Tribunal: TJDFT
Processo: 0739908-80.2025.8.07.0000
Órgão julgador: MAURICIO SILVA MIRANDA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-10-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0739908-80.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANGELA FURTADO DE MENDONCA RIBEIRO D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 24a Vara Cível de Brasília, Dr. Fernando Mello Batista da Silva, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por ANGELA FURTADO DE MENDONÇA RIBEIRO, deferiu a tutela de urgência para determinar à ré agravante “que custeie todas as despesas do tratamento cardiológico de que necessita a autora, denominado IMPLANTE TRANSCATETER VALVAR AÓRTICO – Código 3.09.12.29-6, incluindo a prótese valvar e todas as despesas médicas, hospitalares, e demais materiais necessários ao êxito do procedimento, nos termos prescritos pelos médicos assistentes em ID no 249150580, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais)." Em suas razões recursais (ID 76354164), a requerida sustenta que a parte autora não preenche os critérios exigidos pela Diretriz de Utilização (DUT) da ANS para cobertura obrigatória do procedimento requerido, bem como que inexistem elementos clínicos suficientes a caracterizar situação de urgência/emergência. Defende a impossibilidade de realização do procedimento em prestador não credenciado para tanto, e a inexistência de obrigação contratual para custeio integral em rede particular. Aponta, ainda, a desproporcionalidade da multa imposta, que reputa exorbitante e desconectada da função coercitiva, podendo ensejar enriquecimento indevido. Nessa linha argumentativa, requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, para “revogar a decisão proferida pelo juízo a quo que concedeu os efeitos da antecipação de tutela, afastando também a multa e exonerando a seguradora agravante de custear a os tratamentos ante a ausência de cobertura e obrigatoriedade conforme ANS, e a ausência dos requisitos do Art. 300 do CPC, bem como, seja reconhecido que a multa imposta é extremamente desproporcional, devendo ser extinta e subsidiariamente minorada. Subsidiariamente, caso permaneça no entendimento de custeio que sejam realizados em rede credenciada com equipe médica credenciada, e caso a parte opte por seguir com particular, que seja custeie e seja reembolsada nos limites da apólice contratada”. Preparo recolhido em dobro (ID 76662015). É o relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). No caso em análise, apesar do esforço argumentativo da seguradora agravante, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes cumulativamente os requisitos para concessão da medida liminar vindicada, senão vejamos. Eis o teor da r. decisão impugnada: “Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ANGELA FURTADO DE MENDONÇA RIBEIRO em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS. A autora, de 87 anos, é portadora de cardiopatia grave e beneficiária do plano de saúde desde 2009, com cobertura ambulatorial e hospitalar vinculada ao cartão no 81704 0000 2857 0019. Comprova o pagamento das últimas duas mensalidades do plano no valor de R$ 16.536,93. Em maio de 2025, foi internada no Hospital Santa Helena após apresentar palpitações, sendo diagnosticada com disfunção diastólica de grau II do ventrículo esquerdo e estenose aórtica importante. O quadro evoluiu, levando à necessidade de internação em UTI, intubação e realização de cateterismo cardíaco e cinecoronariografia, que confirmaram estenose aórtica grave e sintomática, com insuficiência cardíaca de origem valvular. O relatório médico, elaborado por equipes do Hospital do Coração do Brasil (cardiologia clínica, ecocardiografia, cardiologia intervencionista e cirurgia cardiovascular), indicou como tratamento o procedimento TAVI – substituição da válvula aórtica por via percutânea, com risco significativamente reduzido de mortalidade (ID no 249150580). Após alta da UTI, a paciente permaneceu em casa aguardando autorização do plano de saúde para realização do procedimento. No entanto, o plano negou a cobertura, conforme ID no 249150587 – “66560497 – IMPLANTE TRANSCATETER DE PROTESE VALVAR AORTICO (T10 Não Validado – SERVIÇO NÃO CONTRATADO PARA O PRESTADOR)”. Diante disso, a autora ingressou em juízo requerendo a imediata autorização e custeio do procedimento TAVI (66560497 – Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica, código 3.09.12.29-6), incluindo prótese, despesas médicas, hospitalares e materiais indispensáveis, conforme prescrição médica. O relatório médico de ID no 249150580 enfatiza: “A condição da paciente, caracterizada por estenose aórtica acentuada sintomática com descompensação aguda grave, somada a um altíssimo risco cirúrgico (STS Score de 11,3% para mortalidade operatória), torna a Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) a única opção terapêutica viável, segura e com base em evidências para salvar a vida da paciente e mitigar a progressão da doença. As robustas evidências dos ensaios clínicos randomizados, as diretrizes internacionais e a experiência clínica comprovam a superioridade e segurança da TAVI para pacientes com alto risco cirúrgico e condições clínicas tão graves. Negar este procedimento significaria condenar a paciente a um desfecho fatal iminente dada a natureza da “urgência” e a elevada mortalidade da estenose aórtica grave sintomática sem intervenção.” Segundo os médicos, a ausência do tratamento eleva o risco de morte da paciente para 50% em dois anos. Assim, a parte autora sustenta a probabilidade do direito e a urgência da medida, pleiteando a concessão da tutela para garantir a preservação de sua vida. É o relatório. Considerada a condição de saúde da autora e a negativa da cobertura do tratamento pelo plano, a autora pugna pela concessão de tutela de urgência para que o plano de saúde requerido seja obrigado a custear todo o tratamento, em especial, a autorização e o custeio do procedimento TAVI – Troca Valvar Aórtica Transcateter, consoante prescrição médica (ID no 249150580). Consoante disciplina o art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. É necessário, ainda, ser ausente o risco da irreversibilidade da medida (CPC, 300, § 3o). As definições de urgência e de emergência estão contidas na Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1.451, de 1995. A urgência é tida como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”, enquanto a emergência é a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”. Por sua vez, a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, explicita que: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009. Nos termos da norma legal supra, a situação da autora, cuja gravidade foi relatada por junta de médicos especialistas em ID no 249150580 se insere em situação de emergência, uma vez que implica em sério risco para a vida da paciente. Ademais, consultado o rol de procedimento e eventos em saúde disponibilizados no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, verifica-se que que o procedimento pretendido, cuja autorização foi negada pelo plano de saúde conforme ID no 249150587, é de cobertura obrigatória em planos de saúde de cobertura ambulatorial + hospitalar. O procedimento requerido, portanto, implante de Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, se encontra listado no Anexo I da RN no 465/2021 da ANS, de 24/02/2021. O procedimento é considerado de alta complexidade e possui DUT (Diretriz de Utilização) 143. Nos termos do Anexo II da RN no 465/2021, e do Parecer Técnico no 36/GCITS/GFRAS/DIPRO/2024, disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2024/parecer-tecnico-no-36_2024_troca-valvar-por-via-percutanea-tavi.pdf, a DUT – Diretriz de Utilização no 143 possui cobertura obrigatória quando atendido os seguintes requisitos: “143. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) 1. Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios: a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida &gt; 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons - STS &gt; 8% ou EuroSCORE logístico &gt; 20%; b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição à troca valvar cirúrgica.” No caso dos presentes, o relatório médico juntado aos autos em ID no 249150580 foi elaborado por junta médica formada por cardiologista clínica, ecocardiografista, cardiologista intervencionista e cirurgião cardiovascular que informam que a autora possui 87 anos, possui risco cirúrgico superior a 11% e que a TAVI é o procedimento mais adequado ao caso, em oposição à troca valvar cirúrgica. Assim, no caso concreto, verificam-se preenchidos todos os critérios da DUT no 143 para a cobertura do tratamento (TAVI), o qual se faz, portanto, de cobertura obrigatória. Assim, no caso dos autos, verifica-se demonstrado: - o vínculo da autora com o plano de saúde requerido (ID no 249150545/249150587); - que o plano de saúde se encontra ativo e isento de carências (ID no 249150545); - o pagamento das duas últimas mensalidades do plano (ID no 249150566/249150570); - a negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde (ID no 249150587); - o relatório médico firmado por especialistas que comprovam a situação delicada de saúde da autora e a necessidade urgente de correção da estenose por meio da TAVI sob pena de risco para a vida da autora (ID no 249150580); - que o procedimento é de cobertura obrigatória segundo a ANS no plano de segmentação ambulatorial + hospitalar; - que a paciente preenche os critérios da DUT no 143 para a realização de procedimento de troca valvar por via percutânea (TAVI). Verifica-se, portanto, demonstrada tanto a probabilidade do direito da autora, quanto a urgência em sua concessão. O perigo de demora, por sua vez, repousa na iminência de rápida progressão da doença, a qual, sem o tratamento adequado, poderá progredir com o óbito da autora por insuficiência cardíaca, em razão de sua idade e frágil condição de saúde. A reversibilidade da medida é notória, pois em caso de julgamento desfavorável à autora, poderá ser cobrado o procedimento pela ré. A reversibilidade da medida, no caso, deve, ainda, ceder espaço a situação de urgência representada pela condição de saúde da autora, sendo necessário priorizar o bem da vida. Estão presentes, portanto, os requisitos exigidos pelo art. 300 do NCPC, sendo de rigor a concessão da tutela de urgência postulada na inicial. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à SUL AMÉRICA SAÚDE COMPANHIA DE SEGUROS que custeie todas as despesas do tratamento cardiológico de que necessita a autora, denominado IMPLANTE TRANSCATETER VALVAR AÓRTICO – Código 3.09.12.29-6, incluindo a prótese valvar e todas as despesas médicas, hospitalares, e demais materiais necessários ao êxito do procedimento, nos termos prescritos pelos médicos assistentes em ID no 249150580, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais).” Da análise da decisão recorrida, verifica-se que, quanto à probabilidade do direito, a antecipação da tutela foi concedida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado por junta médica especializada, em razão do diagnóstico de estenose aórtica acentuada sintomática com descompensação aguda grave. No ponto, convém salientar que o relatório médico acostado aos autos de origem evidencia quadro clínico de alta gravidade, com risco significativo à vida da autora, conforme apontado por especialistas das áreas da cardiologia clínica, intervenção, ecocardiografia e cirurgia cardiovascular, os quais atestam que: “A condição da paciente, caracterizada por estenose aórtica acentuada sintomática com descompensação aguda grave, somada a um altíssimo risco cirúrgico (STS Score de 11,3% para mortalidade operatória), torna a Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) a única opção terapêutica viável, segura e com base em evidências para salvar a vida da paciente e mitigar a progressão da doença”. Registre-se que tal prescrição médica não se apresenta de forma isolada ou desprovida de respaldo técnico, estando amparada em diretrizes clínicas internacionais e fundamentada em evidências científicas reconhecidas, que recomendam a realização do procedimento em pacientes acometidos por condições clínicas similares. Desse modo, verifica-se que o tratamento pleiteado encontra respaldo técnico suficiente para, ao menos nesta fase preliminar, caracterizar a probabilidade do direito invocado. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese vertente, o relatório médico enfatiza que “negar este procedimento significaria condenar o paciente a um desfecho fatal iminente, dada a natureza de “urgência” e a elevada mortalidade natural da estenose aórtica grave sintomática sem intervenção.” Portanto, não há dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. Assinalo que a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça e do colendo Superior Tribunal de Justiça, quanto ao tema das cláusulas limitativas da cobertura em planos de saúde, inclina-se favoravelmente à proteção do consumidor, em face da natureza preponderantemente adesiva desses contratos. A propósito: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE TRANSCATETER. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURADO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. 1. A indevida recusa de cobertura securitária pelo plano de saúde ultrapassa o simples inadimplemento contratual, pois foi negado tratamento médico de um beneficiário idoso (72 anos), diagnosticado com diversos problemas cardíacos, necessitando de internação urgente para realização de procedimento cirúrgico, causando angústia e aflição ao paciente, o que constitui ofensa aos atributos da personalidade. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença (R$ 7.000,00). 2. Negou-se provimento ao apelo da ré.” (Acórdão 1943445, 0722473-27.2024.8.07.0001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/11/2024, publicado no DJe: 26/11/2024.) “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA CARDÍACA COM USO DO CATETER SOUNDSTAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INSUFICIÊNCIA DE PROVA TÉCNICA CONTRÁRIA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. LIMITES CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. DECISÃO MANTIDA. 1. O direito à saúde, consagrado pela Constituição Federal (arts. 1o, III; 5o, caput; 6o, caput; e 196), impõe ao Estado e às instituições privadas a obrigação de promover o acesso a tratamentos médicos necessários, observando o princípio da dignidade da pessoa humana. 2. Embora os planos de saúde possam estabelecer as doenças cobertas, não podem limitar os tratamentos prescritos pelo médico que acompanha o paciente, sob pena de violação ao direito à saúde e à integridade física e psíquica do contratante. Precedente do STJ (AgRg no AREsp 831660/CE). 3. Os relatórios médicos anexados demonstram que o procedimento de ablação cardíaca com o uso do cateter Soundstar, além de tecnicamente superior e mais eficaz, apresenta menor invasividade, redução de complicações graves, maior custo-efetividade e minimiza riscos pós-operatórios, sendo abusiva a negativa de cobertura para procedimento previsto no rol da ANS quando prescrito por profissional habilitado. 4. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.” (Acórdão 1960699, 0747829-27.2024.8.07.0000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/01/2025, publicado no DJe: 14/02/2025.) “APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRANSCATETER HETEROTÓPICO DE INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE COM DISPOSITIVO TRICVALVE. PRESCRIÇÃO POR EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. As operadoras de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, material ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico expert no assunto. Precedentes. 2. In casu, o relatório médico, elaborado por cinco profissionais da medicina, expõe diretrizes técnicas e científicas, esclarecendo que, devido à contraindicação do tratamento cirúrgico convencional, a avaliação em Heart Team, composto por cardiologistas, cirurgião cardíaco e anestesiologista, considera mais seguro e efetivo o procedimento almejado (tratamento transcateter heterotópico de insuficiência tricúspide com dispositivo tricvalve), o que indica utilidade mais adequada e menos prejudicial ao quadro clínico da paciente. 3. Por ser de atribuição exclusiva do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado às necessidades da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação, ou de amenizar os efeitos da enfermidade e, por consequência, de preservação da vida, não se mostra justificada a recusa da operadora de saúde ao fornecimento dos procedimentos pleiteados para o tratamento prescrito pela equipe médica expert no assunto. 4. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1977763, 0731732-46.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: Invalid date.) Eventuais questionamentos acerca da obrigação contratual ou de sua extensão configuram matéria de defesa, a ser apreciada no momento processual oportuno pelo Juízo de origem, após a necessária dilação probatória, em observância ao princípio da paridade entre as partes. Cumpre frisar que não se vislumbra risco de irreversibilidade da medida, não se podendo atribuir lesão grave e/ou de difícil reparação à seguradora agravante em decorrência do comando judicial impugnado, pois, em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá a operadora de saúde buscar o ressarcimento pelos prejuízos suportados. Ainda que se tratasse de medida irreversível, prevalece o entendimento no sentido de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). De fato, a periclitação da saúde do paciente é que se apresenta passível de lesão grave e irreversível, bem jurídico maior a ser protegido. Nesse aspecto, saliento que a saúde, como direito fundamental do ser humano, deve a ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar (art. 196 da CF/88). Por fim, quanto a alegação de excesso nas astreintes fixadas, embora o artigo 537, § 1o, inc. I, do CPC, não impeça que a multa consolidada depois de cumprida a obrigação de fazer seja reduzida com fundamento nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, verifico que, na hipótese vertente, o valor da multa cominatória não se mostra desproporcional ou excessivo (R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00), sobretudo diante da fixação de um limite máximo. Excluir ou reduzir o montante estabelecido na instância “a quo”, notadamente para uma empresa do porte da agravante, seria violar a própria natureza da multa cominatória. Portanto, sem prejuízo de melhor reapreciação da matéria quando do julgamento de mérito recursal, entendo não se encontrarem presentes prima facie os requisitos cumulativos indispensáveis à concessão do efeito suspensivo ao recurso. Pelo exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 26 de setembro de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mauricio Silva Miranda Número do processo: 0739908-80.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANGELA FURTADO DE MENDONCA RIBEIRO D E C I S Ã O Trata-se agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE em face de decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 24a Vara Cível de Brasília, Dr. Fernando Mello Batista da Silva, que, nos autos de ação de obrigação de fazer ajuizada por ANGELA FURTADO DE MENDONÇA RIBEIRO, deferiu a tutela de urgência para determinar à ré agravante “que custeie todas as despesas do tratamento cardiológico de que necessita a autora, denominado IMPLANTE TRANSCATETER VALVAR AÓRTICO – Código 3.09.12.29-6, incluindo a prótese valvar e todas as despesas médicas, hospitalares, e demais materiais necessários ao êxito do procedimento, nos termos prescritos pelos médicos assistentes em ID no 249150580, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais)." Em suas razões recursais (ID 76354164), a requerida sustenta que a parte autora não preenche os critérios exigidos pela Diretriz de Utilização (DUT) da ANS para cobertura obrigatória do procedimento requerido, bem como que inexistem elementos clínicos suficientes a caracterizar situação de urgência/emergência. Defende a impossibilidade de realização do procedimento em prestador não credenciado para tanto, e a inexistência de obrigação contratual para custeio integral em rede particular. Aponta, ainda, a desproporcionalidade da multa imposta, que reputa exorbitante e desconectada da função coercitiva, podendo ensejar enriquecimento indevido. Nessa linha argumentativa, requer a atribuição de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso, para “revogar a decisão proferida pelo juízo a quo que concedeu os efeitos da antecipação de tutela, afastando também a multa e exonerando a seguradora agravante de custear a os tratamentos ante a ausência de cobertura e obrigatoriedade conforme ANS, e a ausência dos requisitos do Art. 300 do CPC, bem como, seja reconhecido que a multa imposta é extremamente desproporcional, devendo ser extinta e subsidiariamente minorada. Subsidiariamente, caso permaneça no entendimento de custeio que sejam realizados em rede credenciada com equipe médica credenciada, e caso a parte opte por seguir com particular, que seja custeie e seja reembolsada nos limites da apólice contratada”. Preparo recolhido em dobro (ID 76662015). É o relatório. DECIDO O Código de Processo Civil dispõe que o Relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando satisfeitos os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como demonstrada a probabilidade do provimento do recurso (artigo 932, inciso II c/c artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, do CPC). No caso em análise, apesar do esforço argumentativo da seguradora agravante, em juízo de cognição sumária, não vislumbro presentes cumulativamente os requisitos para concessão da medida liminar vindicada, senão vejamos. Eis o teor da r. decisão impugnada: “Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por ANGELA FURTADO DE MENDONÇA RIBEIRO em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS. A autora, de 87 anos, é portadora de cardiopatia grave e beneficiária do plano de saúde desde 2009, com cobertura ambulatorial e hospitalar vinculada ao cartão no 81704 0000 2857 0019. Comprova o pagamento das últimas duas mensalidades do plano no valor de R$ 16.536,93. Em maio de 2025, foi internada no Hospital Santa Helena após apresentar palpitações, sendo diagnosticada com disfunção diastólica de grau II do ventrículo esquerdo e estenose aórtica importante. O quadro evoluiu, levando à necessidade de internação em UTI, intubação e realização de cateterismo cardíaco e cinecoronariografia, que confirmaram estenose aórtica grave e sintomática, com insuficiência cardíaca de origem valvular. O relatório médico, elaborado por equipes do Hospital do Coração do Brasil (cardiologia clínica, ecocardiografia, cardiologia intervencionista e cirurgia cardiovascular), indicou como tratamento o procedimento TAVI – substituição da válvula aórtica por via percutânea, com risco significativamente reduzido de mortalidade (ID no 249150580). Após alta da UTI, a paciente permaneceu em casa aguardando autorização do plano de saúde para realização do procedimento. No entanto, o plano negou a cobertura, conforme ID no 249150587 – “66560497 – IMPLANTE TRANSCATETER DE PROTESE VALVAR AORTICO (T10 Não Validado – SERVIÇO NÃO CONTRATADO PARA O PRESTADOR)”. Diante disso, a autora ingressou em juízo requerendo a imediata autorização e custeio do procedimento TAVI (66560497 – Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica, código 3.09.12.29-6), incluindo prótese, despesas médicas, hospitalares e materiais indispensáveis, conforme prescrição médica. O relatório médico de ID no 249150580 enfatiza: “A condição da paciente, caracterizada por estenose aórtica acentuada sintomática com descompensação aguda grave, somada a um altíssimo risco cirúrgico (STS Score de 11,3% para mortalidade operatória), torna a Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) a única opção terapêutica viável, segura e com base em evidências para salvar a vida da paciente e mitigar a progressão da doença. As robustas evidências dos ensaios clínicos randomizados, as diretrizes internacionais e a experiência clínica comprovam a superioridade e segurança da TAVI para pacientes com alto risco cirúrgico e condições clínicas tão graves. Negar este procedimento significaria condenar a paciente a um desfecho fatal iminente dada a natureza da “urgência” e a elevada mortalidade da estenose aórtica grave sintomática sem intervenção.” Segundo os médicos, a ausência do tratamento eleva o risco de morte da paciente para 50% em dois anos. Assim, a parte autora sustenta a probabilidade do direito e a urgência da medida, pleiteando a concessão da tutela para garantir a preservação de sua vida. É o relatório. Considerada a condição de saúde da autora e a negativa da cobertura do tratamento pelo plano, a autora pugna pela concessão de tutela de urgência para que o plano de saúde requerido seja obrigado a custear todo o tratamento, em especial, a autorização e o custeio do procedimento TAVI – Troca Valvar Aórtica Transcateter, consoante prescrição médica (ID no 249150580). Consoante disciplina o art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. É necessário, ainda, ser ausente o risco da irreversibilidade da medida (CPC, 300, § 3o). As definições de urgência e de emergência estão contidas na Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1.451, de 1995. A urgência é tida como “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”, enquanto a emergência é a “constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato”. Por sua vez, a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, explicita que: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009. Nos termos da norma legal supra, a situação da autora, cuja gravidade foi relatada por junta de médicos especialistas em ID no 249150580 se insere em situação de emergência, uma vez que implica em sério risco para a vida da paciente. Ademais, consultado o rol de procedimento e eventos em saúde disponibilizados no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, verifica-se que que o procedimento pretendido, cuja autorização foi negada pelo plano de saúde conforme ID no 249150587, é de cobertura obrigatória em planos de saúde de cobertura ambulatorial + hospitalar. O procedimento requerido, portanto, implante de Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, se encontra listado no Anexo I da RN no 465/2021 da ANS, de 24/02/2021. O procedimento é considerado de alta complexidade e possui DUT (Diretriz de Utilização) 143. Nos termos do Anexo II da RN no 465/2021, e do Parecer Técnico no 36/GCITS/GFRAS/DIPRO/2024, disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2024/parecer-tecnico-no-36_2024_troca-valvar-por-via-percutanea-tavi.pdf, a DUT – Diretriz de Utilização no 143 possui cobertura obrigatória quando atendido os seguintes requisitos: “143. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) 1. Cobertura obrigatória quando atendido todos os seguintes critérios: a. Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida &gt; 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons - STS &gt; 8% ou EuroSCORE logístico &gt; 20%; b. Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades. O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição à troca valvar cirúrgica.” No caso dos presentes, o relatório médico juntado aos autos em ID no 249150580 foi elaborado por junta médica formada por cardiologista clínica, ecocardiografista, cardiologista intervencionista e cirurgião cardiovascular que informam que a autora possui 87 anos, possui risco cirúrgico superior a 11% e que a TAVI é o procedimento mais adequado ao caso, em oposição à troca valvar cirúrgica. Assim, no caso concreto, verificam-se preenchidos todos os critérios da DUT no 143 para a cobertura do tratamento (TAVI), o qual se faz, portanto, de cobertura obrigatória. Assim, no caso dos autos, verifica-se demonstrado: - o vínculo da autora com o plano de saúde requerido (ID no 249150545/249150587); - que o plano de saúde se encontra ativo e isento de carências (ID no 249150545); - o pagamento das duas últimas mensalidades do plano (ID no 249150566/249150570); - a negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde (ID no 249150587); - o relatório médico firmado por especialistas que comprovam a situação delicada de saúde da autora e a necessidade urgente de correção da estenose por meio da TAVI sob pena de risco para a vida da autora (ID no 249150580); - que o procedimento é de cobertura obrigatória segundo a ANS no plano de segmentação ambulatorial + hospitalar; - que a paciente preenche os critérios da DUT no 143 para a realização de procedimento de troca valvar por via percutânea (TAVI). Verifica-se, portanto, demonstrada tanto a probabilidade do direito da autora, quanto a urgência em sua concessão. O perigo de demora, por sua vez, repousa na iminência de rápida progressão da doença, a qual, sem o tratamento adequado, poderá progredir com o óbito da autora por insuficiência cardíaca, em razão de sua idade e frágil condição de saúde. A reversibilidade da medida é notória, pois em caso de julgamento desfavorável à autora, poderá ser cobrado o procedimento pela ré. A reversibilidade da medida, no caso, deve, ainda, ceder espaço a situação de urgência representada pela condição de saúde da autora, sendo necessário priorizar o bem da vida. Estão presentes, portanto, os requisitos exigidos pelo art. 300 do NCPC, sendo de rigor a concessão da tutela de urgência postulada na inicial. Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à SUL AMÉRICA SAÚDE COMPANHIA DE SEGUROS que custeie todas as despesas do tratamento cardiológico de que necessita a autora, denominado IMPLANTE TRANSCATETER VALVAR AÓRTICO – Código 3.09.12.29-6, incluindo a prótese valvar e todas as despesas médicas, hospitalares, e demais materiais necessários ao êxito do procedimento, nos termos prescritos pelos médicos assistentes em ID no 249150580, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao montante de R$ 100.000,00 (cem mil reais).” Da análise da decisão recorrida, verifica-se que, quanto à probabilidade do direito, a antecipação da tutela foi concedida diante da verossimilhança fática e plausibilidade jurídica da narrativa da parte autora, que apresentou prova idônea e apta a sustentar a tese de que não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento indicado por junta médica especializada, em razão do diagnóstico de estenose aórtica acentuada sintomática com descompensação aguda grave. No ponto, convém salientar que o relatório médico acostado aos autos de origem evidencia quadro clínico de alta gravidade, com risco significativo à vida da autora, conforme apontado por especialistas das áreas da cardiologia clínica, intervenção, ecocardiografia e cirurgia cardiovascular, os quais atestam que: “A condição da paciente, caracterizada por estenose aórtica acentuada sintomática com descompensação aguda grave, somada a um altíssimo risco cirúrgico (STS Score de 11,3% para mortalidade operatória), torna a Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) a única opção terapêutica viável, segura e com base em evidências para salvar a vida da paciente e mitigar a progressão da doença”. Registre-se que tal prescrição médica não se apresenta de forma isolada ou desprovida de respaldo técnico, estando amparada em diretrizes clínicas internacionais e fundamentada em evidências científicas reconhecidas, que recomendam a realização do procedimento em pacientes acometidos por condições clínicas similares. Desse modo, verifica-se que o tratamento pleiteado encontra respaldo técnico suficiente para, ao menos nesta fase preliminar, caracterizar a probabilidade do direito invocado. O perigo da demora, de sua parte, confere ao ofendido o direito de evitar a perpetração do dano. Na hipótese vertente, o relatório médico enfatiza que “negar este procedimento significaria condenar o paciente a um desfecho fatal iminente, dada a natureza de “urgência” e a elevada mortalidade natural da estenose aórtica grave sintomática sem intervenção.” Portanto, não há dúvida sobre a presença do “periculum in mora”. Assinalo que a jurisprudência desta egrégia Corte de Justiça e do colendo Superior Tribunal de Justiça, quanto ao tema das cláusulas limitativas da cobertura em planos de saúde, inclina-se favoravelmente à proteção do consumidor, em face da natureza preponderantemente adesiva desses contratos. A propósito: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPLANTE TRANSCATETER. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURADO. QUANTUM. MANUTENÇÃO. 1. A indevida recusa de cobertura securitária pelo plano de saúde ultrapassa o simples inadimplemento contratual, pois foi negado tratamento médico de um beneficiário idoso (72 anos), diagnosticado com diversos problemas cardíacos, necessitando de internação urgente para realização de procedimento cirúrgico, causando angústia e aflição ao paciente, o que constitui ofensa aos atributos da personalidade. No caso, mantido o valor fixado na r. sentença (R$ 7.000,00). 2. Negou-se provimento ao apelo da ré.” (Acórdão 1943445, 0722473-27.2024.8.07.0001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 07/11/2024, publicado no DJe: 26/11/2024.) “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIRURGIA CARDÍACA COM USO DO CATETER SOUNDSTAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. INSUFICIÊNCIA DE PROVA TÉCNICA CONTRÁRIA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. LIMITES CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE. TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA. DECISÃO MANTIDA. 1. O direito à saúde, consagrado pela Constituição Federal (arts. 1o, III; 5o, caput; 6o, caput; e 196), impõe ao Estado e às instituições privadas a obrigação de promover o acesso a tratamentos médicos necessários, observando o princípio da dignidade da pessoa humana. 2. Embora os planos de saúde possam estabelecer as doenças cobertas, não podem limitar os tratamentos prescritos pelo médico que acompanha o paciente, sob pena de violação ao direito à saúde e à integridade física e psíquica do contratante. Precedente do STJ (AgRg no AREsp 831660/CE). 3. Os relatórios médicos anexados demonstram que o procedimento de ablação cardíaca com o uso do cateter Soundstar, além de tecnicamente superior e mais eficaz, apresenta menor invasividade, redução de complicações graves, maior custo-efetividade e minimiza riscos pós-operatórios, sendo abusiva a negativa de cobertura para procedimento previsto no rol da ANS quando prescrito por profissional habilitado. 4. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.” (Acórdão 1960699, 0747829-27.2024.8.07.0000, Relator(a): JOSE FIRMO REIS SOUB, 8a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/01/2025, publicado no DJe: 14/02/2025.) “APELAÇÃO. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. OPERADORA DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. TRANSCATETER HETEROTÓPICO DE INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE COM DISPOSITIVO TRICVALVE. PRESCRIÇÃO POR EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. SENTENÇA MANTIDA. 1. As operadoras de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Havendo cobertura do tratamento, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, material ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico expert no assunto. Precedentes. 2. In casu, o relatório médico, elaborado por cinco profissionais da medicina, expõe diretrizes técnicas e científicas, esclarecendo que, devido à contraindicação do tratamento cirúrgico convencional, a avaliação em Heart Team, composto por cardiologistas, cirurgião cardíaco e anestesiologista, considera mais seguro e efetivo o procedimento almejado (tratamento transcateter heterotópico de insuficiência tricúspide com dispositivo tricvalve), o que indica utilidade mais adequada e menos prejudicial ao quadro clínico da paciente. 3. Por ser de atribuição exclusiva do médico especialista a decisão a respeito do tratamento mais adequado às necessidades da paciente, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação, ou de amenizar os efeitos da enfermidade e, por consequência, de preservação da vida, não se mostra justificada a recusa da operadora de saúde ao fornecimento dos procedimentos pleiteados para o tratamento prescrito pela equipe médica expert no assunto. 4. Recurso conhecido e não provido.” (Acórdão 1977763, 0731732-46.2024.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 12/03/2025, publicado no DJe: Invalid date.) Eventuais questionamentos acerca da obrigação contratual ou de sua extensão configuram matéria de defesa, a ser apreciada no momento processual oportuno pelo Juízo de origem, após a necessária dilação probatória, em observância ao princípio da paridade entre as partes. Cumpre frisar que não se vislumbra risco de irreversibilidade da medida, não se podendo atribuir lesão grave e/ou de difícil reparação à seguradora agravante em decorrência do comando judicial impugnado, pois, em caso de improcedência do pedido inaugural, poderá a operadora de saúde buscar o ressarcimento pelos prejuízos suportados. Ainda que se tratasse de medida irreversível, prevalece o entendimento no sentido de que “a irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível” (enunciado no 40 da I Jornada de Direito Processual Civil – CJF). De fato, a periclitação da saúde do paciente é que se apresenta passível de lesão grave e irreversível, bem jurídico maior a ser protegido. Nesse aspecto, saliento que a saúde, como direito fundamental do ser humano, deve a ser protegida por todos aqueles que prestam o respectivo serviço de atendimento, inclusive em caráter complementar ou suplementar (art. 196 da CF/88). Por fim, quanto a alegação de excesso nas astreintes fixadas, embora o artigo 537, § 1o, inc. I, do CPC, não impeça que a multa consolidada depois de cumprida a obrigação de fazer seja reduzida com fundamento nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, verifico que, na hipótese vertente, o valor da multa cominatória não se mostra desproporcional ou excessivo (R$ 5.000,00, limitada a R$ 100.000,00), sobretudo diante da fixação de um limite máximo. Excluir ou reduzir o montante estabelecido na instância “a quo”, notadamente para uma empresa do porte da agravante, seria violar a própria natureza da multa cominatória. Portanto, sem prejuízo de melhor reapreciação da matéria quando do julgamento de mérito recursal, entendo não se encontrarem presentes prima facie os requisitos cumulativos indispensáveis à concessão do efeito suspensivo ao recurso. Pelo exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao d. Juízo “a quo”. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta ao recurso, facultando-lhe, ainda, a juntada de documentos (artigo 1.019, II, CPC). P. I. Brasília/DF, 26 de setembro de 2025. Desembargador Mauricio Silva Miranda Relator