Tribunal: TJDFT
Processo: 0703260-04.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-02-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0703260-04.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANDRESSA MICHELE BARBOZA AMORIM D E C I S Ã O Vistos etc. Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer proposta por ANDRESSA MICHELLE BARBOZA AMORIM em que foi deferida a tutela de urgência para determina à agravante a reativação do plano de saúde da autora, mediante pagamento integral da mensalidade, sem necessidade de cumprimento de novas carências, no prazo de 48 h. Fixou ainda, multa diária de R$1.000,00 limitada a R$20.000,00 (ID 220769324, na origem). O pedido de concessão de efeito suspensivo foi deferido nos termos da decisão de ID 68553710. Requer a reconsideração da decisão, reforçando os argumentos lançados na petição do recurso de agravo e junta novo laudo médico (ID 68762617), em que descreve a seguinte situação: “Relatório Informo, para os devidos fins, que a paciente supracitada encontra-se gestante, em acompanhamento pré natal comigo. Paciente apresentando encurtamento de colo uterino desde o início do terceiro trimestre, atualmente em uso de Progesterona via vaginal. Paciente com gestação de alto risco nesse momento, necessita de acompanhamento obstétrico rigoroso, para redução do risco de prematuridade e intercorrências associadas. Atenciosamente, CID N883 - Incompetência do colo do útero”. Pois bem. Não se desconhece a condição de gestante da agravada, no entanto, em se tratando de contratação de plano de saúde na modalidade coletiva por adesão ou coletivo empresarial é necessário que o beneficiário comprove o vínculo com pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, no caso de coletivo empresarial; ou vínculo com pessoa jurídica de caráter profissional, para o plano coletivo por adesão, nos termos da RN-ANS 557/2022 art. 5o e art. 15, respectivamente. No caso em comento, como consta da decisão que concedeu o efeito suspensivo (ID 68553710), a agravada não demonstrou o cumprimento de nenhum dos critérios de elegibilidade. Para comprovar a contratação do plano de saúde na modalidade coletiva, foi anexado um print/transcrição da conversa via WhatsApp entre João, marido da agravada, e a corretora, na qual consta a seguinte informação fornecida por esta: “Oi João, tudo bem? Sim. Como ela tá de nove semanas, é bem tranquilo a gente conseguir enquadrar ela num plano sem carência, tá? Eu tenho a Unimed, Sulamérica e Amil, essas três opções sem carência pra tudo, só não pra parto, tá? Pra tudo que precisar relacionado à saúde, com exceção de estética. Essa oferta sem carência, é devido ao plano ser coletivo por adesão, ou seja, ele através de entidade de classe, que no aniversário do contrato entre a Entidade de classe e a operadora, nós conseguimos isenção de carência para todas as pessoas que fazem adesão nesse período, que é o aniversário dentro do mês, dentro desses 30 dias. Uma vez ao ano dessa entidade de classe. De todas, na verdade. Só que cada mês é um aniversário de um contratante diferente, todas as pessoas que entram nessa oferta sem caráter, independente de doença. E sem carência zero para tudo. Inclusive se você entrar no site gov., tu pode colocar ali carência o plano de saúde sem carência coletiva por adesão. Vai estar lá quem determinada opção em determinado momento, que é o período do reajuste contratual. Uma vez ao ano. Apólice sofre o aniversário, ela está fazendo um ano, ela vai reajustar a tabela. Todas as pessoas que entram nesse período entram sem carência. João responde: A Joice, mas eu fui lá na Unimed, eles não passaram isso. Corretora responde: Eles nunca vão passar, tá? Você consegue só com um corretor especializado numa corretora de seguros, porque a operadora não vai fazer essa oferta. A operadora não vai colocar no outdoor essa informação, porque só vai reter pessoas doentes, pessoas que querem fazer internação, pessoas que querem fazer cirurgia. E não é inteligente para a operadora, então você só consegue essa apólice com o corretor especializado.” Da conversa denota-se que ficou claro que a contratação seria de plano coletivo por adesão, através de entidade de classe, sem carência (exceto para parto), porque a inclusão da agravada se daria no mês de aniversário do contrato entre a entidade e a operadora. A agravada não tinha vínculo com entidades de classe (critério para a contratação), estava grávida e tinha ciência de que o plano não cobriria o parto, mas, ainda assim, aceitou a oferta da corretora. Em que pese a agravada não cumprir os requisitos de exigibilidade, foi admitida no plano de saúde (ID 68874098) em 16/09/2024, tendo sido desligada em 30/11/2024. Sobre o ingresso de beneficiário em plano coletivo empresarial, a RN/ANS 557/2022 assim preconiza: Art. 10. Nos contratos coletivos empresariais celebrados por empresários individuais, as operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem como as administradoras de benefícios, no momento da contratação do plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial, e, anualmente, no mês de aniversário do contrato, deverão exigir a comprovação: §3o O ingresso de beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos no artigo 5o desta resolução acarretará a constituição de vínculo direto e individual desses beneficiários com a operadora, passando a ter o mesmo tratamento normativo previsto no §2o deste artigo. Em relação à inclusão de beneficiário no plano coletivo por adesão, a RN/ANS 557/2022 assim dispõe: Art. 15. Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: §1o Poderá ainda aderir ao plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro. §2o A adesão do grupo familiar a que se refere o §1o deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano de assistência à saúde. §3o Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário. §4o Na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 29 desta resolução, caberá tanto à administradora de benefícios quanto à operadora de plano de assistência à saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput, e a condição de elegibilidade do beneficiário. Art. 16. As pessoas jurídicas de que trata o artigo 15 desta resolução só poderão contratar plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão quando constituídas há pelo menos um ano, exceto as pessoas jurídicas previstas nos incisos I e II daquele artigo. No presente caso, não está devidamente claro como se deu a contratação do plano de saúde, se coletivo por adesão ou se coletivo empresarial. Segundo o agravante, a agravada era titular do plano que pertencia a um Seguro de Saúde na modalidade, Coletivo Empresarial, celebrado entre a Estipulante “BIG REPRESENTAÇÕES DE LIVROS LTDA”, a qual teria solicitado a exclusão da beneficiária; e segundo informa a agravada, o plano contratado foi por adesão. Infere-se, portanto, dos elementos constantes dos autos, até o momento, que há indícios de que o contrato foi celebrado de forma fraudulenta, articulado pela corretora e aceito pela beneficiária nos termos ajustados. Assim sendo, não foram apresentados argumentos suficientes para afastar o raciocínio desenvolvido na decisão de ID 68553710, INDEFIRO o pedido de reconsideração formulado pela agravada. Intime-se. Após, concluso para voto. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0703260-04.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: ANDRESSA MICHELE BARBOZA AMORIM D E C I S Ã O Vistos etc. Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer proposta por ANDRESSA MICHELLE BARBOZA AMORIM em que foi deferida a tutela de urgência para determina à agravante a reativação do plano de saúde da autora, mediante pagamento integral da mensalidade, sem necessidade de cumprimento de novas carências, no prazo de 48 h. Fixou ainda, multa diária de R$1.000,00 limitada a R$20.000,00 (ID 220769324, na origem). O pedido de concessão de efeito suspensivo foi deferido nos termos da decisão de ID 68553710. Requer a reconsideração da decisão, reforçando os argumentos lançados na petição do recurso de agravo e junta novo laudo médico (ID 68762617), em que descreve a seguinte situação: “Relatório Informo, para os devidos fins, que a paciente supracitada encontra-se gestante, em acompanhamento pré natal comigo. Paciente apresentando encurtamento de colo uterino desde o início do terceiro trimestre, atualmente em uso de Progesterona via vaginal. Paciente com gestação de alto risco nesse momento, necessita de acompanhamento obstétrico rigoroso, para redução do risco de prematuridade e intercorrências associadas. Atenciosamente, CID N883 - Incompetência do colo do útero”. Pois bem. Não se desconhece a condição de gestante da agravada, no entanto, em se tratando de contratação de plano de saúde na modalidade coletiva por adesão ou coletivo empresarial é necessário que o beneficiário comprove o vínculo com pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária, no caso de coletivo empresarial; ou vínculo com pessoa jurídica de caráter profissional, para o plano coletivo por adesão, nos termos da RN-ANS 557/2022 art. 5o e art. 15, respectivamente. No caso em comento, como consta da decisão que concedeu o efeito suspensivo (ID 68553710), a agravada não demonstrou o cumprimento de nenhum dos critérios de elegibilidade. Para comprovar a contratação do plano de saúde na modalidade coletiva, foi anexado um print/transcrição da conversa via WhatsApp entre João, marido da agravada, e a corretora, na qual consta a seguinte informação fornecida por esta: “Oi João, tudo bem? Sim. Como ela tá de nove semanas, é bem tranquilo a gente conseguir enquadrar ela num plano sem carência, tá? Eu tenho a Unimed, Sulamérica e Amil, essas três opções sem carência pra tudo, só não pra parto, tá? Pra tudo que precisar relacionado à saúde, com exceção de estética. Essa oferta sem carência, é devido ao plano ser coletivo por adesão, ou seja, ele através de entidade de classe, que no aniversário do contrato entre a Entidade de classe e a operadora, nós conseguimos isenção de carência para todas as pessoas que fazem adesão nesse período, que é o aniversário dentro do mês, dentro desses 30 dias. Uma vez ao ano dessa entidade de classe. De todas, na verdade. Só que cada mês é um aniversário de um contratante diferente, todas as pessoas que entram nessa oferta sem caráter, independente de doença. E sem carência zero para tudo. Inclusive se você entrar no site gov., tu pode colocar ali carência o plano de saúde sem carência coletiva por adesão. Vai estar lá quem determinada opção em determinado momento, que é o período do reajuste contratual. Uma vez ao ano. Apólice sofre o aniversário, ela está fazendo um ano, ela vai reajustar a tabela. Todas as pessoas que entram nesse período entram sem carência. João responde: A Joice, mas eu fui lá na Unimed, eles não passaram isso. Corretora responde: Eles nunca vão passar, tá? Você consegue só com um corretor especializado numa corretora de seguros, porque a operadora não vai fazer essa oferta. A operadora não vai colocar no outdoor essa informação, porque só vai reter pessoas doentes, pessoas que querem fazer internação, pessoas que querem fazer cirurgia. E não é inteligente para a operadora, então você só consegue essa apólice com o corretor especializado.” Da conversa denota-se que ficou claro que a contratação seria de plano coletivo por adesão, através de entidade de classe, sem carência (exceto para parto), porque a inclusão da agravada se daria no mês de aniversário do contrato entre a entidade e a operadora. A agravada não tinha vínculo com entidades de classe (critério para a contratação), estava grávida e tinha ciência de que o plano não cobriria o parto, mas, ainda assim, aceitou a oferta da corretora. Em que pese a agravada não cumprir os requisitos de exigibilidade, foi admitida no plano de saúde (ID 68874098) em 16/09/2024, tendo sido desligada em 30/11/2024. Sobre o ingresso de beneficiário em plano coletivo empresarial, a RN/ANS 557/2022 assim preconiza: Art. 10. Nos contratos coletivos empresariais celebrados por empresários individuais, as operadoras de planos privados de assistência à saúde, bem como as administradoras de benefícios, no momento da contratação do plano privado de assistência à saúde coletivo empresarial, e, anualmente, no mês de aniversário do contrato, deverão exigir a comprovação: §3o O ingresso de beneficiários que não atendam aos requisitos de elegibilidade previstos no artigo 5o desta resolução acarretará a constituição de vínculo direto e individual desses beneficiários com a operadora, passando a ter o mesmo tratamento normativo previsto no §2o deste artigo. Em relação à inclusão de beneficiário no plano coletivo por adesão, a RN/ANS 557/2022 assim dispõe: Art. 15. Plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão é aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com as seguintes pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial: §1o Poderá ainda aderir ao plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão, desde que previsto contratualmente, o grupo familiar do beneficiário titular até o terceiro grau de parentesco consanguíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro. §2o A adesão do grupo familiar a que se refere o §1o deste artigo dependerá da participação do beneficiário titular no contrato de plano de assistência à saúde. §3o Caberá à operadora exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput e a condição de elegibilidade do beneficiário. §4o Na forma de contratação prevista no inciso III do artigo 29 desta resolução, caberá tanto à administradora de benefícios quanto à operadora de plano de assistência à saúde comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante, na forma do caput, e a condição de elegibilidade do beneficiário. Art. 16. As pessoas jurídicas de que trata o artigo 15 desta resolução só poderão contratar plano privado de assistência à saúde coletivo por adesão quando constituídas há pelo menos um ano, exceto as pessoas jurídicas previstas nos incisos I e II daquele artigo. No presente caso, não está devidamente claro como se deu a contratação do plano de saúde, se coletivo por adesão ou se coletivo empresarial. Segundo o agravante, a agravada era titular do plano que pertencia a um Seguro de Saúde na modalidade, Coletivo Empresarial, celebrado entre a Estipulante “BIG REPRESENTAÇÕES DE LIVROS LTDA”, a qual teria solicitado a exclusão da beneficiária; e segundo informa a agravada, o plano contratado foi por adesão. Infere-se, portanto, dos elementos constantes dos autos, até o momento, que há indícios de que o contrato foi celebrado de forma fraudulenta, articulado pela corretora e aceito pela beneficiária nos termos ajustados. Assim sendo, não foram apresentados argumentos suficientes para afastar o raciocínio desenvolvido na decisão de ID 68553710, INDEFIRO o pedido de reconsideração formulado pela agravada. Intime-se. Após, concluso para voto. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator