Tribunal: TJDFT
Processo: 0713991-59.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-04-14

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0713991-59.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. E. C. D. O. REPRESENTANTE LEGAL: T.C.D.S. AGRAVADO: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela, interposto por M. E. C. D. O., contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer no 0713481-43.2025.8.07.0001, ajuizada em desfavor da SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A A decisão agravada indeferiu o pedido de tutela de urgência que buscava impor à operadora de saúde demandada, o dever de autorizar e custear o acompanhante terapêutico indicado pelo médico (ID 229342322): “Tendo em vista a jurisprudência predominante neste E. TJDFT, no sentido de que a hipossuficiência do menor sem renda, quando figura como parte na relação processual, seria presumida, defiro à parte autora (menor impúbere) a gratuidade de justiça. Anote-se. Observe-se a tramitação prioritária, nos termos do art. 1.048, I, do CPC, tendo em vista o documento de ID 229297645. Anote-se a intervenção do Ministério Público, nos termos do art. 178, inciso II, do CPC. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação de tutela, cumulada com pedido de reparação de danos morais, ajuizada por MARIA EDUARDA CARVALHO DE OLIVEIRA, menor impúbere, representada por sua genitora TATIANE CARVALHO DA SILVA, em face de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A Sustenta a autora, em suma, ser beneficiária de contrato de seguro saúde, mantido com a parte adversa, tendo diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID – 10 F 84.0, CID 11 6A02.2) de nível III, em acompanhamento com profissionais da saúde, tendo sido prescrito pelo psiquiatra o acompanhante terapêutico, para o ambiente escolar. Afirma que, a despeito da prescrição médica, a operadora requerida teria negado cobertura, o que a autora reputa ser abusivo. Diante de tal quadro, reclamou a concessão de tutela de urgência, voltada a impor, à operadora demandada, o dever de autorizar e custear o acompanhante terapêutico indicado pelo médico. Instruiu a peça de ingresso com documentos de ID 229292738 a ID 229297647. Feita a breve suma do processado, passo a fundamentar e a decidir. A tutela de urgência tem por objetivo conferir imediata efetividade à prestação jurisdicional, quando presentes requisitos que se expressam, em linhas gerais, na probabilidade do direito da parte e na urgência da necessidade da tutela (artigo 300 do CPC). Conforme se infere da narrativa autoral, ratificada pelo relatório médico acostado em ID 229297646, a prescrição de acompanhante terapêutico estaria atrelada ao ambiente escolar, sendo prescrito para maiores avanços do paciente na escola, ou seja, estaria ligado especificamente ao processo de aprendizagem da autora em ambiente acadêmico, Com isso, o acervo informativo coligido aos autos, ao menos nesta sede inaugural, seria insuficiente a comprovar a alegada abusividade na negativa, de modo a justificar a imposição, initio litis, da obrigação de autorizar o custeio pelo plano de saúde de acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Isso porque, em exame perfunctório, o custeio de acompanhante terapêutico para o ambiente escolar extrapolaria os limites de cobertura do contrato de plano de saúde, já que aparentemente não guarda relação com à saúde suplementar, tendo o escopo de melhorar o processo de aprendizagem em ambiente acadêmico. Nesse sentido, já se decidiu esta Corte de Justiça: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS COM MÉTODO ABA. TRATAMENTO. NÚMERO DE SESSÕES. ILIMITADA. MUSICOTERAPIA. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. EXCLUSÃO. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. REEMBOLSO PARCIAL. PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA PRESCRITOS. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). COPARTICIPAÇÃO. PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA. DANOS MORAIS. DEVIDOS. FIXAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA REFORMADA. HONORÁRIOS RECUSAIS. NÃO APLICADOS. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 3. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 4. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 6. O tratamento acompanhante terapêutico, além de não estar elencado no Rol da ANS, não é realizado em ambiente clínico-hospital-ambulatorial, de modo que não se pode obrigar o plano de saúde a fornecê-lo. 7. O tratamento deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, em caso de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo na rede credenciada profissionais habilitados no método prescrito pelo médico assistente, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato. 8. A negativa de autorização e custeio do tratamento conforme método ABA é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da beneficiária do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). Destaque-se que há evidências de que o tratamento precoce das pessoas com TEA pode mudar o curso da história do paciente, sendo necessário o aproveitamento das “janelas de oportunidade”. 9. Em relação ao quantum arbitrado, foi fixado com observância dos princípios da razoabilidade de proporcionalidade. 10. Apelo da autora conhecido e desprovido. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido. Sentença alterada. Sem fixação de honorários recursais. (Acórdão 1874079, 0710875-13.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/06/2024, publicado no DJe: 19/06/2024.) Nesse contexto, a tutela vindicada, ora examinada sob o aspecto de probabilidade do direito, estaria a reclamar a bilateralidade da audiência e a necessária incursão probatória. Pontuados tais aspectos, não se pode concluir que a conduta imputada à requerida, à luz dos fundamentos fáticos e jurídicos em que se ampara a postulação, seja, de plano, abusiva, de tal modo que, no prematuro estágio em que se encontra o feito, emerge carecedora de probabilidade do direito a alegação autoral, obstaculizando, à luz do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da providência antecipatória. Ante o exposto, com amparo nos fundamentos acima declinados, INDEFIRO a tutela de urgência liminarmente vindicada. Afigurando-se bastante improvável, no momento, a composição entre as partes, e, tendo por norte a razoável duração do processo e a ausência de qualquer prejuízo, deixo de designar prévia audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, desde que se revele adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide (CPC, 139, V). Cite-se e intime-se a ré, no domicilio judicial eletrônico. A contestação deve ser apresentada em até 15 (quinze) dias, observada a regra do artigo 231, inciso II, do CPC. Dê-se ciência ao Ministério Público. Intime-se a parte autora, na pessoa de seu advogado”. Em suas razões, a parte agravante alega ser nula e ilegal a negativa que exclua tratamento médico ao paciente e cliente. Afirma que o Superior Tribunal de Justiça entende que os planos de saúde, são obrigados a custear os tratamentos médicos aos seus clientes/pacientes, devendo prevalecer a necessidade médica. Assim, requer seja conhecido o presente agravo e provido em seu mérito, sendo a decisão guerreada reformada para que sejam deferidos os pedidos de tutela provisória, para que a criança seja acompanhada por assistente terapêutico em ambiente escolar. É o relatório. Decido. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e está dispensado do recolhimento do preparo, por ser a parte agravante, beneficiária da gratuidade da justiça. Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Segundo o art. 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por M.E.C.D.O., menor impúbere, representada por sua genitora T.C.D.S., em face de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A.. A autora sustenta ser beneficiária de contrato de seguro saúde, mantido com a parte adversa, tendo diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID – 10 F 84.0, CID 11 6A02.2) de nível III, em acompanhamento com profissionais da saúde, tendo sido prescrito pelo psiquiatra o acompanhante terapêutico, para o ambiente escolar. Afirma que, a despeito da prescrição médica, a operadora requerida teria negado cobertura, o que a autora reputa ser abusivo. Diante de tal quadro, reclamou a concessão de tutela de urgência, voltada a impor, à operadora demandada, o dever de autorizar e custear o acompanhante terapêutico indicado pelo médico. De início, cumpre mencionar que nos termos da Constituição Federal, artigo 196, a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No mesmo sentido, dispõe a Lei Orgânica do Distrito Federal em seu artigo 207: “Art. 207. Compete ao Sistema Único de Saúde do Distrito Federal, além de outras atribuições estabelecidas em lei: (...) II – formular política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no art. 204: (...) XXIV – prestar assistência farmacêutica e garantir o acesso da população aos medicamentos necessários à recuperação de sua saúde.” Apesar de a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS determinar a cobertura integral para tratamentos destinados a pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, essa obrigação deve ser interpretada em consonância com a natureza dos serviços prestados pelos planos de saúde, os quais se referem a procedimentos médicos e terapêuticos realizados em ambientes de saúde. Mesmo que o acompanhamento terapêutico seja parte integrante do tratamento multidisciplinar da agravante, a sua realização no ambiente escolar possui natureza primordialmente de suporte à inclusão e ao aprendizado, com o objetivo de auxiliar na socialização e no manejo de comportamentos nesse específico contexto. Tal acompanhamento, embora relevante e necessário, não se confunde com os tratamentos médicos ou terapêuticos tipicamente cobertos pelos planos de saúde, cuja atuação se dá, em regra, em clínicas, hospitais ou consultórios. Nessa perspectiva, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado no sentido de afastar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por entender que tal serviço extrapola o objeto da avença securitária, cuja cobertura se restringe a procedimentos de natureza médica. Confira-se: “[...] 1. A Terceira Turma desta Corte Superior firmou entendimento no sentido que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de transtorno do espectro autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino. Precedentes. 2. Recurso especial conhecido e desprovido.” (REsp n. 2.192.589/PB, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN: 28/2/2025.); - g.n. “[...] 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde de terapia comportamental pelo método ABA por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. 2. A Terceira Turma desta Corte Superior firmou entendimento no sentido que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de transtorno do espectro autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino. Precedentes. 3. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN: 13/12/2024.); - g.n. “[...] 3. ‘A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino’ (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJE: 8/3/2024). Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJE: 30/10/2024.); - g.n. “[...] 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. [...].” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJE: 8/3/2024.). - g.n. Precedentes deste Tribunal adotam o mesmo entendimento, distinguindo a atuação do profissional de saúde em ambiente clínico daquela voltada ao suporte escolar, senão vejamos: “[....] 4 – Acompanhante terapêutico. Não há abusividade de negativa da prestação de serviço de monitor para acompanhamento em ambiente escolar ou acompanhante terapêutico, pois o monitoramento não é realizado por profissional da área da saúde, o relatório médico apenas sugere a medida e não indica a qualificação do monitor. [...].” (0702783-23.2022.8.07.0020, relator: Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, DJE: 29/2/2024.); - g.n. “[...] 1. O autor, criança de 8 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA), o que fundamentou a indicação de assistente terapêutico em ambiente escolar, conforme relatório médico. 2. A cobertura do plano de saúde é limitada aos procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, cuja função é facilitar o processo de inclusão da criança e auxiliá-la em suas dificuldades de socialização e de aprendizagem em ambiente escolar. A negativa de cobertura conta com respaldo legal e contratual, não se verificando qualquer ilegalidade ou abusividade. Assim, não há como autorizar a cobertura pretendida, pois não está abrangida no preço pago pelos serviços ofertados pelo plano de saúde. [...].” 5. Apelações não providas. Unânime.” (0721297-24.2022.8.07.0020, relatora: Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJE: 19/12/2023.); - g.n. Indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo a quo, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, vistas ao Ministério Público para oferta de parecer (art. 1.019, III, do CPC). Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, DF, 9 de abril de 2025 18:32:29. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS JoãoEgmont Gabinete do Des. João Egmont Número do processo: 0713991-59.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. E. C. D. O. REPRESENTANTE LEGAL: T.C.D.S. AGRAVADO: SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela, interposto por M. E. C. D. O., contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer no 0713481-43.2025.8.07.0001, ajuizada em desfavor da SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A A decisão agravada indeferiu o pedido de tutela de urgência que buscava impor à operadora de saúde demandada, o dever de autorizar e custear o acompanhante terapêutico indicado pelo médico (ID 229342322): “Tendo em vista a jurisprudência predominante neste E. TJDFT, no sentido de que a hipossuficiência do menor sem renda, quando figura como parte na relação processual, seria presumida, defiro à parte autora (menor impúbere) a gratuidade de justiça. Anote-se. Observe-se a tramitação prioritária, nos termos do art. 1.048, I, do CPC, tendo em vista o documento de ID 229297645. Anote-se a intervenção do Ministério Público, nos termos do art. 178, inciso II, do CPC. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação de tutela, cumulada com pedido de reparação de danos morais, ajuizada por MARIA EDUARDA CARVALHO DE OLIVEIRA, menor impúbere, representada por sua genitora TATIANE CARVALHO DA SILVA, em face de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A Sustenta a autora, em suma, ser beneficiária de contrato de seguro saúde, mantido com a parte adversa, tendo diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID – 10 F 84.0, CID 11 6A02.2) de nível III, em acompanhamento com profissionais da saúde, tendo sido prescrito pelo psiquiatra o acompanhante terapêutico, para o ambiente escolar. Afirma que, a despeito da prescrição médica, a operadora requerida teria negado cobertura, o que a autora reputa ser abusivo. Diante de tal quadro, reclamou a concessão de tutela de urgência, voltada a impor, à operadora demandada, o dever de autorizar e custear o acompanhante terapêutico indicado pelo médico. Instruiu a peça de ingresso com documentos de ID 229292738 a ID 229297647. Feita a breve suma do processado, passo a fundamentar e a decidir. A tutela de urgência tem por objetivo conferir imediata efetividade à prestação jurisdicional, quando presentes requisitos que se expressam, em linhas gerais, na probabilidade do direito da parte e na urgência da necessidade da tutela (artigo 300 do CPC). Conforme se infere da narrativa autoral, ratificada pelo relatório médico acostado em ID 229297646, a prescrição de acompanhante terapêutico estaria atrelada ao ambiente escolar, sendo prescrito para maiores avanços do paciente na escola, ou seja, estaria ligado especificamente ao processo de aprendizagem da autora em ambiente acadêmico, Com isso, o acervo informativo coligido aos autos, ao menos nesta sede inaugural, seria insuficiente a comprovar a alegada abusividade na negativa, de modo a justificar a imposição, initio litis, da obrigação de autorizar o custeio pelo plano de saúde de acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Isso porque, em exame perfunctório, o custeio de acompanhante terapêutico para o ambiente escolar extrapolaria os limites de cobertura do contrato de plano de saúde, já que aparentemente não guarda relação com à saúde suplementar, tendo o escopo de melhorar o processo de aprendizagem em ambiente acadêmico. Nesse sentido, já se decidiu esta Corte de Justiça: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS COM MÉTODO ABA. TRATAMENTO. NÚMERO DE SESSÕES. ILIMITADA. MUSICOTERAPIA. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. EXCLUSÃO. ROL ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI N. 14.454/2022. RESOLUÇÃO ANS N. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. REEMBOLSO PARCIAL. PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA PRESCRITOS. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE POSSIBILIDADE DE CUMPRIMENTO NA REDE CREDENCIADA. PRESENTE A POSSIBILIDADE E O BENEFICIÁRIO OPTANDO POR OUTRO PRESTADOR O REEMBOLSO DAR-SE-Á NOS LIMITES DO CONTRATO (CONTRATO DE LIVRE ESCOLHA). COPARTICIPAÇÃO. PACTUAÇÃO CLARA E EXPRESSA. DANOS MORAIS. DEVIDOS. FIXAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA REFORMADA. HONORÁRIOS RECUSAIS. NÃO APLICADOS. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 2. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 3. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 4. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 5. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 6. O tratamento acompanhante terapêutico, além de não estar elencado no Rol da ANS, não é realizado em ambiente clínico-hospital-ambulatorial, de modo que não se pode obrigar o plano de saúde a fornecê-lo. 7. O tratamento deve ocorrer preferencialmente no âmbito da rede prestadora de saúde. Entretanto, em caso de não haver profissionais habilitados para cumprir a prescrição médica, o reembolso deverá ocorrer na forma integral. Por sua vez, caso o tratamento não ocorra na rede credenciada por escolha do autor (contrato com cláusula de livre escolha), havendo na rede credenciada profissionais habilitados no método prescrito pelo médico assistente, o reembolso deverá ocorrer na forma prevista no contrato. 8. A negativa de autorização e custeio do tratamento conforme método ABA é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da beneficiária do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). Destaque-se que há evidências de que o tratamento precoce das pessoas com TEA pode mudar o curso da história do paciente, sendo necessário o aproveitamento das “janelas de oportunidade”. 9. Em relação ao quantum arbitrado, foi fixado com observância dos princípios da razoabilidade de proporcionalidade. 10. Apelo da autora conhecido e desprovido. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido. Sentença alterada. Sem fixação de honorários recursais. (Acórdão 1874079, 0710875-13.2023.8.07.0001, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/06/2024, publicado no DJe: 19/06/2024.) Nesse contexto, a tutela vindicada, ora examinada sob o aspecto de probabilidade do direito, estaria a reclamar a bilateralidade da audiência e a necessária incursão probatória. Pontuados tais aspectos, não se pode concluir que a conduta imputada à requerida, à luz dos fundamentos fáticos e jurídicos em que se ampara a postulação, seja, de plano, abusiva, de tal modo que, no prematuro estágio em que se encontra o feito, emerge carecedora de probabilidade do direito a alegação autoral, obstaculizando, à luz do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da providência antecipatória. Ante o exposto, com amparo nos fundamentos acima declinados, INDEFIRO a tutela de urgência liminarmente vindicada. Afigurando-se bastante improvável, no momento, a composição entre as partes, e, tendo por norte a razoável duração do processo e a ausência de qualquer prejuízo, deixo de designar prévia audiência de conciliação, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, desde que se revele adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide (CPC, 139, V). Cite-se e intime-se a ré, no domicilio judicial eletrônico. A contestação deve ser apresentada em até 15 (quinze) dias, observada a regra do artigo 231, inciso II, do CPC. Dê-se ciência ao Ministério Público. Intime-se a parte autora, na pessoa de seu advogado”. Em suas razões, a parte agravante alega ser nula e ilegal a negativa que exclua tratamento médico ao paciente e cliente. Afirma que o Superior Tribunal de Justiça entende que os planos de saúde, são obrigados a custear os tratamentos médicos aos seus clientes/pacientes, devendo prevalecer a necessidade médica. Assim, requer seja conhecido o presente agravo e provido em seu mérito, sendo a decisão guerreada reformada para que sejam deferidos os pedidos de tutela provisória, para que a criança seja acompanhada por assistente terapêutico em ambiente escolar. É o relatório. Decido. O recurso encontra-se apto a ser processado. É tempestivo e está dispensado do recolhimento do preparo, por ser a parte agravante, beneficiária da gratuidade da justiça. Os autos de origem são eletrônicos, o que dispensa a juntada dos documentos obrigatórios (art. 1.017, §5o, CPC). Segundo o art. 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por M.E.C.D.O., menor impúbere, representada por sua genitora T.C.D.S., em face de SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S.A.. A autora sustenta ser beneficiária de contrato de seguro saúde, mantido com a parte adversa, tendo diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID – 10 F 84.0, CID 11 6A02.2) de nível III, em acompanhamento com profissionais da saúde, tendo sido prescrito pelo psiquiatra o acompanhante terapêutico, para o ambiente escolar. Afirma que, a despeito da prescrição médica, a operadora requerida teria negado cobertura, o que a autora reputa ser abusivo. Diante de tal quadro, reclamou a concessão de tutela de urgência, voltada a impor, à operadora demandada, o dever de autorizar e custear o acompanhante terapêutico indicado pelo médico. De início, cumpre mencionar que nos termos da Constituição Federal, artigo 196, a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No mesmo sentido, dispõe a Lei Orgânica do Distrito Federal em seu artigo 207: “Art. 207. Compete ao Sistema Único de Saúde do Distrito Federal, além de outras atribuições estabelecidas em lei: (...) II – formular política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no art. 204: (...) XXIV – prestar assistência farmacêutica e garantir o acesso da população aos medicamentos necessários à recuperação de sua saúde.” Apesar de a Resolução Normativa no 539/2022 da ANS determinar a cobertura integral para tratamentos destinados a pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, essa obrigação deve ser interpretada em consonância com a natureza dos serviços prestados pelos planos de saúde, os quais se referem a procedimentos médicos e terapêuticos realizados em ambientes de saúde. Mesmo que o acompanhamento terapêutico seja parte integrante do tratamento multidisciplinar da agravante, a sua realização no ambiente escolar possui natureza primordialmente de suporte à inclusão e ao aprendizado, com o objetivo de auxiliar na socialização e no manejo de comportamentos nesse específico contexto. Tal acompanhamento, embora relevante e necessário, não se confunde com os tratamentos médicos ou terapêuticos tipicamente cobertos pelos planos de saúde, cuja atuação se dá, em regra, em clínicas, hospitais ou consultórios. Nessa perspectiva, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se posicionado no sentido de afastar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar, por entender que tal serviço extrapola o objeto da avença securitária, cuja cobertura se restringe a procedimentos de natureza médica. Confira-se: “[...] 1. A Terceira Turma desta Corte Superior firmou entendimento no sentido que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de transtorno do espectro autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino. Precedentes. 2. Recurso especial conhecido e desprovido.” (REsp n. 2.192.589/PB, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJEN: 28/2/2025.); - g.n. “[...] 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde de terapia comportamental pelo método ABA por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. 2. A Terceira Turma desta Corte Superior firmou entendimento no sentido que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de transtorno do espectro autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino. Precedentes. 3. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJEN: 13/12/2024.); - g.n. “[...] 3. ‘A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino’ (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJE: 8/3/2024). Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.122.472/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, DJE: 30/10/2024.); - g.n. “[...] 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. [...].” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJE: 8/3/2024.). - g.n. Precedentes deste Tribunal adotam o mesmo entendimento, distinguindo a atuação do profissional de saúde em ambiente clínico daquela voltada ao suporte escolar, senão vejamos: “[....] 4 – Acompanhante terapêutico. Não há abusividade de negativa da prestação de serviço de monitor para acompanhamento em ambiente escolar ou acompanhante terapêutico, pois o monitoramento não é realizado por profissional da área da saúde, o relatório médico apenas sugere a medida e não indica a qualificação do monitor. [...].” (0702783-23.2022.8.07.0020, relator: Aiston Henrique de Sousa, 4a Turma Cível, DJE: 29/2/2024.); - g.n. “[...] 1. O autor, criança de 8 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista (TEA), o que fundamentou a indicação de assistente terapêutico em ambiente escolar, conforme relatório médico. 2. A cobertura do plano de saúde é limitada aos procedimentos de natureza médica, o que não abarca o acompanhamento terapêutico recomendado, cuja função é facilitar o processo de inclusão da criança e auxiliá-la em suas dificuldades de socialização e de aprendizagem em ambiente escolar. A negativa de cobertura conta com respaldo legal e contratual, não se verificando qualquer ilegalidade ou abusividade. Assim, não há como autorizar a cobertura pretendida, pois não está abrangida no preço pago pelos serviços ofertados pelo plano de saúde. [...].” 5. Apelações não providas. Unânime.” (0721297-24.2022.8.07.0020, relatora: Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJE: 19/12/2023.); - g.n. Indefiro o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo a quo, sem necessidade de informações. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, vistas ao Ministério Público para oferta de parecer (art. 1.019, III, do CPC). Publique-se; intimem-se. BRASÍLIA, DF, 9 de abril de 2025 18:32:29. JOAO EGMONT LEONCIO LOPES Desembargador