Tribunal: TJDFT
Processo: 0752326-50.2025.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2025-12-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0752326-50.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: MARIA DA GLORIA DE SOUSA CAMARGOS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto pela UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer promovida por MARIA DA GLORIA DE SOUSA CAMARGOS, que determinou a expedição e alvará da quantia depositada no ID 256158075, em nome da beneficiária ou de seu patrono (ID 257430474). Alega, em síntese, que cumpriu tempestivamente a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico (bucomaxilofacial com materiais customizados) e que todos os materiais (OPME), internação e honorários médicos estão integralmente autorizados para sempre realizados na rede credenciada (Hospital Santa Marta). Afirma que a agravada não comprovou qualquer negativa de cobertura, mas insiste no levantamento do valor bloqueado para custeio de profissional particular de sua preferência. Ao final, requer o efeito suspensivo e, no mérito, pugna pelo desbloqueio integral do valor em favor da agravante. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Pode o Relator conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). O art. 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A agravada ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, visando compelir o plano de saúde a autorizar e custear cirurgia de reconstrução de mandíbula com enxerto ósseo, osteoplastia mandibular e demais procedimentos correlatos, incluindo OPMEs e honorários médicos. Requereu, ainda, que a autorização fosse expedida em nome do cirurgião Dr. Anderson de Brito – CRO/DF 7924. Conforme relatório médico (ID 250330927), datado de 18/08/2025, trata-se de paciente de 47 anos, diagnosticada com Fibroma Ossificante da mandíbula (CID D16.5 - câncer benigno de mandíbula), que evoluiu para extração de todos os dentes da arcada inferior. O documento aponta a necessidade de procedimento cirúrgico para retirada integral da mandíbula, com implante de placa e enxerto ósseo. A paciente apresenta perda de peso, episódios recorrentes de cefaleia, dor facial e quadro depressivo. Em resposta à solicitação de autorização dos procedimentos, a agravante apresentou Parecer da Junta Médica/Odontológica, emitido em 16/07/2025 (ID 250326422), no qual autorizou parcialmente os procedimentos e materiais requeridos. Registrou que os códigos TUSS 30705061, 30910099, 30727170 e 30209021 não seriam de competência de cirurgião-dentista. Quanto aos materiais (OPMEs), indeferiu parte deles sob o argumento de que alguns são fornecidos por distribuidores exclusivos, outros possuem similares disponíveis em ambiente hospitalar, e o KIT LPRF foi negado por não constar do Rol da ANS. O Juízo de origem deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, determinando à Ré a cobertura do procedimento cirúrgico descrito no relatório médico de ID 250326415, bem como dos insumos e internação, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$2.000,00, limitada a R$ 20.000,00, sem prejuízo de eventual majoração. A agravante foi intimada da decisão em 24/09/2025. Posteriormente, a agravada noticiou o descumprimento da liminar, juntando novo relatório médico (ID 254481306), no qual consta que a paciente foi submetida à extração total dos dentes inferiores, em razão da iminência de fratura mandibular patológica e risco de infecção disseminada. O documento ressalta que, diante da incapacidade mastigatória, a paciente apresenta déficit nutricional, concluindo que o procedimento é urgente, indispensável e essencial para preservação da função e da qualidade de vida. A agravante informou que cumpriu a decisão liminar, tendo apresentado as respectivas guias de autorização (IDs 254726236, 254726237, 254726238, 254726239) em nome do Hospital Santa Marta Ltda. A agravada informa que a autorização foi parcial. O juiz da causa deferiu a produção de prova pericial por entender ser necessária (ID 255531325). Ato seguinte, sobreveio decisão determinando bloqueio imediato de R$555.825,00, referente ao valor do procedimento cirúrgico objeto do relatório médico de id. 250326415 (ID 245512652). O valor foi bloqueado via SISBAJUD (ID 257729423). Sobreveio a decisão ora agravada, na qual o magistrado determina a liberação dos valores e a realização da cirurgia com posterior prestação de contas, no prazo de 5 dias após o procedimento cirúrgico. Determinou a expedição de alvará eletrônico da quantia bloqueada em favor da parte autora ou de seu patrono. Pois bem. Diante dos elementos constantes dos autos, verifico a presença dos requisitos do art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, notadamente a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave e de difícil reparação decorrente da liberação da quantia bloqueada (R$555.825,00), cujo valor foi apresentado pelo profissional que assiste a agravada e cuja perícia já deferida encontra-se pendente de realização, tendo sido nomeada a perita odontológica Sra. Flaviane Pina Ferreira (ID 255531325). Convém ressalvar que, os relatórios médicos juntados aos autos não demonstraram a emergência/urgência definida pela Lei 9656/1998 caracterizadores de situação excepcional que autoriza o deferimento de liminar. Além disso, havendo divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora de plano de saúde, é cabível a instauração de junta médica, nos termos da Resolução Normativa ANS n. 424/2017. Importa destacar que não se discute a inclusão da cirurgia pleiteada no rol de procedimentos da ANS, mas sim a necessidade de todos os atos complementares e dos OPMEs prescritos como imperativo clínico. Diante desse quadro, e considerando que o plano já autorizou parcialmente o procedimento na rede credenciada, inclusive com disponibilização de OPMEs e a internação na rede credenciada, não se justifica manter a constrição integral do valor bloqueado, devendo-se resguardar apenas o direito da parte autora de realizar o procedimento fora da rede, se assim desejar, observando-se, porém, os limites contratuais de reembolso. Nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites das obrigações contratuais, não havendo previsão legal para custeio integral de honorários de profissional particular por escolha exclusiva do beneficiário. Ressalte-se que eventual necessidade de bloqueio futuro deve observar exclusivamente a diferença entre os itens efetivamente autorizados pela operadora e aqueles eventualmente negados após aferição técnica. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar para determinar a liberação imediata do valor bloqueado (ID 257729423). Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Comunique-se ao Juízo a quo. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0752326-50.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: MARIA DA GLORIA DE SOUSA CAMARGOS D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto pela UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A contra a decisão proferida na ação de obrigação de fazer promovida por MARIA DA GLORIA DE SOUSA CAMARGOS, que determinou a expedição e alvará da quantia depositada no ID 256158075, em nome da beneficiária ou de seu patrono (ID 257430474). Alega, em síntese, que cumpriu tempestivamente a obrigação de custeio do procedimento cirúrgico (bucomaxilofacial com materiais customizados) e que todos os materiais (OPME), internação e honorários médicos estão integralmente autorizados para sempre realizados na rede credenciada (Hospital Santa Marta). Afirma que a agravada não comprovou qualquer negativa de cobertura, mas insiste no levantamento do valor bloqueado para custeio de profissional particular de sua preferência. Ao final, requer o efeito suspensivo e, no mérito, pugna pelo desbloqueio integral do valor em favor da agravante. Preparo recolhido. É o relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento. Pode o Relator conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). O art. 995, parágrafo único, do CPC, por sua vez, estabelece que a eficácia da decisão poderá ser suspensa se a imediata produção de seus efeitos causar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade do provimento do recurso. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC). A agravada ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, visando compelir o plano de saúde a autorizar e custear cirurgia de reconstrução de mandíbula com enxerto ósseo, osteoplastia mandibular e demais procedimentos correlatos, incluindo OPMEs e honorários médicos. Requereu, ainda, que a autorização fosse expedida em nome do cirurgião Dr. Anderson de Brito – CRO/DF 7924. Conforme relatório médico (ID 250330927), datado de 18/08/2025, trata-se de paciente de 47 anos, diagnosticada com Fibroma Ossificante da mandíbula (CID D16.5 - câncer benigno de mandíbula), que evoluiu para extração de todos os dentes da arcada inferior. O documento aponta a necessidade de procedimento cirúrgico para retirada integral da mandíbula, com implante de placa e enxerto ósseo. A paciente apresenta perda de peso, episódios recorrentes de cefaleia, dor facial e quadro depressivo. Em resposta à solicitação de autorização dos procedimentos, a agravante apresentou Parecer da Junta Médica/Odontológica, emitido em 16/07/2025 (ID 250326422), no qual autorizou parcialmente os procedimentos e materiais requeridos. Registrou que os códigos TUSS 30705061, 30910099, 30727170 e 30209021 não seriam de competência de cirurgião-dentista. Quanto aos materiais (OPMEs), indeferiu parte deles sob o argumento de que alguns são fornecidos por distribuidores exclusivos, outros possuem similares disponíveis em ambiente hospitalar, e o KIT LPRF foi negado por não constar do Rol da ANS. O Juízo de origem deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, determinando à Ré a cobertura do procedimento cirúrgico descrito no relatório médico de ID 250326415, bem como dos insumos e internação, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$2.000,00, limitada a R$ 20.000,00, sem prejuízo de eventual majoração. A agravante foi intimada da decisão em 24/09/2025. Posteriormente, a agravada noticiou o descumprimento da liminar, juntando novo relatório médico (ID 254481306), no qual consta que a paciente foi submetida à extração total dos dentes inferiores, em razão da iminência de fratura mandibular patológica e risco de infecção disseminada. O documento ressalta que, diante da incapacidade mastigatória, a paciente apresenta déficit nutricional, concluindo que o procedimento é urgente, indispensável e essencial para preservação da função e da qualidade de vida. A agravante informou que cumpriu a decisão liminar, tendo apresentado as respectivas guias de autorização (IDs 254726236, 254726237, 254726238, 254726239) em nome do Hospital Santa Marta Ltda. A agravada informa que a autorização foi parcial. O juiz da causa deferiu a produção de prova pericial por entender ser necessária (ID 255531325). Ato seguinte, sobreveio decisão determinando bloqueio imediato de R$555.825,00, referente ao valor do procedimento cirúrgico objeto do relatório médico de id. 250326415 (ID 245512652). O valor foi bloqueado via SISBAJUD (ID 257729423). Sobreveio a decisão ora agravada, na qual o magistrado determina a liberação dos valores e a realização da cirurgia com posterior prestação de contas, no prazo de 5 dias após o procedimento cirúrgico. Determinou a expedição de alvará eletrônico da quantia bloqueada em favor da parte autora ou de seu patrono. Pois bem. Diante dos elementos constantes dos autos, verifico a presença dos requisitos do art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, notadamente a probabilidade de provimento do recurso e o risco de dano grave e de difícil reparação decorrente da liberação da quantia bloqueada (R$555.825,00), cujo valor foi apresentado pelo profissional que assiste a agravada e cuja perícia já deferida encontra-se pendente de realização, tendo sido nomeada a perita odontológica Sra. Flaviane Pina Ferreira (ID 255531325). Convém ressalvar que, os relatórios médicos juntados aos autos não demonstraram a emergência/urgência definida pela Lei 9656/1998 caracterizadores de situação excepcional que autoriza o deferimento de liminar. Além disso, havendo divergência técnico-assistencial acerca de procedimento ou evento em saúde a ser coberto pela operadora de plano de saúde, é cabível a instauração de junta médica, nos termos da Resolução Normativa ANS n. 424/2017. Importa destacar que não se discute a inclusão da cirurgia pleiteada no rol de procedimentos da ANS, mas sim a necessidade de todos os atos complementares e dos OPMEs prescritos como imperativo clínico. Diante desse quadro, e considerando que o plano já autorizou parcialmente o procedimento na rede credenciada, inclusive com disponibilização de OPMEs e a internação na rede credenciada, não se justifica manter a constrição integral do valor bloqueado, devendo-se resguardar apenas o direito da parte autora de realizar o procedimento fora da rede, se assim desejar, observando-se, porém, os limites contratuais de reembolso. Nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada deve observar os limites das obrigações contratuais, não havendo previsão legal para custeio integral de honorários de profissional particular por escolha exclusiva do beneficiário. Ressalte-se que eventual necessidade de bloqueio futuro deve observar exclusivamente a diferença entre os itens efetivamente autorizados pela operadora e aqueles eventualmente negados após aferição técnica. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar para determinar a liberação imediata do valor bloqueado (ID 257729423). Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar resposta nos termos do art. 1.019, inciso II, do CPC. Comunique-se ao Juízo a quo. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator