Tribunal: TJDFT
Processo: 0709597-09.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2025-03-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0709597-09.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ELAINE SANTOS DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer proposta por ELIANE SANTOS DA SILVA, que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar a agravante a autorizar o procedimento cirúrgico descrito na inicial, sob pena de multa diária de R$1.000,00 até o limite de R$15.000,00 (ID 227101523, na origem). Nas razões recursais, alega que presta serviços de assistência à saúde aos empregados e servidores dos órgãos públicos patrocinadores no sistema de autogestão. Sustenta que o caso dos autos não atende aos requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada, destacando que o pedido médico não demonstra a urgência ou o risco à saúde da paciente que justifique o procedimento requerido. Afirma que material (OPME) solicitado não é compatível com o procedimento indicado. Além disso, menciona que o Parecer Técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 dispõe que as OPME, quando utilizadas em procedimentos listados no Rol, possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados, desde que devidamente regularizadas, registradas e com suas indicações constem da bula/manual da ANVISA. Assevera que o indeferimento do material solicitado ocorreu devido à incompatibilidade com o procedimento indicado e à ausência no rol da ANS. Por fim, requer seja concedido o efeito suspensivo, considerando a irreversibilidade da medida, até o julgamento do mérito em caráter definitivo. Preparo realizado. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. Segundo consta do art. 995, parágrafo único, do CPC, a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. De início, cumpre observar que o plano de saúde por autogestão não se submete ao CDC (Súmula 608 do STJ), mas deve respeitar a dignidade humana e os princípios da função social e boa-fé objetiva dos contratos (arts. 421 e 422 do CC), garantindo obrigações justas e equitativas entre as partes. Ao compulsar os autos na origem, verifica-se que a agravada é beneficiária do plano de saúde GEAP Saúde, na modalidade ambulatorial + hospitalar c/ obstetrícia. Segundo relatório médico (ID 227052534), a paciente é diagnosticada com grave osteonecrose de quadris e joelhos (CID: M-87), necessitando de intervenção cirúrgica, conforme pedido em anexo (ID 227052536), para evitar uma piora do quadro, a fim de evitar a progressão do quadro. A cirurgia visa melhorar a dor e evitar artroplastia devido a idade jovem da paciente. Consta nos autos que a solicitação de autorização para os procedimentos, datada de 17/02/2025, foi autorizada parcialmente para: internação, tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento, enxerto ósseo, artrodiastase de quadril e punção articular. No entanto, houve negativa para quanto ao procedimento de rizotomia percutânea por segmento e OPME correlato, sob o argumento de não haver pertinência conforme os critérios estabelecidos na DUT para cobertura do procedimento ou do material solicitado. Também foi negada a punção ou infiltração articular, em razão de inconsistência no código relacionado ao tratamento. Dessas premissas, verifica-se que as partes divergem quanto à obrigatoriedade do fornecimento de materiais específicos requeridos pelo médico que assiste a paciente, assim como em relação à realização de rizotomia percutânea, a qual, conforme a ANS, é de cobertura obrigatória, desde que atendidos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas; b. redução &gt;50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local; c. falha no tratamento conservador adequado. Grupo II a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado; b. hérnia discal; c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas; Não obstante a controvérsia supra acerca da obrigatoriedade do fornecimento dos materiais específicos e do procedimento de rizotomia percutânea, observa-se que o relatório médico apresentado não indica tratar-se de caso de urgência ou emergência, conforme previsto no art. 35-C da Lei no 9.656/98. A saber, segundo definição da Lei n. 9.656/98, art. 35-C: “É obrigatória a cobertura nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. O Enunciado 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ estabelece que “cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor”. Com efeito, a escolha do material cirúrgico compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do paciente, sendo inadmissível a interferência da operadora de saúde. Sobre a da cobertura de próteses e materiais especiais – OPME, o Parecer Técnico n. 24/GTCITS/GGRAS/DIPRO/2024 assim dispõe: “Esclarecemos que deve ser garantida a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) ligados ao ato cirúrgico previsto no Rol, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico (art. 19, inciso VI, da RN n.o 465/2021). Ressalta-se que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos previstos no Rol, devendo justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas (art. 7o, incisos I e II, da RN n.o 424/2017). A operadora poderá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas (art. 7o, parágrafo único, da RN n.o 424/2017). Portanto, como já salientado, as OPMEs devem ser obrigatoriamente cobertas quando ligadas ao ato cirúrgico previsto no Rol, desde que estejam regularizadas e registradas e suas indicações constem da bula/manual junto à ANVISA, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde, bem como as segmentações contratadas. Assim sendo, em que pese o estado de saúde da agravada e da necessidade do procedimento cirúrgico, conforme demonstrado no laudo médico apresentado, conclui-se que, no momento, não estão preenchidos os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência (art. 300 do CPC). A ausência de indicação médica que evidencie a urgência ou emergência na realização da cirurgia, aliada à controvérsia relatada, torna prudente aguardar o exercício do contraditório para uma melhor análise da probabilidade do direito vindicado. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0709597-09.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ELAINE SANTOS DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer proposta por ELIANE SANTOS DA SILVA, que deferiu a tutela de urgência consistente em determinar a agravante a autorizar o procedimento cirúrgico descrito na inicial, sob pena de multa diária de R$1.000,00 até o limite de R$15.000,00 (ID 227101523, na origem). Nas razões recursais, alega que presta serviços de assistência à saúde aos empregados e servidores dos órgãos públicos patrocinadores no sistema de autogestão. Sustenta que o caso dos autos não atende aos requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada, destacando que o pedido médico não demonstra a urgência ou o risco à saúde da paciente que justifique o procedimento requerido. Afirma que material (OPME) solicitado não é compatível com o procedimento indicado. Além disso, menciona que o Parecer Técnico no 24/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 dispõe que as OPME, quando utilizadas em procedimentos listados no Rol, possuem cobertura obrigatória pelos planos novos e pelos planos antigos adaptados, desde que devidamente regularizadas, registradas e com suas indicações constem da bula/manual da ANVISA. Assevera que o indeferimento do material solicitado ocorreu devido à incompatibilidade com o procedimento indicado e à ausência no rol da ANS. Por fim, requer seja concedido o efeito suspensivo, considerando a irreversibilidade da medida, até o julgamento do mérito em caráter definitivo. Preparo realizado. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do recurso. O artigo 1.019, inciso I, do CPC, autoriza o relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. Segundo consta do art. 995, parágrafo único, do CPC, a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. De início, cumpre observar que o plano de saúde por autogestão não se submete ao CDC (Súmula 608 do STJ), mas deve respeitar a dignidade humana e os princípios da função social e boa-fé objetiva dos contratos (arts. 421 e 422 do CC), garantindo obrigações justas e equitativas entre as partes. Ao compulsar os autos na origem, verifica-se que a agravada é beneficiária do plano de saúde GEAP Saúde, na modalidade ambulatorial + hospitalar c/ obstetrícia. Segundo relatório médico (ID 227052534), a paciente é diagnosticada com grave osteonecrose de quadris e joelhos (CID: M-87), necessitando de intervenção cirúrgica, conforme pedido em anexo (ID 227052536), para evitar uma piora do quadro, a fim de evitar a progressão do quadro. A cirurgia visa melhorar a dor e evitar artroplastia devido a idade jovem da paciente. Consta nos autos que a solicitação de autorização para os procedimentos, datada de 17/02/2025, foi autorizada parcialmente para: internação, tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento, enxerto ósseo, artrodiastase de quadril e punção articular. No entanto, houve negativa para quanto ao procedimento de rizotomia percutânea por segmento e OPME correlato, sob o argumento de não haver pertinência conforme os critérios estabelecidos na DUT para cobertura do procedimento ou do material solicitado. Também foi negada a punção ou infiltração articular, em razão de inconsistência no código relacionado ao tratamento. Dessas premissas, verifica-se que as partes divergem quanto à obrigatoriedade do fornecimento de materiais específicos requeridos pelo médico que assiste a paciente, assim como em relação à realização de rizotomia percutânea, a qual, conforme a ANS, é de cobertura obrigatória, desde que atendidos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II: Grupo I a. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas; b. redução &gt;50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local; c. falha no tratamento conservador adequado. Grupo II a. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado; b. hérnia discal; c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas; Não obstante a controvérsia supra acerca da obrigatoriedade do fornecimento dos materiais específicos e do procedimento de rizotomia percutânea, observa-se que o relatório médico apresentado não indica tratar-se de caso de urgência ou emergência, conforme previsto no art. 35-C da Lei no 9.656/98. A saber, segundo definição da Lei n. 9.656/98, art. 35-C: “É obrigatória a cobertura nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. O Enunciado 24 da III Jornada de Direito da Saúde do CNJ estabelece que “cabe ao profissional da saúde assistente, a prescrição terapêutica a ser adotada. Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o prescritor é garantida a definição do impasse através de junta médica ou odontológica, nos termos da Resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS em vigor”. Com efeito, a escolha do material cirúrgico compete exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades do paciente, sendo inadmissível a interferência da operadora de saúde. Sobre a da cobertura de próteses e materiais especiais – OPME, o Parecer Técnico n. 24/GTCITS/GGRAS/DIPRO/2024 assim dispõe: “Esclarecemos que deve ser garantida a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPMEs) ligados ao ato cirúrgico previsto no Rol, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico (art. 19, inciso VI, da RN n.o 465/2021). Ressalta-se que cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos previstos no Rol, devendo justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas (art. 7o, incisos I e II, da RN n.o 424/2017). A operadora poderá instaurar junta médica ou odontológica quando o profissional assistente não indicar as 3 (três) marcas ou a operadora discordar das marcas indicadas (art. 7o, parágrafo único, da RN n.o 424/2017). Portanto, como já salientado, as OPMEs devem ser obrigatoriamente cobertas quando ligadas ao ato cirúrgico previsto no Rol, desde que estejam regularizadas e registradas e suas indicações constem da bula/manual junto à ANVISA, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e seus prestadores de serviços de saúde, bem como as segmentações contratadas. Assim sendo, em que pese o estado de saúde da agravada e da necessidade do procedimento cirúrgico, conforme demonstrado no laudo médico apresentado, conclui-se que, no momento, não estão preenchidos os requisitos necessários para o deferimento da tutela de urgência (art. 300 do CPC). A ausência de indicação médica que evidencie a urgência ou emergência na realização da cirurgia, aliada à controvérsia relatada, torna prudente aguardar o exercício do contraditório para uma melhor análise da probabilidade do direito vindicado. Diante do exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se ao juízo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator