Tribunal: TJDFT
Processo: 0736393-37.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0736393-37.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BERNADETE LOURDES SOUZA DA SILVA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela BERNADETE LOURDES SOUZA DA SILVA em face de decisão proferida pelo Juízo da Quarta Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0711676-04.2025.8.07.0018, indeferiu o pedido de tutela de urgência. Narra que é idosa com setenta e um anos diagnosticada com mieloma múltiplo em julho de 2025 com alta carga tumoral, anemia, infiltração plasmocitária monoclonal e doença óssea associada, tendo sido prescrito o protocolo daratumumabe, bortezomibe, lenalidomida, acrescido de ácido zoledrônico. Esclarece que o tratamento é urgente, paliativo e de primeira linha para pacientes inelegíveis a transplante autólogo, tendo sido o pedido indeferido em razão da Lenalidomida não estar contemplada pela DUT do convênio. Defende que a relação é de consumo e que o plano de saúde tem o dever de cobrir os tratamentos oncológicos prescrito pelo médico assistente, especialmente quando registrados na Anvisa e no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Alega que a DUT não pode excluir medicamento do rol que é o mínimo obrigatório. Destaca o perigo de dano que é a piora diária sem tratamento. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão da tutela para que seja autorizado imediatamente o protocolo prescrito sob pena de multa. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido conforme ID 75640937. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em análise discute-se a obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento com Lenalidomida. Transcrevo a decisão agravada (ID 75639536): I – BERNARDETE LOURDES SOUZA DA SILVA pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinada autorização para realização de tratamento médico que lhe foi prescrito. Segundo o exposto na inicial, a autora é beneficiária do plano de assistência a saúde gerido pelo INAS/DF. Relata que foi diagnosticada com mieloma múltiplo. Foi indicado terapia antineoplásica. O INAS/DF, contudo, recusou a cobertura, sob a justificativa de que o medicamento lenalidomida não está contemplado na DUT. Alega ter necessidade de iniciar o tratamento com urgência e que não há respaldo para a negativa do plano. Aduz que devem ser observadas as regras do CDC. Argumenta que o prazo de carência em casos de urgência e emergência não podem ser superior a 24 horas. II – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. A respeito do estado de saúde da autora, o relatório médico ID 247499425 informa o seguinte: Paciente Bernadete Lourdes Souza da Silva, 71 anos, possui diagnóstico de mieloma múltiplo desde julho/2025 mediante biópsia de medula óssea (infiltração plasmocitária com expressão monoclonal de cadeia leve de imunoglobulina kappa estimada em 80% da celularidade medular), além de eletroforese de proteínas com pico monoclonal de 4,9g/dL, anemia (Hb 10,4g/dL) e RNM de corpo inteiro com infiltração plasmocitária com expressão monoclonal de cadeia leve de imunoglobulina kappa estimada em 80% da celularidade medular. Apresenta, portanto, critérios diagnósticos para mieloma múltiplo. Tem indicação de realizar tratamento com urgência com protocolo de daratumumabe, bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (esquema do estudo CEPHEUS), com 6 semanas deuso de daratumumab semanal (2 ciclos de 21 dias), após uma aplicação a cada 3 semanas dos ciclos 3 ao 8 (6 ciclos de 21 dias), e por fim, uma aplicação mensal de uso contínuo até recidiva da doença ou intolerância da paciente. O bortezomib será de uso semanal do ciclo 1 ao ciclo 8. A lenalidomida será utilizada na dose de 25 mg de D1 a D14 dos ciclos 1 ao 8, e após será mantida por 21 dias a cada ciclo de 28 dias, de forma contínua, podendo haver ajustes de doses. Solicito também liberação de ácido zolêndronico aplicação mensal, por 24 meses. Neste caso, o paciente apresenta doença óssea que é uma complicação direta do mieloma múltiplo. O Ácido Zoledrônico tem mostrado eficácia em reduzir a incidência de fraturas patológicas, melhorar a qualidade óssea e controlar a dor óssea associada ao mieloma. Reforço que o tratamento deve ser iniciado com a máxima urgência e o atraso pode acarretar prejuízos irreversíveis a paciente. O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE). O Decreto 46632/2024 regula a Lei Distrital 3831/2006 e determina que o Regulamento do GDF SAÚDE será definido por meio de ato da Presidência do INAS, após aprovação pelo Conselho de Administração. Nesses termos, foi baixada a Portaria 127, de 13/12/2024, contendo o novo Regulamento do GDF SAÚDE. A respeito da cobertura, assim dispõe o Regulamento: CAPÍTULO III DAS COBERTURAS Seção I Das Assistências Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Art. 4o As assistências ambulatorial e hospitalar com obstetrícia compreenderão os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, hospitalares, gerais e especializados, inclusive de urgência ou emergência, definidos e listados na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde – TABGDFSAÚDE, amparados pelas Diretrizes de Utilização – DUT, realizados na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada, dentro da área de abrangência e atuação, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas neste Regulamento, à exceção dos casos definidos neste Regulamento. (...) Art. 5o Somente serão cobertas as despesas que tenham sido realizadas com observância, cumulativamente, das seguintes condições: I - a partir da data da efetivação da adesão; II - com a utilização dos serviços definidos e listados na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde – TABGDFSAÚDE, amparados pelas Diretrizes de Utilização – DUT, quando assim requererem, e respeitados os mecanismos de regulação; e III - com prestadores de serviços contratados, credenciados ou referenciados do INAS. Subseção I Da Assistência Ambulatorial Art. 6o A assistência ambulatorial será prestada em caráter eletivo e de urgência ou emergência, compreendendo os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados na TABGDFSAÚDE e amparados pelas Diretrizes de Utilização - DUT, e incluirá as seguintes coberturas: (...) VIII - quimioterapia oncológica ambulatorial, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos, com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento; IX - medicamentos antineoplásicos orais e para controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar, desde que preenchidas as Diretrizes de Utilização - DUT; (...) Como se vê, o regulamento prevê expressamente cobertura para tratamentos oncológicos e radioterápicos. A justificativa apresentada pelo INAS/DF refere sucintamente que a lenalidomida não está contemplada pela DUT. Em outra manifestação, consta que não há indicação de bula e de estudo técnico para o esquema terapêutico proposto. Em terceira abordagem, há observação de que a combinação de medicamentos proposta é indicada apenas para pacientes que já realizaram tratamento prévio, o que não é o caso da requerente. Com base na documentação anexada, não se mostra ilegal, em princípio, a negativa de cobertura, considerando que um dos medicamentos prescritos não integra a DUT do GDF SAÚDE, o que, nesse caso, exclui a cobertura, conforme previsão explícita do regulamento. Sem a cobertura para um dos itens, todo o protocolo resta prejudicado, visto que o tratamento é lastreado em uso associado de diversos produtos. De todo modo, cabe ressaltar que a documentação anexada se mostra insuficiente, por ora, para análise mais aprofundada da questão de imediato, visto que não constam as manifestações técnicas, mas apenas mensagem sucinta encaminhada à requerente. Por isso, cumpre aguardar a reunião de melhores elementos para reexame do pedido. Nesses termos, tem-se como não demonstrada a probabilidade do direito alegado. III – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. A relação jurídica em análise não está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Apesar do agravado configurar-se como Autarquia Distrital, fato é que se trata de plano de saúde e tenho entendimento sedimentado que assim deve ser tratado, ou seja, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e nos termos da Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, mesmo tratando-se de plano de saúde do Distrito Federal. Nessa linha, também é pacífico o entendimento desta Corte de Justiça: DIREITO CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL No 3.831/2006, ARTS. 1o E 2o). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI N° 9.656/1998. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO DE CORREÇÃO DE ASSIMETRIA CRANIANA. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE. FORNECIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA E DE RESSARCIMENTO DOS GASTOS COM O TRATAMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. ILEGITIMIDADE E NECESSIDADE DE REEMBOLSO. ASSIMILAÇÃO NA ORIGEM. QUESTÃO INCONTROVERSA. DANOS MATERIAIS E MORAIS SUFRAGADOS. OBJETO DO APELO. PRETENSÃO. MODULAÇÃO DO REEMBOLSO EM ATENÇÃO AO CONTRATO. EFETIVAÇÃO DO DESCONTO DA COPARTICIPAÇÃO DEVIDA PELA TITULAR DO PLANO E GENITORA DO BENEFICIÁRIO. IMPERATIVIDADE (LEI N° 9.656/1998, ART. 16, VIII; DECRETO DISTRITAL N° 27.231/2006, ART. 25, I; RESOLUÇÃO ANS N° 566/2022, ART. 10, §3°). CONDENAÇÃO DA FAZENDA PÚBLICA. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E COMPENSAÇÃO DA MORA. TAXA SELIC. PREVISÃO LEGAL. EC No 113/2021. INCIDÊNCIA SOBRE OS DANOS MATERIAIS. TERMO A QUO. DATA DO EVENTO DANOSO. DATA DO DESEMBOLSO DO VALOR NECESSÁRIO AO TRATAMENTO. ALTERAÇÃO DO TERMO INICIAL PARA O MARCO CITATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o). 2. Gerido o plano de saúde pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, entidade pública criada sob o regime de autarquia especial especificamente para oferecer, sem fins lucrativos, segundo as condições estabelecidas e em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde aos servidores locais e dependentes – Lei Distrital no 3.831/2006 –, o vínculo jurídico estabelecido entre a entidade com os beneficiários do plano não encerra relação de consumo, estando as coberturas e o relacionamento sujeitos, contudo, à Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/1998, art. 1o, §2o –, e, por extensão, aos regulamentos editados pelo órgão setorial (ANS), conforme, inclusive, ressalvado pelo Decreto Distrital no 27.231/2006, que dispõe sobre o regulamento do plano. 3. Atinado com a legislação que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/98), a qual, de seu turno, respalda a possibilidade de exigência de coparticipação do beneficiário nas despesas com assistência médica, hospitalar ou odontológica, o Decreto Distrital no 27.231/06, ao regulamentar o Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, expressamente previra a necessidade de coparticipação dos beneficiários para os atendimentos ambulatoriais em geral, cominando-lhes, nesse particular, participação no percentual de 30% (trinta por cento) dos custos do tratamento. 4. Inexistindo, na rede credenciada, entidade ou profissional habilitados a fomentarem o tratamento do qual necessitara o beneficiário, incumbe ao operador do plano de saúde fornecer o atendimento do serviço valendo-se de prestador não integrante da rede assistencial, ainda que localizado em município diverso, sendo certo, ademais, que, não atendendo a esse comando, fica, então, sujeito à efetivação do reembolso em favor do segurado, que, no entanto, pode ser realizado mediante dedução do valor contratual estipulado a título de coparticipação (Resolução ANS n° 566/2022, arts. 5°, incisos I e II, e 10, caput e §3°). 5. Sobejando cláusula contratual que debita ao beneficiário do plano de saúde a obrigação de arcar com as mensalidades devidas e, ademais, com a coparticipação em percentual que varia a depender do tipo de intervenção, ressai imperioso, no caso de utilização de hospitais, clínicas e/ou médicos não integrantes da rede conveniada da operadora diante da inexistência de prestador do serviço médico devido dentro da rede assistencial, que o reembolso devido ao beneficiário continue a observar as balizas contratuais e, consequentemente, a coparticipação que lhe é exigida, sendo, lado outro, ilegítimo e desconforme com a razoabilidade a cominação à operadora da obrigação de reembolso integral, quando explícita a necessidade de coparticipação do beneficiário para as assistências médicas em geral. 6. A EC no 113/2021 fixara a taxa Selic como o índice oficial de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora nas discussões e nas condenações que envolvam a Fazenda Pública, defluindo de aludida previsão legislativa que, defronte a existência de condenação de entidade autárquica distrital – que gere, em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde dos servidores locais – à obrigação de reembolsar os gastos realizados pelo segurado com tratamento realizado fora da rede credenciada, o termo inicial de incidência da nominada taxa, que já comporta atualização monetária e juros de mora, coincida com a data do efetivo desembolso, e não com a data da citação, a despeito de a cominação se fundar na subsistência de inadimplemento contratual por parte da operadora. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado. (Acórdão 1887686, 0709104-46.2023.8.07.0018, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Relator(a) Designado(a): TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/07/2024, publicado no DJe: 08/08/2024.) Segundo o relatório médico de ID 75639509, a agravante diagnosticada com Mieloma Múltiplo teve a indicação do protocolo, transcrevo: Paciente Bernadete Lourdes Souza da Silva, 71 anos, possui diagnóstico de mieloma múltiplo desde julho/2025 mediante bióspia de medula óssea (infiltração plasmocitária com expressão monoclonal de cadeia leve de imunoglobulina kappa estimada em 80% da celularidade medular), além de eletroforese de proteínas com pico monoclonal de 4,9g/dL, anemia (Hb 10,4g/dL) e RNM de corpo inteiro com infiltração plasmocitária com expressão monoclonal de cadeia leve de imunoglobulina kappa estimada em 80% da celularidade medular. Apresenta, portanto, critérios diagnósticos para mieloma múltiplo. Tem indicação de realizar tratamento com urgência com protocolo de daratumumabe, bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (esquema do estudo CEPHEUS), com 6 semanas de uso de daratumumab semanal (2 ciclos de 21 dias), após uma aplicação a cada 3 semanas dos ciclos 3 ao 8 (6 ciclos de 21 dias), e por fim, uma aplicação mensal de uso contínuo até recidiva da doença ou intolerância da paciente. O bortezomib será de uso semanal do ciclo 1 ao ciclo 8. A lenalidomida será utilizada na dose de 25 mg de D1 a D14 dos ciclos 1 ao 8, e após será mantida por 21 dias a cada ciclo de 28 dias, de forma contínua, podendo haver ajustes de doses. Solicito também liberação de ácido zolêndronico aplicação mensal, por 24 meses. Neste caso, o paciente apresenta doença óssea que é uma complicação direta do mieloma múltiplo. O Ácido Zoledrônico tem mostrado eficácia em reduzir a incidência de fraturas patológicas, melhorar a qualidade óssea e controlar a dor óssea associada ao mieloma. Reforço que o tratamento deve ser iniciado com a máxima urgência e o atraso pode acarretar prejuízos irreversíveis a paciente. A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos II da Resolução no 465/2021, verifica-se que a previsão da combinação prescrita exige que o paciente tenha recebido ao menos um tratamento anterior. Em consulta ao DUT prevista pelo INAS, verifica-se que não há previsão de fornecimento da Lenalidomida. A agravante alega que a DUT não pode excluir medicamento do rol, contudo, não se trata de exclusão, mas de diretriz de utilização. No caso em análise, a prescrição não observa a diretriz estabelecida nem pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, nem pelo plano de saúde, configurando extrarrol. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado. No caso em análise, não é possível verificar o preenchimento de todos os requisitos estabelecidos em lei para concessão extrarrol, tendo em vista que apenas os relatórios médicos não são suficiente para comprovar a segurança e eficácia do tratamento. Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do tratamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custeá-lo. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SUBSTITUIÇÃO DE MATERIAL TERAPÊUTICO. BOMBA DE INSULINA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. DIVÊRGENCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. A controvérsia versa sobre a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, dos materiais específicos, prescritos pelo médico assistente e substitutivos ao atual tratamento da segurada, diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1. 2. A ausência de autorização do procedimento pelo plano de saúde, por si só, não demonstra a situação emergencial que a lei exige para a concessão da tutela provisória pleiteada, ainda mais à míngua de marcação expressa da natureza emergencial no relatório médico e de preenchimento do art. 6o, inc. XIV, da Lei n. 7.713/88. 3. No caso, a questão remete à indispensável dilação probatória, sobretudo para aferir se os materiais específicos substitutivos são imprescindíveis e objeto de cobertura. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1935599, 0731252-71.2024.8.07.0000, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 07/11/2024.) Importante esclarecer que apesar das informações no relatório sobre a necessidade do tratamento, necessária a demonstração de estudos e da eficácia científica, não sendo possível a utilização apenas do relatório médico para concessão da tutela. Não se discute o bem da vida, contudo, em observância as normas de regência, necessário o reconhecimento da ausência da probabilidade do direito da agravante. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária ausente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessário o indeferimento do pedido de tutela. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentarem contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 29 de agosto de 2025 13:08:03. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0736393-37.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BERNADETE LOURDES SOUZA DA SILVA AGRAVADO: INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela BERNADETE LOURDES SOUZA DA SILVA em face de decisão proferida pelo Juízo da Quarta Vara da Fazenda Pública do Distrito Federal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0711676-04.2025.8.07.0018, indeferiu o pedido de tutela de urgência. Narra que é idosa com setenta e um anos diagnosticada com mieloma múltiplo em julho de 2025 com alta carga tumoral, anemia, infiltração plasmocitária monoclonal e doença óssea associada, tendo sido prescrito o protocolo daratumumabe, bortezomibe, lenalidomida, acrescido de ácido zoledrônico. Esclarece que o tratamento é urgente, paliativo e de primeira linha para pacientes inelegíveis a transplante autólogo, tendo sido o pedido indeferido em razão da Lenalidomida não estar contemplada pela DUT do convênio. Defende que a relação é de consumo e que o plano de saúde tem o dever de cobrir os tratamentos oncológicos prescrito pelo médico assistente, especialmente quando registrados na Anvisa e no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Alega que a DUT não pode excluir medicamento do rol que é o mínimo obrigatório. Destaca o perigo de dano que é a piora diária sem tratamento. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão da tutela para que seja autorizado imediatamente o protocolo prescrito sob pena de multa. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido conforme ID 75640937. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. No caso em análise discute-se a obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento com Lenalidomida. Transcrevo a decisão agravada (ID 75639536): I – BERNARDETE LOURDES SOUZA DA SILVA pede tutela de urgência, de natureza antecipada, para que seja determinada autorização para realização de tratamento médico que lhe foi prescrito. Segundo o exposto na inicial, a autora é beneficiária do plano de assistência a saúde gerido pelo INAS/DF. Relata que foi diagnosticada com mieloma múltiplo. Foi indicado terapia antineoplásica. O INAS/DF, contudo, recusou a cobertura, sob a justificativa de que o medicamento lenalidomida não está contemplado na DUT. Alega ter necessidade de iniciar o tratamento com urgência e que não há respaldo para a negativa do plano. Aduz que devem ser observadas as regras do CDC. Argumenta que o prazo de carência em casos de urgência e emergência não podem ser superior a 24 horas. II – De acordo com o art. 294 do CPC, a tutela provisória pode ser fundada em situação de urgência ou evidência. A tutela provisória de urgência abrange as espécies cautelar e antecipada, as quais comportam concessão em caráter antecedente ou incidental. O art. 300 do CPC define que os requisitos para concessão de tutela de urgência são a probabilidade do direito alegado e a urgência, a qual pode ser caracterizada pelo perigo de dano imediato à parte, de natureza irreversível ou de difícil reversão, ou pelo risco ao resultado útil do processo. No caso, o pedido de tutela de urgência foi formulado em petição inicial completa, juntamente com o pedido principal, não se tratando de pedido antecedente isolado. A respeito do estado de saúde da autora, o relatório médico ID 247499425 informa o seguinte: Paciente Bernadete Lourdes Souza da Silva, 71 anos, possui diagnóstico de mieloma múltiplo desde julho/2025 mediante biópsia de medula óssea (infiltração plasmocitária com expressão monoclonal de cadeia leve de imunoglobulina kappa estimada em 80% da celularidade medular), além de eletroforese de proteínas com pico monoclonal de 4,9g/dL, anemia (Hb 10,4g/dL) e RNM de corpo inteiro com infiltração plasmocitária com expressão monoclonal de cadeia leve de imunoglobulina kappa estimada em 80% da celularidade medular. Apresenta, portanto, critérios diagnósticos para mieloma múltiplo. Tem indicação de realizar tratamento com urgência com protocolo de daratumumabe, bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (esquema do estudo CEPHEUS), com 6 semanas deuso de daratumumab semanal (2 ciclos de 21 dias), após uma aplicação a cada 3 semanas dos ciclos 3 ao 8 (6 ciclos de 21 dias), e por fim, uma aplicação mensal de uso contínuo até recidiva da doença ou intolerância da paciente. O bortezomib será de uso semanal do ciclo 1 ao ciclo 8. A lenalidomida será utilizada na dose de 25 mg de D1 a D14 dos ciclos 1 ao 8, e após será mantida por 21 dias a cada ciclo de 28 dias, de forma contínua, podendo haver ajustes de doses. Solicito também liberação de ácido zolêndronico aplicação mensal, por 24 meses. Neste caso, o paciente apresenta doença óssea que é uma complicação direta do mieloma múltiplo. O Ácido Zoledrônico tem mostrado eficácia em reduzir a incidência de fraturas patológicas, melhorar a qualidade óssea e controlar a dor óssea associada ao mieloma. Reforço que o tratamento deve ser iniciado com a máxima urgência e o atraso pode acarretar prejuízos irreversíveis a paciente. O INAS foi criado pela Lei Distrital 3831/2006, tendo por finalidade principal proporcionar, sem fins lucrativos, aos seus beneficiários titulares e dependentes, em regime de autogestão, o Plano de Assistência Suplementar à Saúde (GDF SAÚDE). O Decreto 46632/2024 regula a Lei Distrital 3831/2006 e determina que o Regulamento do GDF SAÚDE será definido por meio de ato da Presidência do INAS, após aprovação pelo Conselho de Administração. Nesses termos, foi baixada a Portaria 127, de 13/12/2024, contendo o novo Regulamento do GDF SAÚDE. A respeito da cobertura, assim dispõe o Regulamento: CAPÍTULO III DAS COBERTURAS Seção I Das Assistências Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia Art. 4o As assistências ambulatorial e hospitalar com obstetrícia compreenderão os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos, hospitalares, gerais e especializados, inclusive de urgência ou emergência, definidos e listados na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde – TABGDFSAÚDE, amparados pelas Diretrizes de Utilização – DUT, realizados na rede prestadora de serviços contratada, credenciada ou referenciada, dentro da área de abrangência e atuação, em conformidade com os limites, prazos de carências e condições estabelecidas neste Regulamento, à exceção dos casos definidos neste Regulamento. (...) Art. 5o Somente serão cobertas as despesas que tenham sido realizadas com observância, cumulativamente, das seguintes condições: I - a partir da data da efetivação da adesão; II - com a utilização dos serviços definidos e listados na Tabela de Procedimentos e Eventos em Saúde – TABGDFSAÚDE, amparados pelas Diretrizes de Utilização – DUT, quando assim requererem, e respeitados os mecanismos de regulação; e III - com prestadores de serviços contratados, credenciados ou referenciados do INAS. Subseção I Da Assistência Ambulatorial Art. 6o A assistência ambulatorial será prestada em caráter eletivo e de urgência ou emergência, compreendendo os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados na TABGDFSAÚDE e amparados pelas Diretrizes de Utilização - DUT, e incluirá as seguintes coberturas: (...) VIII - quimioterapia oncológica ambulatorial, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos, com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento; IX - medicamentos antineoplásicos orais e para controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar, desde que preenchidas as Diretrizes de Utilização - DUT; (...) Como se vê, o regulamento prevê expressamente cobertura para tratamentos oncológicos e radioterápicos. A justificativa apresentada pelo INAS/DF refere sucintamente que a lenalidomida não está contemplada pela DUT. Em outra manifestação, consta que não há indicação de bula e de estudo técnico para o esquema terapêutico proposto. Em terceira abordagem, há observação de que a combinação de medicamentos proposta é indicada apenas para pacientes que já realizaram tratamento prévio, o que não é o caso da requerente. Com base na documentação anexada, não se mostra ilegal, em princípio, a negativa de cobertura, considerando que um dos medicamentos prescritos não integra a DUT do GDF SAÚDE, o que, nesse caso, exclui a cobertura, conforme previsão explícita do regulamento. Sem a cobertura para um dos itens, todo o protocolo resta prejudicado, visto que o tratamento é lastreado em uso associado de diversos produtos. De todo modo, cabe ressaltar que a documentação anexada se mostra insuficiente, por ora, para análise mais aprofundada da questão de imediato, visto que não constam as manifestações técnicas, mas apenas mensagem sucinta encaminhada à requerente. Por isso, cumpre aguardar a reunião de melhores elementos para reexame do pedido. Nesses termos, tem-se como não demonstrada a probabilidade do direito alegado. III – Pelo exposto, INDEFERE-SE o pedido de tutela de urgência. A relação jurídica em análise não está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). Apesar do agravado configurar-se como Autarquia Distrital, fato é que se trata de plano de saúde e tenho entendimento sedimentado que assim deve ser tratado, ou seja, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça e nos termos da Lei no 9.656/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, mesmo tratando-se de plano de saúde do Distrito Federal. Nessa linha, também é pacífico o entendimento desta Corte de Justiça: DIREITO CIVIL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OPERADORA. ENTIDADE PÚBLICA GESTORA DE PLANO DE SAÚDE DESTINADO AOS SERVIDORES PÚBLICOS LOCAIS. INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL – INAS/DF. AUTARQUIA EM REGIME ESPECIAL (LEI DISTRITAL No 3.831/2006, ARTS. 1o E 2o). PLANO GDF-SAÚDE-DF. PLANO DE AUTOGESTÃO. FINALIDADE LUCRATIVA. CONCORRÊNCIA NO MERCADO. INEXISTÊNCIA. RELAÇÃO DE CONSUMO. INOCORRÊNCIA. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO INCIDÊNCIA. SUJEIÇÃO ÀS REGRAS INSERTAS NA LEI N° 9.656/1998. COBERTURAS MÍNIMAS ADSTRITAS AO DISPOSTO NA LEI DOS PLANOS E AOS ATOS EDITADOS PELO ÓRGÃO SETORIAL (ANS). PACIENTE E BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO. BRANQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO DE CORREÇÃO DE ASSIMETRIA CRANIANA. UTILIZAÇÃO DE ÓRTESE. FORNECIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA NA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA DE COBERTURA E DE RESSARCIMENTO DOS GASTOS COM O TRATAMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR. ILEGITIMIDADE E NECESSIDADE DE REEMBOLSO. ASSIMILAÇÃO NA ORIGEM. QUESTÃO INCONTROVERSA. DANOS MATERIAIS E MORAIS SUFRAGADOS. OBJETO DO APELO. PRETENSÃO. MODULAÇÃO DO REEMBOLSO EM ATENÇÃO AO CONTRATO. EFETIVAÇÃO DO DESCONTO DA COPARTICIPAÇÃO DEVIDA PELA TITULAR DO PLANO E GENITORA DO BENEFICIÁRIO. IMPERATIVIDADE (LEI N° 9.656/1998, ART. 16, VIII; DECRETO DISTRITAL N° 27.231/2006, ART. 25, I; RESOLUÇÃO ANS N° 566/2022, ART. 10, §3°). CONDENAÇÃO DA FAZENDA PÚBLICA. ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA E COMPENSAÇÃO DA MORA. TAXA SELIC. PREVISÃO LEGAL. EC No 113/2021. INCIDÊNCIA SOBRE OS DANOS MATERIAIS. TERMO A QUO. DATA DO EVENTO DANOSO. DATA DO DESEMBOLSO DO VALOR NECESSÁRIO AO TRATAMENTO. ALTERAÇÃO DO TERMO INICIAL PARA O MARCO CITATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1. A entidade que opera plano de saúde sob a forma de autogestão, contando com o custeio ou participação da empregadora dos beneficiários, não atuando no mercado de consumo, não disputando clientela, que é casuisticamente delimitada, nem fomentando coberturas com intuito lucrativo, não é passível de ser qualificada como fornecedora de serviços na conceituação contemplada pelo legislador de consumo, tornando inviável que o vínculo que mantém com os beneficiários das coberturas que fomenta seja qualificado como relação de consumo (CDC, arts. 2o e 3o). 2. Gerido o plano de saúde pelo Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Distrito Federal – INAS, entidade pública criada sob o regime de autarquia especial especificamente para oferecer, sem fins lucrativos, segundo as condições estabelecidas e em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde aos servidores locais e dependentes – Lei Distrital no 3.831/2006 –, o vínculo jurídico estabelecido entre a entidade com os beneficiários do plano não encerra relação de consumo, estando as coberturas e o relacionamento sujeitos, contudo, à Lei dos Planos de Saúde – Lei no 9.656/1998, art. 1o, §2o –, e, por extensão, aos regulamentos editados pelo órgão setorial (ANS), conforme, inclusive, ressalvado pelo Decreto Distrital no 27.231/2006, que dispõe sobre o regulamento do plano. 3. Atinado com a legislação que rege os planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no 9.656/98), a qual, de seu turno, respalda a possibilidade de exigência de coparticipação do beneficiário nas despesas com assistência médica, hospitalar ou odontológica, o Decreto Distrital no 27.231/06, ao regulamentar o Plano de Assistência Suplementar à Saúde do Distrito Federal, GDFSAÚDE-DF, expressamente previra a necessidade de coparticipação dos beneficiários para os atendimentos ambulatoriais em geral, cominando-lhes, nesse particular, participação no percentual de 30% (trinta por cento) dos custos do tratamento. 4. Inexistindo, na rede credenciada, entidade ou profissional habilitados a fomentarem o tratamento do qual necessitara o beneficiário, incumbe ao operador do plano de saúde fornecer o atendimento do serviço valendo-se de prestador não integrante da rede assistencial, ainda que localizado em município diverso, sendo certo, ademais, que, não atendendo a esse comando, fica, então, sujeito à efetivação do reembolso em favor do segurado, que, no entanto, pode ser realizado mediante dedução do valor contratual estipulado a título de coparticipação (Resolução ANS n° 566/2022, arts. 5°, incisos I e II, e 10, caput e §3°). 5. Sobejando cláusula contratual que debita ao beneficiário do plano de saúde a obrigação de arcar com as mensalidades devidas e, ademais, com a coparticipação em percentual que varia a depender do tipo de intervenção, ressai imperioso, no caso de utilização de hospitais, clínicas e/ou médicos não integrantes da rede conveniada da operadora diante da inexistência de prestador do serviço médico devido dentro da rede assistencial, que o reembolso devido ao beneficiário continue a observar as balizas contratuais e, consequentemente, a coparticipação que lhe é exigida, sendo, lado outro, ilegítimo e desconforme com a razoabilidade a cominação à operadora da obrigação de reembolso integral, quando explícita a necessidade de coparticipação do beneficiário para as assistências médicas em geral. 6. A EC no 113/2021 fixara a taxa Selic como o índice oficial de atualização monetária, de remuneração do capital e de compensação da mora nas discussões e nas condenações que envolvam a Fazenda Pública, defluindo de aludida previsão legislativa que, defronte a existência de condenação de entidade autárquica distrital – que gere, em regime de autogestão, plano de assistência suplementar à saúde dos servidores locais – à obrigação de reembolsar os gastos realizados pelo segurado com tratamento realizado fora da rede credenciada, o termo inicial de incidência da nominada taxa, que já comporta atualização monetária e juros de mora, coincida com a data do efetivo desembolso, e não com a data da citação, a despeito de a cominação se fundar na subsistência de inadimplemento contratual por parte da operadora. 7. Apelação conhecida e parcialmente provida. Maioria. Julgamento realizado na forma do art. 942 do CPC, com quórum qualificado. (Acórdão 1887686, 0709104-46.2023.8.07.0018, Relator(a): CARLOS ALBERTO MARTINS FILHO, Relator(a) Designado(a): TEÓFILO CAETANO, 1a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 03/07/2024, publicado no DJe: 08/08/2024.) Segundo o relatório médico de ID 75639509, a agravante diagnosticada com Mieloma Múltiplo teve a indicação do protocolo, transcrevo: Paciente Bernadete Lourdes Souza da Silva, 71 anos, possui diagnóstico de mieloma múltiplo desde julho/2025 mediante bióspia de medula óssea (infiltração plasmocitária com expressão monoclonal de cadeia leve de imunoglobulina kappa estimada em 80% da celularidade medular), além de eletroforese de proteínas com pico monoclonal de 4,9g/dL, anemia (Hb 10,4g/dL) e RNM de corpo inteiro com infiltração plasmocitária com expressão monoclonal de cadeia leve de imunoglobulina kappa estimada em 80% da celularidade medular. Apresenta, portanto, critérios diagnósticos para mieloma múltiplo. Tem indicação de realizar tratamento com urgência com protocolo de daratumumabe, bortezomibe, lenalidomida e dexametasona (esquema do estudo CEPHEUS), com 6 semanas de uso de daratumumab semanal (2 ciclos de 21 dias), após uma aplicação a cada 3 semanas dos ciclos 3 ao 8 (6 ciclos de 21 dias), e por fim, uma aplicação mensal de uso contínuo até recidiva da doença ou intolerância da paciente. O bortezomib será de uso semanal do ciclo 1 ao ciclo 8. A lenalidomida será utilizada na dose de 25 mg de D1 a D14 dos ciclos 1 ao 8, e após será mantida por 21 dias a cada ciclo de 28 dias, de forma contínua, podendo haver ajustes de doses. Solicito também liberação de ácido zolêndronico aplicação mensal, por 24 meses. Neste caso, o paciente apresenta doença óssea que é uma complicação direta do mieloma múltiplo. O Ácido Zoledrônico tem mostrado eficácia em reduzir a incidência de fraturas patológicas, melhorar a qualidade óssea e controlar a dor óssea associada ao mieloma. Reforço que o tratamento deve ser iniciado com a máxima urgência e o atraso pode acarretar prejuízos irreversíveis a paciente. A Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. Assim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou Resolução Normativa no 465/2021 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece: Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; Em consulta aos anexos II da Resolução no 465/2021, verifica-se que a previsão da combinação prescrita exige que o paciente tenha recebido ao menos um tratamento anterior. Em consulta ao DUT prevista pelo INAS, verifica-se que não há previsão de fornecimento da Lenalidomida. A agravante alega que a DUT não pode excluir medicamento do rol, contudo, não se trata de exclusão, mas de diretriz de utilização. No caso em análise, a prescrição não observa a diretriz estabelecida nem pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, nem pelo plano de saúde, configurando extrarrol. A Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei no 9.656, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos, prevê: Art. 10. § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Necessária, então, a interpretação legislativa sobre os critérios estabelecidos. O inciso I do §13 exige a comprovação da eficácia baseada em evidência cientifica e o plano terapêutico. Assim, para o preenchimento desse critério, necessária a apresentação de um artigo científico resultado de pesquisa científica demonstrando a eficácia do tratamento juntamente com o plano terapêutico assinado pelo médico assistente. Saliento que, caso o artigo seja escrito em língua estrangeira, necessária a apresentação de tradução por tradutor juramentado. O inciso II, por sua vez, indica os outros dois requisitos alternativos. A recomendação da Conitec, dispensa maiores divagações sobre o preenchimento. E a recomendação de pelo menos um órgão de avalição de tecnologias em saúde internacional e que tal recomendação esteja sendo utilizada para aplicação do protocolo aos seus nacionais; nesse caso, necessário reiterar a necessidade de apresentação de tradução por tradutor juramentado. No caso em análise, não é possível verificar o preenchimento de todos os requisitos estabelecidos em lei para concessão extrarrol, tendo em vista que apenas os relatórios médicos não são suficiente para comprovar a segurança e eficácia do tratamento. Assim, ausente a comprovação do preenchimento de todos os requisitos exigidos para o fornecimento do tratamento pleiteado, necessária maior dilação probatória, antes de obrigar o plano de saúde a custeá-lo. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. SUBSTITUIÇÃO DE MATERIAL TERAPÊUTICO. BOMBA DE INSULINA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA. DIVÊRGENCIA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSIDADE. 1. A controvérsia versa sobre a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, dos materiais específicos, prescritos pelo médico assistente e substitutivos ao atual tratamento da segurada, diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1. 2. A ausência de autorização do procedimento pelo plano de saúde, por si só, não demonstra a situação emergencial que a lei exige para a concessão da tutela provisória pleiteada, ainda mais à míngua de marcação expressa da natureza emergencial no relatório médico e de preenchimento do art. 6o, inc. XIV, da Lei n. 7.713/88. 3. No caso, a questão remete à indispensável dilação probatória, sobretudo para aferir se os materiais específicos substitutivos são imprescindíveis e objeto de cobertura. 4. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1935599, 0731252-71.2024.8.07.0000, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 17/10/2024, publicado no DJe: 07/11/2024.) Importante esclarecer que apesar das informações no relatório sobre a necessidade do tratamento, necessária a demonstração de estudos e da eficácia científica, não sendo possível a utilização apenas do relatório médico para concessão da tutela. Não se discute o bem da vida, contudo, em observância as normas de regência, necessário o reconhecimento da ausência da probabilidade do direito da agravante. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária ausente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessário o indeferimento do pedido de tutela. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e INDEFIRO o pedido de concessão da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensadas as informações de estilo. Intime-se a agravada para apresentarem contrarrazões no prazo legal. Brasília, DF, 29 de agosto de 2025 13:08:03. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador