Tribunal: TJDFT
Processo: 0700834-19.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0700834-19.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LEIDIANE DE MELO PERES AGRAVADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo ativo interposto por LEIDIANE DE MELO PERES contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Riacho Fundo pela qual, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de tutela de urgência (autos n. 0708479-78.2024.8.07.0017), indeferido o pedido de tutela de urgência. Esta a decisão agravada: “LEIDIANE DE MELO PERES propõe PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, em 30/10/2024 14:13:47, partes qualificadas. Narra que é titular do plano de saúde ofertado pela Requerida, matrícula n° 3010J521286. Afirma que é portadora de obesidade mórbida e encontra-se em tratamento de saúde. Relata que encontra-se em luta constante contra a obesidade, uma condição que a acompanha desde a infância, submetendo-se, ao longo dos anos, a diversos tratamentos e medicamentos, todos sem sucesso no controle efetivo do problema. Discorre sobre seu estado de saúde, afirmando está com 125 kg e tem 1,61 cm de altura, IMC 47, obesidade grau III, hipotiroidismo, esteatose hepática acentuada, dislipidemia e pré-diabetes, dores nas costas e joelhos devido ao excesso de peso e apneia do sono. Afirma que o pedido de realização de cirurgia bariátrica foi indeferido pela ré. Diante de tais fatos, formula pedido de tutela de urgência, a fim de que o plano de saúde seja obrigado a autorizar e custear a realização da cirurgia bariátrica, incluindo todos os honorários médicos e equipamentos/materiais que se fizerem necessários, conforme prescrição do médico responsável, sob pena de imposição de multa diária pelo descumprimento. No mérito, requer a confirmação da liminar, além de indenização por danos morais. É o relatório. Decido. Defiro à autora os benefícios da gratuidade de justiça. Anote-se. A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, se convence da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Não vislumbro preenchidos tais requisitos. Pretende a autora a realização de cirurgia bariátrica, o que foi negado pela ré. A ré motivou a negativa no ID 216219132, ao argumento de que a autora não preenche os requisitos do Rol da ANS, especificamente no DUT 27. No DUT 27, consta: "GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA - Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo I - a. Pacientes maiores de 18 anos; b. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de rescimento consolidadas.” - Grupo II - a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b. IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c. IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.” Grupo III - a. Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; b. limitacão intelectual significativa em acientes sem su orte familiar adequado; c. doenc a cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relac o risco-benefício; d. hipertensão portal, com varizes esofagogastricas; doencas imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condices de risco; e. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.” Ocorre que não há nos autos a comprovação de que a autora tenha realizado tratamento clínico realizado por pelo menos 2 anos. Observo, ainda, que nos pedidos médicos juntados pela autora no ID 216219117, não há indicação de urgência no procedimento. Assim, não está demonstrado o perigo da demora. Ante o exposto, por reputar ausentes os requisitos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. Designe-se audiência prévia. Após, cite-se e intime-se a parte ré.” – ID 220187026, na origem. A agravante alega ser “titular de plano de saúde oferecido pela Agravada e encontra-se em condição de saúde gravíssima, com obesidade grau III (IMC 47), hipotiroidismo, esteatose hepática acentuada, dislipidemia, pré-diabetes, dores crônicas e apneia do sono”. Aduz que “a Agravada alegou que a Agravante não realiza tratamento clínico a dois anos, argumento que contrasta com os relatórios médicos anexados aos autos, os quais comprovam de forma clara e inequívoca o acompanhamento contínuo da Agravante. Ademais, é importante destacar que a ANS considera suficiente a declaração do médico assistente para comprovar o enquadramento do beneficiário nas condições estabelecidas pela Diretriz de Utilização, independentemente de registros adicionais.” Afirma que “a negativa da cirurgia requerida fundamentada em AUSÊNCIA dos requisitos previstos em Resolução da ANS é considerada abusiva, pois coloca a Agravante em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor”. Argumenta que “ausência da palavra "urgência" no relatório médico não descaracteriza, por si só, a urgência da situação da Agravante, especialmente quando existem comorbidades graves associadas à sua condição, como obesidade, hipertensão, diabetes, apneia do sono entre outras. A urgência pode ser demonstrada de diversas formas no contexto médico, e sua ausência em um documento específico não exclui a necessidade de intervenção imediata”. Sustenta que “possui vínculo com a operadora desde 11/09/2022 e, ao solicitar a autorização em 20/09/2024, já havia cumprido 740 dias como usuária do plano. Considerando que, segundo a ANS, o período de carência para este procedimento é de 24 meses (730 dias), fica claro que a Agravante cumpriu integralmente a carência exigida, tornando a negativa infundada e em desacordo com as normas aplicáveis.” Com relação ao pedido de tutela de urgência, alega: “A condição clínica da Agravante é progressiva e representa uma ameaça iminente e irreversível à sua saúde e à sua vida. Comorbidades graves, como apneia do sono, pré-diabetes e dislipidemia, estão presentes e são amplificadas pela obesidade, configurando um quadro crítico que exige INTERVENÇÃO IMEDIATA. Ignorar a gravidade da situação pode resultar em danos irreparáveis e irreversíveis à saúde da Agravante. Nesse cenário, o tempo é um fator determinante para a preservação de sua integridade física e mental, tornando a concessão da tutela antecipada não apenas plenamente justificada pela urgência do quadro clínico, mas também indispensável para evitar a progressão de sua condição para complicações fatais. A gravidade de sua situação é evidenciada pela imagem anexada, que retrata de forma clara e incontestável o estado em que se encontra, reforçando a necessidade de uma decisão imediata e favorável à concessão da tutela antecipada.” E pede (ID 43239550 – p.22): “a) A concessão de EFEITO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ao presente recurso, determinando-se a realização IMEDIATA dos procedimentos cirúrgicos à Agravante, tendo em vista a URGÊNCIA E A NECESSIDADE do tratamento, nos moldes do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, até que a questão seja julgada por esta Egrégia Corte e, em caso de provimento deste, até o julgamento da ação principal; b) Seja dado total provimento ao recurso, a fim de REFORMAR a decisão recorrida para a concessão da tutela provisória de urgência; c) Seja dado total provimento ao recurso, a fim de REFORMAR a decisão recorrida para a concessão da tutela provisória de urgência;” Sem preparo em razão da gratuidade de justiça deferida na origem. É o relatório. Decido. Da gratuidade de justiça Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, I do CPC (decisão interlocutória pela qual indeferida tutela provisória de urgência); conheço do recurso, satisfeitos os pressupostos processuais. O presente recurso tem por objeto decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer pela qual indeferido pedido de tutela de urgência. A agravante, em suma, alega que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica) requerido pelo médico fundamentada em não atendimento dos requisitos previstos em Resolução da ANS é abusiva. Diz que preenche todos os requisitos para a cirurgia e “ausência da palavra "urgência" no relatório médico não descaracteriza, por si só, a urgência da situação da Agravante, especialmente quando existem comorbidades graves associadas à sua condição, como obesidade, hipertensão, diabetes, apneia do sono entre outras”. E requer, além da reforma da decisão, a antecipação da tutela recursal para determinar a imediata realização da cirurgia. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para a antecipação da tutela recursal. Conforme o disposto no art. 300 do CPC, tutela de urgência será concedida demonstrados, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Consta dos autos que a agravante é beneficiária de plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia; e operadora, a agravada HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA. Consta ainda guia de solicitação de internação para realização do procedimento de gastroplastia (cirurgia bariátrica) para obesidade mórbida (ID 216219130 – origem): “Paciente LEIDIANE DE MELO PERES é portadora de obesidade mórbida com acompanhamento médico e medicamento. Segue os laudos médicos de equipe (Multidisciplinar) que encontra-se hoje obesidade mórbida grau III com antropometria atual: IMC: 41,7Kg/m2 altura: 1,65 peso atual 114 kg. Paciente apresenta laudo da NUTRICIONISTA e do ENDOCRINOLOGISTA com os seguintes comorbidade: hipotiroidismo, esteatose hepática acentuada, dislipidemia e pré diabetes, dores nas costas e joelhos devido ao peso, apneia do sono. Informações fazem parte do prontuário de atendimento da paciente acima citado. Necessita de tratamento cirúrgico para obesidade devido às manifestações metabólicas apresentadas. O procedimento será com a cirurgião do Aparelho Digestivo DR° Henrique Pohl CRM 11103. CID: E 66.8.” O procedimento foi negado pela agravada (HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA) com a justificativa de: Em atendimento a solicitação registrada no protocolo 36825320241010637220 esclarecemos que o procedimento: GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) é um procedimento que consta no Rol de Eventos e Procedimento da Agência Nacional de Saúde – ANS, porém com diretriz de utilização, conforme Resolução Normativa 465/21, item 27, tendo cobertura obrigatória quando preenchido um dos critérios listados no Grupo II e nenhum critério listado do Grupo III: Grupo I a. Paciente maiores de 18 anos; b. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maiores de +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas. Grupo II a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/M2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronoariana, ou osteo-artrites, entre outras) com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c.IMC igual ou maior do que 50 kg/m2. ( ) No momento sua solicitação foi indeferida por procedimento fora da DUT.” (ID 216219132 – origem). Obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei 9.656/1998). De acordo com as normas da ANS, as operadoras estão obrigadas a autorizar os tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica, quando atendidos os critérios da Resolução CFM 1.942/2010: 27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II: Grupo I a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades. Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.”[1] Do que se infere da negativa do plano de saúde, a agravante não demonstrou ter satisfeito os requisitos indicados nas normas da ANS para cobertura obrigatória, e os documentos que instruem a inicial (ID 216219117 – Relatório Médico; ID 216219144 – guia de solicitação de internação; ID 216219141 – exames realizados) não são suficientes a demonstrar o contrário, ou seja, os requisitos exigidos pela ANS: “falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos”), de modo a caracterizar a abusividade da negativa de cobertura. Ademais, como destacado na decisão agravada, não evidenciado risco de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto a guia de solicitação de internação para realização do procedimento de gastroplastia para obesidade mórbida (elaborada pelo médio responsável pelo tratamento da agravante - Dr. Henrique Pohl - CRM 11103) não classificou a internação como cirúrgica urgente ou indicou expressamente a necessidade de realização do procedimento para evitar agravamento do estado de saúde da paciente (ID 216219130 – origem). Como se vê, não há elementos no sentido de que aguardar a angularização da relação processual na ação de conhecimento e a apresentação de defesa pela Operadora do Plano possa significar prejuízo efetivo à saúde da agravante ou complicações que ponham em risco a vida, a saúde ou integridade física da paciente. Destaca-se não haver qualquer informação relativa ao início do problema ou mesmo de tempo em que a agravante se encontre no mesmo quadro clínico constante do relatório médico. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. LEGITIMIDADE. URGÊNCIA AUSENTE. ( ) 2. No entanto, não se verifica a situação de urgência ou emergência, a compelir a cobertura assistencial. No relatório, o médico assistente descreve as comorbidades, mas não declara risco iminente à vida da parte. Portanto, sem desconsiderar o quadro clínico da agravante, ainda assim não se trata de situação de urgência no atendimento. Somente se reconhece a possibilidade de deferimento da tutela emergencial quando a urgência puder dar ensejo a risco de morte ou dano grave à saúde, assim declarado em laudo médico. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido.” (Acórdão 1645813, 07299126320228070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 13/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CIRURGIA. REDE PÚBLICA DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. O artigo 300, do Código de Processo Civil, estabelece os pressupostos para o deferimento da tutela de urgência, que são cumulativos. A antecipação dos efeitos da tutela não pode ser concedida, quando não restarem demonstrados, de plano, a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Se não houve a demonstração de que a realização da cirurgia pleiteada em sede liminar se deve a uma situação de urgência ou emergência, o pedido de antecipação da tutela deve ser indeferido.” (Acórdão 1313059, 07479794720208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 27/1/2021, publicado no PJe: 18/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim é que, em juízo de cognição sumária, em princípio, reputo que a aparência de bom direito se afigura muito mais presente na decisão hostilizada do que na irresignação da parte agravante, razão por que indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões. [1] https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/cp59/dut/cp_59_27.pdf Brasília, 17 de janeiro de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0700834-19.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LEIDIANE DE MELO PERES AGRAVADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo ativo interposto por LEIDIANE DE MELO PERES contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Riacho Fundo pela qual, em ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de tutela de urgência (autos n. 0708479-78.2024.8.07.0017), indeferido o pedido de tutela de urgência. Esta a decisão agravada: “LEIDIANE DE MELO PERES propõe PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA, em 30/10/2024 14:13:47, partes qualificadas. Narra que é titular do plano de saúde ofertado pela Requerida, matrícula n° 3010J521286. Afirma que é portadora de obesidade mórbida e encontra-se em tratamento de saúde. Relata que encontra-se em luta constante contra a obesidade, uma condição que a acompanha desde a infância, submetendo-se, ao longo dos anos, a diversos tratamentos e medicamentos, todos sem sucesso no controle efetivo do problema. Discorre sobre seu estado de saúde, afirmando está com 125 kg e tem 1,61 cm de altura, IMC 47, obesidade grau III, hipotiroidismo, esteatose hepática acentuada, dislipidemia e pré-diabetes, dores nas costas e joelhos devido ao excesso de peso e apneia do sono. Afirma que o pedido de realização de cirurgia bariátrica foi indeferido pela ré. Diante de tais fatos, formula pedido de tutela de urgência, a fim de que o plano de saúde seja obrigado a autorizar e custear a realização da cirurgia bariátrica, incluindo todos os honorários médicos e equipamentos/materiais que se fizerem necessários, conforme prescrição do médico responsável, sob pena de imposição de multa diária pelo descumprimento. No mérito, requer a confirmação da liminar, além de indenização por danos morais. É o relatório. Decido. Defiro à autora os benefícios da gratuidade de justiça. Anote-se. A tutela antecipada tem por desiderato garantir a efetividade da prestação jurisdicional, quando o Juiz, em face das alegações do autor, se convence da probabilidade do direito e vislumbra, de plano, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). Não vislumbro preenchidos tais requisitos. Pretende a autora a realização de cirurgia bariátrica, o que foi negado pela ré. A ré motivou a negativa no ID 216219132, ao argumento de que a autora não preenche os requisitos do Rol da ANS, especificamente no DUT 27. No DUT 27, consta: "GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA - Cobertura obrigatória, quando preenchido um dos critérios de idade listados no Grupo I e um dos critérios clínicos listados no Grupo II e nenhum critério listado no Grupo III: Grupo I - a. Pacientes maiores de 18 anos; b. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de rescimento consolidadas.” - Grupo II - a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com comorbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b. IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c. IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.” Grupo III - a. Pacientes com quadro de transtorno psiquiátrico não controlado, incluindo uso de álcool ou drogas ilícitas; b. limitacão intelectual significativa em acientes sem su orte familiar adequado; c. doenc a cardiopulmonar grave e descompensada que influenciem a relac o risco-benefício; d. hipertensão portal, com varizes esofagogastricas; doencas imunológicas ou inflamatórias do trato digestivo superior que venham a predispor o indivíduo a sangramento digestivo ou outras condices de risco; e. síndrome de Cushing decorrente de hiperplasia na suprarrenal não tratada e tumores endócrinos.” Ocorre que não há nos autos a comprovação de que a autora tenha realizado tratamento clínico realizado por pelo menos 2 anos. Observo, ainda, que nos pedidos médicos juntados pela autora no ID 216219117, não há indicação de urgência no procedimento. Assim, não está demonstrado o perigo da demora. Ante o exposto, por reputar ausentes os requisitos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. Designe-se audiência prévia. Após, cite-se e intime-se a parte ré.” – ID 220187026, na origem. A agravante alega ser “titular de plano de saúde oferecido pela Agravada e encontra-se em condição de saúde gravíssima, com obesidade grau III (IMC 47), hipotiroidismo, esteatose hepática acentuada, dislipidemia, pré-diabetes, dores crônicas e apneia do sono”. Aduz que “a Agravada alegou que a Agravante não realiza tratamento clínico a dois anos, argumento que contrasta com os relatórios médicos anexados aos autos, os quais comprovam de forma clara e inequívoca o acompanhamento contínuo da Agravante. Ademais, é importante destacar que a ANS considera suficiente a declaração do médico assistente para comprovar o enquadramento do beneficiário nas condições estabelecidas pela Diretriz de Utilização, independentemente de registros adicionais.” Afirma que “a negativa da cirurgia requerida fundamentada em AUSÊNCIA dos requisitos previstos em Resolução da ANS é considerada abusiva, pois coloca a Agravante em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor”. Argumenta que “ausência da palavra "urgência" no relatório médico não descaracteriza, por si só, a urgência da situação da Agravante, especialmente quando existem comorbidades graves associadas à sua condição, como obesidade, hipertensão, diabetes, apneia do sono entre outras. A urgência pode ser demonstrada de diversas formas no contexto médico, e sua ausência em um documento específico não exclui a necessidade de intervenção imediata”. Sustenta que “possui vínculo com a operadora desde 11/09/2022 e, ao solicitar a autorização em 20/09/2024, já havia cumprido 740 dias como usuária do plano. Considerando que, segundo a ANS, o período de carência para este procedimento é de 24 meses (730 dias), fica claro que a Agravante cumpriu integralmente a carência exigida, tornando a negativa infundada e em desacordo com as normas aplicáveis.” Com relação ao pedido de tutela de urgência, alega: “A condição clínica da Agravante é progressiva e representa uma ameaça iminente e irreversível à sua saúde e à sua vida. Comorbidades graves, como apneia do sono, pré-diabetes e dislipidemia, estão presentes e são amplificadas pela obesidade, configurando um quadro crítico que exige INTERVENÇÃO IMEDIATA. Ignorar a gravidade da situação pode resultar em danos irreparáveis e irreversíveis à saúde da Agravante. Nesse cenário, o tempo é um fator determinante para a preservação de sua integridade física e mental, tornando a concessão da tutela antecipada não apenas plenamente justificada pela urgência do quadro clínico, mas também indispensável para evitar a progressão de sua condição para complicações fatais. A gravidade de sua situação é evidenciada pela imagem anexada, que retrata de forma clara e incontestável o estado em que se encontra, reforçando a necessidade de uma decisão imediata e favorável à concessão da tutela antecipada.” E pede (ID 43239550 – p.22): “a) A concessão de EFEITO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ao presente recurso, determinando-se a realização IMEDIATA dos procedimentos cirúrgicos à Agravante, tendo em vista a URGÊNCIA E A NECESSIDADE do tratamento, nos moldes do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, até que a questão seja julgada por esta Egrégia Corte e, em caso de provimento deste, até o julgamento da ação principal; b) Seja dado total provimento ao recurso, a fim de REFORMAR a decisão recorrida para a concessão da tutela provisória de urgência; c) Seja dado total provimento ao recurso, a fim de REFORMAR a decisão recorrida para a concessão da tutela provisória de urgência;” Sem preparo em razão da gratuidade de justiça deferida na origem. É o relatório. Decido. Da gratuidade de justiça Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, I do CPC (decisão interlocutória pela qual indeferida tutela provisória de urgência); conheço do recurso, satisfeitos os pressupostos processuais. O presente recurso tem por objeto decisão interlocutória proferida em ação de obrigação de fazer pela qual indeferido pedido de tutela de urgência. A agravante, em suma, alega que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica) requerido pelo médico fundamentada em não atendimento dos requisitos previstos em Resolução da ANS é abusiva. Diz que preenche todos os requisitos para a cirurgia e “ausência da palavra "urgência" no relatório médico não descaracteriza, por si só, a urgência da situação da Agravante, especialmente quando existem comorbidades graves associadas à sua condição, como obesidade, hipertensão, diabetes, apneia do sono entre outras”. E requer, além da reforma da decisão, a antecipação da tutela recursal para determinar a imediata realização da cirurgia. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, não vislumbro os requisitos autorizadores para a antecipação da tutela recursal. Conforme o disposto no art. 300 do CPC, tutela de urgência será concedida demonstrados, concomitantemente, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Consta dos autos que a agravante é beneficiária de plano de saúde na modalidade ambulatorial e hospitalar com obstetrícia; e operadora, a agravada HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA. Consta ainda guia de solicitação de internação para realização do procedimento de gastroplastia (cirurgia bariátrica) para obesidade mórbida (ID 216219130 – origem): “Paciente LEIDIANE DE MELO PERES é portadora de obesidade mórbida com acompanhamento médico e medicamento. Segue os laudos médicos de equipe (Multidisciplinar) que encontra-se hoje obesidade mórbida grau III com antropometria atual: IMC: 41,7Kg/m2 altura: 1,65 peso atual 114 kg. Paciente apresenta laudo da NUTRICIONISTA e do ENDOCRINOLOGISTA com os seguintes comorbidade: hipotiroidismo, esteatose hepática acentuada, dislipidemia e pré diabetes, dores nas costas e joelhos devido ao peso, apneia do sono. Informações fazem parte do prontuário de atendimento da paciente acima citado. Necessita de tratamento cirúrgico para obesidade devido às manifestações metabólicas apresentadas. O procedimento será com a cirurgião do Aparelho Digestivo DR° Henrique Pohl CRM 11103. CID: E 66.8.” O procedimento foi negado pela agravada (HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA) com a justificativa de: Em atendimento a solicitação registrada no protocolo 36825320241010637220 esclarecemos que o procedimento: GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) é um procedimento que consta no Rol de Eventos e Procedimento da Agência Nacional de Saúde – ANS, porém com diretriz de utilização, conforme Resolução Normativa 465/21, item 27, tendo cobertura obrigatória quando preenchido um dos critérios listados no Grupo II e nenhum critério listado do Grupo III: Grupo I a. Paciente maiores de 18 anos; b. Pacientes entre 16 e 18 anos, com escore-z maiores de +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas. Grupo II a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/M2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apneia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronoariana, ou osteo-artrites, entre outras) com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c.IMC igual ou maior do que 50 kg/m2. ( ) No momento sua solicitação foi indeferida por procedimento fora da DUT.” (ID 216219132 – origem). Obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei 9.656/1998). De acordo com as normas da ANS, as operadoras estão obrigadas a autorizar os tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica, quando atendidos os critérios da Resolução CFM 1.942/2010: 27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no Grupo I e nenhum dos critérios listados no Grupo II: Grupo I a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras); b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades. Grupo II a. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio); b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.”[1] Do que se infere da negativa do plano de saúde, a agravante não demonstrou ter satisfeito os requisitos indicados nas normas da ANS para cobertura obrigatória, e os documentos que instruem a inicial (ID 216219117 – Relatório Médico; ID 216219144 – guia de solicitação de internação; ID 216219141 – exames realizados) não são suficientes a demonstrar o contrário, ou seja, os requisitos exigidos pela ANS: “falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos”), de modo a caracterizar a abusividade da negativa de cobertura. Ademais, como destacado na decisão agravada, não evidenciado risco de dano irreparável ou de difícil reparação, porquanto a guia de solicitação de internação para realização do procedimento de gastroplastia para obesidade mórbida (elaborada pelo médio responsável pelo tratamento da agravante - Dr. Henrique Pohl - CRM 11103) não classificou a internação como cirúrgica urgente ou indicou expressamente a necessidade de realização do procedimento para evitar agravamento do estado de saúde da paciente (ID 216219130 – origem). Como se vê, não há elementos no sentido de que aguardar a angularização da relação processual na ação de conhecimento e a apresentação de defesa pela Operadora do Plano possa significar prejuízo efetivo à saúde da agravante ou complicações que ponham em risco a vida, a saúde ou integridade física da paciente. Destaca-se não haver qualquer informação relativa ao início do problema ou mesmo de tempo em que a agravante se encontre no mesmo quadro clínico constante do relatório médico. Nesse sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. LEGITIMIDADE. URGÊNCIA AUSENTE. ( ) 2. No entanto, não se verifica a situação de urgência ou emergência, a compelir a cobertura assistencial. No relatório, o médico assistente descreve as comorbidades, mas não declara risco iminente à vida da parte. Portanto, sem desconsiderar o quadro clínico da agravante, ainda assim não se trata de situação de urgência no atendimento. Somente se reconhece a possibilidade de deferimento da tutela emergencial quando a urgência puder dar ensejo a risco de morte ou dano grave à saúde, assim declarado em laudo médico. 3. Agravo de instrumento conhecido e não provido.” (Acórdão 1645813, 07299126320228070000, Relator: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 23/11/2022, publicado no DJE: 13/12/2022. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSUAL CIVIL. CIRURGIA. REDE PÚBLICA DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. O artigo 300, do Código de Processo Civil, estabelece os pressupostos para o deferimento da tutela de urgência, que são cumulativos. A antecipação dos efeitos da tutela não pode ser concedida, quando não restarem demonstrados, de plano, a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Se não houve a demonstração de que a realização da cirurgia pleiteada em sede liminar se deve a uma situação de urgência ou emergência, o pedido de antecipação da tutela deve ser indeferido.” (Acórdão 1313059, 07479794720208070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 27/1/2021, publicado no PJe: 18/2/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Assim é que, em juízo de cognição sumária, em princípio, reputo que a aparência de bom direito se afigura muito mais presente na decisão hostilizada do que na irresignação da parte agravante, razão por que indefiro o pedido de concessão de efeito suspensivo. Comunique-se, dispensadas as informações. Intime-se a agravante. Intime-se a agravada para apresentar contrarrazões. [1] https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/consultas-publicas/cp59/dut/cp_59_27.pdf Brasília, 17 de janeiro de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora