Tribunal: TJDFT
Processo: 0730704-12.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-08-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0730704-12.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ELISIANE GOMES LIMA DE FRANCA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão proferida pela MMa Juíza de Direito Substituta da 3a Vara Cível de Águas Claras, Dra Patrícia Vasques Coelho, que, em ação de obrigação de fazer proposta por ELISIANE GOMES LIMA DE FRANÇA, deferiu a tutela de urgência vindicada para “determinar à requerida que no prazo máximo de 5 dias autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente, conforme relatórios acostados, qual seja, a cirurgia ortognática com implante de prótese personalizada de ATM descrita nos Ids. 218592857, abrangendo hospital, equipe, materiais e honorários, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).” Em suas razões recursais, a ré informa que “não se pode admitir, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva e ao equilíbrio atuarial que rege o sistema suplementar de saúde, que se imponha ao plano o custeio de tratamento para quem não mantém vínculo contratual nem realizou contraprestação nos meses que antecederam a demanda. Tal medida desvirtua a lógica do sistema mutual e penaliza toda a coletividade de beneficiários que mantêm seus contratos adimplentes.” Alega que “o contrato de assistência à saúde ao qual estava vinculada foi regularmente excluído em 09/05/2024, conforme comprovam os documentos anexos. Inexistindo vínculo contratual desde a referida data, não há que se falar em obrigação de fazer, pois a Agravante não pode ser compelida a custear tratamento sem a devida contraprestação dos usuários e sem que tenha havido sequer pedido de restabelecimento do plano nos autos.” Aduz que “a Agravante não se opõe à realização da cirurgia ortognática com implante de prótese personalizada de ATM prescrita à beneficiária, limitando-se a garantir que o procedimento seja efetuado por meio da rede credenciada, conforme estipulado no contrato firmado entre as partes, registrado junto à ANS e em estrita observância ao art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98 e ao princípio do equilíbrio econômico-financeiro que rege a saúde suplementar.” Diz que “a agravante indicou profissional habilitado e apto a realizar o procedimento dentro da rede referenciada, conforme demonstram os documentos anexos, inexistindo, portanto, qualquer recusa de cobertura, mas apenas o exercício regular de gestão contratual previsto legalmente.” Requer, ao final, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pela reforma em definitivo da r. decisão agravada. Subsidiariamente, postula para “que seja determinada a realização da cirurgia ortognática com implante de prótese personalizada de ATM exclusivamente dentro da rede credenciada disponibilizada pela Agravante, nos termos do contrato e da regulamentação da ANS, especialmente a RN no 566.” É o breve relatório. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, em juízo de cognição sumária, vislumbro presentes os requisitos legais para o deferimento parcial da medida liminarmente vindicada, senão vejamos. Eis o teor da r. decisão agravada: “Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ELISIANE GOMES LIMA DE FRANÇA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED. Narra a autora ter sido diagnosticada com uma grave doença em sua articulação têmporo-mandibular e necessitar ser submetida a uma cirurgia ortognática combinada com substituição da ATM por uma prótese articular. Alega ter solicitado autorização da cirurgia à operadora, que se limitou a indicar profissional credenciado. Esse profissional teria indicado outro tratamento, que não seria efetivo, consubstanciando verdadeira negativa travestida de divergência. Proposta ação de produção antecipada de provas (0709140-48.2024.8.07.0020), a perícia judicial teria confirmado a necessidade urgente da cirurgia e a gravidade da situação clínica da autora. Narra que, apesar de tentar dar entrada em outros tantos hospitais, a requerente não conseguiu de forma alguma que sua cirurgia fosse autorizada, uma vez que a operadora requerida procedeu com descredenciamento em massa em Brasília e nem sequer analisa seu pedido. Extinto o feito conforme sentença de ID 219310934, em razão do cancelamento do plano da autora pela requerida. A sentença foi cassada, conforme acórdão de ID 240558222, tendo em vista que o referido tratamento foi pleiteado antes da rescisão do contrato. Requereu, liminarmente, seja determinado que a ré “seja compelida a custear o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, incluindo hospital, anestesista, materiais cirúrgicos e honorários da equipe cirúrgica, no prazo máximo de cinco dias, à partir da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, limitado em até R$ 200.000,00”. No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência, a fim de que seja a requerida condenada a custear o tratamento indicado pelo cirurgião assistente. É o relato necessário. Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Os documentos acostados (ID 218592853) são suficientes, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. Em adição, constam nos autos outros elementos que indicam a relação jurídica, além da própria notícia de rescisão do contrato. Os relatórios médicos acostados aos autos, bem como a prova pericial elaborada, indicam precisamente o diagnóstico da autora (Artropatia Degenerativa – ID 218592875, pg. 3) e a necessidade de realização da cirurgia ortognática combinada com substituição do côndilo por prótese ora pleiteada em caráter de urgência (IDs 218592857, 218592858, 218592869, e 218592875) A urgência, neste caso, é fato notório, tendo em vista a indicação de evolução do quadro da autora/paciente, “com agressiva degeneração óssea, deformidade de estruturas relacionadas e comprometimento da função (ID 218592875, pg. 6)”, posto que a autora é portadora de doença degenerativa. (IDs 218592869 e 218592875). A probabilidade do direito também se faz presente, na medida em que a parte autora é portadora de enfermidade que possui cobertura pelo plano de saúde, cujo reporte da necessidade de tratamento foi realizado antes da rescisão contratual, além de já constar nos autos laudo pericial indicando o tratamento. Consta nos autos, ainda, resposta à Notificação de Intermediação Preliminar n.o 108197/2024, juntada aos autos sob o ID 240558215, informando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar registrou que a conduta da requerida caracteriza negativa de cobertura abusiva, recomendando a instauração de processo sancionador, dada a violação ao art. 101 da RN 489/2022. Assim sendo, reconheço, neste juízo embrionário, a presença dos requisitos necessários ao deferimento da cobertura postulada. Ante o exposto, satisfeitos os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que no prazo máximo de 5 dias autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente, conforme relatórios acostados, qual seja, a cirurgia ortognática com implante de prótese personalizada de ATM descrita nos Ids. 218592857, abrangendo hospital, equipe, materiais e honorários, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Atribuo à presente decisão força de mandado, que deverá ser cumprido COM URGÊNCIA. Intime-se a ré, já citada, para apresentar contestação, no prazo legal.” Com efeito, no que diz respeito à realização da cirurgia ortognática de que necessita a autora agravada, já tive a oportunidade de me pronunciar sobre a matéria quando do julgamento da apelação cível no 0724895-15.2024.8.07.0020 (acórdão no 2001242), julgado esse que cassou a r. sentença de ID 219310934 que havia indeferido a petição inicial e julgado extinto o processo de origem sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, I, c/c art. 330, I e §1, III, ambos do Código de Processo Civil. Transcrevo, na parte em que interessa, parte da fundamentação constante do v. acórdão supracitado, “in verbis”: “(...) No caso, restou evidenciado que a requerida, embora ciente da necessidade de tratamento médico e de pedido de cirurgia ortognática de reconstrução da ATM, em caráter de urgência e risco de morte, conforme relatórios médicos, perícia médica judicial e reclamação junto à ANS, e documentos de ID 70415271, ID 70415274, ID 70415276, ID 70415277, ID 70415278, realizou o cancelamento do plano de saúde da autora em 10/05/2024, nos termos do comunicado de ID 70415279. No caso, a parte autora encontrava-se em tratamento médico com necessidade de procedimento cirúrgico com urgência e risco de morte, conforme conclusão do laudo médico de ID 70415278, in verbis: “(...) O problema de saúde da paciente é grave, uma vez que a doença degenerativa não é um quadro estável, e sim progressivo. Com o avanço da doença, a mandíbula se deslocará cada vez mais para trás e a paciente terá uma piora expressiva de todos os problemas funcionais já relatados no laudo inicial de solicitação de cirurgia: incapacidade mastigatória funcional, redução da abertura bucal, dores não responsivas aos tratamentos medicamentosos e apneia obstrutiva do sono, que pode, inclusive, levar a arritmias cardíacas, com parada cardíaca e morte súbita.” Além disso, em 17/10/2024 foi realizada prova pericial com uma cirurgiã bucomaxilofacial nomeada pelo d. Juízo da 3a Vara Cível de Águas Clara no processo de n.o 0709140-48.2024.8.07.0020 (ID 218592875), oportunidade em que restou confirmada a gravidade do quadro clínico e a necessidade da realização da cirurgia ortognática combinada com substituição do côndilo por prótese ora pleiteada, todavia, rememore-se, em 10/05/2024, a operadora de saúde, imotivadamente, rescindiu unilateralmente o contrato de assistência à saúde sem custear o tratamento regularmente prescrito. (...)” Frise-se que, conforme laudo pericial judicial, “a requerente tem indicação para a realização da cirurgia ortognática combinada com substituição do côndilo por prótese ora pleiteada.” (ID 218592875). Dito isso, aliada à resposta à Notificação de Intermediação Preliminar n.o 108197/2024 juntada aos autos sob o ID 240558215, informando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar registrou que a conduta da requerida caracteriza negativa de cobertura abusiva, recomendando a instauração de processo sancionador, dada a violação ao art. 101 da RN 489/2022, sobressai latente a presença dos requisitos necessários ao deferimento da cirurgia postulada. Contudo, a ré agravante afirma que possui profissionais em sua rede credenciada habilitados para o procedimento cirúrgico de que a demandante necessita. Junta documento para comprovar sua assertiva. A questão da relevância recursal orbita, pois, não sob o enfoque da necessidade do tratamento (fato incontroverso), mas sim, sobre os profissionais/local da prestação do serviço, porquanto, rememore-se, a parte requerida afirma possuir rede credenciada e corpo clínico para tal desiderato. A jurisprudência consolidada do colendo STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais de urgência ou insuficiência de atendimento. Sobre o tema, calham os seguintes julgados do colendo STJ, “in verbis”: “CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATADA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo, para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018). 2. Estando a decisão de acordo com o referido entendimento, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 2.194.154/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 27/5/2025.) “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. (...) 2. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. No caso, devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada. 3. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.” (AREsp n. 2.852.660/SE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. Agravo interno provido. Recurso especial provido.” (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) No particular, ao menos em juízo de cognição sumária próprio do presente momento processual, constata-se a existência da probabilidade do direito afirmado c/c lesão grave e de difícil reparação aos interesses da ré agravante. Do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à requerida agravante que, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora agravada, qual seja, a cirurgia ortognática com implante de prótese personalizada de ATM, abrangendo hospital, equipe, materiais e honorários, cuja realização do procedimento cirúrgico poderá ser realizado por profissionais capacitados de sua rede credenciada, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 30 de julho de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0730704-12.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ELISIANE GOMES LIMA DE FRANCA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão proferida pela MMa Juíza de Direito Substituta da 3a Vara Cível de Águas Claras, Dra Patrícia Vasques Coelho, que, em ação de obrigação de fazer proposta por ELISIANE GOMES LIMA DE FRANÇA, deferiu a tutela de urgência vindicada para “determinar à requerida que no prazo máximo de 5 dias autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente, conforme relatórios acostados, qual seja, a cirurgia ortognática com implante de prótese personalizada de ATM descrita nos Ids. 218592857, abrangendo hospital, equipe, materiais e honorários, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais).” Em suas razões recursais, a ré informa que “não se pode admitir, sob pena de violação ao princípio da boa-fé objetiva e ao equilíbrio atuarial que rege o sistema suplementar de saúde, que se imponha ao plano o custeio de tratamento para quem não mantém vínculo contratual nem realizou contraprestação nos meses que antecederam a demanda. Tal medida desvirtua a lógica do sistema mutual e penaliza toda a coletividade de beneficiários que mantêm seus contratos adimplentes.” Alega que “o contrato de assistência à saúde ao qual estava vinculada foi regularmente excluído em 09/05/2024, conforme comprovam os documentos anexos. Inexistindo vínculo contratual desde a referida data, não há que se falar em obrigação de fazer, pois a Agravante não pode ser compelida a custear tratamento sem a devida contraprestação dos usuários e sem que tenha havido sequer pedido de restabelecimento do plano nos autos.” Aduz que “a Agravante não se opõe à realização da cirurgia ortognática com implante de prótese personalizada de ATM prescrita à beneficiária, limitando-se a garantir que o procedimento seja efetuado por meio da rede credenciada, conforme estipulado no contrato firmado entre as partes, registrado junto à ANS e em estrita observância ao art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98 e ao princípio do equilíbrio econômico-financeiro que rege a saúde suplementar.” Diz que “a agravante indicou profissional habilitado e apto a realizar o procedimento dentro da rede referenciada, conforme demonstram os documentos anexos, inexistindo, portanto, qualquer recusa de cobertura, mas apenas o exercício regular de gestão contratual previsto legalmente.” Requer, ao final, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pugna pela reforma em definitivo da r. decisão agravada. Subsidiariamente, postula para “que seja determinada a realização da cirurgia ortognática com implante de prótese personalizada de ATM exclusivamente dentro da rede credenciada disponibilizada pela Agravante, nos termos do contrato e da regulamentação da ANS, especialmente a RN no 566.” É o breve relatório. DECIDO. O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). In casu, em juízo de cognição sumária, vislumbro presentes os requisitos legais para o deferimento parcial da medida liminarmente vindicada, senão vejamos. Eis o teor da r. decisão agravada: “Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ELISIANE GOMES LIMA DE FRANÇA em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED. Narra a autora ter sido diagnosticada com uma grave doença em sua articulação têmporo-mandibular e necessitar ser submetida a uma cirurgia ortognática combinada com substituição da ATM por uma prótese articular. Alega ter solicitado autorização da cirurgia à operadora, que se limitou a indicar profissional credenciado. Esse profissional teria indicado outro tratamento, que não seria efetivo, consubstanciando verdadeira negativa travestida de divergência. Proposta ação de produção antecipada de provas (0709140-48.2024.8.07.0020), a perícia judicial teria confirmado a necessidade urgente da cirurgia e a gravidade da situação clínica da autora. Narra que, apesar de tentar dar entrada em outros tantos hospitais, a requerente não conseguiu de forma alguma que sua cirurgia fosse autorizada, uma vez que a operadora requerida procedeu com descredenciamento em massa em Brasília e nem sequer analisa seu pedido. Extinto o feito conforme sentença de ID 219310934, em razão do cancelamento do plano da autora pela requerida. A sentença foi cassada, conforme acórdão de ID 240558222, tendo em vista que o referido tratamento foi pleiteado antes da rescisão do contrato. Requereu, liminarmente, seja determinado que a ré “seja compelida a custear o tratamento indicado pelo cirurgião assistente, incluindo hospital, anestesista, materiais cirúrgicos e honorários da equipe cirúrgica, no prazo máximo de cinco dias, à partir da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00, limitado em até R$ 200.000,00”. No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência, a fim de que seja a requerida condenada a custear o tratamento indicado pelo cirurgião assistente. É o relato necessário. Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a autora e a ré está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Os documentos acostados (ID 218592853) são suficientes, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. Em adição, constam nos autos outros elementos que indicam a relação jurídica, além da própria notícia de rescisão do contrato. Os relatórios médicos acostados aos autos, bem como a prova pericial elaborada, indicam precisamente o diagnóstico da autora (Artropatia Degenerativa – ID 218592875, pg. 3) e a necessidade de realização da cirurgia ortognática combinada com substituição do côndilo por prótese ora pleiteada em caráter de urgência (IDs 218592857, 218592858, 218592869, e 218592875) A urgência, neste caso, é fato notório, tendo em vista a indicação de evolução do quadro da autora/paciente, “com agressiva degeneração óssea, deformidade de estruturas relacionadas e comprometimento da função (ID 218592875, pg. 6)”, posto que a autora é portadora de doença degenerativa. (IDs 218592869 e 218592875). A probabilidade do direito também se faz presente, na medida em que a parte autora é portadora de enfermidade que possui cobertura pelo plano de saúde, cujo reporte da necessidade de tratamento foi realizado antes da rescisão contratual, além de já constar nos autos laudo pericial indicando o tratamento. Consta nos autos, ainda, resposta à Notificação de Intermediação Preliminar n.o 108197/2024, juntada aos autos sob o ID 240558215, informando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar registrou que a conduta da requerida caracteriza negativa de cobertura abusiva, recomendando a instauração de processo sancionador, dada a violação ao art. 101 da RN 489/2022. Assim sendo, reconheço, neste juízo embrionário, a presença dos requisitos necessários ao deferimento da cobertura postulada. Ante o exposto, satisfeitos os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que no prazo máximo de 5 dias autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente, conforme relatórios acostados, qual seja, a cirurgia ortognática com implante de prótese personalizada de ATM descrita nos Ids. 218592857, abrangendo hospital, equipe, materiais e honorários, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Atribuo à presente decisão força de mandado, que deverá ser cumprido COM URGÊNCIA. Intime-se a ré, já citada, para apresentar contestação, no prazo legal.” Com efeito, no que diz respeito à realização da cirurgia ortognática de que necessita a autora agravada, já tive a oportunidade de me pronunciar sobre a matéria quando do julgamento da apelação cível no 0724895-15.2024.8.07.0020 (acórdão no 2001242), julgado esse que cassou a r. sentença de ID 219310934 que havia indeferido a petição inicial e julgado extinto o processo de origem sem resolução de mérito, nos termos do art. 485, I, c/c art. 330, I e §1, III, ambos do Código de Processo Civil. Transcrevo, na parte em que interessa, parte da fundamentação constante do v. acórdão supracitado, “in verbis”: “(...) No caso, restou evidenciado que a requerida, embora ciente da necessidade de tratamento médico e de pedido de cirurgia ortognática de reconstrução da ATM, em caráter de urgência e risco de morte, conforme relatórios médicos, perícia médica judicial e reclamação junto à ANS, e documentos de ID 70415271, ID 70415274, ID 70415276, ID 70415277, ID 70415278, realizou o cancelamento do plano de saúde da autora em 10/05/2024, nos termos do comunicado de ID 70415279. No caso, a parte autora encontrava-se em tratamento médico com necessidade de procedimento cirúrgico com urgência e risco de morte, conforme conclusão do laudo médico de ID 70415278, in verbis: “(...) O problema de saúde da paciente é grave, uma vez que a doença degenerativa não é um quadro estável, e sim progressivo. Com o avanço da doença, a mandíbula se deslocará cada vez mais para trás e a paciente terá uma piora expressiva de todos os problemas funcionais já relatados no laudo inicial de solicitação de cirurgia: incapacidade mastigatória funcional, redução da abertura bucal, dores não responsivas aos tratamentos medicamentosos e apneia obstrutiva do sono, que pode, inclusive, levar a arritmias cardíacas, com parada cardíaca e morte súbita.” Além disso, em 17/10/2024 foi realizada prova pericial com uma cirurgiã bucomaxilofacial nomeada pelo d. Juízo da 3a Vara Cível de Águas Clara no processo de n.o 0709140-48.2024.8.07.0020 (ID 218592875), oportunidade em que restou confirmada a gravidade do quadro clínico e a necessidade da realização da cirurgia ortognática combinada com substituição do côndilo por prótese ora pleiteada, todavia, rememore-se, em 10/05/2024, a operadora de saúde, imotivadamente, rescindiu unilateralmente o contrato de assistência à saúde sem custear o tratamento regularmente prescrito. (...)” Frise-se que, conforme laudo pericial judicial, “a requerente tem indicação para a realização da cirurgia ortognática combinada com substituição do côndilo por prótese ora pleiteada.” (ID 218592875). Dito isso, aliada à resposta à Notificação de Intermediação Preliminar n.o 108197/2024 juntada aos autos sob o ID 240558215, informando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar registrou que a conduta da requerida caracteriza negativa de cobertura abusiva, recomendando a instauração de processo sancionador, dada a violação ao art. 101 da RN 489/2022, sobressai latente a presença dos requisitos necessários ao deferimento da cirurgia postulada. Contudo, a ré agravante afirma que possui profissionais em sua rede credenciada habilitados para o procedimento cirúrgico de que a demandante necessita. Junta documento para comprovar sua assertiva. A questão da relevância recursal orbita, pois, não sob o enfoque da necessidade do tratamento (fato incontroverso), mas sim, sobre os profissionais/local da prestação do serviço, porquanto, rememore-se, a parte requerida afirma possuir rede credenciada e corpo clínico para tal desiderato. A jurisprudência consolidada do colendo STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada apenas se admite em hipóteses excepcionais de urgência ou insuficiência de atendimento. Sobre o tema, calham os seguintes julgados do colendo STJ, “in verbis”: “CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATADA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo, para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018). 2. Estando a decisão de acordo com o referido entendimento, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.3. Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 2.194.154/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 27/5/2025.) “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. REEMBOLSO INTEGRAL ATÉ A COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO APTO AO TRATAMENTO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. (...) 2. A jurisprudência desta Corte Superior, à luz do disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, assevera que o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede conveniada, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. No caso, devido o reembolso integral até o momento em que a operadora comprove a existência de profissional habilitado para o tratamento prescrito pelo médico e com carga horária na sua rede credenciada. 3. Agravo conhecido. Recurso especial não provido.” (AREsp n. 2.852.660/SE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. Agravo interno provido. Recurso especial provido.” (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) No particular, ao menos em juízo de cognição sumária próprio do presente momento processual, constata-se a existência da probabilidade do direito afirmado c/c lesão grave e de difícil reparação aos interesses da ré agravante. Do exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar à requerida agravante que, no prazo máximo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora agravada, qual seja, a cirurgia ortognática com implante de prótese personalizada de ATM, abrangendo hospital, equipe, materiais e honorários, cuja realização do procedimento cirúrgico poderá ser realizado por profissionais capacitados de sua rede credenciada, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 30 de julho de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator