Tribunal: TJDFT
Processo: 0714090-29.2025.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0714090-29.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: WALTER VILHENA VALIO DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0711330-07.2025.8.07.0001 na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu tutela de urgência para determinar-lhe a autorização e o fornecimento do medicamento Rituximabe conforme prescrição médica no prazo de cinco (5) dias, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (id 229300814 dos autos originários). A agravante alega que o instrumento contratual pactuado pelas partes contém previsão expressa de que os procedimentos que não estejam listados no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não serão cobertos ou autorizados. Sustenta que o tratamento requerido não possui estudo clínico que recomende a sua aplicação, de modo que as operadoras de saúde eximem-se da responsabilidade contratual de cobri-lo ou reembolsá-lo em sua integralidade. Acrescenta que o medicamento requerido não possui recomendação de incorporação por órgão oficial competente, especificamente a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no Sistema Único de Saúde (SUS). Explica que a ausência de recomendação oficial para a incorporação da medicação referida reforça a posição de que o tratamento não possui cobertura obrigatória, tanto no sistema público de saúde quanto nos planos de saúde regulamentados. Defende que o tratamento que não possui regulamentação de cobertura pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é inexigível contratualmente. Argumenta que a suposta negativa possui previsão legal porquanto o medicamento foi indicado em caráter off label. Pondera que a mera autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o comércio do medicamento no território nacional não corresponde à previsão do fármaco e sua indicação para tratamento de patologias. Destaca que o medicamento requerido tem indicação registrada na bula da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) exclusivamente para o tratamento de patologias específicas, dentre as quais não se encontra a do agravado. Ressalta que a utilização de medicamentos off-label está descoberta pelas operadoras de planos de saúde. Transcreve julgados em favor de sua tese. Cita os arts. 10 e 12 da Lei n. 9.656/1998 e os arts. 8o, inc. III, e 17 da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma que o Poder Judiciário não pode substituir a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em sua atribuição legal de regulamentação e fiscalização do setor de saúde suplementar, em especial quanto à análise de questões técnicas relacionadas ao fornecimento ou custeio de tratamento medicamentoso prescrito pelos prestadores de serviços de saúde. Requer a concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede o provimento do recurso e a revogação da tutela provisória deferida na decisão agravada. O preparo foi recolhido (id 7104795). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou conceder a medida requerida como mérito do recurso caso esta seja de conteúdo negativo, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação da produção imediata de seus efeitos e a probabilidade de provimento recursal ficar demonstrada (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que a probabilidade de provimento recursal está ausente. A controvérsia recursal consiste em analisar o acerto da decisão agravada que deferiu o requerimento de tutela provisória formulado pelo agravado para determinar à agravante a autorização e fornecimento do medicamento Rituximabe nos termos prescritos pelo médico assistente no prazo de cinco (5) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O deferimento de um requerimento liminar está condicionado à demonstração de que os fundamentos de direito material são verossímeis a ponto de autorizar que a probabilidade do direito seja vislumbrada em uma avaliação superficial da questão meritória, sem o devido contraditório. O agravado possui setenta e oito (78) anos de idade, é beneficiário do plano de saúde operado pela agravante e possui diagnóstico de encefalite autoimune (id 228061502 e 228061503 dos autos originários). O médico assistente elaborou relatório com a recomendação de tratamento com a medicação Rituximabe. Destacou que o tratamento deve ser iniciado imediatamente em razão do risco de agravamento do quadro, risco de status epilético (muito comum nesses casos) e até morte se não tratada a tempo (id 228061503 dos autos originários). A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990). O contrato de plano de saúde caracteriza-se como um contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido por prazo indeterminado conforme o art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998. A finalidade do contrato foi registrada no mesmo dispositivo legal nos seguintes termos: (...) com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos. O art. 196 anuncia que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A Lei n. 9.656/1998 dispõe em seu art. 35-F que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, e a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde possuem natureza meramente exemplificativa. Não se ignora o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consignado no recente julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, sob a Relatoria do Ministro Og Fernandes, que estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).[1] A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. O art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/1998 passou a dispor que o mencionado rol constitui somente referência básica para os planos privados contratados. O art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1988, acrescido pela Lei n. 14.545/2022, autoriza a cobertura de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no rol de procedimentos com cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que: 1) exista comprovação da eficácia do tratamento; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação e Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. As inovações legislativas sobre o tema revelam que as operadoras de planos de saúde não se eximem do dever de custear os tratamentos necessários para a recuperação do beneficiário sob a justificativa de não estarem incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora de plano de saúde, portanto, pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada. A medicação requerida pelo agravado, devidamente registrada na Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa), foi prescrita e justificada por seu médico assistente com indicação da eficácia do tratamento para o quadro clínico. Verifico a probabilidade do direito alegado pelo agravado, requisito previsto no art. 300 do Código de Processo Civil. O perigo de dano evidencia-se do risco de agravamento do quadro clínico do agravado, bem como risco de morte afirmado pelo médico assistente em seu relatório. Os argumentos da agravante relativos à exclusão contratual do tratamento prescrito ao agravado, bem como a alegada utilização off label do fármaco indicado consistem em matérias a serem analisadas no mérito da ação. O direito à saúde do agravado sobrepõe-se a eventual discussão de cunho meramente financeiro ou relativa à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória. O ressarcimento dos custos pelo agravado será possível no caso de os pedidos formulados na petição inicial serem negados. Concluo que os argumentos da agravante não ensejam a reforma da decisão agravada pretendida neste juízo de cognição sumária. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e recebo-o somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Ao agravado para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8.6.2022, Diário da Justiça Eletrônico de 3.8.2022.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0714090-29.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: WALTER VILHENA VALIO DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer n. 0711330-07.2025.8.07.0001 na qual o Juízo de Primeiro Grau deferiu tutela de urgência para determinar-lhe a autorização e o fornecimento do medicamento Rituximabe conforme prescrição médica no prazo de cinco (5) dias, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais) (id 229300814 dos autos originários). A agravante alega que o instrumento contratual pactuado pelas partes contém previsão expressa de que os procedimentos que não estejam listados no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não serão cobertos ou autorizados. Sustenta que o tratamento requerido não possui estudo clínico que recomende a sua aplicação, de modo que as operadoras de saúde eximem-se da responsabilidade contratual de cobri-lo ou reembolsá-lo em sua integralidade. Acrescenta que o medicamento requerido não possui recomendação de incorporação por órgão oficial competente, especificamente a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no Sistema Único de Saúde (SUS). Explica que a ausência de recomendação oficial para a incorporação da medicação referida reforça a posição de que o tratamento não possui cobertura obrigatória, tanto no sistema público de saúde quanto nos planos de saúde regulamentados. Defende que o tratamento que não possui regulamentação de cobertura pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é inexigível contratualmente. Argumenta que a suposta negativa possui previsão legal porquanto o medicamento foi indicado em caráter off label. Pondera que a mera autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o comércio do medicamento no território nacional não corresponde à previsão do fármaco e sua indicação para tratamento de patologias. Destaca que o medicamento requerido tem indicação registrada na bula da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) exclusivamente para o tratamento de patologias específicas, dentre as quais não se encontra a do agravado. Ressalta que a utilização de medicamentos off-label está descoberta pelas operadoras de planos de saúde. Transcreve julgados em favor de sua tese. Cita os arts. 10 e 12 da Lei n. 9.656/1998 e os arts. 8o, inc. III, e 17 da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma que o Poder Judiciário não pode substituir a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em sua atribuição legal de regulamentação e fiscalização do setor de saúde suplementar, em especial quanto à análise de questões técnicas relacionadas ao fornecimento ou custeio de tratamento medicamentoso prescrito pelos prestadores de serviços de saúde. Requer a concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede o provimento do recurso e a revogação da tutela provisória deferida na decisão agravada. O preparo foi recolhido (id 7104795). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou conceder a medida requerida como mérito do recurso caso esta seja de conteúdo negativo, se houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação da produção imediata de seus efeitos e a probabilidade de provimento recursal ficar demonstrada (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora. A análise realizada na estreita via de cognição prevista para o processamento e o julgamento do presente recurso demonstra que a probabilidade de provimento recursal está ausente. A controvérsia recursal consiste em analisar o acerto da decisão agravada que deferiu o requerimento de tutela provisória formulado pelo agravado para determinar à agravante a autorização e fornecimento do medicamento Rituximabe nos termos prescritos pelo médico assistente no prazo de cinco (5) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O deferimento de um requerimento liminar está condicionado à demonstração de que os fundamentos de direito material são verossímeis a ponto de autorizar que a probabilidade do direito seja vislumbrada em uma avaliação superficial da questão meritória, sem o devido contraditório. O agravado possui setenta e oito (78) anos de idade, é beneficiário do plano de saúde operado pela agravante e possui diagnóstico de encefalite autoimune (id 228061502 e 228061503 dos autos originários). O médico assistente elaborou relatório com a recomendação de tratamento com a medicação Rituximabe. Destacou que o tratamento deve ser iniciado imediatamente em razão do risco de agravamento do quadro, risco de status epilético (muito comum nesses casos) e até morte se não tratada a tempo (id 228061503 dos autos originários). A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990). O contrato de plano de saúde caracteriza-se como um contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido por prazo indeterminado conforme o art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998. A finalidade do contrato foi registrada no mesmo dispositivo legal nos seguintes termos: (...) com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor. O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. A Constituição Federal consagra o direito à saúde em diversos dispositivos. O art. 196 anuncia que a saúde é direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas com vistas à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações de serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A Lei n. 9.656/1998 dispõe em seu art. 35-F que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente. O art. 12 da Lei n. 9.656/1998, que elenca um rol mínimo de exigências a serem atendidas pela operadora de plano ou seguro de saúde, e a Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece o rol de procedimentos e eventos em saúde possuem natureza meramente exemplificativa. Não se ignora o entendimento da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça consignado no recente julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929 e Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.889.704, sob a Relatoria do Ministro Og Fernandes, que estabeleceu a taxatividade, em regra, do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).[1] A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. O art. 10, § 12, da Lei n. 9.656/1998 passou a dispor que o mencionado rol constitui somente referência básica para os planos privados contratados. O art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1988, acrescido pela Lei n. 14.545/2022, autoriza a cobertura de tratamento ou procedimento que não esteja previsto no rol de procedimentos com cobertura obrigatória elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que: 1) exista comprovação da eficácia do tratamento; ou 2) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação e Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, um (1) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional. As inovações legislativas sobre o tema revelam que as operadoras de planos de saúde não se eximem do dever de custear os tratamentos necessários para a recuperação do beneficiário sob a justificativa de não estarem incluídos no rol de procedimentos obrigatórios da Resolução Normativa n. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A operadora de plano de saúde, portanto, pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade que tem o médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, com observância às limitações impostas pela segmentação contratada. A medicação requerida pelo agravado, devidamente registrada na Agência de Vigilância Sanitária (Anvisa), foi prescrita e justificada por seu médico assistente com indicação da eficácia do tratamento para o quadro clínico. Verifico a probabilidade do direito alegado pelo agravado, requisito previsto no art. 300 do Código de Processo Civil. O perigo de dano evidencia-se do risco de agravamento do quadro clínico do agravado, bem como risco de morte afirmado pelo médico assistente em seu relatório. Os argumentos da agravante relativos à exclusão contratual do tratamento prescrito ao agravado, bem como a alegada utilização off label do fármaco indicado consistem em matérias a serem analisadas no mérito da ação. O direito à saúde do agravado sobrepõe-se a eventual discussão de cunho meramente financeiro ou relativa à interpretação de cláusulas contratuais, mormente diante da reversibilidade da medida requerida em sede de tutela provisória. O ressarcimento dos custos pelo agravado será possível no caso de os pedidos formulados na petição inicial serem negados. Concluo que os argumentos da agravante não ensejam a reforma da decisão agravada pretendida neste juízo de cognição sumária. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e recebo-o somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Ao agravado para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8.6.2022, Diário da Justiça Eletrônico de 3.8.2022.