Tribunal: TJDFT
Processo: 0755663-47.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2026-01-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0755663-47.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: DILZE DE SOUZA FRANCO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, interposto pela parte ré UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, contra decisão de ID 257932033, que nos autos da ação de obrigação de fazer, proposta por DILZE DE SOUZA FRANCO (processo no 0758019-12.2025.8.07.0001), deferiu a tutela de urgência para determinar à ré, ora agravante, que autorize e custeie, no prazo de 10 dias, o tratamento com SIMPONI (GOLIMUMABE) 50 MG/MENSAL, a ser administrada nos exatos termos do relatório médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A agravante, em suas razões recursais de ID 79614358, sustenta a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. Alega a ausência da probabilidade do direito alegado pela autora agravada, pois recusa apresentada foi legítima já que o embasamento ocorreu de acordo com o contrato entabulado entre as partes, bem como na legislação vigente, resoluções e pareceres emitidos pela ANS. Argumenta que o medicamento prescrito não consta no rol da ANS como medicamento obrigatório, não havendo irregularidade na negativa efetivada. Defende que a operadora de saúde se encontra amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante artigo 188, I, do CC, quando oferecer tratamento contemplado pelo rol de procedimentos da ANS. Assevera que, a parte autora não logrou êxito em demonstrar o fato constitutivo de seu direito, uma vez que não se pode exigir o cumprimento de uma obrigação inexistente em contrato ou na legislação vigente, sendo cabível a reforma da decisão para afastar o dever de disponibilizar medicamento off-label. Em tese subsidiária, defende que a multa fixada é desarrazoada e desproporcional, ainda mais considerando o prazo exíguo para o cumprimento da obrigação (10 dias corridos). Pondera que, no caso de ser mantida a decisão agravada, deve ser estendido o prazo para cumprimento da obrigação e a redução da multa. Aduz a presença dos requisitos para a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada. No mérito, pleiteia o conhecimento e provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão agravada, de modo a ser indeferido o pedido de tutela de urgência formulado no processo de origem. Subsidiariamente, postula que o prazo para cumprimento da obrigação seja estendido e a exclusão ou redução da multa. Preparo regular (ID 79625145). É o breve relatório. Decido. Em relação à atribuição de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento, observa-se que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Assim, a concessão de medidas de urgência em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em juízo de cognição sumária, própria desta fase recursal, observa-se não haver razões suficientes para a concessão do efeito suspensivo pretendido. Com efeito, diante da análise do processo de origem, extrai-se que a autora foi diagnosticada com artrite reumatoide de grau radiológico III, uma doença autoimune e crônica, necessitando de tratamento contínuo. Como não obteve resultados significativos com o uso de várias outras medicações e tratamentos utilizados anteriormente, houve a indicação de tratamento com SIMPONI (GOLIMUMABE) 50 MG /DOSE MENSAL. Ainda consta do referido relatório médico de ID 255042792 a necessidade de urgência do tratamento ministrado, em razão da possibilidade de complicações e sequelas irreversíveis: “A paciente DILZE DE SOUZA FRANCO, 71 anos, portadora de artrite reumatóide, apresenta poliartrite crônica simétrica com envolvimento de articulações de punhos, MCFS, IFPS de mãos, joelhos e pododáctilos há 30 anos, aftas recorrentes de caracter doloroso e patergia . Apresenta alterações radiológicas compatíveis com artrite reumatóide grau radiológico III, na avaliação laboratorial fator reumatóide negativo e ANTI-CCP positivo. Atualmente em franca atividade de doença, a despeito do tratamento com infliximabe, além de apresentar reação infusional com uso desta terapia imunobiológica. Fez uso de vários DMARDS (METOTREXATE, LEFLUNOMIDA E HIDROXICLOROQUINA) e medicamentos imunobiológicos (ADALIMUMABE, RITUXIMABE, TOFACITINIBE, ABATECPT E TOCILIZUMABE), evoluindo com efeitos colaterais diversos e falha terapêutica. Fez uso de TOFACITINIBE, evoluindo com herpes zoster grave e consequentemente dor de padrão neuropático em membro superior direito. Deverá manter tratamento com SIMPONI (GOLIMUMABE) 50 MG /DOSE MENSAL, considerando se tratar de uma doença grave, deformante, progressiva e incapacitante. Caso a paciente não realize o tratamento adequado, implicará em um agravamento do seu quadro clínico e consequente impacto negativo na sua qualidade de vida.” De acordo com consulta realizada pela internet, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, confeccionado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, inclui cobertura obrigatória para terapias imunobiológicas (endovenosas, intramusculares ou subcutâneas) e medicamentos para a artrite reumatoide. (https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN652.2025.pdf) Ademais, segundo consta da aludida lista, a medida terapêutica invocada é classificada como um dos "PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES" ali previstos. Por outro lado, o relatório médico de ID 255042792 não contém informação de que o medicamento deva ser utilizado em ambiente domiciliar. Nesse quadro, o enfoque adequado a ser conferido ao requerimento deduzido perante a operadora do seguro saúde é de que se trata de mero procedimento médico/hospitalar/ambulatorial solicitado pelo especialista e não de invocação da assistência farmacêutica, já que não se trata de "medicamento de uso domiciliar”. Dessa forma, tem-se que o pedido deduzido perante a operadora lastreia-se nos itens 5.1 e 5.2, ‘b’, do instrumento contratual de ID 255044657. Assim, como o tratamento indicado para a patologia que acomete à parte autora agravada consta expressamente na lista de cobertura mínima obrigatória confeccionada pela ANS, é indubitável que a operadora não poderia negar o seu fornecimento. Cumpre ressaltar que, incumbe ao médico especialista a indicação do tratamento com a utilização da medicação mais adequada ao enfermo e que melhor atende aos objetivos terapêuticos, portanto, deve ser observado pela seguradora e se mostra indissociável de sua obrigação contratual. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, de modo que resta abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6. O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.916.346/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 18/3/2022.)” Esse também é o entendimento adotado por este Tribunal: “APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF-LABEL. RECUSA ABUSIVA. DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Segundo o art. 12, I, c, da Lei n. 9656/98, é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes. 2. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente. 3. Ainda que tenha sido prescrito medicamento classificado como off label, a cobertura do tratamento prescrito não pode ser recusada de forma indiscriminada pela operadora de plano de saúde, máxime quando o próprio médico que assiste o paciente justifica sua imprescindibilidade para o tratamento. 4. Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1725370, 07132008620228070003, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no DJE: 18/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Outrossim, vislumbra-se o risco de dano inverso no presente caso, pois a ausência do tratamento indicado pelo médico assistente poderia causar danos irreparáveis à saúde da autora, inclusive com risco de sequelas irreversíveis. Destarte, no presente caso a irreversibilidade da medida milita em favor da autora agravada, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde podem ser revertidos em desfavor da paciente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde se mostra irreversível, não procedendo, assim, o pedido de concessão de efeito suspensivo à decisão agravada. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Dê-se ciência ao Juízo de origem. Dispenso informações. Intime-se a parte agravada para apresentar as contrarrazões no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Brasília-DF, assinado eletronicamente na data abaixo consignada. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0755663-47.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: DILZE DE SOUZA FRANCO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, interposto pela parte ré UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL, contra decisão de ID 257932033, que nos autos da ação de obrigação de fazer, proposta por DILZE DE SOUZA FRANCO (processo no 0758019-12.2025.8.07.0001), deferiu a tutela de urgência para determinar à ré, ora agravante, que autorize e custeie, no prazo de 10 dias, o tratamento com SIMPONI (GOLIMUMABE) 50 MG/MENSAL, a ser administrada nos exatos termos do relatório médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A agravante, em suas razões recursais de ID 79614358, sustenta a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. Alega a ausência da probabilidade do direito alegado pela autora agravada, pois recusa apresentada foi legítima já que o embasamento ocorreu de acordo com o contrato entabulado entre as partes, bem como na legislação vigente, resoluções e pareceres emitidos pela ANS. Argumenta que o medicamento prescrito não consta no rol da ANS como medicamento obrigatório, não havendo irregularidade na negativa efetivada. Defende que a operadora de saúde se encontra amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante artigo 188, I, do CC, quando oferecer tratamento contemplado pelo rol de procedimentos da ANS. Assevera que, a parte autora não logrou êxito em demonstrar o fato constitutivo de seu direito, uma vez que não se pode exigir o cumprimento de uma obrigação inexistente em contrato ou na legislação vigente, sendo cabível a reforma da decisão para afastar o dever de disponibilizar medicamento off-label. Em tese subsidiária, defende que a multa fixada é desarrazoada e desproporcional, ainda mais considerando o prazo exíguo para o cumprimento da obrigação (10 dias corridos). Pondera que, no caso de ser mantida a decisão agravada, deve ser estendido o prazo para cumprimento da obrigação e a redução da multa. Aduz a presença dos requisitos para a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada. No mérito, pleiteia o conhecimento e provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão agravada, de modo a ser indeferido o pedido de tutela de urgência formulado no processo de origem. Subsidiariamente, postula que o prazo para cumprimento da obrigação seja estendido e a exclusão ou redução da multa. Preparo regular (ID 79625145). É o breve relatório. Decido. Em relação à atribuição de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento, observa-se que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Assim, a concessão de medidas de urgência em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em juízo de cognição sumária, própria desta fase recursal, observa-se não haver razões suficientes para a concessão do efeito suspensivo pretendido. Com efeito, diante da análise do processo de origem, extrai-se que a autora foi diagnosticada com artrite reumatoide de grau radiológico III, uma doença autoimune e crônica, necessitando de tratamento contínuo. Como não obteve resultados significativos com o uso de várias outras medicações e tratamentos utilizados anteriormente, houve a indicação de tratamento com SIMPONI (GOLIMUMABE) 50 MG /DOSE MENSAL. Ainda consta do referido relatório médico de ID 255042792 a necessidade de urgência do tratamento ministrado, em razão da possibilidade de complicações e sequelas irreversíveis: “A paciente DILZE DE SOUZA FRANCO, 71 anos, portadora de artrite reumatóide, apresenta poliartrite crônica simétrica com envolvimento de articulações de punhos, MCFS, IFPS de mãos, joelhos e pododáctilos há 30 anos, aftas recorrentes de caracter doloroso e patergia . Apresenta alterações radiológicas compatíveis com artrite reumatóide grau radiológico III, na avaliação laboratorial fator reumatóide negativo e ANTI-CCP positivo. Atualmente em franca atividade de doença, a despeito do tratamento com infliximabe, além de apresentar reação infusional com uso desta terapia imunobiológica. Fez uso de vários DMARDS (METOTREXATE, LEFLUNOMIDA E HIDROXICLOROQUINA) e medicamentos imunobiológicos (ADALIMUMABE, RITUXIMABE, TOFACITINIBE, ABATECPT E TOCILIZUMABE), evoluindo com efeitos colaterais diversos e falha terapêutica. Fez uso de TOFACITINIBE, evoluindo com herpes zoster grave e consequentemente dor de padrão neuropático em membro superior direito. Deverá manter tratamento com SIMPONI (GOLIMUMABE) 50 MG /DOSE MENSAL, considerando se tratar de uma doença grave, deformante, progressiva e incapacitante. Caso a paciente não realize o tratamento adequado, implicará em um agravamento do seu quadro clínico e consequente impacto negativo na sua qualidade de vida.” De acordo com consulta realizada pela internet, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, confeccionado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, inclui cobertura obrigatória para terapias imunobiológicas (endovenosas, intramusculares ou subcutâneas) e medicamentos para a artrite reumatoide. (https://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rn/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN652.2025.pdf) Ademais, segundo consta da aludida lista, a medida terapêutica invocada é classificada como um dos "PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES" ali previstos. Por outro lado, o relatório médico de ID 255042792 não contém informação de que o medicamento deva ser utilizado em ambiente domiciliar. Nesse quadro, o enfoque adequado a ser conferido ao requerimento deduzido perante a operadora do seguro saúde é de que se trata de mero procedimento médico/hospitalar/ambulatorial solicitado pelo especialista e não de invocação da assistência farmacêutica, já que não se trata de "medicamento de uso domiciliar”. Dessa forma, tem-se que o pedido deduzido perante a operadora lastreia-se nos itens 5.1 e 5.2, ‘b’, do instrumento contratual de ID 255044657. Assim, como o tratamento indicado para a patologia que acomete à parte autora agravada consta expressamente na lista de cobertura mínima obrigatória confeccionada pela ANS, é indubitável que a operadora não poderia negar o seu fornecimento. Cumpre ressaltar que, incumbe ao médico especialista a indicação do tratamento com a utilização da medicação mais adequada ao enfermo e que melhor atende aos objetivos terapêuticos, portanto, deve ser observado pela seguradora e se mostra indissociável de sua obrigação contratual. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, de modo que resta abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6. O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.916.346/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 18/3/2022.)” Esse também é o entendimento adotado por este Tribunal: “APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. USO OFF-LABEL. RECUSA ABUSIVA. DEVER DE COBERTURA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Segundo o art. 12, I, c, da Lei n. 9656/98, é obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes. 2. O custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe à operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual procedimento deve ser realizado no paciente. 3. Ainda que tenha sido prescrito medicamento classificado como off label, a cobertura do tratamento prescrito não pode ser recusada de forma indiscriminada pela operadora de plano de saúde, máxime quando o próprio médico que assiste o paciente justifica sua imprescindibilidade para o tratamento. 4. Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1725370, 07132008620228070003, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 5/7/2023, publicado no DJE: 18/7/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Outrossim, vislumbra-se o risco de dano inverso no presente caso, pois a ausência do tratamento indicado pelo médico assistente poderia causar danos irreparáveis à saúde da autora, inclusive com risco de sequelas irreversíveis. Destarte, no presente caso a irreversibilidade da medida milita em favor da autora agravada, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde podem ser revertidos em desfavor da paciente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde se mostra irreversível, não procedendo, assim, o pedido de concessão de efeito suspensivo à decisão agravada. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Dê-se ciência ao Juízo de origem. Dispenso informações. Intime-se a parte agravada para apresentar as contrarrazões no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Brasília-DF, assinado eletronicamente na data abaixo consignada. ANA CANTARINO Relatora