Tribunal: TJDFT
Processo: 0754183-34.2025.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-12-12

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0754183-34.2025.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: CRISTIANE DA SILVA VICENTE WERNER D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por CRISTIANE DA SILVA VICENTE WERNER: “Recolhidas as custas, o procedimento pode prosseguir. Anote-se a prioridade de tramitação em razão da idade da autora. De acordo com a causa de pedir, a Sra. Cristiane é beneficiária de um plano de saúde operado pela ré e portadora de “blefaroespasmo essencial (CID 10: G24.5), uma condição neurológica grave que provoca o fechamento involuntário e incontrolável dos olhos”. Conforme indicação médica, vem sendo tratada com “aplicação periódica de toxina botulínica (Botox) ao redor dos olhos”, mediante cobertura prestada pela ré. Ocorre que foi recusado o último pedido de autorização, sob a seguinte justificativa: "3146 - Produto contratado não adaptado à Lei 9.656/98, sem cobertura contratual para o item solicitado." Afirmando que se trata de conduta ilícita, requereu a concessão de tutela provisória para “determinar que a Ré autorize e custeie integralmente o tratamento da Autora, incluindo o procedimento de aplicação e o fornecimento do medicamento Botox e todos os demais tratamentos, procedimentos e medicamentos eventualmente necessários e solicitados para o tratamento da moléstia da autora (blefaroespasmo), enquanto houver necessidade médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento”. Independentemente da existência de cobertura, a concessão de autorizações ao longo dos últimos anos criou a obrigação de a ré prosseguir com o custeio do tratamento da Sra. Cristiane em razão da surrectio. Por outro lado, verifica-se o perigo de dano, pois o relatório médico aponta que o blefaroespasmo causa “prejuízo das atividades de rotina de vida diária e funcional”. Além disso, as regras ordinárias de experiência técnica revelam que a interrupção de qualquer tratamento sem recomendação médica é prejudicial à saúde. Diante desse quadro, concedo a tutela provisória e determino à ré que expeça as autorizações necessárias para que a autora se submeta ao procedimento de aplicação e o fornecimento do medicamento Botox e todos os demais tratamentos, procedimentos e medicamentos indicados pelo médico assistente para o tratamento do blefaroespasmo. Fixo o prazo de 3 (três) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).” A Agravante sustenta (i) que “o contrato mantido entre as partes consiste em plano de saúde anterior à Lei no 9.656/98 e não adaptado, hipótese na qual não se aplicam as coberturas mínimas previstas na referida legislação, tampouco as obrigações previstas no Rol da ANS”; (ii) que o “contrato é regido exclusivamente pelo que foi livremente pactuado entre as partes, não havendo previsão para custeio de aplicação de toxina botulínica na finalidade pretendida”; (iii) que a “decisão agravada, contudo, desconsidera essa premissa essencial, ao impor cobertura que simplesmente não integra o escopo contratual do plano antigo, configurando violação direta aos princípios do pacta sunt servanda, da autonomia da vontade e do mutualismo”; (iv) que “não se aplica ao caso a teoria da surrectio, utilizada pelo juízo a quo como fundamento para impor a continuidade do custeio”; (v) que a “Autorização administrativa pontual, concedida em momento anterior por liberalidade ou por circunstâncias específicas, não cria direito adquirido, tampouco modifica cláusula contratual”; (vi) que “não está impedida de revisar procedimento anteriormente autorizado quando constata ausência de previsão contratual ou novos elementos que afastem a cobertura, inexistindo, assim, qualquer violação à boa-fé objetiva”; (vii) que a “mera indicação médica não é suficiente para obrigar a cobertura quando há ausência de previsão contratual e ausência de enquadramento regulatório”; (viii) que o “relatório médico juntado pela agravada é genérico e não demonstra risco de agravamento imediato ou perigo de dano irreversível”; e (ix) que “o procedimento requerido foi classificado pela própria equipe médica como eletivo (ID 256544202), ou seja, sem urgência ou risco iminente à vida ou à saúde da Agravada”. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento para indeferir a tutela provisória de urgência. Preparo recolhido (ID 79270257). É o relatório. Decido. De acordo com o relatório médico de ID 256544200, a Agravada vem “fazendo uso da toxina botulínica” desde outubro de 2016 para o tratamento do “quadro de blefaroespasmo”. A Agravante não impugnou a assertiva, constante da petição inicial, de que o tratamento “sempre foi integralmente coberto” até a última prescrição. Nesse contexto, independentemente da abrangência do contrato, a conduta da Agravante gerou expectativa legítima de cobertura do tratamento que sempre foi autorizado, cuja descontinuidade em princípio é desautorizada pelos princípios da boa-fé objetiva e da probidade contratual consagrados no artigo 422 do Código Civil e no artigo 4o, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. Presente, pois, a probabilidade do direito da Agravada corretamente reconhecida na r. decisão recorrida. O relatório médico de ID 256544200 também evidencia que a doença acarreta prejuízo às “atividades de rotina de vida diária e funcional” da Agravada, contexto dentro do qual não há como deixar de reconhecer o risco de dano da negativa de cobertura. Conclui-se, assim, que restaram demonstrados os requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece para a concessão da tutela provisória de urgência. A tutela provisória de urgência deve se ater à prescrição constante do relatório médico de ID 256544200, não obstante os termos abrangentes empregados na r. decisão agravada. O prazo de 3 (três) dias é compatível com a simplicidade da autorização imposta e a multa diária, conquanto expressiva, está em consonância com a gravidade da situação. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao e. Juízo de origem, dispensas informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília-DF, 09 de dezembro de 2025. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0754183-34.2025.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: CRISTIANE DA SILVA VICENTE WERNER D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por CRISTIANE DA SILVA VICENTE WERNER: “Recolhidas as custas, o procedimento pode prosseguir. Anote-se a prioridade de tramitação em razão da idade da autora. De acordo com a causa de pedir, a Sra. Cristiane é beneficiária de um plano de saúde operado pela ré e portadora de “blefaroespasmo essencial (CID 10: G24.5), uma condição neurológica grave que provoca o fechamento involuntário e incontrolável dos olhos”. Conforme indicação médica, vem sendo tratada com “aplicação periódica de toxina botulínica (Botox) ao redor dos olhos”, mediante cobertura prestada pela ré. Ocorre que foi recusado o último pedido de autorização, sob a seguinte justificativa: "3146 - Produto contratado não adaptado à Lei 9.656/98, sem cobertura contratual para o item solicitado." Afirmando que se trata de conduta ilícita, requereu a concessão de tutela provisória para “determinar que a Ré autorize e custeie integralmente o tratamento da Autora, incluindo o procedimento de aplicação e o fornecimento do medicamento Botox e todos os demais tratamentos, procedimentos e medicamentos eventualmente necessários e solicitados para o tratamento da moléstia da autora (blefaroespasmo), enquanto houver necessidade médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento”. Independentemente da existência de cobertura, a concessão de autorizações ao longo dos últimos anos criou a obrigação de a ré prosseguir com o custeio do tratamento da Sra. Cristiane em razão da surrectio. Por outro lado, verifica-se o perigo de dano, pois o relatório médico aponta que o blefaroespasmo causa “prejuízo das atividades de rotina de vida diária e funcional”. Além disso, as regras ordinárias de experiência técnica revelam que a interrupção de qualquer tratamento sem recomendação médica é prejudicial à saúde. Diante desse quadro, concedo a tutela provisória e determino à ré que expeça as autorizações necessárias para que a autora se submeta ao procedimento de aplicação e o fornecimento do medicamento Botox e todos os demais tratamentos, procedimentos e medicamentos indicados pelo médico assistente para o tratamento do blefaroespasmo. Fixo o prazo de 3 (três) dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).” A Agravante sustenta (i) que “o contrato mantido entre as partes consiste em plano de saúde anterior à Lei no 9.656/98 e não adaptado, hipótese na qual não se aplicam as coberturas mínimas previstas na referida legislação, tampouco as obrigações previstas no Rol da ANS”; (ii) que o “contrato é regido exclusivamente pelo que foi livremente pactuado entre as partes, não havendo previsão para custeio de aplicação de toxina botulínica na finalidade pretendida”; (iii) que a “decisão agravada, contudo, desconsidera essa premissa essencial, ao impor cobertura que simplesmente não integra o escopo contratual do plano antigo, configurando violação direta aos princípios do pacta sunt servanda, da autonomia da vontade e do mutualismo”; (iv) que “não se aplica ao caso a teoria da surrectio, utilizada pelo juízo a quo como fundamento para impor a continuidade do custeio”; (v) que a “Autorização administrativa pontual, concedida em momento anterior por liberalidade ou por circunstâncias específicas, não cria direito adquirido, tampouco modifica cláusula contratual”; (vi) que “não está impedida de revisar procedimento anteriormente autorizado quando constata ausência de previsão contratual ou novos elementos que afastem a cobertura, inexistindo, assim, qualquer violação à boa-fé objetiva”; (vii) que a “mera indicação médica não é suficiente para obrigar a cobertura quando há ausência de previsão contratual e ausência de enquadramento regulatório”; (viii) que o “relatório médico juntado pela agravada é genérico e não demonstra risco de agravamento imediato ou perigo de dano irreversível”; e (ix) que “o procedimento requerido foi classificado pela própria equipe médica como eletivo (ID 256544202), ou seja, sem urgência ou risco iminente à vida ou à saúde da Agravada”. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, o seu provimento para indeferir a tutela provisória de urgência. Preparo recolhido (ID 79270257). É o relatório. Decido. De acordo com o relatório médico de ID 256544200, a Agravada vem “fazendo uso da toxina botulínica” desde outubro de 2016 para o tratamento do “quadro de blefaroespasmo”. A Agravante não impugnou a assertiva, constante da petição inicial, de que o tratamento “sempre foi integralmente coberto” até a última prescrição. Nesse contexto, independentemente da abrangência do contrato, a conduta da Agravante gerou expectativa legítima de cobertura do tratamento que sempre foi autorizado, cuja descontinuidade em princípio é desautorizada pelos princípios da boa-fé objetiva e da probidade contratual consagrados no artigo 422 do Código Civil e no artigo 4o, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor. Presente, pois, a probabilidade do direito da Agravada corretamente reconhecida na r. decisão recorrida. O relatório médico de ID 256544200 também evidencia que a doença acarreta prejuízo às “atividades de rotina de vida diária e funcional” da Agravada, contexto dentro do qual não há como deixar de reconhecer o risco de dano da negativa de cobertura. Conclui-se, assim, que restaram demonstrados os requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece para a concessão da tutela provisória de urgência. A tutela provisória de urgência deve se ater à prescrição constante do relatório médico de ID 256544200, não obstante os termos abrangentes empregados na r. decisão agravada. O prazo de 3 (três) dias é compatível com a simplicidade da autorização imposta e a multa diária, conquanto expressiva, está em consonância com a gravidade da situação. Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao e. Juízo de origem, dispensas informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília-DF, 09 de dezembro de 2025. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator