Tribunal: TJDFT
Processo: 0712819-82.2025.8.07.0000
Órgão julgador: RENATO SCUSSEL
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-08

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0712819-82.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: JUCIO AZEVEDO DE SOUZA DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão proferida nos autos da ação no 0705846-90.2025.8.07.0007, ajuizada por Júcio Azevedo de Souza, em trâmite na 2a Vara Cível de Águas Claras, que deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar que a agravante autorizasse e custeasse a internação hospitalar do agravado, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, bem como o tratamento necessário, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 15.000,00 (ID 228628127). A agravante sustenta no bojo da peça inaugural do agravo (ID 70459458), em síntese, que a recusa na autorização do procedimento decorre do fato de o autor não ter cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar, conforme previsto contratualmente e autorizado pela legislação aplicável (Lei 9.656/98, art. 12, V, b). Alega que a situação do agravado, embora grave, não afasta a legalidade da cláusula de carência previamente estabelecida e aceita. Aponta, ainda, que a Resolução Normativa no 557/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar permite a limitação da cobertura de urgência/emergência às primeiras 12 horas durante o período de carência. Defende, assim, a legalidade de sua conduta e requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada, a fim de afastar a obrigação de custeio imediato do tratamento e da multa imposta. Sustenta, também, que a multa diária fixada é desproporcional e desarrazoada, especialmente diante da ausência de prazo definido para cumprimento da ordem judicial, o que, segundo afirma, torna praticamente certa a aplicação do limite máximo estipulado, ainda que não haja descumprimento voluntário. Pleiteia, em caráter subsidiário, que o valor da multa seja reduzido e que seja fixado prazo razoável para cumprimento da ordem judicial. A decisão agravada reconheceu a presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015, notadamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano, ao destacar que o agravado, atendido em situação de urgência por quadro de crises convulsivas, necessita de internação imediata em UTI. O d. Juízo a quo entendeu que, ultrapassadas as 24 horas da contratação do plano, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, é vedado à operadora recusar cobertura em razão de cláusula de carência. Destacou, ainda, que o direito à saúde é tutelado constitucionalmente, e que cláusulas contratuais que obstam o exercício desse direito devem ser afastadas em face da sua abusividade, reconhecendo a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana como fundamentos normativos da concessão da tutela antecipada. É a síntese do necessário. Decido. O pedido de efeito suspensivo não comporta acolhimento. A Constituição Federal de 1988 estabelece no art. 6o que a saúde é um direito social fundamental, reafirmado no art. 196, segundo o qual “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos”. Em que pese se tratar de relação privada, entre consumidor e operadora de plano de saúde, a incidência dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção à vida é direta, e impõe a conformação dos contratos às normas de ordem pública e aos direitos fundamentais. A dignidade da pessoa humana, fundamento do Estado Democrático de Direito (art. 1o, III, da CF), atua como critério de interpretação e limitação dos contratos privados, exigindo que o exercício de prerrogativas contratuais – como a cláusula de carência – não implique em risco à vida ou à integridade física dos beneficiários. Na situação concreta, restou evidenciado nos autos originários que o agravado se encontra em estado de urgência, necessitando de cuidados intensivos imediatos, conforme documentação médica acostada aos autos, circunstância que torna a negativa da operadora, ainda que amparada em cláusula contratual, incompatível com o ordenamento jurídico vigente. A função social do contrato, prevista no art. 421 do Código Civil, orienta-se pela ideia de que os contratos não podem ser interpretados de forma isolada, mas sim à luz das consequências que produzem na vida das pessoas. O contrato de plano de saúde, em especial, insere-se em contexto de hipossuficiência técnica e econômica do consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas conforme o CDC, especialmente em face da vulnerabilidade do paciente em estado de emergência. Além disso, o art. 35-C da Lei 9.656/98 expressamente determina a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos de urgência e emergência, razão pela qual se mostra ilegal a negativa da cobertura, como bem assinalou o d. Juízo de origem. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é majoritária nesse sentido, reconhecendo como abusiva a recusa de cobertura em situações de urgência/emergência, ainda que dentro do período de carência superior a 24 horas. Apenas para exemplificar a importância da questão, destaco que recentemente houve afetação de recursos em relação ao Tema Repetitivo 1314, a ser dirimido na 2a Seção do STJ, nos seguintes termos: PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. INTERNAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA ALÉM DO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS) DA CONTRATAÇÃO. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO. VERIFICAÇÃO DE ABUSIVIDADE. MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à abusividade das cláusulas contratuais em planos de saúde que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência além do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, bem como limitam no tempo a internação hospitalar do segurado. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de considerar abusivas tais cláusulas, ensejando a edição das Súmulas n. 302 e 597. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. 4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigatoriedade da cobertura durante a vigência do período de carência, se ultrapassadas 24 (vinte e quatro horas) da contratação, na hipótese de emergência médica, bem como a impossibilidade de limitação temporal da contratação. 5. Questões federais afetadas: I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 6. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.190.339/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 25/2/2025, DJEN de 10/3/2025.) Em relação à multa fixada, observo que o valor de R$ 3.000,00 por dia, limitada a R$ 15.000,00, não se mostra desproporcional, diante da natureza da obrigação imposta, do bem jurídico tutelado – a vida e a saúde do agravado – e da capacidade econômica da agravante, que atua no mercado como grande operadora de saúde suplementar. A finalidade da astreinte não é punitiva, mas coercitiva, de modo que apenas sua ineficácia concreta poderá ensejar futura revisão, o que não se verifica no presente momento. A concessão de efeito suspensivo em agravo de instrumento pressupõe a presença concomitante da probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I, do CPC). No caso, não se verifica a probabilidade de reforma da decisão agravada, tampouco o risco de dano irreparável à agravante, que poderá, se vencida, discutir eventuais perdas e danos ou valores pagos indevidamente. Por outro lado, o risco à vida e à saúde do agravado é real, iminente e de difícil reparação. Diante do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo formulado pela agravante, mantendo integralmente os efeitos da decisão agravada, até o julgamento definitivo deste agravo pela egrégia 2a Turma Cível. À parte agravada, para contrarrazões. Publique-se. Intime-se. Brasília, 4 de abril de 2025. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS GABINETE DO DESEMBARGADOR RENATO RODOVALHO SCUSSEL AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0712819-82.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: JUCIO AZEVEDO DE SOUZA DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S.A. contra decisão proferida nos autos da ação no 0705846-90.2025.8.07.0007, ajuizada por Júcio Azevedo de Souza, em trâmite na 2a Vara Cível de Águas Claras, que deferiu a tutela de urgência pleiteada para determinar que a agravante autorizasse e custeasse a internação hospitalar do agravado, inclusive em Unidade de Terapia Intensiva – UTI, bem como o tratamento necessário, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 15.000,00 (ID 228628127). A agravante sustenta no bojo da peça inaugural do agravo (ID 70459458), em síntese, que a recusa na autorização do procedimento decorre do fato de o autor não ter cumprido o prazo de carência contratual de 180 dias para internação hospitalar, conforme previsto contratualmente e autorizado pela legislação aplicável (Lei 9.656/98, art. 12, V, b). Alega que a situação do agravado, embora grave, não afasta a legalidade da cláusula de carência previamente estabelecida e aceita. Aponta, ainda, que a Resolução Normativa no 557/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar permite a limitação da cobertura de urgência/emergência às primeiras 12 horas durante o período de carência. Defende, assim, a legalidade de sua conduta e requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada, a fim de afastar a obrigação de custeio imediato do tratamento e da multa imposta. Sustenta, também, que a multa diária fixada é desproporcional e desarrazoada, especialmente diante da ausência de prazo definido para cumprimento da ordem judicial, o que, segundo afirma, torna praticamente certa a aplicação do limite máximo estipulado, ainda que não haja descumprimento voluntário. Pleiteia, em caráter subsidiário, que o valor da multa seja reduzido e que seja fixado prazo razoável para cumprimento da ordem judicial. A decisão agravada reconheceu a presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015, notadamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano, ao destacar que o agravado, atendido em situação de urgência por quadro de crises convulsivas, necessita de internação imediata em UTI. O d. Juízo a quo entendeu que, ultrapassadas as 24 horas da contratação do plano, nos termos do art. 35-C da Lei 9.656/98, é vedado à operadora recusar cobertura em razão de cláusula de carência. Destacou, ainda, que o direito à saúde é tutelado constitucionalmente, e que cláusulas contratuais que obstam o exercício desse direito devem ser afastadas em face da sua abusividade, reconhecendo a função social do contrato e a dignidade da pessoa humana como fundamentos normativos da concessão da tutela antecipada. É a síntese do necessário. Decido. O pedido de efeito suspensivo não comporta acolhimento. A Constituição Federal de 1988 estabelece no art. 6o que a saúde é um direito social fundamental, reafirmado no art. 196, segundo o qual “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos”. Em que pese se tratar de relação privada, entre consumidor e operadora de plano de saúde, a incidência dos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção à vida é direta, e impõe a conformação dos contratos às normas de ordem pública e aos direitos fundamentais. A dignidade da pessoa humana, fundamento do Estado Democrático de Direito (art. 1o, III, da CF), atua como critério de interpretação e limitação dos contratos privados, exigindo que o exercício de prerrogativas contratuais – como a cláusula de carência – não implique em risco à vida ou à integridade física dos beneficiários. Na situação concreta, restou evidenciado nos autos originários que o agravado se encontra em estado de urgência, necessitando de cuidados intensivos imediatos, conforme documentação médica acostada aos autos, circunstância que torna a negativa da operadora, ainda que amparada em cláusula contratual, incompatível com o ordenamento jurídico vigente. A função social do contrato, prevista no art. 421 do Código Civil, orienta-se pela ideia de que os contratos não podem ser interpretados de forma isolada, mas sim à luz das consequências que produzem na vida das pessoas. O contrato de plano de saúde, em especial, insere-se em contexto de hipossuficiência técnica e econômica do consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas conforme o CDC, especialmente em face da vulnerabilidade do paciente em estado de emergência. Além disso, o art. 35-C da Lei 9.656/98 expressamente determina a obrigatoriedade da cobertura de procedimentos de urgência e emergência, razão pela qual se mostra ilegal a negativa da cobertura, como bem assinalou o d. Juízo de origem. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é majoritária nesse sentido, reconhecendo como abusiva a recusa de cobertura em situações de urgência/emergência, ainda que dentro do período de carência superior a 24 horas. Apenas para exemplificar a importância da questão, destaco que recentemente houve afetação de recursos em relação ao Tema Repetitivo 1314, a ser dirimido na 2a Seção do STJ, nos seguintes termos: PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. INTERNAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA ALÉM DO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS) DA CONTRATAÇÃO. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO. VERIFICAÇÃO DE ABUSIVIDADE. MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à abusividade das cláusulas contratuais em planos de saúde que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência além do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, bem como limitam no tempo a internação hospitalar do segurado. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de considerar abusivas tais cláusulas, ensejando a edição das Súmulas n. 302 e 597. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. 4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigatoriedade da cobertura durante a vigência do período de carência, se ultrapassadas 24 (vinte e quatro horas) da contratação, na hipótese de emergência médica, bem como a impossibilidade de limitação temporal da contratação. 5. Questões federais afetadas: I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 6. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.190.339/RN, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 25/2/2025, DJEN de 10/3/2025.) Em relação à multa fixada, observo que o valor de R$ 3.000,00 por dia, limitada a R$ 15.000,00, não se mostra desproporcional, diante da natureza da obrigação imposta, do bem jurídico tutelado – a vida e a saúde do agravado – e da capacidade econômica da agravante, que atua no mercado como grande operadora de saúde suplementar. A finalidade da astreinte não é punitiva, mas coercitiva, de modo que apenas sua ineficácia concreta poderá ensejar futura revisão, o que não se verifica no presente momento. A concessão de efeito suspensivo em agravo de instrumento pressupõe a presença concomitante da probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I, do CPC). No caso, não se verifica a probabilidade de reforma da decisão agravada, tampouco o risco de dano irreparável à agravante, que poderá, se vencida, discutir eventuais perdas e danos ou valores pagos indevidamente. Por outro lado, o risco à vida e à saúde do agravado é real, iminente e de difícil reparação. Diante do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo formulado pela agravante, mantendo integralmente os efeitos da decisão agravada, até o julgamento definitivo deste agravo pela egrégia 2a Turma Cível. À parte agravada, para contrarrazões. Publique-se. Intime-se. Brasília, 4 de abril de 2025. RENATO RODOVALHO SCUSSEL Desembargador Relator