Tribunal: TJDFT
Processo: 0720029-87.2025.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0720029-87.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: EDIVAN NOGUEIRA REBOUCAS JUNIOR AGRAVADO: A. A. R. DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela de urgência consistente na autorização da internação do agravado em leito de unidade de terapia intensiva (UTI), bem como disponibilização de materiais e medicamentos necessários conforme relatório médico, sob pena de multa diária. A agravante declara que é plano de saúde de autogestão, portanto sem finalidade lucrativa. Argumenta que a negativa de internação foi legítima, pois o agravado contratou o plano de saúde em 30.4.2025 e encontra-se em período de carência para internação. Disserta sobre o mutualismo contratual e os fundamentos da instituição da carência. Sustenta que o atendimento em situação de urgência é limitado às doze (12) primeiras horas, de forma que inexiste cobertura para internação. Menciona o art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e arts. 1o e 2o da Resolução no 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (Consu). Transcreve jurisprudência a favor da sua tese. Alega que o seu regulamento observou a legislação regente sobre a matéria inclusive quanto à oferta e à disponibilização, razão pela qual a negativa é lícita. Requer a concessão de efeito suspensivo. Pede o provimento do recurso para revogar a tutela provisória deferida. O preparo foi recolhido (id 72036952). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou conceder a medida pleiteada como mérito do recurso caso aquela apresente conteúdo negativo, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora, que estão ausentes no caso em exame. É fato incontroverso que o agravado é beneficiário do plano de saúde agravante desde 30.4.2025. Consta da petição inicial que o agravado foi levado ao Pronto Socorro do Hospital Brasília – Unidade Águas Claras em decorrência de sepse neonatal conforme atestado por relatório médico assinado em 7.5.2025, momento em que possuía quarenta e um (41) dias de vida. A médica assistente relatou o seguinte quadro clínico: paciente com 1 mês de vida internado em UTI pediátrica devido a quadro de sepse, ainda sem foco definido. Em investigação de provável meningoencefalite. Devido idade e sintomas apresentados necessidade de vigilância rigorosa e monitorização do quadro. No momento recebendo antibioticoterapia de amplo espectro, aguardando exames laboratoriais (id 234985569 dos autos originários). O relatório médico indicou a necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal em caráter de urgência (id 234985570 dos autos originários). Os exames laboratoriais de painel molecular para meningite e encefalite detectaram a presença de parechovirus humano (id 234985574 dos autos originários). A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei no 9.656/1998 e pelo Código Civil, especialmente as disposições sobre contratos e obrigações. As relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão, como é o caso da agravante, não se qualificam como de consumo. Esse entendimento foi sedimentado pela Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que diz: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. O contrato de plano de saúde caracteriza-se como um contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido por prazo indeterminado conforme o art. 1o, inc. I, da Lei no 9.656/1998. Entendo, em análise perfunctória, que a agravante não poderia negar os procedimentos prescritos para o agravado sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido diante da situação de urgência. O período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei no 9.656/1998, constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente. O art. 35-C, incs. I e II, da Lei no 9.656/1998 determina o afastamento do prazo de carência em contratos de seguro-saúde diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. EMBARGOS PROTELATÓRIOS. NÃO OCORRÊNCIA. MULTA AFASTADA. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. (...) (Acórdão 1357504, 0713737-75.2019.8.07.0007, Relator: Fábio Eduardo Marques, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 21.7.2021, publicado no Processo Judicial Eletrônico: 25.8.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: Luís Gustavo B. De Oliveira, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 18.8.2021, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 2.9.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) Registro que o objeto da prestação dos serviços da agravante está ligado diretamente aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e não podem ser negligenciados. A probabilidade do direito do agravado ficou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do tratamento indicado pelo médico assistente. O perigo de dano decorre da condição de saúde que ele apresenta. Ressalto a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. O tratamento indicado não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Concluo que os argumentos da agravante não conduzem à reforma da decisão agravada em um juízo de cognição não exauriente próprio deste momento processual. A análise do requisito do perigo de dano é prescindível porquanto ausente a probabilidade de provimento recursal e ambos os requisitos são cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e recebe-o somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Ao agravado para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Desembargador Héctor Valverde Santanna Gabinete do Desembargador Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0720029-87.2025.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE REPRESENTANTE LEGAL: EDIVAN NOGUEIRA REBOUCAS JUNIOR AGRAVADO: A. A. R. DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por Geap Autogestão em Saúde contra a decisão interlocutória proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a tutela de urgência consistente na autorização da internação do agravado em leito de unidade de terapia intensiva (UTI), bem como disponibilização de materiais e medicamentos necessários conforme relatório médico, sob pena de multa diária. A agravante declara que é plano de saúde de autogestão, portanto sem finalidade lucrativa. Argumenta que a negativa de internação foi legítima, pois o agravado contratou o plano de saúde em 30.4.2025 e encontra-se em período de carência para internação. Disserta sobre o mutualismo contratual e os fundamentos da instituição da carência. Sustenta que o atendimento em situação de urgência é limitado às doze (12) primeiras horas, de forma que inexiste cobertura para internação. Menciona o art. 35-C da Lei no 9.656/1998 e arts. 1o e 2o da Resolução no 13/1998 do Conselho Suplementar de Saúde (Consu). Transcreve jurisprudência a favor da sua tese. Alega que o seu regulamento observou a legislação regente sobre a matéria inclusive quanto à oferta e à disponibilização, razão pela qual a negativa é lícita. Requer a concessão de efeito suspensivo. Pede o provimento do recurso para revogar a tutela provisória deferida. O preparo foi recolhido (id 72036952). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O Relator poderá suspender a eficácia da decisão ou conceder a medida pleiteada como mérito do recurso caso aquela apresente conteúdo negativo, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há dois (2) pressupostos cumulativos a serem considerados pelo Relator: a probabilidade de provimento do recurso e o perigo da demora, que estão ausentes no caso em exame. É fato incontroverso que o agravado é beneficiário do plano de saúde agravante desde 30.4.2025. Consta da petição inicial que o agravado foi levado ao Pronto Socorro do Hospital Brasília – Unidade Águas Claras em decorrência de sepse neonatal conforme atestado por relatório médico assinado em 7.5.2025, momento em que possuía quarenta e um (41) dias de vida. A médica assistente relatou o seguinte quadro clínico: paciente com 1 mês de vida internado em UTI pediátrica devido a quadro de sepse, ainda sem foco definido. Em investigação de provável meningoencefalite. Devido idade e sintomas apresentados necessidade de vigilância rigorosa e monitorização do quadro. No momento recebendo antibioticoterapia de amplo espectro, aguardando exames laboratoriais (id 234985569 dos autos originários). O relatório médico indicou a necessidade de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal em caráter de urgência (id 234985570 dos autos originários). Os exames laboratoriais de painel molecular para meningite e encefalite detectaram a presença de parechovirus humano (id 234985574 dos autos originários). A relação jurídica entre as partes é regida pela Lei no 9.656/1998 e pelo Código Civil, especialmente as disposições sobre contratos e obrigações. As relações que envolvem as entidades de planos de saúde constituídas na modalidade de autogestão, como é o caso da agravante, não se qualificam como de consumo. Esse entendimento foi sedimentado pela Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que diz: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. O contrato de plano de saúde caracteriza-se como um contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido por prazo indeterminado conforme o art. 1o, inc. I, da Lei no 9.656/1998. Entendo, em análise perfunctória, que a agravante não poderia negar os procedimentos prescritos para o agravado sob a alegação de que o período de carência do plano de saúde não tinha sido atingido diante da situação de urgência. O período de carência a ser considerado é de no máximo vinte e quatro (24) horas a contar da vigência do contrato nos termos do art. 12, inc. V, alínea c, da Lei no 9.656/1998, constatada a emergência no atendimento e a gravidade do estado de saúde do paciente. O art. 35-C, incs. I e II, da Lei no 9.656/1998 determina o afastamento do prazo de carência em contratos de seguro-saúde diante de casos de urgência ou de emergência, em que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse. Esse é o entendimento da jurisprudência deste Tribunal de Justiça, conforme os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. CARÊNCIA DE 24 HORAS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECUSA DA AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOSPITALAR. COBRANÇA. RESPONSABILIDADE SUBSIDIÁRIA. EMBARGOS PROTELATÓRIOS. NÃO OCORRÊNCIA. MULTA AFASTADA. 1. De acordo com o corolário protetivo insculpido no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Súmula 597 do STJ. 2. Afastada a cláusula contratual abusiva quanto ao prazo de carência para situações de urgência e emergência, bem como cumprido o período legal de carência de vinte e quatro horas, a operadora do plano deve oferecer cobertura integral ao atendimento de emergência que evoluiu para internação desde a admissão do paciente até a sua alta. 3. A injusta recusa da operadora do plano de saúde de cobertura da internação e procedimento cirúrgico, conforme prescrição médica, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. Observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa, mantém-se o valor arbitrado pelo Juízo de origem. (...) (Acórdão 1357504, 0713737-75.2019.8.07.0007, Relator: Fábio Eduardo Marques, Sétima Turma Cível, data de julgamento: 21.7.2021, publicado no Processo Judicial Eletrônico: 25.8.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA. EMERGÊNCIA. CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. ARTIGO 35-C DA LEI No 9.656/1998. AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA TÉCNICA. INDICAÇÃO MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, tendo em vista que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 3. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência (AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016). 4. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Acórdão 1366275, 07050722020218070001, Relator: Luís Gustavo B. De Oliveira, Terceira Turma Cível, data de julgamento: 18.8.2021, publicado no Diário da Justiça Eletrônico: 2.9.2021. Página: Sem Página Cadastrada.) Registro que o objeto da prestação dos serviços da agravante está ligado diretamente aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e não podem ser negligenciados. A probabilidade do direito do agravado ficou evidenciada em razão de sua necessidade no recebimento do tratamento indicado pelo médico assistente. O perigo de dano decorre da condição de saúde que ele apresenta. Ressalto a inexistência de irreversibilidade da medida, uma vez que a agravante terá meios de obter a satisfação do seu crédito caso seja vencedora da demanda. O tratamento indicado não coloca em risco a saúde financeira da agravante. Concluo que os argumentos da agravante não conduzem à reforma da decisão agravada em um juízo de cognição não exauriente próprio deste momento processual. A análise do requisito do perigo de dano é prescindível porquanto ausente a probabilidade de provimento recursal e ambos os requisitos são cumulativos. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e recebe-o somente no efeito devolutivo. Comunique-se ao Juízo de Primeiro Grau, que fica dispensado de prestar informações. Ao agravado para apresentar resposta ao recurso caso queira. Intimem-se. Brasília, data registrada em assinatura eletrônica. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator