Tribunal: TJDFT
Processo: 0748798-08.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA IVATÔNIA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-11-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0748798-08.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: J. G. F. V. AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por J.G.F.V. face decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível do Guará (0710715-75.2025.8.07.0014) pela qual indeferida tutela de urgência pleiteada pelo agravante, decisão nos seguintes termos: “Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, ajuizada por J.G.F.V., menor impúbere, representado por sua genitora W.M.V., em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, distribuída a este Juízo em 15 de outubro de 2025. O Autor, beneficiário de plano de saúde fornecido pela Ré desde 2022, narra ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), Nível 3 de suporte (nível mais severo). Diante da complexidade de seu quadro clínico, o médico neurologista pediátrico assistente, Dr. Gildomar S. C. Jr., CRM-DF 17290, prescreveu um Programa de Estimulação Multidisciplinar intensivo com ênfase na Análise Comportamental Aplicada (ABA), totalizando 25 sessões semanais. Informa que o tratamento estava em curso na rede credenciada (Clínica Specially) desde 18/08/2022. Contudo, a Requerida convocou unilateralmente uma Junta Médica para "dirimir divergência assistencial". Sustenta o Autor que a Junta Médica resultou na redução drástica da carga horária das terapias, autorizando o tratamento apenas de forma parcial. A redução imposta foi de 13 sessões, resultando na autorização de apenas 7 sessões de Psicologia Individual (ABA) (somando Psicologia, Musicoterapia e Psicopedagogia, conforme parecer), 2 sessões de Terapia Ocupacional, 2 sessões de Fonoaudiologia e 1 sessão de Fisioterapia por semana. O Autor exauriu a via administrativa mediante reclamação à Ouvidoria da AMIL, que manteve a decisão da Junta Técnica, alegando que a carga horária intensiva se mostra "desalinhada com a necessidade de potencialização da autonomia e da reinserção social" do paciente. Em sua fundamentação jurídica, o Requerente argumenta a ilegalidade e abusividade da negativa parcial, citando o direito fundamental à saúde, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), a prerrogativa do médico assistente em definir o tratamento, e a natureza não taxativa do Rol da ANS. Alega, sobretudo, a impossibilidade de limitação de sessões para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TEA), nos termos das Resoluções Normativas da ANS no 469/2021 e 539/2022, além de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ - AgInt no AREsp: 2542637 SP) que confirma o dever de custeio ilimitado. Além disso, o Autor pleiteia a declaração de nulidade do Parecer da Junta Médica por vício procedimental, ante a ausência de participação do médico assistente, em violação direta à Resolução Normativa ANS no 424/2017 e à Resolução CONSU no 8/1998. Requer a concessão da Tutela Provisória de Urgência, inaudita altera pars, para compelir a Ré a autorizar e custear a integralidade das 25 sessões semanais. Pede, ainda, o benefício da justiça gratuita e a prioridade na tramitação. Vieram os autos conclusos para análise do pleito liminar. É o breve relatório. Passo a decidir. II. FUNDAMENTAÇÃO II. A. Da Prioridade na Tramitação e da Gratuidade de Justiça Inicialmente, analiso os pedidos de ordem processual. No que tange à prioridade na tramitação, verifica-se que o Autor JOSÉ GUILHERME FERNANDES VIEIRA, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Nível 3 de suporte. O Transtorno do Espectro Autista é legalmente reconhecido como deficiência para todos os fins legais, nos termos da Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana). Dessa forma, o Requerente faz jus ao benefício da tramitação preferencial, em conformidade com o disposto no Artigo 1.048, inciso II, do Código de Processo Civil, combinado com o Artigo 9o, inciso VII, da Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Quanto ao pedido de gratuidade judiciária, o Autor, por ser menor impúbere, não possui idade laborativa, o que justifica a análise de sua hipossuficiência econômica. Foi acostado aos autos a Carta de Concessão de Benefício de Prestação Continuada (BPC), referente ao NB 715.038.720-0, com renda mensal inicial de R$ 1.412,00, concedido a partir de 13/05/2024. A petição inicial alega que a renda per capita da família não ultrapassa 1/4 do salário mínimo, o que, somado à comprovação do recebimento de benefício assistencial destinado à pessoa com deficiência, demonstra a vulnerabilidade econômica do núcleo familiar. Nesse contexto, preenchidos os requisitos legais, DEFIRO os benefícios da Justiça Gratuita ao Autor, nos termos do Art. 5o, inciso LXXIV, da Constituição Federal, e do Art. 98 do Código de Processo Civil. II. B. Da Análise da Tutela Provisória de Urgência (Art. 300, CPC) O Autor busca a concessão de Tutela Provisória de Urgência em caráter antecedente, conforme o Art. 300 do Código de Processo Civil, que condiciona sua outorga à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (fumus boni juris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). A natureza da medida pleiteada, que exige a imposição imediata de uma obrigação de fazer à parte Requerida — o custeio integral de 25 sessões semanais de terapias multidisciplinares —, demanda uma cautela especial, sobretudo por envolver a esfera da saúde e o desenvolvimento de um menor com diagnóstico complexo (TEA Nível 3 de suporte). Não obstante o reconhecimento da gravidade e urgência da patologia, e a solidez das teses jurídicas apresentadas pelo Autor, a análise detida do conjunto probatório acostado aos autos, neste momento processual e em sede de cognição sumária (inaudita altera pars), conduz à conclusão de que os requisitos cumulativos para a concessão da medida excepcional não estão suficientemente preenchidos, sendo imperiosa a observância do princípio constitucional do contraditório. II. B. 1. Da Probabilidade do Direito (Fumus Boni Juris) O Autor alicerça a probabilidade de seu direito na jurisprudência pátria (STJ e TJDFT) e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as quais estabelecem a obrigatoriedade e a ilimitação de cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 é citada para corroborar que a operadora deve oferecer atendimento conforme o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento. De fato, a orientação do Superior Tribunal de Justiça (STJ) aponta ser abusiva a negativa de cobertura que restrinja o tipo de procedimento ou a quantidade de sessões necessárias ao tratamento de doença coberta. O entendimento é de que compete ao médico assistente definir a terapêutica mais adequada. Entretanto, o caso em tela não versa sobre uma negativa total de cobertura, mas sim sobre uma divergência técnico-assistencial que culminou em uma autorização parcial do tratamento. A Requerida, através da Junta Médica, autorizou 12 sessões semanais (7 de Psicologia/Terapia, 2 de TO, 2 de Fonoaudiologia, 1 de Fisioterapia, englobando também musicoterapia e psicopedagogia conforme o parecer). O cerne da controvérsia urgente reside em dois pontos que exigem a manifestação da Requerida: 1. A validade formal da Junta Médica que ensejou a redução da carga horária. 2. A justificativa técnica subjacente para a redução da carga horária, pautada no Parecer da Ouvidoria e na Conclusão do Desempatador, que alegam que a carga horária intensiva estaria "desalinhada com a necessidade de potencialização da autonomia e da reinserção social", e que "uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente". O Autor alega que a Junta Médica é nula, pois houve violação à Resolução Normativa ANS no 424/2017 e à Resolução CONSU no 8/1998, especialmente pela ausência de participação e notificação do médico assistente e pela escolha unilateral do profissional desempatador. O Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios possui jurisprudência nesse sentido, afirmando que a Junta Médica deve ser constituída em comum acordo, e que a inobservância desses parâmetros a torna ilícita. Apesar da forte argumentação autoral e das citações jurisprudenciais que sugerem a provável nulidade do procedimento administrativo, a declaração de nulidade do Parecer da Junta Médica (Doc. 9, 245) e, consequentemente, a determinação da integralidade do custeio das 25 sessões semanais, demanda a verificação das alegações da parte contrária. A questão da validade do procedimento de divergência técnico-assistencial é complexa e exige a juntada aos autos do expediente completo da Junta Médica pela AMIL, para que este Juízo possa formar uma convicção robusta acerca da efetiva violação das normas regulamentares da ANS (em especial a RN 424/2017). A presunção de legalidade dos atos formais, ainda que passível de questionamento, perdura até que a parte requerida exerça seu direito de defesa, trazendo à luz os documentos que comprovem o cumprimento (ou a ausência de cumprimento) dos ritos previstos, como a notificação do médico assistente. Ademais, a determinação da quantidade exata de sessões (25 semanais, conforme prescrição) é uma matéria de cunho técnico-científico que, embora predominantemente subordinada à prescrição médica em casos de TEA, foi formalmente contestada pela operadora sob o argumento de que a intensidade poderia ser prejudicial ao desenvolvimento do menor. Tal alegação, ainda que possivelmente motivada por viés econômico, deve ser contestada pela Ré e, se necessário, submetida à perícia ou avaliação técnica, o que não pode ocorrer em sede de tutela de urgência sem oitiva prévia. Portanto, em sede de cognição sumária, e sem que a parte Requerida tenha tido a oportunidade de apresentar o contraditório, não se vislumbra a probabilidade do direito em grau tal que justifique a concessão da medida in limine. II. B. 2. Do Perigo de Dano (Periculum in Mora) O perigo de dano reside na possibilidade de regressão do quadro clínico do Autor (TEA Nível 3 de suporte), haja vista a urgência e a necessidade de intervenção intensiva e contínua para aproveitar a janela de desenvolvimento da neuroplasticidade cerebral. A genitora adverte que a redução imposta já interrompeu o vínculo terapêutico e pode resultar na perda da vaga na clínica credenciada. Reconhece-se a relevância e a seriedade dos riscos ao desenvolvimento do menor, conforme exaustivamente detalhado no relatório médico (Doc. 4, 11) e no relatório de avaliação comportamental (Doc. 7.1, 219), que identificam déficits acentuados no repertório comportamental e barreiras de aprendizagem significativas. Contudo, é fundamental destacar que a Operadora AMIL não interrompeu totalmente o tratamento, mas sim o reduziu. No momento, o Autor possui autorização para 12 sessões semanais em diversas áreas, incluindo Psicologia (ABA), Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Fisioterapia. A continuidade, ainda que parcial, do acompanhamento mitiga o requisito do periculum in mora na sua dimensão de dano irreparável ou de difícil reparação que exija atuação imediata e total do Juízo sem a oitiva da parte contrária. O Artigo 300 do CPC exige que o perigo de dano seja tal que justifique a suspensão do princípio do contraditório (Art. 9o e 10 do CPC). Embora o desenvolvimento saudável do Autor seja um bem jurídico de valor superior ao interesse patrimonial da Ré, a existência de cobertura parcial em curso, somada à complexidade da divergência técnico-assistencial instaurada, indica que a resolução definitiva da lide, após a manifestação do Requerido e a produção das provas cabíveis, não acarretará a perda total da chance de desenvolvimento saudável, mas sim o potencial prolongamento de um tratamento menos intenso do que o prescrito. A jurisprudência tem reiterado a necessidade de justificar a urgência extrema para medidas inaudita altera pars. No presente caso, a suspensão do tratamento integral é, em realidade, uma controvérsia sobre a quantidade ideal e legalmente devida de sessões. Para tal ponderação, a manifestação da operadora é indispensável para verificar a alegada nulidade do procedimento e a adequação da carga horária parcial já autorizada. Dessa maneira, a análise da controvérsia demanda maior dilação probatória e o pleno exercício do contraditório pela Ré, a fim de garantir um julgamento seguro e justo, sem prejuízo da ulterior confirmação da tutela em sua totalidade, se comprovada a abusividade da limitação. II. C. Da Necessidade do Contraditório Em face da mitigação do periculum in mora (haja vista a autorização parcial do tratamento) e da complexidade da matéria fática e regulatória (nulidade da Junta Médica versus alegação de excesso técnico), a determinação da integralidade do tratamento de 25 sessões semanais, sem que a Ré seja citada, seria uma violação ao devido processo legal, em especial ao princípio do contraditório, insculpido no Art. 5o, inciso LV, da Constituição Federal. O deferimento de liminares contra planos de saúde, embora comum, deve ser evitado quando a urgência imediata não for absoluta e quando a medida pleiteada recair sobre aspectos técnicos cuja legitimidade da negativa depende da demonstração da regularidade do procedimento administrativo, como é o caso da Junta Médica (RN 424/2017). A Operadora deve ter a oportunidade de apresentar o Parecer Técnico do Desempatador e os documentos comprobatórios de que o médico assistente foi notificado e teve a oportunidade de participar da formação da Junta, conforme previsto nos Artigos 6o e 10o da referida Resolução Normativa. A concessão da medida pleiteada, neste momento, implicaria antecipar o próprio mérito da demanda, sem conferir à Ré a chance de defesa técnica e fática sobre a validade de seus atos e sobre o embasamento da decisão do desempatador. A necessidade de se aguardar a angularização processual se sobrepõe à urgência apresentada, já que o tratamento não está completamente interrompido. III. DISPOSITIVO Por todo o exposto, e em estrita observância ao Art. 300 do Código de Processo Civil, DECIDO: 1. DEFERIR o pedido de Prioridade na Tramitação, nos termos do Art. 1.048, II, do CPC, c/c Art. 9o, VII, da Lei 13.146/2015. Anote-se na capa dos autos. 2. DEFERIR o pedido de Gratuidade de Justiça, em razão da comprovada hipossuficiência econômica do Autor. INDEFERIR o pedido de Tutela Provisória de Urgência, em caráter liminar (inaudita altera pars), por não estarem cabalmente demonstrados os requisitos cumulativos da probabilidade do direito e do perigo de dano em grau que justifique a supressão do contraditório neste limiar processual. CITE-SE e INTIME-SE a Requerida AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, no endereço e por via eletrônica indicados na inicial, para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, sob pena de revelia (Art. 344 CPC). Deverá a Ré, na oportunidade de sua defesa, juntar aos autos a documentação completa referente ao processo de divergência técnico-assistencial (Junta Médica) realizado, incluindo o Parecer Técnico integral e os comprovantes de notificação ao médico assistente do Autor, Dr. Gildomar S. C. Jr., CRM-DF 17290. Mantenha-se o tratamento parcialmente autorizado pela Ré até a ulterior análise do mérito, após a instrução probatória e o contraditório. Em observância ao disposto no Art. 319, VII, do CPC, e conforme manifestação expressa do Autor no sentido de não ter interesse na audiência de conciliação, deixo de designar o ato.” – ID 253535703. Em suas razões recursais (ID 78107552), o agravante sustenta que foi “diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) CID F84.0 nível 03 de suporte (o mais grave\severo), figurando como contratante do plano de saúde operado pela Agravada desde o ano de 2022 e adimplente com todas as suas prestações junto a Agravada”. Afirma: Em decorrência do transtorno que o acomete, a menor conta com prescrição médica para um Programa de Estimulação Multidisciplinar altamente especializado, com ênfase na Análise Comportamental Aplicada (ABA) composto de 25 sessões por semana o que equivale a 20h de terapias. A prescrição médica foi expressa quanto ao caráter intensivo e à carga horária semanal necessária para o desenvolvimento do menor: ( ) Esta urgência é reiterada pela ciência, que demonstra que a intervenção precoce e em carga horária adequada é crucial, dada a neuroplasticidade cerebral, sendo que a ausência ou interrupção do tratamento podem gerar prejuízo que a criança pode apresentar em seu desenvolvimento global, configurando, em última análise, a perda da chance de desenvolvimento saudável. Cumprindo a rigorosa prescrição médica, a genitora do Autor buscou o tratamento intensivo na rede credenciada da Ré, na Clínica Specially, onde o menor realiza acompanhamento multidisciplinar desde 18/08/2022, ou seja, há mais de 3 (três) anos, conforme demonstra a Declaração de Acompanhamento (Doc.7), que confirma que o tratamento estava em curso, perfazendo um total de 25 sessões semanais e com o devido vínculo terapêutico já estabelecido.” Alega “que, por decisão unilateral da ré, mediante junta médica constituída de forma irregular, o tratamento que estava em curso na rede credenciada desde Agosto de 2022 reduzido de 20h (25 sessões semanais) para 13 sessões.” Destaca ser “evidente que a redução do número de sessões de terapias, em desacordo com o prescrito pelo médico Neuropediatra que acompanha o caso, representa risco à saúde e desenvolvimento do Agravante, criança em desenvolvimento, eis que a intervenção precoce traz resultados positivos em razão da neuroplasticidade do cérebro além de se tratar de pessoa com nível 3 de suporte o mais grave\severo.” Por fim, requer: “A concessão de decisão em antecipação de tutela recursal para determinar que a empresa Agravada seja compelida a promover o restabelecimento da cobertura, custeio e disponibilização dos tratamentos médicos na íntegra, nos termos da prescrição médica, na quantidade de 25 (vinte e cinco) sessões semanais, conforme Laudo Médico, pelo tempo que for necessário ao seu desenvolvimento, enquanto perdurar a prescrição médica ou seja tratamento multidisciplinar com carga horária semanal de 20h/25 sessões semanais composta de Psicologia ABA – 13 sessões/semana; Musicoterapia 01 sessão/ semana; fonoaudiologia 3 sessões/ semana; Psicopedagogia – 02sessão/ semana; terapia ocupacional - 04 sessões/ semana e fisioterapia 02 sessão/ semana, sob pena de aplicação de multa diária, nos termos do art. 814 do Código Civil. Por fim, o provimento do presente recurso confirmando-se a decisão antecipatória ou, caso não concedida, ao final, reformar a decisão recorrida para que a empresa agravada seja compelida a promover o restabelecimento da cobertura, custeio e disponibilização dos tratamentos médicos na íntegra, nos termos da prescrição médica, na quantidade de 25 (vinte e cinco) sessões semanais, conforme Laudo Médico, pelo tempo que for necessário ao seu desenvolvimento, enquanto perdurar a prescrição médica ou seja tratamento multidisciplinar com carga horária semanal de 20h/25 sessões semanais composta de Psicologia ABA – 13 sessões/ semana; Musicoterapia 01 sessão/ semana; fonoaudiologia 3 sessões/ semana; Psicopedagogia – 02sessão/ semana; terapia ocupacional - 04 sessões/ semana e fisioterapia 02 sessão/ semana, sob pena de aplicação de multa diária, nos termos do art. 814 do Código Civil.;” Sem preparo em razão da gratuidade de justiça deferida na origem. É o relatório. Decido. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (tutela provisória); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, vislumbro os requisitos autorizadores para antecipação parcial da tutela recursal. De acordo com o relatório de ID 253508839 (autos na origem), o agravante J.G.F.V. foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA; e foi prescrito pela médica neurologista responsável por seu acompanhamento, Gildomar S. C. Jr. (CRM 17290), o tratamento com sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia e musicoterapia: “O paciente em acompanhamento com neurologista infantil, devido diagnostico de transtorno do espectro do autismo, como dificuldade sociais, nível 3 de suporte, conforme critérios do DSMV: 1) Importante deficiência na comunicação e interação social; com limitação na reciprocidade social e emocional; limitação nos comportamento de comunicação não verbal utilizados para interação social; atraso no desenvolvimento da fala e linguagem; limitação em iniciar, manter e entender relacionamentos, com importante dificuldade de adaptação de comportamento para se ajustar às diversas situações sociais; 2) Padrões restritos e repetitivos de comportamento (estereótipos e baixa tolerância à frustração): movimentos repetitivos e estereotipados; Aderência inflexível às rotinas ou padrões; interesses restritos que são anormais de intensidade foco; hiper/hipo-reatividade a estímulos sensoriais do ambiente. A criança necessita concomitantemente ao acompanhamento neurológico periódico, de terapia com profissionais especializados e capacitados para lidar com pacientes infanto-juvenis com diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo, tanto para terapia com a criança como para treinamento parenteral e suporte pedagógico e a escola. É indicado que a criança seja inserida urgentemente em programa de estimulação, que deve ser precoce e intensivo. Sendo portanto, indicado a criança, acompanhamento com equipe multidisciplinar 25 sessões por semana com: - Psicologia – ABA, 13 sessões por semana - Fonoaudiologia – que trabalha a linguagem expressiva e treino de linguagem social e metodológica PROMPT para específicos de apraxia da fala associada ao TEA, 3 sessões semanais; - Terapia Ocupacional, 4 sessões semanais,; - Psicopedagogia, 2 sessões semanais; - Fisioterapia, 2 sessões semanais; - Musicoterapia, 1 sessão semanal.” O caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção com frequência e intensidade adequada, melhor a evolução no desenvolvimento neuropsicomotor e social, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais da medicina baseada em evidências e, com consequências severas em seu desempenho social, na habilidade de fala e comunicação, habilidades motoras e sensoriais, quando a criança não recebe o tratamento indicado em tempo oportuno. O plano terapêutico é dinâmico e mutável conforme a evolução clínica da criança, sendo determinado a cada avaliação multidisciplinar de rotina. ( ) Deve-se evitar interrupções ou trocas repentinas e/ou frequentes de terapeutas visto que o paciente autista tem dificuldade de se adaptar as mudanças e a desconhecidos e tais atitudes podem levar a retrocessos comportamentais ou até mesmo piora clínica.” ( ) Ressalto ainda o caráter mutável das terapias das crianças, conforme as necessidades individuais, comorbidades e evolução da criança, bem como o prejuízo que a criança pode apresentar em seu desenvolvimento global caso não receba as terapias adequadas.” Consta ainda o Relatório emitido pela clínica de reabilitação em neurologia infantil, na qual a criança/paciente faz acompanhamento desde 2022, no qual foi informado as sessões realizadas semanalmente: “Informamos, para os devidos fins que o paciente J.G.F.V., inscrito sob (..), realiza acompanhamento com equipe multiplicar (sic) sem previsão de alta. Paciente começou tratamento na clínica no dia 18/08/2022. Perfazendo um total de 18 horas e 45min semanais, totalizando 25 sessões semanais sendo: 90 min – fisioterapia, 9h45min – intervenção Aba (análise comportamental aplicada), 2h45min – fonoaudiologia, 3h – Terapia Ocupacional, 1h30min Psicopedagogia e 45min – musicoterapia.” – ID 253510700. Em razão do tratamento já em curso, a agravante requereu ao plano de saúde a autorização para as 25 sessões; submetido o pedido a junta médica, o plano de saúde negou parcialmente o pedido, restringindo o número de sessões do acompanhamento multidisciplinar para 12 semanais, como se observa no documento de ID 253510701, na origem: “Encaminhada dia 26/08/2025, no de guia 466477635, pelo seu(a) médico(a) GILDOMAR SANTOS CRUZ JUNIOR, CRM 17290-DF, para o qual a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A | Excelência Operacional (RJ) entendeu que: Após a análise do caso, o(a) Dr(a). FERNANDA LUBIANA DE OLIVEIRA, CRM 1243012-RJ, escolhido(a) como desempatador(a) do caso e com base nos documentos e exames clínicos apresentados, determinou que: ( ) sessão em psicologia individual: quantidade solicitada 16; quantidade autorizada 7. JUSTIFICATIVA Solicitação em excesso, levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente, é pertinente a liberação de 07 sessões/horas semanais, sendo 05 sessões/horas semanais de Psicologia Individual, 01 sessão/hora semanal de musicoterapia e 01 sessão/hora semanal de psicopedagogia. ( ) Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional: quantidade solicitada 4; quantidade autorizada 2. JUSTIFICATIVA Solicitação em excesso, levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente, é pertinente a liberação de 02 sessões/horas semanais. ( ) Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia: quantidade solicitada 3; quantidade autorizada 2. JUSTIFICATIVA Solicitação em excesso, levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente, é pertinente a liberação de 02 sessões/horas semanais. ( ) Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético: quantidade solicitada 2; quantidade autorizada 1. JUSTIFICATIVA Solicitação em excesso, levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente, é pertinente a liberação de 01 sessão/hora semanal. CONCLUSÃO DO CASO Paciente, J.G.F.V., de 06 anos, com Transtorno do Espectro do Autismo, laudo sem classificação de escala de CARS ou nível de suporte. Sabe-se que o cérebro de um bebê e de uma criança, ainda em formação, possuem muito mais flexibilidade cognitiva, neuroplasticidade e janelas de oportunidade de desenvolvimento e aprendizado do que o cérebro de um adolescente ou de um adulto. E as janelas de oportunidade para fala, linguagem e comunicação estão favoráveis ao neurodesenvolvimento até aproximadamente os sete anos. Não é interessante que a criança passe a maioria de sua infância privada do contato com a família e com seus pais, que são capazes de ofertar uma estimulação essencial e oportuna, por meio de treinamento parental; tampouco que a criança seja cerceada do brincar. Uma vez que, é por meio do brincar que a criança elabora os seus sentimentos e organiza seus pensamentos e comportamento, de modo a favorecer um desenvolvimento saudável. Durante o neurodesenvolvimento infantil, as brincadeiras, ao promoverem a interação entre os indivíduos, se tornam ferramentas essenciais: para a estimulação dos pensamentos e da criatividade; para o desenvolvimento cognitivo, emocional, da abstração e da autonomia; para a construção da identidade; para a solução de problemas; para a modulação do comportamento e da socialização; e para a assimilação de valores morais. É importante esclarecer que, embora a ABA seja uma abordagem terapêutica amplamente utilizada e com evidências científicas robustas no tratamento de indivíduos com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ela não é a única disponível. O autismo é um transtorno complexo e de manifestação multifacetada, o que demanda uma abordagem interdisciplinar, integrando diversas áreas da saúde e educação para um atendimento mais eficaz e individualizado. Outras terapias e áreas de atuação, como a psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia e musicoterapia, desempenham um papel complementar e, muitas vezes, essencial no tratamento de pessoas com TEA. Portanto, embora a Terapia ABA seja uma abordagem terapêutica importante e eficaz, especialmente na promoção de comportamentos adaptativos e na redução de comportamentos desafiadores, ela não deve ser vista como a única solução para o tratamento do autismo. A integração de diversas abordagens terapêuticas, personalizadas conforme as necessidades e potencialidades de cada indivíduo, é fundamental para oferecer um tratamento eficaz. A colaboração entre profissionais de diferentes áreas, com uma visão interdisciplinar, é o melhor caminho para promover o desenvolvimento e a qualidade de vida das pessoas com Transtorno do Espectro Autista.” Como se vê, de acordo com o documento apresentado pelo plano de saúde, não houve propriamente uma negativa de cobertura do tratamento, mas uma limitação de tempo (números sessões semanais) do tratamento necessário ao paciente. Contudo, não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico, porquanto a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde, não podendo o plano de saúde limitar a forma de tratamento do paciente. No ponto, de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e nos termos do enunciado da Súmula 302 do STJ, são abusivas as cláusulas que limitem no tempo os benefícios decorrentes do plano de assistência à saúde porque deixam o consumidor em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor. Isso porque a limitação ou a interrupção do tratamento pelo plano de saúde pode acarretar prejuízos ao estado de saúde do paciente. Assim, tem-se definido que a determinação no modo e tempo do tratamento necessário deve ficar a cargo do médico assistente, sendo reputadas abusivas as cláusulas que limitam o número de dias de internação ou de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. O STJ reconhece a ilegalidade dessa prática, inclusive para terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia (como é o caso em discussão nos autos), como se verifica no seguinte julgado: “à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes” (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). Especificamente quanto ao tratamento multidisciplinar para o transtorno do espectro autista, psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional pelo método ABA são tratamentos constantes do Rol taxativo de Procedimentos da ANS, razão por que os planos de saúde devem, obrigatoriamente, custear tais tratamentos sem imposição de limitação de sessões. É o que se extrai dos itens 104.4 e 106.2 de Anexo 2 da Resolução Normativa 465 da ANS, que estipulam número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapia para as pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista. Portanto, em princípio, não cabe ao plano de saúde determinar o número de sessões semanais referente ao tratamento com fonoaudiólogo, psicólogo, fisioterapia e terapeuta ocupacional para as pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo ser observado o pedido formulado pelo profissional, uma vez que não há nada que desconstitua a regularidade da solicitação médica. Nesse sentido, destaca-se: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA . PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR . 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889 .704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2023441 SP 2022/0271469-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. MODIFICAÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 6. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido (AgInt no AREsp n. 2.389.262/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023.) Desse modo, resta evidenciada a probabilidade do direito do agravante quanto ao dever do plano de saúde de autorizar e custear o tratamento na forma prescrita pelo médico responsável pelo tratamento. A urgência na autorização do tratamento pelo plano de saúde pode ser aferida por meio das conclusões declinadas em relatório médico, no qual constou (ID 253508839): “O caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção com frequência e intensidade adequada, melhor a evolução no desenvolvimento neuropsicomotor e social, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais da medicina baseada em evidências e, com consequências severas em seu desempenho social, na habilidade de fala e comunicação, habilidades motoras e sensoriais, quando a criança não recebe o tratamento indicado em tempo oportuno. O plano terapêutico é dinâmico e mutável conforme a evolução clínica da criança, sendo determinado a cada avaliação multidisciplinar de rotina. ( ) Deve-se evitar interrupções ou trocas repentinas e/ou frequentes de terapeutas visto que o paciente autista tem dificuldade de se adaptar as mudanças e a desconhecidos e tais atitudes podem levar a retrocessos comportamentais ou até mesmo piora clínica.” .” De se ver ainda que a determinação de autorização e de custeio das sessões de terapias multidisciplinares não configura medida irreversível; caso o pedido seja, ao final, julgado improcedente, o agravante deverá reembolsar as despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC. Assim é que, em juízo de cognição sumária, em princípio, reputo demonstrada a probabilidade do direito alegado, razão por que defiro o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., no prazo de 5 dias a contar da intimação, autorize em sua rede credenciada as sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e musicoterapia, sem limitação de tempo ou de quantidade de sessões, enquanto indicado pelo médico especialista que acompanha o agravante, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 20.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. Intime-se a agravada AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. para o cumprimento da tutela de urgência ora deferida e para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Intime-se a agravante. Comunique-se o Juízo da origem, dispensadas as informações. O autor/agravado é menor impúbere, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para manifestação. Brasília, 6 de novembro de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desa. Maria Ivatônia Número do processo: 0748798-08.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: J. G. F. V. AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento com pedido de concessão de efeito suspensivo interposto por J.G.F.V. face decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível do Guará (0710715-75.2025.8.07.0014) pela qual indeferida tutela de urgência pleiteada pelo agravante, decisão nos seguintes termos: “Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, ajuizada por J.G.F.V., menor impúbere, representado por sua genitora W.M.V., em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, distribuída a este Juízo em 15 de outubro de 2025. O Autor, beneficiário de plano de saúde fornecido pela Ré desde 2022, narra ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), Nível 3 de suporte (nível mais severo). Diante da complexidade de seu quadro clínico, o médico neurologista pediátrico assistente, Dr. Gildomar S. C. Jr., CRM-DF 17290, prescreveu um Programa de Estimulação Multidisciplinar intensivo com ênfase na Análise Comportamental Aplicada (ABA), totalizando 25 sessões semanais. Informa que o tratamento estava em curso na rede credenciada (Clínica Specially) desde 18/08/2022. Contudo, a Requerida convocou unilateralmente uma Junta Médica para "dirimir divergência assistencial". Sustenta o Autor que a Junta Médica resultou na redução drástica da carga horária das terapias, autorizando o tratamento apenas de forma parcial. A redução imposta foi de 13 sessões, resultando na autorização de apenas 7 sessões de Psicologia Individual (ABA) (somando Psicologia, Musicoterapia e Psicopedagogia, conforme parecer), 2 sessões de Terapia Ocupacional, 2 sessões de Fonoaudiologia e 1 sessão de Fisioterapia por semana. O Autor exauriu a via administrativa mediante reclamação à Ouvidoria da AMIL, que manteve a decisão da Junta Técnica, alegando que a carga horária intensiva se mostra "desalinhada com a necessidade de potencialização da autonomia e da reinserção social" do paciente. Em sua fundamentação jurídica, o Requerente argumenta a ilegalidade e abusividade da negativa parcial, citando o direito fundamental à saúde, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), a prerrogativa do médico assistente em definir o tratamento, e a natureza não taxativa do Rol da ANS. Alega, sobretudo, a impossibilidade de limitação de sessões para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento (TEA), nos termos das Resoluções Normativas da ANS no 469/2021 e 539/2022, além de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ - AgInt no AREsp: 2542637 SP) que confirma o dever de custeio ilimitado. Além disso, o Autor pleiteia a declaração de nulidade do Parecer da Junta Médica por vício procedimental, ante a ausência de participação do médico assistente, em violação direta à Resolução Normativa ANS no 424/2017 e à Resolução CONSU no 8/1998. Requer a concessão da Tutela Provisória de Urgência, inaudita altera pars, para compelir a Ré a autorizar e custear a integralidade das 25 sessões semanais. Pede, ainda, o benefício da justiça gratuita e a prioridade na tramitação. Vieram os autos conclusos para análise do pleito liminar. É o breve relatório. Passo a decidir. II. FUNDAMENTAÇÃO II. A. Da Prioridade na Tramitação e da Gratuidade de Justiça Inicialmente, analiso os pedidos de ordem processual. No que tange à prioridade na tramitação, verifica-se que o Autor JOSÉ GUILHERME FERNANDES VIEIRA, menor impúbere, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Nível 3 de suporte. O Transtorno do Espectro Autista é legalmente reconhecido como deficiência para todos os fins legais, nos termos da Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana). Dessa forma, o Requerente faz jus ao benefício da tramitação preferencial, em conformidade com o disposto no Artigo 1.048, inciso II, do Código de Processo Civil, combinado com o Artigo 9o, inciso VII, da Lei 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência). Quanto ao pedido de gratuidade judiciária, o Autor, por ser menor impúbere, não possui idade laborativa, o que justifica a análise de sua hipossuficiência econômica. Foi acostado aos autos a Carta de Concessão de Benefício de Prestação Continuada (BPC), referente ao NB 715.038.720-0, com renda mensal inicial de R$ 1.412,00, concedido a partir de 13/05/2024. A petição inicial alega que a renda per capita da família não ultrapassa 1/4 do salário mínimo, o que, somado à comprovação do recebimento de benefício assistencial destinado à pessoa com deficiência, demonstra a vulnerabilidade econômica do núcleo familiar. Nesse contexto, preenchidos os requisitos legais, DEFIRO os benefícios da Justiça Gratuita ao Autor, nos termos do Art. 5o, inciso LXXIV, da Constituição Federal, e do Art. 98 do Código de Processo Civil. II. B. Da Análise da Tutela Provisória de Urgência (Art. 300, CPC) O Autor busca a concessão de Tutela Provisória de Urgência em caráter antecedente, conforme o Art. 300 do Código de Processo Civil, que condiciona sua outorga à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (fumus boni juris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). A natureza da medida pleiteada, que exige a imposição imediata de uma obrigação de fazer à parte Requerida — o custeio integral de 25 sessões semanais de terapias multidisciplinares —, demanda uma cautela especial, sobretudo por envolver a esfera da saúde e o desenvolvimento de um menor com diagnóstico complexo (TEA Nível 3 de suporte). Não obstante o reconhecimento da gravidade e urgência da patologia, e a solidez das teses jurídicas apresentadas pelo Autor, a análise detida do conjunto probatório acostado aos autos, neste momento processual e em sede de cognição sumária (inaudita altera pars), conduz à conclusão de que os requisitos cumulativos para a concessão da medida excepcional não estão suficientemente preenchidos, sendo imperiosa a observância do princípio constitucional do contraditório. II. B. 1. Da Probabilidade do Direito (Fumus Boni Juris) O Autor alicerça a probabilidade de seu direito na jurisprudência pátria (STJ e TJDFT) e na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as quais estabelecem a obrigatoriedade e a ilimitação de cobertura de terapias multidisciplinares para pacientes com Transtorno do Espectro Autista. A Resolução Normativa ANS no 539/2022 é citada para corroborar que a operadora deve oferecer atendimento conforme o método ou técnica indicados pelo médico assistente para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento. De fato, a orientação do Superior Tribunal de Justiça (STJ) aponta ser abusiva a negativa de cobertura que restrinja o tipo de procedimento ou a quantidade de sessões necessárias ao tratamento de doença coberta. O entendimento é de que compete ao médico assistente definir a terapêutica mais adequada. Entretanto, o caso em tela não versa sobre uma negativa total de cobertura, mas sim sobre uma divergência técnico-assistencial que culminou em uma autorização parcial do tratamento. A Requerida, através da Junta Médica, autorizou 12 sessões semanais (7 de Psicologia/Terapia, 2 de TO, 2 de Fonoaudiologia, 1 de Fisioterapia, englobando também musicoterapia e psicopedagogia conforme o parecer). O cerne da controvérsia urgente reside em dois pontos que exigem a manifestação da Requerida: 1. A validade formal da Junta Médica que ensejou a redução da carga horária. 2. A justificativa técnica subjacente para a redução da carga horária, pautada no Parecer da Ouvidoria e na Conclusão do Desempatador, que alegam que a carga horária intensiva estaria "desalinhada com a necessidade de potencialização da autonomia e da reinserção social", e que "uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente". O Autor alega que a Junta Médica é nula, pois houve violação à Resolução Normativa ANS no 424/2017 e à Resolução CONSU no 8/1998, especialmente pela ausência de participação e notificação do médico assistente e pela escolha unilateral do profissional desempatador. O Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios possui jurisprudência nesse sentido, afirmando que a Junta Médica deve ser constituída em comum acordo, e que a inobservância desses parâmetros a torna ilícita. Apesar da forte argumentação autoral e das citações jurisprudenciais que sugerem a provável nulidade do procedimento administrativo, a declaração de nulidade do Parecer da Junta Médica (Doc. 9, 245) e, consequentemente, a determinação da integralidade do custeio das 25 sessões semanais, demanda a verificação das alegações da parte contrária. A questão da validade do procedimento de divergência técnico-assistencial é complexa e exige a juntada aos autos do expediente completo da Junta Médica pela AMIL, para que este Juízo possa formar uma convicção robusta acerca da efetiva violação das normas regulamentares da ANS (em especial a RN 424/2017). A presunção de legalidade dos atos formais, ainda que passível de questionamento, perdura até que a parte requerida exerça seu direito de defesa, trazendo à luz os documentos que comprovem o cumprimento (ou a ausência de cumprimento) dos ritos previstos, como a notificação do médico assistente. Ademais, a determinação da quantidade exata de sessões (25 semanais, conforme prescrição) é uma matéria de cunho técnico-científico que, embora predominantemente subordinada à prescrição médica em casos de TEA, foi formalmente contestada pela operadora sob o argumento de que a intensidade poderia ser prejudicial ao desenvolvimento do menor. Tal alegação, ainda que possivelmente motivada por viés econômico, deve ser contestada pela Ré e, se necessário, submetida à perícia ou avaliação técnica, o que não pode ocorrer em sede de tutela de urgência sem oitiva prévia. Portanto, em sede de cognição sumária, e sem que a parte Requerida tenha tido a oportunidade de apresentar o contraditório, não se vislumbra a probabilidade do direito em grau tal que justifique a concessão da medida in limine. II. B. 2. Do Perigo de Dano (Periculum in Mora) O perigo de dano reside na possibilidade de regressão do quadro clínico do Autor (TEA Nível 3 de suporte), haja vista a urgência e a necessidade de intervenção intensiva e contínua para aproveitar a janela de desenvolvimento da neuroplasticidade cerebral. A genitora adverte que a redução imposta já interrompeu o vínculo terapêutico e pode resultar na perda da vaga na clínica credenciada. Reconhece-se a relevância e a seriedade dos riscos ao desenvolvimento do menor, conforme exaustivamente detalhado no relatório médico (Doc. 4, 11) e no relatório de avaliação comportamental (Doc. 7.1, 219), que identificam déficits acentuados no repertório comportamental e barreiras de aprendizagem significativas. Contudo, é fundamental destacar que a Operadora AMIL não interrompeu totalmente o tratamento, mas sim o reduziu. No momento, o Autor possui autorização para 12 sessões semanais em diversas áreas, incluindo Psicologia (ABA), Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Fisioterapia. A continuidade, ainda que parcial, do acompanhamento mitiga o requisito do periculum in mora na sua dimensão de dano irreparável ou de difícil reparação que exija atuação imediata e total do Juízo sem a oitiva da parte contrária. O Artigo 300 do CPC exige que o perigo de dano seja tal que justifique a suspensão do princípio do contraditório (Art. 9o e 10 do CPC). Embora o desenvolvimento saudável do Autor seja um bem jurídico de valor superior ao interesse patrimonial da Ré, a existência de cobertura parcial em curso, somada à complexidade da divergência técnico-assistencial instaurada, indica que a resolução definitiva da lide, após a manifestação do Requerido e a produção das provas cabíveis, não acarretará a perda total da chance de desenvolvimento saudável, mas sim o potencial prolongamento de um tratamento menos intenso do que o prescrito. A jurisprudência tem reiterado a necessidade de justificar a urgência extrema para medidas inaudita altera pars. No presente caso, a suspensão do tratamento integral é, em realidade, uma controvérsia sobre a quantidade ideal e legalmente devida de sessões. Para tal ponderação, a manifestação da operadora é indispensável para verificar a alegada nulidade do procedimento e a adequação da carga horária parcial já autorizada. Dessa maneira, a análise da controvérsia demanda maior dilação probatória e o pleno exercício do contraditório pela Ré, a fim de garantir um julgamento seguro e justo, sem prejuízo da ulterior confirmação da tutela em sua totalidade, se comprovada a abusividade da limitação. II. C. Da Necessidade do Contraditório Em face da mitigação do periculum in mora (haja vista a autorização parcial do tratamento) e da complexidade da matéria fática e regulatória (nulidade da Junta Médica versus alegação de excesso técnico), a determinação da integralidade do tratamento de 25 sessões semanais, sem que a Ré seja citada, seria uma violação ao devido processo legal, em especial ao princípio do contraditório, insculpido no Art. 5o, inciso LV, da Constituição Federal. O deferimento de liminares contra planos de saúde, embora comum, deve ser evitado quando a urgência imediata não for absoluta e quando a medida pleiteada recair sobre aspectos técnicos cuja legitimidade da negativa depende da demonstração da regularidade do procedimento administrativo, como é o caso da Junta Médica (RN 424/2017). A Operadora deve ter a oportunidade de apresentar o Parecer Técnico do Desempatador e os documentos comprobatórios de que o médico assistente foi notificado e teve a oportunidade de participar da formação da Junta, conforme previsto nos Artigos 6o e 10o da referida Resolução Normativa. A concessão da medida pleiteada, neste momento, implicaria antecipar o próprio mérito da demanda, sem conferir à Ré a chance de defesa técnica e fática sobre a validade de seus atos e sobre o embasamento da decisão do desempatador. A necessidade de se aguardar a angularização processual se sobrepõe à urgência apresentada, já que o tratamento não está completamente interrompido. III. DISPOSITIVO Por todo o exposto, e em estrita observância ao Art. 300 do Código de Processo Civil, DECIDO: 1. DEFERIR o pedido de Prioridade na Tramitação, nos termos do Art. 1.048, II, do CPC, c/c Art. 9o, VII, da Lei 13.146/2015. Anote-se na capa dos autos. 2. DEFERIR o pedido de Gratuidade de Justiça, em razão da comprovada hipossuficiência econômica do Autor. INDEFERIR o pedido de Tutela Provisória de Urgência, em caráter liminar (inaudita altera pars), por não estarem cabalmente demonstrados os requisitos cumulativos da probabilidade do direito e do perigo de dano em grau que justifique a supressão do contraditório neste limiar processual. CITE-SE e INTIME-SE a Requerida AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, no endereço e por via eletrônica indicados na inicial, para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, sob pena de revelia (Art. 344 CPC). Deverá a Ré, na oportunidade de sua defesa, juntar aos autos a documentação completa referente ao processo de divergência técnico-assistencial (Junta Médica) realizado, incluindo o Parecer Técnico integral e os comprovantes de notificação ao médico assistente do Autor, Dr. Gildomar S. C. Jr., CRM-DF 17290. Mantenha-se o tratamento parcialmente autorizado pela Ré até a ulterior análise do mérito, após a instrução probatória e o contraditório. Em observância ao disposto no Art. 319, VII, do CPC, e conforme manifestação expressa do Autor no sentido de não ter interesse na audiência de conciliação, deixo de designar o ato.” – ID 253535703. Em suas razões recursais (ID 78107552), o agravante sustenta que foi “diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA) CID F84.0 nível 03 de suporte (o mais grave\severo), figurando como contratante do plano de saúde operado pela Agravada desde o ano de 2022 e adimplente com todas as suas prestações junto a Agravada”. Afirma: Em decorrência do transtorno que o acomete, a menor conta com prescrição médica para um Programa de Estimulação Multidisciplinar altamente especializado, com ênfase na Análise Comportamental Aplicada (ABA) composto de 25 sessões por semana o que equivale a 20h de terapias. A prescrição médica foi expressa quanto ao caráter intensivo e à carga horária semanal necessária para o desenvolvimento do menor: ( ) Esta urgência é reiterada pela ciência, que demonstra que a intervenção precoce e em carga horária adequada é crucial, dada a neuroplasticidade cerebral, sendo que a ausência ou interrupção do tratamento podem gerar prejuízo que a criança pode apresentar em seu desenvolvimento global, configurando, em última análise, a perda da chance de desenvolvimento saudável. Cumprindo a rigorosa prescrição médica, a genitora do Autor buscou o tratamento intensivo na rede credenciada da Ré, na Clínica Specially, onde o menor realiza acompanhamento multidisciplinar desde 18/08/2022, ou seja, há mais de 3 (três) anos, conforme demonstra a Declaração de Acompanhamento (Doc.7), que confirma que o tratamento estava em curso, perfazendo um total de 25 sessões semanais e com o devido vínculo terapêutico já estabelecido.” Alega “que, por decisão unilateral da ré, mediante junta médica constituída de forma irregular, o tratamento que estava em curso na rede credenciada desde Agosto de 2022 reduzido de 20h (25 sessões semanais) para 13 sessões.” Destaca ser “evidente que a redução do número de sessões de terapias, em desacordo com o prescrito pelo médico Neuropediatra que acompanha o caso, representa risco à saúde e desenvolvimento do Agravante, criança em desenvolvimento, eis que a intervenção precoce traz resultados positivos em razão da neuroplasticidade do cérebro além de se tratar de pessoa com nível 3 de suporte o mais grave\severo.” Por fim, requer: “A concessão de decisão em antecipação de tutela recursal para determinar que a empresa Agravada seja compelida a promover o restabelecimento da cobertura, custeio e disponibilização dos tratamentos médicos na íntegra, nos termos da prescrição médica, na quantidade de 25 (vinte e cinco) sessões semanais, conforme Laudo Médico, pelo tempo que for necessário ao seu desenvolvimento, enquanto perdurar a prescrição médica ou seja tratamento multidisciplinar com carga horária semanal de 20h/25 sessões semanais composta de Psicologia ABA – 13 sessões/semana; Musicoterapia 01 sessão/ semana; fonoaudiologia 3 sessões/ semana; Psicopedagogia – 02sessão/ semana; terapia ocupacional - 04 sessões/ semana e fisioterapia 02 sessão/ semana, sob pena de aplicação de multa diária, nos termos do art. 814 do Código Civil. Por fim, o provimento do presente recurso confirmando-se a decisão antecipatória ou, caso não concedida, ao final, reformar a decisão recorrida para que a empresa agravada seja compelida a promover o restabelecimento da cobertura, custeio e disponibilização dos tratamentos médicos na íntegra, nos termos da prescrição médica, na quantidade de 25 (vinte e cinco) sessões semanais, conforme Laudo Médico, pelo tempo que for necessário ao seu desenvolvimento, enquanto perdurar a prescrição médica ou seja tratamento multidisciplinar com carga horária semanal de 20h/25 sessões semanais composta de Psicologia ABA – 13 sessões/ semana; Musicoterapia 01 sessão/ semana; fonoaudiologia 3 sessões/ semana; Psicopedagogia – 02sessão/ semana; terapia ocupacional - 04 sessões/ semana e fisioterapia 02 sessão/ semana, sob pena de aplicação de multa diária, nos termos do art. 814 do Código Civil.;” Sem preparo em razão da gratuidade de justiça deferida na origem. É o relatório. Decido. Agravo de instrumento interposto com base no art. 1.015, inciso I do CPC (tutela provisória); conheço do recurso, pois satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Em análise perfunctória, admissível nesta sede recursal, vislumbro os requisitos autorizadores para antecipação parcial da tutela recursal. De acordo com o relatório de ID 253508839 (autos na origem), o agravante J.G.F.V. foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA; e foi prescrito pela médica neurologista responsável por seu acompanhamento, Gildomar S. C. Jr. (CRM 17290), o tratamento com sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia e musicoterapia: “O paciente em acompanhamento com neurologista infantil, devido diagnostico de transtorno do espectro do autismo, como dificuldade sociais, nível 3 de suporte, conforme critérios do DSMV: 1) Importante deficiência na comunicação e interação social; com limitação na reciprocidade social e emocional; limitação nos comportamento de comunicação não verbal utilizados para interação social; atraso no desenvolvimento da fala e linguagem; limitação em iniciar, manter e entender relacionamentos, com importante dificuldade de adaptação de comportamento para se ajustar às diversas situações sociais; 2) Padrões restritos e repetitivos de comportamento (estereótipos e baixa tolerância à frustração): movimentos repetitivos e estereotipados; Aderência inflexível às rotinas ou padrões; interesses restritos que são anormais de intensidade foco; hiper/hipo-reatividade a estímulos sensoriais do ambiente. A criança necessita concomitantemente ao acompanhamento neurológico periódico, de terapia com profissionais especializados e capacitados para lidar com pacientes infanto-juvenis com diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo, tanto para terapia com a criança como para treinamento parenteral e suporte pedagógico e a escola. É indicado que a criança seja inserida urgentemente em programa de estimulação, que deve ser precoce e intensivo. Sendo portanto, indicado a criança, acompanhamento com equipe multidisciplinar 25 sessões por semana com: - Psicologia – ABA, 13 sessões por semana - Fonoaudiologia – que trabalha a linguagem expressiva e treino de linguagem social e metodológica PROMPT para específicos de apraxia da fala associada ao TEA, 3 sessões semanais; - Terapia Ocupacional, 4 sessões semanais,; - Psicopedagogia, 2 sessões semanais; - Fisioterapia, 2 sessões semanais; - Musicoterapia, 1 sessão semanal.” O caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção com frequência e intensidade adequada, melhor a evolução no desenvolvimento neuropsicomotor e social, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais da medicina baseada em evidências e, com consequências severas em seu desempenho social, na habilidade de fala e comunicação, habilidades motoras e sensoriais, quando a criança não recebe o tratamento indicado em tempo oportuno. O plano terapêutico é dinâmico e mutável conforme a evolução clínica da criança, sendo determinado a cada avaliação multidisciplinar de rotina. ( ) Deve-se evitar interrupções ou trocas repentinas e/ou frequentes de terapeutas visto que o paciente autista tem dificuldade de se adaptar as mudanças e a desconhecidos e tais atitudes podem levar a retrocessos comportamentais ou até mesmo piora clínica.” ( ) Ressalto ainda o caráter mutável das terapias das crianças, conforme as necessidades individuais, comorbidades e evolução da criança, bem como o prejuízo que a criança pode apresentar em seu desenvolvimento global caso não receba as terapias adequadas.” Consta ainda o Relatório emitido pela clínica de reabilitação em neurologia infantil, na qual a criança/paciente faz acompanhamento desde 2022, no qual foi informado as sessões realizadas semanalmente: “Informamos, para os devidos fins que o paciente J.G.F.V., inscrito sob (..), realiza acompanhamento com equipe multiplicar (sic) sem previsão de alta. Paciente começou tratamento na clínica no dia 18/08/2022. Perfazendo um total de 18 horas e 45min semanais, totalizando 25 sessões semanais sendo: 90 min – fisioterapia, 9h45min – intervenção Aba (análise comportamental aplicada), 2h45min – fonoaudiologia, 3h – Terapia Ocupacional, 1h30min Psicopedagogia e 45min – musicoterapia.” – ID 253510700. Em razão do tratamento já em curso, a agravante requereu ao plano de saúde a autorização para as 25 sessões; submetido o pedido a junta médica, o plano de saúde negou parcialmente o pedido, restringindo o número de sessões do acompanhamento multidisciplinar para 12 semanais, como se observa no documento de ID 253510701, na origem: “Encaminhada dia 26/08/2025, no de guia 466477635, pelo seu(a) médico(a) GILDOMAR SANTOS CRUZ JUNIOR, CRM 17290-DF, para o qual a AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A | Excelência Operacional (RJ) entendeu que: Após a análise do caso, o(a) Dr(a). FERNANDA LUBIANA DE OLIVEIRA, CRM 1243012-RJ, escolhido(a) como desempatador(a) do caso e com base nos documentos e exames clínicos apresentados, determinou que: ( ) sessão em psicologia individual: quantidade solicitada 16; quantidade autorizada 7. JUSTIFICATIVA Solicitação em excesso, levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente, é pertinente a liberação de 07 sessões/horas semanais, sendo 05 sessões/horas semanais de Psicologia Individual, 01 sessão/hora semanal de musicoterapia e 01 sessão/hora semanal de psicopedagogia. ( ) Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional: quantidade solicitada 4; quantidade autorizada 2. JUSTIFICATIVA Solicitação em excesso, levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente, é pertinente a liberação de 02 sessões/horas semanais. ( ) Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia: quantidade solicitada 3; quantidade autorizada 2. JUSTIFICATIVA Solicitação em excesso, levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente, é pertinente a liberação de 02 sessões/horas semanais. ( ) Atendimento fisioterapêutico ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético: quantidade solicitada 2; quantidade autorizada 1. JUSTIFICATIVA Solicitação em excesso, levando-se em consideração que uma demanda excessiva destas terapias pode ser prejudicial ao paciente, é pertinente a liberação de 01 sessão/hora semanal. CONCLUSÃO DO CASO Paciente, J.G.F.V., de 06 anos, com Transtorno do Espectro do Autismo, laudo sem classificação de escala de CARS ou nível de suporte. Sabe-se que o cérebro de um bebê e de uma criança, ainda em formação, possuem muito mais flexibilidade cognitiva, neuroplasticidade e janelas de oportunidade de desenvolvimento e aprendizado do que o cérebro de um adolescente ou de um adulto. E as janelas de oportunidade para fala, linguagem e comunicação estão favoráveis ao neurodesenvolvimento até aproximadamente os sete anos. Não é interessante que a criança passe a maioria de sua infância privada do contato com a família e com seus pais, que são capazes de ofertar uma estimulação essencial e oportuna, por meio de treinamento parental; tampouco que a criança seja cerceada do brincar. Uma vez que, é por meio do brincar que a criança elabora os seus sentimentos e organiza seus pensamentos e comportamento, de modo a favorecer um desenvolvimento saudável. Durante o neurodesenvolvimento infantil, as brincadeiras, ao promoverem a interação entre os indivíduos, se tornam ferramentas essenciais: para a estimulação dos pensamentos e da criatividade; para o desenvolvimento cognitivo, emocional, da abstração e da autonomia; para a construção da identidade; para a solução de problemas; para a modulação do comportamento e da socialização; e para a assimilação de valores morais. É importante esclarecer que, embora a ABA seja uma abordagem terapêutica amplamente utilizada e com evidências científicas robustas no tratamento de indivíduos com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ela não é a única disponível. O autismo é um transtorno complexo e de manifestação multifacetada, o que demanda uma abordagem interdisciplinar, integrando diversas áreas da saúde e educação para um atendimento mais eficaz e individualizado. Outras terapias e áreas de atuação, como a psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia e musicoterapia, desempenham um papel complementar e, muitas vezes, essencial no tratamento de pessoas com TEA. Portanto, embora a Terapia ABA seja uma abordagem terapêutica importante e eficaz, especialmente na promoção de comportamentos adaptativos e na redução de comportamentos desafiadores, ela não deve ser vista como a única solução para o tratamento do autismo. A integração de diversas abordagens terapêuticas, personalizadas conforme as necessidades e potencialidades de cada indivíduo, é fundamental para oferecer um tratamento eficaz. A colaboração entre profissionais de diferentes áreas, com uma visão interdisciplinar, é o melhor caminho para promover o desenvolvimento e a qualidade de vida das pessoas com Transtorno do Espectro Autista.” Como se vê, de acordo com o documento apresentado pelo plano de saúde, não houve propriamente uma negativa de cobertura do tratamento, mas uma limitação de tempo (números sessões semanais) do tratamento necessário ao paciente. Contudo, não cabe ao plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento dispensado pelo médico, porquanto a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde, não podendo o plano de saúde limitar a forma de tratamento do paciente. No ponto, de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e nos termos do enunciado da Súmula 302 do STJ, são abusivas as cláusulas que limitem no tempo os benefícios decorrentes do plano de assistência à saúde porque deixam o consumidor em situação de desvantagem, o que fere o princípio da vulnerabilidade previsto no Código de Defesa do Consumidor. Isso porque a limitação ou a interrupção do tratamento pelo plano de saúde pode acarretar prejuízos ao estado de saúde do paciente. Assim, tem-se definido que a determinação no modo e tempo do tratamento necessário deve ficar a cargo do médico assistente, sendo reputadas abusivas as cláusulas que limitam o número de dias de internação ou de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. O STJ reconhece a ilegalidade dessa prática, inclusive para terapia ocupacional, psicoterapia e fonoaudiologia (como é o caso em discussão nos autos), como se verifica no seguinte julgado: “à luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes” (AgInt no AREsp 1219394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 7/2/2019, DJe 19/2/2019). Especificamente quanto ao tratamento multidisciplinar para o transtorno do espectro autista, psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional pelo método ABA são tratamentos constantes do Rol taxativo de Procedimentos da ANS, razão por que os planos de saúde devem, obrigatoriamente, custear tais tratamentos sem imposição de limitação de sessões. É o que se extrai dos itens 104.4 e 106.2 de Anexo 2 da Resolução Normativa 465 da ANS, que estipulam número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapia para as pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista. Portanto, em princípio, não cabe ao plano de saúde determinar o número de sessões semanais referente ao tratamento com fonoaudiólogo, psicólogo, fisioterapia e terapeuta ocupacional para as pessoas diagnosticadas com transtorno do espectro autista, devendo ser observado o pedido formulado pelo profissional, uma vez que não há nada que desconstitua a regularidade da solicitação médica. Nesse sentido, destaca-se: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA . PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL. INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR . 1. Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2. Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3. A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889 .704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2023441 SP 2022/0271469-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 19/08/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/08/2024) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. MODIFICAÇÃO DO VALOR DA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. SÚMULA 7 DO STJ. 1. Ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado - quando suficiente para a manutenção de suas conclusões - impede a apreciação do recurso especial. 3. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 6. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 7. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido (AgInt no AREsp n. 2.389.262/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 22/11/2023.) Desse modo, resta evidenciada a probabilidade do direito do agravante quanto ao dever do plano de saúde de autorizar e custear o tratamento na forma prescrita pelo médico responsável pelo tratamento. A urgência na autorização do tratamento pelo plano de saúde pode ser aferida por meio das conclusões declinadas em relatório médico, no qual constou (ID 253508839): “O caráter de urgência e persistência das terapias se faz devido à neuroplasticidade cerebral que reduz progressivamente com a idade e quanto mais cedo a intervenção com frequência e intensidade adequada, melhor a evolução no desenvolvimento neuropsicomotor e social, fato esse comprovado em inúmeros trabalhos internacionais da medicina baseada em evidências e, com consequências severas em seu desempenho social, na habilidade de fala e comunicação, habilidades motoras e sensoriais, quando a criança não recebe o tratamento indicado em tempo oportuno. O plano terapêutico é dinâmico e mutável conforme a evolução clínica da criança, sendo determinado a cada avaliação multidisciplinar de rotina. ( ) Deve-se evitar interrupções ou trocas repentinas e/ou frequentes de terapeutas visto que o paciente autista tem dificuldade de se adaptar as mudanças e a desconhecidos e tais atitudes podem levar a retrocessos comportamentais ou até mesmo piora clínica.” .” De se ver ainda que a determinação de autorização e de custeio das sessões de terapias multidisciplinares não configura medida irreversível; caso o pedido seja, ao final, julgado improcedente, o agravante deverá reembolsar as despesas referentes ao procedimento em debate nos próprios autos da obrigação de fazer – art. 302 do CPC. Assim é que, em juízo de cognição sumária, em princípio, reputo demonstrada a probabilidade do direito alegado, razão por que defiro o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., no prazo de 5 dias a contar da intimação, autorize em sua rede credenciada as sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e musicoterapia, sem limitação de tempo ou de quantidade de sessões, enquanto indicado pelo médico especialista que acompanha o agravante, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 20.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. Intime-se a agravada AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. para o cumprimento da tutela de urgência ora deferida e para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal. Intime-se a agravante. Comunique-se o Juízo da origem, dispensadas as informações. O autor/agravado é menor impúbere, encaminhem-se os autos ao Ministério Público para manifestação. Brasília, 6 de novembro de 2025. Desembargadora MARIA IVATONIA BARBOSA DOS SANTOS Relatora