Tribunal: TJDFT
Processo: 0707771-11.2026.8.07.0000
Órgão julgador: GISELLE ROCHA RAPOSO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2026-03-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Juíza Convocada GISELLE RAPOSO Número do processo: 0707771-11.2026.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: SAMUEL SUAID D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE e SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. contra decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 22a Vara Cível de Brasília, Dra. Acácia Regina Soares de Sá, que, nos autos da ação de conhecimento movida por SAMUEL SUAID, deferiu parcialmente a tutela de urgência para “assegurar que o reembolso das despesas, realizadas de forma particular, para tratamento de doença renal crônica com hemodiafiltração, seja feito, pela operadora, na forma do contrato, devendo ser fornecido relatório pormenorizado, especificando os honorários médicos, com taxas operacionais; os medicamentos e os materiais utilizados, sob pena de, não o fazendo, sujeitar-se à imposição de medidas coercitivas, bem como a adoção de providências satisfativas diversas, voltadas a assegurar a efetividade do provimento. Pontuo que o referido comando abrange as despesas já apuradas e custeadas com recursos próprios, além daquelas que venham a ser comprovadamente adimplidas no curso da lide.” Em suas razões recursais (ID 81573367), as requeridas sustentam que o autor agravado é beneficiário de plano empresarial “Especial 100”, com livre escolha de prestadores, porém com reembolso limitado aos parâmetros previstos contratualmente, conforme Tabela de Reembolso SulAmérica – TRS. Ressaltam que todos os reembolsos referentes ao tratamento de hemodiafiltração, inclusive materiais e medicamentos, vêm sendo realizados dentro dos limites contratuais, e negam qualquer negativa ou redução indevida. Defendem que o modelo de reembolso por pacote único é autorizado pela regulamentação da ANS e encontra respaldo na jurisprudência pátria. Sustentam que o valor reembolsado ao agravado (R$ 798,02 por sessão) corresponde à média praticada pela rede referenciada, sendo incabível exigir reembolso integral de valores considerados exorbitantes cobrados pela clínica não credenciada NEFROSTAR. Argumentam que a pretensão autoral visa alterar unilateralmente cláusulas contratuais válidas. Afirmam inexistir periculum in mora, pois as notas fiscais apresentadas referem-se a despesas realizadas há cerca de um ano e o autor agravado vem realizando o tratamento por conta própria, sem risco de interrupção, havendo ampla rede referenciada apta a realizar o procedimento, inclusive as clínicas DaVita Serviços de Nefrologia Pacini Ltda (Advance) e DaVita Brasil Participações e Serviços de Nefrologia Ltda (Asa Norte), localizadas a poucos quilômetros da residência do autor. Aduzem, ainda, a existência de fortes indícios de fraude praticada pela clínica NEFROSTAR no sistema de reembolso, destacando suposto esquema envolvendo financiamento artificial por meio da empresa Garantia Factoring S.A., simulação de desembolso, contratos de antecipação de valores e repasse integral dos reembolsos à clínica. Mencionam diversas ações judiciais e procedimentos investigativos, pareceres técnicos e laudos jurídicos que apontariam irregularidades estruturadas com o objetivo de burlar a exigência legal de prévio desembolso pelo beneficiário. Requerem, ao final, a concessão de efeito suspensivo para suspender a tutela antecipada, sob o argumento de que a manutenção da decisão pode gerar prejuízos irreparáveis e estimular condutas fraudulentas. No mérito, pugnam pela reforma integral da r. decisão agravada, com revogação da tutela e determinação para que o tratamento do autor agravado ocorra exclusivamente na rede credenciada, afastando-se o reembolso de despesas realizadas fora dos limites previstos contratualmente. Preparo recolhido em dobro ao ID 81680025. É o breve relatório. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes os requisitos para o deferimento do efeito suspensivo postulado, senão vejamos. Eis o teor da r. decisão agravada: “Tendo sido cumpridas as determinações veiculadas pela decisão de ID 258724749, recebo a emenda, consolidada na peça de ID 263687011. Retifique-se o CNPJ (01.685.053/0001-56) da parte requerida, nos registros de autuação do feito, de acordo com a aludida petição. Cuida-se de ação de obrigação de fazer movida por SAMUEL SUAID em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes qualificadas. Narra o autor que é segurado de plano de saúde operado pela requerida, pacto que facultaria a livre escolha de prestadores de serviço, sendo garantido o reembolso das despesas médico-hospitalares. Descreve ser portador de doença renal crônica, necessitando de tratamento contínuo por meio de diálise, tendo sido prescrita a técnica de hemodiafiltração (HDF), que estaria sendo realizada em rede particular, mediante solicitação de reembolso. Aduz que, diante de tal quadro, os valores estariam sendo faturados em dois documentos diferentes, um específico para os honorários médicos e taxa operacional, e outro relacionado aos materiais e medicamentos utilizados no período. Descreve, contudo, que a ré não teria realizado, de forma integral, a cobertura mediante reembolso, eis que, limitando-se a acatar uma solicitação, estaria rejeitando a outra, sob o argumento de que os serviços estariam contidos na primeira solicitação apreciada, sem qualquer tipo de especificação da quantia reembolsada. Em sede de tutela de urgência, postulou comando judicial voltado a impor o dever de cobertura do tratamento de hemodiafiltração, mediante reembolso, de forma pormenorizada, especificando os honorários médicos, medicamentos e materiais faturados. Instruiu a inicial com os documentos de ID 258712276 a ID 258714619. Relatei o necessário. Passo a deliberar sobre o pedido liminarmente formulado. A tutela de urgência tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o juiz vislumbre, da exposição fática e jurídica trazida a exame, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo, na esteira do que dispõe o artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. Examinada a postulação, tenho que a providência liminarmente colimada comporta deferimento. Os elementos informativos trazidos a lume se prestariam a demonstrar que o demandante, acometido por doença renal crônica em estágio final (dialítico), estaria realizando tratamento na modalidade de hemodiafiltração (ID 258714605), tendo optado pelo pagamento de forma particular, com posterior solicitação de reembolso, ao plano de saúde requerido. Relata a parte autora, nesse contexto, que, tendo elaborado requerimentos específicos de reembolso para honorários médicos e para materiais e medicamentos, a operadora requerida estaria se limitando a reembolsar a solicitação referente aos materiais e medicamentos, tendo negado o pedido relacionado aos honorários, ao fundamento de que a solicitação já teria sido analisada. Colhe-se, dos subsídios documentais de ID 258714608 a ID 258714615, que o autor, no mês de setembro 2025, teria realizado tratamento de hemodiafiltração na clínica NEFROSTAR BRASÍLIA, tendo pleiteado, à requerida, por meio da solicitação de no 3178759245, o ressarcimento dos valores pagos referentes aos honorários médicos e taxa operacional, sendo que o requerimento restou atendido, com a efetivação do reembolso (ID 258714608). No entanto, quanto aos materiais e medicamentos, que teriam sido utilizados no mesmo período (setembro/2025), objetos da solicitação de ID 258714610, o pedido de reembolso foi rejeitado, sob a justificativa de que “O PROCEDIMENTO ABAIXO, REALIZADO EM 30/09/2025, SE ENCONTRA EM ANÁLISE ATRAVÉS SOLICITAÇÃO NO. 31/78759245”. Quanto ao mês de outubro de 2025, tenho que os documentos de ID 258714612 e ID 258714615 estariam a atestar o efetivo reembolso de quantia referente aos honorários médicos e a taxa operacional, sendo que, de igual modo, teria havido a devolução de valores referentes aos medicamentos e materiais. Entretanto, do conjunto probatório carreado aos autos, verifica-se que a comunicação disponibilizada pela operadora, não teria especificado os serviços reembolsados, de modo a viabilizar a compreensão da parte interessada, tendo sido informado apenas o valor do reembolso. Nesse contexto, é possível concluir, ainda que em exame perfunctório e não exauriente, que seria possível o reembolso para o tratamento do autor, tendo a própria operadora requerida anuído com parte das solicitações, sendo que o autor objetiva, nesta sede, o reembolso mediante informação pormenorizada, item por item, dos serviços realizados. Com efeito, a cláusula 22 das condições gerais do contrato entabulado entre as partes (ID 258712288 – pág. 38), dispõe sobre a possibilidade de solicitação de reembolso das despesas médicas e hospitalares, conforme as regras previstas no contrato. Nesse sentido, a situação apresentada estaria a sinalizar com a existência de amparo jurídico para a obrigação de reembolso, nos termos da avença, já que se trata de obrigação provida de raiz contratual. No que se refere a alegada necessidade de cobertura, mediante reembolso, de forma pormenorizada, com indicação dos itens analisados, tenho que a observância do direito de informação está claramente imposto pelo artigo 6o, inciso III do Estatuto de Proteção e Defesa do Consumidor, de modo a garantir ao usuário a prestação de informações claras e precisas acerca do serviço ofertado. No caso dos autos, da análise dos documentos de ID 258714608 a ID 258714615, verifica-se que, de fato, a operadora ré não teria especificado a forma de reembolso, tampouco indicado os itens/serviços a que a quantia reembolsada faria referência. Cabível, portanto, o reembolso das despesas, comprovadamente havidas com a tratamento ministrado ao autor, por contratação direta do paciente, mediante reembolso, nos termos do contrato, de forma especificada dos honorários médicos, medicamentos e materiais. Avultam, assim, suficientemente evidenciados a probabilidade do direito (no que se refere ao reembolso das despesas com discriminação dos serviços) e o perigo de que a ausência de informações detalhadas, possa acarretar irreversível prejuízo à parte autora. Ademais, convém destacar que não há risco de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que eventual improcedência da demanda acarretaria a manutenção do reembolso do modo atual, restando preenchido, também sob tal viés, o requisito do artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil. Ao exposto, tendo em vista que, nos limites especificamente assentados, comparece demonstrada a probabilidade do direito invocado, e que há perigo de dano, DEFIRO, em parte, a tutela de urgência, o que faço com fincas no artigo 84, § 3o, do CDC, e na forma do permissivo do artigo 300 do CPC, para assegurar que o reembolso das despesas, realizadas de forma particular, para tratamento de doença renal crônica com hemodiafiltração, seja feito, pela operadora, na forma do contrato, devendo ser fornecido relatório pormenorizado, especificando os honorários médicos, com taxas operacionais; os medicamentos e os materiais utilizados, sob pena de, não o fazendo, sujeitar-se à imposição de medidas coercitivas, bem como a adoção de providências satisfativas diversas, voltadas a assegurar a efetividade do provimento. Pontuo que o referido comando abrange as despesas já apuradas e custeadas com recursos próprios, além daquelas que venham a ser comprovadamente adimplidas no curso da lide.” Com efeito, extrai-se dos autos que o autor agravado optou por realizar o procedimento médico de que necessita em clínica não credenciada, e que as rés agravantes possuem profissionais em sua rede credenciada habilitados para tal desiderato. A questão da relevância recursal orbita, pois, não sob o enfoque da necessidade do tratamento (fato incontroverso), mas sim, sobre os profissionais/local da prestação do serviço e respectivo reembolso, porquanto, rememore-se, as requeridas possuem rede credenciada e corpo clínico para tal desiderato. A jurisprudência consolidada do colendo STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais de urgência ou insuficiência de atendimento. Sobre o tema, calham os seguintes julgados do colendo STJ, “in verbis”: “CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATADA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo, para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018). 2. Estando a decisão de acordo com o referido entendimento, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 2.194.154/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 27/5/2025.) “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. (...) 2. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. No caso, devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada. 3. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.” (AREsp n. 2.852.660/SE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. Agravo interno provido. Recurso especial provido.” (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) No caso dos autos, frise-se, o tratamento de que necessita o autor (hemodiafiltração diária com membrana de alto fluxo) vem sendo realizado em rede particular, com base na cláusula contratual que autoriza a livre escolha do prestador, mediante solicitação de reembolso. Nesse aspecto, ao que se verifica nesse breve exame prefacial dos autos, impõe consignar que o plano de saúde contratado pelo autor agravado não estabelece a possibilidade de reembolso integral pela contratação de serviços médicos fora da rede credenciada. Nesse panorama, cabe à operadora de plano de saúde se responsabilizar pelo custeio das despesas médicas realizadas, mediante reembolso, nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, cujo reembolso deve ser limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que prevê excepcionalmente o ressarcimento do custeio de procedimentos realizados fora da rede credenciada, nos seguintes termos: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. (grifo nosso) Posta a questão nestes termos, não foi outra a determinação constante da r. decisão agravada, qual seja, “assegurar que o reembolso das despesas, realizadas de forma particular, para tratamento de doença renal crônica com hemodiafiltração, seja feito, pela operadora, na forma do contrato, devendo ser fornecido relatório pormenorizado, especificando os honorários médicos, com taxas operacionais; os medicamentos e os materiais utilizados, sob pena de, não o fazendo, sujeitar-se à imposição de medidas coercitivas, bem como a adoção de providências satisfativas diversas, voltadas a assegurar a efetividade do provimento. Pontuo que o referido comando abrange as despesas já apuradas e custeadas com recursos próprios, além daquelas que venham a ser comprovadamente adimplidas no curso da lide.” Assim, entende-se, ao menos em juízo de cognição sumária próprio do momento processual, não haver suficiente probabilidade do direito afirmado c/c lesão grave e de difícil reparação aos interesses da requerida agravante. Do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo vindicado. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 06 de março de 2026. Juíza Convocada GISELLE ROCHA RAPOSO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Juíza Convocada GISELLE RAPOSO Número do processo: 0707771-11.2026.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: SAMUEL SUAID D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE e SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A. contra decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 22a Vara Cível de Brasília, Dra. Acácia Regina Soares de Sá, que, nos autos da ação de conhecimento movida por SAMUEL SUAID, deferiu parcialmente a tutela de urgência para “assegurar que o reembolso das despesas, realizadas de forma particular, para tratamento de doença renal crônica com hemodiafiltração, seja feito, pela operadora, na forma do contrato, devendo ser fornecido relatório pormenorizado, especificando os honorários médicos, com taxas operacionais; os medicamentos e os materiais utilizados, sob pena de, não o fazendo, sujeitar-se à imposição de medidas coercitivas, bem como a adoção de providências satisfativas diversas, voltadas a assegurar a efetividade do provimento. Pontuo que o referido comando abrange as despesas já apuradas e custeadas com recursos próprios, além daquelas que venham a ser comprovadamente adimplidas no curso da lide.” Em suas razões recursais (ID 81573367), as requeridas sustentam que o autor agravado é beneficiário de plano empresarial “Especial 100”, com livre escolha de prestadores, porém com reembolso limitado aos parâmetros previstos contratualmente, conforme Tabela de Reembolso SulAmérica – TRS. Ressaltam que todos os reembolsos referentes ao tratamento de hemodiafiltração, inclusive materiais e medicamentos, vêm sendo realizados dentro dos limites contratuais, e negam qualquer negativa ou redução indevida. Defendem que o modelo de reembolso por pacote único é autorizado pela regulamentação da ANS e encontra respaldo na jurisprudência pátria. Sustentam que o valor reembolsado ao agravado (R$ 798,02 por sessão) corresponde à média praticada pela rede referenciada, sendo incabível exigir reembolso integral de valores considerados exorbitantes cobrados pela clínica não credenciada NEFROSTAR. Argumentam que a pretensão autoral visa alterar unilateralmente cláusulas contratuais válidas. Afirmam inexistir periculum in mora, pois as notas fiscais apresentadas referem-se a despesas realizadas há cerca de um ano e o autor agravado vem realizando o tratamento por conta própria, sem risco de interrupção, havendo ampla rede referenciada apta a realizar o procedimento, inclusive as clínicas DaVita Serviços de Nefrologia Pacini Ltda (Advance) e DaVita Brasil Participações e Serviços de Nefrologia Ltda (Asa Norte), localizadas a poucos quilômetros da residência do autor. Aduzem, ainda, a existência de fortes indícios de fraude praticada pela clínica NEFROSTAR no sistema de reembolso, destacando suposto esquema envolvendo financiamento artificial por meio da empresa Garantia Factoring S.A., simulação de desembolso, contratos de antecipação de valores e repasse integral dos reembolsos à clínica. Mencionam diversas ações judiciais e procedimentos investigativos, pareceres técnicos e laudos jurídicos que apontariam irregularidades estruturadas com o objetivo de burlar a exigência legal de prévio desembolso pelo beneficiário. Requerem, ao final, a concessão de efeito suspensivo para suspender a tutela antecipada, sob o argumento de que a manutenção da decisão pode gerar prejuízos irreparáveis e estimular condutas fraudulentas. No mérito, pugnam pela reforma integral da r. decisão agravada, com revogação da tutela e determinação para que o tratamento do autor agravado ocorra exclusivamente na rede credenciada, afastando-se o reembolso de despesas realizadas fora dos limites previstos contratualmente. Preparo recolhido em dobro ao ID 81680025. É o breve relatório. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes os requisitos para o deferimento do efeito suspensivo postulado, senão vejamos. Eis o teor da r. decisão agravada: “Tendo sido cumpridas as determinações veiculadas pela decisão de ID 258724749, recebo a emenda, consolidada na peça de ID 263687011. Retifique-se o CNPJ (01.685.053/0001-56) da parte requerida, nos registros de autuação do feito, de acordo com a aludida petição. Cuida-se de ação de obrigação de fazer movida por SAMUEL SUAID em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, partes qualificadas. Narra o autor que é segurado de plano de saúde operado pela requerida, pacto que facultaria a livre escolha de prestadores de serviço, sendo garantido o reembolso das despesas médico-hospitalares. Descreve ser portador de doença renal crônica, necessitando de tratamento contínuo por meio de diálise, tendo sido prescrita a técnica de hemodiafiltração (HDF), que estaria sendo realizada em rede particular, mediante solicitação de reembolso. Aduz que, diante de tal quadro, os valores estariam sendo faturados em dois documentos diferentes, um específico para os honorários médicos e taxa operacional, e outro relacionado aos materiais e medicamentos utilizados no período. Descreve, contudo, que a ré não teria realizado, de forma integral, a cobertura mediante reembolso, eis que, limitando-se a acatar uma solicitação, estaria rejeitando a outra, sob o argumento de que os serviços estariam contidos na primeira solicitação apreciada, sem qualquer tipo de especificação da quantia reembolsada. Em sede de tutela de urgência, postulou comando judicial voltado a impor o dever de cobertura do tratamento de hemodiafiltração, mediante reembolso, de forma pormenorizada, especificando os honorários médicos, medicamentos e materiais faturados. Instruiu a inicial com os documentos de ID 258712276 a ID 258714619. Relatei o necessário. Passo a deliberar sobre o pedido liminarmente formulado. A tutela de urgência tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o juiz vislumbre, da exposição fática e jurídica trazida a exame, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo, na esteira do que dispõe o artigo 300, caput, do Código de Processo Civil. Examinada a postulação, tenho que a providência liminarmente colimada comporta deferimento. Os elementos informativos trazidos a lume se prestariam a demonstrar que o demandante, acometido por doença renal crônica em estágio final (dialítico), estaria realizando tratamento na modalidade de hemodiafiltração (ID 258714605), tendo optado pelo pagamento de forma particular, com posterior solicitação de reembolso, ao plano de saúde requerido. Relata a parte autora, nesse contexto, que, tendo elaborado requerimentos específicos de reembolso para honorários médicos e para materiais e medicamentos, a operadora requerida estaria se limitando a reembolsar a solicitação referente aos materiais e medicamentos, tendo negado o pedido relacionado aos honorários, ao fundamento de que a solicitação já teria sido analisada. Colhe-se, dos subsídios documentais de ID 258714608 a ID 258714615, que o autor, no mês de setembro 2025, teria realizado tratamento de hemodiafiltração na clínica NEFROSTAR BRASÍLIA, tendo pleiteado, à requerida, por meio da solicitação de no 3178759245, o ressarcimento dos valores pagos referentes aos honorários médicos e taxa operacional, sendo que o requerimento restou atendido, com a efetivação do reembolso (ID 258714608). No entanto, quanto aos materiais e medicamentos, que teriam sido utilizados no mesmo período (setembro/2025), objetos da solicitação de ID 258714610, o pedido de reembolso foi rejeitado, sob a justificativa de que “O PROCEDIMENTO ABAIXO, REALIZADO EM 30/09/2025, SE ENCONTRA EM ANÁLISE ATRAVÉS SOLICITAÇÃO NO. 31/78759245”. Quanto ao mês de outubro de 2025, tenho que os documentos de ID 258714612 e ID 258714615 estariam a atestar o efetivo reembolso de quantia referente aos honorários médicos e a taxa operacional, sendo que, de igual modo, teria havido a devolução de valores referentes aos medicamentos e materiais. Entretanto, do conjunto probatório carreado aos autos, verifica-se que a comunicação disponibilizada pela operadora, não teria especificado os serviços reembolsados, de modo a viabilizar a compreensão da parte interessada, tendo sido informado apenas o valor do reembolso. Nesse contexto, é possível concluir, ainda que em exame perfunctório e não exauriente, que seria possível o reembolso para o tratamento do autor, tendo a própria operadora requerida anuído com parte das solicitações, sendo que o autor objetiva, nesta sede, o reembolso mediante informação pormenorizada, item por item, dos serviços realizados. Com efeito, a cláusula 22 das condições gerais do contrato entabulado entre as partes (ID 258712288 – pág. 38), dispõe sobre a possibilidade de solicitação de reembolso das despesas médicas e hospitalares, conforme as regras previstas no contrato. Nesse sentido, a situação apresentada estaria a sinalizar com a existência de amparo jurídico para a obrigação de reembolso, nos termos da avença, já que se trata de obrigação provida de raiz contratual. No que se refere a alegada necessidade de cobertura, mediante reembolso, de forma pormenorizada, com indicação dos itens analisados, tenho que a observância do direito de informação está claramente imposto pelo artigo 6o, inciso III do Estatuto de Proteção e Defesa do Consumidor, de modo a garantir ao usuário a prestação de informações claras e precisas acerca do serviço ofertado. No caso dos autos, da análise dos documentos de ID 258714608 a ID 258714615, verifica-se que, de fato, a operadora ré não teria especificado a forma de reembolso, tampouco indicado os itens/serviços a que a quantia reembolsada faria referência. Cabível, portanto, o reembolso das despesas, comprovadamente havidas com a tratamento ministrado ao autor, por contratação direta do paciente, mediante reembolso, nos termos do contrato, de forma especificada dos honorários médicos, medicamentos e materiais. Avultam, assim, suficientemente evidenciados a probabilidade do direito (no que se refere ao reembolso das despesas com discriminação dos serviços) e o perigo de que a ausência de informações detalhadas, possa acarretar irreversível prejuízo à parte autora. Ademais, convém destacar que não há risco de irreversibilidade do provimento antecipado, uma vez que eventual improcedência da demanda acarretaria a manutenção do reembolso do modo atual, restando preenchido, também sob tal viés, o requisito do artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil. Ao exposto, tendo em vista que, nos limites especificamente assentados, comparece demonstrada a probabilidade do direito invocado, e que há perigo de dano, DEFIRO, em parte, a tutela de urgência, o que faço com fincas no artigo 84, § 3o, do CDC, e na forma do permissivo do artigo 300 do CPC, para assegurar que o reembolso das despesas, realizadas de forma particular, para tratamento de doença renal crônica com hemodiafiltração, seja feito, pela operadora, na forma do contrato, devendo ser fornecido relatório pormenorizado, especificando os honorários médicos, com taxas operacionais; os medicamentos e os materiais utilizados, sob pena de, não o fazendo, sujeitar-se à imposição de medidas coercitivas, bem como a adoção de providências satisfativas diversas, voltadas a assegurar a efetividade do provimento. Pontuo que o referido comando abrange as despesas já apuradas e custeadas com recursos próprios, além daquelas que venham a ser comprovadamente adimplidas no curso da lide.” Com efeito, extrai-se dos autos que o autor agravado optou por realizar o procedimento médico de que necessita em clínica não credenciada, e que as rés agravantes possuem profissionais em sua rede credenciada habilitados para tal desiderato. A questão da relevância recursal orbita, pois, não sob o enfoque da necessidade do tratamento (fato incontroverso), mas sim, sobre os profissionais/local da prestação do serviço e respectivo reembolso, porquanto, rememore-se, as requeridas possuem rede credenciada e corpo clínico para tal desiderato. A jurisprudência consolidada do colendo STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais de urgência ou insuficiência de atendimento. Sobre o tema, calham os seguintes julgados do colendo STJ, “in verbis”: “CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATADA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo, para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018). 2. Estando a decisão de acordo com o referido entendimento, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 2.194.154/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 27/5/2025.) “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. (...) 2. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. No caso, devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada. 3. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.” (AREsp n. 2.852.660/SE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. Agravo interno provido. Recurso especial provido.” (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) No caso dos autos, frise-se, o tratamento de que necessita o autor (hemodiafiltração diária com membrana de alto fluxo) vem sendo realizado em rede particular, com base na cláusula contratual que autoriza a livre escolha do prestador, mediante solicitação de reembolso. Nesse aspecto, ao que se verifica nesse breve exame prefacial dos autos, impõe consignar que o plano de saúde contratado pelo autor agravado não estabelece a possibilidade de reembolso integral pela contratação de serviços médicos fora da rede credenciada. Nesse panorama, cabe à operadora de plano de saúde se responsabilizar pelo custeio das despesas médicas realizadas, mediante reembolso, nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, cujo reembolso deve ser limitado aos preços da tabela efetivamente contratada com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que prevê excepcionalmente o ressarcimento do custeio de procedimentos realizados fora da rede credenciada, nos seguintes termos: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. (grifo nosso) Posta a questão nestes termos, não foi outra a determinação constante da r. decisão agravada, qual seja, “assegurar que o reembolso das despesas, realizadas de forma particular, para tratamento de doença renal crônica com hemodiafiltração, seja feito, pela operadora, na forma do contrato, devendo ser fornecido relatório pormenorizado, especificando os honorários médicos, com taxas operacionais; os medicamentos e os materiais utilizados, sob pena de, não o fazendo, sujeitar-se à imposição de medidas coercitivas, bem como a adoção de providências satisfativas diversas, voltadas a assegurar a efetividade do provimento. Pontuo que o referido comando abrange as despesas já apuradas e custeadas com recursos próprios, além daquelas que venham a ser comprovadamente adimplidas no curso da lide.” Assim, entende-se, ao menos em juízo de cognição sumária próprio do momento processual, não haver suficiente probabilidade do direito afirmado c/c lesão grave e de difícil reparação aos interesses da requerida agravante. Do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo vindicado. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 06 de março de 2026. Juíza Convocada GISELLE ROCHA RAPOSO Relatora