Tribunal: TJDFT
Processo: 0705528-31.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0705528-31.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL AGRAVADO: CRISTIANI FEMINELLA REGIS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra a decisão de ID 223578891 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por CRISTIANI FEMINELLA REGIS, que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Olaparibe 300mg, conforme prescrição médica. Afirma, em suma, que o contrato firmado não prevê a cobertura do tratamento buscado; que o fármaco não consta nas Diretrizes de Utilização; que não há cobertura obrigatória do tratamento na Resolução n. 465/2021 da ANS; que ainda existem alternativas de tratamento autorizadas pela ANS; que não há comprovação de eficácia do tratamento; que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, já que se trata de entidade de autogestão. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada, com a revogação da decisão impugnada. Custas recolhidas (ID 68890631). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Inicialmente, cabe destacar que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão. Na hipótese, a parte agravada foi diagnosticada com carcinoma metastático com sítio primário em mama, prescrevendo tratamento de 2a linha com Olaparibe (ID 223316996 dos autos de origem). A parte agravante, contudo, negou o custeio do medicamento, sob o fundamento de que não encontra nas Diretrizes de Utilização. Ou seja, o argumento central para a recusa consistiu na incompatibilidade entre o medicamento prescrito e a Diretriz de Utilização do plano de saúde. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Em outras palavras, a recusa de fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de câncer, prescrito pelo médico responsável, revela-se indevida, porquanto ao plano de saúde não cabe recusar a cobertura do tratamento indicado por profissional da medicina devidamente habilitado, sobretudo ante a gravidade do quadro da paciente, haja vista que a abordagem médica inicial se mostrou ineficaz para impedir a progressão da neoplasia. Outrossim, é cediço que a aquisição de plano de saúde privado tem como escopo a expectativa de atendimento médico adequado, tempestivo e eficaz do segurado. Assim, a recusa de cobertura de tratamento considerado essencial, ante o agravamento do risco de morte, tendo em vista a dificuldade de controle da doença, revela-se abusiva, ainda que os tratamentos considerados experimentais sejam expressamente excluídos contratualmente. Cabe ressaltar que foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei n.14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao artigo 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS. Colaciona-se precedente desta Turma, consentâneo ao entendimento: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS COM MEDICAMENTOS E EXAME. CUSTEIO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. ROL TAXATIVO. LEI 14.454/2022. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE.MEDICAMENTOOFF LABEL. EXAMEPET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. ENQUADRAMENTO NO INCISO I, §13, ART. 10, DA LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. As normas dos artigos 6o, 196 e 197, da Constituição Federal, determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil (diálogo de fontes). 2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp no 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita a mitigação em determinados casos.Em face desse novo entendimento, a Corterealizou,recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento queo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamentonão previsto possa ser concedido judicialmente. 4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 ao seu art. 10, o qual prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)" 5. Na hipótese, a indicação da bula do medicamento pleiteado não é especificamente para o caso do autor, já que o tratamento inicial se deu com o uso de outro fármaco. Todavia, o relatório médico fundamentou a escolha do medicamento, com base na literatura médica, e indicação de estudos recentes.(...) 7. Assim, tanto o medicamento quanto o exame discutido nos autos adequam-se no disposto no §13, I, do art. 10, da Lei 14.454/2022.Ademais, o apelante não propôs outra solução para o usuário do plano de saúde. O presente caso se enquadra na exceção da taxatividade do rol da ANS. 8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.(Acórdão 1675306, 07040473520228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 23/3/2023.) Por fim, quanto à irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese de a sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Portanto, não resta verificada probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Int. Brasília/DF, (data da assinatura digital). Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GABDSRCA Gabinete da Desa. Soníria Rocha Campos D'Assunção Número do processo: 0705528-31.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL AGRAVADO: CRISTIANI FEMINELLA REGIS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL contra a decisão de ID 223578891 (autos de origem), proferida em ação submetida ao rito ordinário, ajuizada por CRISTIANI FEMINELLA REGIS, que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Olaparibe 300mg, conforme prescrição médica. Afirma, em suma, que o contrato firmado não prevê a cobertura do tratamento buscado; que o fármaco não consta nas Diretrizes de Utilização; que não há cobertura obrigatória do tratamento na Resolução n. 465/2021 da ANS; que ainda existem alternativas de tratamento autorizadas pela ANS; que não há comprovação de eficácia do tratamento; que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, já que se trata de entidade de autogestão. Requer, liminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, pede a reforma da decisão agravada, com a revogação da decisão impugnada. Custas recolhidas (ID 68890631). Brevemente relatados, decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. A concessão de efeito suspensivo ao recurso condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, na forma prevista no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Inicialmente, cabe destacar que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica às operadoras de plano de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão. Na hipótese, a parte agravada foi diagnosticada com carcinoma metastático com sítio primário em mama, prescrevendo tratamento de 2a linha com Olaparibe (ID 223316996 dos autos de origem). A parte agravante, contudo, negou o custeio do medicamento, sob o fundamento de que não encontra nas Diretrizes de Utilização. Ou seja, o argumento central para a recusa consistiu na incompatibilidade entre o medicamento prescrito e a Diretriz de Utilização do plano de saúde. Todavia, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou a técnica indicada pelo médico como a mais adequada à preservação da integridade física e mental do paciente, no caso de uma doença cuja cobertura é abrangida pelo plano de saúde. Em outras palavras, a recusa de fornecimento do medicamento necessário ao tratamento de câncer, prescrito pelo médico responsável, revela-se indevida, porquanto ao plano de saúde não cabe recusar a cobertura do tratamento indicado por profissional da medicina devidamente habilitado, sobretudo ante a gravidade do quadro da paciente, haja vista que a abordagem médica inicial se mostrou ineficaz para impedir a progressão da neoplasia. Outrossim, é cediço que a aquisição de plano de saúde privado tem como escopo a expectativa de atendimento médico adequado, tempestivo e eficaz do segurado. Assim, a recusa de cobertura de tratamento considerado essencial, ante o agravamento do risco de morte, tendo em vista a dificuldade de controle da doença, revela-se abusiva, ainda que os tratamentos considerados experimentais sejam expressamente excluídos contratualmente. Cabe ressaltar que foi aprovada, recentemente, nova redação da Lei n.14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/98, para a cobertura de planos de saúde, acrescentando o §13o ao artigo 10, que prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS. Colaciona-se precedente desta Turma, consentâneo ao entendimento: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. REEMBOLSO DE DESPESAS EFETUADAS COM MEDICAMENTOS E EXAME. CUSTEIO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. FORNECIMENTO. POSSIBILIDADE. EXCEPCIONALIDADE. COMPROVAÇÃO. NECESSIDADE. NOVO ENTENDIMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ. ROL TAXATIVO. LEI 14.454/2022. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. POSSIBILIDADE.MEDICAMENTOOFF LABEL. EXAMEPET-SCAN. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA. ENQUADRAMENTO NO INCISO I, §13, ART. 10, DA LEI 14.454/2022. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. As normas dos artigos 6o, 196 e 197, da Constituição Federal, determinam que a saúde é direito fundamental, que as ações e serviços de saúde exercidas pelo Poder Público e pelas pessoas de direito privado são de relevância pública e, ainda, orientam a interpretação sistemática da Lei 9.656/98 e do Código Civil (diálogo de fontes). 2. Havia no STJ entendimento consolidado acerca do caráter exemplificativo do rol de eventos e procedimentos das Resoluções da ANS. De acordo com esse posicionamento, coberta a doença, não pode o plano de saúde limitar ou excluir o tipo de terapêutica indicado por médico que assiste o paciente. Em outros termos, se o contrato de plano de saúde contempla a cobertura da doença que acomete o beneficiário, é ilícita a exclusão do meio de tratamento prescrito por médico que assiste o paciente, sob a alegação de ausência de previsão contratual. 3. No final do ano de 2019, a Quarta Turma, ao julgar o REsp no 1.733.013/PR, alterou seu entendimento e passou a decidir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza taxativa, porém sujeita a mitigação em determinados casos.Em face desse novo entendimento, a Corterealizou,recentemente, julgamento conjunto dos EREsp no 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Uniformizou-se o entendimento queo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é taxativo, sem prejuízo de que, em situações excepcionais, o medicamentonão previsto possa ser concedido judicialmente. 4. Após referido julgamento, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei 9.656/98 para acrescentar o § 13 ao seu art. 10, o qual prevê a obrigação de fornecimento de procedimento não previsto no rol da ANS, desde que cumpridos seguintes requisitos: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (art. 10, §13)" 5. Na hipótese, a indicação da bula do medicamento pleiteado não é especificamente para o caso do autor, já que o tratamento inicial se deu com o uso de outro fármaco. Todavia, o relatório médico fundamentou a escolha do medicamento, com base na literatura médica, e indicação de estudos recentes.(...) 7. Assim, tanto o medicamento quanto o exame discutido nos autos adequam-se no disposto no §13, I, do art. 10, da Lei 14.454/2022.Ademais, o apelante não propôs outra solução para o usuário do plano de saúde. O presente caso se enquadra na exceção da taxatividade do rol da ANS. 8. Recurso conhecido e não provido. Sentença mantida.(Acórdão 1675306, 07040473520228070001, Relator: LEONARDO ROSCOE BESSA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 8/3/2023, publicado no DJE: 23/3/2023.) Por fim, quanto à irreversibilidade da decisão, ainda que os efeitos práticos do pronunciamento judicial impugnado não possam, de fato, ser desfeitos, o Código de Processo Civil possui previsão autorizadora do ressarcimento do valor pago na hipótese de a sentença julgar improcedente o pedido (artigo 302). Portanto, não resta verificada probabilidade de provimento do recurso, imprescindível à concessão do efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo ao recurso. À parte agravada, para contrarrazões. Comunique-se ao i. juízo a quo. Int. Brasília/DF, (data da assinatura digital). Soníria Rocha Campos D'Assunção Relatora