Tribunal: TJDFT
Processo: 0719176-78.2025.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0719176-78.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ADALZIRA FRANCA SOARES DE LUCCA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Adalzira Franca Soares de Lucca em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, que maneja em desfavor da agravada – Bradesco Saúde S/A -, indeferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o procedimento de ablação de fibrilação atrial com uso de ecocardiograma intracardíaco, com utilização de cateter ultrassonográfico intracardíaco soundstar, conforme requisições médicas. Segundo o provimento arrostado, a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não contempla, expressamente, a obrigatoriedade de fornecimento do cateter Soundstar ou do ecocardiograma intracardíaco (EIC) nos moldes em que foram pleiteados. Ademais, restara consignado que o fato de o procedimento ter sido recomendado por profissional médico não é, por si só, suficiente para gerar, de forma automática, a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento, sobretudo quando não evidenciado que está incluído na cobertura contratada. Mencionara, ainda, que não restara suficientemente demonstrado que o tratamento pleiteado seja o único meio viável e eficaz ao enfrentamento da condição clínica da autora. Inconformada, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara a agravante, em suma, que a imprescindibilidade do tratamento é evidente e a negativa de cobertura perpetrada pelo plano de saúde restringe indevidamente o direito ao tratamento adequado de sua doença, colocando em risco sua saúde e a própria vida. Asseverara a agravante que a indicação do médico, no que se refere ao procedimento prescrito e ao fornecimento do cateter ultrassonográfico intracardíaco, tem como objetivo a aplicação do melhor progresso científico em benefício da paciente. Pontuara que o entendimento uníssono do STJ é que a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. Aduzira que a negativa do plano de saúde em custear o tratamento da agravante é abusiva e ilícita, sendo que, se uma doença é coberta, o tratamento também deve ser, incluindo o procedimento necessário pela técnica que seja considerada mais adequada pelo médico assistente. Salientara a agravante que as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que têm cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física da paciente, não havendo possibilidade de a cirurgia ser realizada com apenas parte dos materiais solicitados pelo profissional assistente. Pontuara ser imprescindível a liberação e autorização do procedimento em sua totalidade, inclusive dos materiais (OPME) solicitados pelo médico assistente. Asseverara que o fumus boni iuris se configura pela indicação expressa contida no relatório médico e demais informações constantes dos exames e sumários de alta acostados, que evidenciam o caráter indispensável do procedimento e a necessidade de urgência para sua realização. Acrescentara que o periculum in mora resta evidente, eis que a demora na realização do procedimento cirúrgico cardíaco acarretará um agravamento da doença. Alegara que, mesmo diante desses fatos, a medida de urgência que postulara fora rejeitada pelo provimento guerreado, o que não afigura-se escorreito, ressaltando que, desse modo, somente lhe restara o duplo grau de jurisdição como forma de ter acolhida a pretensão que formulara, visto que patente que o direito pleiteado goza de proteção legal e constitucional. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Adalzira Franca Soares de Lucca em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, que maneja em desfavor da agravada – Bradesco Saúde S/A -, indeferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o procedimento de ablação de fibrilação atrial com uso de ecocardiograma intracardíaco, com utilização de cateter ultrassonográfico intracardíaco soundstar, conforme requisições médicas. Segundo o provimento arrostado, a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não contempla, expressamente, a obrigatoriedade de fornecimento do cateter Soundstar ou do ecocardiograma intracardíaco (EIC) nos moldes em que foram pleiteados. Ademais, restara consignado que o fato de o procedimento ter sido recomendado por profissional médico não é, por si só, suficiente para gerar, de forma automática, a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento, sobretudo quando não evidenciado que está incluído na cobertura contratada. Mencionara, ainda, que não restara suficientemente demonstrado que o tratamento pleiteado seja o único meio viável e eficaz ao enfrentamento da condição clínica da autora. Inconformada, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que a agravada, em sede de provimento antecipatório, seja compelida a autorizar e custear o procedimento de ecocardiograma intracardíaco, com utilização de cateter Soundstar, indicado à agravante, nos termos da prescrição médica. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a analisar a liminar postulada. Alinhado o objeto do agravo, convém ressaltar, inicialmente, que a tutela provisória de urgência almejada pelo agravante encerra a antecipação de tutela postulada, emoldurando-se na dicção do artigo 303 do estatuto processual, porquanto a urgência é contemporânea ao aviamento da ação e a tutela principal deriva da prestação antecipatória, não estando a prestação destinada simplesmente a assegurar o direito postulado, mas a antecipar sua fruição. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua intangibilidade ou antecipado até o desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstancia pressupostos da antecipação da tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano irreparável ou de difícil reparação à parte ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito”. Alinhada a natureza da tutela pretendida, infere-se que, conquanto inexorável que não pode ser desconsiderada a situação enfrentada pela agravante, pois precisa se submeter a cuidados necessários para o tratamento da enfermidade que a acomete, os elementos que ilustram os autos não ensejam a constatação de que a tutela de urgência pleiteada deve ser concedida, uma vez que as regras contratuais e legais não podem ser ignoradas em razão da natureza da relação havida entre as partes. Deve ser registrado, inicialmente, que conquanto incontroverso que o contrato firmado entre os litigantes qualifica relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravada, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços e a agravante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a pretensão formulada pela consumidora deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre elas estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Firmada essa premissa, do alinhado emerge a constatação de que o litígio estabelecido entre as litigantes derivara da recusa da agravada em custear, na vigência do contrato entabulado entre as partes, os procedimentos que foram prescritos à agravante, quais sejam, o ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, em razão do agravamento do quadro clínico da paciente e diante do risco de acidente vascular encefálico e óbito, sob o fundamento de que, na forma do convencionado, esse procedimento não estaria compreendido nas coberturas oferecidas, nem entre aquelas reputadas obrigatórias pelo órgão regulador pertinente, porquanto não presente na listagem do Anexo I da RN/ANS no 465/2021, o que seria apto a eximi-la, conforme sustentara, da obrigação de suportar seus custos, infirmando, por conseguinte, a ocorrência de ato ilícito. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que a autora fora diagnosticada com fibrilação atrial, não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pelo médico que a assiste, dos procedimentos que lhe foram prescritos, mas tão somente do custeio do ecocardiograma intracardíaco e do cateter Soundstar. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, o laudo médico coligido aos presentes autos apresentou as seguintes considerações: “Relatório médico NOME: Adalzira Franca Soares De Lucca Relatório Técnico: Uso do Ecocardiograma Intracardíaco na Liberação de Ablação por Cateter em Fibrilação Atrial A paciente acima tem fibrilação atrial recorrente, refratária a medicação, tal situação se encaixa como classe I para tratamento ablativo de fibrilação atrial utilizando ecocardiograma intracardíaco e sistema eletroanatômico segundo diretrizes das sociedades brasileira, americana e europeias de arritmias cardíacas. O retardo de tal tratamento pode gerar malefícios irreversíveis devido ao aaumento de mortalidade por tal arritmia, aumento de AVC, aumento de insuficiência cardíaca levando a morte, e aumento significativo de demência, todos claramente demonstrados em inúmeros artigos científicos da área. A progressão da doença traz piores resultados com o retardo do tratamento. (...) 2. Justificativa para Uso do Ecocardiograma Intracardíaco O ecocardiograma intracardíaco é uma técnica de imagem avançada utilizada para melhorar a precisão da ablação por cateter, permitindo a visualização detalhada da anatomia intracardíaca. Ele é particularmente útil para: • Avaliação da anatomia intracardíaca: O ECO intracardíaco fornece uma visualização detalhada das câmaras do coração, especialmente das aurículas, onde ocorrem as arritmias, permitindo uma melhor orientação do cateter. • Identificação de complicações: Durante o procedimento de ablação, o ECO intracardíaco pode identificar potenciais complicações, como a perfuração ou a formação de trombos, ajudando a prevenir eventos adversos. • Monitoramento da eficácia da ablação: A visualização em tempo real da ablação por cateter com o ECO intracardíaco oferece dados sobre a eficácia do procedimento, garantindo que a ablação seja realizada de maneira adequada. • Redução de riscos: O uso do ECO intracardíaco pode reduzir os riscos de complicações associadas ao procedimento de ablação, ao fornecer imagens em tempo real da posição do cateter e das condições anatômicas do paciente. O EIC é um método utilizado há mais de 2 décadas na prática da Eletrofisiologia para pacientes que são submetidos à ablação de arritmias complexas tais como fibrilação atrial, flutter atrial, extrassístoles atriais e ventriculares e taquicardia ventricular, sendo equipamento de rotina nos serviços dos Estados Unidos da América. Diferentemente do ecocardiograma transesofágico que tem como função pura e simples reconhecer a presença de trombos atriais esquerdo no pré procedimento e auxiliar na punção transeptal , única e exclusivamente, uma vez que sua presença durante o procedimento e principalmente durante a ablação de parede posterior, aproxima o esôfago do átrio esquerdo, podendo facilitar a mais temível das complicações da ablação de FA ,que é a fístula átrio esofágica. A ecografia intracardíaca permite a visualização das estruturas cardíacas e da posição dos cateteres em tempo real, melhorando a qualidade do procedimento e sua segurança4. A SOBRAC1,5 orienta o seu uso na prática clínica já de longa data, bem como entidades internacionais em seus guidelines. Dentre os membros responsáveis pelo 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, 53% utilizam EIC de rotina em seus procedimentos, chegando a 87% quando considerados somente os especialistas de origem estadunidense e canadense6, estes números se reavaliados hoje com certeza serão muito maiores uma vez que até tal época somente os centros americanos treinavam os profissionais para seu uso. (...) 4. Considerações sobre Custos e Eficiência Embora o uso do ecocardiograma intracardíaco adicione custos adicionais ao procedimento de ablação por cateter, os benefícios potenciais superam os custos, considerando a diminuição de complicações pós-operatórias, menor necessidade de internações prolongadas e aumento da taxa de sucesso. Além disso, a utilização do ECO intracardíaco pode evitar custos com tratamentos adicionais decorrentes de complicações, como acidente vascular cerebral (AVC), tromboembolismo ou recidiva da fibrilação atrial. 5. Relevância para os Planos de Saúde A adoção do ecocardiograma intracardíaco como ferramenta auxiliar na ablação por cateter é benéfica tanto para os pacientes quanto para os planos de saúde. O uso dessa tecnologia pode resultar em um melhor controle da fibrilação atrial, com menor risco de complicações graves, e, assim, reduz o custo total do tratamento a longo prazo. 6. Conclusão A utilização do ecocardiograma intracardíaco nas ablações por cateter para tratamento da fibrilação atrial representa um avanço significativo na medicina cardiovascular, promovendo maior segurança e eficácia no tratamento. Considerando os benefícios clínicos, a redução de complicações e a maior taxa de sucesso do procedimento, recomenda-se a liberação do ecocardiograma intracardíaco para esses casos pelos planos de saúde, pois sua utilização resulta em melhores resultados terapêuticos e diminuição de custos com complicações futuras. (...)”[2] Nessa prumada, a justificativa da negativa de autorização do procedimento pela operadora de plano de saúde decorrera da ausência de cobertura para o ecocardiograma intracardíaco, constando na tabela contratada e no rol da ANS apenas a ecocardiografia transesofágica, sendo considerada padrão para casos similares. Destarte, imperioso notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o tratamento médico recomendado à agravante, ao menos na forma como prescrito, sob o fundamento de que alguns o procedimento e o material indicado não estariam previstos por Resolução da ANS, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Em verdade, o cotejo do método de tratamento prescrito à agravante com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que a beneficiam não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, pois que o procedimento médico perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o procedimento ecocardiograma intracardíaco com uso de cateter Soundstar seja indicado pelos especialistas que acompanham a agravante como mais adequado, dessa premissa não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. Em verdade, devendo a exata exegese das coberturas asseguradas ser modulada em ponderação com a destinação do negócio jurídico e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravante, não sendo o caso em questão perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não preenchendo, portanto, a autora os requisitos para que seja agraciada com a cobertura, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o procedimento fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN 465/2021, vigente atualmente, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 338/ANS/2013 (no que fora atualizada pela RN 428/2017 e, atualmente, pela RN 465/2021), ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: ““RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. (...) Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998”[3]. Quanto ao tópico, oportuno registrar que, em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada, enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela ré em assegurar o procedimento cirúrgico recomendado à paciente, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Com efeito, o contrato entabulado entre as partes abrange tão somente a cobertura dos procedimentos e eventos em saúde constantes no Rol de Procedimentos da ANS vigente na data do evento, excluindo expressamente procedimentos que não constem do referido rol, como se pode aferir, in verbis[4]: “5. EXCLUSÕES DE COBERTURA 5.1. Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro as despesas médico hospitalares não previstas nestas Condições Gerais, na Cláusula 3 (Coberturas do Seguro), e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) vigente à época da ocorrência do evento, bem como nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), decorrentes de ou realizadas com: (...) bb) outros procedimentos não constantes expressamente nestas Condições Gerais, na Cláusula 3 (Coberturas do Seguro), nas Diretrizes de Utilização e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na regulamentação editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época do evento; e (...)”. Nesse sentido, não pode deixar de ser consignado que esse ato normativo, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, verbis: “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Nessa toada, buscando dirimir controvérsias acerca dessa questão da taxatividade do referido rol, a colenda Corte Superior de Justiça, em sede do EREsp 1.886.929 -SP, julgado em 08.06.2022, estabeleceu ser taxativo o rol de procedimentos mínimos publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desta feita, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear tratamentos que não estejam previstos nesta lista, sobejando possível, em caráter excepcional, seu elastecimento, ocasião em que definira as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do artigo 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou existência de ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista tratamento disponível entre os dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluído fármaco ou tratamento das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. No presente caso, a situação da agravante, ao menos nesta análise perfunctória, não se enquadra nas ressalvas firmadas, seja em sede do EREsp 1.886.929 -SP, seja nas estabelecidas na Lei no 14.454/2022, não tendo sido demonstradas evidências científicas suficientes e consolidadas a embasar a adoção do ecocardiograma intracardíaco como procedimento padrão, porquanto os estudos apresentados não tornam indene de dúvidas a eficácia científica do procedimento prescrito, não perfazendo, desta forma, obrigatória a sua cobertura pela operadora de saúde. Ademais, além de o anexo I do rol da ANS trazer como cobertura mínima apenas o procedimento de ecodopplercargiograma transesofágico, importa mencionar que em resumo da reunião do Grupo Técnico do COSAÚDE para apreciação de propostas via Formulário Eletrônico para as alterações no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde[5], concordara-se com a recomendação de não incorporação da tecnologia “Estudo Ultrassonográfico Intravascular/Intracavitário do Coração” pela ausência de evidências robustas de ganhos clínicos para os pacientes em relação às tecnologias existentes. Portanto, dos elementos colacionados aos autos, não restara evidente, neste momento processual, que a situação da agravante se enquadra nas exceções jurisprudenciais, normativas e/ou legais. Destarte, faz-se imperioso diferenciar o direito assegurado ao profissional médico de prescrever o tratamento que reputa mais indicado da obrigação de as operadoras custearem qualquer cobertura segundo a prescrição. Ora, se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória. As coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressam as mensalidades avençadas. Assim é que, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o tratamento mais indicado para o paciente, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado. Se assim se entendesse, a única obrigação delimitada de forma certa é a mensalidade afeta ao participante do plano, não se conferindo mínimo de certeza à operadora, a despeito da natureza aleatória do contrato, pois estaria jungida à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas. Haveria, pois, desvinculação obrigacional, afetando a bilateralidade do vínculo, resultando em que a álea natural do contrato fosse ignorada, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano, ensejando insegurança jurídica e que os custos correlatos, advindos de coberturas não contratadas, sejam rateados entre os futuros contratantes. O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório. Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal – Lei no 9.656/98, art. 4o –, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde. Havendo previsões normativa e contratual para exclusão de determinada cobertura, não pode o exegeta ignorá-la ou reputá-la abusiva para moldar o contrato em afronta ao decidido pela colenda Corte Superior de Justiça. Alinhadas essas premissas, convém asseverar inexistir qualquer elemento probatório nos autos a indicar que, dentro do espectro de coberturas contratualmente previstas e, outrossim, daquelas reputadas sujeitas a custeio obrigatório, haja negativa ilegítima por parte da operadora agravada, pois não está amparada no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 465/2021. Fica patente, destarte, que a cobertura de tratamentos não previstos expressamente fica restrita à expressa previsão contratual, pois que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, seu custeio deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual, mesmo raciocínio deve ser aplicado a questão do reembolso, que deve obedecer os parâmetros outrora entabulados. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de tratamento cuja cobertura não é obrigatória normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento ou procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Assim, o contrato que fora entabulado entre a seguradora de saúde e a segurada permanece incólume, devendo-se observar as cláusulas do que fora pactuado pelos contraentes, sob pena de incorrer a tutela judicial almejada em manifesta afronta ao ato jurídico perfeito e vulneração ao equilíbrio contratual. Neste descortino, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora, almejando a autora, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, não remanescendo dúvida alguma acerca das exclusões de cobertura ou de sua inviabilidade, pois não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravante cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao apropriado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravada, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. Portanto, conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado. Conquanto ao médico seja assegurado indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[6]. Extrai-se, portanto, não ter havido ilicitude na negativa de cobertura perpetrada pela operadora, mas mero exercício regular de direito, ante a comprovação de adequação da conduta aos ditames legais e regulamentares da autarquia reguladora que tem o condão de estabelecer tanto as coberturas obrigatórias quanto aquelas passíveis de exclusão. O pedido cominatório, portanto, deve ser rejeitado. É que, consoante se depreende da argumentação desenvolvida, não fora comprovada ilegalidade da suposta negativa de fornecimento realizada pela operadora. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravante, visando à cobertura do tratamento a ela indicado, expressamente excluído do contrato e não previsto no rol de coberturas mínimas obrigatórias constante de norma regulamentar, ressente-se de substrato material, ensejando que a liminar pleiteada seja indeferida. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela ré – ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Considerando que a limitação praticada pela ré, como alhures asseverado, consistira no exercício regular dum direito legítimo, porquanto amparada nas normas jurídicas pertinentes, bem como no contrato celebrado entre as partes, ainda que de adesão, o ato à ré imputado como ilícito deve, ao contrário, ser declarado legítimo e apto a produzir os efeitos jurídicos que dele se esperam. Como corolário dessas inequívocas inferências deflui a certeza de que o que aduzira o agravante não se revestira de verossimilhança no tocante à subsistência do direito vindicado, tornando descabida a medida por ausência desse pressuposto específico, a despeito da relevância da argumentação desenvolvida. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da tutela de urgência que formulara a agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipatória. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até sua submissão a exame pelo Juiz natural da causa ou análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado. Essas inferências legitimam o processamento do agravo. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 23 de maio de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] Relatório Médico – ID 71830614 (fls. 19/26). [3] Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw== ; acesso em 10 de julho de 2023, às 15h37. [4] Contrato – ID 71830640, p. 20/21 (fls. 139/141). [5] - Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/camaras-e-grupos-tecnicos-anteriores/grupo-tecnico-do-cosaude-para-apreciacao-de-propostas-via-formulario-eletronico-para-as-alteracoes-no-rol-de-procedimentos-e-eventos-em-saude-2018/gt_cosaude_reuniao_9_ata.pdf ; acesso em 19/05/2025. [6] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Órgão: 1a Turma Cível Número do processo: 0719176-78.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ADALZIRA FRANCA SOARES DE LUCCA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A Relator: Desembargador Teófilo Caetano Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Adalzira Franca Soares de Lucca em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, que maneja em desfavor da agravada – Bradesco Saúde S/A -, indeferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o procedimento de ablação de fibrilação atrial com uso de ecocardiograma intracardíaco, com utilização de cateter ultrassonográfico intracardíaco soundstar, conforme requisições médicas. Segundo o provimento arrostado, a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não contempla, expressamente, a obrigatoriedade de fornecimento do cateter Soundstar ou do ecocardiograma intracardíaco (EIC) nos moldes em que foram pleiteados. Ademais, restara consignado que o fato de o procedimento ter sido recomendado por profissional médico não é, por si só, suficiente para gerar, de forma automática, a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento, sobretudo quando não evidenciado que está incluído na cobertura contratada. Mencionara, ainda, que não restara suficientemente demonstrado que o tratamento pleiteado seja o único meio viável e eficaz ao enfrentamento da condição clínica da autora. Inconformada, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara. Como fundamentos aptos a aparelharem a pretensão reformatória que veiculara, argumentara a agravante, em suma, que a imprescindibilidade do tratamento é evidente e a negativa de cobertura perpetrada pelo plano de saúde restringe indevidamente o direito ao tratamento adequado de sua doença, colocando em risco sua saúde e a própria vida. Asseverara a agravante que a indicação do médico, no que se refere ao procedimento prescrito e ao fornecimento do cateter ultrassonográfico intracardíaco, tem como objetivo a aplicação do melhor progresso científico em benefício da paciente. Pontuara que o entendimento uníssono do STJ é que a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato. Aduzira que a negativa do plano de saúde em custear o tratamento da agravante é abusiva e ilícita, sendo que, se uma doença é coberta, o tratamento também deve ser, incluindo o procedimento necessário pela técnica que seja considerada mais adequada pelo médico assistente. Salientara a agravante que as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que têm cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou o procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física da paciente, não havendo possibilidade de a cirurgia ser realizada com apenas parte dos materiais solicitados pelo profissional assistente. Pontuara ser imprescindível a liberação e autorização do procedimento em sua totalidade, inclusive dos materiais (OPME) solicitados pelo médico assistente. Asseverara que o fumus boni iuris se configura pela indicação expressa contida no relatório médico e demais informações constantes dos exames e sumários de alta acostados, que evidenciam o caráter indispensável do procedimento e a necessidade de urgência para sua realização. Acrescentara que o periculum in mora resta evidente, eis que a demora na realização do procedimento cirúrgico cardíaco acarretará um agravamento da doença. Alegara que, mesmo diante desses fatos, a medida de urgência que postulara fora rejeitada pelo provimento guerreado, o que não afigura-se escorreito, ressaltando que, desse modo, somente lhe restara o duplo grau de jurisdição como forma de ter acolhida a pretensão que formulara, visto que patente que o direito pleiteado goza de proteção legal e constitucional. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Adalzira Franca Soares de Lucca em face da decisão que, nos autos da ação cominatória e de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, que maneja em desfavor da agravada – Bradesco Saúde S/A -, indeferira a tutela de urgência que reclamara objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o procedimento de ablação de fibrilação atrial com uso de ecocardiograma intracardíaco, com utilização de cateter ultrassonográfico intracardíaco soundstar, conforme requisições médicas. Segundo o provimento arrostado, a Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não contempla, expressamente, a obrigatoriedade de fornecimento do cateter Soundstar ou do ecocardiograma intracardíaco (EIC) nos moldes em que foram pleiteados. Ademais, restara consignado que o fato de o procedimento ter sido recomendado por profissional médico não é, por si só, suficiente para gerar, de forma automática, a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento, sobretudo quando não evidenciado que está incluído na cobertura contratada. Mencionara, ainda, que não restara suficientemente demonstrado que o tratamento pleiteado seja o único meio viável e eficaz ao enfrentamento da condição clínica da autora. Inconformada, objetiva a agravante, em sede de antecipação da tutela recursal, sua contemplação com o provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e sua agraciação com a medida antecipatória que vindicara. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da presença dos requisitos aptos a legitimarem que a agravada, em sede de provimento antecipatório, seja compelida a autorizar e custear o procedimento de ecocardiograma intracardíaco, com utilização de cateter Soundstar, indicado à agravante, nos termos da prescrição médica. Assim pontuada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, passo a analisar a liminar postulada. Alinhado o objeto do agravo, convém ressaltar, inicialmente, que a tutela provisória de urgência almejada pelo agravante encerra a antecipação de tutela postulada, emoldurando-se na dicção do artigo 303 do estatuto processual, porquanto a urgência é contemporânea ao aviamento da ação e a tutela principal deriva da prestação antecipatória, não estando a prestação destinada simplesmente a assegurar o direito postulado, mas a antecipar sua fruição. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua intangibilidade ou antecipado até o desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstancia pressupostos da antecipação da tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano irreparável ou de difícil reparação à parte ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito”. Alinhada a natureza da tutela pretendida, infere-se que, conquanto inexorável que não pode ser desconsiderada a situação enfrentada pela agravante, pois precisa se submeter a cuidados necessários para o tratamento da enfermidade que a acomete, os elementos que ilustram os autos não ensejam a constatação de que a tutela de urgência pleiteada deve ser concedida, uma vez que as regras contratuais e legais não podem ser ignoradas em razão da natureza da relação havida entre as partes. Deve ser registrado, inicialmente, que conquanto incontroverso que o contrato firmado entre os litigantes qualifica relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica diante da irreversível evidência de que a agravada, como operadora de plano de saúde, se emoldura como prestadora de serviços e a agravante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a pretensão formulada pela consumidora deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre elas estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Firmada essa premissa, do alinhado emerge a constatação de que o litígio estabelecido entre as litigantes derivara da recusa da agravada em custear, na vigência do contrato entabulado entre as partes, os procedimentos que foram prescritos à agravante, quais sejam, o ecocardiograma intracardíaco com uso do cateter Soundstar, em razão do agravamento do quadro clínico da paciente e diante do risco de acidente vascular encefálico e óbito, sob o fundamento de que, na forma do convencionado, esse procedimento não estaria compreendido nas coberturas oferecidas, nem entre aquelas reputadas obrigatórias pelo órgão regulador pertinente, porquanto não presente na listagem do Anexo I da RN/ANS no 465/2021, o que seria apto a eximi-la, conforme sustentara, da obrigação de suportar seus custos, infirmando, por conseguinte, a ocorrência de ato ilícito. Assim encartada a controvérsia, de acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso que a autora fora diagnosticada com fibrilação atrial, não havendo divergência quanto à necessidade, na forma como prescrito pelo médico que a assiste, dos procedimentos que lhe foram prescritos, mas tão somente do custeio do ecocardiograma intracardíaco e do cateter Soundstar. A respeito da justificativa delineada para o tratamento indicado, o laudo médico coligido aos presentes autos apresentou as seguintes considerações: “Relatório médico NOME: Adalzira Franca Soares De Lucca Relatório Técnico: Uso do Ecocardiograma Intracardíaco na Liberação de Ablação por Cateter em Fibrilação Atrial A paciente acima tem fibrilação atrial recorrente, refratária a medicação, tal situação se encaixa como classe I para tratamento ablativo de fibrilação atrial utilizando ecocardiograma intracardíaco e sistema eletroanatômico segundo diretrizes das sociedades brasileira, americana e europeias de arritmias cardíacas. O retardo de tal tratamento pode gerar malefícios irreversíveis devido ao aaumento de mortalidade por tal arritmia, aumento de AVC, aumento de insuficiência cardíaca levando a morte, e aumento significativo de demência, todos claramente demonstrados em inúmeros artigos científicos da área. A progressão da doença traz piores resultados com o retardo do tratamento. (...) 2. Justificativa para Uso do Ecocardiograma Intracardíaco O ecocardiograma intracardíaco é uma técnica de imagem avançada utilizada para melhorar a precisão da ablação por cateter, permitindo a visualização detalhada da anatomia intracardíaca. Ele é particularmente útil para: • Avaliação da anatomia intracardíaca: O ECO intracardíaco fornece uma visualização detalhada das câmaras do coração, especialmente das aurículas, onde ocorrem as arritmias, permitindo uma melhor orientação do cateter. • Identificação de complicações: Durante o procedimento de ablação, o ECO intracardíaco pode identificar potenciais complicações, como a perfuração ou a formação de trombos, ajudando a prevenir eventos adversos. • Monitoramento da eficácia da ablação: A visualização em tempo real da ablação por cateter com o ECO intracardíaco oferece dados sobre a eficácia do procedimento, garantindo que a ablação seja realizada de maneira adequada. • Redução de riscos: O uso do ECO intracardíaco pode reduzir os riscos de complicações associadas ao procedimento de ablação, ao fornecer imagens em tempo real da posição do cateter e das condições anatômicas do paciente. O EIC é um método utilizado há mais de 2 décadas na prática da Eletrofisiologia para pacientes que são submetidos à ablação de arritmias complexas tais como fibrilação atrial, flutter atrial, extrassístoles atriais e ventriculares e taquicardia ventricular, sendo equipamento de rotina nos serviços dos Estados Unidos da América. Diferentemente do ecocardiograma transesofágico que tem como função pura e simples reconhecer a presença de trombos atriais esquerdo no pré procedimento e auxiliar na punção transeptal , única e exclusivamente, uma vez que sua presença durante o procedimento e principalmente durante a ablação de parede posterior, aproxima o esôfago do átrio esquerdo, podendo facilitar a mais temível das complicações da ablação de FA ,que é a fístula átrio esofágica. A ecografia intracardíaca permite a visualização das estruturas cardíacas e da posição dos cateteres em tempo real, melhorando a qualidade do procedimento e sua segurança4. A SOBRAC1,5 orienta o seu uso na prática clínica já de longa data, bem como entidades internacionais em seus guidelines. Dentre os membros responsáveis pelo 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation, 53% utilizam EIC de rotina em seus procedimentos, chegando a 87% quando considerados somente os especialistas de origem estadunidense e canadense6, estes números se reavaliados hoje com certeza serão muito maiores uma vez que até tal época somente os centros americanos treinavam os profissionais para seu uso. (...) 4. Considerações sobre Custos e Eficiência Embora o uso do ecocardiograma intracardíaco adicione custos adicionais ao procedimento de ablação por cateter, os benefícios potenciais superam os custos, considerando a diminuição de complicações pós-operatórias, menor necessidade de internações prolongadas e aumento da taxa de sucesso. Além disso, a utilização do ECO intracardíaco pode evitar custos com tratamentos adicionais decorrentes de complicações, como acidente vascular cerebral (AVC), tromboembolismo ou recidiva da fibrilação atrial. 5. Relevância para os Planos de Saúde A adoção do ecocardiograma intracardíaco como ferramenta auxiliar na ablação por cateter é benéfica tanto para os pacientes quanto para os planos de saúde. O uso dessa tecnologia pode resultar em um melhor controle da fibrilação atrial, com menor risco de complicações graves, e, assim, reduz o custo total do tratamento a longo prazo. 6. Conclusão A utilização do ecocardiograma intracardíaco nas ablações por cateter para tratamento da fibrilação atrial representa um avanço significativo na medicina cardiovascular, promovendo maior segurança e eficácia no tratamento. Considerando os benefícios clínicos, a redução de complicações e a maior taxa de sucesso do procedimento, recomenda-se a liberação do ecocardiograma intracardíaco para esses casos pelos planos de saúde, pois sua utilização resulta em melhores resultados terapêuticos e diminuição de custos com complicações futuras. (...)”[2] Nessa prumada, a justificativa da negativa de autorização do procedimento pela operadora de plano de saúde decorrera da ausência de cobertura para o ecocardiograma intracardíaco, constando na tabela contratada e no rol da ANS apenas a ecocardiografia transesofágica, sendo considerada padrão para casos similares. Destarte, imperioso notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o tratamento médico recomendado à agravante, ao menos na forma como prescrito, sob o fundamento de que alguns o procedimento e o material indicado não estariam previstos por Resolução da ANS, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Em verdade, o cotejo do método de tratamento prescrito à agravante com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que a beneficiam não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, pois que o procedimento médico perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto o procedimento ecocardiograma intracardíaco com uso de cateter Soundstar seja indicado pelos especialistas que acompanham a agravante como mais adequado, dessa premissa não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas, outrossim, nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. Em verdade, devendo a exata exegese das coberturas asseguradas ser modulada em ponderação com a destinação do negócio jurídico e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravante, não sendo o caso em questão perfeitamente assimilável e enquadrável nas coberturas oferecidas, porquanto o contrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não preenchendo, portanto, a autora os requisitos para que seja agraciada com a cobertura, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o procedimento fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN 465/2021, vigente atualmente, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 338/ANS/2013 (no que fora atualizada pela RN 428/2017 e, atualmente, pela RN 465/2021), ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: ““RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998; fixa as diretrizes de atenção à saúde; e revoga a Resolução Normativa – RN no 428, de 7 de novembro de 2017, a Resolução Normativa – RN n.o 453, de 12 de março de 2020, a Resolução Normativa – RN n.o 457, de 28 de maio de 2020 e a RN n.o 460, de 13 de agosto de 2020. (...) Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998”[3]. Quanto ao tópico, oportuno registrar que, em consonância com o previsto no artigo 3o, inciso II, da Resolução Normativa no 465/2021, o Anexo I da aludida resolução lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada, enquanto o Anexo II, apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I, confira-se: “Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização - DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I;” Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela ré em assegurar o procedimento cirúrgico recomendado à paciente, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Com efeito, o contrato entabulado entre as partes abrange tão somente a cobertura dos procedimentos e eventos em saúde constantes no Rol de Procedimentos da ANS vigente na data do evento, excluindo expressamente procedimentos que não constem do referido rol, como se pode aferir, in verbis[4]: “5. EXCLUSÕES DE COBERTURA 5.1. Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro as despesas médico hospitalares não previstas nestas Condições Gerais, na Cláusula 3 (Coberturas do Seguro), e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS) vigente à época da ocorrência do evento, bem como nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), decorrentes de ou realizadas com: (...) bb) outros procedimentos não constantes expressamente nestas Condições Gerais, na Cláusula 3 (Coberturas do Seguro), nas Diretrizes de Utilização e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na regulamentação editados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vigente à época do evento; e (...)”. Nesse sentido, não pode deixar de ser consignado que esse ato normativo, de forma textual e expressa, na conformação dos poderes normativos conferidos ao órgão regulador pelo legislador especial (art. 2o), estabelecera que, para fins de cobertura, considera-se taxativo o rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante previsão no instrumento contratual referente ao correto plano de saúde, verbis: “Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.” Nessa toada, buscando dirimir controvérsias acerca dessa questão da taxatividade do referido rol, a colenda Corte Superior de Justiça, em sede do EREsp 1.886.929 -SP, julgado em 08.06.2022, estabeleceu ser taxativo o rol de procedimentos mínimos publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desta feita, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear tratamentos que não estejam previstos nesta lista, sobejando possível, em caráter excepcional, seu elastecimento, ocasião em que definira as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”. Outrossim, deve ser observado que a Lei no 9.656/98, de conformidade com a novel redação conferida pela Lei no 14.454/2022 aos §§12 e 13 do artigo 10 do diploma legal, explicitara que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar atualizado pela ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, estabelecendo que, em caso de tratamento não previsto no referido rol, a cobertura deverá ser autorizada sob uma das seguintes condições: i) existência de comprovação científica de sua eficácia ou de recomendações da Conitec; ou existência de ii) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, in verbis: “Art. 10 (...) (...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)” Ou seja, a inovação legal corrobora a taxatividade do rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, estabelecendo a viabilidade de ser assegurada cobertura fora do regulado segundo a realização duma das condições pontuadas, que, assinale-se, não são cumulativas. Contudo, a exegese dessa preceituação deve ser ponderada e apreendida segundo a premissa de que o tratamento demandado esteja inserido nas coberturas e que não exista tratamento disponível entre os dispensados obrigatoriamente. E é assim porque, excluído fármaco ou tratamento das coberturas ou havendo tratamento incorporado no rol de procedimentos de cobertura obrigatória, inexiste sustentação para que o beneficiário do plano opte por tratamento alternativo ou fora das coberturas contratadas ou expressamente excluídas pelo contrato ou pela própria Lei dos Planos de Saúde. No presente caso, a situação da agravante, ao menos nesta análise perfunctória, não se enquadra nas ressalvas firmadas, seja em sede do EREsp 1.886.929 -SP, seja nas estabelecidas na Lei no 14.454/2022, não tendo sido demonstradas evidências científicas suficientes e consolidadas a embasar a adoção do ecocardiograma intracardíaco como procedimento padrão, porquanto os estudos apresentados não tornam indene de dúvidas a eficácia científica do procedimento prescrito, não perfazendo, desta forma, obrigatória a sua cobertura pela operadora de saúde. Ademais, além de o anexo I do rol da ANS trazer como cobertura mínima apenas o procedimento de ecodopplercargiograma transesofágico, importa mencionar que em resumo da reunião do Grupo Técnico do COSAÚDE para apreciação de propostas via Formulário Eletrônico para as alterações no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde[5], concordara-se com a recomendação de não incorporação da tecnologia “Estudo Ultrassonográfico Intravascular/Intracavitário do Coração” pela ausência de evidências robustas de ganhos clínicos para os pacientes em relação às tecnologias existentes. Portanto, dos elementos colacionados aos autos, não restara evidente, neste momento processual, que a situação da agravante se enquadra nas exceções jurisprudenciais, normativas e/ou legais. Destarte, faz-se imperioso diferenciar o direito assegurado ao profissional médico de prescrever o tratamento que reputa mais indicado da obrigação de as operadoras custearem qualquer cobertura segundo a prescrição. Ora, se está no ambiente duma relação obrigacional de natureza bilateral, comutativa e onerosa, ainda que de natureza aleatória. As coberturas são pautadas, pois, pelo convencionado, por expressam as mensalidades avençadas. Assim é que, não obstante seja assegurado ao profissional prescrever o tratamento mais indicado para o paciente, não se pode confundir essa liberdade com a obrigação de as operadoras fomentarem todo e qualquer tratamento prescrito, a despeito do contratado. Se assim se entendesse, a única obrigação delimitada de forma certa é a mensalidade afeta ao participante do plano, não se conferindo mínimo de certeza à operadora, a despeito da natureza aleatória do contrato, pois estaria jungida à obrigação de custear tratamentos não contratados, ou, mais ainda, excluídos das coberturas. Haveria, pois, desvinculação obrigacional, afetando a bilateralidade do vínculo, resultando em que a álea natural do contrato fosse ignorada, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do plano, ensejando insegurança jurídica e que os custos correlatos, advindos de coberturas não contratadas, sejam rateados entre os futuros contratantes. O rol de procedimentos contemplados pelo ato normativo, portanto, deve ser reputado taxativo, ressalvada, obviamente, conforme expressamente fizera, a liberdade contratual, legitimando que os contratantes estendam as coberturas contratadas para além daquelas de alcance obrigatório. Essa disposição, frise-se, encontra respaldo legal – Lei no 9.656/98, art. 4o –, não podendo ser relegada mediante criação interpretativa lastreada na natureza da relação jurídica existente entre o aderente e a operadora do plano de saúde. Havendo previsões normativa e contratual para exclusão de determinada cobertura, não pode o exegeta ignorá-la ou reputá-la abusiva para moldar o contrato em afronta ao decidido pela colenda Corte Superior de Justiça. Alinhadas essas premissas, convém asseverar inexistir qualquer elemento probatório nos autos a indicar que, dentro do espectro de coberturas contratualmente previstas e, outrossim, daquelas reputadas sujeitas a custeio obrigatório, haja negativa ilegítima por parte da operadora agravada, pois não está amparada no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 465/2021. Fica patente, destarte, que a cobertura de tratamentos não previstos expressamente fica restrita à expressa previsão contratual, pois que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, seu custeio deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual, mesmo raciocínio deve ser aplicado a questão do reembolso, que deve obedecer os parâmetros outrora entabulados. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de tratamento cuja cobertura não é obrigatória normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravante, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao beneficiário que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado tratamento ou procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Assim, o contrato que fora entabulado entre a seguradora de saúde e a segurada permanece incólume, devendo-se observar as cláusulas do que fora pactuado pelos contraentes, sob pena de incorrer a tutela judicial almejada em manifesta afronta ao ato jurídico perfeito e vulneração ao equilíbrio contratual. Neste descortino, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela operadora, almejando a autora, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, não remanescendo dúvida alguma acerca das exclusões de cobertura ou de sua inviabilidade, pois não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravante cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao apropriado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravada, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Como cediço, a medicina e a farmacologia ofertam mais de um tratamento para as mesmas enfermidades, daí porque o órgão regulador, no exercício do poder normativo que lhe é conferido, disciplina as enfermidades e os tratamentos que são de cobertura obrigatória. Portanto, conquanto a enfermidade esteja inserida nas coberturas mínimas, mas tendo mais de um tratamento, todos eficazes, não tendo inserido o órgão todas as opções terapêuticas como de cobertura obrigatória, inviável que, não tendo o contrato estendido as coberturas, o plano de saúde seja obrigado a custear o procedimento não acobertado. Conquanto ao médico seja assegurado indicar o tratamento mais indicado e o paciente a com ele anuir, não pode a operadora ser obrigada a custeá-lo se não inserido nas coberturas contratadas. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[6]. Extrai-se, portanto, não ter havido ilicitude na negativa de cobertura perpetrada pela operadora, mas mero exercício regular de direito, ante a comprovação de adequação da conduta aos ditames legais e regulamentares da autarquia reguladora que tem o condão de estabelecer tanto as coberturas obrigatórias quanto aquelas passíveis de exclusão. O pedido cominatório, portanto, deve ser rejeitado. É que, consoante se depreende da argumentação desenvolvida, não fora comprovada ilegalidade da suposta negativa de fornecimento realizada pela operadora. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravante, visando à cobertura do tratamento a ela indicado, expressamente excluído do contrato e não previsto no rol de coberturas mínimas obrigatórias constante de norma regulamentar, ressente-se de substrato material, ensejando que a liminar pleiteada seja indeferida. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela ré – ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Considerando que a limitação praticada pela ré, como alhures asseverado, consistira no exercício regular dum direito legítimo, porquanto amparada nas normas jurídicas pertinentes, bem como no contrato celebrado entre as partes, ainda que de adesão, o ato à ré imputado como ilícito deve, ao contrário, ser declarado legítimo e apto a produzir os efeitos jurídicos que dele se esperam. Como corolário dessas inequívocas inferências deflui a certeza de que o que aduzira o agravante não se revestira de verossimilhança no tocante à subsistência do direito vindicado, tornando descabida a medida por ausência desse pressuposto específico, a despeito da relevância da argumentação desenvolvida. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da tutela de urgência que formulara a agravante, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Como cediço, a verossimilhança da argumentação consubstancia pressuposto indispensável à concessão da tutela provisória de urgência de natureza antecipatória. É que, revestida de lastro material, confere certeza ao direito vindicado, legitimando sua outorga de forma antecipada ou sua preservação como forma de ser resguardado o resultado útil do processo. Como esse atributo não se descortina evidente, a tutela antecipada postulada carece de sustentação, não podendo ser concedida em caráter liminar. Assim é que, a par dos requisitos que autorizam a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, e, conforme pontuado, sem a pretensão de esgotar a relevância da fundamentação da tese recursal, não se verifica no caso em tela a presença da verossimilhança do alegado, ensejando que a decisão arrostada seja mantida incólume, ao menos até sua submissão a exame pelo Juiz natural da causa ou análise do recurso pelo colegiado. No mais, o cotejo dos autos enseja a certeza de que o instrumento está adequadamente formado. Essas inferências legitimam o processamento do agravo. Alinhadas essas considerações, indefiro a antecipação de tutela recursal postulada, recebendo e processando o agravo de instrumento apenas no efeito devolutivo. Comunique-se ao ilustrado prolator da decisão arrostada. Após, à agravada para, querendo, contrariar o recurso no prazo legalmente assinalado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 23 de maio de 2025. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] Relatório Médico – ID 71830614 (fls. 19/26). [3] Disponível em https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw== ; acesso em 10 de julho de 2023, às 15h37. [4] Contrato – ID 71830640, p. 20/21 (fls. 139/141). [5] - Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/camaras-e-grupos-tecnicos/camaras-e-grupos-tecnicos-anteriores/grupo-tecnico-do-cosaude-para-apreciacao-de-propostas-via-formulario-eletronico-para-as-alteracoes-no-rol-de-procedimentos-e-eventos-em-saude-2018/gt_cosaude_reuniao_9_ata.pdf ; acesso em 19/05/2025. [6] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”