Tribunal: TJDFT
Processo: 0753205-57.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2026-01-24

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA, em face à decisão da Primeira Vara Cível de Águas Claras, que deferiu pedido de tutela provisória de urgência. Na origem, processa-se ação de conhecimento, com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada por MÔNICA DE OLIVEIRA FRANCO MARTINHO. MÔNICA alegou se encontrar em tratamento de esclerose múltipla forma agressiva e altamente ativa (EMRR) – CID-10:G35. Inicialmente, o médico assistente prescreveu o medicamento Fingolimode, porém apresentou falha terapêutica. A situação recomendou a prescrição de Natalizumabe, porém a autora possui contraindicação clínica, razão porque foi prescrita terapia com o medicamento ocrelizumabe. Ocorre que a operadora do plano de saúde recusou a assistência, sob alegação de que não haveria cobertura contratual, por não se enquadrar no rol de procedimentos da ANS e na Diretriz de Utilização Terapêutica – DUT. Pela decisão agravada, o juízo deferiu o pedido de tutela provisória e para determinar o fornecimento do fármaco no prazo de 72 (setenta e duas horas) horas, sob pena de multa diária de R$3.000,00, limitada a R$30.000,00. Nas razões recursais, a agravante repristinou os fundamentos da negativa, especialmente porque a prescrição não estaria de acordo com o rol de procedimentos da ANS e DUT. Alternativamente, sustentou que o prazo fixado para cumprimento seria exíguo, necessitando de dilação. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para revogar a tutela provisória. Preparo regular sob ID 79031914. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de pedido de tutela provisória antecipada de urgência. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005). Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à Ré o fornecimento do medicamento Ocrevus® (Ocrelizumabe), nos termos dispostos no relatório médico id. 255221947, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 3.000,00, até o limite de R$ 30.000,00.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A operadora requereu a suspensão da decisão e sob o pálio de que a prescrição médica não está contemplada entre as coberturas obrigatórias previstas em rol da ANS e diretriz de utilização – DUT – e de sorte que a negativa traduz exercício regular do direito. A questão deve ser decidida à luz do que restou decidido na ADI 7265/STF, das Leis no. 9656/98, 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ. No caso, a autora, atualmente com 47 anos, foi diagnosticada com esclerose múltipla, forma agressiva e altamente ativa remitente recorrente (EMRR). Possui contraindicação formal ao uso de Natalizumabe, pois há o risco elevado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva, razão pela qual o médico assistente prescreveu terapia alternativa por meio de Ocrelizumabe. A Lei 9.656/98, em seu artigo 10, prevê a cobertura dos tratamentos “das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde”, nas quais se encontra a “esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa” (CID-10-G35) patologia da qual é acometida a paciente. A Lei no 14.454/2022, de caráter interpretativo, consignou que rol dos procedimentos fixados pela ANS são de referência básica e obrigatória, mas não esgotam todos que os planos de saúde poderão cobrir, pois no caso de necessidade por solicitação do médico assistente e em havendo sua eficácia e recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de no mínimo uma agência ou órgão internacional de avaliação de tecnologia de renome internacional, o pleito do beneficiário do plano deverá ser autorizado. Confira-se o teor dos §§ 12 e 13, do artigo 10, da Lei no 9.656/98, alterado pela Lei no 14.454/2022: “§12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” A constitucionalidade do dispositivo foi questionada perante o Supremo Tribunal Federal no bojo da ADI 7265, quando se declarou a constitucionalidade na Lei no. 14.454/2002, mas fixou critérios objetivos a serem considerados para a imposição do tratamento aos integrantes da saúde suplementar: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Considerando a legislação, as regras regulatórias e a recente decisão do STF, não assiste razão à recorrente acerca da inexistência do dever de cobertura. Isso porque o Ocrelizumabe consta do rol de procedimentos da ANS, DUT 65.13, item 4 (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN604.pdf/@@download/file ): 65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA (...) 4. Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe ou Ofatumumabe1 quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: Grupo I a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP); c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor; f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; g. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma. Grupo II a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM PP com surto. b. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento; c. Diagnóstico de LEMP; d. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa; e. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele. Grupo III a. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes; b. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença. O relatório médico anexado pela autora, traz elementos que indicam o preenchimento dos critérios do Grupo I (acima transcritos), bem como não apontam para qualquer uma das contraindicações dos Grupos II e III (ID 255221947): “A senhora Mônica de Oliveira Franco está sob meus cuidados com diagnóstico de EMRR (CID-10: G35) com evidências claras de doença altamente ativa, caracterizada por: . Progressão da Incapacidade Independente de Sortos (PIRA): A paciente demonstra piora neurológica progressiva e sustentada, confirmada em avaliações seriadas nos últimos 6-12 meses, sem a ocorrência de surtos clínicos clássicos. Este cenário clínico de PIRA classifica a doença como altamente ativa e com prognóstico reservado se não tratada agressivamente. A paciente esteve em tratamento com Fingolimode 0,5mg/dia. Apesar da adesão adequada ao tratamento, foi constatadas falha terapêutica, evidenciada pela manutenção da atividade da doença (PIRA), conforme descrito acima. A continuidade do uso de Fingolimode é, portanto, ineficaz para o controle da doença nesta paciente. A escalada terapêutica para Natalizumabe, uma alternativa de alta eficácia, está formalmente contraindicada para a paciente devido ao risco elevado e inaceitável de desenvolver Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP). A presença de anticorpos anti-JCV, especialmente com um índice elevado, aumenta exponencialmente o risco de LEMP, uma complicação neurológica potenciamente fata. Diante deste perfil, a segurança da paciente seria comprometida com o uso do Natalizumabe. Diante da falha terapêutica ao Finglolimode e da contraindicação ao natalizumabe, a terapia com Ocrelizumabe se impõe como opção mais adequada, segura e eficaz para o caso. (...) A presente solicitação está em total conformeidade com a Diretriz de Utilização n. 65 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (vigência 2023), que estabelece cobertura obrigatória de Ocrelizumabe para o tratamento da EMRR quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: “a) Falha terapêutica a um dos medicamentos listados no Anexo II;” – A paciente apresentou falha documentada ao Fingolimode. “b) Contraindicação ou intolerância a um dos medicamentos listados no Anexo II;” – A paciente possui contraindicação formal ao Natalizumabe. A paciente atende aos critérios da diretriz, tornando a cobertura do tratamento mandatória. (...) Considerando o diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente altamente ativa, a falha terapêutica ao Fingolimode, a contraindicação formal ao Natalizumabe e o embasamento técnico-científico e regulatório (DUT n. 65 da ANS), solicito a autorização e o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe na posologia indicada, bem como dos materiais e serviços necessários para sua administração. A demora no início da terapia implica em risco real e iminente de progressão da incapacidade e acúmulo de lesões neurológicas irreversíveis.” Neste exame prelibatório, em confronto do relatório médico com a Diretriz de Utilização – DUT – 65.13, subitem 4, verifica-se preenchidos os critérios de indicação do Grupo I e a inexistência das contraindicações dos Grupos II e III. Lado outro, a negativa do plano se deu com a justificativa suscinta e genérica, de que a autora “não atende aos critérios da DUT 65.13, subitem 4”, mas não especificou qual o requisito deixou de ser atendido, falhando em seu dever de informação ao consumidor. Pela análise superficial dos autos e no estado em que se encontra, a autora demonstrou a plausibilidade do direito e que somente poderá ser elidida diante de eventual Nota Técnica desfavorável do Natjus, a ser elaborada oportunamente. Considerando o caráter vinculativo do que restou decidido na ação declaratória de inconstitucionalidade, na qual foram fixados os requisitos para o acolhimento da pretensão contra o plano de saúde quanto a procedimento não incorporado no Rol de Procedimentos e Eventos publicado pela ANS, com a impossibilidade de se ingressar no mérito da decisão do órgão regular, a pretensão posta na inicial deve ser acolhida. É preciso esclarecer que os requisitos fixados são cumulativos, de modo que, faltando um deles, incabível a imposição da cobertura pelo plano de saúde. Entendeu o Supremo Tribunal a necessidade de se estabelecer regras prévias para as coberturas fora do Rol de Procedimentos e Eventos fixado pela ANS em respeito à força obrigatória dos contratos, em nome da segurança jurídica e para preservar o equilíbrio econômico da relação jurídica, respaldado por cálculos atuariais, e de observância obrigatória para a sobrevivência dos planos de saúde e cumprimento do seu papel social. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais se mostram ausentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas as informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 12 de janeiro de 2026 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA, em face à decisão da Primeira Vara Cível de Águas Claras, que deferiu pedido de tutela provisória de urgência. Na origem, processa-se ação de conhecimento, com pedido condenatório em obrigação de fazer, ajuizada por MÔNICA DE OLIVEIRA FRANCO MARTINHO. MÔNICA alegou se encontrar em tratamento de esclerose múltipla forma agressiva e altamente ativa (EMRR) – CID-10:G35. Inicialmente, o médico assistente prescreveu o medicamento Fingolimode, porém apresentou falha terapêutica. A situação recomendou a prescrição de Natalizumabe, porém a autora possui contraindicação clínica, razão porque foi prescrita terapia com o medicamento ocrelizumabe. Ocorre que a operadora do plano de saúde recusou a assistência, sob alegação de que não haveria cobertura contratual, por não se enquadrar no rol de procedimentos da ANS e na Diretriz de Utilização Terapêutica – DUT. Pela decisão agravada, o juízo deferiu o pedido de tutela provisória e para determinar o fornecimento do fármaco no prazo de 72 (setenta e duas horas) horas, sob pena de multa diária de R$3.000,00, limitada a R$30.000,00. Nas razões recursais, a agravante repristinou os fundamentos da negativa, especialmente porque a prescrição não estaria de acordo com o rol de procedimentos da ANS e DUT. Alternativamente, sustentou que o prazo fixado para cumprimento seria exíguo, necessitando de dilação. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para revogar a tutela provisória. Preparo regular sob ID 79031914. É o relatório. Decido. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de pedido de tutela provisória antecipada de urgência. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados. Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houve "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. Neste sentido cito o seguinte acórdão transcrito, que se aplica à sistemática do CPC: " ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. TRATAMENTO MÉDICO. ATROPELAMENTO.IRREVERSIBILIDADE DO PROVIMENTO ANTECIPADO."A regra do § 2o do art. 273 do CPC não impede o deferimento da antecipação da tutela quando a falta do imediato atendimento médico causará ao lesado dano também irreparável, ainda que exista o perigo da irreversibilidade do provimento antecipado. Recurso não conhecido. (REspn. 417.005-SP) Recurso especial não conhecido". (BRASIL, Superior Tribunal de Justiça, Recurso Especial no 408.828/MT, Quarta Turma, Rel. Ministro Barros Monteiro, 2005). Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar à Ré o fornecimento do medicamento Ocrevus® (Ocrelizumabe), nos termos dispostos no relatório médico id. 255221947, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 3.000,00, até o limite de R$ 30.000,00.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes esses pressupostos. A operadora requereu a suspensão da decisão e sob o pálio de que a prescrição médica não está contemplada entre as coberturas obrigatórias previstas em rol da ANS e diretriz de utilização – DUT – e de sorte que a negativa traduz exercício regular do direito. A questão deve ser decidida à luz do que restou decidido na ADI 7265/STF, das Leis no. 9656/98, 14.454/2022 e a jurisprudência do STJ. No caso, a autora, atualmente com 47 anos, foi diagnosticada com esclerose múltipla, forma agressiva e altamente ativa remitente recorrente (EMRR). Possui contraindicação formal ao uso de Natalizumabe, pois há o risco elevado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva, razão pela qual o médico assistente prescreveu terapia alternativa por meio de Ocrelizumabe. A Lei 9.656/98, em seu artigo 10, prevê a cobertura dos tratamentos “das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde”, nas quais se encontra a “esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa” (CID-10-G35) patologia da qual é acometida a paciente. A Lei no 14.454/2022, de caráter interpretativo, consignou que rol dos procedimentos fixados pela ANS são de referência básica e obrigatória, mas não esgotam todos que os planos de saúde poderão cobrir, pois no caso de necessidade por solicitação do médico assistente e em havendo sua eficácia e recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no Sistema Único de Saúde (CONITEC) ou de no mínimo uma agência ou órgão internacional de avaliação de tecnologia de renome internacional, o pleito do beneficiário do plano deverá ser autorizado. Confira-se o teor dos §§ 12 e 13, do artigo 10, da Lei no 9.656/98, alterado pela Lei no 14.454/2022: “§12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” A constitucionalidade do dispositivo foi questionada perante o Supremo Tribunal Federal no bojo da ADI 7265, quando se declarou a constitucionalidade na Lei no. 14.454/2002, mas fixou critérios objetivos a serem considerados para a imposição do tratamento aos integrantes da saúde suplementar: “1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Considerando a legislação, as regras regulatórias e a recente decisão do STF, não assiste razão à recorrente acerca da inexistência do dever de cobertura. Isso porque o Ocrelizumabe consta do rol de procedimentos da ANS, DUT 65.13, item 4 (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_RN604.pdf/@@download/file ): 65.13 ESCLEROSE MÚLTIPLA (...) 4. Cobertura obrigatória dos medicamentos Alentuzumabe ou Ocrelizumabe ou Ofatumumabe1 quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o paciente apresente um dos critérios do Grupo III: Grupo I a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla (EM) pelos Critérios de McDonald revisados e adaptados; b. Esclerose Múltipla Recorrente Remitente (EM-RR) ou Esclerose Múltipla Secundariamente progressiva (EM-SP); c. Lesões desmielinizantes à Ressonância Magnética; d. Diagnóstico diferencial com exclusão de outras causas; e. Falha terapêutica ao Natalizumabe, ou contra indicação ao seu uso continuado devido a risco aumentado de desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) definido pela presença de todos os fatores de risco descritos a seguir: resultado positivo para anticorpo anti-VJC, mais de 2 anos de tratamento com natalizumabe e terapia anterior com imunossupressor; f. Estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3 meses; g. Ser encaminhado a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se apresentarem lesões suspeitas à radiografia de tórax; h. Valores de neutrófilos acima de 1.500/mm3 e linfócitos acima de 1.000/mm3 ao hemograma. Grupo II a. Diagnóstico de Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EM-PP) ou de EM PP com surto. b. Intolerância ou hipersensibilidade ao medicamento; c. Diagnóstico de LEMP; d. Pacientes que apresentem qualquer uma das seguintes condições: micose sistêmica nos últimos 6 meses, herpes grave ou outras infecções oportunistas nos últimos 3 meses, infecção por HIV, imunossupressão, infecção atual ativa; e. Pacientes com câncer, exceto se carcinoma basocelular de pele. Grupo III a. Surgimento de efeitos adversos intoleráveis após considerar todas as medidas atenuantes; b. Falha terapêutica definida como dois ou mais surtos no período de 12 meses, de caráter moderado ou grave (com sequelas ou limitações significantes, pouco responsivas à pulsoterapia) ou evolução em 1 ponto na escala Expanded Disability Status Scale (EDSS) ou progressão significativa de lesões em atividade da doença. O relatório médico anexado pela autora, traz elementos que indicam o preenchimento dos critérios do Grupo I (acima transcritos), bem como não apontam para qualquer uma das contraindicações dos Grupos II e III (ID 255221947): “A senhora Mônica de Oliveira Franco está sob meus cuidados com diagnóstico de EMRR (CID-10: G35) com evidências claras de doença altamente ativa, caracterizada por: . Progressão da Incapacidade Independente de Sortos (PIRA): A paciente demonstra piora neurológica progressiva e sustentada, confirmada em avaliações seriadas nos últimos 6-12 meses, sem a ocorrência de surtos clínicos clássicos. Este cenário clínico de PIRA classifica a doença como altamente ativa e com prognóstico reservado se não tratada agressivamente. A paciente esteve em tratamento com Fingolimode 0,5mg/dia. Apesar da adesão adequada ao tratamento, foi constatadas falha terapêutica, evidenciada pela manutenção da atividade da doença (PIRA), conforme descrito acima. A continuidade do uso de Fingolimode é, portanto, ineficaz para o controle da doença nesta paciente. A escalada terapêutica para Natalizumabe, uma alternativa de alta eficácia, está formalmente contraindicada para a paciente devido ao risco elevado e inaceitável de desenvolver Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP). A presença de anticorpos anti-JCV, especialmente com um índice elevado, aumenta exponencialmente o risco de LEMP, uma complicação neurológica potenciamente fata. Diante deste perfil, a segurança da paciente seria comprometida com o uso do Natalizumabe. Diante da falha terapêutica ao Finglolimode e da contraindicação ao natalizumabe, a terapia com Ocrelizumabe se impõe como opção mais adequada, segura e eficaz para o caso. (...) A presente solicitação está em total conformeidade com a Diretriz de Utilização n. 65 do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (vigência 2023), que estabelece cobertura obrigatória de Ocrelizumabe para o tratamento da EMRR quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: “a) Falha terapêutica a um dos medicamentos listados no Anexo II;” – A paciente apresentou falha documentada ao Fingolimode. “b) Contraindicação ou intolerância a um dos medicamentos listados no Anexo II;” – A paciente possui contraindicação formal ao Natalizumabe. A paciente atende aos critérios da diretriz, tornando a cobertura do tratamento mandatória. (...) Considerando o diagnóstico de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente altamente ativa, a falha terapêutica ao Fingolimode, a contraindicação formal ao Natalizumabe e o embasamento técnico-científico e regulatório (DUT n. 65 da ANS), solicito a autorização e o fornecimento do medicamento Ocrelizumabe na posologia indicada, bem como dos materiais e serviços necessários para sua administração. A demora no início da terapia implica em risco real e iminente de progressão da incapacidade e acúmulo de lesões neurológicas irreversíveis.” Neste exame prelibatório, em confronto do relatório médico com a Diretriz de Utilização – DUT – 65.13, subitem 4, verifica-se preenchidos os critérios de indicação do Grupo I e a inexistência das contraindicações dos Grupos II e III. Lado outro, a negativa do plano se deu com a justificativa suscinta e genérica, de que a autora “não atende aos critérios da DUT 65.13, subitem 4”, mas não especificou qual o requisito deixou de ser atendido, falhando em seu dever de informação ao consumidor. Pela análise superficial dos autos e no estado em que se encontra, a autora demonstrou a plausibilidade do direito e que somente poderá ser elidida diante de eventual Nota Técnica desfavorável do Natjus, a ser elaborada oportunamente. Considerando o caráter vinculativo do que restou decidido na ação declaratória de inconstitucionalidade, na qual foram fixados os requisitos para o acolhimento da pretensão contra o plano de saúde quanto a procedimento não incorporado no Rol de Procedimentos e Eventos publicado pela ANS, com a impossibilidade de se ingressar no mérito da decisão do órgão regular, a pretensão posta na inicial deve ser acolhida. É preciso esclarecer que os requisitos fixados são cumulativos, de modo que, faltando um deles, incabível a imposição da cobertura pelo plano de saúde. Entendeu o Supremo Tribunal a necessidade de se estabelecer regras prévias para as coberturas fora do Rol de Procedimentos e Eventos fixado pela ANS em respeito à força obrigatória dos contratos, em nome da segurança jurídica e para preservar o equilíbrio econômico da relação jurídica, respaldado por cálculos atuariais, e de observância obrigatória para a sobrevivência dos planos de saúde e cumprimento do seu papel social. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais se mostram ausentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas as informações. Faculto à agravada manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 12 de janeiro de 2026 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator