Tribunal: TJDFT
Processo: 0716351-64.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-05-14

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0716351-64.2025.8.07.0000 DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 21a Vara Cível de Brasília (Proc. 0717722-60.2025.8.07.0001 – id 231769878), que, em demanda de obrigação de fazer para custeio de procedimento médico, deferiu a liminar para que autorize a realização dos procedimentos médicos requeridos no relatório id 231765325 e 231765326 – “terapia por pressão negativa / curativo a vácuo”), no prazo de 05 dias, sob pena de multa de R$ 5.000,00 limitada a R$30.000,00. Alega, em suma, que o curativo a vácuo, também denominado terapia por pressão negativa, solicitado pelo autor, está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, todavia, somente é de cobertura obrigatória quando ocorre preenchimento das Diretrizes de Utilização - DUT, conforme item 148, do ANEXO II1 do Rol, o que não foi comprovado nos relatórios médicos juntados, já que o agravado não é portador de úlcera diabética a partir do grau 3 da classificação de Wagner, sequer de qualquer grau, sustentando que a Conitec orientou pela não incorporação da Terapia por pressão subatmosférica – VAC em lesões traumáticas agudas extensas no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, com uma análise de custo efetividade considerada desfavorável. Acrescenta que que a utilização da TNE para o caso em tela não atende a DUT, pois não se trata de lesões exsudativas nem se trata de pé diabético. Também está off label indicação do sistema Vivano. Requer a concessão do efeito suspensivo até julgamento do AGI. 2. A recusa da agravante à cobertura do procedimento vindicado mostra-se, em princípio, carente de amparo legal. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. Consoante os relatórios médicos (ids 231765325; 231765326 – autos principais), o agravante, diagnosticado com “neoplasia de bexiga, com confecção de urostomia em 2022, teve a indicação de tratamento com o uso da terapia por pressão negativa, em caráter de urgência, a fim de acelerar o processo cicatricial com redução do edema e, em aproximadamente 50%, do tempo de fechamento da lesão: “Paciente com 74 anos, em estado grave, evoluiu no 12° dia de pós operatório com deiscência de ferida operatória, de herniorrafia de hernia incisional, em região inferior do abdômen, com exposição de aponeurose e tela cirúrgica. Ferida altamente infectada o qual em cultura cresceu SERRATIA, sensível a torgena, atualmente fazendo tratamento com torgena e vancomicina. Ferida apresentando ALTO RISCO DE DEISCÊNCIA DE APONEUROSE, O QUE PODE OCASIONAR EVISCERAÇÃO DO PACIENTE (PERITONEOSTOMIA), para evitar maiores complicações e evoluir com crescimento de tecido de granulação da cavidade da ferida que está muito extensa e controle antimicrobiano local, solicito com urgência autorização com tratamento de terapia por pressão negativa, uma vez que a ferida não tem evoluído com curativos convencionais, excesso de manipulação das trocas desses curativos, em função da alta exsudação, o que pode agravar o quadro da ferida também. A instalação dessa terapia, irá auxiliar no fechamento da lesão, o que hoje se torna impossível, em função da infecção, profundidade da ferida, alta exsudação, a mesma, irá auxiliar no edema, limpeza da ferida, crescimento de tecido de granulação, reduzindo espaço morto, menos abordagens cirúrgicas, melhorando o quadro geral do paciente, aproximação das bordas da ferida, facilitando a adesão tecidual. Durante o periodo de internação se manteve com curativos seriados avançados, ferida não progrediu muito bem. Hoje apresentá-se com poucos pontos de tecido de granulação, muita fibrina e esfacelo, drenando grande quantidade de exsudato, necessitando de alto controle antimicrobiano. O tratamento com pressão negativa acelera o processo cicatricial com redução do edema, aproximação efetiva das bordas, limpeza efetiva em aplicações cíclicas de soluções tópicas, reduzindo em aproximadamente 50% o tempo de fechamento da lesão e otimizando a cicatrização por segunda intenção protegendo de uma nova abordagem futura, desta forma, solicito os seguintes materiais para a efetividade terapêutica em questão.” A amplitude das coberturas, no âmbito da saúde suplementar, é estabelecida pela ANS, conforme a Lei 9.656/98: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...). § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...).” Nesse aspecto, foi editada a RN ANS 465/21, que dispõe: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. A agravante alega não atendidas as Diretrizes de Utilização - DUT, item 148, do ANEXO II, que assim dispões: ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE - ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 148. TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA 1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de úlcera de pé diabético de grau ≥ 3 pela classificação de Wagner. Classificação de Wagner: Grau 0 – Risco elevado, ausência de úlcera; Grau 1 – Úlcera superficial, não infectado em termos clínicos; Grau 2 – Úlcera profunda com ou sem celulite, ausência de abcesso ou osteomielite; Grau 3 – Úlcera profunda com osteomielite ou formação de abcesso Grau 4 – Gangrena localizada; Grau 5 – Gangrena em todo o pé. Não obstante os requisitos supra, os relatórios médicos juntados atestam que a terapia vindicada é uma alternativa única para o controle da infecção que acomete o agravado, de forma a melhorar sua qualidade de vida. Cumpre observar Nota Técnica do NatJus para caso semelhante, em que é favorável ao fornecimento da terapia (id 231765330 - autos principais): “Este NAJTUS conclui por manifestar-se como FAVORÁVEL COM RESSALVAS à demanda, uma vez que há evidências que demonstram benefício do curativo a vácuo para cicatrização de feridas complexas. Todavia essas evidências se baseiam em estudos de baixa qualidade metodológica, motivo pelo qual a CONITEC decidiu pela não incorporação da terapia ao SUS em 2014.” 3. Indefiro o efeito suspensivo. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 12 de maio de 2025. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0716351-64.2025.8.07.0000 DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 21a Vara Cível de Brasília (Proc. 0717722-60.2025.8.07.0001 – id 231769878), que, em demanda de obrigação de fazer para custeio de procedimento médico, deferiu a liminar para que autorize a realização dos procedimentos médicos requeridos no relatório id 231765325 e 231765326 – “terapia por pressão negativa / curativo a vácuo”), no prazo de 05 dias, sob pena de multa de R$ 5.000,00 limitada a R$30.000,00. Alega, em suma, que o curativo a vácuo, também denominado terapia por pressão negativa, solicitado pelo autor, está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, todavia, somente é de cobertura obrigatória quando ocorre preenchimento das Diretrizes de Utilização - DUT, conforme item 148, do ANEXO II1 do Rol, o que não foi comprovado nos relatórios médicos juntados, já que o agravado não é portador de úlcera diabética a partir do grau 3 da classificação de Wagner, sequer de qualquer grau, sustentando que a Conitec orientou pela não incorporação da Terapia por pressão subatmosférica – VAC em lesões traumáticas agudas extensas no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, com uma análise de custo efetividade considerada desfavorável. Acrescenta que que a utilização da TNE para o caso em tela não atende a DUT, pois não se trata de lesões exsudativas nem se trata de pé diabético. Também está off label indicação do sistema Vivano. Requer a concessão do efeito suspensivo até julgamento do AGI. 2. A recusa da agravante à cobertura do procedimento vindicado mostra-se, em princípio, carente de amparo legal. Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que lhe for mais adequado, segundo o médico assistente. Consoante os relatórios médicos (ids 231765325; 231765326 – autos principais), o agravante, diagnosticado com “neoplasia de bexiga, com confecção de urostomia em 2022, teve a indicação de tratamento com o uso da terapia por pressão negativa, em caráter de urgência, a fim de acelerar o processo cicatricial com redução do edema e, em aproximadamente 50%, do tempo de fechamento da lesão: “Paciente com 74 anos, em estado grave, evoluiu no 12° dia de pós operatório com deiscência de ferida operatória, de herniorrafia de hernia incisional, em região inferior do abdômen, com exposição de aponeurose e tela cirúrgica. Ferida altamente infectada o qual em cultura cresceu SERRATIA, sensível a torgena, atualmente fazendo tratamento com torgena e vancomicina. Ferida apresentando ALTO RISCO DE DEISCÊNCIA DE APONEUROSE, O QUE PODE OCASIONAR EVISCERAÇÃO DO PACIENTE (PERITONEOSTOMIA), para evitar maiores complicações e evoluir com crescimento de tecido de granulação da cavidade da ferida que está muito extensa e controle antimicrobiano local, solicito com urgência autorização com tratamento de terapia por pressão negativa, uma vez que a ferida não tem evoluído com curativos convencionais, excesso de manipulação das trocas desses curativos, em função da alta exsudação, o que pode agravar o quadro da ferida também. A instalação dessa terapia, irá auxiliar no fechamento da lesão, o que hoje se torna impossível, em função da infecção, profundidade da ferida, alta exsudação, a mesma, irá auxiliar no edema, limpeza da ferida, crescimento de tecido de granulação, reduzindo espaço morto, menos abordagens cirúrgicas, melhorando o quadro geral do paciente, aproximação das bordas da ferida, facilitando a adesão tecidual. Durante o periodo de internação se manteve com curativos seriados avançados, ferida não progrediu muito bem. Hoje apresentá-se com poucos pontos de tecido de granulação, muita fibrina e esfacelo, drenando grande quantidade de exsudato, necessitando de alto controle antimicrobiano. O tratamento com pressão negativa acelera o processo cicatricial com redução do edema, aproximação efetiva das bordas, limpeza efetiva em aplicações cíclicas de soluções tópicas, reduzindo em aproximadamente 50% o tempo de fechamento da lesão e otimizando a cicatrização por segunda intenção protegendo de uma nova abordagem futura, desta forma, solicito os seguintes materiais para a efetividade terapêutica em questão.” A amplitude das coberturas, no âmbito da saúde suplementar, é estabelecida pela ANS, conforme a Lei 9.656/98: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...). § 4o A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...).” Nesse aspecto, foi editada a RN ANS 465/21, que dispõe: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. A agravante alega não atendidas as Diretrizes de Utilização - DUT, item 148, do ANEXO II, que assim dispões: ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE - ANEXO II - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 148. TERAPIA POR PRESSÃO NEGATIVA 1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de úlcera de pé diabético de grau ≥ 3 pela classificação de Wagner. Classificação de Wagner: Grau 0 – Risco elevado, ausência de úlcera; Grau 1 – Úlcera superficial, não infectado em termos clínicos; Grau 2 – Úlcera profunda com ou sem celulite, ausência de abcesso ou osteomielite; Grau 3 – Úlcera profunda com osteomielite ou formação de abcesso Grau 4 – Gangrena localizada; Grau 5 – Gangrena em todo o pé. Não obstante os requisitos supra, os relatórios médicos juntados atestam que a terapia vindicada é uma alternativa única para o controle da infecção que acomete o agravado, de forma a melhorar sua qualidade de vida. Cumpre observar Nota Técnica do NatJus para caso semelhante, em que é favorável ao fornecimento da terapia (id 231765330 - autos principais): “Este NAJTUS conclui por manifestar-se como FAVORÁVEL COM RESSALVAS à demanda, uma vez que há evidências que demonstram benefício do curativo a vácuo para cicatrização de feridas complexas. Todavia essas evidências se baseiam em estudos de baixa qualidade metodológica, motivo pelo qual a CONITEC decidiu pela não incorporação da terapia ao SUS em 2014.” 3. Indefiro o efeito suspensivo. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 12 de maio de 2025. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator