Tribunal: TJDFT
Processo: 0703016-75.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ALFEU MACHADO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0703016-75.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: C. F. L. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras (ID 222358693), que, nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência ajuizada em seu desfavor por C. F. L., rep. por L. F. L., deferiu a tutela de urgência e determinou a cobertura do medicamento TOCILIZUMABE 12mg/kg via endovenosa, a cada suas semanas, enquanto se mostrar necessário ao tratamento do requerente, conforme prescrição médica, com arbitramento de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) na hipótese de descumprimento. Alega a parte agravante, em síntese, que o fármaco requestado pela autora não preenche as diretrizes de utilização nem está previsto no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência de Saúde Suplementar (ANS), e que, portanto, não estaria obrigada a fornecê-lo ao agravado, salientando, ainda, que o caso vertente sequer se enquadra como urgência ou emergência a justificar o provimento de urgência deferido na origem. Sustenta que “o teor decisório exarado pelo Juízo de Origem (...) é insuficiente a justificar a medida extraordinária da tutela antecipada, se prestando a narrativa [constante da exordial] desacompanhada de robustez documental”, mencionando não haver urgência no relatório do médico assistente. E complementa, aduzindo que “(...) o medicamento TOCILIZUMABE não tem comprovação de que, possa sequer ser eficaz no caso da Agravada, pois é contraindicado para o seu quadro clínico” e que “após análise técnica da equipe de auditoria da Agravante, restou evidenciado que a indicação do medicamento prescrito a Agravada não possui respaldo e reconhecimento nos órgãos reguladores nacionais e internacionais, configurando um uso Off Label, sendo recomendada a revisão da proposta terapêutica junto ao médico assistente”. Frisa “a Agravante não pode ser obrigada a atuar fora dos termos estabelecidos no contrato de seguro, como busca a parte autora ao pleitear um procedimento cujo risco é expressamente excluído no contrato. Tal imposição poderia prejudicar a integralidade do princípio de mutualidade do seguro” e que “o tratamento pretendido pela parte autora não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde, editado pela ANS, tampouco se enquadra na excepcionalidade contemplada pela Segunda Seção do c. STJ”, ponderando, ainda, a necessidade de produção de prova pericial. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo Órgão colegiado. No mérito, requer o provimento do recurso para infirmar a decisão agrava e indeferir a tutela de urgência requerida na origem. É o Relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível (CPC, art. 1.015, I), tempestivo, firmado por advogado(a) constituído(a) nos autos, constando o recolhimento das custas do respectivo preparo recursal (IDs 68294583), afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pela parte agravante não atende aos aludidos pressupostos. Fundamentalmente, o que busca a operadora de plano de saúde com a irresignação posta na pela recursal é afastar o dever de cobertura de fármaco indicado para tratamento de câncer maligno renal rim, com dor oncológica de difícil controle, e risco de progressão de doença, e até morte do paciente agravado. Para tanto, alega não constar o fármaco no rol de procedimentos da ANS, bem assim que a Lei Federal n. 9.656/98, a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 estabelecem que, via de regra, os medicamentos orais de tratamento domiciliar não são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, e que o caso concreto posto à colação não está elencado nas exceções legalmente previstas. Contudo, quanto à taxatividade do aludido rol de procedimentos, após alguma tormentosa consolidação jurisprudencial, inclusive no âmbito da Instância ad quem, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) buscou por fim à divergência entre suas Turmas de Direito Privado e, por meio da Segunda Seção, fixou orientação no âmbito do julgamento dos EResp 1886929/SP, permitindo, no entanto, a cobertura em alguns casos. No entanto, posteriormente ao julgado, sobreveio vigência da Lei no 14.454/22, que alterou o art. 10 da Lei no 9.656/98, prevendo ser exemplificativo o rol e procedimentos da ANS, e, portanto, a referência básica dos planos de saúde, aplicável, pelos motivos talhados alhures, à operadora ora agravante. Para tanto, condicionou que os procedimentos não contemplados no rol de procedimentos da ANS devem observar a comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências científicas ou a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão similar de renome internacionais. Na hipótese, o agravado demonstra na origem ser o fármaco, além de devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA – fora indicado pelo médico assistente com lastro em publicações em revistas científicas plasmadas no próprio relatório médico (ID 222343480), que lastreia com algum respaldo, ainda que passível de debate quando da incursão probatória na origem, na indicação de uso do medicamento em quadro clínico tal qual o do paciente agravado. Assim, a priori, restam demonstrados requisitos autorizadores da cobertura pela operadora de plano de saúde, ainda que não previsto o fármaco no rol de procedimentos da ANS. Por fim, gize-se a urgência enfrentada na situação da parte autora/agravada, que está acometida de doença com evolução progressiva, que, de acordo com o documento do médico assistente acostado ao ID 222343480, relata: “Trata-se de uma paciente de 2 anos com diagnóstico de arterite de Takayasy com quadro refratário ao uso de corticoterapia (pulsoterapia) sendo indicado utilização de agente biológico tocilizumabe. A arterite de Takayasu (AT) é uma vasculite rara que afeta grandes vasos, como a aorta e seus ramos principais. podendo ocorrer em pacientes pediátricos. O tratamento padrão inclui corticosteroides e imunossupressores; no entanto, alguns casos não respondem adequadamente a essas terapias convencionais. Nessas situações, o tocilizumabe, um anticorpo monoclonal que inibe o receptor da interleucina-6 (IL-6), tem emergido como uma opção terapêutica promissora. Estudos indicam que a IL-6 desempenha um papel crucial na patogénese da AT, promovendo inflamação vascular. O tocilizumabe, ao bloquear a sinalização da IL-6, pode reduzir a inflamação e controlar a progressão da doença. Em um estudo retrospectivo multicêntrico envolvendo 46 pacientes com AT, o tocilizumabe demonstrou eficácia significativa na redução da atividade da doença e na diminuição da dose necessária de corticosteroides, com uma taxa de sobrevida livre de falha de 81% em 12 meses No contexto pediátrico, há relatos de casos que reforçam a eficácia do tocilizumabe. Por exemplo, uma criança de 3 anos com AT refratária a múltiplos imunossupressores apresentou remissão clínica rápida após o início do tocilizumabe, com normalização dos marcadores inflamatórios e melhora significativa nas manifestações clinicas Além disso, um estudo envolvendo sete pacientes com AT de início na infância demonstrou que tanto inibidores de TNF-a quanto inibidores de IL-6, como o tocilizumabe, são alternativas eficazes no tratamento, especialmente em casos que não respondem às terapias convencionais . Portanto, o uso do tocilizumabe em casos pediátricos de arterite de Takayasu refratários aos tratamentos tradicionais é justificado, considerando seu mecanismo de ação direcionado e evidências de eficácia na redução da atividade da doença e na melhora dos desfechos clínicos.” Com efeito, pode-se acrescentar quanto à qualificação do caso concreto como sendo de urgência que a paciente além de contar com tenra idade (2 anos) consta do relatório médico que a solicitação foi realizada no âmbito de UTI Pedriátrica, e que o decorrer de meses durante a instrução processual na origem pode representar perda de oportunidade de tratamento na idade adequada, tratando-se, ademais, de doença efetivamente sensível (vasculite rara que afeta grandes vasos, como a aorta), o que, somado à probabilidade do direito alegado pelo agravado, denota a correção da decisão agravada em conceder a tutela de urgência e, de mesma forma, a impertinência de conceder efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento. Dessa maneira, em que pese pertinente, poderá a argumentação ser melhor apreciada no julgamento de mérito do presente recurso, após oitiva da parte contrária, sendo certo, em todo caso, que sopesando-a com os elementos trazidos pelo agravado na exordial, aparenta prevalecer, em uma análise rasa do litígio, a urgência apontada nos relatórios médicos relativamente ao combalido quadro clínico apontado no multicitado relatório médico carreado à peça vestibular. Ademais, eventualmente improcedente o pleito ao final da lide, nada impede que a operadora seja ressarcida pela agravante, em questão que pode se resolver posteriormente a tempo e modo adequados, de modo a compensar a operadora sem maiores prejuízos –reversibilidade que não se verifica na análise inversa da situação. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise preliminar, o provimento do recurso pelo Órgão colegiado, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se o agravado, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). Tratando-se de interesse de menor, colha-se o parecer do Ministério Público. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 5 de fevereiro de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ALFEU MACHADO Número do processo: 0703016-75.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: C. F. L. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras (ID 222358693), que, nos autos da ação de conhecimento com pedido de tutela de urgência ajuizada em seu desfavor por C. F. L., rep. por L. F. L., deferiu a tutela de urgência e determinou a cobertura do medicamento TOCILIZUMABE 12mg/kg via endovenosa, a cada suas semanas, enquanto se mostrar necessário ao tratamento do requerente, conforme prescrição médica, com arbitramento de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) na hipótese de descumprimento. Alega a parte agravante, em síntese, que o fármaco requestado pela autora não preenche as diretrizes de utilização nem está previsto no rol de coberturas mínimas obrigatórias da Agência de Saúde Suplementar (ANS), e que, portanto, não estaria obrigada a fornecê-lo ao agravado, salientando, ainda, que o caso vertente sequer se enquadra como urgência ou emergência a justificar o provimento de urgência deferido na origem. Sustenta que “o teor decisório exarado pelo Juízo de Origem (...) é insuficiente a justificar a medida extraordinária da tutela antecipada, se prestando a narrativa [constante da exordial] desacompanhada de robustez documental”, mencionando não haver urgência no relatório do médico assistente. E complementa, aduzindo que “(...) o medicamento TOCILIZUMABE não tem comprovação de que, possa sequer ser eficaz no caso da Agravada, pois é contraindicado para o seu quadro clínico” e que “após análise técnica da equipe de auditoria da Agravante, restou evidenciado que a indicação do medicamento prescrito a Agravada não possui respaldo e reconhecimento nos órgãos reguladores nacionais e internacionais, configurando um uso Off Label, sendo recomendada a revisão da proposta terapêutica junto ao médico assistente”. Frisa “a Agravante não pode ser obrigada a atuar fora dos termos estabelecidos no contrato de seguro, como busca a parte autora ao pleitear um procedimento cujo risco é expressamente excluído no contrato. Tal imposição poderia prejudicar a integralidade do princípio de mutualidade do seguro” e que “o tratamento pretendido pela parte autora não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde, editado pela ANS, tampouco se enquadra na excepcionalidade contemplada pela Segunda Seção do c. STJ”, ponderando, ainda, a necessidade de produção de prova pericial. Busca, em sede de liminar, a suspensão dos efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito pelo Órgão colegiado. No mérito, requer o provimento do recurso para infirmar a decisão agrava e indeferir a tutela de urgência requerida na origem. É o Relatório. Decido. De início, mostrando-se cabível (CPC, art. 1.015, I), tempestivo, firmado por advogado(a) constituído(a) nos autos, constando o recolhimento das custas do respectivo preparo recursal (IDs 68294583), afere-se que o recurso interposto é admissível, o que, ao menos em caráter prefacial, garante o seu processamento. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil (CPC), ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”. E o art. 995 do CPC dispõe que a interposição do recurso não obsta a eficácia do ato impugnado, mas que seus efeitos podem ser suspensos por decisão relator, se demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, e estar constatado que há risco de dano grave de difícil ou impossível reparação na hipótese de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Na hipótese dos autos, verifico que a pretensão liminar buscada pela parte agravante não atende aos aludidos pressupostos. Fundamentalmente, o que busca a operadora de plano de saúde com a irresignação posta na pela recursal é afastar o dever de cobertura de fármaco indicado para tratamento de câncer maligno renal rim, com dor oncológica de difícil controle, e risco de progressão de doença, e até morte do paciente agravado. Para tanto, alega não constar o fármaco no rol de procedimentos da ANS, bem assim que a Lei Federal n. 9.656/98, a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 estabelecem que, via de regra, os medicamentos orais de tratamento domiciliar não são de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, e que o caso concreto posto à colação não está elencado nas exceções legalmente previstas. Contudo, quanto à taxatividade do aludido rol de procedimentos, após alguma tormentosa consolidação jurisprudencial, inclusive no âmbito da Instância ad quem, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) buscou por fim à divergência entre suas Turmas de Direito Privado e, por meio da Segunda Seção, fixou orientação no âmbito do julgamento dos EResp 1886929/SP, permitindo, no entanto, a cobertura em alguns casos. No entanto, posteriormente ao julgado, sobreveio vigência da Lei no 14.454/22, que alterou o art. 10 da Lei no 9.656/98, prevendo ser exemplificativo o rol e procedimentos da ANS, e, portanto, a referência básica dos planos de saúde, aplicável, pelos motivos talhados alhures, à operadora ora agravante. Para tanto, condicionou que os procedimentos não contemplados no rol de procedimentos da ANS devem observar a comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências científicas ou a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão similar de renome internacionais. Na hipótese, o agravado demonstra na origem ser o fármaco, além de devidamente registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA – fora indicado pelo médico assistente com lastro em publicações em revistas científicas plasmadas no próprio relatório médico (ID 222343480), que lastreia com algum respaldo, ainda que passível de debate quando da incursão probatória na origem, na indicação de uso do medicamento em quadro clínico tal qual o do paciente agravado. Assim, a priori, restam demonstrados requisitos autorizadores da cobertura pela operadora de plano de saúde, ainda que não previsto o fármaco no rol de procedimentos da ANS. Por fim, gize-se a urgência enfrentada na situação da parte autora/agravada, que está acometida de doença com evolução progressiva, que, de acordo com o documento do médico assistente acostado ao ID 222343480, relata: “Trata-se de uma paciente de 2 anos com diagnóstico de arterite de Takayasy com quadro refratário ao uso de corticoterapia (pulsoterapia) sendo indicado utilização de agente biológico tocilizumabe. A arterite de Takayasu (AT) é uma vasculite rara que afeta grandes vasos, como a aorta e seus ramos principais. podendo ocorrer em pacientes pediátricos. O tratamento padrão inclui corticosteroides e imunossupressores; no entanto, alguns casos não respondem adequadamente a essas terapias convencionais. Nessas situações, o tocilizumabe, um anticorpo monoclonal que inibe o receptor da interleucina-6 (IL-6), tem emergido como uma opção terapêutica promissora. Estudos indicam que a IL-6 desempenha um papel crucial na patogénese da AT, promovendo inflamação vascular. O tocilizumabe, ao bloquear a sinalização da IL-6, pode reduzir a inflamação e controlar a progressão da doença. Em um estudo retrospectivo multicêntrico envolvendo 46 pacientes com AT, o tocilizumabe demonstrou eficácia significativa na redução da atividade da doença e na diminuição da dose necessária de corticosteroides, com uma taxa de sobrevida livre de falha de 81% em 12 meses No contexto pediátrico, há relatos de casos que reforçam a eficácia do tocilizumabe. Por exemplo, uma criança de 3 anos com AT refratária a múltiplos imunossupressores apresentou remissão clínica rápida após o início do tocilizumabe, com normalização dos marcadores inflamatórios e melhora significativa nas manifestações clinicas Além disso, um estudo envolvendo sete pacientes com AT de início na infância demonstrou que tanto inibidores de TNF-a quanto inibidores de IL-6, como o tocilizumabe, são alternativas eficazes no tratamento, especialmente em casos que não respondem às terapias convencionais . Portanto, o uso do tocilizumabe em casos pediátricos de arterite de Takayasu refratários aos tratamentos tradicionais é justificado, considerando seu mecanismo de ação direcionado e evidências de eficácia na redução da atividade da doença e na melhora dos desfechos clínicos.” Com efeito, pode-se acrescentar quanto à qualificação do caso concreto como sendo de urgência que a paciente além de contar com tenra idade (2 anos) consta do relatório médico que a solicitação foi realizada no âmbito de UTI Pedriátrica, e que o decorrer de meses durante a instrução processual na origem pode representar perda de oportunidade de tratamento na idade adequada, tratando-se, ademais, de doença efetivamente sensível (vasculite rara que afeta grandes vasos, como a aorta), o que, somado à probabilidade do direito alegado pelo agravado, denota a correção da decisão agravada em conceder a tutela de urgência e, de mesma forma, a impertinência de conceder efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento. Dessa maneira, em que pese pertinente, poderá a argumentação ser melhor apreciada no julgamento de mérito do presente recurso, após oitiva da parte contrária, sendo certo, em todo caso, que sopesando-a com os elementos trazidos pelo agravado na exordial, aparenta prevalecer, em uma análise rasa do litígio, a urgência apontada nos relatórios médicos relativamente ao combalido quadro clínico apontado no multicitado relatório médico carreado à peça vestibular. Ademais, eventualmente improcedente o pleito ao final da lide, nada impede que a operadora seja ressarcida pela agravante, em questão que pode se resolver posteriormente a tempo e modo adequados, de modo a compensar a operadora sem maiores prejuízos –reversibilidade que não se verifica na análise inversa da situação. Assim, não se mostrando provável, ao menos nesta análise preliminar, o provimento do recurso pelo Órgão colegiado, não há como se deferir liminarmente a medida pleiteada. Diante do exposto, não estando presentes, ao menos nesta análise preliminar, os requisitos exigidos pelo art. 995, do CPC, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se o agravado, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal (CPC, art. 1.019, II). Tratando-se de interesse de menor, colha-se o parecer do Ministério Público. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 5 de fevereiro de 2025. Desembargador ALFEU MACHADO Relator