Tribunal: TJDFT
Processo: 0736662-10.2024.8.07.0001
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-09-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0736662-10.2024.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL APELADO: HOSPITAL SANTA LUCIA S/A, ERICA KAROLINE MOTA CORAZZA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de apelação interposta por uma das rés, Unimed Nacional – Cooperativa Central, contra a sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito com obrigação de não fazer, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a ré Unimed Nacional custeie o tratamento medicamentoso na forma prescrito pela médico assistente (imunoglobulina), enquanto a autora esteve internada, e para tornar inexigível a cobrança perpetrada pelo Hospital Santa Lúcia, no valor de R$ 113.597,00 (ID 75865014). A ré/apelante alega, em síntese, que: 1) a legitimidade passiva é somente do Hospital Santa Lúcia, responsável pela cobrança da dívida; 2) o medicamento pleiteado (imunoglobulina humana) é de uso off label, não previsto em bula, no rol da ANS ou no contrato; 3) a legislação exclui a cobertura de medicamentos experimentais ou sem indicação em bula; 4) a imunoglobulina é indicada apenas para imunodeficiências específicas, não para fibromialgia; 5) a Lei n. 14.313/2022 veda o custeio de medicamentos experimentais pelo SUS; 6) eventual reembolso não deve ser absoluto, pois o contrato prevê que somente será integral quando não houver prestador credenciado. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Sem razão, inicialmente, a ré/apelante. Não vislumbro a probabilidade do provimento recursal, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da r. sentença recorrida: “(...) A resolução da demanda deve ser obtida à luz das disposições do Código Civil, Código de Defesa do Consumidor e demais normas de regência afetas ao sistema de saúde suplementar. O caso vertente envolve custeio de medicamento prescrito à autora durante internação no hospital demandado, acometida com doença rara (Síndrome de Stiff Person – Síndrome do corpo rígido). A causa de pedir difere dos autos no 0739630-13.2024.8.07.0001, pois naqueles autos pretende-se obter a continuidade do tratamento com imunoglobulina, após a alta hospitalar. A decisão de ID no 209299303, cujos fundamentos integro a esta sentença, determinou a cobertura em prol da segurada, ipsis litteris: ‘De início, registro que o vínculo jurídico estabelecido entre as partes se caracteriza como relação de consumo, na medida em que está presente, nitidamente, a figura dos demandados na qualidade de fornecedores de produtos e/ou serviços e, no outro polo, a parte autora, como sua destinatária final, em perfeita consonância com o disposto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Conforme brilhantemente ressaltado pela Ministra Nancy Andrighi no julgamento do REsp. no 519.310/SP, para o fim de aplicação do CDC, o reconhecimento de uma pessoa física ou jurídica como fornecedor de serviços atende a critérios puramente objetivos, sendo irrelevantes a sua natureza jurídica ou a espécie dos serviços prestados, bastando que desempenhem determinada atividade no mercado de consumo mediante remuneração. No caso trazido aos autos, observa-se que a paciente fora admitida no nosocômio, desde o início do atendimento, mediante convênio "CNU UNIMED" (ID no 209265595, pág. 1), a gerar na consumidora a legítima expectativa de que o tratamento prescrito estava sob a cobertura securitária, de modo que as divergências negociais subsequentes devem ser analisadas com maior cautela, garantindo-se o devido contraditório. Quanto à cobertura pelo tratamento medicamentoso assistido, a princípio, encontra justificativa razoável da prescrição ao ID no 209265598 (pág. 3), em subsunção ao entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. OFF LABEL. INJETÁVEL DE USO ASSISTIDO. OBRIGATORIEDADE. 1. Os planos de saúde podem limitar, em contrato, as enfermidades cobertas, mas não podem interferir na indicação médica sobre o tratamento mais adequado, mesmo que a doença do paciente não esteja especificada na bula do medicamento prescrito (uso off label). 2. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 3. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.174.657/RS, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, publicado no DJe de 15/8/2024) Assim, por ora, em análise provisória da demanda, reputo presentes a probabilidade do direito e a urgência da medida vindicada, ante a iminência de repercussão gravosa para a reputação da autora junto ao mercado, advinda de eventual apontamento em cadastros de inadimplentes. Havendo aparente solidariedade entre os fornecedores integrantes da cadeia de consumo, tendo o HOSPITAL admitido a paciente mediante cobertura por convênio, deverá este aguardar a resolução da controvérsia para correta definição da responsabilidade pelo pagamento da fatura médica, sem prejuízo de nova análise da questão após a instrução do feito. Diante de tais razões, DEFIRO a tutela de urgência para determinar ao réu HOSPITAL SANTA LÚCIA que suspenda a cobrança indicada ao ID no 209265598, abstendo-se de inscrever o nome da autora em cadastros de inadimplentes, promovendo a sua baixa, caso já adotada a diligência. Por ora, deixo de fixar multa, pois a parte ré tem cooperado com o Juízo em lides anteriores, sem notícia de descumprimento das determinações judiciais.’ Sabe-se que a questão toca direito fundamental, pois a saúde física e psíquica é um dos aspectos da pessoa humana. A simples alegação de que o tratamento indicado não se encontra expressamente assinalado nos róis exemplificativos da ANS ou do contrato, sem indicação padronizada (off label) ou subsunção específica às Diretrizes de Utilização, não podem ser impedimento para que o paciente alcance o tratamento adequado e necessário para melhora de sua qualidade de vida, máxime em razão de o médico assistente ter assinalado tratar-se de quadro grave, com risco de morte ou de sequelas graves, a ensejar a adoção do procedimento apontado. Malgrado o contido na defesa das rés, é certo que a Lei de Regência garante o tratamento necessário e adequado ao restabelecimento da saúde e da qualidade de vida do segurado, pois a dignidade humana não cede lugar à burocracia ou exigências divorciadas do que estipula a norma e a ciência médica. Atualmente, vigora a Resolução Normativa no 465/2021, resultante de atualizações sucessivas das regulamentações predecessoras, conforme prevê expressamente o §7o do artigo 10 da Lei no 9.656/1998, a evidenciar que a referida política pública conferiu aos Anexos da norma secundária o caráter exemplificativo, com objetivo claro de permitir a inclusão das novas formas de tratamento e das posteriores descobertas obtidas pela medicina baseada em evidência. Ora, à luz do que prescreve a própria Norma Regulamentadora, em seu artigo 3o, as Diretrizes de Utilização estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I. Ou seja, eventual limitação imposta por DUT aplica-se aos casos nomeadamente indicados no Rol, não sendo extensível aos demais procedimentos não vinculados diretamente a diretrizes específicas do Anexo II. A título de esclarecimento, veja-se que a DUT no 65 aponta critérios para diversas enfermidades, mas sem limitação específica para o quadro da autora. Por fim, o parecer da perita do NATJUS, juntado nos autos no 0739630-13.2024.8.07.0001, que envolve a autora e a ré Unimed Nacional Cooperativa Central, concluiu que: "Tendo em vista tratar-se de doença autoimune, com sintomas persistentes a despeito do tratamento sintomático oral iniciado, contemplando as medicações iniciais de escolha, se mostra indicada a terapêutica com imunoglobulina enquanto houver resposta clínica satisfatória para controle dos sintomas. O risco do não tratamento, conforme já descrito em quesitos, resulta em acometimento de órgãos vitais com risco a vida e , no caso apresentado, a terapêutica indicada se baseia a na exposição prévia a benzodiazepínico e baclofeno sem resposta. O tratamento proposto possui respaldo em evidência cientifica quanto a sua indicação clínica para o caso apresentado." - ID no 224551599, pág. 11 (destaquei). Adota-se a conclusão da perita acima indicada, pois observou as peculiaridades do caso concreto, porquanto o laudo foi elaborado considerando a situação da autora, frente à necessidade do medicamento. O laudo juntado pela parte ré não é específico para o presente caso. Deveras, restou comprovada nos autos a recomendação médica, além da constatação da doença grave e rara que acomete a autora, elementos probatórios suficientes para conduzir à procedência dos pedidos, a fim de garantir o custeio do fármaco prescrito para o enfrentamento dos efeitos adversos relacionados à moléstia cuja cobertura é obrigatória, não havendo margem discricionária para o entendimento da ré diante da literalidade da Lei de Regência. Nesse sentido, a despeito da opinião da parte ré, observa-se que a jurisprudência da Corte Superior é assente quanto à impossibilidade de limitação de cobertura de tratamento devidamente justificado pelo médico assistente, ainda que não relacionado nos róis exemplificativo da ANS e do contrato, não se admitindo que a seguradora dite a alternativa que entende ser conveniente para a melhora do paciente, prerrogativa esta inerente ao profissional assistente do segurado: (...) Na mesma linha, confira-se também a orientação jurisprudencial deste Tribunal de Justiça firmada em caso semelhante, cujo entendimento aponta para obrigatoriedade da cobertura do tratamento medicamentoso prescrito pelo médico assistente: (...) Além do mais, o uso do medicamento em questão se encontra devidamente homologado e autorizado pela Agência Reguladora em território nacional, a afastar eventual caráter experimental do fármaco em questão, certo de que a tratamento prescrito pelo médico assistente consubstancia aplicação da técnica tida como mais adequada ao reestabelecimento da saúde da paciente, ainda que seja procedimento inovador. Se há nos autos elementos probatórios que caracterizam a necessidade da intervenção médica indicada pelo assistente e a entidade demandada não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, forçoso reconhecer a obrigatoriedade de cobertura, embora haja interpretação desfavorável da seguradora, porquanto decorre de imposição legal, em perfeita subsunção ao que expressamente dispõe a Resolução Normativa no 465/2021. Ainda que não houvesse previsão expressa, a natureza do Rol de Procedimentos é meramente exemplificativa. Por conseguinte, a atitude da demandada malfere a Lei no 9.656/1998 e as disposições que regulamentam a prestação de serviços de saúde suplementar, em afronta aos princípios da probidade e da boa-fé objetiva contratuais, ao frustrar a legítima expectativa do segurado, o que enseja a procedência do pedido formulado, máxime em razão da ausência de demonstração de que a solicitação médica é incompatível com a resolução do quadro clínico apresentado, tratar-se de procedimento expressamente excluído do rol definido pela Agência Reguladora ou ainda configurar procedimento de natureza estritamente experimental. (...)” (Grifei) (ID 75865014) Assim, conforme consignado na r. sentença, os autos estão instruídos com provas suficientes – inclusive laudo pericial (ID 75865002 e 75865003) – de que há evidências científicas quanto à adequação do medicamento indicado (imunoglobulina) para a enfermidade da autora/apelada (Síndrome da Pessoa Rígida, não fibromialgia, consoante indicado pela ré/apelante), assim como registro na Anvisa. Diante desses elementos, eventual recusa de cobertura pelo plano de saúde, sob o fundamento de inexistência de previsão específica na bula para a enfermidade (uso off label), se afigura, em tese, abusiva. Nesse sentido: “(...) 4. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, que considera abusiva a recusa de custeio de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico assistente, mesmo que se trate de uso off-label. (...)” (REsp n. 2.101.948/DF, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.) “(...) 1. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. (...)” (REsp n. 2.174.295/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025.) Quanto à alegação de impossibilidade de reembolso integral, a tese revela contradição com o próprio fundamento da negativa de cobertura (uso off label), o que indica que o medicamento não seria custeado, independentemente do credenciamento do local de atendimento. Por fim, a pertinência subjetiva da ré/apelante está, em princípio, configurada, uma vez que a autora/apelada afirma que somente foi cobrada pelo Hospital Santa Lúcia S.A. porque o plano de saúde negou indevidamente a cobertura do medicamento. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. P. I. Após, voltem conclusos. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0736662-10.2024.8.07.0001 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL APELADO: HOSPITAL SANTA LUCIA S/A, ERICA KAROLINE MOTA CORAZZA DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de apelação interposta por uma das rés, Unimed Nacional – Cooperativa Central, contra a sentença que, em ação declaratória de inexistência de débito com obrigação de não fazer, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a ré Unimed Nacional custeie o tratamento medicamentoso na forma prescrito pela médico assistente (imunoglobulina), enquanto a autora esteve internada, e para tornar inexigível a cobrança perpetrada pelo Hospital Santa Lúcia, no valor de R$ 113.597,00 (ID 75865014). A ré/apelante alega, em síntese, que: 1) a legitimidade passiva é somente do Hospital Santa Lúcia, responsável pela cobrança da dívida; 2) o medicamento pleiteado (imunoglobulina humana) é de uso off label, não previsto em bula, no rol da ANS ou no contrato; 3) a legislação exclui a cobertura de medicamentos experimentais ou sem indicação em bula; 4) a imunoglobulina é indicada apenas para imunodeficiências específicas, não para fibromialgia; 5) a Lei n. 14.313/2022 veda o custeio de medicamentos experimentais pelo SUS; 6) eventual reembolso não deve ser absoluto, pois o contrato prevê que somente será integral quando não houver prestador credenciado. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Sem razão, inicialmente, a ré/apelante. Não vislumbro a probabilidade do provimento recursal, ao menos nesta sede de cognição sumária. Conforme constou da r. sentença recorrida: “(...) A resolução da demanda deve ser obtida à luz das disposições do Código Civil, Código de Defesa do Consumidor e demais normas de regência afetas ao sistema de saúde suplementar. O caso vertente envolve custeio de medicamento prescrito à autora durante internação no hospital demandado, acometida com doença rara (Síndrome de Stiff Person – Síndrome do corpo rígido). A causa de pedir difere dos autos no 0739630-13.2024.8.07.0001, pois naqueles autos pretende-se obter a continuidade do tratamento com imunoglobulina, após a alta hospitalar. A decisão de ID no 209299303, cujos fundamentos integro a esta sentença, determinou a cobertura em prol da segurada, ipsis litteris: ‘De início, registro que o vínculo jurídico estabelecido entre as partes se caracteriza como relação de consumo, na medida em que está presente, nitidamente, a figura dos demandados na qualidade de fornecedores de produtos e/ou serviços e, no outro polo, a parte autora, como sua destinatária final, em perfeita consonância com o disposto nos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor (CDC). Conforme brilhantemente ressaltado pela Ministra Nancy Andrighi no julgamento do REsp. no 519.310/SP, para o fim de aplicação do CDC, o reconhecimento de uma pessoa física ou jurídica como fornecedor de serviços atende a critérios puramente objetivos, sendo irrelevantes a sua natureza jurídica ou a espécie dos serviços prestados, bastando que desempenhem determinada atividade no mercado de consumo mediante remuneração. No caso trazido aos autos, observa-se que a paciente fora admitida no nosocômio, desde o início do atendimento, mediante convênio "CNU UNIMED" (ID no 209265595, pág. 1), a gerar na consumidora a legítima expectativa de que o tratamento prescrito estava sob a cobertura securitária, de modo que as divergências negociais subsequentes devem ser analisadas com maior cautela, garantindo-se o devido contraditório. Quanto à cobertura pelo tratamento medicamentoso assistido, a princípio, encontra justificativa razoável da prescrição ao ID no 209265598 (pág. 3), em subsunção ao entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RITUXIMABE. OFF LABEL. INJETÁVEL DE USO ASSISTIDO. OBRIGATORIEDADE. 1. Os planos de saúde podem limitar, em contrato, as enfermidades cobertas, mas não podem interferir na indicação médica sobre o tratamento mais adequado, mesmo que a doença do paciente não esteja especificada na bula do medicamento prescrito (uso off label). 2. Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. 3. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.174.657/RS, Relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, publicado no DJe de 15/8/2024) Assim, por ora, em análise provisória da demanda, reputo presentes a probabilidade do direito e a urgência da medida vindicada, ante a iminência de repercussão gravosa para a reputação da autora junto ao mercado, advinda de eventual apontamento em cadastros de inadimplentes. Havendo aparente solidariedade entre os fornecedores integrantes da cadeia de consumo, tendo o HOSPITAL admitido a paciente mediante cobertura por convênio, deverá este aguardar a resolução da controvérsia para correta definição da responsabilidade pelo pagamento da fatura médica, sem prejuízo de nova análise da questão após a instrução do feito. Diante de tais razões, DEFIRO a tutela de urgência para determinar ao réu HOSPITAL SANTA LÚCIA que suspenda a cobrança indicada ao ID no 209265598, abstendo-se de inscrever o nome da autora em cadastros de inadimplentes, promovendo a sua baixa, caso já adotada a diligência. Por ora, deixo de fixar multa, pois a parte ré tem cooperado com o Juízo em lides anteriores, sem notícia de descumprimento das determinações judiciais.’ Sabe-se que a questão toca direito fundamental, pois a saúde física e psíquica é um dos aspectos da pessoa humana. A simples alegação de que o tratamento indicado não se encontra expressamente assinalado nos róis exemplificativos da ANS ou do contrato, sem indicação padronizada (off label) ou subsunção específica às Diretrizes de Utilização, não podem ser impedimento para que o paciente alcance o tratamento adequado e necessário para melhora de sua qualidade de vida, máxime em razão de o médico assistente ter assinalado tratar-se de quadro grave, com risco de morte ou de sequelas graves, a ensejar a adoção do procedimento apontado. Malgrado o contido na defesa das rés, é certo que a Lei de Regência garante o tratamento necessário e adequado ao restabelecimento da saúde e da qualidade de vida do segurado, pois a dignidade humana não cede lugar à burocracia ou exigências divorciadas do que estipula a norma e a ciência médica. Atualmente, vigora a Resolução Normativa no 465/2021, resultante de atualizações sucessivas das regulamentações predecessoras, conforme prevê expressamente o §7o do artigo 10 da Lei no 9.656/1998, a evidenciar que a referida política pública conferiu aos Anexos da norma secundária o caráter exemplificativo, com objetivo claro de permitir a inclusão das novas formas de tratamento e das posteriores descobertas obtidas pela medicina baseada em evidência. Ora, à luz do que prescreve a própria Norma Regulamentadora, em seu artigo 3o, as Diretrizes de Utilização estabelecem os critérios, baseados nas melhores evidências científicas disponíveis, a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I. Ou seja, eventual limitação imposta por DUT aplica-se aos casos nomeadamente indicados no Rol, não sendo extensível aos demais procedimentos não vinculados diretamente a diretrizes específicas do Anexo II. A título de esclarecimento, veja-se que a DUT no 65 aponta critérios para diversas enfermidades, mas sem limitação específica para o quadro da autora. Por fim, o parecer da perita do NATJUS, juntado nos autos no 0739630-13.2024.8.07.0001, que envolve a autora e a ré Unimed Nacional Cooperativa Central, concluiu que: "Tendo em vista tratar-se de doença autoimune, com sintomas persistentes a despeito do tratamento sintomático oral iniciado, contemplando as medicações iniciais de escolha, se mostra indicada a terapêutica com imunoglobulina enquanto houver resposta clínica satisfatória para controle dos sintomas. O risco do não tratamento, conforme já descrito em quesitos, resulta em acometimento de órgãos vitais com risco a vida e , no caso apresentado, a terapêutica indicada se baseia a na exposição prévia a benzodiazepínico e baclofeno sem resposta. O tratamento proposto possui respaldo em evidência cientifica quanto a sua indicação clínica para o caso apresentado." - ID no 224551599, pág. 11 (destaquei). Adota-se a conclusão da perita acima indicada, pois observou as peculiaridades do caso concreto, porquanto o laudo foi elaborado considerando a situação da autora, frente à necessidade do medicamento. O laudo juntado pela parte ré não é específico para o presente caso. Deveras, restou comprovada nos autos a recomendação médica, além da constatação da doença grave e rara que acomete a autora, elementos probatórios suficientes para conduzir à procedência dos pedidos, a fim de garantir o custeio do fármaco prescrito para o enfrentamento dos efeitos adversos relacionados à moléstia cuja cobertura é obrigatória, não havendo margem discricionária para o entendimento da ré diante da literalidade da Lei de Regência. Nesse sentido, a despeito da opinião da parte ré, observa-se que a jurisprudência da Corte Superior é assente quanto à impossibilidade de limitação de cobertura de tratamento devidamente justificado pelo médico assistente, ainda que não relacionado nos róis exemplificativo da ANS e do contrato, não se admitindo que a seguradora dite a alternativa que entende ser conveniente para a melhora do paciente, prerrogativa esta inerente ao profissional assistente do segurado: (...) Na mesma linha, confira-se também a orientação jurisprudencial deste Tribunal de Justiça firmada em caso semelhante, cujo entendimento aponta para obrigatoriedade da cobertura do tratamento medicamentoso prescrito pelo médico assistente: (...) Além do mais, o uso do medicamento em questão se encontra devidamente homologado e autorizado pela Agência Reguladora em território nacional, a afastar eventual caráter experimental do fármaco em questão, certo de que a tratamento prescrito pelo médico assistente consubstancia aplicação da técnica tida como mais adequada ao reestabelecimento da saúde da paciente, ainda que seja procedimento inovador. Se há nos autos elementos probatórios que caracterizam a necessidade da intervenção médica indicada pelo assistente e a entidade demandada não se desincumbiu do ônus de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora, forçoso reconhecer a obrigatoriedade de cobertura, embora haja interpretação desfavorável da seguradora, porquanto decorre de imposição legal, em perfeita subsunção ao que expressamente dispõe a Resolução Normativa no 465/2021. Ainda que não houvesse previsão expressa, a natureza do Rol de Procedimentos é meramente exemplificativa. Por conseguinte, a atitude da demandada malfere a Lei no 9.656/1998 e as disposições que regulamentam a prestação de serviços de saúde suplementar, em afronta aos princípios da probidade e da boa-fé objetiva contratuais, ao frustrar a legítima expectativa do segurado, o que enseja a procedência do pedido formulado, máxime em razão da ausência de demonstração de que a solicitação médica é incompatível com a resolução do quadro clínico apresentado, tratar-se de procedimento expressamente excluído do rol definido pela Agência Reguladora ou ainda configurar procedimento de natureza estritamente experimental. (...)” (Grifei) (ID 75865014) Assim, conforme consignado na r. sentença, os autos estão instruídos com provas suficientes – inclusive laudo pericial (ID 75865002 e 75865003) – de que há evidências científicas quanto à adequação do medicamento indicado (imunoglobulina) para a enfermidade da autora/apelada (Síndrome da Pessoa Rígida, não fibromialgia, consoante indicado pela ré/apelante), assim como registro na Anvisa. Diante desses elementos, eventual recusa de cobertura pelo plano de saúde, sob o fundamento de inexistência de previsão específica na bula para a enfermidade (uso off label), se afigura, em tese, abusiva. Nesse sentido: “(...) 4. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, que considera abusiva a recusa de custeio de medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico assistente, mesmo que se trate de uso off-label. (...)” (REsp n. 2.101.948/DF, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025.) “(...) 1. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedentes. (...)” (REsp n. 2.174.295/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/6/2025, DJEN de 23/6/2025.) Quanto à alegação de impossibilidade de reembolso integral, a tese revela contradição com o próprio fundamento da negativa de cobertura (uso off label), o que indica que o medicamento não seria custeado, independentemente do credenciamento do local de atendimento. Por fim, a pertinência subjetiva da ré/apelante está, em princípio, configurada, uma vez que a autora/apelada afirma que somente foi cobrada pelo Hospital Santa Lúcia S.A. porque o plano de saúde negou indevidamente a cobertura do medicamento. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. P. I. Após, voltem conclusos. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator