Tribunal: TJDFT
Processo: 0752930-11.2025.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2025-12-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0752930-11.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: H. F. D. L. R. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida pelo MM. Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Águas Claras – DF, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela, processo de origem no 0724740-75.2025.8.07.0020, movida por H. F. de L. R. Eis a r. decisão agravada: “Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por H. F. D. L. R., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora ser beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial operado pela ré. Afirma ser criança de 7 (sete) anos de idade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em Nível 3 de suporte, considerado o grau mais severo do transtorno, além de ser não verbal. Sustenta que, em virtude de seu quadro clínico complexo e da necessidade de intervenção para promover seu desenvolvimento e qualidade de vida, recebeu prescrição médica detalhada para tratamento multidisciplinar, a ser realizado de forma intensiva e contínua. Consoante o relatório médico subscrito por Neurologista Pediátrica (ID 256128130), a condição do autor demanda um plano terapêutico com carga horária mínima de 25 horas semanais, distribuídas entre diversas especialidades, a saber: 9 (nove) sessões semanais de psicologia com metodologia ABA; 5 (cinco) sessões semanais de fonoaudiologia com abordagem ABA; 3 (três) sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres; 2 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional; 3 (três) sessões semanais de psicopedagogia; 2 (duas) sessões semanais de psicomotricidade; e 1 (uma) sessão semanal de musicoterapia. O referido laudo destaca a gravidade do quadro, o histórico de comportamento agressivo do menor que o levou ao afastamento escolar por três meses no corrente ano, bem como os avanços significativos obtidos com as terapias, como o início da comunicação por meio de dispositivo eletrônico. Alerta, ainda, de forma expressa, para o risco de regressão e de danos irreversíveis caso a carga horária terapêutica seja reduzida. A parte autora informa que o tratamento vinha sendo realizado na Clínica Specially, prestadora integrante da rede credenciada da ré, desde fevereiro de 2025, conforme declaração acostada (ID 256128133), havendo, portanto, vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e a equipe multiprofissional. Contudo, alega que a requerida, de forma unilateral e arbitrária, instaurou um procedimento de Junta Médica para, supostamente, dirimir divergência assistencial (ID 256128134). Como resultado desse procedimento, a operadora de saúde decidiu, com base em parecer de profissional desempatador (ID 256128135), reduzir drasticamente o número de sessões semanais autorizadas, limitando o tratamento a um total de 16 (dezesseis) sessões, em desacordo com a prescrição da médica assistente. A redução imposta foi a seguinte: psicologia (ABA) de 12 para 10 sessões; terapia ocupacional de 5 para 2 sessões; fonoaudiologia de 5 para 2 sessões; e psicomotricidade de 3 para 1 sessão semanal. Aduz o autor que a referida Junta Médica padece de vícios que a tornam nula, notadamente pela exclusão da médica assistente do processo deliberativo e pela ausência de avaliação presencial ou telepresencial do paciente, em violação às normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para agravar a situação, a parte autora relata que, mesmo após a decisão da junta médica pela redução, a ré não garantiu a continuidade do tratamento nem mesmo na carga horária por ela autorizada, tendo a clínica credenciada informado a negativa de autorização para as terapias agendadas para o dia 07 de novembro de 2025 (ID 256128138), o que representa a interrupção completa e abrupta do tratamento. Com base nesses fatos, e diante da impossibilidade de arcar com os custos do tratamento particular, orçado em R$ 22.500,00 (vinte e dois mil e quinhentos reais) mensais (ID 256128139), a parte autora pugna pela concessão de tutela provisória de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar na forma prescrita pela médica assistente, totalizando 25 (vinte e cinco) sessões semanais. Ao final, requer a confirmação da tutela para condenar a ré na obrigação de fazer definitiva, a declaração de nulidade do parecer da Junta Médica e a condenação por danos morais. Foram requeridos os benefícios da justiça gratuita e a tramitação prioritária do feito. É o breve relatório. Decido. O pleito antecipatório formulado pela parte autora encontra fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, que autoriza a concessão da tutela de urgência quando presentes, de forma cumulativa, a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). O parágrafo 3o do mesmo dispositivo legal acrescenta como requisito negativo a não ocorrência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. A análise do pedido, portanto, perpassa pela verificação da plausibilidade das alegações autorais, amparadas em prova documental robusta, e pela constatação de que a demora na prestação jurisdicional pode acarretar prejuízos graves e de difícil reparação ao direito que se busca proteger. Em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, entendo que os requisitos para o deferimento da medida liminar encontram-se devidamente preenchidos, conforme as razões a seguir expostas. A probabilidade do direito invocado pela parte autora exsurge de maneira clara da análise dos documentos que acompanham a petição inicial e da confrontação dos fatos com o ordenamento jurídico aplicável à espécie. A controvérsia central reside na recusa da operadora de saúde em fornecer cobertura integral para tratamento multidisciplinar intensivo prescrito a uma criança com Transtorno do Espectro Autista em grau severo. De início, é fundamental ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Tal premissa implica a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e a nulidade daquelas que se revelem abusivas ou que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada, especialmente quando restringem direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto, que é a proteção à saúde e à vida. O direito à saúde é garantia fundamental, insculpida nos artigos 6o e 196 da Constituição Federal. Embora a obrigação primária seja do Estado, as entidades privadas que atuam no mercado de saúde suplementar, ao assumirem o risco inerente à atividade, vinculam-se ao dever de garantir a assistência necessária à manutenção e recuperação da saúde de seus beneficiários, não lhes sendo permitido interferir na terapêutica indicada pelo profissional médico que acompanha o paciente. No caso em apreço, o relatório médico de ID 256128130, subscrito por especialista em Neurologia Pediátrica, é inequívoco ao diagnosticar o autor com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), Nível 3 de suporte, e ao prescrever, de forma fundamentada e detalhada, um plano terapêutico intensivo de 25 sessões semanais. O documento profissional não apenas justifica a necessidade da carga horária elevada com base na severidade do quadro e na janela de oportunidade do desenvolvimento neurológico infantil, mas também alerta para o risco concreto de regressão e danos permanentes em caso de interrupção ou redução do tratamento. À operadora de saúde é permitido estabelecer quais patologias são cobertas pelo plano, mas não lhe cabe determinar ou limitar qual o tratamento mais adequado para a doença coberta. Essa prerrogativa é exclusiva do médico assistente, que detém o conhecimento técnico e o contato direto com o paciente. A recusa da ré, fundamentada em parecer de uma Junta Médica, aparenta, em uma análise preliminar, ser manifestamente ilegal. Primeiramente, a própria instauração e condução da referida junta parecem ter desrespeitado as normas regulamentares. A Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, que disciplina o procedimento, estabelece em seu artigo 6o, § 1o, que a junta será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e o desempatador. No caso dos autos, a narrativa e os documentos apresentados (ID 256128134 e 256128135) indicam que a médica assistente do autor foi excluída do processo de escolha do desempatador e da deliberação, o que vicia o procedimento em sua origem e retira a legitimidade de suas conclusões. A escolha unilateral do desempatador pela operadora, sem a participação do profissional que acompanha o paciente, transforma o mecanismo, que deveria ser um instrumento técnico de elucidação, em um mero ato homologatório de interesses financeiros. Ademais, a decisão da Junta Médica de limitar o número de sessões contraria frontalmente a legislação e a regulamentação específica sobre o tratamento do Transtorno do Espectro Autista. A Lei no 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e, em seu artigo 1o, § 2o, equiparou a pessoa com TEA a pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, garantindo-lhe o acesso a um atendimento multiprofissional. Nessa esteira, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em sucessivas resoluções, pacificou a questão da cobertura. A RN no 539/2022 alterou a RN no 465/2021 para determinar que, para o tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA, a cobertura será obrigatória conforme o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Previamente, a RN no 469/2021 já havia tornado ilimitado o número de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para pacientes com diagnóstico de TEA. A conduta da requerida, portanto, ao impor um teto de sessões, representa uma afronta direta a essas normativas cogentes, configurando prática abusiva. A argumentação da parte autora encontra respaldo, inclusive, na jurisprudência colacionada à sua peça inicial, que, embora não vincule este juízo, serve como reforço à plausibilidade de seu direito. Cita-se, a título exemplificativo, o precedente do egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, que, em caso análogo, decidiu: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CIVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, contudo, o tipo de tratamento para cura da doença cabe ao médico que assiste o paciente. 2. Negar o tratamento prescrito prestado pelo médico assistente restringe direitos inerentes à natureza do contrato, impedindo o acesso ao tratamento indispensável e adequado à saúde do paciente, violando o direito à saúde. 4. A pessoa que tem a cobertura do tratamento negada pelo plano de saúde, tem violada sua dignidade moral em momento de fragilidade e angústia e, portanto, deve ser ressarcida. 5. Apelação não provida. Preliminar rejeitada. Unânime. (TJ DF 07257551020238070001 1945537, Relator. FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento 13/11/2024, 3a Turma Cível, Data de Publicação 29/11/2024) Dessa forma, a probabilidade do direito do autor em obter o custeio integral do tratamento prescrito mostra-se robusta, seja pela primazia da indicação do médico assistente, seja pela aparente nulidade do procedimento da Junta Médica, seja, principalmente, pela vedação legal e regulamentar à limitação do número de sessões de terapias para pacientes com TEA. O perigo na demora resta igualmente configurado de maneira inconteste e premente. O bem jurídico tutelado é a saúde e o desenvolvimento de uma criança de tenra idade com um quadro severo de autismo. O relatório médico (ID 256128130) é explícito ao afirmar que a redução da carga horária terapêutica pode acarretar "danos físicos e psicológicos irreversíveis" e "regressão das aquisições adquiridas". A ciência médica demonstra que a intervenção precoce e intensiva durante a infância é crucial para o desenvolvimento de indivíduos com TEA, aproveitando a chamada "janela de neuroplasticidade cerebral". A interrupção ou a prestação deficiente do tratamento, como a que ora se impõe, representa a perda de uma chance valiosa e, possivelmente, irrecuperável de desenvolvimento cognitivo, social e de comunicação, com consequências que se estenderão por toda a vida do autor. O periculum in mora, no presente caso, não é uma mera hipótese ou um temor abstrato. É uma realidade concreta e iminente. Conforme demonstram os documentos de ID 256128136 e 256128138, o tratamento do autor não só foi reduzido, como foi efetivamente interrompido, uma vez que a clínica credenciada comunicou à genitora a ausência de autorização da ré para as sessões do dia de hoje, 07 de novembro de 2025. Cada dia sem a terapia adequada representa um prejuízo real e progressivo ao desenvolvimento do menor. A urgência é, portanto, máxima. Por fim, no que concerne ao requisito negativo do §3o do art. 300 do CPC, a medida é plenamente reversível para a ré. Caso, ao final do processo, a demanda seja julgada improcedente, a operadora poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos. O mesmo não se pode dizer em relação ao autor. O tempo de desenvolvimento perdido, as habilidades não adquiridas e as possíveis regressões no seu quadro clínico são danos de natureza extrapatrimonial e irreversível. No ponderamento entre o interesse patrimonial e financeiro da ré e o direito fundamental à saúde e a uma vida digna do autor, a balança da justiça pende, inequivocamente, para a proteção do mais vulnerável. DISPOSITIVO Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para determinar que a ré adote, no prazo máximo e improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da sua intimação, todas as providências necessárias para AUTORIZAR, DISPONIBILIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, H. F. D. L. R., nos exatos termos do relatório médico de ID 256128130, o que inclui, mas não se limita a: a) 9 (nove) sessões por semana de psicologia com metodologia ABA de forma individual; b) 5 (cinco) sessões por semana de Fonoaudiologia com abordagem ABA; c) 3 (três) sessões por semana de Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres; d) 2 (duas) sessões por semana de Terapia Ocupacional; e) 3 (três) sessões por semana de Psicopedagogia; f) 2 (duas) sessões por semana de psicomotricidade; g) 1 (uma) sessão por semana de musicoterapia. O tratamento deverá ser prestado, preferencialmente, na clínica em que o autor já realiza o acompanhamento (Clínica Specially), a fim de preservar o vínculo terapêutico, ou, na impossibilidade devidamente justificada, em outra clínica da rede credenciada ou particular, às expensas da ré, que seja apta a fornecer a integralidade das terapias prescritas sem solução de continuidade. Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa diária (astreintes) no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada, por ora, a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo de sua majoração e da apuração de crime de desobediência. DEFIRO os benefícios da justiça gratuita à parte autora. Anote-se. CITE-SE E INTIME-SE a parte ré para, querendo, apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, bem como para dar cumprimento imediato a esta decisão. Dou à presente decisão força de mandado. Cumpra-se via OFICIAL DE JUSTIÇA.” Inconformado, o requerido recorre. O agravante insurge-se contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência, determinando o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Alega a ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o risco de dano grave. Aduz que apenas terapias previstas no rol da ANS possuem cobertura obrigatória, sendo a psicopedagogia excluída desse rol. Defende ainda a legalidade da redução da carga horária das terapias, fundamentada em parecer técnico da junta médica, conforme normas da ANS e previsão contratual. A fundamentação jurídica do recorrente está centrada na taxatividade do rol de procedimentos da ANS, na legalidade da limitação contratual e na ausência de obrigatoriedade de custeio de terapias não previstas, especialmente a psicopedagogia. Ao final, requer a antecipação da tutela recursal para suspender a decisão agravada, ou, subsidiariamente, na suspensão da eficácia da decisão até julgamento final do recurso. No mérito, requer o provimento do recurso, para revogar a decisão agravada. Preparo no ID 78970722. É o relatório. Decido. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela recursal, exige-se a demonstração simultânea da probabilidade do direito e do risco de dano grave ou de difícil reparação. De início, cumpre salientar que incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, conforme consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções em situações específicas, como terapias recomendadas por médico, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições reguladoras. A Lei n. 14.454/2022 acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, prevendo hipóteses de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos legais. No caso dos tratamentos para TEA, a ANS editou a Resolução Normativa no 539/2022, alterando a RN no 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, cabendo ao médico assistente indicar o método ou técnica mais adequada ao paciente. Neste sentido: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. IMPUGNAÇÃO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS COM MÉTODO ABA. TRATAMENTO. NÚMERO DE SESSÕES. ILIMITADA. MUSICOTERAPIA. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. TERAPIA PARQUE 6D. EFICÁCIA. IMPRESCINDIBILIDADE. RECOMENDAÇÕES. INEXISTÊNCIA. RECUSA. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. DEVIDOS. FIXAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. ART. 85, § 2o, DO CPC. 1. O valor da causa deve corresponder ao conteúdo econômico que se pretende auferir: caso o objeto da ação seja obrigação de fazer referente ao custeio de tratamento médico, o valor do feito deve refletir o custo total deste, ainda que de maneira estimada. 2. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 3. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 5. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 6. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 7. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da Parque 6D. 8. A negativa de autorização e custeio do tratamento conforme método ABA é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da beneficiária do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). Destaque-se que há evidências de que o tratamento precoce das pessoas com TEA pode mudar o curso da história do paciente, sendo necessário o aproveitamento das “janelas de oportunidade”. 9. Em relação ao quantum arbitrado, foi fixado com observância dos princípios da razoabilidade de proporcionalidade. 10. Fixados os honorários sucumbenciais no percentual de 10% sobre o valor da condenação, mostra-se em conformidade com a previsão do art. 85, § 2o, do CPC, não havendo nenhuma excepcionalidade a justificar a aplicação por equidade. 11. Preliminar rejeitada. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido. Sentença alterada. Sem fixação de honorários recursais. (Acórdão 1936014, 0706632-32.2024.8.07.0020, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 29/10/2024.) Portanto, nesta cognição sumária, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso. Ademais, no caso concreto, o perigo de dano é inverso, pois a suspensão da liminar concedida na origem poderia acarretar o retardamento do tratamento prescrito ao agravado, com potencial de agravamento do seu quadro clínico, porquanto considerada a janela de neuroplasticidade cerebral. Ausentes os requisitos da liminar, de rigor o indeferimento. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intime-se o agravado para, querendo, responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 28 de novembro de 2025. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0752930-11.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: H. F. D. L. R. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por Amil Assistência Médica Internacional S.A. contra decisão proferida pelo MM. Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Águas Claras – DF, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela, processo de origem no 0724740-75.2025.8.07.0020, movida por H. F. de L. R. Eis a r. decisão agravada: “Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por H. F. D. L. R., menor impúbere, devidamente representado por sua genitora, em desfavor de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora ser beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial operado pela ré. Afirma ser criança de 7 (sete) anos de idade, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em Nível 3 de suporte, considerado o grau mais severo do transtorno, além de ser não verbal. Sustenta que, em virtude de seu quadro clínico complexo e da necessidade de intervenção para promover seu desenvolvimento e qualidade de vida, recebeu prescrição médica detalhada para tratamento multidisciplinar, a ser realizado de forma intensiva e contínua. Consoante o relatório médico subscrito por Neurologista Pediátrica (ID 256128130), a condição do autor demanda um plano terapêutico com carga horária mínima de 25 horas semanais, distribuídas entre diversas especialidades, a saber: 9 (nove) sessões semanais de psicologia com metodologia ABA; 5 (cinco) sessões semanais de fonoaudiologia com abordagem ABA; 3 (três) sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres; 2 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional; 3 (três) sessões semanais de psicopedagogia; 2 (duas) sessões semanais de psicomotricidade; e 1 (uma) sessão semanal de musicoterapia. O referido laudo destaca a gravidade do quadro, o histórico de comportamento agressivo do menor que o levou ao afastamento escolar por três meses no corrente ano, bem como os avanços significativos obtidos com as terapias, como o início da comunicação por meio de dispositivo eletrônico. Alerta, ainda, de forma expressa, para o risco de regressão e de danos irreversíveis caso a carga horária terapêutica seja reduzida. A parte autora informa que o tratamento vinha sendo realizado na Clínica Specially, prestadora integrante da rede credenciada da ré, desde fevereiro de 2025, conforme declaração acostada (ID 256128133), havendo, portanto, vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e a equipe multiprofissional. Contudo, alega que a requerida, de forma unilateral e arbitrária, instaurou um procedimento de Junta Médica para, supostamente, dirimir divergência assistencial (ID 256128134). Como resultado desse procedimento, a operadora de saúde decidiu, com base em parecer de profissional desempatador (ID 256128135), reduzir drasticamente o número de sessões semanais autorizadas, limitando o tratamento a um total de 16 (dezesseis) sessões, em desacordo com a prescrição da médica assistente. A redução imposta foi a seguinte: psicologia (ABA) de 12 para 10 sessões; terapia ocupacional de 5 para 2 sessões; fonoaudiologia de 5 para 2 sessões; e psicomotricidade de 3 para 1 sessão semanal. Aduz o autor que a referida Junta Médica padece de vícios que a tornam nula, notadamente pela exclusão da médica assistente do processo deliberativo e pela ausência de avaliação presencial ou telepresencial do paciente, em violação às normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para agravar a situação, a parte autora relata que, mesmo após a decisão da junta médica pela redução, a ré não garantiu a continuidade do tratamento nem mesmo na carga horária por ela autorizada, tendo a clínica credenciada informado a negativa de autorização para as terapias agendadas para o dia 07 de novembro de 2025 (ID 256128138), o que representa a interrupção completa e abrupta do tratamento. Com base nesses fatos, e diante da impossibilidade de arcar com os custos do tratamento particular, orçado em R$ 22.500,00 (vinte e dois mil e quinhentos reais) mensais (ID 256128139), a parte autora pugna pela concessão de tutela provisória de urgência para compelir a ré a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar na forma prescrita pela médica assistente, totalizando 25 (vinte e cinco) sessões semanais. Ao final, requer a confirmação da tutela para condenar a ré na obrigação de fazer definitiva, a declaração de nulidade do parecer da Junta Médica e a condenação por danos morais. Foram requeridos os benefícios da justiça gratuita e a tramitação prioritária do feito. É o breve relatório. Decido. O pleito antecipatório formulado pela parte autora encontra fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, que autoriza a concessão da tutela de urgência quando presentes, de forma cumulativa, a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). O parágrafo 3o do mesmo dispositivo legal acrescenta como requisito negativo a não ocorrência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. A análise do pedido, portanto, perpassa pela verificação da plausibilidade das alegações autorais, amparadas em prova documental robusta, e pela constatação de que a demora na prestação jurisdicional pode acarretar prejuízos graves e de difícil reparação ao direito que se busca proteger. Em sede de cognição sumária, própria deste momento processual, entendo que os requisitos para o deferimento da medida liminar encontram-se devidamente preenchidos, conforme as razões a seguir expostas. A probabilidade do direito invocado pela parte autora exsurge de maneira clara da análise dos documentos que acompanham a petição inicial e da confrontação dos fatos com o ordenamento jurídico aplicável à espécie. A controvérsia central reside na recusa da operadora de saúde em fornecer cobertura integral para tratamento multidisciplinar intensivo prescrito a uma criança com Transtorno do Espectro Autista em grau severo. De início, é fundamental ressaltar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, atraindo a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Tal premissa implica a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor e a nulidade daquelas que se revelem abusivas ou que coloquem o beneficiário em desvantagem exagerada, especialmente quando restringem direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar seu objeto, que é a proteção à saúde e à vida. O direito à saúde é garantia fundamental, insculpida nos artigos 6o e 196 da Constituição Federal. Embora a obrigação primária seja do Estado, as entidades privadas que atuam no mercado de saúde suplementar, ao assumirem o risco inerente à atividade, vinculam-se ao dever de garantir a assistência necessária à manutenção e recuperação da saúde de seus beneficiários, não lhes sendo permitido interferir na terapêutica indicada pelo profissional médico que acompanha o paciente. No caso em apreço, o relatório médico de ID 256128130, subscrito por especialista em Neurologia Pediátrica, é inequívoco ao diagnosticar o autor com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), Nível 3 de suporte, e ao prescrever, de forma fundamentada e detalhada, um plano terapêutico intensivo de 25 sessões semanais. O documento profissional não apenas justifica a necessidade da carga horária elevada com base na severidade do quadro e na janela de oportunidade do desenvolvimento neurológico infantil, mas também alerta para o risco concreto de regressão e danos permanentes em caso de interrupção ou redução do tratamento. À operadora de saúde é permitido estabelecer quais patologias são cobertas pelo plano, mas não lhe cabe determinar ou limitar qual o tratamento mais adequado para a doença coberta. Essa prerrogativa é exclusiva do médico assistente, que detém o conhecimento técnico e o contato direto com o paciente. A recusa da ré, fundamentada em parecer de uma Junta Médica, aparenta, em uma análise preliminar, ser manifestamente ilegal. Primeiramente, a própria instauração e condução da referida junta parecem ter desrespeitado as normas regulamentares. A Resolução Normativa no 424/2017 da ANS, que disciplina o procedimento, estabelece em seu artigo 6o, § 1o, que a junta será formada por três profissionais: o assistente, o da operadora e o desempatador. No caso dos autos, a narrativa e os documentos apresentados (ID 256128134 e 256128135) indicam que a médica assistente do autor foi excluída do processo de escolha do desempatador e da deliberação, o que vicia o procedimento em sua origem e retira a legitimidade de suas conclusões. A escolha unilateral do desempatador pela operadora, sem a participação do profissional que acompanha o paciente, transforma o mecanismo, que deveria ser um instrumento técnico de elucidação, em um mero ato homologatório de interesses financeiros. Ademais, a decisão da Junta Médica de limitar o número de sessões contraria frontalmente a legislação e a regulamentação específica sobre o tratamento do Transtorno do Espectro Autista. A Lei no 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e, em seu artigo 1o, § 2o, equiparou a pessoa com TEA a pessoa com deficiência para todos os efeitos legais, garantindo-lhe o acesso a um atendimento multiprofissional. Nessa esteira, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em sucessivas resoluções, pacificou a questão da cobertura. A RN no 539/2022 alterou a RN no 465/2021 para determinar que, para o tratamento de beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, como o TEA, a cobertura será obrigatória conforme o método ou técnica indicados pelo médico assistente. Previamente, a RN no 469/2021 já havia tornado ilimitado o número de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para pacientes com diagnóstico de TEA. A conduta da requerida, portanto, ao impor um teto de sessões, representa uma afronta direta a essas normativas cogentes, configurando prática abusiva. A argumentação da parte autora encontra respaldo, inclusive, na jurisprudência colacionada à sua peça inicial, que, embora não vincule este juízo, serve como reforço à plausibilidade de seu direito. Cita-se, a título exemplificativo, o precedente do egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, que, em caso análogo, decidiu: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CIVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, contudo, o tipo de tratamento para cura da doença cabe ao médico que assiste o paciente. 2. Negar o tratamento prescrito prestado pelo médico assistente restringe direitos inerentes à natureza do contrato, impedindo o acesso ao tratamento indispensável e adequado à saúde do paciente, violando o direito à saúde. 4. A pessoa que tem a cobertura do tratamento negada pelo plano de saúde, tem violada sua dignidade moral em momento de fragilidade e angústia e, portanto, deve ser ressarcida. 5. Apelação não provida. Preliminar rejeitada. Unânime. (TJ DF 07257551020238070001 1945537, Relator. FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento 13/11/2024, 3a Turma Cível, Data de Publicação 29/11/2024) Dessa forma, a probabilidade do direito do autor em obter o custeio integral do tratamento prescrito mostra-se robusta, seja pela primazia da indicação do médico assistente, seja pela aparente nulidade do procedimento da Junta Médica, seja, principalmente, pela vedação legal e regulamentar à limitação do número de sessões de terapias para pacientes com TEA. O perigo na demora resta igualmente configurado de maneira inconteste e premente. O bem jurídico tutelado é a saúde e o desenvolvimento de uma criança de tenra idade com um quadro severo de autismo. O relatório médico (ID 256128130) é explícito ao afirmar que a redução da carga horária terapêutica pode acarretar "danos físicos e psicológicos irreversíveis" e "regressão das aquisições adquiridas". A ciência médica demonstra que a intervenção precoce e intensiva durante a infância é crucial para o desenvolvimento de indivíduos com TEA, aproveitando a chamada "janela de neuroplasticidade cerebral". A interrupção ou a prestação deficiente do tratamento, como a que ora se impõe, representa a perda de uma chance valiosa e, possivelmente, irrecuperável de desenvolvimento cognitivo, social e de comunicação, com consequências que se estenderão por toda a vida do autor. O periculum in mora, no presente caso, não é uma mera hipótese ou um temor abstrato. É uma realidade concreta e iminente. Conforme demonstram os documentos de ID 256128136 e 256128138, o tratamento do autor não só foi reduzido, como foi efetivamente interrompido, uma vez que a clínica credenciada comunicou à genitora a ausência de autorização da ré para as sessões do dia de hoje, 07 de novembro de 2025. Cada dia sem a terapia adequada representa um prejuízo real e progressivo ao desenvolvimento do menor. A urgência é, portanto, máxima. Por fim, no que concerne ao requisito negativo do §3o do art. 300 do CPC, a medida é plenamente reversível para a ré. Caso, ao final do processo, a demanda seja julgada improcedente, a operadora poderá buscar o ressarcimento dos valores despendidos. O mesmo não se pode dizer em relação ao autor. O tempo de desenvolvimento perdido, as habilidades não adquiridas e as possíveis regressões no seu quadro clínico são danos de natureza extrapatrimonial e irreversível. No ponderamento entre o interesse patrimonial e financeiro da ré e o direito fundamental à saúde e a uma vida digna do autor, a balança da justiça pende, inequivocamente, para a proteção do mais vulnerável. DISPOSITIVO Ante o exposto, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA para determinar que a ré adote, no prazo máximo e improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da sua intimação, todas as providências necessárias para AUTORIZAR, DISPONIBILIZAR E CUSTEAR INTEGRALMENTE o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, H. F. D. L. R., nos exatos termos do relatório médico de ID 256128130, o que inclui, mas não se limita a: a) 9 (nove) sessões por semana de psicologia com metodologia ABA de forma individual; b) 5 (cinco) sessões por semana de Fonoaudiologia com abordagem ABA; c) 3 (três) sessões por semana de Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres; d) 2 (duas) sessões por semana de Terapia Ocupacional; e) 3 (três) sessões por semana de Psicopedagogia; f) 2 (duas) sessões por semana de psicomotricidade; g) 1 (uma) sessão por semana de musicoterapia. O tratamento deverá ser prestado, preferencialmente, na clínica em que o autor já realiza o acompanhamento (Clínica Specially), a fim de preservar o vínculo terapêutico, ou, na impossibilidade devidamente justificada, em outra clínica da rede credenciada ou particular, às expensas da ré, que seja apta a fornecer a integralidade das terapias prescritas sem solução de continuidade. Para o caso de descumprimento desta decisão, fixo multa diária (astreintes) no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada, por ora, a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais), sem prejuízo de sua majoração e da apuração de crime de desobediência. DEFIRO os benefícios da justiça gratuita à parte autora. Anote-se. CITE-SE E INTIME-SE a parte ré para, querendo, apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, bem como para dar cumprimento imediato a esta decisão. Dou à presente decisão força de mandado. Cumpra-se via OFICIAL DE JUSTIÇA.” Inconformado, o requerido recorre. O agravante insurge-se contra decisão que concedeu tutela provisória de urgência, determinando o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Alega a ausência dos requisitos para concessão da tutela de urgência, notadamente a probabilidade do direito e o risco de dano grave. Aduz que apenas terapias previstas no rol da ANS possuem cobertura obrigatória, sendo a psicopedagogia excluída desse rol. Defende ainda a legalidade da redução da carga horária das terapias, fundamentada em parecer técnico da junta médica, conforme normas da ANS e previsão contratual. A fundamentação jurídica do recorrente está centrada na taxatividade do rol de procedimentos da ANS, na legalidade da limitação contratual e na ausência de obrigatoriedade de custeio de terapias não previstas, especialmente a psicopedagogia. Ao final, requer a antecipação da tutela recursal para suspender a decisão agravada, ou, subsidiariamente, na suspensão da eficácia da decisão até julgamento final do recurso. No mérito, requer o provimento do recurso, para revogar a decisão agravada. Preparo no ID 78970722. É o relatório. Decido. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, para a concessão da tutela recursal, exige-se a demonstração simultânea da probabilidade do direito e do risco de dano grave ou de difícil reparação. De início, cumpre salientar que incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, conforme consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções em situações específicas, como terapias recomendadas por médico, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições reguladoras. A Lei n. 14.454/2022 acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, prevendo hipóteses de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos requisitos legais. No caso dos tratamentos para TEA, a ANS editou a Resolução Normativa no 539/2022, alterando a RN no 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, cabendo ao médico assistente indicar o método ou técnica mais adequada ao paciente. Neste sentido: PROCESSO CIVIL. CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDOR. IMPUGNAÇÃO VALOR DA CAUSA. REJEITADA. BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TERAPIAS COM MÉTODO ABA. TRATAMENTO. NÚMERO DE SESSÕES. ILIMITADA. MUSICOTERAPIA. NECESSIDADE DE CUSTEIO E AUTORIZAÇÃO. TERAPIA PARQUE 6D. EFICÁCIA. IMPRESCINDIBILIDADE. RECOMENDAÇÕES. INEXISTÊNCIA. RECUSA. LEGALIDADE. DANOS MORAIS. DEVIDOS. FIXAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. ART. 85, § 2o, DO CPC. 1. O valor da causa deve corresponder ao conteúdo econômico que se pretende auferir: caso o objeto da ação seja obrigação de fazer referente ao custeio de tratamento médico, o valor do feito deve refletir o custo total deste, ainda que de maneira estimada. 2. Incide o Código de Defesa do Consumidor (Lei n° 8.078/90) aos contratos de plano de saúde, consoante consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça no Enunciado n° 608 de Súmula. 3. O Superior Tribunal de Justiça, nos EREsp no 1.886.929/SP e EREsp no 1.889.704/SP, fixou o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, em tese, são taxativos. Fixou, ainda, parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 4. A Lei n. 14.454/2022, entre outras medidas, acrescentou os §§ 12 e 13 ao artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, trazendo as hipóteses em que poderá ser autorizada a cobertura pelo plano de saúde de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS. 5. Com o fim de dirimir a controvérsia acerca dos tratamentos indicados para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista - TEA, a agência reguladora editou a Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022 para alterar a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. E assim o fez com o objetivo de regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento, devendo a operadora fornecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente. 6. A alteração promovida corrobora o entendimento de que, no que concerne aos métodos recomendados, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca do distúrbio do neurodesenvolvimento. 7. Ausente a excepcionalidade que justifica a obrigação de oferecer tratamento de saúde não previsto no rol da ANS, a operadora de plano de saúde não está obrigada a arcar com terapia sem previsão contratual, a exemplo da Parque 6D. 8. A negativa de autorização e custeio do tratamento conforme método ABA é apta a configurar a ofensa aos direitos da personalidade, uma vez que a não prestação do serviço necessitado e esperado agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da beneficiária do plano, no caso menor em situação de extrema vulnerabilidade, sendo que, em hipóteses como a presente, o dano moral é presumido (in re ipsa). Destaque-se que há evidências de que o tratamento precoce das pessoas com TEA pode mudar o curso da história do paciente, sendo necessário o aproveitamento das “janelas de oportunidade”. 9. Em relação ao quantum arbitrado, foi fixado com observância dos princípios da razoabilidade de proporcionalidade. 10. Fixados os honorários sucumbenciais no percentual de 10% sobre o valor da condenação, mostra-se em conformidade com a previsão do art. 85, § 2o, do CPC, não havendo nenhuma excepcionalidade a justificar a aplicação por equidade. 11. Preliminar rejeitada. Apelo da ré conhecido e parcialmente provido. Sentença alterada. Sem fixação de honorários recursais. (Acórdão 1936014, 0706632-32.2024.8.07.0020, Relator(a): ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 16/10/2024, publicado no DJe: 29/10/2024.) Portanto, nesta cognição sumária, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso. Ademais, no caso concreto, o perigo de dano é inverso, pois a suspensão da liminar concedida na origem poderia acarretar o retardamento do tratamento prescrito ao agravado, com potencial de agravamento do seu quadro clínico, porquanto considerada a janela de neuroplasticidade cerebral. Ausentes os requisitos da liminar, de rigor o indeferimento. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intime-se o agravado para, querendo, responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 28 de novembro de 2025. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator