Tribunal: TJDFT
Processo: 0728514-76.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0728514-76.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MARIANA DE SOUZA MENDES D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face de decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 17a Vara Cível de Brasília, Dra. Thais Araujo Correia, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIANA DE SOUZA MENDES, deferiu o pedido de tutela de urgência vindicado “para DETERMINAR à ré que forneça e custeie o medicamento MAVENCLAD 10 mg (Cladribrina), por 02 ciclos anuais (10 comprimidos cada ciclo), totalizando 20 comprimidos em um ano, conforme prescrição médica ID 239985164, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)”. Em suas razões recursais (ID 73953282), a seguradora agravante afirma tratar-se de medicamento de uso domiciliar, não contemplado no rol obrigatório de cobertura da ANS, sem que tenha sido demonstrada sua imprescindibilidade terapêutica, notadamente pela ausência de tentativa prévia com o medicamento Natalizumabe ou comprovação de contraindicação às alternativas previstas nos protocolos oficiais. Acrescenta o risco de dano financeiro irreversível, decorrente da imposição de custeio antecipado sem amparo técnico ou jurídico suficiente. Ademais, alega que a multa fixada na decisão recorrida revela-se manifestamente excessiva, destoando da finalidade coercitiva das astreintes ao tornar-se mais onerosa do que o próprio cumprimento da obrigação, o que poderia ensejar enriquecimento sem causa da parte autora. Nessa linha argumentativa, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da r. decisão agravada, para que seja afastada a ordem de fornecimento do medicamento. Subsidiariamente, roga pelo redimensionamento das astreintes fixadas. Preparo recolhido (ID 73994688). DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, busca a agravante a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, sob o argumento de que da imediata produção de efeitos da decisão vergastada há risco de dano grave à seguradora recorrente. Eis o teor da decisão impugnada: “1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedidos de compensação por danos morais e de antecipação de tutela, proposta por MARIANA DE SOUZA MENDES em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. 2. Relata a parte autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela demandada e estar acometida por esclerose múltipla. 3. Aduz que seu médico assistente indicou como tratamento o medicamento Cladribina, tendo em vista que “a requerente apresenta diversos fatores de mau prognóstico, como recuperação parcial dos sintomas após tratamento inicial e presença de Bandas Oligoclonais positivas, tendo indicações precisas de iniciar tratamento de alta eficácia, a fim de evitar possíveis surtos graves e incapacitantes, além de prevenir evolução para fase progressiva e degenerativa, sendo o medicamento Cladribina mais seguro e eficaz, considerando que conforme o relatório médico, o Natalizumabe é contraindicado, uma vez que a requerente tem intolerância a injetáveis”. 4. Narra que a ré, no entanto, recusou a cobertura pretendida, sob o argumento de que o medicamento é de uso domiciliar. 5. Requer, assim, a título de antecipação de tutela, seja a ré compelida a custear o mencionado medicamento. 6. É o breve relatório. Decido. 7. Determina o artigo 300 do Código de Processo Civil a necessidade da presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a fim de que se possa antecipar os efeitos da tutela pretendida. 8. No caso em apreço, tenho que se fazem presentes os requisitos para a concessão da medida. 9. A relação estabelecida entre as partes e a recusa ao tratamento postulado estão comprovadas pela carteirinha do plano de saúde de ID 239982594 e pela mensagem de e-mail de ID 239985167. 10. A indicação para o tratamento descrito na petição inicial extrai-se do relatório médico de ID 239985159. 11. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter taxativo, nos seguintes termos: i) O rol é, em regra, taxativo; ii) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, se existe para a cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; iii) É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento que não esteja incluído no rol; iv) Não havendo substituto terapêutico, ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: i) não tenha sido indeferido expressamente pela ANS ancorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como Conitec e Natjus e estrangeiros e iv) seja realizado, quando possível, o dialogo interinstitucional dos magistrados com entes e pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de comissão de atualização do rol, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal, ante a ilegitimidade passiva ad causum da ANS. (Embargos de divergência em Resp n. 1886929/SP – 2020/0191677-6) 12. Por outro lado, o Congresso Nacional, em inegável reação legislativa (efeito backlash), superou o mencionado entendimento, para compreender o rol da ANS como uma referência básica, vale dizer, revestido de caráter exemplificativo, na forma do artigo 10, §13, da Lei n. 9.656/98: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) 13. Basta para o paciente, nessa esteira, comprovar, alternativamente, que o tratamento: a) possui eficácia comprovada cientificamente; b) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou c) seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. 14. Há nos autos artigo científico comprobatório da eficácia científica do medicamento postulado (ID 239985175, 239985175 e 239985181), além do que restou demonstrada a sua inclusão para atendimento no SUS, na forma da Portaria SECTICS/MS no 62, a revelar a aparente abusividade da recusa apresentada pela ré e a erigir a probabilidade do direito invocado. 15. O perigo de dano, a seu turno, está demonstrado pela natureza da moléstia que acomete a parte autora e pelo relatório médico coligido aos autos, indicando que a ausência de tratamento pode provocar danos neurológicos irreversíveis. 16. Por fim, há de se destacar que o pedido antecipatório tem caráter de reversibilidade, uma vez que, a qualquer momento, verificada a inadequação do medicamento, é possível o ressarcimento da requerida dos valores eventualmente gastos. 17. Do exposto, com esteio no artigo 300 do CPC e com o intuito de evitar dano irreversível, tenho que a melhor solução é o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, para DETERMINAR à ré que forneça e custeie o medicamento MAVENCLAD 10 mg (Cladribrina), por 02 ciclos anuais (10 comprimidos cada ciclo), totalizando 20 comprimidos em um ano, conforme prescrição médica ID 239985164, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). 17.1. Confiro à presente decisão força de mandado. 17.2. Intimem-se, com urgência, as partes. O mandado de intimação da requerida deve se fazer acompanhar do relatório médico de ID 239985159 e 239985164 e ser encaminhado para o seguinte endereço: Scs Quadra 06 Bloco a Sala 205, 157 - Asa Sul.” Apesar do esforço argumentativo da seguradora agravante, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes cumulativamente os requisitos para concessão da medida suspensiva vindicada, isso porque a tutela de urgência foi concedida pelo Juízo “a quo” ante o preenchimento dos requisitos estampados no art. 300 do CPC. Quanto à probabilidade do direito, da análise da decisão recorrida, verifica-se que a antecipação da tutela foi deferida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, em razão do quadro de esclerose múltipla. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese vertente, o relatório médico (ID 239985159 dos autos originários) revela que a autora agravada “tem indicações precisas de iniciar tratamento de alta eficácia, a fim de evitar possíveis surtos graves e incapacitantes, além de prevenir evolução para fase progressiva e degenerativa”. Portanto, não há dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. A médica assistente enfatizou, ainda, que, diante do perfil de segurança dos medicamentos disponíveis, da necessidade de tratamento prolongado, do desejo de gestação da paciente e da intolerância a medicamentos injetáveis, indicou-se o uso de Mavenclad (Cladribina). Ressaltou, também, que o fato de a paciente ser JC positivo com altos títulos eleva significativamente o risco de LEMP com o uso de Natalizumabe, reforçando, assim, o Mavenclad como a opção terapêutica mais adequada. Assinalo que a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça e do colendo Superior Tribunal de Justiça, quanto ao tema das cláusulas limitativas da cobertura em planos de saúde, inclina-se favoravelmente à proteção do consumidor, em face da natureza preponderantemente adesiva desses contratos. A par do estabelecido nas normas legais, o direito à saúde encontra-se classificado dentre o rol dos direitos fundamentais do cidadão, inerente à própria existência humana, cuja relevância levou o constituinte a alçá-lo em sede constitucional, como forma de prestação positiva do Estado. A propósito, especificamente sobre o medicamento solicitado pela autora agravada, já decidiu esta Corte de Justiça, “verbis”: “DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAVENCLAD (CLADRIBINA). ESCLEROSE MÚLTIPLA. LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEI 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. MEDICAMENTO AUTORIZADO PELA ANVISA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, uma vez que a parte requerida atuou na qualidade de fornecedora de produtos e serviços, enquanto a parte autora figurou como consumidora, pois contratou plano de saúde como destinatária final, nos termos do art. 2o, caput, do CDC e Súmula 608 do STJ. 2. O caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS foi reafirmado com a edição da Lei no 14.454/2022, e os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos, ainda que fora do rol, mormente quando existe registro na ANVISA. 3. Conquanto a operadora de plano de saúde sustente que não pode ser compelida a arcar com procedimentos não previstos no rol da ANS, a situação em análise se enquadra entre aquelas em que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454, de 21/09/2022, ainda que o medicamento tenha administração domiciliar ou ambulatorial. 4. No presente caso, é abusiva a recusa da seguradora em custear o tratamento prescrito pela médica, uma vez que a autora foi diagnosticada com Esclerose Múltipla, necessitando do medicamento Mavenclad 10mg (Cladribina 10mg), devidamente registrado junto Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 5. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.” (Acórdão 1988684, 0743963-08.2024.8.07.0001, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/04/2025, publicado no DJe: 24/04/2025.) “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO MAVENCLAD (CLADRIBINA). MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 465/2021. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Apelação contra sentença que condenou plano de saúde a custear o medicamento de Mavenclad (Cladribina), sob alegação de que referido procedimento não estaria previsto no rol da ANS tampouco seria indicado para o tratamento da moléstia que acomete a autora. 2. Relatório médico assinado por médica neurologista/neuroimunologista apresentando os seguintes dados: (i) evolução do quadro clinico; (ii) a patologia que acomete a autora: Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente - CID10: G35; (iii) expressa indicação médica do medicamento necessário para tratamento da doença que afeta a autora: Mavenclad (Cladribina); (iv) as peculiaridades do caso concreto; (v) a resistência e os efeitos colaterais persistentes e incapacitantes de outro fármaco; e (vi) a necessidade do medicamento para evitar o agravamento da doença. 3. A jurisprudência do TJDFT, mesmo reconhecendo a ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS tem condenado a operadora de plano de saúde a custear o medicamento MAVENCLAD (Cladribina) para o tratamento de esclerose múltipla. 4. Negou-se provimento ao apelo.” (Acórdão 1835960, 0734184-63.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/03/2024, publicado no DJe: 19/04/2024.) Desse modo, o preenchimento dos requisitos para concessão da medida suspensiva revela-se inversa. Registre-se que, caso seja julgado improcedente o pedido contido na inicial, a ré agravante poderá cobrar da parte autora os valores desembolsados com o tratamento fornecido. Quanto a alegação de excesso nas astreintes fixadas, embora o artigo 537, § 1o, inc. I, do CPC, não impeça que a multa consolidada depois de cumprida a obrigação de fazer seja reduzida com fundamento nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, verifico que, na hipótese vertente, o valor da multa cominatória não se mostra desproporcional ou excessivo (R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00), sobretudo diante da fixação de um limite máximo. Excluir ou reduzir o montante estabelecido na instância “a quo”, notadamente para uma empresa do porte da agravante, seria violar a própria natureza da multa cominatória. De todo modo, verifico que, em observância à decisão recorrida, a ordem de fornecimento do medicamento foi cumprida (ID 241330134 e seguintes). Portanto, o decisum não tem o condão de causar à parte recorrente dano de grave ou de difícil reparação a justificar a concessão da medida liminar postulada, podendo a seguradora agravante aguardar o julgamento colegiado do agravo de instrumento sem que isso lhe traga qualquer prejuízo de ordem material ou processual. Nessas circunstâncias, sem embargo de melhor análise da matéria quando do julgamento meritório, tendo em vista que não restaram demonstrados os requisitos cumulativos autorizadores da medida pretendida, o indeferimento do pedido de suspensão dos efeitos da decisão vergastada é medida que se impõe. Do exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 15 de julho de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0728514-76.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: MARIANA DE SOUZA MENDES D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. em face de decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 17a Vara Cível de Brasília, Dra. Thais Araujo Correia, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por MARIANA DE SOUZA MENDES, deferiu o pedido de tutela de urgência vindicado “para DETERMINAR à ré que forneça e custeie o medicamento MAVENCLAD 10 mg (Cladribrina), por 02 ciclos anuais (10 comprimidos cada ciclo), totalizando 20 comprimidos em um ano, conforme prescrição médica ID 239985164, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais)”. Em suas razões recursais (ID 73953282), a seguradora agravante afirma tratar-se de medicamento de uso domiciliar, não contemplado no rol obrigatório de cobertura da ANS, sem que tenha sido demonstrada sua imprescindibilidade terapêutica, notadamente pela ausência de tentativa prévia com o medicamento Natalizumabe ou comprovação de contraindicação às alternativas previstas nos protocolos oficiais. Acrescenta o risco de dano financeiro irreversível, decorrente da imposição de custeio antecipado sem amparo técnico ou jurídico suficiente. Ademais, alega que a multa fixada na decisão recorrida revela-se manifestamente excessiva, destoando da finalidade coercitiva das astreintes ao tornar-se mais onerosa do que o próprio cumprimento da obrigação, o que poderia ensejar enriquecimento sem causa da parte autora. Nessa linha argumentativa, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da r. decisão agravada, para que seja afastada a ordem de fornecimento do medicamento. Subsidiariamente, roga pelo redimensionamento das astreintes fixadas. Preparo recolhido (ID 73994688). DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, busca a agravante a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento, sob o argumento de que da imediata produção de efeitos da decisão vergastada há risco de dano grave à seguradora recorrente. Eis o teor da decisão impugnada: “1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedidos de compensação por danos morais e de antecipação de tutela, proposta por MARIANA DE SOUZA MENDES em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. 2. Relata a parte autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela demandada e estar acometida por esclerose múltipla. 3. Aduz que seu médico assistente indicou como tratamento o medicamento Cladribina, tendo em vista que “a requerente apresenta diversos fatores de mau prognóstico, como recuperação parcial dos sintomas após tratamento inicial e presença de Bandas Oligoclonais positivas, tendo indicações precisas de iniciar tratamento de alta eficácia, a fim de evitar possíveis surtos graves e incapacitantes, além de prevenir evolução para fase progressiva e degenerativa, sendo o medicamento Cladribina mais seguro e eficaz, considerando que conforme o relatório médico, o Natalizumabe é contraindicado, uma vez que a requerente tem intolerância a injetáveis”. 4. Narra que a ré, no entanto, recusou a cobertura pretendida, sob o argumento de que o medicamento é de uso domiciliar. 5. Requer, assim, a título de antecipação de tutela, seja a ré compelida a custear o mencionado medicamento. 6. É o breve relatório. Decido. 7. Determina o artigo 300 do Código de Processo Civil a necessidade da presença dos requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a fim de que se possa antecipar os efeitos da tutela pretendida. 8. No caso em apreço, tenho que se fazem presentes os requisitos para a concessão da medida. 9. A relação estabelecida entre as partes e a recusa ao tratamento postulado estão comprovadas pela carteirinha do plano de saúde de ID 239982594 e pela mensagem de e-mail de ID 239985167. 10. A indicação para o tratamento descrito na petição inicial extrai-se do relatório médico de ID 239985159. 11. O Colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui caráter taxativo, nos seguintes termos: i) O rol é, em regra, taxativo; ii) A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, se existe para a cura do paciente outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; iii) É possível a contratação de cobertura ampliada, ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento que não esteja incluído no rol; iv) Não havendo substituto terapêutico, ou esgotado os procedimentos do rol, pode haver a título excepcional a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente desde que: i) não tenha sido indeferido expressamente pela ANS ancorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais como Conitec e Natjus e estrangeiros e iv) seja realizado, quando possível, o dialogo interinstitucional dos magistrados com entes e pessoas com expertise técnica na área de saúde, incluída a comissão de comissão de atualização do rol, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a justiça federal, ante a ilegitimidade passiva ad causum da ANS. (Embargos de divergência em Resp n. 1886929/SP – 2020/0191677-6) 12. Por outro lado, o Congresso Nacional, em inegável reação legislativa (efeito backlash), superou o mencionado entendimento, para compreender o rol da ANS como uma referência básica, vale dizer, revestido de caráter exemplificativo, na forma do artigo 10, §13, da Lei n. 9.656/98: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) 13. Basta para o paciente, nessa esteira, comprovar, alternativamente, que o tratamento: a) possui eficácia comprovada cientificamente; b) seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou c) seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. 14. Há nos autos artigo científico comprobatório da eficácia científica do medicamento postulado (ID 239985175, 239985175 e 239985181), além do que restou demonstrada a sua inclusão para atendimento no SUS, na forma da Portaria SECTICS/MS no 62, a revelar a aparente abusividade da recusa apresentada pela ré e a erigir a probabilidade do direito invocado. 15. O perigo de dano, a seu turno, está demonstrado pela natureza da moléstia que acomete a parte autora e pelo relatório médico coligido aos autos, indicando que a ausência de tratamento pode provocar danos neurológicos irreversíveis. 16. Por fim, há de se destacar que o pedido antecipatório tem caráter de reversibilidade, uma vez que, a qualquer momento, verificada a inadequação do medicamento, é possível o ressarcimento da requerida dos valores eventualmente gastos. 17. Do exposto, com esteio no artigo 300 do CPC e com o intuito de evitar dano irreversível, tenho que a melhor solução é o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela, para DETERMINAR à ré que forneça e custeie o medicamento MAVENCLAD 10 mg (Cladribrina), por 02 ciclos anuais (10 comprimidos cada ciclo), totalizando 20 comprimidos em um ano, conforme prescrição médica ID 239985164, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada, inicialmente a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). 17.1. Confiro à presente decisão força de mandado. 17.2. Intimem-se, com urgência, as partes. O mandado de intimação da requerida deve se fazer acompanhar do relatório médico de ID 239985159 e 239985164 e ser encaminhado para o seguinte endereço: Scs Quadra 06 Bloco a Sala 205, 157 - Asa Sul.” Apesar do esforço argumentativo da seguradora agravante, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes cumulativamente os requisitos para concessão da medida suspensiva vindicada, isso porque a tutela de urgência foi concedida pelo Juízo “a quo” ante o preenchimento dos requisitos estampados no art. 300 do CPC. Quanto à probabilidade do direito, da análise da decisão recorrida, verifica-se que a antecipação da tutela foi deferida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado pelo médico assistente, em razão do quadro de esclerose múltipla. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese vertente, o relatório médico (ID 239985159 dos autos originários) revela que a autora agravada “tem indicações precisas de iniciar tratamento de alta eficácia, a fim de evitar possíveis surtos graves e incapacitantes, além de prevenir evolução para fase progressiva e degenerativa”. Portanto, não há dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. A médica assistente enfatizou, ainda, que, diante do perfil de segurança dos medicamentos disponíveis, da necessidade de tratamento prolongado, do desejo de gestação da paciente e da intolerância a medicamentos injetáveis, indicou-se o uso de Mavenclad (Cladribina). Ressaltou, também, que o fato de a paciente ser JC positivo com altos títulos eleva significativamente o risco de LEMP com o uso de Natalizumabe, reforçando, assim, o Mavenclad como a opção terapêutica mais adequada. Assinalo que a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça e do colendo Superior Tribunal de Justiça, quanto ao tema das cláusulas limitativas da cobertura em planos de saúde, inclina-se favoravelmente à proteção do consumidor, em face da natureza preponderantemente adesiva desses contratos. A par do estabelecido nas normas legais, o direito à saúde encontra-se classificado dentre o rol dos direitos fundamentais do cidadão, inerente à própria existência humana, cuja relevância levou o constituinte a alçá-lo em sede constitucional, como forma de prestação positiva do Estado. A propósito, especificamente sobre o medicamento solicitado pela autora agravada, já decidiu esta Corte de Justiça, “verbis”: “DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MAVENCLAD (CLADRIBINA). ESCLEROSE MÚLTIPLA. LAUDO MÉDICO. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEI 14.454/2022. ROL EXEMPLIFICATIVO. MEDICAMENTO AUTORIZADO PELA ANVISA. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo, uma vez que a parte requerida atuou na qualidade de fornecedora de produtos e serviços, enquanto a parte autora figurou como consumidora, pois contratou plano de saúde como destinatária final, nos termos do art. 2o, caput, do CDC e Súmula 608 do STJ. 2. O caráter exemplificativo do rol de procedimentos e eventos de saúde da ANS foi reafirmado com a edição da Lei no 14.454/2022, e os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos, ainda que fora do rol, mormente quando existe registro na ANVISA. 3. Conquanto a operadora de plano de saúde sustente que não pode ser compelida a arcar com procedimentos não previstos no rol da ANS, a situação em análise se enquadra entre aquelas em que a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, alterada pela Lei n. 14.454, de 21/09/2022, ainda que o medicamento tenha administração domiciliar ou ambulatorial. 4. No presente caso, é abusiva a recusa da seguradora em custear o tratamento prescrito pela médica, uma vez que a autora foi diagnosticada com Esclerose Múltipla, necessitando do medicamento Mavenclad 10mg (Cladribina 10mg), devidamente registrado junto Agência Nacional de Vigilância Sanitária. 5. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA.” (Acórdão 1988684, 0743963-08.2024.8.07.0001, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/04/2025, publicado no DJe: 24/04/2025.) “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE MÚLTIPLA REMITENTE RECORRENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO MAVENCLAD (CLADRIBINA). MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 465/2021. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Apelação contra sentença que condenou plano de saúde a custear o medicamento de Mavenclad (Cladribina), sob alegação de que referido procedimento não estaria previsto no rol da ANS tampouco seria indicado para o tratamento da moléstia que acomete a autora. 2. Relatório médico assinado por médica neurologista/neuroimunologista apresentando os seguintes dados: (i) evolução do quadro clinico; (ii) a patologia que acomete a autora: Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente - CID10: G35; (iii) expressa indicação médica do medicamento necessário para tratamento da doença que afeta a autora: Mavenclad (Cladribina); (iv) as peculiaridades do caso concreto; (v) a resistência e os efeitos colaterais persistentes e incapacitantes de outro fármaco; e (vi) a necessidade do medicamento para evitar o agravamento da doença. 3. A jurisprudência do TJDFT, mesmo reconhecendo a ausência de previsão do procedimento reclamado no rol da ANS tem condenado a operadora de plano de saúde a custear o medicamento MAVENCLAD (Cladribina) para o tratamento de esclerose múltipla. 4. Negou-se provimento ao apelo.” (Acórdão 1835960, 0734184-63.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/03/2024, publicado no DJe: 19/04/2024.) Desse modo, o preenchimento dos requisitos para concessão da medida suspensiva revela-se inversa. Registre-se que, caso seja julgado improcedente o pedido contido na inicial, a ré agravante poderá cobrar da parte autora os valores desembolsados com o tratamento fornecido. Quanto a alegação de excesso nas astreintes fixadas, embora o artigo 537, § 1o, inc. I, do CPC, não impeça que a multa consolidada depois de cumprida a obrigação de fazer seja reduzida com fundamento nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, verifico que, na hipótese vertente, o valor da multa cominatória não se mostra desproporcional ou excessivo (R$ 5.000,00, limitada a R$ 50.000,00), sobretudo diante da fixação de um limite máximo. Excluir ou reduzir o montante estabelecido na instância “a quo”, notadamente para uma empresa do porte da agravante, seria violar a própria natureza da multa cominatória. De todo modo, verifico que, em observância à decisão recorrida, a ordem de fornecimento do medicamento foi cumprida (ID 241330134 e seguintes). Portanto, o decisum não tem o condão de causar à parte recorrente dano de grave ou de difícil reparação a justificar a concessão da medida liminar postulada, podendo a seguradora agravante aguardar o julgamento colegiado do agravo de instrumento sem que isso lhe traga qualquer prejuízo de ordem material ou processual. Nessas circunstâncias, sem embargo de melhor análise da matéria quando do julgamento meritório, tendo em vista que não restaram demonstrados os requisitos cumulativos autorizadores da medida pretendida, o indeferimento do pedido de suspensão dos efeitos da decisão vergastada é medida que se impõe. Do exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 15 de julho de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator