Tribunal: TJDFT
Processo: 0756016-87.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2026-01-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0756016-87.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE LEGAL: RAYSSA RAYNARA DE OLIVEIRA SILVA AGRAVADO: P. H. D. S. M. DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação indenizatória, deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora ré, no prazo de 48 horas, autorize o custeio do procedimento cirúrgico indicado ao menor agravado (bebê de 5 meses) e de todo material necessário para combater a grave doença que o acomete (Hidronefrose Congênita), devendo reembolsar os honorários médicos de acordo com a tabela do plano, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o montante de R$ 50.000,00. Alega, em síntese, que: 1) a decisão agravada extrapolou os limites legais e contratuais ao impor obrigação genérica e ampla, sem delimitação dos itens cobertos, o que configuraria antecipação do mérito e afronta ao art. 300, §3o, do CPC, diante do risco de irreversibilidade; 2) o contrato firmado possui natureza de seguro-saúde com reembolso, regido pelo Código Civil, respondendo a operadora apenas pelos riscos expressamente assumidos na apólice, não podendo o Judiciário ampliar a cobertura nem desequilibrar o cálculo atuarial; 3) não houve negativa formal de cobertura nem omissão da operadora, inexistindo recusa ilícita, uma vez que teria sido indicada rede credenciada apta à realização do procedimento, sem comprovação de que o prestador referenciado fosse incapaz de atender o agravado; 4) o reembolso integral somente seria cabível em hipóteses excepcionais de indisponibilidade de rede, o que não se verifica no caso concreto, devendo eventual ressarcimento observar estritamente os limites contratuais e a tabela do plano; 5) não houve negativa de cobertura nem há urgência ou emergência, inclusive com indicação administrativa de caráter eletivo do procedimento; 6) a manutenção da tutela acarreta risco ao resultado útil do processo e perigo de irreversibilidade em prejuízo da agravante, com possibilidade de danos econômicos não recuperáveis; 7) a multa diária fixada e o prazo exíguo de 48 horas para cumprimento da decisão violam os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, requerendo sua exclusão ou limitação, bem como a dilação do prazo; 8) não houve comprovação de desembolso integral e não é possível imputar à operadora obrigações decorrentes de contratos firmados pelo agravado com terceiros. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a revogação da tutela concedida. Sucessivamente, requer a exclusão da multa ou a fixação de um limite máximo, bem como a exigência de caução, a dilação de prazo (15 dias) para cumprimento da decisão e que o procedimento seja realizado em rede credenciada ou que se observe os limites de reembolso, em caso de utilização de clínica particular. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da decisão agravada que: (...) os fundamentos apresentados pela parte autora estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes e a indicação médica para o procedimento acima referido. Quanto à existência do profissional na rede credenciada, registre-se que a parte autora logrou comprovar que se consultou com profissional da clínica indicada pela requerida, Clínica Madel, e nela houve indicação do especialista Hélio Buson, donde se extrai a veracidade da alegação de inexistência de especialista na rede credenciada (ID’s 257113420, pgs. 1/3). Ao ID 257113422 consta a descrição dos procedimentos cirúrgicos já realizados no autor no dia 25/10/202, tendo em vista que seu quadro médico não indicava a espera, havendo risco da perda do rim. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença (Hidrofenose Congênita) que acomete a parte autora, do bem da vida que está em questão e, principalmente, por ser o autor um bebê de 5 meses de idade. A jurisprudência do STJ tem se firmado no sentido de que "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). Some-se à verossimilhança da alegação de inexistência de profissional na rede credenciada, o fato de que o procedimento era urgente e demandava muito cuidado, em razão da tenra idade do autor. Entretanto, até que haja a instrução probatória sobre a existência de profissional credenciado, a requerida deverá promover o pagamento imediato de acordo com as regras de reembolso constantes do contrato firmado entre as partes. (...) No caso, a decisão agravada encontra-se amparada em elementos que, em análise preliminar, evidenciam a necessidade de tutela imediata em favor de recém-nascido com quadro clínico grave e risco de comprometimento de órgão vital, circunstância que recomenda máxima efetividade da proteção jurisdicional. Já a controvérsia acerca da extensão da cobertura e da existência e suficiência de rede credenciada possui natureza eminentemente probatória e demanda apuração mais detida, não sendo possível, por ora, afastar a conclusão do juízo de origem sem o necessário aprofundamento no exame dos elementos constantes dos autos, o que é incompatível com esta fase processual. Acrescento, ainda, que a pretensão de limitação do reembolso às regras contratuais já teria sido acatada na decisão agravada, de modo que não haveria sequer interesse recursal quanto ao ponto. Por sua vez, não há que se falar em desproporcionalidade da multa (que inclusive teve limite máximo fixado) nem em dilação de prazo para cumprimento da obrigação, pois a liminar já teria sido integralmente cumprida, como afirmado pela agravante em petição de ID 260198546 do processo referência. Por fim, ainda que a agravante sustente risco econômico, a manutenção da tutela, a princípio, preserva a utilidade do processo para a parte hipervulnerável diante da probabilidade de maior risco de dano reverso. E não é o caso de se exigir caução a ser prestada pelo autor/agravado, sob pena de esvaziamento da tutela concedida, na medida em que ele é beneficiário da justiça gratuita. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0756016-87.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE REPRESENTANTE LEGAL: RAYSSA RAYNARA DE OLIVEIRA SILVA AGRAVADO: P. H. D. S. M. DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação indenizatória, deferiu tutela provisória de urgência para determinar que a operadora ré, no prazo de 48 horas, autorize o custeio do procedimento cirúrgico indicado ao menor agravado (bebê de 5 meses) e de todo material necessário para combater a grave doença que o acomete (Hidronefrose Congênita), devendo reembolsar os honorários médicos de acordo com a tabela do plano, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o montante de R$ 50.000,00. Alega, em síntese, que: 1) a decisão agravada extrapolou os limites legais e contratuais ao impor obrigação genérica e ampla, sem delimitação dos itens cobertos, o que configuraria antecipação do mérito e afronta ao art. 300, §3o, do CPC, diante do risco de irreversibilidade; 2) o contrato firmado possui natureza de seguro-saúde com reembolso, regido pelo Código Civil, respondendo a operadora apenas pelos riscos expressamente assumidos na apólice, não podendo o Judiciário ampliar a cobertura nem desequilibrar o cálculo atuarial; 3) não houve negativa formal de cobertura nem omissão da operadora, inexistindo recusa ilícita, uma vez que teria sido indicada rede credenciada apta à realização do procedimento, sem comprovação de que o prestador referenciado fosse incapaz de atender o agravado; 4) o reembolso integral somente seria cabível em hipóteses excepcionais de indisponibilidade de rede, o que não se verifica no caso concreto, devendo eventual ressarcimento observar estritamente os limites contratuais e a tabela do plano; 5) não houve negativa de cobertura nem há urgência ou emergência, inclusive com indicação administrativa de caráter eletivo do procedimento; 6) a manutenção da tutela acarreta risco ao resultado útil do processo e perigo de irreversibilidade em prejuízo da agravante, com possibilidade de danos econômicos não recuperáveis; 7) a multa diária fixada e o prazo exíguo de 48 horas para cumprimento da decisão violam os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, requerendo sua exclusão ou limitação, bem como a dilação do prazo; 8) não houve comprovação de desembolso integral e não é possível imputar à operadora obrigações decorrentes de contratos firmados pelo agravado com terceiros. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a revogação da tutela concedida. Sucessivamente, requer a exclusão da multa ou a fixação de um limite máximo, bem como a exigência de caução, a dilação de prazo (15 dias) para cumprimento da decisão e que o procedimento seja realizado em rede credenciada ou que se observe os limites de reembolso, em caso de utilização de clínica particular. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da decisão agravada que: (...) os fundamentos apresentados pela parte autora estão amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que há nos autos prova do vínculo contratual existente entre as partes e a indicação médica para o procedimento acima referido. Quanto à existência do profissional na rede credenciada, registre-se que a parte autora logrou comprovar que se consultou com profissional da clínica indicada pela requerida, Clínica Madel, e nela houve indicação do especialista Hélio Buson, donde se extrai a veracidade da alegação de inexistência de especialista na rede credenciada (ID’s 257113420, pgs. 1/3). Ao ID 257113422 consta a descrição dos procedimentos cirúrgicos já realizados no autor no dia 25/10/202, tendo em vista que seu quadro médico não indicava a espera, havendo risco da perda do rim. Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito, a toda evidência, está presente em razão da doença (Hidrofenose Congênita) que acomete a parte autora, do bem da vida que está em questão e, principalmente, por ser o autor um bebê de 5 meses de idade. A jurisprudência do STJ tem se firmado no sentido de que "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). Some-se à verossimilhança da alegação de inexistência de profissional na rede credenciada, o fato de que o procedimento era urgente e demandava muito cuidado, em razão da tenra idade do autor. Entretanto, até que haja a instrução probatória sobre a existência de profissional credenciado, a requerida deverá promover o pagamento imediato de acordo com as regras de reembolso constantes do contrato firmado entre as partes. (...) No caso, a decisão agravada encontra-se amparada em elementos que, em análise preliminar, evidenciam a necessidade de tutela imediata em favor de recém-nascido com quadro clínico grave e risco de comprometimento de órgão vital, circunstância que recomenda máxima efetividade da proteção jurisdicional. Já a controvérsia acerca da extensão da cobertura e da existência e suficiência de rede credenciada possui natureza eminentemente probatória e demanda apuração mais detida, não sendo possível, por ora, afastar a conclusão do juízo de origem sem o necessário aprofundamento no exame dos elementos constantes dos autos, o que é incompatível com esta fase processual. Acrescento, ainda, que a pretensão de limitação do reembolso às regras contratuais já teria sido acatada na decisão agravada, de modo que não haveria sequer interesse recursal quanto ao ponto. Por sua vez, não há que se falar em desproporcionalidade da multa (que inclusive teve limite máximo fixado) nem em dilação de prazo para cumprimento da obrigação, pois a liminar já teria sido integralmente cumprida, como afirmado pela agravante em petição de ID 260198546 do processo referência. Por fim, ainda que a agravante sustente risco econômico, a manutenção da tutela, a princípio, preserva a utilidade do processo para a parte hipervulnerável diante da probabilidade de maior risco de dano reverso. E não é o caso de se exigir caução a ser prestada pelo autor/agravado, sob pena de esvaziamento da tutela concedida, na medida em que ele é beneficiário da justiça gratuita. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator