Tribunal: TJDFT
Processo: 0748625-81.2025.8.07.0000
Órgão julgador: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-12-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0748625-81.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: FRANCINETE BORGENS BARROS ROLIM D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A (ré) contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da Vara Cível do Guará que, nos autos do procedimento comum no 0710528-67.2025.8.07.0014, ajuizado por FRANCINETE BORGENS BARROS ROLIM em desfavor da ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 253113359 do processo originário): “Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, registrada sob o número 0710528-67.2025.8.07.0014, proposta por FRANCINETE BORGENS BARROS ROLIM em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., objetivando a concessão de tutela de urgência para compelir a Ré a fornecer imediatamente o medicamento Pirtobrutinibe (Jaypirce 100mg), necessário ao tratamento da Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) refratária que acomete a Autora. FRANCINETE BORGENS BARROS ROLIM, qualificada nos autos, ajuizou a presente demanda em 10/10/2025, narrando ser beneficiária do plano de saúde administrado pela Ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.. A Autora, pessoa idosa, com 67 anos, e aposentada, é portadora de Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) desde maio de 2012. Conforme detalhado na Petição Inicial (ID 253012486), a enfermidade progrediu, tornando-se refratária a múltiplas linhas terapêuticas previamente empregadas, tais como FCR, R-CHOP, Obinotuzumabe + Venetoclax e Acalabrutinibe. O Relatório Médico do Dr. Gabriel Martins Coquito Silva (CRM/DF 34192), hematologista e transplantador de medula óssea (ID 253014350), atesta que a paciente apresenta quadro clínico grave de LLC Refratária a Múltiplas Linhas de Tratamento, exacerbado pela presença da mutação TP53 (VAF &gt; 60%), o que inviabiliza a quimioterapia convencional. Diante da refratariedade aos inibidores de BTK covalentes (Acalabrutinibe) e à toxicidade inaceitável do inibidor de BCL2 (Venetoclax), o médico assistente prescreveu o fármaco Jaypirce (Pirtobrutinibe 100mg), na dosagem de 200mg uma vez ao dia, como a única opção viável e clinicamente indicada. O Pirtobrutinibe possui registro na ANVISA (no 1126002030069). Laudos laboratoriais anexados (IFT ID 253014353 e Sabin ID 253014354) confirmam o diagnóstico hematológico, evidenciando linfócitos clonais B em 73,91% das células analisadas. A Autora obteve uma primeira caixa do medicamento por doação e iniciou o tratamento há 15 dias, reportando melhora expressiva na qualidade de vida e sintomas. Contudo, dispõe de medicação suficiente apenas para mais 15 dias. Ao solicitar a cobertura do Pirtobrutinibe, a Autora recebeu a Negativa da Amil (ID 253014348), sob a alegação genérica de não atendimento aos critérios da RN no 465/2021 e da DUT no 64 da ANS. O custo mensal do tratamento é de R$ 105.178,75, montante incompatível com a renda de aposentadoria da Autora, de R$ 3.782,61 mensais (ID 253014345 - Contracheque e Extrato INSS). A petição inicial requereu, inicialmente, os benefícios da Justiça Gratuita e a prioridade de tramitação. Em face da decisão judicial (ID 253013141), a Autora apresentou Emenda à Inicial (ID 253074399), optando por recolher as custas processuais integralmente, conforme comprovante (ID 253076556). Ademais, anexou a Certidão de Casamento (ID 253075649) para comprovar o vínculo conjugal e a residência comum com o cônjuge (Sr. Juarez Rolim), em cujo nome está o comprovante de endereço. Por fim, atribuiu ao pedido de danos morais o valor de R$ 50.000,00. A Autora manifestou, ainda, desinteresse na realização de audiência de conciliação, nos termos do art. 334, § 5o, do Código de Processo Civil. Passo à análise do pedido de tutela de urgência. II. FUNDAMENTAÇÃO A pretensão liminar encontra amparo na legislação processual civil (Art. 300 do CPC) e consumerista (Art. 84, §3o, do CDC). Para o deferimento da tutela de urgência, exige-se a presença da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2.1. Da Prioridade de Tramitação Cumpre, inicialmente, reiterar o reconhecimento da prioridade legal na tramitação do feito. A Autora ostenta a condição de pessoa idosa, com 67 anos, o que atrai a incidência do art. 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil, e do art. 71 da Lei no 10.741/2003 (Estatuto do Idoso). De igual modo, a condição de ser acometida por Leucemia Linfocítica Crônica, enfermidade neoplásica grave, também confere-lhe prioridade, nos moldes do art. 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil, e do art. 6o, inciso XIV, da Lei no 7.713/88. 2.2. Da Probabilidade do Direito (Fumus Boni Juris) A probabilidade do direito da Autora repousa solidamente na sua condição de saúde e na abusividade da negativa de cobertura perpetrada pela operadora de plano de saúde. Conforme a documentação médica (ID 253014350), o diagnóstico de LLC de alto risco (mutação TP53) e a refratariedade a múltiplas linhas de tratamento, incluindo inibidores de BTK covalentes (Acalabrutinibe) e inibidores de BCL2 (Venetoclax), confirmam a extrema gravidade do quadro. O médico assistente atesta, de forma inequívoca, que NÃO HÁ ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EQUIVALENTE OU VIÁVEL contemplada no ROL da ANS para este cenário específico. O medicamento Pirtobrutinibe (Jaypirce), prescrito na dosagem de 200mg/dia, é o tratamento que demonstrou os melhores resultados clínicos para pacientes nesta situação, conforme referenciado no estudo de Fase III BRUIN CLL-321 (Sharman et al., JCO 2025). É, portanto, a única opção segura e eficaz. A Ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., ao negar a cobertura (ID 253014348), utilizou uma alegação genérica, baseada na RN no 465/2021 e na DUT no 64 da ANS. Tal conduta, conforme amplamente pacificado na jurisprudência pátria, configura abusividade, uma vez que o contrato de plano de saúde tem como finalidade a proteção da saúde e da vida do segurado. O Superior Tribunal de Justiça e o egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) adotam a tese de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui, em regra, natureza exemplificativa. A limitação de cobertura restringe-se às patologias, mas não aos meios de tratamento mais adequados, cuja definição compete exclusivamente ao médico assistente, com base em critérios científicos e na condição particular do paciente. Nesse sentido, o TJDFT já se manifestou, em casos de tratamento oncológico, reconhecendo a ilegitimidade da recusa baseada na ausência de previsão no rol da ANS, pois este é uma listagem de procedimentos mínimos obrigatórios, e não um limitador das obrigações da seguradora. A Apelação Cível no 07055127020228070004, citada pela própria Autora, afirma textualmente que: "O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir o tratamento indicado pela médica assistente". Em casos de LLC em que tratamentos alternativos se mostraram ineficazes, a jurisprudência corrobora a obrigatoriedade de custeio do fármaco prescrito, mesmo que o Rol da ANS condicione seu fornecimento a outras terapias (TJDFT, 07322305520188070001). No caso presente, a ineficiência de terapias anteriores e a toxicidade são comprovadas. Ademais, a Lei no 9.656/98 veda práticas abusivas, e a cláusula contratual não pode sobrepor-se ao direito fundamental à saúde, cabendo ao médico, e não ao plano de saúde, fazer o juízo sobre o tratamento mais eficaz. Precedente: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame . 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido do autor para compelir a ré a fornecer medicamento oncológico (Pirtobrutinibe 100mg, 2 comprimidos/dia, por prazo indeterminado), destinado ao tratamento de Linfoma Difuso de Grandes Células B. Sentença que também fixou honorários em 10% do valor da causa. II . Questão em discussão. 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento de que o fármaco não consta no rol da ANS e é de uso off label. III . Razões de decidir. 3. A indicação médica do tratamento não pode ser substituída por avaliação da operadora de plano de saúde. 4 . A negativa de cobertura fundada na ausência do medicamento no rol da ANS é abusiva, conforme jurisprudência pacificada e inteligência da Súmula 102 do TJSP. 5. O medicamento é registrado na ANVISA e indicado para o tratamento específico da patologia do autor, cuja condição clínica é grave e exige tratamento imediato. 6 . Preenchidos os requisitos legais para a cobertura excepcional, conforme jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889 .704/SP). IV. Dispositivo e tese. 7 . Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade e inexistência de substituto terapêutico eficaz. 2 . É abusiva a negativa de custeio de medicamento oncológico registrado na ANVISA e prescrito para tratamento de doença grave, com base exclusivamente na taxatividade do rol da ANS.(TJ-SP - Apelação Cível: 12002006020248260100 São Paulo, Relator.: Débora Brandão, Data de Julgamento: 28/04/2025, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2025) Desta forma, a recusa da AMIL, desprovida de análise individualizada e em face da incontestável necessidade clínica do Pirtobrutinibe para paciente com LLC refratária de alto risco, revela-se arbitrária e ilegal, caracterizando a probabilidade do direito vindicado. 2.3. Do Perigo de Dano Irreparável (Periculum in Mora) O perigo de dano irreparável é manifesto e se configura no risco iminente à vida da Autora. A Leucemia Linfocítica Crônica de alto risco, já refratária a tratamentos anteriores, demanda continuidade terapêutica imediata. A Autora dispõe de medicação (obtida por doação) apenas para mais 15 dias. A interrupção abrupta do Pirtobrutinibe poderá, conforme atestado pelo médico, causar rápida progressão da doença e risco concreto de morte. A demora na prestação jurisdicional, neste cenário, é capaz de tornar ineficaz qualquer decisão futura. A urgência é agravada pela condição financeira da Requerente e valor do medicamento. Sendo aposentada com proventos mensais de R$ 3.782,61, é patente a impossibilidade de arcar com o custo mensal do medicamento, estimado em R$ 105.178,75, um dispêndio anual superior a R$ 1,2 milhão, ainda que tenha desistido do pedido de gratuidade de justiça. Verifica-se, portanto, a coexistência da probabilidade do direito e do perigo de dano, preenchendo os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, presentes os requisitos legais da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil e art. 84, §3o, do Código de Defesa do Consumidor, para determinar que a Ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.: 1. FORNEÇA E CUSTEIE INTEGRALMENTE o medicamento Pirtobrutinibe (Jaypirce 100mg), na dosagem de 200mg/dia (conforme prescrição do Dr. Gabriel Martins Coquito Silva, ID 253014350), em caráter contínuo e ininterrupto, enquanto perdurar a necessidade clínica, sob pena de incidência de multa diária. 2. O fornecimento deverá ser cumprido no prazo improrrogável de 3 dias corridos, a contar da intimação desta decisão. 3. Fixo multa diária (astreintes) pelo descumprimento da obrigação no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante suficiente e compatível com a gravidade da obrigação, que envolve o direito à saúde e à vida da paciente, pessoa idosa (Art. 83 da Lei no 10.741/2003). 4. Determino, subsidiariamente, em caso de eventual descumprimento da ordem no prazo estabelecido, o bloqueio imediato, via SISBAJUD, do valor correspondente ao custo mensal do medicamento (R$ 105.178,75), com autorização de liberação direta à farmácia indicada pela Autora, nos termos dos arts. 297 e 536, §1o, do Código de Processo Civil. Considerando a natureza da matéria e a documentação apresentada, notadamente a comprovação da moléstia e a ausência de alternativa terapêutica viável (ID 253014350), bem como o recolhimento das custas processuais, determino o regular prosseguimento do feito. Acolho a emenda. Proceda-se às anotações de estilo quanto à prioridade de tramitação. Intime-se a Ré com urgência do teor desta Decisão”. Em suas razões recursais (ID 78077353), alega que a prescrição do médico assistente não possui caráter soberano, pois a legislação vigente condiciona a cobertura à recomendação da Conitec ou de órgão internacional de renome, com comprovação científica da eficácia do medicamento. Sustenta que o fármaco solicitado não consta no rol da ANS nem na Diretriz de Utilização Técnica no 64, que regula a cobertura obrigatória de antineoplásicos orais, inexistindo obrigação legal para fornecimento. Argumenta que a decisão agravada desconsiderou o entendimento do Supremo Tribunal Federal, que reconheceu o caráter taxativo do rol da ANS, admitindo exceções apenas quando preenchidos cumulativamente cinco requisitos: prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol, ausência de negativa expressa ou análise pendente da ANS, comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas e registro regular na ANVISA. Acrescenta que a ANVISA não atesta a eficácia do medicamento para patologia específica, limitando-se a conceder registro após análise documental, não sendo suficiente para impor cobertura obrigatória. Ressalta que não há recomendação da Conitec nem de órgão internacional para uso do Pirtobrutinibe na doença da parte agravada, tampouco comprovação científica robusta de eficácia. Defende que a imposição de custeio do medicamento, de alto custo, compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a sustentabilidade do sistema suplementar de saúde, podendo gerar prejuízos irreparáveis à operadora. Requer, por isso, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para evitar desembolso indevido antes do julgamento do mérito. Impugna, ainda, o valor da multa diária fixada em R$ 5.000,00, por considerá-lo exorbitante e desproporcional, capaz de ensejar enriquecimento sem causa. Defende que a multa deve ser reduzida ou excluída, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Ao final, requer a concessão de feito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, postula o provimento do recurso para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento, bem como a exclusão ou redução da multa cominatória. A decisão de ID 78130660 determinou o recolhimento em dobro do preparo. O preparo foi recolhido (ID 78116094 e ID 78587306). É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do artigo 932, III e IV, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (artigos 932, II, 1.019, I, todos do Código de Processo Civil). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos de origem, verifica-se que a autora é beneficiária do plano de saúde (ID 253014346). O relatório médico atesta a gravidade do quadro clínico da agravante/autora, bem como a urgência do tratamento. Vejamos (ID 253014350): “Diagnóstico Principal: Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) (desde Maio/2012). Estado Atual: LLC Refratária a Múltiplas Linhas de Tratamento (Critérios de Refratariedade presentes: Anemia, Sintomas Constitucionais, Linfoadenomegalias Sintomáticas). II. Histórico Terapêutico e Genético (LLC de Alto Risco) Ano Tratamento Resultado / Observação 2013 1a Linha: FCR (Quimioimunoterapia) Remissão. 2014 R-CHOP (Para Linfoma Difuso de Grandes Celulas B em mama esquerda) Remissão até 2021. 2021 2a Linha: Obinotuzomabe + Venetoclax Remissão por 1 ano. Interrompido por toxicidade intolerável e progressão. 2021 Reestratificação FISH: Mutação TP53 (VAF &gt; 60%) detectada. Denota pior prognóstico e contraindica reexposição à quimioimunoterapia. 2022 3a Linha: Acalabrutinibe (Inibidor de BTK Covalente) Refratariedade ao tratamento instalada. III. Justificativa Clínica para Pirtobrutinibe (Situação Crítica) Refratariedade Confirmada: A paciente é refratária ao inibidor covalente de Tirosina Quinase (Acalabrutinibe) e apresentou refratariedade/toxicidade intolerável ao inibidor de BCL2 (Venetoclax). Imunossupressão Severa: Internação recente por Pneumococcemia associada a Hipogamaglobulinemia, refletindo imunossupressão intensa após múltiplas linhas de tratamento. Não Há Alternativas Viáveis: Quimioimunoterapia: Contraindicada pela presença da mutação TP53. Inibidores de BCL2 (Venetoclax): Contraindicado pela toxicidade inaceitável prévia. NÃO HÁ ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EQUIVALENTE OU VIÁVEL contemplada no ROL da ANS para este cenário específico (LLC refratária a Inibidores de BTK covalentes e Inibidores de BCL2). Melhor Opção Clínica Baseada em Evidências: Conforme o estudo de Fase III BRUIN CLL-321 (Sharman et al., JCO 2025), o Pirtobrutinibe (200mg/dia) é a terapia que demonstrou melhores resultados clínicos para pacientes com LLC refratária a Inibidores Covalentes de Tirosina Quinase. IV. Urgência e Eficácia Inicial A paciente iniciou o tratamento com Pirtobrutinibe (200mg 1x/dia) por doação há 15 dias e apresentou MELHORA EXPRESSIVA DA QUALIDADE DE VIDA E SINTOMAS (anemia, sintomas constitucionais, etc.). O Pirtobrutinibe é um medicamento de PRIMEIRA NECESSIDADE E ESSENCIAL para o controle da doença” Verifica-se que a autorização do tratamento foi negada pelo agravante/réu, ao argumento de ausência de previsão no rol da ANS, nos termos das diretrizes de utilização (DUT 64). Com efeito, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265 envolvendo a constitucionalidade do §13 do artigo 10 da Lei 9.656/98, incluindo pela Lei n.o 14.454/2022, conferiu interpretação conforme à Constituição ao dispositivo, fixando parâmetros técnicos e jurídicos objetivos para a cobertura, em caráter excepcional, de tratamentos não incluídos no rol da ANS. A Corte entendeu que os planos de saúde estão obrigados a cobrir procedimentos e tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos cumulativamente os seguintes requisitos: a) Prescrição por médico assistente habilitado; b) Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); c) Ausência de alternativa terapêutica adequada constante no rol da ANS; d) Comprovação de eficácia e segurança do tratamento, à luz da medicina baseada em evidências científicas de alto nível; e) Existência de registro do tratamento ou medicamento na Anvisa. Nesse sentido, transcrevo o acórdão: “Decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1o, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025.” (ADI 7265). Dessa forma, o entendimento consolidado pelo STF reforça a compatibilidade entre a legalidade da atuação administrativa da ANS e o direito fundamental à saúde, reconhecendo hipóteses excepcionais em que o Judiciário pode impor a cobertura, desde que amparado por critérios técnicos objetivos. No caso concreto, a controvérsia gira em torno da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do tratamento de Leucemia Linfocítica Crônica refratária a múltiplas linhas de tratamento com o medicamento Pirtobrutinibe, prescrito por médicos especialistas, diante de histórico de falhas com abordagens terapêuticas convencionais. Nas diretrizes de Utilização n.o 64 da ANS não está previsto a utilização do Pirtobrutinibe para o tratamento da Leucemia Linfocítica Crônica. Todavia, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, verifica-se que a autora já fez tratamento com os medicamentos previstos no rol da ANS, sem, contudo, obter êxito no controle da doença, conforme relatório de ID 253014350, na origem. Assim, os tratamentos constantes no rol da ANS já foram utilizados, porém sem sucesso, havendo, segundo os médicos, a necessidade de tentativa de tratamento com Pirtobrutinibe. No que concerne ao respaldo técnico-científico, verifica-se que a ANVISA aprovou a indicação terapêutica do medicamento para o tratamento da moléstia que acomete a autora. Nesse contexto, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, verifico que estão presentes todos os requisitos cumulativos fixados pelo STF para a imposição judicial da cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS. Assim sendo, ao que tudo indica, a negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, não se sustenta diante da prescrição médica fundamentada, da existência de respaldo técnico-científico e da comprovada necessidade do tratamento, cuja omissão pode acarretar risco real à saúde e à vida da paciente. Em relação ao valor da multa arbitrada, entendo, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, que a decisão agravada não merece retoque. O juízo a quo estipulou prazo e valor para o cumprimento da decisão. Deve-se ponderar que a multa tem natureza persuasória, ou seja, visa compelir a ré a cumprir a obrigação. No caso, a obrigação da agravante é fornecer o medicamento. Trata-se de providência meramente administrativa e de fácil cumprimento. Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1o, do CPC. Vejamos: “Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva;” Nesse contexto, ao menos nesta fase inicial, não se vislumbra a probabilidade do direito afirmado. O perigo da demora milita em favor da agravada, que necessita do medicamento. Por outro lado, caso, ao final, o pedido não seja acolhido, não haverá risco de irreversibilidade da medida, uma vez que o plano de saúde agravante poderá cobrar os valores da agravada. Ante o exposto,INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Intime-se a agravada para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao i. Juízo de origem. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 25 de novembro de 2025. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Número do processo: 0748625-81.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: FRANCINETE BORGENS BARROS ROLIM D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A (ré) contra r. decisão proferida pelo ilustre Juízo da Vara Cível do Guará que, nos autos do procedimento comum no 0710528-67.2025.8.07.0014, ajuizado por FRANCINETE BORGENS BARROS ROLIM em desfavor da ora agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (ID 253113359 do processo originário): “Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, registrada sob o número 0710528-67.2025.8.07.0014, proposta por FRANCINETE BORGENS BARROS ROLIM em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., objetivando a concessão de tutela de urgência para compelir a Ré a fornecer imediatamente o medicamento Pirtobrutinibe (Jaypirce 100mg), necessário ao tratamento da Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) refratária que acomete a Autora. FRANCINETE BORGENS BARROS ROLIM, qualificada nos autos, ajuizou a presente demanda em 10/10/2025, narrando ser beneficiária do plano de saúde administrado pela Ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.. A Autora, pessoa idosa, com 67 anos, e aposentada, é portadora de Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) desde maio de 2012. Conforme detalhado na Petição Inicial (ID 253012486), a enfermidade progrediu, tornando-se refratária a múltiplas linhas terapêuticas previamente empregadas, tais como FCR, R-CHOP, Obinotuzumabe + Venetoclax e Acalabrutinibe. O Relatório Médico do Dr. Gabriel Martins Coquito Silva (CRM/DF 34192), hematologista e transplantador de medula óssea (ID 253014350), atesta que a paciente apresenta quadro clínico grave de LLC Refratária a Múltiplas Linhas de Tratamento, exacerbado pela presença da mutação TP53 (VAF &gt; 60%), o que inviabiliza a quimioterapia convencional. Diante da refratariedade aos inibidores de BTK covalentes (Acalabrutinibe) e à toxicidade inaceitável do inibidor de BCL2 (Venetoclax), o médico assistente prescreveu o fármaco Jaypirce (Pirtobrutinibe 100mg), na dosagem de 200mg uma vez ao dia, como a única opção viável e clinicamente indicada. O Pirtobrutinibe possui registro na ANVISA (no 1126002030069). Laudos laboratoriais anexados (IFT ID 253014353 e Sabin ID 253014354) confirmam o diagnóstico hematológico, evidenciando linfócitos clonais B em 73,91% das células analisadas. A Autora obteve uma primeira caixa do medicamento por doação e iniciou o tratamento há 15 dias, reportando melhora expressiva na qualidade de vida e sintomas. Contudo, dispõe de medicação suficiente apenas para mais 15 dias. Ao solicitar a cobertura do Pirtobrutinibe, a Autora recebeu a Negativa da Amil (ID 253014348), sob a alegação genérica de não atendimento aos critérios da RN no 465/2021 e da DUT no 64 da ANS. O custo mensal do tratamento é de R$ 105.178,75, montante incompatível com a renda de aposentadoria da Autora, de R$ 3.782,61 mensais (ID 253014345 - Contracheque e Extrato INSS). A petição inicial requereu, inicialmente, os benefícios da Justiça Gratuita e a prioridade de tramitação. Em face da decisão judicial (ID 253013141), a Autora apresentou Emenda à Inicial (ID 253074399), optando por recolher as custas processuais integralmente, conforme comprovante (ID 253076556). Ademais, anexou a Certidão de Casamento (ID 253075649) para comprovar o vínculo conjugal e a residência comum com o cônjuge (Sr. Juarez Rolim), em cujo nome está o comprovante de endereço. Por fim, atribuiu ao pedido de danos morais o valor de R$ 50.000,00. A Autora manifestou, ainda, desinteresse na realização de audiência de conciliação, nos termos do art. 334, § 5o, do Código de Processo Civil. Passo à análise do pedido de tutela de urgência. II. FUNDAMENTAÇÃO A pretensão liminar encontra amparo na legislação processual civil (Art. 300 do CPC) e consumerista (Art. 84, §3o, do CDC). Para o deferimento da tutela de urgência, exige-se a presença da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. 2.1. Da Prioridade de Tramitação Cumpre, inicialmente, reiterar o reconhecimento da prioridade legal na tramitação do feito. A Autora ostenta a condição de pessoa idosa, com 67 anos, o que atrai a incidência do art. 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil, e do art. 71 da Lei no 10.741/2003 (Estatuto do Idoso). De igual modo, a condição de ser acometida por Leucemia Linfocítica Crônica, enfermidade neoplásica grave, também confere-lhe prioridade, nos moldes do art. 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil, e do art. 6o, inciso XIV, da Lei no 7.713/88. 2.2. Da Probabilidade do Direito (Fumus Boni Juris) A probabilidade do direito da Autora repousa solidamente na sua condição de saúde e na abusividade da negativa de cobertura perpetrada pela operadora de plano de saúde. Conforme a documentação médica (ID 253014350), o diagnóstico de LLC de alto risco (mutação TP53) e a refratariedade a múltiplas linhas de tratamento, incluindo inibidores de BTK covalentes (Acalabrutinibe) e inibidores de BCL2 (Venetoclax), confirmam a extrema gravidade do quadro. O médico assistente atesta, de forma inequívoca, que NÃO HÁ ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EQUIVALENTE OU VIÁVEL contemplada no ROL da ANS para este cenário específico. O medicamento Pirtobrutinibe (Jaypirce), prescrito na dosagem de 200mg/dia, é o tratamento que demonstrou os melhores resultados clínicos para pacientes nesta situação, conforme referenciado no estudo de Fase III BRUIN CLL-321 (Sharman et al., JCO 2025). É, portanto, a única opção segura e eficaz. A Ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., ao negar a cobertura (ID 253014348), utilizou uma alegação genérica, baseada na RN no 465/2021 e na DUT no 64 da ANS. Tal conduta, conforme amplamente pacificado na jurisprudência pátria, configura abusividade, uma vez que o contrato de plano de saúde tem como finalidade a proteção da saúde e da vida do segurado. O Superior Tribunal de Justiça e o egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) adotam a tese de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS possui, em regra, natureza exemplificativa. A limitação de cobertura restringe-se às patologias, mas não aos meios de tratamento mais adequados, cuja definição compete exclusivamente ao médico assistente, com base em critérios científicos e na condição particular do paciente. Nesse sentido, o TJDFT já se manifestou, em casos de tratamento oncológico, reconhecendo a ilegitimidade da recusa baseada na ausência de previsão no rol da ANS, pois este é uma listagem de procedimentos mínimos obrigatórios, e não um limitador das obrigações da seguradora. A Apelação Cível no 07055127020228070004, citada pela própria Autora, afirma textualmente que: "O fato do procedimento solicitado não constar na lista de cobertura mínima da ANS não é suficiente para retirar a obrigação da seguradora em cobrir o tratamento indicado pela médica assistente". Em casos de LLC em que tratamentos alternativos se mostraram ineficazes, a jurisprudência corrobora a obrigatoriedade de custeio do fármaco prescrito, mesmo que o Rol da ANS condicione seu fornecimento a outras terapias (TJDFT, 07322305520188070001). No caso presente, a ineficiência de terapias anteriores e a toxicidade são comprovadas. Ademais, a Lei no 9.656/98 veda práticas abusivas, e a cláusula contratual não pode sobrepor-se ao direito fundamental à saúde, cabendo ao médico, e não ao plano de saúde, fazer o juízo sobre o tratamento mais eficaz. Precedente: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame . 1. Apelação interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente o pedido do autor para compelir a ré a fornecer medicamento oncológico (Pirtobrutinibe 100mg, 2 comprimidos/dia, por prazo indeterminado), destinado ao tratamento de Linfoma Difuso de Grandes Células B. Sentença que também fixou honorários em 10% do valor da causa. II . Questão em discussão. 2. A questão em discussão consiste em saber se é abusiva a negativa de cobertura do medicamento prescrito pelo médico assistente, sob o fundamento de que o fármaco não consta no rol da ANS e é de uso off label. III . Razões de decidir. 3. A indicação médica do tratamento não pode ser substituída por avaliação da operadora de plano de saúde. 4 . A negativa de cobertura fundada na ausência do medicamento no rol da ANS é abusiva, conforme jurisprudência pacificada e inteligência da Súmula 102 do TJSP. 5. O medicamento é registrado na ANVISA e indicado para o tratamento específico da patologia do autor, cuja condição clínica é grave e exige tratamento imediato. 6 . Preenchidos os requisitos legais para a cobertura excepcional, conforme jurisprudência do STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889 .704/SP). IV. Dispositivo e tese. 7 . Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento prescrito por médico assistente sob o argumento de ausência no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade e inexistência de substituto terapêutico eficaz. 2 . É abusiva a negativa de custeio de medicamento oncológico registrado na ANVISA e prescrito para tratamento de doença grave, com base exclusivamente na taxatividade do rol da ANS.(TJ-SP - Apelação Cível: 12002006020248260100 São Paulo, Relator.: Débora Brandão, Data de Julgamento: 28/04/2025, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2025) Desta forma, a recusa da AMIL, desprovida de análise individualizada e em face da incontestável necessidade clínica do Pirtobrutinibe para paciente com LLC refratária de alto risco, revela-se arbitrária e ilegal, caracterizando a probabilidade do direito vindicado. 2.3. Do Perigo de Dano Irreparável (Periculum in Mora) O perigo de dano irreparável é manifesto e se configura no risco iminente à vida da Autora. A Leucemia Linfocítica Crônica de alto risco, já refratária a tratamentos anteriores, demanda continuidade terapêutica imediata. A Autora dispõe de medicação (obtida por doação) apenas para mais 15 dias. A interrupção abrupta do Pirtobrutinibe poderá, conforme atestado pelo médico, causar rápida progressão da doença e risco concreto de morte. A demora na prestação jurisdicional, neste cenário, é capaz de tornar ineficaz qualquer decisão futura. A urgência é agravada pela condição financeira da Requerente e valor do medicamento. Sendo aposentada com proventos mensais de R$ 3.782,61, é patente a impossibilidade de arcar com o custo mensal do medicamento, estimado em R$ 105.178,75, um dispêndio anual superior a R$ 1,2 milhão, ainda que tenha desistido do pedido de gratuidade de justiça. Verifica-se, portanto, a coexistência da probabilidade do direito e do perigo de dano, preenchendo os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, presentes os requisitos legais da probabilidade do direito e do perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil e art. 84, §3o, do Código de Defesa do Consumidor, para determinar que a Ré, AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.: 1. FORNEÇA E CUSTEIE INTEGRALMENTE o medicamento Pirtobrutinibe (Jaypirce 100mg), na dosagem de 200mg/dia (conforme prescrição do Dr. Gabriel Martins Coquito Silva, ID 253014350), em caráter contínuo e ininterrupto, enquanto perdurar a necessidade clínica, sob pena de incidência de multa diária. 2. O fornecimento deverá ser cumprido no prazo improrrogável de 3 dias corridos, a contar da intimação desta decisão. 3. Fixo multa diária (astreintes) pelo descumprimento da obrigação no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante suficiente e compatível com a gravidade da obrigação, que envolve o direito à saúde e à vida da paciente, pessoa idosa (Art. 83 da Lei no 10.741/2003). 4. Determino, subsidiariamente, em caso de eventual descumprimento da ordem no prazo estabelecido, o bloqueio imediato, via SISBAJUD, do valor correspondente ao custo mensal do medicamento (R$ 105.178,75), com autorização de liberação direta à farmácia indicada pela Autora, nos termos dos arts. 297 e 536, §1o, do Código de Processo Civil. Considerando a natureza da matéria e a documentação apresentada, notadamente a comprovação da moléstia e a ausência de alternativa terapêutica viável (ID 253014350), bem como o recolhimento das custas processuais, determino o regular prosseguimento do feito. Acolho a emenda. Proceda-se às anotações de estilo quanto à prioridade de tramitação. Intime-se a Ré com urgência do teor desta Decisão”. Em suas razões recursais (ID 78077353), alega que a prescrição do médico assistente não possui caráter soberano, pois a legislação vigente condiciona a cobertura à recomendação da Conitec ou de órgão internacional de renome, com comprovação científica da eficácia do medicamento. Sustenta que o fármaco solicitado não consta no rol da ANS nem na Diretriz de Utilização Técnica no 64, que regula a cobertura obrigatória de antineoplásicos orais, inexistindo obrigação legal para fornecimento. Argumenta que a decisão agravada desconsiderou o entendimento do Supremo Tribunal Federal, que reconheceu o caráter taxativo do rol da ANS, admitindo exceções apenas quando preenchidos cumulativamente cinco requisitos: prescrição por profissional habilitado, inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol, ausência de negativa expressa ou análise pendente da ANS, comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas e registro regular na ANVISA. Acrescenta que a ANVISA não atesta a eficácia do medicamento para patologia específica, limitando-se a conceder registro após análise documental, não sendo suficiente para impor cobertura obrigatória. Ressalta que não há recomendação da Conitec nem de órgão internacional para uso do Pirtobrutinibe na doença da parte agravada, tampouco comprovação científica robusta de eficácia. Defende que a imposição de custeio do medicamento, de alto custo, compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a sustentabilidade do sistema suplementar de saúde, podendo gerar prejuízos irreparáveis à operadora. Requer, por isso, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para evitar desembolso indevido antes do julgamento do mérito. Impugna, ainda, o valor da multa diária fixada em R$ 5.000,00, por considerá-lo exorbitante e desproporcional, capaz de ensejar enriquecimento sem causa. Defende que a multa deve ser reduzida ou excluída, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Ao final, requer a concessão de feito suspensivo para obstar o cumprimento da decisão agravada. No mérito, postula o provimento do recurso para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento, bem como a exclusão ou redução da multa cominatória. A decisão de ID 78130660 determinou o recolhimento em dobro do preparo. O preparo foi recolhido (ID 78116094 e ID 78587306). É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do artigo 932, III e IV, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (artigos 932, II, 1.019, I, todos do Código de Processo Civil). Portanto, no momento, a análise a ser realizada nesta fase incipiente está restrita ao pedido de concessão de efeito suspensivo, o que se fará à luz dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos de origem, verifica-se que a autora é beneficiária do plano de saúde (ID 253014346). O relatório médico atesta a gravidade do quadro clínico da agravante/autora, bem como a urgência do tratamento. Vejamos (ID 253014350): “Diagnóstico Principal: Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) (desde Maio/2012). Estado Atual: LLC Refratária a Múltiplas Linhas de Tratamento (Critérios de Refratariedade presentes: Anemia, Sintomas Constitucionais, Linfoadenomegalias Sintomáticas). II. Histórico Terapêutico e Genético (LLC de Alto Risco) Ano Tratamento Resultado / Observação 2013 1a Linha: FCR (Quimioimunoterapia) Remissão. 2014 R-CHOP (Para Linfoma Difuso de Grandes Celulas B em mama esquerda) Remissão até 2021. 2021 2a Linha: Obinotuzomabe + Venetoclax Remissão por 1 ano. Interrompido por toxicidade intolerável e progressão. 2021 Reestratificação FISH: Mutação TP53 (VAF &gt; 60%) detectada. Denota pior prognóstico e contraindica reexposição à quimioimunoterapia. 2022 3a Linha: Acalabrutinibe (Inibidor de BTK Covalente) Refratariedade ao tratamento instalada. III. Justificativa Clínica para Pirtobrutinibe (Situação Crítica) Refratariedade Confirmada: A paciente é refratária ao inibidor covalente de Tirosina Quinase (Acalabrutinibe) e apresentou refratariedade/toxicidade intolerável ao inibidor de BCL2 (Venetoclax). Imunossupressão Severa: Internação recente por Pneumococcemia associada a Hipogamaglobulinemia, refletindo imunossupressão intensa após múltiplas linhas de tratamento. Não Há Alternativas Viáveis: Quimioimunoterapia: Contraindicada pela presença da mutação TP53. Inibidores de BCL2 (Venetoclax): Contraindicado pela toxicidade inaceitável prévia. NÃO HÁ ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EQUIVALENTE OU VIÁVEL contemplada no ROL da ANS para este cenário específico (LLC refratária a Inibidores de BTK covalentes e Inibidores de BCL2). Melhor Opção Clínica Baseada em Evidências: Conforme o estudo de Fase III BRUIN CLL-321 (Sharman et al., JCO 2025), o Pirtobrutinibe (200mg/dia) é a terapia que demonstrou melhores resultados clínicos para pacientes com LLC refratária a Inibidores Covalentes de Tirosina Quinase. IV. Urgência e Eficácia Inicial A paciente iniciou o tratamento com Pirtobrutinibe (200mg 1x/dia) por doação há 15 dias e apresentou MELHORA EXPRESSIVA DA QUALIDADE DE VIDA E SINTOMAS (anemia, sintomas constitucionais, etc.). O Pirtobrutinibe é um medicamento de PRIMEIRA NECESSIDADE E ESSENCIAL para o controle da doença” Verifica-se que a autorização do tratamento foi negada pelo agravante/réu, ao argumento de ausência de previsão no rol da ANS, nos termos das diretrizes de utilização (DUT 64). Com efeito, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265 envolvendo a constitucionalidade do §13 do artigo 10 da Lei 9.656/98, incluindo pela Lei n.o 14.454/2022, conferiu interpretação conforme à Constituição ao dispositivo, fixando parâmetros técnicos e jurídicos objetivos para a cobertura, em caráter excepcional, de tratamentos não incluídos no rol da ANS. A Corte entendeu que os planos de saúde estão obrigados a cobrir procedimentos e tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos cumulativamente os seguintes requisitos: a) Prescrição por médico assistente habilitado; b) Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); c) Ausência de alternativa terapêutica adequada constante no rol da ANS; d) Comprovação de eficácia e segurança do tratamento, à luz da medicina baseada em evidências científicas de alto nível; e) Existência de registro do tratamento ou medicamento na Anvisa. Nesse sentido, transcrevo o acórdão: “Decisão: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei no 9.656/1998, incluído pela Lei no 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1o, V e VI, e art. 927, III, §1o, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1o, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025.” (ADI 7265). Dessa forma, o entendimento consolidado pelo STF reforça a compatibilidade entre a legalidade da atuação administrativa da ANS e o direito fundamental à saúde, reconhecendo hipóteses excepcionais em que o Judiciário pode impor a cobertura, desde que amparado por critérios técnicos objetivos. No caso concreto, a controvérsia gira em torno da negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde, do tratamento de Leucemia Linfocítica Crônica refratária a múltiplas linhas de tratamento com o medicamento Pirtobrutinibe, prescrito por médicos especialistas, diante de histórico de falhas com abordagens terapêuticas convencionais. Nas diretrizes de Utilização n.o 64 da ANS não está previsto a utilização do Pirtobrutinibe para o tratamento da Leucemia Linfocítica Crônica. Todavia, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, verifica-se que a autora já fez tratamento com os medicamentos previstos no rol da ANS, sem, contudo, obter êxito no controle da doença, conforme relatório de ID 253014350, na origem. Assim, os tratamentos constantes no rol da ANS já foram utilizados, porém sem sucesso, havendo, segundo os médicos, a necessidade de tentativa de tratamento com Pirtobrutinibe. No que concerne ao respaldo técnico-científico, verifica-se que a ANVISA aprovou a indicação terapêutica do medicamento para o tratamento da moléstia que acomete a autora. Nesse contexto, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, verifico que estão presentes todos os requisitos cumulativos fixados pelo STF para a imposição judicial da cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS. Assim sendo, ao que tudo indica, a negativa de cobertura, fundada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, não se sustenta diante da prescrição médica fundamentada, da existência de respaldo técnico-científico e da comprovada necessidade do tratamento, cuja omissão pode acarretar risco real à saúde e à vida da paciente. Em relação ao valor da multa arbitrada, entendo, em juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, que a decisão agravada não merece retoque. O juízo a quo estipulou prazo e valor para o cumprimento da decisão. Deve-se ponderar que a multa tem natureza persuasória, ou seja, visa compelir a ré a cumprir a obrigação. No caso, a obrigação da agravante é fornecer o medicamento. Trata-se de providência meramente administrativa e de fácil cumprimento. Deve-se observar, ainda, que a multa cominatória admite certa flexibilidade, de modo que, caso, no futuro, seja demonstrado que o valor da astreinte se tornou excessivo ou ínfimo, é possível ao julgador alterá-lo, inclusive, de ofício, nos termos do art. 537,§ 1o, do CPC. Vejamos: “Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva;” Nesse contexto, ao menos nesta fase inicial, não se vislumbra a probabilidade do direito afirmado. O perigo da demora milita em favor da agravada, que necessita do medicamento. Por outro lado, caso, ao final, o pedido não seja acolhido, não haverá risco de irreversibilidade da medida, uma vez que o plano de saúde agravante poderá cobrar os valores da agravada. Ante o exposto,INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Intime-se a agravada para responder no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Comunique-se ao i. Juízo de origem. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 25 de novembro de 2025. Desembargadora LUCIMEIRE MARIA DA SILVA Relatora