Tribunal: TJDFT
Processo: 0713300-45.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-24

Ementa:
Processo : 0713300-45.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão que, em ação de tutela cautelar em caráter antecedente (obrigação de fazer), deferiu a tutela antecipada antecedente, determinando a ré, aqui agravante, a autorizar e custear de imediato, no prazo de 5 dias, a realização da reoperação cardíaca com implante transcateter valvar aórtico por prótese biológica (TAVI), a ser realizada no Hospital Águas Claras, assim como outras despesas que se fizerem necessárias, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 100.000,00. (id. 228881389, no Processo de origem de n. 0711761-41.2025.8.07.0001). A agravante alega ter agido em exercício regular de direito, sendo indevida a obrigatoriedade de custeio do tratamento prescrito ao beneficiário. Sustenta ausência de pertinência técnica, visto que o código solicitado, de acordo com o relatório médico, não corresponde ao procedimento descrito no pedido do médico assistente, razão pela qual o pedido possui inconsistência na indicação clínica, bem como ausência de cobertura prevista pelo rol da ANS. Defende haver erro na prescrição médica, diante do “risco ao paciente eis que a destinação médica não está de acordo com a pertinência técnica para a sua cobertura obrigatória”. “Ou seja, o procedimento não possui codificação específica, tampouco está inserido no Rol da ANS, ante a ausência de evidências ou estudos científicos consistentes que sustentes a superioridade, manutenção de posicionamento da válvula sem vazamentos ou outras complicações decorrentes da sua inserção”. Acrescenta que o beneficiário, com 72 anos de idade, não preenche critérios para cobertura da Diretriz n. 143, item 1, alínea “a”, de modo que a exigência de cobertura da Valve-in-Valve está em desconformidade também com os Pareceres técnicos n. 36/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 e 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, além do art. 8o, inc. III, da RN 465/2021, todos da ANS. Diz que é taxativo o rol dos procedimentos obrigatórios da ANS e que a hipótese em tela não satisfaz os requisitos previstos na Lei n. 14.454/22 para fins de cobertura excepcional. Além disso, não foi demonstrada alegada situação de urgência, eis que os relatórios acostados aos autos não comprovam que haja risco à saúde da agravada caso o procedimento não seja realizado de imediato. Aduz que a manutenção da tutela de urgência pode gerar grave lesão ou de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos do exame/tratamento que não está obrigada a custear, “em grave desequilíbrio contratual, que pode culminar na determinação de Direção Fiscal e indisponibilidade de bens, prejudicando todos os demais beneficiários, em favorecimento indevido do agravado”. Afinal, “corre o risco de não mais receber esse valor posteriormente, aliado ao fato de que o plano contratado pela Agravada possui coparticipação, o que ensejará um endividamento absurdo também para a beneficiária em razão dessa cobrança”. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. O agravado, atualmente com 72 anos e beneficiário do plano de saúde da agravante, é portador de doença cardíaca estrutural avançada (CID-10: C18) e, ao que consta, já sofreu um infarto no ano de 2017, tendo se submetido à revascularização do miocárdio (bypass coronariano), troca valvar aórtica com implante de prótese biológica, intervenções percutâneas e angioplastia coronariana prévia. Ocorre que o segurado apresentou sinais progressivos de estenose grave da válvula, o que compromete severamente a função cardíaca. Nesse cenário, o médico assistente solicitou reoperação cardíaca com implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), como a alternativa viável para o paciente, devido ao histórico de múltiplos procedimentos cardíacos anteriores e seu alto risco cirúrgico em procedimento aberto convencional (id. 228331674, no processo de origem). Todavia, a agravante negou a cobertura, sob a justificativa de que a hipótese não está inserida nas hipóteses de cobertura do tratamento, não preenchendo os critérios da referida DUT (id. 228331675, no processo de origem). No caso, o juízo de origem deferiu o pedido do autor, visto que “havendo satisfatório parecer médico indicando e justificando a necessidade de realização do procedimento em questão, não é dado ao plano de saúde interferir na técnica indicada.” (id. 228881389, no processo de origem). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento e acompanhamento da saúde do segurado, especialmente durante o tratamento oncológico. Ademais, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação imediato a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do exame prescrito ao beneficiário. Aliás, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 16 de abril de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0713300-45.2025.8.07.0000 DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento tirado da resp. decisão que, em ação de tutela cautelar em caráter antecedente (obrigação de fazer), deferiu a tutela antecipada antecedente, determinando a ré, aqui agravante, a autorizar e custear de imediato, no prazo de 5 dias, a realização da reoperação cardíaca com implante transcateter valvar aórtico por prótese biológica (TAVI), a ser realizada no Hospital Águas Claras, assim como outras despesas que se fizerem necessárias, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 100.000,00. (id. 228881389, no Processo de origem de n. 0711761-41.2025.8.07.0001). A agravante alega ter agido em exercício regular de direito, sendo indevida a obrigatoriedade de custeio do tratamento prescrito ao beneficiário. Sustenta ausência de pertinência técnica, visto que o código solicitado, de acordo com o relatório médico, não corresponde ao procedimento descrito no pedido do médico assistente, razão pela qual o pedido possui inconsistência na indicação clínica, bem como ausência de cobertura prevista pelo rol da ANS. Defende haver erro na prescrição médica, diante do “risco ao paciente eis que a destinação médica não está de acordo com a pertinência técnica para a sua cobertura obrigatória”. “Ou seja, o procedimento não possui codificação específica, tampouco está inserido no Rol da ANS, ante a ausência de evidências ou estudos científicos consistentes que sustentes a superioridade, manutenção de posicionamento da válvula sem vazamentos ou outras complicações decorrentes da sua inserção”. Acrescenta que o beneficiário, com 72 anos de idade, não preenche critérios para cobertura da Diretriz n. 143, item 1, alínea “a”, de modo que a exigência de cobertura da Valve-in-Valve está em desconformidade também com os Pareceres técnicos n. 36/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 e 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, além do art. 8o, inc. III, da RN 465/2021, todos da ANS. Diz que é taxativo o rol dos procedimentos obrigatórios da ANS e que a hipótese em tela não satisfaz os requisitos previstos na Lei n. 14.454/22 para fins de cobertura excepcional. Além disso, não foi demonstrada alegada situação de urgência, eis que os relatórios acostados aos autos não comprovam que haja risco à saúde da agravada caso o procedimento não seja realizado de imediato. Aduz que a manutenção da tutela de urgência pode gerar grave lesão ou de difícil reparação, uma vez que terá que arcar com os custos do exame/tratamento que não está obrigada a custear, “em grave desequilíbrio contratual, que pode culminar na determinação de Direção Fiscal e indisponibilidade de bens, prejudicando todos os demais beneficiários, em favorecimento indevido do agravado”. Afinal, “corre o risco de não mais receber esse valor posteriormente, aliado ao fato de que o plano contratado pela Agravada possui coparticipação, o que ensejará um endividamento absurdo também para a beneficiária em razão dessa cobrança”. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão agravada. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada. O agravado, atualmente com 72 anos e beneficiário do plano de saúde da agravante, é portador de doença cardíaca estrutural avançada (CID-10: C18) e, ao que consta, já sofreu um infarto no ano de 2017, tendo se submetido à revascularização do miocárdio (bypass coronariano), troca valvar aórtica com implante de prótese biológica, intervenções percutâneas e angioplastia coronariana prévia. Ocorre que o segurado apresentou sinais progressivos de estenose grave da válvula, o que compromete severamente a função cardíaca. Nesse cenário, o médico assistente solicitou reoperação cardíaca com implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), como a alternativa viável para o paciente, devido ao histórico de múltiplos procedimentos cardíacos anteriores e seu alto risco cirúrgico em procedimento aberto convencional (id. 228331674, no processo de origem). Todavia, a agravante negou a cobertura, sob a justificativa de que a hipótese não está inserida nas hipóteses de cobertura do tratamento, não preenchendo os critérios da referida DUT (id. 228331675, no processo de origem). No caso, o juízo de origem deferiu o pedido do autor, visto que “havendo satisfatório parecer médico indicando e justificando a necessidade de realização do procedimento em questão, não é dado ao plano de saúde interferir na técnica indicada.” (id. 228881389, no processo de origem). Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não cabe negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento e acompanhamento da saúde do segurado, especialmente durante o tratamento oncológico. Ademais, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação imediato a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio do exame prescrito ao beneficiário. Aliás, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal. Intimem-se. Brasília – DF, 16 de abril de 2025. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator