Tribunal: TJDFT
Processo: 0702986-40.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-06

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0702986-40.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: J. S. R. DECISÃO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível de Brasília, que, na ação de conhecimento ajuizada por J. S. R., representado por sua genitora, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a parte ré, ora agravante, autorize e custeie a internação do autor, ora agravado, além dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) – ID 220897944 do processo n. 0755084-33.2024.8.07.0001. Nas razões recursais (ID 68286700), a parte agravante alega ter oferecido acompanhamento médico, exames laboratoriais e tratamentos para assegurar a estabilização do quadro de saúde do agravado. Afirma que, embora o prazo da carência contratual ainda estivesse em curso, autorizou o procedimento de incisão e drenagem de abscesso. Aduz que o agravado obteve alta médica em 16/12/2024 e, assim, “qualquer urgência/emergência existente fora cessada”. Sustenta que o caso não se caracterizada como emergência médica, por se tratar de paciente em estabilidade clínica. Argumenta que o descumprimento do período de carência afasta a obrigação de cobertura assistencial pelo plano de saúde. Explica que a solicitação de internação foi apresentada em 13/12/2024, quatro dias após a adesão ao plano. Menciona o art. 12, V, da Lei n. 9.656/98, que trata dos prazos máximos de carência. Entende que, caso o atendimento seja caracterizado como emergência, quando o beneficiário ainda está cumprindo carência, “cabe à operadora autorizar o atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas, cessando, ainda, sua responsabilidade financeira quando verificada a necessidade de procedimento que demande internação hospitalar”. Defende a legalidade do cumprimento dos prazos carenciais e afirma que as cláusulas contratuais foram redigidas de maneira clara, objetiva, legível e inteligível. Discorre sobre as diferenças entre os planos hospitalar, ambulatorial e referência. Assinala que a parte agravada deve custear a internação de forma particular ou buscar atendimento por meio do Sistema Único de Saúde. Tece considerações sobre o impacto econômico–financeiro que seria ocasionado pela desconsideração da carência contratual. Requer atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Pugna pela reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 68288312). É o relato do necessário. Decido. 2. O art. 1.019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do diploma processual civil estabelece que a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos representar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Com bases nesses pressupostos, passa-se a examinar o pedido liminar apresentado na peça recursal. Em juízo de cognição sumária, verifica-se que as partes firmaram contrato de assistência particular à saúde, com segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. A adesão ao plano ocorreu em 9/12/2024 (ID 220898791 do processo de origem e ID 68286704 destes autos). O relatório médico que acompanha a petição inicial demonstra que o agravado, recém-nascido, recebeu em 13/12/2024 o diagnóstico de abscesso anorretal, motivo pelo qual seu médico solicitou internação hospitalar para realizar “antibioticoterapia venosa com urgência” (ID 220898792 do processo de origem). A solicitação supracitada foi negada pela operadora do plano de saúde, com fundamento no prazo de carência previsto no contrato (ID 220898793 do processo de origem). Ainda que a assistência médico-hospitalar oferecida pelo plano de saúde esteja sujeita a prazos de carência, é obrigatória a cobertura de atendimento médico nos casos de emergência ou urgência, como se observa no caso concreto. É o que dispõe o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. (...) Além disso, o art. 12, V, “c”, da referida lei estabelece prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para cobertura na hipótese em que se constata urgência e/ou emergência. À luz dos referidos dispositivos legais, não pode prevalecer norma contratual ou infralegal que extingue ou abrevia o direito ao atendimento emergencial ou de urgência expressamente contemplado na legislação específica. Quanto à limitação temporal do atendimento médico-hospitalar com base no prazo de carência, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do enunciado de súmula n. 302, consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação. Tal disposição contratual representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade do contrato. Ademais, segundo o verbete sumular n. 597 do STJ, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas contado da data da contratação. Tendo em vista a prova documental que instrui o processo de origem, bem como a legislação e a jurisprudência que tratam da matéria, não se constata probabilidade de provimento do agravo interposto pela operadora do plano de saúde. Em outros termos, a negativa do plano e o risco à saúde do beneficiário impõem, neste momento, a manutenção da tutela de urgência deferida na decisão recorrida. Cabe mencionar que a cirurgia para drenagem de abscesso e a alta hospitalar ocorreram em 14/12/2024 e 16/12/2024, ou seja, somente após o deferimento da antecipação de tutela no Juízo a quo. Inexiste perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida liminar concedida na decisão agravada, haja vista a possibilidade de se exigir reparação de eventual prejuízo causado pela efetivação da tutela de urgência (art. 302 do CPC)[1]. 3. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 4 de fevereiro de 2025. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora [1] Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se: I - a sentença lhe for desfavorável; II - obtida liminarmente a tutela em caráter antecedente, não fornecer os meios necessários para a citação do requerido no prazo de 5 (cinco) dias; III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal; IV - o juiz acolher a alegação de decadência ou prescrição da pretensão do autor. Parágrafo único. A indenização será liquidada nos autos em que a medida tiver sido concedida, sempre que possível.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 7a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi NÚMERO DO PROCESSO: 0702986-40.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: J. S. R. DECISÃO 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível de Brasília, que, na ação de conhecimento ajuizada por J. S. R., representado por sua genitora, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência para determinar que a parte ré, ora agravante, autorize e custeie a internação do autor, ora agravado, além dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) – ID 220897944 do processo n. 0755084-33.2024.8.07.0001. Nas razões recursais (ID 68286700), a parte agravante alega ter oferecido acompanhamento médico, exames laboratoriais e tratamentos para assegurar a estabilização do quadro de saúde do agravado. Afirma que, embora o prazo da carência contratual ainda estivesse em curso, autorizou o procedimento de incisão e drenagem de abscesso. Aduz que o agravado obteve alta médica em 16/12/2024 e, assim, “qualquer urgência/emergência existente fora cessada”. Sustenta que o caso não se caracterizada como emergência médica, por se tratar de paciente em estabilidade clínica. Argumenta que o descumprimento do período de carência afasta a obrigação de cobertura assistencial pelo plano de saúde. Explica que a solicitação de internação foi apresentada em 13/12/2024, quatro dias após a adesão ao plano. Menciona o art. 12, V, da Lei n. 9.656/98, que trata dos prazos máximos de carência. Entende que, caso o atendimento seja caracterizado como emergência, quando o beneficiário ainda está cumprindo carência, “cabe à operadora autorizar o atendimento limitado às primeiras 12 (doze) horas, cessando, ainda, sua responsabilidade financeira quando verificada a necessidade de procedimento que demande internação hospitalar”. Defende a legalidade do cumprimento dos prazos carenciais e afirma que as cláusulas contratuais foram redigidas de maneira clara, objetiva, legível e inteligível. Discorre sobre as diferenças entre os planos hospitalar, ambulatorial e referência. Assinala que a parte agravada deve custear a internação de forma particular ou buscar atendimento por meio do Sistema Único de Saúde. Tece considerações sobre o impacto econômico–financeiro que seria ocasionado pela desconsideração da carência contratual. Requer atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Pugna pela reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 68288312). É o relato do necessário. Decido. 2. O art. 1.019, I, do CPC autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal. O art. 995, parágrafo único, do diploma processual civil estabelece que a eficácia da decisão recorrida pode ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos representar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Com bases nesses pressupostos, passa-se a examinar o pedido liminar apresentado na peça recursal. Em juízo de cognição sumária, verifica-se que as partes firmaram contrato de assistência particular à saúde, com segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia. A adesão ao plano ocorreu em 9/12/2024 (ID 220898791 do processo de origem e ID 68286704 destes autos). O relatório médico que acompanha a petição inicial demonstra que o agravado, recém-nascido, recebeu em 13/12/2024 o diagnóstico de abscesso anorretal, motivo pelo qual seu médico solicitou internação hospitalar para realizar “antibioticoterapia venosa com urgência” (ID 220898792 do processo de origem). A solicitação supracitada foi negada pela operadora do plano de saúde, com fundamento no prazo de carência previsto no contrato (ID 220898793 do processo de origem). Ainda que a assistência médico-hospitalar oferecida pelo plano de saúde esteja sujeita a prazos de carência, é obrigatória a cobertura de atendimento médico nos casos de emergência ou urgência, como se observa no caso concreto. É o que dispõe o art. 35-C da Lei n. 9.656/1998: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. (...) Além disso, o art. 12, V, “c”, da referida lei estabelece prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para cobertura na hipótese em que se constata urgência e/ou emergência. À luz dos referidos dispositivos legais, não pode prevalecer norma contratual ou infralegal que extingue ou abrevia o direito ao atendimento emergencial ou de urgência expressamente contemplado na legislação específica. Quanto à limitação temporal do atendimento médico-hospitalar com base no prazo de carência, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do enunciado de súmula n. 302, consolidou o entendimento de que é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação. Tal disposição contratual representaria indevida restrição de direitos inerentes à própria finalidade do contrato. Ademais, segundo o verbete sumular n. 597 do STJ, a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas contado da data da contratação. Tendo em vista a prova documental que instrui o processo de origem, bem como a legislação e a jurisprudência que tratam da matéria, não se constata probabilidade de provimento do agravo interposto pela operadora do plano de saúde. Em outros termos, a negativa do plano e o risco à saúde do beneficiário impõem, neste momento, a manutenção da tutela de urgência deferida na decisão recorrida. Cabe mencionar que a cirurgia para drenagem de abscesso e a alta hospitalar ocorreram em 14/12/2024 e 16/12/2024, ou seja, somente após o deferimento da antecipação de tutela no Juízo a quo. Inexiste perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida liminar concedida na decisão agravada, haja vista a possibilidade de se exigir reparação de eventual prejuízo causado pela efetivação da tutela de urgência (art. 302 do CPC)[1]. 3. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 4 de fevereiro de 2025. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora [1] Art. 302. Independentemente da reparação por dano processual, a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se: I - a sentença lhe for desfavorável; II - obtida liminarmente a tutela em caráter antecedente, não fornecer os meios necessários para a citação do requerido no prazo de 5 (cinco) dias; III - ocorrer a cessação da eficácia da medida em qualquer hipótese legal; IV - o juiz acolher a alegação de decadência ou prescrição da pretensão do autor. Parágrafo único. A indenização será liquidada nos autos em que a medida tiver sido concedida, sempre que possível.