Tribunal: TJDFT
Processo: 0752595-89.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2026-01-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0752595-89.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: A. M. M. REPRESENTANTE LEGAL: SEBASTIAO JOHNATAN MARQUES DA COSTA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Taguatinga/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer ajuizada por A.M.M., por meio do seu representante legal SEBASTIAO JOHNATAN MARQUES DA COSTA (autos 0727894-43.2025.8.07.0007), deferida a tutela de urgência, decisão nos seguintes termos: “Trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência proposta por A.M.M., representada por seu genitor SEBASTIÃO JOHNATAN MARQUES DA COSTA, contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL. Alega a autora, menor impúbere nascida em 06/04/2020, que é beneficiária de plano de saúde/réu e foi diagnosticada com neoplasia maligna do sistema nervoso central – Astrocitoma Pilocítico, com progressiva perda visual. Exames genéticos revelaram mutação no gene BRAF (c1799T&gt;A), conforme laudo médico. A mutação identificada foi a BRAF-V600E, a qual, conforme evidências científicas, responde de forma inadequada à quimioterapia convencional, demandando uso de terapia alvo. O tratamento foi prescrito pela médica Dra. Isabella Aparecida de Araújo e posteriormente corroborado por nova especialista, Dra. Flávia Delgado Martins, que manteve posologia e duração da terapia por, no mínimo, dois anos. Aponta também que o laudo oftalmológico emitido pelo Dr. Natanael de Abreu Sousa, datado de 24/09/2025, identificou perda visual progressiva e risco de cegueira irreversível, caso não se inicie tratamento adequado de forma urgente. A negativa da Requerida foi justificada com base na DUT 64 da ANS, que limita a cobertura dos medicamentos apenas para melanoma, sendo negada para a patologia da Autora. Contudo, sustenta a parte autora que tal negativa é abusiva e ilegal. Pede gratuidade de justiça e tutela de urgência para obrigar a ré a fornecer os medicamentos Dabrafenibe 50mg (1 comprimido a cada 12h) e Trametinibe 0,6mg (1 comprimido/dia), sob pena de multa diária, ou, alternativamente, seja garantido o reembolso integral de valores despendidos com a compra. Consta cartão do plano de saúde ao 255792278 e negativa do réu ao 255792282. Relatório médico com prescrição ao 255792285. Laudo médico ao 255792284 dentre outros. Segundo estabelece o art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, tem-se por configurados os requisitos acima elencados. Com efeito, o documento de 255792278 evidencia a relação contratual entre as partes, ao passo que o relatório médico 255792285 faz prova de que a autora foi diagnosticada com “tumor hipotalâmico hipofisário + lesão temporal à esquerda – Astrocitoma Pilocítico”. No respectivo foi esclarecido: “Conforme já comprovado em diversos estudos científicos, gliomas de baixo grau, particularmente aqueles com mutação do BRAF V600E, têm resposta inadequada ao uso de quimioterapia convencional. A paciente apresentou progressão da lesão tumoral com piora visual após início de quimioterapia convencional. Sabendo-se da apresentação clínica e das propostas terapêuticas com possibilidade de lhe oferecer melhora clínica e prevenção de complicações, solicitamos uso de terapia alvo, com a combinação de Trametinibe e Dabrafenibe, drogas que em associação têm comprovada superioridade no tratamento primário de pacientes com glioma de baixo grau e mutação do BRAF-V600E. Seus benefícios se evidenciam com as boas respostas clínicas e radiológicas, melhor sobrevida livre de doença, menor toxicidade e consequentemente menores taxas de interrupção da terapia (255792285), Consta no mesmo relatório médico encaminhamento para uso de Dabrafenibe 50 mg, via oral, de 12/12 horas (5,5 mg/kg/dia) em associação com Trametinibe 0,6 mg, via oral, 1 vez ao dia (0,025 mg/kg) por um período mínimo de 2 anos. A negativa da ré para terapia com o medicamento foi que “Combinação de Dabrafenibe com trametinibe sem cobertura para o tumor solicitado conforme DUT 64, com cobertura somente para melanoma” conforme 255792282. Como é cediço, cabe ao especialista - e não à operadora de plano de saúde - definir a abordagem mais adequada para assegurar a segurança e a vida da paciente, notadamente diante do caráter meramente exemplificativo do aludido rol de procedimentos e de um relatório técnico fundamentado, que atesta a necessidade do procedimento e dos materiais, com o escopo de maximizar a segurança do procedimento e reduzir os riscos para a paciente, criança. Assim, não sendo a doença da autora excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, o que é da alçada do médico assistente. Além do mais, a recusa do Plano de Saúde quanto ao medicamento prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) 2. É incontroverso nos autos que o autor, beneficiário de contrato de assistência à saúde fornecido pela ré, foi diagnosticado com carcinoma anaplásico de tireoide, conforme relatório médico. Em razão da gravidade do quadro clínico, do término do tratamento da radioterapia e da progressão da doença, a médica que assiste o paciente indicou, em caráter de urgência, a realização de tratamento por meio do uso dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe), durante 3 (três) ciclos, com a utilização de 150mg de Tafinlar e 2mg de Mekinist em cada sessão, cujo pedido de fornecimento foi negado pela operadora de plano de saúde. 3. A cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral inclui-se entre as exigências mínimas direcionadas aos planos de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar, conforme o art. 12, I, "c", e II, "g", da Lei n. 9.656/98 e art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS. 4. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. No caso, o medicamento antineoplásico prescrito possui registro na Anvisa e é indicado para o caso do autor. Ademais, foi acostada Nota Técnica elaborada pelo Nat-Jus, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento. 5. Constata-se a necessidade de pronta realização do tratamento indicado à agravada, pois o relatório médico atesta a imprescindibilidade da utilização conjunta dos fármacos para melhor evolução clínica do paciente e controle da grave patologia que a acomete, sob pena de iminente risco à sua integridade física. 6. Observada a obrigação legal e regulamentar de fornecimento de fármacos antineoplásicos, a exemplo daquele indicado à agravada, bem assim a necessidade de administração do medicamento sob pena de grave prejuízo à evolução clínica do paciente, é certo que estão preenchidos os requisitos previstos no art. 300 do CPC, além de inexistir perigo de irreversibilidade da medida, de modo que se afigura hígida a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. (...). (Acórdão 1893059, 0719287-96.2024.8.07.0000, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/07/2024, publicado no DJe: 02/08/2024. Grifei.) Ademais o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão-somente, de mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ainda que se considerasse que o procedimento não se adequa à previsão da RN 465 acima descrita, assim dispõe o artigo 10, §13 da Lei n. 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Os documentos juntados pela autora indicam, em primeira análise, a comprovação da eficácia do tratamento prescrito pelo médico da autora, conforme se verifica nas referências ao relatório id. 255792285. Consta ainda nota técnica do NATJUS ao 255792289. Encontra-se preenchido, assim, o requisito contido no inciso I da referida norma. Assim, neste primeiro momento, ante a documentação juntada aos autos, a tutela prospera. No que concerne ao perigo de dano, também resta demonstrado pelos relatórios médicos. Destaco, ainda, que não há perigo de irreversibilidade, porque o requerido poderá cobrar os valores despendidos, caso a demanda venha a ser julgada improcedente. Ante o exposto, defiro a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, os medicamentos (i) Dabrafenibe 50 mg (1 comprimido a cada 12 horas) e Trametinibe 0,6 mg (1 comprimido ao dia), conforme prescrição de posologia e recomendação médica 255792285, observado o período mínimo de 2 (dois) anos de tratamento, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) limitada por ora a R$ 100.000,00 (cem mil reais).” (ID 255888207, origem). Nas suas razões, a agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A alega, em resumo, que “Não é atribuição da ANVISA promover o estudo científico sobre a eficácia e adequação do medicamento para determinada patologia. ( ) A afirmativa acima tem respaldo no artigo 12 da lei no 6.360/1976, na qual demonstra que somente após a demonstração científica da eficácia do medicamento é que o mesmo é registrado pela ANVISA” (ID 78881942, p.5/6). Consigna que “a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, NÃO apresentou parecer técnico científico recomendando o medicamento requerido pela parte agravada, para o tratamento da patologia que a assola” (ID 78881942, p.7). Sustenta que “a simples prescrição médica, ainda que legítima no contexto clínico particular, não pode, por si só, obrigar a cobertura de um medicamento fora das diretrizes científicas e regulatórias, especialmente quando inexistem estudos clínicos controlados e de qualidade que sustentem o uso do fármaco para a doença alegada” (ID 78881942, p.8). Afirma que “a prescrição do medicamento DABRAFENIBE associado ao TRAMETINIBE não está em conformidade com os critérios da DUT 64 da RN 465/2021, que regulamenta os planos de saúde quanto a obrigatoriedade de cobertura para terapia antineoplásica oral” (ID 78881942, p.10). Assevera que “O juízo a quo, decidiu por fixar/majorar a multa diária de R$ 10.000,00, limitada ao valor de R$ 100.000,00, todavia, é de pronto fomentando dizer, que o atual valor ser exorbitante da penalidade e tornando mais interessante o valor da multa, do que a própria tutela específica.” (ID 78881942, p.20). Quanto ao efeito suspensivo, aduz: “8. Nesse contexto, necessário enfatizar que a negativa de concessão do efeito suspensivo pode acarretar riscos significativos à Operadora de Saúde AMIL, visto que a realização do procedimento médico antes da análise final do agravo pode levar a operadora a desembolsar quantias elevadas, sem a certeza de que tais valores serão recuperados em um eventual julgamento favorável. O fármaco, por ser de alto custo, pode impactar significativamente a saúde financeira da operadora. 9. A manutenção da imposição de autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos cujo não há previsão de cobertura nas Diretrizes e Utilização Técnica, com risco de repetição dos valores, pode afetar a sustentabilidade econômica do plano de saúde, comprometendo o equilíbrio atuarial necessário para a manutenção dos serviços prestados aos demais beneficiários. 10. Portanto, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso se revela imprescindível para evitar danos irreparáveis à Operadora de Saúde. Sendo certo que o impacto financeiro, aliado à incerteza da recuperação dos valores despendidos, justifica a urgência na apreciação deste pedido. Requer-se, assim, a concessão do efeito suspensivo, a fim de preservar a estabilidade econômica da operadora e assegurar a correta aplicação do direito” (ID 78881942, p.4/5). Ao final, requer: “98. Por tudo que foi exposto, visto estarem presentes a todos os requisitos para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso presente, permanecendo assim até que o mérito do agravo de instrumento seja apreciado. 99. Requer, que seja dado provimento ao presente agravo de instrumento para que, no seu mérito, seja reformada a decisão agravada e, consequentemente, seja afastada, a ordem de fornecimento do medicamento, haja vista não estar comprovado de forma técnica, médica e ambulatorial, a sua eficácia no combate aos sintomas da paciente/agravada, bem como não haver previsão de cobertura obrigatória conforme regulamentação da ANS.” (ID 78881942, p.25). Preparo recolhido em dobro (ID 78940856 e ID 79193391). É o relatório. Decido. Hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória). Satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3o do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não se pode ter por satisfeitos os requisitos autorizadores da medida liminar vindicada. Consta dos autos que a agravada, criança com 5 anos de idade, é portadora de glioma hipotalâmico-hipofisário de baixo grau, com mutação BRAF-V600E, submetida a duas cirurgias de ressecção parcial e em acompanhamento com equipe de oncologia e neuro-oftalmologia pediátrica. O relatório médico de ID 255792284 (origem), firmado pelo Dr. Natanael de Abreu Sousa (CRM/DF 24.710), atesta progressiva perda da acuidade visual, com risco iminente de cegueira irreversível, caso não haja intervenção terapêutica eficaz. O exame de ressonância magnética constatou que a lesão tumoral aumentou 50% em comparação ao exame anterior, com infiltração de estruturas centrais do sistema nervoso e comprometimento do quiasma óptico, o que se correlaciona clinicamente com os achados oftalmológicos (nistagmo, escotomas, palidez papilar, constrição de campo visual e perda de fibras da retina), indicativos de dano axonal progressivo. O mencionado médico assistente conclui pela urgência na mudança da terapia sob pena de evolução para cegueira total. Confira-se: “Paciente ( ), 5 anos e 5 meses, nascida em 06/04/2020, portadora do CPF 160.872.881-77, apresenta diagnóstico de glioma de baixo grau hipotalâmico-hipofisário (mutação do BRAF-V600E). Está em tratamento quimioterápico e já foi submetida a cirurgia de ressecção parcial em JUNHO de 2024 e FEVEREIRO de 2025 (essa última com implante de cateter de derivação ventricular). RM de crânio de JUL 2025 mostrou ‘persistência da lesão expansiva e infiltrativa, com realce, no quiasma óptico, com extensão para o segmento cisternal dos nervos ópticos, os tratos ópticos, o hipotálamo direito e a região talamocapsular esquerda. No conjunto, nota-se aumento de 50% da lesão na comparação com o exame anterior.’ Desde julho de 2025, ela vem apresentando queda da acuidade visual (AV). Ao exame: AV do olho direito: 20/400 (J18 para perto) AV do olho esquerdo: 20/80 (J9 para perto) Fundo de olho: OD = palidez de papila óptica em banda horizontal / OE = palidez de rima temporal. Apresenta nistagmo, o que atrasa o seu tempo reconhecimento de imagens e contribui para a queda da acuidade visual. Refratometria estática: OD = +2,00 -0,50 x 170 OE = +1,50 -0,50 x 170 No campo visual de confrontação apresenta constrição de campo bilateralmente. Ela tem um comportamento de rastreio visual para evitar esbarrar em obstáculos, hesitando em sua navegação por ambientes novos. Potencial visual evocado por flashes em JUL 2025 mostrou melhora do tempo implícito em ambos os olhos, em relação ao exame de JAN 2025. Porém, houve queda de amplitude N1-P2 em OD (47% menor do que OE). Tal achado é compatível com a perda visual da A ( ) vista no consultório. Quanto ao exame de tomografia de coerência óptica, realizado em JUL 2024, DEZ 2024 e JUL 2025, observamos perda de camada de fibras nervosas da retina em banda horizontal (nasal e temporal), o que é compatível com o glioma em via óptica anterior. Os exames vêm mostrando perda progressiva de espessura axonal. Todo esse contexto aponta para um agravamento do quadro clínico da A( ). Ela tem a necessidade de otimização da sua quimioterapia para preservação da visão, do contrário, ela está sob risco de perda visual irreversível (eventual evolução para cegueira).” (ID 255792284, origem). A prescrição médica (ID 255792285), firmada pela oncologista pediátrica Dra. Isabella Aparecida de Araújo (CRM/DF 31.202) e corroborada por nova avaliação (ID 255792286) da Dra. Flávia Delgado Martins (CRM/DF 25.488), recomenda o uso combinado de Dabrafenibe 50 mg e Trametinibe 0,6 mg por, no mínimo, dois anos, com base em estudos científicos que demonstram ineficácia da quimioterapia convencional em pacientes com a referida mutação, e maior eficácia clínica e radiológica da terapia-alvo em casos semelhantes: “Paciente com tumor hipotalâmica hipofisária + lesão temporal à esquerda. Astrocitoma Pilocítico. Evoluiu com quadro de alteração visual em acompanhamento com Neuro-oftalmologista. O resultado da imuno-histoquímica evidenciou BRAF positivo. E em avaliação de biologia molecular através de Sequenciamento direto pelo método de Sanger, foi confirmada a mutação do BRAF-V600E (exame em anexo). Conforme já comprovado em diversos estudos científicos, gliomas de baixo grau, particularmente aqueles com mutação do BRAF V600E, têm resposta inadequada ao uso de quimioterapia convencional. A paciente apresentou progressão da lesão tumoral com piora visual após início de quimioterapia convencional. Sabendo-se da apresentação clínica e das propostas terapêuticas com possibilidade de lhe oferecer melhora clínica e prevenção de complicações, solicitamos uso de terapia alvo, com a combinação de Trametinibe e Dabrafenibe, drogas que em associação têm comprovada superioridade no tratamento primário de pacientes com glioma de baixo grau e mutação do BRAF-V600E. Seus benefícios se evidenciam com as boas respostas clínicas e radiológicas, melhor sobrevida livre de doença, menor toxicidade e consequentemente menores taxas de interrupção da terapia. Por tudo isso, solicito: - Dabrafenibe 50mg, via oral, de 12/12 horas (5,5mg/kg/dia) - Trametinibe 0,6mg, via oral, 1 vez ao dia (0,025 mg/kg).” (ID 255792285, origem). O plano de saúde agravante negou a cobertura do tratamento sob a justificativa de que os medicamentos não estão contemplados na Diretriz de Utilização 64 da ANS (DUT-64), cobertura obrigatória somente para melanoma (ID 255792282, origem). Muito bem. O contrato objeto da presente demanda se sujeita ao regramento da Lei 9.656/98, que, no seu art. 10, institui o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Quanto à obrigatoriedade de cobertura, referido normativo faz expressa menção às exigências mínimas estabelecidas no art. 12; faz exceção (ou seja, define cobertura facultativa), dentre outras, para a hipótese prevista no inciso VI (fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os casos previstos no art. 12, inciso I, alínea “c” — cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes — e inciso II, alínea “g” — cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Assim, o tratamento oncológico e o fornecimento de medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes estão incluídos no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde, independentemente do segmento. A esse respeito: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência desde que constatados os seguintes requisitos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. É incontroverso nos autos que o autor, beneficiário de contrato de assistência à saúde fornecido pela ré, foi diagnosticado com carcinoma anaplásico de tireoide, conforme relatório médico. Em razão da gravidade do quadro clínico, do término do tratamento da radioterapia e da progressão da doença, a médica que assiste o paciente indicou, em caráter de urgência, a realização de tratamento por meio do uso dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe), durante 3 (três) ciclos, com a utilização de 150mg de Tafinlar e 2mg de Mekinist em cada sessão, cujo pedido de fornecimento foi negado pela operadora de plano de saúde. 3. A cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral inclui-se entre as exigências mínimas direcionadas aos planos de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar, conforme o art. 12, I, "c", e II, "g", da Lei n. 9.656/98 e art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS. ( )” (Acórdão 1893059, 0719287-96.2024.8.07.0000, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/07/2024, publicado no DJe: 02/08/2024.) Ainda que assim não fosse, destaca-se que, no julgamento do EREsp 1886929-SP, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde — ANS tem caráter taxativo, consignado que a taxatividade é necessária para: a) preservar o equilíbrio econômico dos seguros de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor, assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. O STJ ressalvou, no entanto, que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS pode ser admitido, excepcionalmente, caso seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico que acompanha o paciente, e desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Confira-se a ementa de referido julgado: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.” (EREsp no 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) Após referida decisão, adveio a Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, que, alterando dispositivos da Lei 9.656/1998, definiu situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou tratamento não constar do rol da ANS (art. 10, §13, incisos I e II): “Art. 10. ( ) §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Verifica-se, a partir do que se tem nos autos, a satisfação dos requisitos previstos nos incisos I e II do §13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. O tratamento indicado tem respaldo técnico-científico, com eficácia comprovada na literatura médica para o subtipo tumoral do agravado. Em manifestação, o NATJUS recomenda o uso da terapia prescrita para pacientes com mutação BRAF (ID 255792289, origem). E os medicamentos têm registro válido na ANVISA, o que confere respaldo jurídico e técnico para comercialização e aplicação em território nacional. No mais, a urgência da terapia foi igualmente apontada pelos médicos assistentes: elevado risco de dano neurológico irreversível, com perda visual bilateral em fase avançada. O não fornecimento imediato da terapia pode comprometer, de forma definitiva, a função visual da criança. De se ver que a escolha do tratamento compete ao médico que acompanha o caso, e não à operadora do plano. Ao impor limites não previstos para a condução terapêutica, a seguradora passa a exercer indevidamente função que não lhe compete, substituindo-se ao profissional habilitado. A esse respeito: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. 1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2. Considera-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes. 3. Agravo interno não provido” (AgInt no REsp n. 1.954.974/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 18/11/2021) “( ) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. ( ) 5. Agravo interno não provido” (AgInt no REsp 1958572/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021) Assim, satisfeitos os requisitos definidos nos incisos I e II do §13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, com redação incluída pela Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, deve a operadora, nos exatos termos definidos na decisão recorrida, fornecer à agravada os medicamentos pleiteados nos termos dos relatórios médicos. A propósito: “( ) 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 2. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. 3. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco vis-à-vis os critérios de segurança da Anvisa, bem como presente recomendação do NATJUS em casos similares, o que reforça o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde ( )” (Acórdão 1989342, 0714479-45.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/04/2025, publicado no DJe: 07/05/2025.) “( ) 3. Mostra-se indevida a recusa pela seguradora ré do fornecimento de medicação indicada pelo médico assistente, como a mais eficaz forma de tratamento de câncer de pulmão metastático, após análise detalhada do quadro clínico da paciente. 4. A Lei no 14.454/22 descartou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo, apenas, "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, conforme a recomendação do profissional médico. 5. Tendo em vista que há indicação expressa e fundamentada do médico assistente para a utilização do medicamento em questão para tratamento da doença que acometeu à parte autora (não se tratando de uso off label), aliado ao fato de que há menção expressa na bula do fármaco sobre a utilização específica, revela-se ilícita a recusa de autorização e custeio pela operadora ré, apta a ensejar em reparação a título de danos morais. ( )” (Acórdão 1881183, 0746857-25.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/06/2024, publicado no DJe: 02/07/2024.) Por fim, a multa cominatória (astreintes) — fixada em R$ 10.000,00, limitada a R$ 100.000,00 — não se revela desproporcional ou desarrazoada. A sua fixação encontra amparo no art. 537 do CPC, sendo instrumento legítimo de coerção para o cumprimento de ordens judiciais em tempo útil. A revisão do valor, caso necessário, poderá ser feita oportunamente, à luz do comportamento processual das partes e dos efeitos práticos da decisão. Ademais, a própria agravante afirmou na origem ter cumprido a decisão agravada, tendo autorizado o fornecimento dos medicamentos pleiteados (ID 256700086, origem). Assim é que, em juízo de cognição sumária e sem prejuízo da reanálise da matéria, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Recebo o recurso no efeito devolutivo. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso (art. 1.019, II, CPC). Após, autos à Procuradoria de Justiça (art. 178, II, CPC). Brasília, 17 de dezembro de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0752595-89.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: A. M. M. REPRESENTANTE LEGAL: SEBASTIAO JOHNATAN MARQUES DA COSTA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A contra a decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Taguatinga/DF pela qual, em ação de obrigação de fazer ajuizada por A.M.M., por meio do seu representante legal SEBASTIAO JOHNATAN MARQUES DA COSTA (autos 0727894-43.2025.8.07.0007), deferida a tutela de urgência, decisão nos seguintes termos: “Trata-se de ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência proposta por A.M.M., representada por seu genitor SEBASTIÃO JOHNATAN MARQUES DA COSTA, contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL. Alega a autora, menor impúbere nascida em 06/04/2020, que é beneficiária de plano de saúde/réu e foi diagnosticada com neoplasia maligna do sistema nervoso central – Astrocitoma Pilocítico, com progressiva perda visual. Exames genéticos revelaram mutação no gene BRAF (c1799T&gt;A), conforme laudo médico. A mutação identificada foi a BRAF-V600E, a qual, conforme evidências científicas, responde de forma inadequada à quimioterapia convencional, demandando uso de terapia alvo. O tratamento foi prescrito pela médica Dra. Isabella Aparecida de Araújo e posteriormente corroborado por nova especialista, Dra. Flávia Delgado Martins, que manteve posologia e duração da terapia por, no mínimo, dois anos. Aponta também que o laudo oftalmológico emitido pelo Dr. Natanael de Abreu Sousa, datado de 24/09/2025, identificou perda visual progressiva e risco de cegueira irreversível, caso não se inicie tratamento adequado de forma urgente. A negativa da Requerida foi justificada com base na DUT 64 da ANS, que limita a cobertura dos medicamentos apenas para melanoma, sendo negada para a patologia da Autora. Contudo, sustenta a parte autora que tal negativa é abusiva e ilegal. Pede gratuidade de justiça e tutela de urgência para obrigar a ré a fornecer os medicamentos Dabrafenibe 50mg (1 comprimido a cada 12h) e Trametinibe 0,6mg (1 comprimido/dia), sob pena de multa diária, ou, alternativamente, seja garantido o reembolso integral de valores despendidos com a compra. Consta cartão do plano de saúde ao 255792278 e negativa do réu ao 255792282. Relatório médico com prescrição ao 255792285. Laudo médico ao 255792284 dentre outros. Segundo estabelece o art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos, atento ao narrado na petição inicial, bem como em análise à documentação acostada, e em juízo provisório, tem-se por configurados os requisitos acima elencados. Com efeito, o documento de 255792278 evidencia a relação contratual entre as partes, ao passo que o relatório médico 255792285 faz prova de que a autora foi diagnosticada com “tumor hipotalâmico hipofisário + lesão temporal à esquerda – Astrocitoma Pilocítico”. No respectivo foi esclarecido: “Conforme já comprovado em diversos estudos científicos, gliomas de baixo grau, particularmente aqueles com mutação do BRAF V600E, têm resposta inadequada ao uso de quimioterapia convencional. A paciente apresentou progressão da lesão tumoral com piora visual após início de quimioterapia convencional. Sabendo-se da apresentação clínica e das propostas terapêuticas com possibilidade de lhe oferecer melhora clínica e prevenção de complicações, solicitamos uso de terapia alvo, com a combinação de Trametinibe e Dabrafenibe, drogas que em associação têm comprovada superioridade no tratamento primário de pacientes com glioma de baixo grau e mutação do BRAF-V600E. Seus benefícios se evidenciam com as boas respostas clínicas e radiológicas, melhor sobrevida livre de doença, menor toxicidade e consequentemente menores taxas de interrupção da terapia (255792285), Consta no mesmo relatório médico encaminhamento para uso de Dabrafenibe 50 mg, via oral, de 12/12 horas (5,5 mg/kg/dia) em associação com Trametinibe 0,6 mg, via oral, 1 vez ao dia (0,025 mg/kg) por um período mínimo de 2 anos. A negativa da ré para terapia com o medicamento foi que “Combinação de Dabrafenibe com trametinibe sem cobertura para o tumor solicitado conforme DUT 64, com cobertura somente para melanoma” conforme 255792282. Como é cediço, cabe ao especialista - e não à operadora de plano de saúde - definir a abordagem mais adequada para assegurar a segurança e a vida da paciente, notadamente diante do caráter meramente exemplificativo do aludido rol de procedimentos e de um relatório técnico fundamentado, que atesta a necessidade do procedimento e dos materiais, com o escopo de maximizar a segurança do procedimento e reduzir os riscos para a paciente, criança. Assim, não sendo a doença da autora excluída da cobertura, não cabe ao plano de saúde a escolha pelo melhor tratamento, o que é da alçada do médico assistente. Além do mais, a recusa do Plano de Saúde quanto ao medicamento prescrito pelos médicos e tendo em vista a existência de normas contratuais na qual se obriga à cobertura pleiteada, revela-se abusiva e atentatória à dignidade da pessoa humana e aos direitos da personalidade. Assim, a conclusão do plano de saúde de que o caso se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) do exame constante no rol de procedimentos e eventos em Saúde da ANS não pode ser justificativa para impedir a realização de exame. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) 2. É incontroverso nos autos que o autor, beneficiário de contrato de assistência à saúde fornecido pela ré, foi diagnosticado com carcinoma anaplásico de tireoide, conforme relatório médico. Em razão da gravidade do quadro clínico, do término do tratamento da radioterapia e da progressão da doença, a médica que assiste o paciente indicou, em caráter de urgência, a realização de tratamento por meio do uso dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe), durante 3 (três) ciclos, com a utilização de 150mg de Tafinlar e 2mg de Mekinist em cada sessão, cujo pedido de fornecimento foi negado pela operadora de plano de saúde. 3. A cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral inclui-se entre as exigências mínimas direcionadas aos planos de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar, conforme o art. 12, I, "c", e II, "g", da Lei n. 9.656/98 e art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS. 4. O § 12 do art. 10 da Lei n. 9.656/98, incluído pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, definiu os parâmetros para que, em determinadas situações, os planos de saúde custeiem procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a exemplo de terapias com recomendação médica, que possuem comprovação da eficácia ou recomendação de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. No caso, o medicamento antineoplásico prescrito possui registro na Anvisa e é indicado para o caso do autor. Ademais, foi acostada Nota Técnica elaborada pelo Nat-Jus, o que sugere a existência de evidências científicas acerca da efetividade do tratamento. 5. Constata-se a necessidade de pronta realização do tratamento indicado à agravada, pois o relatório médico atesta a imprescindibilidade da utilização conjunta dos fármacos para melhor evolução clínica do paciente e controle da grave patologia que a acomete, sob pena de iminente risco à sua integridade física. 6. Observada a obrigação legal e regulamentar de fornecimento de fármacos antineoplásicos, a exemplo daquele indicado à agravada, bem assim a necessidade de administração do medicamento sob pena de grave prejuízo à evolução clínica do paciente, é certo que estão preenchidos os requisitos previstos no art. 300 do CPC, além de inexistir perigo de irreversibilidade da medida, de modo que se afigura hígida a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. (...). (Acórdão 1893059, 0719287-96.2024.8.07.0000, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/07/2024, publicado no DJe: 02/08/2024. Grifei.) Ademais o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão-somente, de mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ainda que se considerasse que o procedimento não se adequa à previsão da RN 465 acima descrita, assim dispõe o artigo 10, §13 da Lei n. 9.656/98: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) Os documentos juntados pela autora indicam, em primeira análise, a comprovação da eficácia do tratamento prescrito pelo médico da autora, conforme se verifica nas referências ao relatório id. 255792285. Consta ainda nota técnica do NATJUS ao 255792289. Encontra-se preenchido, assim, o requisito contido no inciso I da referida norma. Assim, neste primeiro momento, ante a documentação juntada aos autos, a tutela prospera. No que concerne ao perigo de dano, também resta demonstrado pelos relatórios médicos. Destaco, ainda, que não há perigo de irreversibilidade, porque o requerido poderá cobrar os valores despendidos, caso a demanda venha a ser julgada improcedente. Ante o exposto, defiro a tutela de urgência para determinar à ré que autorize e custeie, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, os medicamentos (i) Dabrafenibe 50 mg (1 comprimido a cada 12 horas) e Trametinibe 0,6 mg (1 comprimido ao dia), conforme prescrição de posologia e recomendação médica 255792285, observado o período mínimo de 2 (dois) anos de tratamento, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) limitada por ora a R$ 100.000,00 (cem mil reais).” (ID 255888207, origem). Nas suas razões, a agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A alega, em resumo, que “Não é atribuição da ANVISA promover o estudo científico sobre a eficácia e adequação do medicamento para determinada patologia. ( ) A afirmativa acima tem respaldo no artigo 12 da lei no 6.360/1976, na qual demonstra que somente após a demonstração científica da eficácia do medicamento é que o mesmo é registrado pela ANVISA” (ID 78881942, p.5/6). Consigna que “a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, NÃO apresentou parecer técnico científico recomendando o medicamento requerido pela parte agravada, para o tratamento da patologia que a assola” (ID 78881942, p.7). Sustenta que “a simples prescrição médica, ainda que legítima no contexto clínico particular, não pode, por si só, obrigar a cobertura de um medicamento fora das diretrizes científicas e regulatórias, especialmente quando inexistem estudos clínicos controlados e de qualidade que sustentem o uso do fármaco para a doença alegada” (ID 78881942, p.8). Afirma que “a prescrição do medicamento DABRAFENIBE associado ao TRAMETINIBE não está em conformidade com os critérios da DUT 64 da RN 465/2021, que regulamenta os planos de saúde quanto a obrigatoriedade de cobertura para terapia antineoplásica oral” (ID 78881942, p.10). Assevera que “O juízo a quo, decidiu por fixar/majorar a multa diária de R$ 10.000,00, limitada ao valor de R$ 100.000,00, todavia, é de pronto fomentando dizer, que o atual valor ser exorbitante da penalidade e tornando mais interessante o valor da multa, do que a própria tutela específica.” (ID 78881942, p.20). Quanto ao efeito suspensivo, aduz: “8. Nesse contexto, necessário enfatizar que a negativa de concessão do efeito suspensivo pode acarretar riscos significativos à Operadora de Saúde AMIL, visto que a realização do procedimento médico antes da análise final do agravo pode levar a operadora a desembolsar quantias elevadas, sem a certeza de que tais valores serão recuperados em um eventual julgamento favorável. O fármaco, por ser de alto custo, pode impactar significativamente a saúde financeira da operadora. 9. A manutenção da imposição de autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos cujo não há previsão de cobertura nas Diretrizes e Utilização Técnica, com risco de repetição dos valores, pode afetar a sustentabilidade econômica do plano de saúde, comprometendo o equilíbrio atuarial necessário para a manutenção dos serviços prestados aos demais beneficiários. 10. Portanto, a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso se revela imprescindível para evitar danos irreparáveis à Operadora de Saúde. Sendo certo que o impacto financeiro, aliado à incerteza da recuperação dos valores despendidos, justifica a urgência na apreciação deste pedido. Requer-se, assim, a concessão do efeito suspensivo, a fim de preservar a estabilidade econômica da operadora e assegurar a correta aplicação do direito” (ID 78881942, p.4/5). Ao final, requer: “98. Por tudo que foi exposto, visto estarem presentes a todos os requisitos para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso presente, permanecendo assim até que o mérito do agravo de instrumento seja apreciado. 99. Requer, que seja dado provimento ao presente agravo de instrumento para que, no seu mérito, seja reformada a decisão agravada e, consequentemente, seja afastada, a ordem de fornecimento do medicamento, haja vista não estar comprovado de forma técnica, médica e ambulatorial, a sua eficácia no combate aos sintomas da paciente/agravada, bem como não haver previsão de cobertura obrigatória conforme regulamentação da ANS.” (ID 78881942, p.25). Preparo recolhido em dobro (ID 78940856 e ID 79193391). É o relatório. Decido. Hipótese que se amolda ao que previsto no inciso I do art. 1.015, CPC (decisão interlocutória que versa sobre tutela provisória). Satisfeitos os demais requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo ou antecipar os efeitos da tutela recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 932, inciso II, c/c art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I, todos do CPC), e não houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3o do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não se pode ter por satisfeitos os requisitos autorizadores da medida liminar vindicada. Consta dos autos que a agravada, criança com 5 anos de idade, é portadora de glioma hipotalâmico-hipofisário de baixo grau, com mutação BRAF-V600E, submetida a duas cirurgias de ressecção parcial e em acompanhamento com equipe de oncologia e neuro-oftalmologia pediátrica. O relatório médico de ID 255792284 (origem), firmado pelo Dr. Natanael de Abreu Sousa (CRM/DF 24.710), atesta progressiva perda da acuidade visual, com risco iminente de cegueira irreversível, caso não haja intervenção terapêutica eficaz. O exame de ressonância magnética constatou que a lesão tumoral aumentou 50% em comparação ao exame anterior, com infiltração de estruturas centrais do sistema nervoso e comprometimento do quiasma óptico, o que se correlaciona clinicamente com os achados oftalmológicos (nistagmo, escotomas, palidez papilar, constrição de campo visual e perda de fibras da retina), indicativos de dano axonal progressivo. O mencionado médico assistente conclui pela urgência na mudança da terapia sob pena de evolução para cegueira total. Confira-se: “Paciente ( ), 5 anos e 5 meses, nascida em 06/04/2020, portadora do CPF 160.872.881-77, apresenta diagnóstico de glioma de baixo grau hipotalâmico-hipofisário (mutação do BRAF-V600E). Está em tratamento quimioterápico e já foi submetida a cirurgia de ressecção parcial em JUNHO de 2024 e FEVEREIRO de 2025 (essa última com implante de cateter de derivação ventricular). RM de crânio de JUL 2025 mostrou ‘persistência da lesão expansiva e infiltrativa, com realce, no quiasma óptico, com extensão para o segmento cisternal dos nervos ópticos, os tratos ópticos, o hipotálamo direito e a região talamocapsular esquerda. No conjunto, nota-se aumento de 50% da lesão na comparação com o exame anterior.’ Desde julho de 2025, ela vem apresentando queda da acuidade visual (AV). Ao exame: AV do olho direito: 20/400 (J18 para perto) AV do olho esquerdo: 20/80 (J9 para perto) Fundo de olho: OD = palidez de papila óptica em banda horizontal / OE = palidez de rima temporal. Apresenta nistagmo, o que atrasa o seu tempo reconhecimento de imagens e contribui para a queda da acuidade visual. Refratometria estática: OD = +2,00 -0,50 x 170 OE = +1,50 -0,50 x 170 No campo visual de confrontação apresenta constrição de campo bilateralmente. Ela tem um comportamento de rastreio visual para evitar esbarrar em obstáculos, hesitando em sua navegação por ambientes novos. Potencial visual evocado por flashes em JUL 2025 mostrou melhora do tempo implícito em ambos os olhos, em relação ao exame de JAN 2025. Porém, houve queda de amplitude N1-P2 em OD (47% menor do que OE). Tal achado é compatível com a perda visual da A ( ) vista no consultório. Quanto ao exame de tomografia de coerência óptica, realizado em JUL 2024, DEZ 2024 e JUL 2025, observamos perda de camada de fibras nervosas da retina em banda horizontal (nasal e temporal), o que é compatível com o glioma em via óptica anterior. Os exames vêm mostrando perda progressiva de espessura axonal. Todo esse contexto aponta para um agravamento do quadro clínico da A( ). Ela tem a necessidade de otimização da sua quimioterapia para preservação da visão, do contrário, ela está sob risco de perda visual irreversível (eventual evolução para cegueira).” (ID 255792284, origem). A prescrição médica (ID 255792285), firmada pela oncologista pediátrica Dra. Isabella Aparecida de Araújo (CRM/DF 31.202) e corroborada por nova avaliação (ID 255792286) da Dra. Flávia Delgado Martins (CRM/DF 25.488), recomenda o uso combinado de Dabrafenibe 50 mg e Trametinibe 0,6 mg por, no mínimo, dois anos, com base em estudos científicos que demonstram ineficácia da quimioterapia convencional em pacientes com a referida mutação, e maior eficácia clínica e radiológica da terapia-alvo em casos semelhantes: “Paciente com tumor hipotalâmica hipofisária + lesão temporal à esquerda. Astrocitoma Pilocítico. Evoluiu com quadro de alteração visual em acompanhamento com Neuro-oftalmologista. O resultado da imuno-histoquímica evidenciou BRAF positivo. E em avaliação de biologia molecular através de Sequenciamento direto pelo método de Sanger, foi confirmada a mutação do BRAF-V600E (exame em anexo). Conforme já comprovado em diversos estudos científicos, gliomas de baixo grau, particularmente aqueles com mutação do BRAF V600E, têm resposta inadequada ao uso de quimioterapia convencional. A paciente apresentou progressão da lesão tumoral com piora visual após início de quimioterapia convencional. Sabendo-se da apresentação clínica e das propostas terapêuticas com possibilidade de lhe oferecer melhora clínica e prevenção de complicações, solicitamos uso de terapia alvo, com a combinação de Trametinibe e Dabrafenibe, drogas que em associação têm comprovada superioridade no tratamento primário de pacientes com glioma de baixo grau e mutação do BRAF-V600E. Seus benefícios se evidenciam com as boas respostas clínicas e radiológicas, melhor sobrevida livre de doença, menor toxicidade e consequentemente menores taxas de interrupção da terapia. Por tudo isso, solicito: - Dabrafenibe 50mg, via oral, de 12/12 horas (5,5mg/kg/dia) - Trametinibe 0,6mg, via oral, 1 vez ao dia (0,025 mg/kg).” (ID 255792285, origem). O plano de saúde agravante negou a cobertura do tratamento sob a justificativa de que os medicamentos não estão contemplados na Diretriz de Utilização 64 da ANS (DUT-64), cobertura obrigatória somente para melanoma (ID 255792282, origem). Muito bem. O contrato objeto da presente demanda se sujeita ao regramento da Lei 9.656/98, que, no seu art. 10, institui o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. Quanto à obrigatoriedade de cobertura, referido normativo faz expressa menção às exigências mínimas estabelecidas no art. 12; faz exceção (ou seja, define cobertura facultativa), dentre outras, para a hipótese prevista no inciso VI (fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvados os casos previstos no art. 12, inciso I, alínea “c” — cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes — e inciso II, alínea “g” — cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. Assim, o tratamento oncológico e o fornecimento de medicamentos para controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes estão incluídos no rol de cobertura mínima do plano-referência de assistência à saúde, independentemente do segmento. A esse respeito: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O art. 300 do CPC autoriza a concessão de tutela de urgência desde que constatados os seguintes requisitos: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. É incontroverso nos autos que o autor, beneficiário de contrato de assistência à saúde fornecido pela ré, foi diagnosticado com carcinoma anaplásico de tireoide, conforme relatório médico. Em razão da gravidade do quadro clínico, do término do tratamento da radioterapia e da progressão da doença, a médica que assiste o paciente indicou, em caráter de urgência, a realização de tratamento por meio do uso dos medicamentos Tafinlar (mesilato de dabrafenibe) e Mekinist (dimetilsulfóxido de trametinibe), durante 3 (três) ciclos, com a utilização de 150mg de Tafinlar e 2mg de Mekinist em cada sessão, cujo pedido de fornecimento foi negado pela operadora de plano de saúde. 3. A cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral inclui-se entre as exigências mínimas direcionadas aos planos de saúde com segmentação ambulatorial e hospitalar, conforme o art. 12, I, "c", e II, "g", da Lei n. 9.656/98 e art. 18, inciso X, da Resolução n. 465/2021 da ANS. ( )” (Acórdão 1893059, 0719287-96.2024.8.07.0000, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/07/2024, publicado no DJe: 02/08/2024.) Ainda que assim não fosse, destaca-se que, no julgamento do EREsp 1886929-SP, o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde — ANS tem caráter taxativo, consignado que a taxatividade é necessária para: a) preservar o equilíbrio econômico dos seguros de saúde, b) preservar a higidez dos cálculos atuariais correspondentes, c) proteger o consumidor, assegurando o direito à saúde a preços acessíveis, de modo a contemplar a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população e d) evitar que o paciente seja submetido a exame ou tratamento inadequado ou destituído de respaldo técnico. O STJ ressalvou, no entanto, que o custeio de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no rol da ANS pode ser admitido, excepcionalmente, caso seja demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a indicação feita pelo médico que acompanha o paciente, e desde que: “a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar, b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) ou estrangeiros (ex.: FDA) e d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Confira-se a ementa de referido julgado: “EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.” (EREsp no 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022) Após referida decisão, adveio a Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, que, alterando dispositivos da Lei 9.656/1998, definiu situações específicas para as quais foi estabelecida a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde mesmo quando o procedimento ou tratamento não constar do rol da ANS (art. 10, §13, incisos I e II): “Art. 10. ( ) §13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”. Verifica-se, a partir do que se tem nos autos, a satisfação dos requisitos previstos nos incisos I e II do §13 do art. 10 da Lei 9.656/1998. O tratamento indicado tem respaldo técnico-científico, com eficácia comprovada na literatura médica para o subtipo tumoral do agravado. Em manifestação, o NATJUS recomenda o uso da terapia prescrita para pacientes com mutação BRAF (ID 255792289, origem). E os medicamentos têm registro válido na ANVISA, o que confere respaldo jurídico e técnico para comercialização e aplicação em território nacional. No mais, a urgência da terapia foi igualmente apontada pelos médicos assistentes: elevado risco de dano neurológico irreversível, com perda visual bilateral em fase avançada. O não fornecimento imediato da terapia pode comprometer, de forma definitiva, a função visual da criança. De se ver que a escolha do tratamento compete ao médico que acompanha o caso, e não à operadora do plano. Ao impor limites não previstos para a condução terapêutica, a seguradora passa a exercer indevidamente função que não lhe compete, substituindo-se ao profissional habilitado. A esse respeito: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. LEI 9.656/1998. IRRETROATIVIDADE. APLICAÇÃO DO CDC. MEDICAMENTO. RECUSA INDEVIDA. 1. A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2. Considera-se abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato. Precedentes. 3. Agravo interno não provido” (AgInt no REsp n. 1.954.974/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/11/2021, DJe de 18/11/2021) “( ) 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. ( ) 5. Agravo interno não provido” (AgInt no REsp 1958572/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/12/2021, DJe 15/12/2021) Assim, satisfeitos os requisitos definidos nos incisos I e II do §13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, com redação incluída pela Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022, deve a operadora, nos exatos termos definidos na decisão recorrida, fornecer à agravada os medicamentos pleiteados nos termos dos relatórios médicos. A propósito: “( ) 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 2. A Lei n. 14.454/22, ao alterar o art. 10 da Lei n. 9.656/98, tratou sobre os limites do rol de procedimentos e eventos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como previu a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos não elencados na lista da ANS, quando houver: comprovação científica ou recomendação de alguma agência de saúde, o que restou satisfeito no presente caso. 3. No caso, verifica-se a comprovação da eficácia do fármaco vis-à-vis os critérios de segurança da Anvisa, bem como presente recomendação do NATJUS em casos similares, o que reforça o preenchimento dos requisitos para cobertura obrigatória do tratamento pelo plano de saúde ( )” (Acórdão 1989342, 0714479-45.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 23/04/2025, publicado no DJe: 07/05/2025.) “( ) 3. Mostra-se indevida a recusa pela seguradora ré do fornecimento de medicação indicada pelo médico assistente, como a mais eficaz forma de tratamento de câncer de pulmão metastático, após análise detalhada do quadro clínico da paciente. 4. A Lei no 14.454/22 descartou qualquer discussão a respeito da natureza do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS, estipulando se tratar de rol exemplificativo e constituindo, apenas, "referência básica para os planos privados de assistência à saúde". O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, conforme a recomendação do profissional médico. 5. Tendo em vista que há indicação expressa e fundamentada do médico assistente para a utilização do medicamento em questão para tratamento da doença que acometeu à parte autora (não se tratando de uso off label), aliado ao fato de que há menção expressa na bula do fármaco sobre a utilização específica, revela-se ilícita a recusa de autorização e custeio pela operadora ré, apta a ensejar em reparação a título de danos morais. ( )” (Acórdão 1881183, 0746857-25.2022.8.07.0001, Relator(a): ANA CANTARINO, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/06/2024, publicado no DJe: 02/07/2024.) Por fim, a multa cominatória (astreintes) — fixada em R$ 10.000,00, limitada a R$ 100.000,00 — não se revela desproporcional ou desarrazoada. A sua fixação encontra amparo no art. 537 do CPC, sendo instrumento legítimo de coerção para o cumprimento de ordens judiciais em tempo útil. A revisão do valor, caso necessário, poderá ser feita oportunamente, à luz do comportamento processual das partes e dos efeitos práticos da decisão. Ademais, a própria agravante afirmou na origem ter cumprido a decisão agravada, tendo autorizado o fornecimento dos medicamentos pleiteados (ID 256700086, origem). Assim é que, em juízo de cognição sumária e sem prejuízo da reanálise da matéria, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Recebo o recurso no efeito devolutivo. Comunique-se à vara de origem, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso (art. 1.019, II, CPC). Após, autos à Procuradoria de Justiça (art. 178, II, CPC). Brasília, 17 de dezembro de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora