Tribunal: TJDFT
Processo: 0700408-04.2025.8.07.0001
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-12-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0700408-04.2025.8.07.0001 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: G. M. M. REPRESENTANTE LEGAL: ALEX DOS SANTOS MACEDO APELADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL deduzido por G. M. M, representado por seu genitor. O Apelante sustenta (i) que “foi diagnosticado como portador de “braquicefalia e plagiocefalia posicional (Q67.3)” (...) “tendo o pediatra do Infante indicado tratamento com órtese craniana”; (ii) que “o tratamento em questão evita que o supracitado diagnostico prejudique a saúde da criança e tenha que ser feito neurocirurgias correcionais”; (iii) que “o custo total do tratamento mencionado acima é de R$ 18.700,00 (dezoito mil e setecentos reais)”; (iv) que “o artigo 17, parágrafo único, inciso II, da RN 465/2021 da ANS (que revogou a RN 428/2017 ANS), dispõe que órteses que visam restauração parcial ou total de parte do corpo humano lesionado devem SER COBERTAS, de modo que são partes integrantes da cobertura assistencial que trata o plano de referência e integram o rol da ANS”; (v) que “a órtese craniana, objeto do tratamento da criança, NÃO é estética, mas possui a função de restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionado (cabeça)”; (vi) que “no Brasil, a única clínica que detém esse tratamento é a Clínica Heads, conforme declaração de exclusividade do fabricante (Doc. Anexo), a qual não está conveniada a nenhum plano de saúde, tampouco é referenciada junto aos seguros de saúde, mas que detém a exclusividade de fornecimento desse tratamento”; (vii) que “a órtese utilizada naquele tratamento se encontra devidamente registrada junto à Anvisa" ; (viii) que “se trata de um bebê com meses de vida (11 meses – nascido em 09/05/2024) e necessita de atendimento com brevidade devido a uma janela terapêutica específica, conforme demonstrado nos trechos do relatório médico abaixo”; (ix) que “A Recorrida alega que teria conseguido um prestador de serviço dentro de sua rede credenciada para a confecção e disponibilização da órtese craniana, em conformidade com o tratamento prescrito, sendo informado o valor total de R$ 12.130,00 (doze mil cento e trinta reais)”; (x) que o plano de saúde apresentou “um orçamento por uma clínica denominada FISIOTERAPIA BEBÊ. No entanto, deixou de esclarecer que tal empresa é situada em São Paulo”; (xi) que “a Unimed impor ao beneficiário deslocamento excessivo para realizar tratamento em Estado distante, mesmo quando isso representa ônus desproporcional ao seu direito à saúde, já teria o Recorrente que percorrer 1.008 km para realizar o tratamento por clínica indicada pela Recorrida”; (xii) que “a empresa obteve ciência da concessão de tutela de urgência em 19/02/2025, logo, teria como prazo final o dia 26/02/2025, no entanto, não cumpriu, e agora de forma maliciosa, apresentando somente parte do teor da informações obtidas junto a genitora do Recorrente, com o objetivo de se imiscuir de cumprir com a ordem judicial”; e (xiii) que “já se passaram 30 dias úteis para cumprimento da ordem, mas a Recorrida tenta impor ao infante que promova o tratamento em outro Estado, o que se mostra totalmente desarrazoado, uma vez que as demandas que envolvam interesse de menor devem ser promovidas e atendida no local de sua respectiva residência, bem como por ser um tratamento longo e não ter a família como custear despesas das corriqueiras viagens que seriam necessárias até findá-lo”. Requer a antecipação da tutela recursal “para manter a liminar concedida nos autos n. 0704834-62.2025.8.07.0000, tendo em vista que até a presente data a Unimed não cumpriu com a obrigação de custear o tratamento do infant Recorrente, sendo necessária ainda a majoração das astreintes para compeli-la ao cumprimento da aludida obrigação” e "para cumprir com a tutela concedida em sede recursal (agravo de instrument n. 0704834-62.2025.8.07.0000), de forma imediata na cidade onde reside o infante (Brasília) junto a clínica HEADS, já que este é pessoa hipossufiente e não detém recursos para se deslocar até o Estado de São Paulo até que seja promovido todo o tratamento e a referida clínica é a única que detém o tratamento”. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. Estão presentes os pressupostos para a antecipação da tutela recursal, não obstante a densidade jurídica da r. sentença. A cobertura do tratamento médico foi recusada sob o argumento de que o fornecimento de órtese é desautorizado pelo artigo 19, inciso VI, da Resolução ANS 465/2021 (p. 2 ID 74829560). A exclusão contratual aparentemente tem essa chancela normativa, porém é preciso interpretá-la no sentido de que o fornecimento de próteses e órteses está compreendido na cobertura do plano-referência sempre que indissociável do tratamento prescrito, sobretudo quando objetiva justamente evitar intervenções cirúrgicas mais onerosas e invasivas. É o que em princípio se verifica na espécie, pois o relatório médico apresentado (ID 74829562) consigna que o tratamento prescrito é o mais moderno, seguro e adequado para corrigir os problemas congênitos de que o Apelante é portador (Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional). Caberia ao Apelado, nesse contexto, demonstrar a existência de tratamentos alternativos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia. Ou, pelo menos, que o tratamento convencional é menos oneroso, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura. Cabe ter presente que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do consumidor, segundo preceitua o artigo 35-F da Lei 9.656/1998. À vista dessa compreensão, se não houve exatamente prescrição de fornecimento de órtese, mas de tratamento que a utiliza como elemento essencial, à primeira vista não pode prevalecer a restrição legal e contratual que tem por escopo evitar o fornecimento de produtos dessa natureza dissociados da terapia médica adequada. Não é demasiado ressaltar que é inválida cláusula contratual que restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, a teor do que estabelece o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990. Portanto, se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete o Apelante, em princípio não encontra amparo legal e contratual exclusão do meio de tratamento considerado adequado pelo médico que o assiste e que, ao mesmo tempo, não onera desproporcionalmente o Apelado, justamente porque evita complicações e a necessidade de cirurgias mais onerosas. Acerca do tema, vale colacionar o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023).3. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 2.159.779/SP, 3a T., rel. Min. Humberto Martins, DJEN 19/12/2024)” Presente, assim, a probabilidade do direito do Apelante. O risco de dano, a seu turno, resulta da possibilidade de agravamento da doença do Apelante pela postergação do tratamento prescrito em caráter de urgência. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a Apelada autorize o tratamento prescrito, no prazo de cinco dias, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 2.000,00. Cumpra-se. Publique-se. Brasília – DF, 15 de dezembro de 2025. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0700408-04.2025.8.07.0001 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: G. M. M. REPRESENTANTE LEGAL: ALEX DOS SANTOS MACEDO APELADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A D E C I S Ã O Trata-se de PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL deduzido por G. M. M, representado por seu genitor. O Apelante sustenta (i) que “foi diagnosticado como portador de “braquicefalia e plagiocefalia posicional (Q67.3)” (...) “tendo o pediatra do Infante indicado tratamento com órtese craniana”; (ii) que “o tratamento em questão evita que o supracitado diagnostico prejudique a saúde da criança e tenha que ser feito neurocirurgias correcionais”; (iii) que “o custo total do tratamento mencionado acima é de R$ 18.700,00 (dezoito mil e setecentos reais)”; (iv) que “o artigo 17, parágrafo único, inciso II, da RN 465/2021 da ANS (que revogou a RN 428/2017 ANS), dispõe que órteses que visam restauração parcial ou total de parte do corpo humano lesionado devem SER COBERTAS, de modo que são partes integrantes da cobertura assistencial que trata o plano de referência e integram o rol da ANS”; (v) que “a órtese craniana, objeto do tratamento da criança, NÃO é estética, mas possui a função de restaurar totalmente a parte do corpo humano lesionado (cabeça)”; (vi) que “no Brasil, a única clínica que detém esse tratamento é a Clínica Heads, conforme declaração de exclusividade do fabricante (Doc. Anexo), a qual não está conveniada a nenhum plano de saúde, tampouco é referenciada junto aos seguros de saúde, mas que detém a exclusividade de fornecimento desse tratamento”; (vii) que “a órtese utilizada naquele tratamento se encontra devidamente registrada junto à Anvisa" ; (viii) que “se trata de um bebê com meses de vida (11 meses – nascido em 09/05/2024) e necessita de atendimento com brevidade devido a uma janela terapêutica específica, conforme demonstrado nos trechos do relatório médico abaixo”; (ix) que “A Recorrida alega que teria conseguido um prestador de serviço dentro de sua rede credenciada para a confecção e disponibilização da órtese craniana, em conformidade com o tratamento prescrito, sendo informado o valor total de R$ 12.130,00 (doze mil cento e trinta reais)”; (x) que o plano de saúde apresentou “um orçamento por uma clínica denominada FISIOTERAPIA BEBÊ. No entanto, deixou de esclarecer que tal empresa é situada em São Paulo”; (xi) que “a Unimed impor ao beneficiário deslocamento excessivo para realizar tratamento em Estado distante, mesmo quando isso representa ônus desproporcional ao seu direito à saúde, já teria o Recorrente que percorrer 1.008 km para realizar o tratamento por clínica indicada pela Recorrida”; (xii) que “a empresa obteve ciência da concessão de tutela de urgência em 19/02/2025, logo, teria como prazo final o dia 26/02/2025, no entanto, não cumpriu, e agora de forma maliciosa, apresentando somente parte do teor da informações obtidas junto a genitora do Recorrente, com o objetivo de se imiscuir de cumprir com a ordem judicial”; e (xiii) que “já se passaram 30 dias úteis para cumprimento da ordem, mas a Recorrida tenta impor ao infante que promova o tratamento em outro Estado, o que se mostra totalmente desarrazoado, uma vez que as demandas que envolvam interesse de menor devem ser promovidas e atendida no local de sua respectiva residência, bem como por ser um tratamento longo e não ter a família como custear despesas das corriqueiras viagens que seriam necessárias até findá-lo”. Requer a antecipação da tutela recursal “para manter a liminar concedida nos autos n. 0704834-62.2025.8.07.0000, tendo em vista que até a presente data a Unimed não cumpriu com a obrigação de custear o tratamento do infant Recorrente, sendo necessária ainda a majoração das astreintes para compeli-la ao cumprimento da aludida obrigação” e "para cumprir com a tutela concedida em sede recursal (agravo de instrument n. 0704834-62.2025.8.07.0000), de forma imediata na cidade onde reside o infante (Brasília) junto a clínica HEADS, já que este é pessoa hipossufiente e não detém recursos para se deslocar até o Estado de São Paulo até que seja promovido todo o tratamento e a referida clínica é a única que detém o tratamento”. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. Estão presentes os pressupostos para a antecipação da tutela recursal, não obstante a densidade jurídica da r. sentença. A cobertura do tratamento médico foi recusada sob o argumento de que o fornecimento de órtese é desautorizado pelo artigo 19, inciso VI, da Resolução ANS 465/2021 (p. 2 ID 74829560). A exclusão contratual aparentemente tem essa chancela normativa, porém é preciso interpretá-la no sentido de que o fornecimento de próteses e órteses está compreendido na cobertura do plano-referência sempre que indissociável do tratamento prescrito, sobretudo quando objetiva justamente evitar intervenções cirúrgicas mais onerosas e invasivas. É o que em princípio se verifica na espécie, pois o relatório médico apresentado (ID 74829562) consigna que o tratamento prescrito é o mais moderno, seguro e adequado para corrigir os problemas congênitos de que o Apelante é portador (Braquicefalia e Plagiocefalia Posicional). Caberia ao Apelado, nesse contexto, demonstrar a existência de tratamentos alternativos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia. Ou, pelo menos, que o tratamento convencional é menos oneroso, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura. Cabe ter presente que os planos de assistência à saúde foram moldados legalmente para compreender todas as ações necessárias à manutenção e à recuperação da saúde do consumidor, segundo preceitua o artigo 35-F da Lei 9.656/1998. À vista dessa compreensão, se não houve exatamente prescrição de fornecimento de órtese, mas de tratamento que a utiliza como elemento essencial, à primeira vista não pode prevalecer a restrição legal e contratual que tem por escopo evitar o fornecimento de produtos dessa natureza dissociados da terapia médica adequada. Não é demasiado ressaltar que é inválida cláusula contratual que restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato, a teor do que estabelece o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, da Lei 8.078/1990. Portanto, se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete o Apelante, em princípio não encontra amparo legal e contratual exclusão do meio de tratamento considerado adequado pelo médico que o assiste e que, ao mesmo tempo, não onera desproporcionalmente o Apelado, justamente porque evita complicações e a necessidade de cirurgias mais onerosas. Acerca do tema, vale colacionar o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998.2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023).3. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 2.159.779/SP, 3a T., rel. Min. Humberto Martins, DJEN 19/12/2024)” Presente, assim, a probabilidade do direito do Apelante. O risco de dano, a seu turno, resulta da possibilidade de agravamento da doença do Apelante pela postergação do tratamento prescrito em caráter de urgência. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a Apelada autorize o tratamento prescrito, no prazo de cinco dias, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 2.000,00. Cumpra-se. Publique-se. Brasília – DF, 15 de dezembro de 2025. Desembargador JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator