Tribunal: TJDFT
Processo: 0753943-79.2024.8.07.0000
Órgão julgador: LEONOR AGUENA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0753943-79.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: GESSY PEREIRA DE SOUSA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, em face da decisão proferida pelo juízo da 2aVara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria, que deferiu a tutela de urgência para determinar a proceder a liberação para o tratamento médico de artroplastia no joelho ao qual foi indicada cirurgia de revisão de prótese eletiva, com o fornecimento dos materiais necessários, conforme recomendação médica, da agravada GESSY PEREIRA DE SOUZA. Em suas razões recursais, a agravante explica que o posicionamento externado pelo juízo a quo não se adequa às disposições da Lei 9656/98, nem às Resoluções Normativas da ANS. Esclarece que todo evento que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, relacionado ao melanoma, se encontra com cobertura suspensa por 24 meses. Adverte que somente negou o procedimento da beneficiária em razão da Cobertura Parcial Temporária e ressalta que a atividade desenvolvida é totalmente planejada de acordo com os ditames da regulação do setor. Afirma que a beneficiária pleiteou no judiciário autorização que não corresponde a um dever contratual, portanto não há prática de nenhum ilícito. Sustenta que a negativa de autorização decorreu de exercício regular do direito, pois no momento da contratação do plano de saúde, a agravada declarou que possuía diagnóstico de artrose em ambos os joelhos há 7 anos. Razão pela qual foi ofertada a Cobertura Parcial Temporária, com a qual a agravada anuiu. Requer a concessão de efeito suspensivo, e, posteriormente, a reforma da decisão agravada, com o indeferimento do pedido da agravada. Preparo recolhido (ID 67393798 e 67393799). É o relatório do necessário. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão, contudo, depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. Inicialmente, cumpre ressaltar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde. Trata-se de entendimento sumulado pelo col. STJ que, em 2010, editou a Súmula n. 469, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Observo que o entendimento foi mantido com a edição da Súmula n. 608 do col. STJ, a qual cancelou a anterior, tendo a última apenas criado exceção para os casos dos planos de autogestão. A controvérsia trazida diz respeito à ilicitude, ou não, da recusa do plano de saúde agravante, em custear a cirurgia pleiteada, ante a necessidade de completar a CPT ne a carência. No caso em análise, conforme afirmado na antecipação de tutela concedida, consta nos autos relatório médico explicando a urgência dos procedimentos indicados à autora, uma idosa de 75 anos, com quadro de dor há mais de um mês, que necessita de revisão de cirurgia anterior feita há muito tempo. A decisão de 1o grau será confirmada, ante a comprovação de urgência, tendo em vista o relatório médico, nesse caso a cobertura dos atendimentos dos usuários de planos de saúde tem carência de apenas 24 horas, conforme art. 35-C da Lei 9656/98: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.” Assim, mantenho a decisão recorrida integralmente. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao juízo de origem. Intime-se para contrarrazões. Brasília, 19 de dezembro de 2024. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargadora Maria Leonor Leiko Aguena Número do processo: 0753943-79.2024.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: GESSY PEREIRA DE SOUSA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, em face da decisão proferida pelo juízo da 2aVara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões de Santa Maria, que deferiu a tutela de urgência para determinar a proceder a liberação para o tratamento médico de artroplastia no joelho ao qual foi indicada cirurgia de revisão de prótese eletiva, com o fornecimento dos materiais necessários, conforme recomendação médica, da agravada GESSY PEREIRA DE SOUZA. Em suas razões recursais, a agravante explica que o posicionamento externado pelo juízo a quo não se adequa às disposições da Lei 9656/98, nem às Resoluções Normativas da ANS. Esclarece que todo evento que possa gerar necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, relacionado ao melanoma, se encontra com cobertura suspensa por 24 meses. Adverte que somente negou o procedimento da beneficiária em razão da Cobertura Parcial Temporária e ressalta que a atividade desenvolvida é totalmente planejada de acordo com os ditames da regulação do setor. Afirma que a beneficiária pleiteou no judiciário autorização que não corresponde a um dever contratual, portanto não há prática de nenhum ilícito. Sustenta que a negativa de autorização decorreu de exercício regular do direito, pois no momento da contratação do plano de saúde, a agravada declarou que possuía diagnóstico de artrose em ambos os joelhos há 7 anos. Razão pela qual foi ofertada a Cobertura Parcial Temporária, com a qual a agravada anuiu. Requer a concessão de efeito suspensivo, e, posteriormente, a reforma da decisão agravada, com o indeferimento do pedido da agravada. Preparo recolhido (ID 67393798 e 67393799). É o relatório do necessário. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. A concessão, contudo, depende da presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Para tanto, é necessário que o magistrado identifique na demanda elementos fáticos (alegações verossímeis e/ou provas) que permitam, em sede de cognição sumária, estabelecer um convencimento acerca da probabilidade de existência do direito do demandante. Igualmente, deve estar caracterizada a urgência, consubstanciada na constatação de que a demora para a concessão da tutela definitiva poderá expor o direito a ser tutelado, ou o resultado útil do processo, a (grave) prejuízo, o que justificaria o deferimento da medida excepcional. Inicialmente, cumpre ressaltar a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguros e de planos de saúde. Trata-se de entendimento sumulado pelo col. STJ que, em 2010, editou a Súmula n. 469, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Observo que o entendimento foi mantido com a edição da Súmula n. 608 do col. STJ, a qual cancelou a anterior, tendo a última apenas criado exceção para os casos dos planos de autogestão. A controvérsia trazida diz respeito à ilicitude, ou não, da recusa do plano de saúde agravante, em custear a cirurgia pleiteada, ante a necessidade de completar a CPT ne a carência. No caso em análise, conforme afirmado na antecipação de tutela concedida, consta nos autos relatório médico explicando a urgência dos procedimentos indicados à autora, uma idosa de 75 anos, com quadro de dor há mais de um mês, que necessita de revisão de cirurgia anterior feita há muito tempo. A decisão de 1o grau será confirmada, ante a comprovação de urgência, tendo em vista o relatório médico, nesse caso a cobertura dos atendimentos dos usuários de planos de saúde tem carência de apenas 24 horas, conforme art. 35-C da Lei 9656/98: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.” Assim, mantenho a decisão recorrida integralmente. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao juízo de origem. Intime-se para contrarrazões. Brasília, 19 de dezembro de 2024. MARIA LEONOR LEIKO AGUENA Desembargadora Datado e assinado eletronicamente, conforme certificação digital