Tribunal: TJDFT
Processo: 0714416-86.2025.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0714416-86.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: DANIELE BRASIL DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. contra a decisão proferida em ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela provisória de urgência consistente na autorização do tratamento Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) (Radioterapia tridimensional - 28 frações de 180cGy), conforme relatório médico, além de internação hospitalar pelo período indicado pelo médico assistente e tudo mais que se fizer necessário para o tratamento, sob pena de nova multa diária. A agravante relata que a agravada é beneficiária do plano de saúde desde 21.2.2025, conforme contrato n. 1.513.104. Afirma que a agravada fabricou o estado de emergência, pois realizou colonoscopia que identificou tumores em reto superior e inferior em 14.2.2025, antes da celebração do contrato, bem como omitiu a informação a fim de evitar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de dois (2) anos para doenças preexistentes. Acrescenta que o quadro clínico da agravada iniciou-se três (3) meses antes da contratação do plano de saúde. Argumenta que não há emergência ou pendência no tratamento da agravada, pois essa encontra-se inserida no protocolo de atendimento do Serviço Único de Saúde (SUS), o qual constou que o câncer foi diagnosticado previamente. Sustenta que a negativa de cobertura foi legal, pois realizada durante o período de carência contratual. Entende que a agravada agiu em desacordo com a boa-fé objetiva. Menciona que o prazo de carência para internação é de cento e oitenta (180) dias, conforme Resolução n. 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (Consu) Disserta sobre o mutualismo nos contratos de plano de saúde. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede o provimento do recurso para revogar a tutela provisória deferida. O preparo foi recolhido (id 70791863 e 70791864). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou conceder a medida pleiteada como mérito do recurso caso aquela apresente conteúdo negativo, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora, que estão ausentes no caso em exame. A agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico de neoplasia maligna do reto (id 231455869 dos autos originários). O médico que assiste a agravada recomendou o tratamento com Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) (Radioterapia tridimensional - 28 frações de 180cGy) (id 231455852 dos autos originários). A agravada foi atendida na rede pública de saúde com a classificação de risco VERMELHO – Emergência (id 231455869 dos autos originários). Verifico que a escolha do tratamento e os eventuais danos decorrentes da falta da terapia foram demonstrados no relatório médico. A agravante não poderia negar os procedimentos prescritos para a agravada sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido diante da situação de urgência experimentada pela agravada. O art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 determina o afastamento do prazo de carência em contratos de seguro-saúde diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. EMBARGOS PROTELATÓRIOS. NÃO OCORRÊNCIA. MULTA AFASTADA. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. (...) (Acórdão 1357504, 0713737-75.2019.8.07.0007, Relator: Fábio Eduardo Marques, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 21.7.2021, publicado no Processo Judicial Eletrônico: 25.8.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: Luís Gustavo B. De Oliveira, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 18.8.2021, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 2.9.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) A alegação de que a agravada fabricou o estado de emergência não conduz à reforma da decisão agravada neste juízo liminar, pois os elementos probatórios colacionados aos autos indicam que o diagnóstico de neoplasia maligna ocorreu após a contratação do plano de saúde em uma análise perfunctória dos autos, própria deste momento processual. Registro que o objeto da prestação dos serviços prestados pela agravante está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e não podem ser negligenciados. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade do médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, observadas as limitações impostas pela segmentação contratada. A probabilidade do direito da agravada ficou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do tratamento indicado pelo médico assistente. O perigo de dano decorre da condição de saúde que ela apresenta. Ressalto a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. O tratamento indicado à agravada não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Concluo que os argumentos da agravante não conduzem à reforma da decisão agravada em um juízo de cognição não exauriente próprio deste momento processual. A análise do requisito do perigo de dano é prescindível porquanto ausente a probabilidade de provimento recursal e ambos os requisitos são cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e recebe-o somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0714416-86.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: DANIELE BRASIL DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Samedil – Serviços de Atendimento Médico S.A. contra a decisão proferida em ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela provisória de urgência consistente na autorização do tratamento Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) (Radioterapia tridimensional - 28 frações de 180cGy), conforme relatório médico, além de internação hospitalar pelo período indicado pelo médico assistente e tudo mais que se fizer necessário para o tratamento, sob pena de nova multa diária. A agravante relata que a agravada é beneficiária do plano de saúde desde 21.2.2025, conforme contrato n. 1.513.104. Afirma que a agravada fabricou o estado de emergência, pois realizou colonoscopia que identificou tumores em reto superior e inferior em 14.2.2025, antes da celebração do contrato, bem como omitiu a informação a fim de evitar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de dois (2) anos para doenças preexistentes. Acrescenta que o quadro clínico da agravada iniciou-se três (3) meses antes da contratação do plano de saúde. Argumenta que não há emergência ou pendência no tratamento da agravada, pois essa encontra-se inserida no protocolo de atendimento do Serviço Único de Saúde (SUS), o qual constou que o câncer foi diagnosticado previamente. Sustenta que a negativa de cobertura foi legal, pois realizada durante o período de carência contratual. Entende que a agravada agiu em desacordo com a boa-fé objetiva. Menciona que o prazo de carência para internação é de cento e oitenta (180) dias, conforme Resolução n. 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (Consu) Disserta sobre o mutualismo nos contratos de plano de saúde. Requer a concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento. Pede o provimento do recurso para revogar a tutela provisória deferida. O preparo foi recolhido (id 70791863 e 70791864). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou conceder a medida pleiteada como mérito do recurso caso aquela apresente conteúdo negativo, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora, que estão ausentes no caso em exame. A agravada é beneficiária do plano de saúde agravante e possui diagnóstico de neoplasia maligna do reto (id 231455869 dos autos originários). O médico que assiste a agravada recomendou o tratamento com Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) (Radioterapia tridimensional - 28 frações de 180cGy) (id 231455852 dos autos originários). A agravada foi atendida na rede pública de saúde com a classificação de risco VERMELHO – Emergência (id 231455869 dos autos originários). Verifico que a escolha do tratamento e os eventuais danos decorrentes da falta da terapia foram demonstrados no relatório médico. A agravante não poderia negar os procedimentos prescritos para a agravada sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido diante da situação de urgência experimentada pela agravada. O art. 35-C, incs. I e II, da Lei n. 9.656/1998 determina o afastamento do prazo de carência em contratos de seguro-saúde diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. EMBARGOS PROTELATÓRIOS. NÃO OCORRÊNCIA. MULTA AFASTADA. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. (...) (Acórdão 1357504, 0713737-75.2019.8.07.0007, Relator: Fábio Eduardo Marques, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 21.7.2021, publicado no Processo Judicial Eletrônico: 25.8.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: Luís Gustavo B. De Oliveira, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 18.8.2021, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 2.9.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) A alegação de que a agravada fabricou o estado de emergência não conduz à reforma da decisão agravada neste juízo liminar, pois os elementos probatórios colacionados aos autos indicam que o diagnóstico de neoplasia maligna ocorreu após a contratação do plano de saúde em uma análise perfunctória dos autos, própria deste momento processual. Registro que o objeto da prestação dos serviços prestados pela agravante está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e não podem ser negligenciados. A operadora de plano de saúde pode escolher quais doenças terão sua cobertura, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário. Não pode limitar a liberdade do médico na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. A competência para indicação do tratamento mais adequado à enfermidade do segurado é do médico assistente. Cabe à seguradora tão somente o custeio das despesas de acordo com a melhor técnica prescrita para o caso, observadas as limitações impostas pela segmentação contratada. A probabilidade do direito da agravada ficou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do tratamento indicado pelo médico assistente. O perigo de dano decorre da condição de saúde que ela apresenta. Ressalto a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. O tratamento indicado à agravada não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Concluo que os argumentos da agravante não conduzem à reforma da decisão agravada em um juízo de cognição não exauriente próprio deste momento processual. A análise do requisito do perigo de dano é prescindível porquanto ausente a probabilidade de provimento recursal e ambos os requisitos são cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e recebe-o somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. À agravada para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator