Tribunal: TJDFT
Processo: 0700390-49.2026.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2026-01-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0700390-49.2026.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: GEZUALDO CORREIA DE ARAUJO DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela ré, Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. (MedSênior), contra decisão que, em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, deferiu a tutela de urgência requerida para determinar o custeio da terapêutica indicada no relatório médico ID 258325312 (ID 259804597). A ré/agravante alega, em síntese, que 1) o agravado aderiu ao plano em 17/10/2025, apenas três dias antes de requerer o tratamento; 2) omitiu, na entrevista qualificada, doença renal crônica diagnosticada desde 2021, configurando fraude e violação à boa-fé; 3) a negativa de cobertura é legítima, pois não cumprida a carência, sendo aplicável a Cobertura Parcial Temporária, nos termos da Lei 9.656/98 e das normas da ANS; 4) inexiste urgência ou emergência, tratando-se de procedimento eletivo e programável, incompatível com tutela provisória; 5) a manutenção da decisão impõe risco de dano reverso, diante da hipossuficiência declarada e do alto custo do tratamento, inviabilizando eventual ressarcimento; 6) a liminar compromete o mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da r. decisão agravada, para que seja revogada a tutela de urgência deferida na origem. Sem razão, inicialmente, a ré/agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da r. decisão agravada: “(...) Para o tratamento da moléstia que o acomete, ao autor foi prescrita a terapêutica objeto do relatório médico de ID no 258325312. Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do direito invocado pelo autor e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde, defiro em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 3 dias, a contar da data de sua citação/intimação, custeie ao autor a terapêutica "sub judice", tal como prescrita nos "retro" aludido relatório médico. (...)” (ID 259804597) De acordo com o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, as situações de urgência e emergência impõem a cobertura obrigatória pelos planos de saúde, confira-se: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;” E, conforme consta do relatório médico (ID 258325312), o quadro clínico do autor/agravado demanda, com urgência, a realização dos procedimentos indicados. Vejamos: “RELATÓRIO MÉDICO SOLICITANDO PASSAGEM DE CATETER DE DIÁLISE PERITONEAL (COM URGÊNCIA) Paciente Doente renal crônico Estágio V, com piora progressiva de função renal, em seguimento ambulatorial prévio. Apresenta doença renal por nefropatia diabética e hipertensiva em piora evolutiva, necessitando do início da terapia renal substitutiva. Optado pela diálise peritoneal. Clearance creatinina 10 ml/min/1,73 m2. Paciente com piora progressiva de função renal, última creatinina de 5,4 e ureia 175. Solicito autorização com urgência para passagem do cateter de diálise peritoneal. Considerando o quadro de insuficiência renal avançada e o risco iminente de complicações urêmicas — como encefalopatia, pericardite, arritmias, hipercalemia e acidose metabólica — indica-se o início imediato da terapia renal substitutiva, a fim de prevenir a progressão do quadro e evitar desfechos potencialmente fatais.” Diante disso, ao menos em princípio, a justificativa apresentada por e-mail de indeferimento por carência contratual não se aplicaria à situação dessa natureza (ID 258325313). No que concerne às alegações de impossibilidade de cobertura por se tratar de doença preexistente, destaco que, consoante prevê a Súmula n. 609 do STJ, “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Nesse contexto, o esclarecimento quanto à eventual exigência de exames prévios à contratação, bem como acerca da configuração de má-fé do segurado, constituem matérias que demandam prévio contraditório e, se necessário, oportunização de dilação probatória, providências incompatíveis com a análise superficial própria desta fase. Em sentido semelhante: “(...) 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela provisória de urgência em ação ordinária, visando afastar a obrigação de cobertura de medicamento prescrito. A parte agravante alega fraude na contratação do plano de saúde por omissão de doenças preexistentes, necessidade de cumprimento de prazo de carência, uso domiciliar do medicamento, marca específica e quantidade elevada. Requereu efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que indeferiu efeito suspensivo. (...) 4. A alegação de fraude por omissão de doenças preexistentes exige dilação probatória para apuração da data do diagnóstico e eventual má-fé, não podendo ser apreciada de forma antecipada. (...)” (Acórdão 2063106, 0721360-07.2025.8.07.0000, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/10/2025, publicado no DJe: 18/11/2025.) – Grifei Assim, ausentes elementos suficientes, ao menos por ora, para infirmar a conclusão adotada pelo juízo de origem, mostra-se prudente a preservação da medida deferida. Além disso, não está caracterizado o perigo de dano, pois eventual dispêndio com a cobertura do tratamento poderá ser ressarcido em caso de improcedência (CPC 302 I). Em sentido oposto, o perigo de dano reverso recai sobre o autor/agravado, uma vez que a suspensão da medida pode comprometer a efetividade do tratamento e, em última análise, sua própria saúde. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0700390-49.2026.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: GEZUALDO CORREIA DE ARAUJO DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela ré, Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. (MedSênior), contra decisão que, em ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais, deferiu a tutela de urgência requerida para determinar o custeio da terapêutica indicada no relatório médico ID 258325312 (ID 259804597). A ré/agravante alega, em síntese, que 1) o agravado aderiu ao plano em 17/10/2025, apenas três dias antes de requerer o tratamento; 2) omitiu, na entrevista qualificada, doença renal crônica diagnosticada desde 2021, configurando fraude e violação à boa-fé; 3) a negativa de cobertura é legítima, pois não cumprida a carência, sendo aplicável a Cobertura Parcial Temporária, nos termos da Lei 9.656/98 e das normas da ANS; 4) inexiste urgência ou emergência, tratando-se de procedimento eletivo e programável, incompatível com tutela provisória; 5) a manutenção da decisão impõe risco de dano reverso, diante da hipossuficiência declarada e do alto custo do tratamento, inviabilizando eventual ressarcimento; 6) a liminar compromete o mutualismo e o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da r. decisão agravada, para que seja revogada a tutela de urgência deferida na origem. Sem razão, inicialmente, a ré/agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da r. decisão agravada: “(...) Para o tratamento da moléstia que o acomete, ao autor foi prescrita a terapêutica objeto do relatório médico de ID no 258325312. Forte nas razões "supra" e porque presentes os requisitos cumulativos reclamados para o deferimento da antecipação de tutela, quais sejam, a verossimilhança do direito invocado pelo autor e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto com o provimento jurisdicional postulado aquela parte visa à salvaguarda de sua saúde, defiro em parte a liminar requerida, determinando à ré que, no prazo de 3 dias, a contar da data de sua citação/intimação, custeie ao autor a terapêutica "sub judice", tal como prescrita nos "retro" aludido relatório médico. (...)” (ID 259804597) De acordo com o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, as situações de urgência e emergência impõem a cobertura obrigatória pelos planos de saúde, confira-se: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;” E, conforme consta do relatório médico (ID 258325312), o quadro clínico do autor/agravado demanda, com urgência, a realização dos procedimentos indicados. Vejamos: “RELATÓRIO MÉDICO SOLICITANDO PASSAGEM DE CATETER DE DIÁLISE PERITONEAL (COM URGÊNCIA) Paciente Doente renal crônico Estágio V, com piora progressiva de função renal, em seguimento ambulatorial prévio. Apresenta doença renal por nefropatia diabética e hipertensiva em piora evolutiva, necessitando do início da terapia renal substitutiva. Optado pela diálise peritoneal. Clearance creatinina 10 ml/min/1,73 m2. Paciente com piora progressiva de função renal, última creatinina de 5,4 e ureia 175. Solicito autorização com urgência para passagem do cateter de diálise peritoneal. Considerando o quadro de insuficiência renal avançada e o risco iminente de complicações urêmicas — como encefalopatia, pericardite, arritmias, hipercalemia e acidose metabólica — indica-se o início imediato da terapia renal substitutiva, a fim de prevenir a progressão do quadro e evitar desfechos potencialmente fatais.” Diante disso, ao menos em princípio, a justificativa apresentada por e-mail de indeferimento por carência contratual não se aplicaria à situação dessa natureza (ID 258325313). No que concerne às alegações de impossibilidade de cobertura por se tratar de doença preexistente, destaco que, consoante prevê a Súmula n. 609 do STJ, “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Nesse contexto, o esclarecimento quanto à eventual exigência de exames prévios à contratação, bem como acerca da configuração de má-fé do segurado, constituem matérias que demandam prévio contraditório e, se necessário, oportunização de dilação probatória, providências incompatíveis com a análise superficial própria desta fase. Em sentido semelhante: “(...) 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela provisória de urgência em ação ordinária, visando afastar a obrigação de cobertura de medicamento prescrito. A parte agravante alega fraude na contratação do plano de saúde por omissão de doenças preexistentes, necessidade de cumprimento de prazo de carência, uso domiciliar do medicamento, marca específica e quantidade elevada. Requereu efeito suspensivo e, no mérito, a reforma da decisão. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que indeferiu efeito suspensivo. (...) 4. A alegação de fraude por omissão de doenças preexistentes exige dilação probatória para apuração da data do diagnóstico e eventual má-fé, não podendo ser apreciada de forma antecipada. (...)” (Acórdão 2063106, 0721360-07.2025.8.07.0000, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 29/10/2025, publicado no DJe: 18/11/2025.) – Grifei Assim, ausentes elementos suficientes, ao menos por ora, para infirmar a conclusão adotada pelo juízo de origem, mostra-se prudente a preservação da medida deferida. Além disso, não está caracterizado o perigo de dano, pois eventual dispêndio com a cobertura do tratamento poderá ser ressarcido em caso de improcedência (CPC 302 I). Em sentido oposto, o perigo de dano reverso recai sobre o autor/agravado, uma vez que a suspensão da medida pode comprometer a efetividade do tratamento e, em última análise, sua própria saúde. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator