a decisão judicial desconsiderou pareceres técnicos e diretrizes nacionais e internacionais que recomendam tratamento conservador antes de procedimentos invasivos. Argumenta que obrigar a cobertura de tratamento fora do rol compromete a sustentabilidade do sistema mutualista e viola o princípio da legalidade, além de que o paciente pode buscar o tratamento pelo SUS, evitando prejuízo irreparável. Aponta perigo de dano na obrigação excessiva criada, tendo em vista que terá que arcar com os custos do fornecimento de tratamento que não possui fato gerador legal ou convencional, sendo quase impossível a restituição dos esforços despendidos para o atendimento da liminar deferida em virtude de possuir caráter de autogestão sem fins lucrativos. Acrescenta que a junta médica da instituição deliberou pela autorização do procedimento, entretanto, negou materiais – próteses de ATM customizadas, planejamento virtual e guias transoperatórios – por falta de comprovação clínica e imagiológica suficiente e pela presença de solicitações em duplicidade. Requer a concessão do efeito suspensivo até julgamento do AGI. 2. Não conheço do capítulo acerca do uso do medicamento Norditropin 10mg, pois a matéria não foi objeto da decisão agravada, nem constou do pedido do autor. A recusa da agravante à cobertura do procedimento vindicado mostra-se, em princípio, carente de amparo legal. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. Consoante o relatório médico (id 257772609 – autos principais), o agravado, diagnosticado com transtornos da articulação temporomandibular – CID M24.1/M24.6 / K07.4, teve a indicação de tratamento cirúrgico de reconstrução: “Cirurgia proposta: Reconstrução total das articulações temporomandibulares (ATMs) direita e esquerda com próteses customizadas, concomitante à cirurgia ortognática para avanço de maxila, mandíbula e mento. • Reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo (3.02.08.10-6) • Osteotomia Tipo Le Fort I (3.02.08.05-0) • Ostetomias alvéolo palatinas (3.02.08.03-3) • Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo (3.02.08.02-5) • Osteoplastia de mandíbula (3.02.09.02-1) • Implante de prótese semi-rígida (3.12.06.14-0) • Artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular (3.02.08.01-7).” Extrai-se do aludido relatório o caráter de urgência do procedimento: “Resultados esperados no impedimento do tratamento: o fato de não efetuar este procedimento cirúrgico, o paciente pode apresentar um agravamento da situação clínica atual, com dores acentuadas e permanentes nas articulações temporomandibulares, com aumento da dificuldade na função articular e importante limitação da função mastigatória, respiração e fonação. É importante salientar que em função da alteração degenerativa das ATMs direita e esquerda é um processo progressivo, a má-oclusão e o quadro atual do paciente tenderá a agravar-se, portanto se as condições atuais forem mantidas, o paciente é candidato a apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico.” A amplitude das coberturas, no âmbito da saúde suplementar, é estabelecida pela ANS, conforme a Lei 9.656/98: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...). § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...).” Nesse aspecto, foi editada a RN ANS 465/21, que dispõe: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. (...). Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...). VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...)”. O mencionado Anexo I – Rol de procedimentos e eventos em saúde, que lista as coberturas O mencionado Anexo I – Rol de procedimentos e eventos em saúde, que lista as coberturas obrigatórias, prevê o procedimento pleiteado (pág. 22): “RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO” Por sua vez, a RN ANS 464/17 veda a realização de junta odontológica em situações de urgência ou emergência, como no presente caso: Art. 3o Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I – urgência ou emergência; (...). 3. Indefiro o efeito suspensivo. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 9 de janeiro de 2026. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator