Tribunal: TJDFT
Processo: 0740676-06.2025.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-30

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0740676-06.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: JULIA PINHEIRO DE OLIVEIRA SILVA DECISÃO 1. AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A interpõe agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 248403626, autos originários), proferida em ação cominatória movida por JULIA PINHEIRO DE OLIVEIRA SILVA, que deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por JULIA PINHEIRO DE OLIVEIRA SILVA, representada por seu advogado, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado inscrita no CNPJ sob o no 01.685.053/0001-56. Requer a parte autora sua internação imediata, em caráter de urgência, no Hospital DF Star, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a autora ser beneficiária do plano de saúde da ré. Afirma que, em 01/09/2025, após atendimento e avaliação médicos, constatou-se a necessidade de internação urgente para cirurgia destinada ao tratamento de cólica biliar de forte intensidade, conforme relatório subscrito pela médica Dra. Samara Dallana, CRM 26.352 (ID 248401967). O atendimento foi negado pela operadora sob o fundamento de carência contratual. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela provisória de urgência exige a presença concomitante de: (i) probabilidade do direito e (ii) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, tais requisitos estão satisfeitos. A probabilidade do direito decorre da demonstração da condição de beneficiária da autora e da indicação médica expressa para internação e procedimento cirúrgico urgentes (ID 248401967). O perigo de dano é evidente, dada a gravidade do quadro (cólica biliar de forte intensidade, com necessidade cirúrgica) e o risco de agravamento do estado de saúde caso o tratamento seja postergado. A saúde constitui direito fundamental (arts. 6o e 196 da CF), e as operadoras, ao atuarem de forma suplementar, assumem o dever de garantir a cobertura dos procedimentos indispensáveis à preservação da vida e da integridade do usuário, observadas as normas de regência. Nos casos de urgência e emergência, a legislação específica (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C) impõe a obrigatoriedade de cobertura após o prazo de 24 horas da contratação. Dispõe o art. 35-C: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III – de planejamento familiar.” A jurisprudência do TJDFT é firme nesse sentido, reconhecendo que, em hipóteses de risco à vida e urgência médica comprovada, não pode o plano de saúde negar cobertura sob o argumento de carência contratual: “Presentes os pressupostos do artigo 300 do CPC, justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, não havendo falar em irreversibilidade da medida.” (Acórdão 1357417, 7a Turma Cível, Rel. Des. Cruz Macedo, julgado em 21/7/2021, DJE 3/8/2021). Quanto à reversibilidade, não se vislumbra óbice relevante, pois eventual revogação da tutela poderá ensejar ressarcimento dos custos por parte da autora. Ademais, mesmo nos casos em que a medida tenha efeitos fáticos de difícil reversão, prevalece o entendimento de que tal circunstância não impede a concessão quando o direito provável esteja associado a risco de lesão irreparável, conforme o Enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil (CJF). Diante desse contexto, a concessão inaudita altera parte mostra-se adequada e necessária para assegurar a efetividade da prestação jurisdicional em tema de saúde. Dispositivo: Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA para DETERMINAR que a ré autorize e custeie imediatamente a internação da autora no Hospital DF Star, para realização da cirurgia e de todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento, conforme prescrição da médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente decorram da evolução clínica da autora, serão apreciados pelo juízo natural. Atribuo à presente decisão força de mandado de intimação, nos termos do art. 43 do Provimento Geral da Corregedoria no 12/2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente.” 2. A agravante-ré sustenta que a negativa de cobertura encontra amparo contratual e legal, art. 12, inc. V, “b”, da Lei no 9.656/1998. 3. Afirma que o plano de saúde coletivo prevê carência para internações clínicas e cirúrgicas pelo período de 180 dias, contados a partir da data de início da cobertura, 5/5/2025, ao passo que a internação da agravada-autora foi solicitada em 1o/9/2025, ou seja, durante o curso do período de carência vigente, e não caracteriza situação de urgência ou de emergência. 4. Aduz que a r. decisão agravada fixou multa excessiva, não estipulou prazo para o cumprimento da liminar e não delimitou especificamente o que está sendo deferido, em contrariedade ao princípio da segurança jurídica. 5. Defende a fixação de caução, “haja vista a possibilidade de improcedência da demanda, e o grande prejuízo e risco que incide em desfavor da agravante” (id. 76513190, pág. 26). 6. Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do agravo para a reforma da r. decisão. 7. Preparo (id. 76527775). 8. É o relatório. Decido. 9. Para a concessão do efeito suspensivo, devem ficar comprovados, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I, e 995, parágrafo único, ambos do CPC/2015. 10. No processo, estão ausentes os requisitos para a concessão da medida. 11. A solicitação médica de internação emitida pela Dra. Samara Dallana, CRM/DF 26352, atesta que a agravada-autora foi atendida no Hospital DF Star em 1o/9/2025 com quadro de dor em abdome superior, náuseas e prostração, sendo indicada internação de urgência para tratamento cirúrgico, pelo risco elevado de evoluir para colecistite aguda e risco de complicações, como emplema, perfuração, colangite e pancreatite (id. 248401967, autos originários). 12. Diante dos elementos acima, nesta análise inicial, está patente que o quadro apresentado pela agravada-autora é grave e que a internação clínica para tratamento é de urgência, considerada a solicitação médica. 13. Nas situações de urgência ou de emergência, assim indicadas pelo médico assistente, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura do atendimento, nos termos dos arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei no 9.656/1998, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” 14. Ainda, a Resolução no 13/1998 do CONSU também prevê a obrigatoriedade de cobertura em atendimentos de urgência ou emergência, in verbis: “Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. [...].” 15. Sobre o tema, a Súmula no 597/STJ estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 16. Acrescente-se que cabe somente ao médico que assiste o paciente aferir se o atendimento é de urgência ou de emergência. 17. Nesses termos, não há relevância nas alegações da agravante-ré de que agiu no exercício regular de direito ao recusar a autorização de internação da agravada-autora. 18. Quanto à especificação do provimento judicial, a r. decisão deferiu a tutela de urgência “para realização da cirurgia e de todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento, conforme prescrição da médica assistente”, em conformidade com os arts. 324, caput e § 1o, inc. II, e 492, parágrafo único, do CPC/2015. 19. Em conclusão, não está configurada a probabilidade de provimento do recurso. 20. O perigo iminente de dano também não está evidenciado, inclusive em relação à multa fixada na r. decisão e ao prazo para o cumprimento, pois a agravante-ré já cumpriu a decisão liminar, conforme autorização acostada aos autos originários (ids. 249814667 e 249814669, autos originários). 21. Por fim, nos termos do art. 300, §1o, do CPC/2015, a exigência de caução é uma faculdade assegurada ao Juiz segundo as circunstâncias concretas da ação, porém, no caso em exame está evidenciada a urgência na realização da internação e da cirurgia médica. Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. 22. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. 23. À agravada-autora para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC/2015. 24. Comunique-se ao MM. Juízo de Primeiro Grau. 25. Publique-se. Brasília - DF, 23 de setembro de 2025 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0740676-06.2025.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: JULIA PINHEIRO DE OLIVEIRA SILVA DECISÃO 1. AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A interpõe agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 248403626, autos originários), proferida em ação cominatória movida por JULIA PINHEIRO DE OLIVEIRA SILVA, que deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por JULIA PINHEIRO DE OLIVEIRA SILVA, representada por seu advogado, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, pessoa jurídica de direito privado inscrita no CNPJ sob o no 01.685.053/0001-56. Requer a parte autora sua internação imediata, em caráter de urgência, no Hospital DF Star, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Alega a autora ser beneficiária do plano de saúde da ré. Afirma que, em 01/09/2025, após atendimento e avaliação médicos, constatou-se a necessidade de internação urgente para cirurgia destinada ao tratamento de cólica biliar de forte intensidade, conforme relatório subscrito pela médica Dra. Samara Dallana, CRM 26.352 (ID 248401967). O atendimento foi negado pela operadora sob o fundamento de carência contratual. É o relatório. Passo a fundamentar e decidir. Nos termos do artigo 300 do CPC, a tutela provisória de urgência exige a presença concomitante de: (i) probabilidade do direito e (ii) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, tais requisitos estão satisfeitos. A probabilidade do direito decorre da demonstração da condição de beneficiária da autora e da indicação médica expressa para internação e procedimento cirúrgico urgentes (ID 248401967). O perigo de dano é evidente, dada a gravidade do quadro (cólica biliar de forte intensidade, com necessidade cirúrgica) e o risco de agravamento do estado de saúde caso o tratamento seja postergado. A saúde constitui direito fundamental (arts. 6o e 196 da CF), e as operadoras, ao atuarem de forma suplementar, assumem o dever de garantir a cobertura dos procedimentos indispensáveis à preservação da vida e da integridade do usuário, observadas as normas de regência. Nos casos de urgência e emergência, a legislação específica (Lei 9.656/98, arts. 12 e 35-C) impõe a obrigatoriedade de cobertura após o prazo de 24 horas da contratação. Dispõe o art. 35-C: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III – de planejamento familiar.” A jurisprudência do TJDFT é firme nesse sentido, reconhecendo que, em hipóteses de risco à vida e urgência médica comprovada, não pode o plano de saúde negar cobertura sob o argumento de carência contratual: “Presentes os pressupostos do artigo 300 do CPC, justifica-se o deferimento do pedido de tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde a realização de procedimento cirúrgico e de internação do paciente, ante a urgência e risco à vida atestados em relatório médico, não havendo falar em irreversibilidade da medida.” (Acórdão 1357417, 7a Turma Cível, Rel. Des. Cruz Macedo, julgado em 21/7/2021, DJE 3/8/2021). Quanto à reversibilidade, não se vislumbra óbice relevante, pois eventual revogação da tutela poderá ensejar ressarcimento dos custos por parte da autora. Ademais, mesmo nos casos em que a medida tenha efeitos fáticos de difícil reversão, prevalece o entendimento de que tal circunstância não impede a concessão quando o direito provável esteja associado a risco de lesão irreparável, conforme o Enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil (CJF). Diante desse contexto, a concessão inaudita altera parte mostra-se adequada e necessária para assegurar a efetividade da prestação jurisdicional em tema de saúde. Dispositivo: Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA para DETERMINAR que a ré autorize e custeie imediatamente a internação da autora no Hospital DF Star, para realização da cirurgia e de todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento, conforme prescrição da médica assistente, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), limitada, por ora, a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), nos termos do art. 537 do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, bem como aqueles que eventualmente decorram da evolução clínica da autora, serão apreciados pelo juízo natural. Atribuo à presente decisão força de mandado de intimação, nos termos do art. 43 do Provimento Geral da Corregedoria no 12/2017. Após, remetam-se os autos ao juízo competente.” 2. A agravante-ré sustenta que a negativa de cobertura encontra amparo contratual e legal, art. 12, inc. V, “b”, da Lei no 9.656/1998. 3. Afirma que o plano de saúde coletivo prevê carência para internações clínicas e cirúrgicas pelo período de 180 dias, contados a partir da data de início da cobertura, 5/5/2025, ao passo que a internação da agravada-autora foi solicitada em 1o/9/2025, ou seja, durante o curso do período de carência vigente, e não caracteriza situação de urgência ou de emergência. 4. Aduz que a r. decisão agravada fixou multa excessiva, não estipulou prazo para o cumprimento da liminar e não delimitou especificamente o que está sendo deferido, em contrariedade ao princípio da segurança jurídica. 5. Defende a fixação de caução, “haja vista a possibilidade de improcedência da demanda, e o grande prejuízo e risco que incide em desfavor da agravante” (id. 76513190, pág. 26). 6. Ao final, requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do agravo para a reforma da r. decisão. 7. Preparo (id. 76527775). 8. É o relatório. Decido. 9. Para a concessão do efeito suspensivo, devem ficar comprovados, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I, e 995, parágrafo único, ambos do CPC/2015. 10. No processo, estão ausentes os requisitos para a concessão da medida. 11. A solicitação médica de internação emitida pela Dra. Samara Dallana, CRM/DF 26352, atesta que a agravada-autora foi atendida no Hospital DF Star em 1o/9/2025 com quadro de dor em abdome superior, náuseas e prostração, sendo indicada internação de urgência para tratamento cirúrgico, pelo risco elevado de evoluir para colecistite aguda e risco de complicações, como emplema, perfuração, colangite e pancreatite (id. 248401967, autos originários). 12. Diante dos elementos acima, nesta análise inicial, está patente que o quadro apresentado pela agravada-autora é grave e que a internação clínica para tratamento é de urgência, considerada a solicitação médica. 13. Nas situações de urgência ou de emergência, assim indicadas pelo médico assistente, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura do atendimento, nos termos dos arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei no 9.656/1998, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” 14. Ainda, a Resolução no 13/1998 do CONSU também prevê a obrigatoriedade de cobertura em atendimentos de urgência ou emergência, in verbis: “Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. [...].” 15. Sobre o tema, a Súmula no 597/STJ estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. 16. Acrescente-se que cabe somente ao médico que assiste o paciente aferir se o atendimento é de urgência ou de emergência. 17. Nesses termos, não há relevância nas alegações da agravante-ré de que agiu no exercício regular de direito ao recusar a autorização de internação da agravada-autora. 18. Quanto à especificação do provimento judicial, a r. decisão deferiu a tutela de urgência “para realização da cirurgia e de todos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários ao tratamento, conforme prescrição da médica assistente”, em conformidade com os arts. 324, caput e § 1o, inc. II, e 492, parágrafo único, do CPC/2015. 19. Em conclusão, não está configurada a probabilidade de provimento do recurso. 20. O perigo iminente de dano também não está evidenciado, inclusive em relação à multa fixada na r. decisão e ao prazo para o cumprimento, pois a agravante-ré já cumpriu a decisão liminar, conforme autorização acostada aos autos originários (ids. 249814667 e 249814669, autos originários). 21. Por fim, nos termos do art. 300, §1o, do CPC/2015, a exigência de caução é uma faculdade assegurada ao Juiz segundo as circunstâncias concretas da ação, porém, no caso em exame está evidenciada a urgência na realização da internação e da cirurgia médica. Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, pois, ao final do processo, em eventual julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré terá meios de cobrar os valores despendidos com o tratamento. 22. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. 23. À agravada-autora para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC/2015. 24. Comunique-se ao MM. Juízo de Primeiro Grau. 25. Publique-se. Brasília - DF, 23 de setembro de 2025 VERA ANDRIGHI Desembargadora