Tribunal: TJDFT
Processo: 0711352-68.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-03-31

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0711352-68.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: AMELIA VASCONCELOS GUIMARAES DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência “para determinar à GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE que, no prazo de 10 (dez) dias, autorize e custeie o tratamento necessário à filha da autora, JULIA VASCONCELOS DOS SANTOS, na forma da prescrição médica, até o julgamento definitivo do feito de origem, sob pena de multa cominatória no valor de R$ 1.000,00 por dia limitada a R$ 50.000,00”. A agravante alega, em síntese, que: 1) é uma operadora de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, de modo que o Código de Defesa do Consumidor e, consequentemente, o instituto da inversão do ônus da prova, não se aplicam a ela; 2) a agravada (27 anos) possui diagnostico de Transtorno Depressivo Grave e Recorrente (TDGR), apresentando episódios de crises de choro, isolamento social, sintomas ansiosos e ideação de morte, conforme relatório médico anexado ao processo, contudo, não teve melhora substancial dos sintomas com uso de medicamentos, sendo indicada a eletroconvulsoterapia, que não possui cobertura pelo Rol da ANS; 3) o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – tem caráter eminentemente taxativo e está pautado em evidências científicas atuais sobre eficácia de cada procedimento; 4) é necessária justificativa médica da realização do tratamento com envio de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico que se mostre superior às medicações previstas em rolou ou envio de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou existência de recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais; 5) sofrerá lesão grave e de difícil reparação, já que terá que arcar com os custos do fornecimento de tratamento que não possui fato gerador legal ou convencional, sendo quase impossível a restituição dos valores despendidos para o atendimento da liminar deferida. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigação de autorizar e custear o tratamento em questão (eletroconvulsoterapia). Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da decisão agravada que: “(...) os fundamentos apresentados pela parte conduzem até aqui a uma alta probabilidade do direito alegado, eis que analisando a situação, verifica-se que os relatórios médicos de ID 227930700 e Id 227930703, lavrados pelos médicos que acompanham a filha da autora, demonstram a necessidade e urgência do tratamento por meio da ELETROCONVULSOTERAPIA. Portanto, diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, a fim de garantir a maior possibilidade de recuperação e amenizar os efeitos ou eventual risco de suicídio. (...)” No caso, já foi indicada internação psiquiátrica imediata à agravada devido à gravidade do quadro clínico, à resistência ao tratamento medicamentoso e à presença de ideação suicida crônica e, mais recentemente, tendo, então, sido indicado o tratamento em questão (ID 227930697 e 227930699 do processo referência), in verbis: “(...) Indicado tratamento com Eletroconvulsoterapia na última avaliação 23/10/24 e ainda aguardando liberação pelo convênio. CID 10: F31.4. Paciente apresenta incapacidade funcional severa que compromete significativamente a qualidade de vida do paciente. A eletroconvulsoterapia (ECT) é considerada um tratamento de primeira linha em episódios depressivos graves, especialmente no contexto da paciente em questão, que apresenta um depressão grave, refratária a tratamentos medicamentosos devido efeitos adversos intoleráveis e resposta terapêutica adequada. Segundo as diretrizes da Associação Americana de Psiquiatria (APA) e da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), a ECT é eficaz e segura para o manejo de episódios depressivos graves em pacientes com transtorno bipolar. Estudos mostram taxas de resposta superiores a 70% em casos refratários, com melhora significativa dos sintomas emocionais e comportamentais (referência: The American Journal of Psychiatry, 2020). A escolha pela ECT baseia-se em sua eficácia superior no tratamento de episódios depressivos graves e refratários. O procedimento é embasado por evidências científicas robustas que indicam benefícios clínicos significativos em curto prazo, além de uma relação risco-benefício favorável quando realizado em ambiente controlado. (...)” Sendo assim, comprovado o diagnóstico da agravada e a necessidade do tratamento médico pleiteado, amparado em evidência científica, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS. No mesmo sentido: “(...) 1. No caso em análise, a autora foi diagnosticada com Transtorno Esquizoafetivo, encontrava-se internada com quadro psicótico e de depressão, e necessitava de tratamento de eletroconvulsoterapia para a melhora de seu quadro de saúde, cuja demora em sua realização prolonga em muito o tempo de internação, podendo ainda se manter refratária ao uso de medicação, conforme relatórios médicos. Nesse sentido, malgrado a operadora alegue que o tratamento solicitado pela autora não está previsto no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS, tal fato não torna legítima a recusa em autorizar o tratamento necessário à efetiva melhora da paciente. 2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. 3. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 4. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a operadora de plano de saúde não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pela médica assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 5. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em recomendação médica que reúne toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso. Registre-se, ademais, a existência de aprovação expressa do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.640/02) quanto a utilização da eletroconvulsoterapia (ECT), ‘como método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito’. Portanto, não há dúvidas quanto à sua eficácia, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98. (...)” (Acórdão 1970203, 0738030-88.2023.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/02/2025, publicado no DJe: 25/02/2025.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. DIALETICIDADE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO. ELETROCONVULSOTERAPIA. MEDICAÇÃO. DEPRESSÃO GRAVE. RECUSA. ILEGALIDADE. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. REPARAÇÃO DEVIDA. MÁ-FÉ. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1886929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1889704. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, motivo pelo qual se consideram abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (...)” (Acórdão 1891174, 0711929-14.2023.8.07.0001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/07/2024, publicado no DJe: 26/07/2024.) II - O Rol de procedimentos em saúde da ANS não contempla para o transtorno bipolar e depressivo o tratamento com eletroconvulsoterapia, no entanto, (i) a terapia é regulamentada pelo CFM, de eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências, ou seja, há evidências científicas da sua eficácia e segurança no tratamento do transtorno depressivo, bem como que o PCDT para tratamento do transtorno afetivo bipolar, publicado pela Portaria/MS/SAS no 315/2016, menciona que existe evidência clínica significativa de eficácia e segurança para uso da eletroconvulsoterapia no tratamento do TAB; (ii) a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar não foi indeferida expressamente, pela ANS; (iii) há recomendações de órgãos técnicos de renome estrangeiros, como o National Institute for Care ando Health Excellence - NICE, do Reino Unido e o guideline do Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists; (iv) as informações advieram de ente com expertise técnica na área da saúde – NatJus; e (v) na demanda, foram exauridos os procedimentos medicamentosos do Rol da ANS e não há substituto terapêutico para o tratamento. (...)” (Acórdão 1785657, 0740236-80.2020.8.07.0001, Relator(a): VERA ANDRIGHI, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/11/2023, publicado no DJe: 05/12/2023.) Há, também, risco de dano reverso, considerando a gravidade do quadro clínico da agravada. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. Após, à Procuradoria de Justiça. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0711352-68.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: AMELIA VASCONCELOS GUIMARAES DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência “para determinar à GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE que, no prazo de 10 (dez) dias, autorize e custeie o tratamento necessário à filha da autora, JULIA VASCONCELOS DOS SANTOS, na forma da prescrição médica, até o julgamento definitivo do feito de origem, sob pena de multa cominatória no valor de R$ 1.000,00 por dia limitada a R$ 50.000,00”. A agravante alega, em síntese, que: 1) é uma operadora de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada, de modo que o Código de Defesa do Consumidor e, consequentemente, o instituto da inversão do ônus da prova, não se aplicam a ela; 2) a agravada (27 anos) possui diagnostico de Transtorno Depressivo Grave e Recorrente (TDGR), apresentando episódios de crises de choro, isolamento social, sintomas ansiosos e ideação de morte, conforme relatório médico anexado ao processo, contudo, não teve melhora substancial dos sintomas com uso de medicamentos, sendo indicada a eletroconvulsoterapia, que não possui cobertura pelo Rol da ANS; 3) o rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS – tem caráter eminentemente taxativo e está pautado em evidências científicas atuais sobre eficácia de cada procedimento; 4) é necessária justificativa médica da realização do tratamento com envio de comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico que se mostre superior às medicações previstas em rolou ou envio de recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou existência de recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais; 5) sofrerá lesão grave e de difícil reparação, já que terá que arcar com os custos do fornecimento de tratamento que não possui fato gerador legal ou convencional, sendo quase impossível a restituição dos valores despendidos para o atendimento da liminar deferida. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja afastada a obrigação de autorizar e custear o tratamento em questão (eletroconvulsoterapia). Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da decisão agravada que: “(...) os fundamentos apresentados pela parte conduzem até aqui a uma alta probabilidade do direito alegado, eis que analisando a situação, verifica-se que os relatórios médicos de ID 227930700 e Id 227930703, lavrados pelos médicos que acompanham a filha da autora, demonstram a necessidade e urgência do tratamento por meio da ELETROCONVULSOTERAPIA. Portanto, diante da necessidade de tratamento específico, cabe ao médico especialista a tomada de decisão sobre qual procedimento é o mais adequado à doença do paciente, a fim de garantir a maior possibilidade de recuperação e amenizar os efeitos ou eventual risco de suicídio. (...)” No caso, já foi indicada internação psiquiátrica imediata à agravada devido à gravidade do quadro clínico, à resistência ao tratamento medicamentoso e à presença de ideação suicida crônica e, mais recentemente, tendo, então, sido indicado o tratamento em questão (ID 227930697 e 227930699 do processo referência), in verbis: “(...) Indicado tratamento com Eletroconvulsoterapia na última avaliação 23/10/24 e ainda aguardando liberação pelo convênio. CID 10: F31.4. Paciente apresenta incapacidade funcional severa que compromete significativamente a qualidade de vida do paciente. A eletroconvulsoterapia (ECT) é considerada um tratamento de primeira linha em episódios depressivos graves, especialmente no contexto da paciente em questão, que apresenta um depressão grave, refratária a tratamentos medicamentosos devido efeitos adversos intoleráveis e resposta terapêutica adequada. Segundo as diretrizes da Associação Americana de Psiquiatria (APA) e da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP), a ECT é eficaz e segura para o manejo de episódios depressivos graves em pacientes com transtorno bipolar. Estudos mostram taxas de resposta superiores a 70% em casos refratários, com melhora significativa dos sintomas emocionais e comportamentais (referência: The American Journal of Psychiatry, 2020). A escolha pela ECT baseia-se em sua eficácia superior no tratamento de episódios depressivos graves e refratários. O procedimento é embasado por evidências científicas robustas que indicam benefícios clínicos significativos em curto prazo, além de uma relação risco-benefício favorável quando realizado em ambiente controlado. (...)” Sendo assim, comprovado o diagnóstico da agravada e a necessidade do tratamento médico pleiteado, amparado em evidência científica, não cabe ao plano de saúde se recusar a custeá-lo com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS. No mesmo sentido: “(...) 1. No caso em análise, a autora foi diagnosticada com Transtorno Esquizoafetivo, encontrava-se internada com quadro psicótico e de depressão, e necessitava de tratamento de eletroconvulsoterapia para a melhora de seu quadro de saúde, cuja demora em sua realização prolonga em muito o tempo de internação, podendo ainda se manter refratária ao uso de medicação, conforme relatórios médicos. Nesse sentido, malgrado a operadora alegue que o tratamento solicitado pela autora não está previsto no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS, tal fato não torna legítima a recusa em autorizar o tratamento necessário à efetiva melhora da paciente. 2. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado no paciente, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico. 3. A recusa indevida de cobertura pelo do plano de saúde, com base em cláusula ou entendimento que subverta a intenção das partes ou o objeto contratual deve ser rechaçada, porque retira a própria utilidade ou finalidade do contrato. A cobertura do tratamento indicado pelo médico assistente deve ser observada pela operadora e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 4. A Lei n. 14.454/2022 estabelece critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. No caso, a operadora de plano de saúde não apresentou documentos hábeis a rechaçar a eficácia da técnica prescrita pela médica assistente, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 5. A documentação apresentada pela parte autora é suficiente para comprovar a eficácia do procedimento, à luz das ciências da saúde, posto que amparada em recomendação médica que reúne toda a fundamentação que a ciência traz para eleger a melhor estratégia diagnóstica e de tratamento para o presente caso. Registre-se, ademais, a existência de aprovação expressa do Conselho Federal de Medicina (Res. 1.640/02) quanto a utilização da eletroconvulsoterapia (ECT), ‘como método terapêutico eficaz, seguro, internacionalmente reconhecido e aceito’. Portanto, não há dúvidas quanto à sua eficácia, restando preenchido o requisito previsto no art. 10, §13, inciso I, da Lei 9.656/98. (...)” (Acórdão 1970203, 0738030-88.2023.8.07.0001, Relator(a): ANA MARIA FERREIRA DA SILVA, 3a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/02/2025, publicado no DJe: 25/02/2025.) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. DIALETICIDADE. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO. ELETROCONVULSOTERAPIA. MEDICAÇÃO. DEPRESSÃO GRAVE. RECUSA. ILEGALIDADE. RESSARCIMENTO. DANO MORAL. REPARAÇÃO DEVIDA. MÁ-FÉ. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1886929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1889704. O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 4. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, motivo pelo qual se consideram abusivas as cláusulas contratuais em contrário. (...)” (Acórdão 1891174, 0711929-14.2023.8.07.0001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 10/07/2024, publicado no DJe: 26/07/2024.) II - O Rol de procedimentos em saúde da ANS não contempla para o transtorno bipolar e depressivo o tratamento com eletroconvulsoterapia, no entanto, (i) a terapia é regulamentada pelo CFM, de eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências, ou seja, há evidências científicas da sua eficácia e segurança no tratamento do transtorno depressivo, bem como que o PCDT para tratamento do transtorno afetivo bipolar, publicado pela Portaria/MS/SAS no 315/2016, menciona que existe evidência clínica significativa de eficácia e segurança para uso da eletroconvulsoterapia no tratamento do TAB; (ii) a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar não foi indeferida expressamente, pela ANS; (iii) há recomendações de órgãos técnicos de renome estrangeiros, como o National Institute for Care ando Health Excellence - NICE, do Reino Unido e o guideline do Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists; (iv) as informações advieram de ente com expertise técnica na área da saúde – NatJus; e (v) na demanda, foram exauridos os procedimentos medicamentosos do Rol da ANS e não há substituto terapêutico para o tratamento. (...)” (Acórdão 1785657, 0740236-80.2020.8.07.0001, Relator(a): VERA ANDRIGHI, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 08/11/2023, publicado no DJe: 05/12/2023.) Há, também, risco de dano reverso, considerando a gravidade do quadro clínico da agravada. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. Após, à Procuradoria de Justiça. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator