Tribunal: TJDFT
Processo: 0731319-02.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0731319-02.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: IGOR DE PAULA ATAIDE D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Igor de Paula Ataíde (processo no 073570-32.2025.8.07.0001), na qual foi deferida tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o tratamento médico com sandoglobulina (imunoglobulina humana endovenosa) e pulsoterapia com corticoides, conforme prescrição médica, sob pena de multa, fixada em R$ 50.000,00 (ID no 242222051, PJe-1). A demanda originou-se da negativa da operadora de saúde em autorizar tratamento prescrito ao autor, internado em UTI com diagnóstico de anemia hemolítica gravíssima, alegando ausência de cobertura contratual e uso off label do medicamento. A parte autora sustentou a urgência do quadro clínico e a imprescindibilidade do tratamento, com base em diretrizes do Ministério da Saúde. Contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, a parte agravante sustenta, em síntese, que o medicamento requerido não possui cobertura contratual, por não constar no rol da ANS nem atender às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT no 65), além de tratar-se de uso off label, sem respaldo na bula aprovada pela ANVISA. Alega ainda que a decisão impugnada impôs obrigação de cumprimento imediato sem fixação de prazo razoável, o que configura insegurança jurídica e risco de aplicação indevida de multa. Argumenta que a liminar já foi cumprida, mas que a manutenção da obrigação pode gerar prejuízo irreparável, diante da possibilidade de não ressarcimento dos valores despendidos, caso a demanda seja julgada improcedente. Pede, em sede de tutela recursal, a concessão de efeito suspensivo para desobrigar a agravante do custeio do tratamento até o julgamento definitivo do recurso, com fundamento no art. 1.019, I, do CPC. No mérito, requer o provimento do agravo para revogar a decisão agravada, reconhecendo a licitude da negativa de cobertura. Subsidiariamente, pleiteia: a) a exclusão ou redução da multa cominatória; b) a fixação de caução; e c) a fixação de prazo razoável de 15 dias úteis para cumprimento da obrigação (ID no 74581170). Preparo regular (ID no 74596589). É o relatório. DECIDO. A possibilidade de atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir antecipação de tutela à pretensão recursal está prevista nos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, in fine, do CPC, desde que existam elementos que evidenciem a probabilidade do direito (provimento do recurso) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A decisão agravada determinou que a agravante proceda, imediatamente, “a realização do tratamento do autor/agravado com sandoglobulina (imunoglobulina humana endovenosa) e pulsoterapia com corticoide, bem como forneça imediatamente todos os materiais necessários às suas realizações, nos exatos termos solicitados pela médica que o acompanha, Dra. Marielle Fraga Salenave, CRM/DF 27668 (ID 242139970)”. Compulsando os autos originários, verifica-se que o autor/agravado comprovou ser beneficiário do plano de saúde agravante. No Relatório Médico, juntado nos autos de origem e conforme trecho da decisão agravada, consta que “A profissional média solicitou tratamento com sandoglobulina (imunoglobulina humana endovenosa) e pulsoterapia com corticoide, não havendo substituto terapêutico eficaz para o caso do autor, cujo quadro se encontra em rápida evolução, com risco de óbito.” Alegando ainda “que a demora do plano em autorizar o tratamento de urgência, o que já dura quase 48 horas, coloca em risco a vida do autor.” Em um juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, verifico que o quadro do agravado é grave, sendo que existe risco iminente de óbito, conforme bem esclareceu e apontou o referido relatório médico. Desse modo, em uma análise inicial, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista, cujo medicamente deve ser coberto pelo plano de saúde. Vale destacar que, com a vigência da Lei n.o 11.454/22, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam previstos no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS. De fato, não é possível considerar o rol da ANS de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. Nesse cenário, tratando-se de emergência e urgência médica (uma vez que o paciente encontra-se internado em leito de UTI), que exige a intervenção imediata e que o medicamento é indicado para a enfermidade diagnosticada, a determinação de fornecimento deve ser mantida. A propósito, destaco os seguintes julgados deste Tribunal, inclusive desta i. 7a Turma Cível: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. HANSENÍASE GRAVE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. SANDOGLOBULINA PRIVIGEN. NDICAÇÃO DE USO NÃO PREVISTA EM BULA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. (...) 2. É cediço que o excelso Supremo Tribunal Federal sedimentou em sua jurisprudência (Tema 500) a definição para o conceito de “doença rara”, sendo aquela afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria no 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017. 3. No caso, a enfermidade do apelado afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de acordo com o Ministério da Saúde e a Orphanet Report Series (Programa para a Saúde da União Europeia). Logo, o medicamento prescrito não possui caráter experimental. 4. Por fim, o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 5. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado. (...) 7. Apelação da ré conhecida e não provida. (Acórdão 1377903, 0727454-41.2020.8.07.0001, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/10/2021, publicado no DJe: 27/10/2021.) “CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. MEDICAMENTO. TRATAMENTO MÉDICO. OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para melhorar a qualidade de vida do paciente. O fato da medicação prescrita não estar inserida no rol dos medicamentos de cobertura obrigatória da ANS, não tem o condão de afastar a obrigatoriedade de cobertura, porquanto tal rol é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a prestação de outro tratamento, ainda que não previsto no rol, portanto, ser exigida pelo beneficiário. (...) 4. Negou-se provimento ao recurso da Ré. Deu-se provimento ao recurso do Autor. (Acórdão 1814323, 0748214-40.2022.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/02/2024, publicado no DJe: 28/02/2024.) (Negritei) Observa-se, assim, que a probabilidade do direito milita em favor da parte agravada, bem como o perigo da demora, uma vez que o estado de saúde do agravado é grave, com risco iminente de vir a óbito. Registre-se, por oportuno, caso o pedido seja julgado improcedente, a medida se mostra reversível, pois a recorrente poderá cobrar o valor despendido para o custeio do medicamento, que já foi devidamente providenciado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo dos termos da presente decisão. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1019, II, do CPC, para que manifeste-se nos autos. Publique-se. Intimem-se Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica). ROBSON BARBOSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Robson Barbosa de Azevedo Número do processo: 0731319-02.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: IGOR DE PAULA ATAIDE D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a decisão proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Igor de Paula Ataíde (processo no 073570-32.2025.8.07.0001), na qual foi deferida tutela de urgência para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o tratamento médico com sandoglobulina (imunoglobulina humana endovenosa) e pulsoterapia com corticoides, conforme prescrição médica, sob pena de multa, fixada em R$ 50.000,00 (ID no 242222051, PJe-1). A demanda originou-se da negativa da operadora de saúde em autorizar tratamento prescrito ao autor, internado em UTI com diagnóstico de anemia hemolítica gravíssima, alegando ausência de cobertura contratual e uso off label do medicamento. A parte autora sustentou a urgência do quadro clínico e a imprescindibilidade do tratamento, com base em diretrizes do Ministério da Saúde. Contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, a parte agravante sustenta, em síntese, que o medicamento requerido não possui cobertura contratual, por não constar no rol da ANS nem atender às Diretrizes de Utilização Técnica (DUT no 65), além de tratar-se de uso off label, sem respaldo na bula aprovada pela ANVISA. Alega ainda que a decisão impugnada impôs obrigação de cumprimento imediato sem fixação de prazo razoável, o que configura insegurança jurídica e risco de aplicação indevida de multa. Argumenta que a liminar já foi cumprida, mas que a manutenção da obrigação pode gerar prejuízo irreparável, diante da possibilidade de não ressarcimento dos valores despendidos, caso a demanda seja julgada improcedente. Pede, em sede de tutela recursal, a concessão de efeito suspensivo para desobrigar a agravante do custeio do tratamento até o julgamento definitivo do recurso, com fundamento no art. 1.019, I, do CPC. No mérito, requer o provimento do agravo para revogar a decisão agravada, reconhecendo a licitude da negativa de cobertura. Subsidiariamente, pleiteia: a) a exclusão ou redução da multa cominatória; b) a fixação de caução; e c) a fixação de prazo razoável de 15 dias úteis para cumprimento da obrigação (ID no 74581170). Preparo regular (ID no 74596589). É o relatório. DECIDO. A possibilidade de atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir antecipação de tutela à pretensão recursal está prevista nos arts. 995, parágrafo único, e 1.019, I, in fine, do CPC, desde que existam elementos que evidenciem a probabilidade do direito (provimento do recurso) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A decisão agravada determinou que a agravante proceda, imediatamente, “a realização do tratamento do autor/agravado com sandoglobulina (imunoglobulina humana endovenosa) e pulsoterapia com corticoide, bem como forneça imediatamente todos os materiais necessários às suas realizações, nos exatos termos solicitados pela médica que o acompanha, Dra. Marielle Fraga Salenave, CRM/DF 27668 (ID 242139970)”. Compulsando os autos originários, verifica-se que o autor/agravado comprovou ser beneficiário do plano de saúde agravante. No Relatório Médico, juntado nos autos de origem e conforme trecho da decisão agravada, consta que “A profissional média solicitou tratamento com sandoglobulina (imunoglobulina humana endovenosa) e pulsoterapia com corticoide, não havendo substituto terapêutico eficaz para o caso do autor, cujo quadro se encontra em rápida evolução, com risco de óbito.” Alegando ainda “que a demora do plano em autorizar o tratamento de urgência, o que já dura quase 48 horas, coloca em risco a vida do autor.” Em um juízo de cognição sumária, própria desta fase processual, verifico que o quadro do agravado é grave, sendo que existe risco iminente de óbito, conforme bem esclareceu e apontou o referido relatório médico. Desse modo, em uma análise inicial, entendo que não é devida a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicada por médico especialista, cujo medicamente deve ser coberto pelo plano de saúde. Vale destacar que, com a vigência da Lei n.o 11.454/22, os planos e seguros de saúde foram novamente obrigados a cobrir tratamentos que não estejam previstos no rol de procedimento e eventos em saúde da ANS. De fato, não é possível considerar o rol da ANS de forma absoluta, de modo a preservar apenas a autonomia das administradoras dos planos e seguros em detrimento da saúde do paciente, talvez da própria vida, pois seria uma subversão lógica do contrato, com violação da sua função social, negando ao contratante o que foi objeto nuclear do ajuste. Nesse cenário, tratando-se de emergência e urgência médica (uma vez que o paciente encontra-se internado em leito de UTI), que exige a intervenção imediata e que o medicamento é indicado para a enfermidade diagnosticada, a determinação de fornecimento deve ser mantida. A propósito, destaco os seguintes julgados deste Tribunal, inclusive desta i. 7a Turma Cível: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RARA. HANSENÍASE GRAVE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ÓRFÃO. SANDOGLOBULINA PRIVIGEN. NDICAÇÃO DE USO NÃO PREVISTA EM BULA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. (...) 2. É cediço que o excelso Supremo Tribunal Federal sedimentou em sua jurisprudência (Tema 500) a definição para o conceito de “doença rara”, sendo aquela afeta até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, conforme preconizado na Organização Mundial de Saúde (OMS); na Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doenças Raras (Portaria no 199, de 2014), e no art. 3o, inc. I, da Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA n. 205/2017. 3. No caso, a enfermidade do apelado afeta baixa parcela populacional, sendo uma doença rara, de acordo com o Ministério da Saúde e a Orphanet Report Series (Programa para a Saúde da União Europeia). Logo, o medicamento prescrito não possui caráter experimental. 4. Por fim, o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 5. A injusta recusa do plano de saúde ao fornecimento de medicamento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, agravando a aflição daquele que já se encontra fragilizado. (...) 7. Apelação da ré conhecida e não provida. (Acórdão 1377903, 0727454-41.2020.8.07.0001, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 06/10/2021, publicado no DJe: 27/10/2021.) “CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. LEI N. 9.656/1998. MEDICAMENTO. TRATAMENTO MÉDICO. OFF LABEL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para melhorar a qualidade de vida do paciente. O fato da medicação prescrita não estar inserida no rol dos medicamentos de cobertura obrigatória da ANS, não tem o condão de afastar a obrigatoriedade de cobertura, porquanto tal rol é meramente exemplificativo, indicando somente a cobertura mínima, podendo a prestação de outro tratamento, ainda que não previsto no rol, portanto, ser exigida pelo beneficiário. (...) 4. Negou-se provimento ao recurso da Ré. Deu-se provimento ao recurso do Autor. (Acórdão 1814323, 0748214-40.2022.8.07.0001, Relator(a): GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/02/2024, publicado no DJe: 28/02/2024.) (Negritei) Observa-se, assim, que a probabilidade do direito milita em favor da parte agravada, bem como o perigo da demora, uma vez que o estado de saúde do agravado é grave, com risco iminente de vir a óbito. Registre-se, por oportuno, caso o pedido seja julgado improcedente, a medida se mostra reversível, pois a recorrente poderá cobrar o valor despendido para o custeio do medicamento, que já foi devidamente providenciado. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo a quo dos termos da presente decisão. Intime-se o agravado, nos termos do art. 1019, II, do CPC, para que manifeste-se nos autos. Publique-se. Intimem-se Brasília-DF, (data da assinatura eletrônica). ROBSON BARBOSA Desembargador