Tribunal: TJDFT
Processo: 0725263-50.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-06-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0725263-50.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL AGRAVADO: R. D. S. A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer proposta por R.D.S.A., que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a agravante autorize e custeie o tratamento do autor, de natureza multidisciplinar, conforme os relatórios médicos acostados no ID 238287852, em clínica situada na região administrativa em que o mesmo reside (Santa Maria) ou em regiões administrativas contígua à Santa Maria (Gama, Park Way, Jardim Botânico) ou no município vizinho-Valparaiso-GO. A autorização deverá ser emitida no prazo máximo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa no valor de R$ 500,00 por dia, até o limite de R$10.000,00 (ID 231531544, na origem). Em síntese, a agravante sustenta prestar serviços em regime de autogestão a seus funcionários e dependentes, sendo a cobertura contratual estendida a todo o território do Distrito Federal e cidades limítrofes. Alega que foram indicadas ao segurado clínicas credenciadas localizadas na Asa Norte, Guará, Águas Claras, Areal e Taguatinga Norte, a cerca de 25 km de sua residência, com tempo médio de deslocamento de aproximadamente 30 minutos, conforme verificado no Google Maps. Aduz não estar obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada, especialmente diante da existência de ampla rede de profissionais habilitados. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a revogação da decisão. Subsidiariamente, requer que eventuais reembolsos obedeçam aos limites da Tabela Geral do Auxílio da operadora. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). A decisão recorrida determinou que o tratamento multidisciplinar ocorra em clínica situada em Santa Maria ou em regiões administrativas contíguas, ou, ainda, em Valparaíso/GO. Dos autos de origem, extrai-se que o agravado, com 3 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F10:F84), necessitando de tratamento intensivo de estimulação, com 12 horas semanais indicadas por profissional médico (ID 23887852). Cumpre salientar que, nos termos da Súmula n. 608 do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor a planos de autogestão, dada a ausência de relação de consumo. O agravante reside em Santa Maria/DF, narra que foi diagnosticado em março/2024, tendo iniciado o tratamento na Clínica Recriar, localizada na Asa Norte, em distância aproximada de 40km de sua residência. Sustenta que o deslocamento até a clínica tem se mostrado extremamente desgastante para a criança e seus familiares, motivo pelo qual ajuizou a presente demanda. Não se discute, neste caso, a inexistência de prestadores credenciados, mas apenas a distância entre a residência do beneficiário e os serviços indicados. Ainda que reconhecido eventual desconforto, tal fator, por si só, não autoriza o custeio de tratamento fora da rede contratada — medida de caráter manifestamente excepcional. Destaca-se que a Resolução Normativa n. 566/2022/ANS, em seu art. 4o dispõe que: Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o. A aplicação da mencionada regra, no âmbito do Distrito Federal, deve ocorrer com prudência, considerando as peculiaridades de cada caso, respeitando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Assim, não é adequado exigir do plano de saúde que ofereça atendimento de alta especialidade em locais próximos à residência de todos os beneficiários, sob pena de comprometer a viabilidade dos serviços, ao impor a necessidade de se criar clínicas específicas para atender as demandas individuais. No caso em exame, constata-se que as clínicas indicadas pela agravante estão localizadas a aproximadamente 25 km (Clínica Interação) e 32 km (Clínica Praticar) da residência do agravado. Segundo a jurisprudência do STJ, a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizarem o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. Sobre o tema, confira-se a jurisprudência deste Tribunal de justiça: Ementa: CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM O MÉTODO ABA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539 DA ANS. OBRIGATORIEDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar a parte requerida a custear integralmente o tratamento do autor, consoante o método ABA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Verificar a obrigação do plano de saúde em custear tratamento do autor com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA) com terapias pelo método ABA em clínica próxima à sua residência. III. RAZÕES DE DECIDIR Segundo o art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Os planos de saúde devem oferecer atendimento apto a executar o método ou a técnica (no caso, ABA – Análise de Comportamento Aplicada) indicada pelo médico assistente para tratamento do paciente. 4.1. Não merece prevalecer o pedido de afastamento da condenação do plano de saúde réu em autorizar e custear os atendimentos pelo método ABA, prescritos pela médica assistente, em clínica multidisciplinar, nos termos do laudo médico. O requerimento para o custeio do tratamento em clínica próxima à residência deve ser negado, uma vez que não há previsão legal que imponha tal obrigação ao plano de saúde. Precedentes. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação cível conhecida e parcialmente provida. Tese de julgamento: “É necessário o tratamento para o paciente com TEA, não podendo o plano de saúde se furtar a prestar assistência pleiteada, sob pena de infringir os regramentos legais”. Dispositivos relevantes citados: CF, art. 6 e 196. Lei no 9.656/1998. Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1694024, 07021783720228070001, Rel. Des. ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, j. 25/4/2023; TJDFT, Acórdão 1944797, 0728292-45.2024.8.07.0000, Rel. Des. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, j. 13/11/2024. (Acórdão 1998150, 0705593-45.2024.8.07.0005, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/05/2025, publicado no DJe: 30/05/2025.) Dessa forma, ainda que a análise do pedido recursal demande maior aprofundamento sob o princípio do contraditório, e estando pendente nos autos de origem a avaliação quanto à suficiência das medidas apontadas pela agravante para o cumprimento da tutela antecipada, observa-se a plausibilidade do provimento do recurso, ao menos no que tange à limitação geográfica fixada na decisão agravada. Ademais, é patente o risco de dano grave e de difícil reparação, uma vez que a fixação territorial determinada na origem pode inviabilizar o cumprimento da tutela, diante da complexidade e especificidade do tratamento requerido. Diante do exposto, DEFIRO o efeito suspensivo para afastar, por ora, a limitação geográfica imposta, autorizando que o tratamento multidisciplinar ocorra junto a prestadores credenciados da rede da operadora, conforme critérios contratuais e normativos. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, inc. II, do CPC. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça, por se tratar de interesse de menor impúbere. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0725263-50.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL AGRAVADO: R. D. S. A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer proposta por R.D.S.A., que deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que a agravante autorize e custeie o tratamento do autor, de natureza multidisciplinar, conforme os relatórios médicos acostados no ID 238287852, em clínica situada na região administrativa em que o mesmo reside (Santa Maria) ou em regiões administrativas contígua à Santa Maria (Gama, Park Way, Jardim Botânico) ou no município vizinho-Valparaiso-GO. A autorização deverá ser emitida no prazo máximo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa no valor de R$ 500,00 por dia, até o limite de R$10.000,00 (ID 231531544, na origem). Em síntese, a agravante sustenta prestar serviços em regime de autogestão a seus funcionários e dependentes, sendo a cobertura contratual estendida a todo o território do Distrito Federal e cidades limítrofes. Alega que foram indicadas ao segurado clínicas credenciadas localizadas na Asa Norte, Guará, Águas Claras, Areal e Taguatinga Norte, a cerca de 25 km de sua residência, com tempo médio de deslocamento de aproximadamente 30 minutos, conforme verificado no Google Maps. Aduz não estar obrigada a custear tratamento fora da rede credenciada, especialmente diante da existência de ampla rede de profissionais habilitados. Requer a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, a revogação da decisão. Subsidiariamente, requer que eventuais reembolsos obedeçam aos limites da Tabela Geral do Auxílio da operadora. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). A decisão recorrida determinou que o tratamento multidisciplinar ocorra em clínica situada em Santa Maria ou em regiões administrativas contíguas, ou, ainda, em Valparaíso/GO. Dos autos de origem, extrai-se que o agravado, com 3 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F10:F84), necessitando de tratamento intensivo de estimulação, com 12 horas semanais indicadas por profissional médico (ID 23887852). Cumpre salientar que, nos termos da Súmula n. 608 do STJ, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor a planos de autogestão, dada a ausência de relação de consumo. O agravante reside em Santa Maria/DF, narra que foi diagnosticado em março/2024, tendo iniciado o tratamento na Clínica Recriar, localizada na Asa Norte, em distância aproximada de 40km de sua residência. Sustenta que o deslocamento até a clínica tem se mostrado extremamente desgastante para a criança e seus familiares, motivo pelo qual ajuizou a presente demanda. Não se discute, neste caso, a inexistência de prestadores credenciados, mas apenas a distância entre a residência do beneficiário e os serviços indicados. Ainda que reconhecido eventual desconforto, tal fator, por si só, não autoriza o custeio de tratamento fora da rede contratada — medida de caráter manifestamente excepcional. Destaca-se que a Resolução Normativa n. 566/2022/ANS, em seu art. 4o dispõe que: Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1o No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2o Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o. A aplicação da mencionada regra, no âmbito do Distrito Federal, deve ocorrer com prudência, considerando as peculiaridades de cada caso, respeitando os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Assim, não é adequado exigir do plano de saúde que ofereça atendimento de alta especialidade em locais próximos à residência de todos os beneficiários, sob pena de comprometer a viabilidade dos serviços, ao impor a necessidade de se criar clínicas específicas para atender as demandas individuais. No caso em exame, constata-se que as clínicas indicadas pela agravante estão localizadas a aproximadamente 25 km (Clínica Interação) e 32 km (Clínica Praticar) da residência do agravado. Segundo a jurisprudência do STJ, a obrigação principal assumida pela operadora é a de disponibilizar, em sua rede credenciada, profissionais aptos a realizarem o atendimento do beneficiário; apenas na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou fora do município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022. Sobre o tema, confira-se a jurisprudência deste Tribunal de justiça: Ementa: CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM O MÉTODO ABA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539 DA ANS. OBRIGATORIEDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para condenar a parte requerida a custear integralmente o tratamento do autor, consoante o método ABA. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Verificar a obrigação do plano de saúde em custear tratamento do autor com diagnóstico de Transtorno de Espectro Autista (TEA) com terapias pelo método ABA em clínica próxima à sua residência. III. RAZÕES DE DECIDIR Segundo o art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, “para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”. Os planos de saúde devem oferecer atendimento apto a executar o método ou a técnica (no caso, ABA – Análise de Comportamento Aplicada) indicada pelo médico assistente para tratamento do paciente. 4.1. Não merece prevalecer o pedido de afastamento da condenação do plano de saúde réu em autorizar e custear os atendimentos pelo método ABA, prescritos pela médica assistente, em clínica multidisciplinar, nos termos do laudo médico. O requerimento para o custeio do tratamento em clínica próxima à residência deve ser negado, uma vez que não há previsão legal que imponha tal obrigação ao plano de saúde. Precedentes. IV. DISPOSITIVO E TESE Apelação cível conhecida e parcialmente provida. Tese de julgamento: “É necessário o tratamento para o paciente com TEA, não podendo o plano de saúde se furtar a prestar assistência pleiteada, sob pena de infringir os regramentos legais”. Dispositivos relevantes citados: CF, art. 6 e 196. Lei no 9.656/1998. Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 Jurisprudência relevante citada: TJDFT, Acórdão 1694024, 07021783720228070001, Rel. Des. ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 8a Turma Cível, j. 25/4/2023; TJDFT, Acórdão 1944797, 0728292-45.2024.8.07.0000, Rel. Des. FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA, 7a Turma Cível, j. 13/11/2024. (Acórdão 1998150, 0705593-45.2024.8.07.0005, Relator(a): ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/05/2025, publicado no DJe: 30/05/2025.) Dessa forma, ainda que a análise do pedido recursal demande maior aprofundamento sob o princípio do contraditório, e estando pendente nos autos de origem a avaliação quanto à suficiência das medidas apontadas pela agravante para o cumprimento da tutela antecipada, observa-se a plausibilidade do provimento do recurso, ao menos no que tange à limitação geográfica fixada na decisão agravada. Ademais, é patente o risco de dano grave e de difícil reparação, uma vez que a fixação territorial determinada na origem pode inviabilizar o cumprimento da tutela, diante da complexidade e especificidade do tratamento requerido. Diante do exposto, DEFIRO o efeito suspensivo para afastar, por ora, a limitação geográfica imposta, autorizando que o tratamento multidisciplinar ocorra junto a prestadores credenciados da rede da operadora, conforme critérios contratuais e normativos. Comunique-se ao Juiz da causa. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, inc. II, do CPC. Após, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça, por se tratar de interesse de menor impúbere. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator