Tribunal: TJDFT
Processo: 0730016-50.2025.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2025-07-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0730016-50.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOAO DA FONSECA MELO AGRAVADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu tutela de urgência requerida pelo autor/agravante para compelir a GEAP a custear o tratamento com Nutrição Parenteral Periférica (NPP) no hospital HDIA, em Águas Claras/DF, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 50.000,00. Alega, em síntese, que: 1) a negativa teve como fundamento o argumento de que a terapia nutricional prescrita, realizada em clínica privada, não consta no rol de procedimentos da ANS, que não haveria comprovação da eficácia do tratamento pelo período de 90 dias, além da alegação de que tal tratamento só seria obrigatório em caso de internação hospitalar; 2) a NPP (nutrição parenteral periférica) consta como procedimento obrigatório no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), conforme RN 465/2021; 3) o entendimento jurisprudencial é no sentido da obrigatoriedade da cobertura de tal procedimento (NPP) de forma ambulatorial; 4) o médico assistente apresentou justificativa plausível para a eficácia do tratamento convencional preconizado pelo plano de saúde para o caso clínico do paciente, bem como a razão por trás da escolha do tratamento específico em regime ambulatorial; 5) em se tratando de atendimento emergencial, é obrigatória a cobertura médico/hospitalar da operadora do plano de saúde, ainda que o atendimento seja realizado em hospital não pertencente à rede credenciada ou conveniada, nos termos do art. 35-C, da Lei n. 9.656/98; 6) a inclusão de um tratamento ou procedimento no rol da ANS dispensa a exigência de comprovação adicional de evidências científicas ou plano terapêutico específico, uma vez que a própria agência reguladora já reconhece sua eficácia e necessidade para cobertura obrigatória pelos planos de saúde; 7) mesmo que se exigisse comprovação de evidência científica ou plano terapêutico, o relatório médico já juntado aos autos comprova de forma clara e fundamentada a necessidade do procedimento ao quadro clínico do agravante, com prescrição expressa e respaldo técnico de profissional habilitado; 8) a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece a obrigatoriedade de cobertura assistencial pelos planos de saúde e seu artigo 19, inciso X, alínea "f", dispõe expressamente que a segmentação hospitalar inclui, também, a cobertura de procedimentos ambulatoriais, entre os quais se inserem a nutrição parenteral e enteral; 9) nos casos em que há divergência entre os pareceres do NATJUS e do médico responsável pelo tratamento, estando presentes os demais requisitos expressos no Rol da ANS, deve-se dar prevalência à recomendação do profissional que está acompanhando o paciente; 10) a prescrição médica foi feita com base em avaliação clínica direta e detalhada do paciente por profissional especializado em nutrologia, considerando a ineficácia das vias enteral e oral e a perda significativa de peso na última tentativa de alimentação enteral, além da baixa resposta nutricional com sonda nasoenteral ou jejunostomia na última internação, sendo a nutrição parenteral a única via segura e eficaz para garantir a oferta adequada de nutrientes, essenciais para a manutenção das funções vitais do paciente, o controle da sarcopenia e prevenção do óbito por desnutrição. Requer, em antecipação da tutela recursal, seja a agravada “compelida a custear todo o procedimento de terapia nutricional parenteral manipulada, em regime ambulatorial, no HDIA CENTRO DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR – CENTRO DE REABILITAÇÃO INTESTINAL E NUTRICIONAL diante da inexistência de rede credenciada, pelo tempo prescrito pelo médico (90 dias) podendo ser prorrogado mediante necessidade do quatro do paciente”, sob pena de multa diária de R$ 50.000,00 Com razão, inicialmente, o agravante. Vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da decisão agravada: “(...) trata-se de pedido de obrigação de fazer para obrigar a ré a autorizar/custear o tratamento prescrito pelo respectivo médico assistente de Nutrição Parenteral Periférica, de forma ambulatorial, em razão da existência de risco de infecção em caso de realização do procedimento em âmbito hospitalar. Conforme apontado pelo juízo na decisão de emenda, esse tipo de procedimento médico não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Nos termos da alínea "f" do inciso X do art. 19 da Resolução 465/2021 da ANS, a obrigatoriedade para esse tipo de tratamento existe nas hipóteses de continuidade da assistência prestada durante internação hospitalar, o que não é o caso do autor. Outrossim, não constam nos anexos vigentes dessa resolução a previsão de cobertura obrigatória do tratamento fora da hipótese desse dispositivo. Da mesma forma, não foi demonstrado nos autos a previsão contratual entre partes para esse tipo de procedimento. Com isso, o juízo determinou a remessa dos autos ao NATJUS, para verificar se o tratamento prescrito se enquadra em uma das hipóteses do § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998. Parecer do NATJUS juntado no ID 236928972, no qual se analisou a solicitação à luz da literatura científica, protocolos clínicos nacionais e internacionais, e concluiu que não há evidências sólidas que justifiquem o uso prolongado da TNP ambulatorial por 90 dias no caso em questão. O órgão esclareceu que a nutrição parenteral é considerada uma medida excepcional e temporária, recomendada apenas quando esgotadas as vias oral e enteral, as quais não se mostraram esgotadas no presente caso. A nota apontou que não foram relatadas tentativas com sonda nasoenteral ou jejunostomia, alternativas que poderiam ter sido exploradas antes da prescrição da terapia parenteral. Ademais, destacou-se que o relatório médico é vago quanto às estratégias nutricionais previamente adotadas, e não há documentação detalhada sobre tempo de uso e adesão a suplementos orais ou reeducação alimentar. O NATJUS também alertou para possível conflito de interesse, uma vez que o médico prescritor atua na mesma clínica que apresentou o orçamento do tratamento, cujo custo estimado para os 90 dias é de R$ 617.265,00, sendo R$ 6.858,50 por dia de infusão (ID 236928972). O órgão técnico reforçou que diretrizes da ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) não recomendam o uso prolongado de nutrição parenteral em ambiente ambulatorial sem esgotamento prévio das vias fisiológicas, e que não há recomendações formais da CONITEC, NICE (Inglaterra) ou CADTH (Canadá) para o uso ambulatorial prolongado de TNP em pacientes não críticos. Por fim, o parecer concluiu que o caso analisado não se enquadra como urgência ou emergência médica, conforme definição do Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM no 1.451/1995), e que o uso da tecnologia postulada deve ser avaliado com cautela, ponderando riscos, alternativas disponíveis e custo-benefício (ID 236928972). Em impugnação a esse parecer, o autor confirma, conforme apontado no último relatório do médico assistente do autor, que o procedimento prescrito não é recomendado pela CONITEC. O médico do autor afirma que há recomendação do tratamento pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) e American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Apesar da relevância dos entendimentos manifestados por essas associações, elas não se enquadram na hipótese legal de incidência do inciso II do § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998, pois não se trata de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. Destaco que há divergência entre o alegado pelo médico assistente do autor e o NATJUS quanto à recomendação da ESPEN, aquele informa que há recomendação, enquanto o NATJUS afirma que não possui recomendação para a hipótese dos autos, pois a ESPEN indica a nutrição parenteral como estratégia temporária e excepcional, preferencialmente em ambiente hospitalar, e sempre como último recurso diante da falência da via oral e enteral, o que não seria o caso do autor. Quanto à comprovação da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o órgão auxiliar do juízo manifestou o entendimento da ausência desse tipo de comprovação no plano prescrito ao autor, isto é por noventa dias. Apesar da manifestação contrária do médico assistente do autor quanto a esse parecer, não há fundamentação robusta a impugná-lo conforme acima delineado. De fato, não há maiores explicações da impossibilidade desse tratamento ser ministrado em Hospital, sendo genérica a afirmação de existência de internações desnecessárias, não foram bem esclarecidos os procedimentos prévios e não há demonstração de evidência científica para o uso indicado. Assim, considerando que o procedimento prescrito ao requerente é de custeio obrigatório APENAS em caso de internação hospitalar, que não é a hipótese do autor, e que não há previsão contratual e não há nenhuma das hipóteses da Lei no 9.656/98, art. 10, §13o, reputo ausente a probabilidade do direito. (...)” Todavia, de acordo com o art. 19, inciso X, aliena “f”, da RN 465/2021 da ANS, os planos de saúde devem promover a cobertura de procedimentos ambulatoriais relacionados à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar, sendo essa a hipótese dos autos, in verbis: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) X - procedimentos ambulatoriais, previstos nesta Resolução Normativa e seus anexos, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar: (...) f) nutrição parenteral ou enteral; Além disso, o médico assistente justifica a necessidade desse procedimento ambulatorial, nos seguintes termos: J. F. M., 78 anos, foi diagnosticado recentemente com adenocarcinoma de antro gástrico. Iniciou tratamento quimioterápico em 12/11/2024, mas após completar dois ciclos, o tratamento foi interrompido devido ao quadro de desnutrição e o paciente foi encaminhado para acompanhamento nutrológico. (...) Em novembro de 2024, foi internado por perda de peso e adinamia e em dezembro de 2024 foi novamente admitido em hospital devido ao quadro de perda de peso acelerada. Diante do quadro, seu oncologista requisitou avaliação de nutrição parenteral já que o paciente não se adaptou à nutrição por sonda nasoenteral. Iniciou Terapia Nutricional Parenteral (TNP) suplementar em janeiro de 2025, que foi suspensa na última semana de fevereiro para realização de novo procedimento cirúrgico oncológico. O tratamento deve ser retomado tão logo o paciente receba alta hospitalar e passe por nova avaliação. (...) A nutrição parenteral permite a administração direta dos nutrientes, e é essencial aqui para prevenir a progressão da desnutrição, preservar a massa muscular, evitar novas hospitalizações, permitir a realização da cirurgia necessária ao tratamento, melhorar a tolerância global ao tratamento oncológico e minimizar complicações. Negar este tratamento pode resultar em uma deterioração rápida e potencialmente fatal da condição do paciente. No atual estado do paciente, observa-se comprometimento na tolerância ao tratamento oncológico, o que impacta negativamente seu prognóstico e aumenta o risco de complicações infecciosas, hospitalizações e até mortalidade precoce por desnutrição. A recusa de cobertura para este tratamento essencial pode levar à uma deterioração rápida e potencialmente fatal da condição do paciente. Por tudo isso, solicita-se que seja mantido o tratamento de reabilitação nutricional do paciente João da Fonseca Melo, com a infusão de terapia nutricional parenteral manipulada (Bolsa c/ Glutamina e lipídios complexos, com volume de até 2500 ml), infundida por acesso venoso central, em regime ambulatorial, pelo período de 90 dias, podendo ser prorrogado mediante a necessidade do quadro clínico da paciente, constatado por meio de reavaliação. (...) Assim, havendo previsão do procedimento ambulatorial na RN 465/2021 da ANS e urgência justificada pelo médico assistente, revela-se abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. No mesmo sentido: “(...) 1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a fornecer cobertura de nutrição parenteral suplementar em regime ambulatorial, conforme prescrição médica. O autor, idoso de 71 anos diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, apresenta perda de peso severa e alto risco de desnutrição, sendo o tratamento essencial para manutenção de suas funções vitais. A operadora recusou a cobertura sob alegação de que o procedimento seria autorizado apenas em ambiente hospitalar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde deve fornecer a cobertura da nutrição parenteral suplementar em regime ambulatorial, conforme prescrição médica, mesmo diante da alegação de ausência de previsão no rol da ANS e da exigência de internação hospitalar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022, estabelece que a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente deve ser garantida pela operadora do plano de saúde, mesmo que não conste no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendada por órgãos de avaliação tecnológica. 4. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS prevê a cobertura da nutrição parenteral tanto em regime hospitalar quanto ambulatorial, desde que indicada pelo médico assistente, afastando a exigência de internação para a continuidade do tratamento. 5. O relatório médico demonstra que o agravante apresenta grave quadro clínico, com perda ponderal progressiva, inapetência e risco iminente de óbito por desnutrição, sendo a nutrição parenteral suplementar necessária para a sua sobrevivência. 6. A operadora do plano de saúde contratada pelo agravante oferece cobertura ambulatorial e hospitalar, o que reforça a obrigação de custear o tratamento prescrito, sob pena de violação do direito à saúde e à dignidade do paciente. 7. A urgência do caso e o risco de dano irreparável justificam a concessão da tutela de urgência, garantindo a continuidade do tratamento essencial para evitar o agravamento do quadro clínico e possível óbito do beneficiário. (...) (Acórdão 1973572, 0749563-13.2024.8.07.0000, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/02/2025, publicado no DJe: 18/03/2025.) (...) 4.2. De acordo com o relatório médico acostado aos autos, o paciente agravado possui 72 anos e foi diagnosticado com tumor retroperitoneal localmente avançado, cursando com desnutrição grave. Sofre com quadro de diarreia e esteatorreia associada há cerca de dois anos, associado a dor, empachamento, náuseas de repetição, fraqueza e astenia progressivas. Consta, ainda, que a perda ponderal total do paciente já representa cerca de 20,6% do peso total. O médico, em parecer sustentado por evidências científicas, ressaltou a necessidade de intervenção nutricional em regime de urgência para o paciente oncológico. 4.3. Destarte, diante da gravidade do quadro do autor e embasada a eficácia do tratamento prescrito em evidências científicas, inexistindo, ainda, conduta substituta disponível para abordagem do caso, mostra-se indevida a recusa de cobertura apresentada pelo plano de saúde. 4.4. Nesse sentido: “(...) 3. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, motivo pelo qual se consideram abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 4. O tratamento por terapia de nutrição parenteral periférica em regime ambulatorial deve ser garantido ao beneficiário de plano de saúde que necessite de intervenção nutricional em regime de urgência”. (0726971-69.2024.8.07.0001, Relator: Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, publicado no DJe: 04/02/2025). (...) (Acórdão 2015182, 0703752-93.2025.8.07.0000, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/06/2025, publicado no DJe: 14/07/2025.) (...) 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 2. No caso, o relatório médico prescreveu ao tratamento com nutrição parenteral suplementar em ambulatório, o qual encontra-se listado no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS (art. 18, inc. II, e art. 19, inc. X, “f”). (...) (Acórdão 1978632, 0712235-46.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2025, publicado no DJe: 03/04/2025.) (...) 3. No caso, o relatório médico prescreveu à autora tratamento com nutrição parenteral, o qual, primo ictu oculi, encontra-se listado no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa da ANS n. 465/2021 (artigos 18, II; 19, X, “f”). 4. Ademais, o tratamento solicitado e deferido pela decisão liminar não é domiciliar, mas sim ambulatorial, tanto que é necessário que seja prestado em hospital-dia. (...) (Acórdão 1945033, 0716326-85.2024.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/11/2024, publicado no DJe: 26/11/2024.) (...) 4. No particular, a beneficiária do contrato de assistência à saúde foi diagnosticada com “adenocarcinoma gástrico com metástase ao peritônio” (ID origem 197290869). Em decorrência desse quadro oncológico, a paciente/agravada apresentou perda acentuada de peso, além de “desnutrição severa com diminuição de força motora, fadiga e evoluindo com perda de massa magra com risco nutricional grave”, além de dificuldades de locomoção (ID origem 197290856), o que motivou a indicação, pelo médico assistente, de fornecimento de alimentação parenteral, conforme laudo de ID origem 197290869. 5. Verifica-se, a princípio, que a cobertura do tratamento ambulatorial indicado à paciente, consistente no fornecimento de alimentação parenteral, encontra previsão de cobertura não apenas no contrato firmado entre as partes, mas também no art. 18, inciso II, da Resolução n. 465 da ANS, o que sugere a probabilidade do direito da parte autora/agravada. 6. O perigo de dano grave ou de difícil reparação decorre da própria gravidade do seu quadro clínico oncológico da paciente, que resultou em perda acentuada de peso, seguida de “desnutrição severa” (ID origem 197290856). A indicação de tratamento com nutrição parenteral visa a resguardar, em verdade, a integridade física da recorrida, evitando o recrudescimento de seu estado de saúde e, em última análise, o risco de evolução de sua patologia. (...) (Acórdão 1913381, 0724497-31.2024.8.07.0000, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/08/2024, publicado no DJe: 12/09/2024.) (...) 2. Na hipótese, o procedimento médico pleiteado pelo autor – nutrição parenteral ou enteral – encontra amparo no artigo 19, X, “f”, do Rol da ANS (RN 465/2021). Assim, injustificável a recusa de cobertura contratual do tratamento regularmente prescrito pelo médico assistente. (...) (Acórdão 1809822, 0740583-79.2021.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/01/2024, publicado no DJe: 16/02/2024.) Há, também, risco de dano iminente ao agravante, considerando seu estado de saúde. Ante o exposto, com a mais elevada vênia, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar ao plano de saúde que, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie o tratamento com Nutrição Parenteral Periférica (NPP) de que necessita o agravante, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada, por ora, a R$ 100.000,00. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Sérgio Rocha - GDSXSR Número do processo: 0730016-50.2025.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOAO DA FONSECA MELO AGRAVADO: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE DECISÃO DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu tutela de urgência requerida pelo autor/agravante para compelir a GEAP a custear o tratamento com Nutrição Parenteral Periférica (NPP) no hospital HDIA, em Águas Claras/DF, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 50.000,00. Alega, em síntese, que: 1) a negativa teve como fundamento o argumento de que a terapia nutricional prescrita, realizada em clínica privada, não consta no rol de procedimentos da ANS, que não haveria comprovação da eficácia do tratamento pelo período de 90 dias, além da alegação de que tal tratamento só seria obrigatório em caso de internação hospitalar; 2) a NPP (nutrição parenteral periférica) consta como procedimento obrigatório no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), conforme RN 465/2021; 3) o entendimento jurisprudencial é no sentido da obrigatoriedade da cobertura de tal procedimento (NPP) de forma ambulatorial; 4) o médico assistente apresentou justificativa plausível para a eficácia do tratamento convencional preconizado pelo plano de saúde para o caso clínico do paciente, bem como a razão por trás da escolha do tratamento específico em regime ambulatorial; 5) em se tratando de atendimento emergencial, é obrigatória a cobertura médico/hospitalar da operadora do plano de saúde, ainda que o atendimento seja realizado em hospital não pertencente à rede credenciada ou conveniada, nos termos do art. 35-C, da Lei n. 9.656/98; 6) a inclusão de um tratamento ou procedimento no rol da ANS dispensa a exigência de comprovação adicional de evidências científicas ou plano terapêutico específico, uma vez que a própria agência reguladora já reconhece sua eficácia e necessidade para cobertura obrigatória pelos planos de saúde; 7) mesmo que se exigisse comprovação de evidência científica ou plano terapêutico, o relatório médico já juntado aos autos comprova de forma clara e fundamentada a necessidade do procedimento ao quadro clínico do agravante, com prescrição expressa e respaldo técnico de profissional habilitado; 8) a Resolução Normativa no 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece a obrigatoriedade de cobertura assistencial pelos planos de saúde e seu artigo 19, inciso X, alínea "f", dispõe expressamente que a segmentação hospitalar inclui, também, a cobertura de procedimentos ambulatoriais, entre os quais se inserem a nutrição parenteral e enteral; 9) nos casos em que há divergência entre os pareceres do NATJUS e do médico responsável pelo tratamento, estando presentes os demais requisitos expressos no Rol da ANS, deve-se dar prevalência à recomendação do profissional que está acompanhando o paciente; 10) a prescrição médica foi feita com base em avaliação clínica direta e detalhada do paciente por profissional especializado em nutrologia, considerando a ineficácia das vias enteral e oral e a perda significativa de peso na última tentativa de alimentação enteral, além da baixa resposta nutricional com sonda nasoenteral ou jejunostomia na última internação, sendo a nutrição parenteral a única via segura e eficaz para garantir a oferta adequada de nutrientes, essenciais para a manutenção das funções vitais do paciente, o controle da sarcopenia e prevenção do óbito por desnutrição. Requer, em antecipação da tutela recursal, seja a agravada “compelida a custear todo o procedimento de terapia nutricional parenteral manipulada, em regime ambulatorial, no HDIA CENTRO DE ATENDIMENTO MÉDICO HOSPITALAR – CENTRO DE REABILITAÇÃO INTESTINAL E NUTRICIONAL diante da inexistência de rede credenciada, pelo tempo prescrito pelo médico (90 dias) podendo ser prorrogado mediante necessidade do quatro do paciente”, sob pena de multa diária de R$ 50.000,00 Com razão, inicialmente, o agravante. Vislumbro a probabilidade do direito alegado, ao menos nesta sede de cognição sumária. Constou da decisão agravada: “(...) trata-se de pedido de obrigação de fazer para obrigar a ré a autorizar/custear o tratamento prescrito pelo respectivo médico assistente de Nutrição Parenteral Periférica, de forma ambulatorial, em razão da existência de risco de infecção em caso de realização do procedimento em âmbito hospitalar. Conforme apontado pelo juízo na decisão de emenda, esse tipo de procedimento médico não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Nos termos da alínea "f" do inciso X do art. 19 da Resolução 465/2021 da ANS, a obrigatoriedade para esse tipo de tratamento existe nas hipóteses de continuidade da assistência prestada durante internação hospitalar, o que não é o caso do autor. Outrossim, não constam nos anexos vigentes dessa resolução a previsão de cobertura obrigatória do tratamento fora da hipótese desse dispositivo. Da mesma forma, não foi demonstrado nos autos a previsão contratual entre partes para esse tipo de procedimento. Com isso, o juízo determinou a remessa dos autos ao NATJUS, para verificar se o tratamento prescrito se enquadra em uma das hipóteses do § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998. Parecer do NATJUS juntado no ID 236928972, no qual se analisou a solicitação à luz da literatura científica, protocolos clínicos nacionais e internacionais, e concluiu que não há evidências sólidas que justifiquem o uso prolongado da TNP ambulatorial por 90 dias no caso em questão. O órgão esclareceu que a nutrição parenteral é considerada uma medida excepcional e temporária, recomendada apenas quando esgotadas as vias oral e enteral, as quais não se mostraram esgotadas no presente caso. A nota apontou que não foram relatadas tentativas com sonda nasoenteral ou jejunostomia, alternativas que poderiam ter sido exploradas antes da prescrição da terapia parenteral. Ademais, destacou-se que o relatório médico é vago quanto às estratégias nutricionais previamente adotadas, e não há documentação detalhada sobre tempo de uso e adesão a suplementos orais ou reeducação alimentar. O NATJUS também alertou para possível conflito de interesse, uma vez que o médico prescritor atua na mesma clínica que apresentou o orçamento do tratamento, cujo custo estimado para os 90 dias é de R$ 617.265,00, sendo R$ 6.858,50 por dia de infusão (ID 236928972). O órgão técnico reforçou que diretrizes da ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) não recomendam o uso prolongado de nutrição parenteral em ambiente ambulatorial sem esgotamento prévio das vias fisiológicas, e que não há recomendações formais da CONITEC, NICE (Inglaterra) ou CADTH (Canadá) para o uso ambulatorial prolongado de TNP em pacientes não críticos. Por fim, o parecer concluiu que o caso analisado não se enquadra como urgência ou emergência médica, conforme definição do Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM no 1.451/1995), e que o uso da tecnologia postulada deve ser avaliado com cautela, ponderando riscos, alternativas disponíveis e custo-benefício (ID 236928972). Em impugnação a esse parecer, o autor confirma, conforme apontado no último relatório do médico assistente do autor, que o procedimento prescrito não é recomendado pela CONITEC. O médico do autor afirma que há recomendação do tratamento pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN), The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) e American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Apesar da relevância dos entendimentos manifestados por essas associações, elas não se enquadram na hipótese legal de incidência do inciso II do § 13o do art. 10 da Lei 9.656/1998, pois não se trata de órgão de avaliação de tecnologias em saúde. Destaco que há divergência entre o alegado pelo médico assistente do autor e o NATJUS quanto à recomendação da ESPEN, aquele informa que há recomendação, enquanto o NATJUS afirma que não possui recomendação para a hipótese dos autos, pois a ESPEN indica a nutrição parenteral como estratégia temporária e excepcional, preferencialmente em ambiente hospitalar, e sempre como último recurso diante da falência da via oral e enteral, o que não seria o caso do autor. Quanto à comprovação da eficácia do tratamento, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o órgão auxiliar do juízo manifestou o entendimento da ausência desse tipo de comprovação no plano prescrito ao autor, isto é por noventa dias. Apesar da manifestação contrária do médico assistente do autor quanto a esse parecer, não há fundamentação robusta a impugná-lo conforme acima delineado. De fato, não há maiores explicações da impossibilidade desse tratamento ser ministrado em Hospital, sendo genérica a afirmação de existência de internações desnecessárias, não foram bem esclarecidos os procedimentos prévios e não há demonstração de evidência científica para o uso indicado. Assim, considerando que o procedimento prescrito ao requerente é de custeio obrigatório APENAS em caso de internação hospitalar, que não é a hipótese do autor, e que não há previsão contratual e não há nenhuma das hipóteses da Lei no 9.656/98, art. 10, §13o, reputo ausente a probabilidade do direito. (...)” Todavia, de acordo com o art. 19, inciso X, aliena “f”, da RN 465/2021 da ANS, os planos de saúde devem promover a cobertura de procedimentos ambulatoriais relacionados à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar, sendo essa a hipótese dos autos, in verbis: Art. 19. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) X - procedimentos ambulatoriais, previstos nesta Resolução Normativa e seus anexos, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada durante a internação hospitalar: (...) f) nutrição parenteral ou enteral; Além disso, o médico assistente justifica a necessidade desse procedimento ambulatorial, nos seguintes termos: J. F. M., 78 anos, foi diagnosticado recentemente com adenocarcinoma de antro gástrico. Iniciou tratamento quimioterápico em 12/11/2024, mas após completar dois ciclos, o tratamento foi interrompido devido ao quadro de desnutrição e o paciente foi encaminhado para acompanhamento nutrológico. (...) Em novembro de 2024, foi internado por perda de peso e adinamia e em dezembro de 2024 foi novamente admitido em hospital devido ao quadro de perda de peso acelerada. Diante do quadro, seu oncologista requisitou avaliação de nutrição parenteral já que o paciente não se adaptou à nutrição por sonda nasoenteral. Iniciou Terapia Nutricional Parenteral (TNP) suplementar em janeiro de 2025, que foi suspensa na última semana de fevereiro para realização de novo procedimento cirúrgico oncológico. O tratamento deve ser retomado tão logo o paciente receba alta hospitalar e passe por nova avaliação. (...) A nutrição parenteral permite a administração direta dos nutrientes, e é essencial aqui para prevenir a progressão da desnutrição, preservar a massa muscular, evitar novas hospitalizações, permitir a realização da cirurgia necessária ao tratamento, melhorar a tolerância global ao tratamento oncológico e minimizar complicações. Negar este tratamento pode resultar em uma deterioração rápida e potencialmente fatal da condição do paciente. No atual estado do paciente, observa-se comprometimento na tolerância ao tratamento oncológico, o que impacta negativamente seu prognóstico e aumenta o risco de complicações infecciosas, hospitalizações e até mortalidade precoce por desnutrição. A recusa de cobertura para este tratamento essencial pode levar à uma deterioração rápida e potencialmente fatal da condição do paciente. Por tudo isso, solicita-se que seja mantido o tratamento de reabilitação nutricional do paciente João da Fonseca Melo, com a infusão de terapia nutricional parenteral manipulada (Bolsa c/ Glutamina e lipídios complexos, com volume de até 2500 ml), infundida por acesso venoso central, em regime ambulatorial, pelo período de 90 dias, podendo ser prorrogado mediante a necessidade do quadro clínico da paciente, constatado por meio de reavaliação. (...) Assim, havendo previsão do procedimento ambulatorial na RN 465/2021 da ANS e urgência justificada pelo médico assistente, revela-se abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde. No mesmo sentido: “(...) 1. Agravo de instrumento interposto por beneficiário de plano de saúde contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a operadora a fornecer cobertura de nutrição parenteral suplementar em regime ambulatorial, conforme prescrição médica. O autor, idoso de 71 anos diagnosticado com fibrose pulmonar idiopática, apresenta perda de peso severa e alto risco de desnutrição, sendo o tratamento essencial para manutenção de suas funções vitais. A operadora recusou a cobertura sob alegação de que o procedimento seria autorizado apenas em ambiente hospitalar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde deve fornecer a cobertura da nutrição parenteral suplementar em regime ambulatorial, conforme prescrição médica, mesmo diante da alegação de ausência de previsão no rol da ANS e da exigência de internação hospitalar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O artigo 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022, estabelece que a cobertura de tratamento prescrito pelo médico assistente deve ser garantida pela operadora do plano de saúde, mesmo que não conste no rol da ANS, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendada por órgãos de avaliação tecnológica. 4. A Resolução Normativa 465/2021 da ANS prevê a cobertura da nutrição parenteral tanto em regime hospitalar quanto ambulatorial, desde que indicada pelo médico assistente, afastando a exigência de internação para a continuidade do tratamento. 5. O relatório médico demonstra que o agravante apresenta grave quadro clínico, com perda ponderal progressiva, inapetência e risco iminente de óbito por desnutrição, sendo a nutrição parenteral suplementar necessária para a sua sobrevivência. 6. A operadora do plano de saúde contratada pelo agravante oferece cobertura ambulatorial e hospitalar, o que reforça a obrigação de custear o tratamento prescrito, sob pena de violação do direito à saúde e à dignidade do paciente. 7. A urgência do caso e o risco de dano irreparável justificam a concessão da tutela de urgência, garantindo a continuidade do tratamento essencial para evitar o agravamento do quadro clínico e possível óbito do beneficiário. (...) (Acórdão 1973572, 0749563-13.2024.8.07.0000, Relator(a): AISTON HENRIQUE DE SOUSA, 4a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 20/02/2025, publicado no DJe: 18/03/2025.) (...) 4.2. De acordo com o relatório médico acostado aos autos, o paciente agravado possui 72 anos e foi diagnosticado com tumor retroperitoneal localmente avançado, cursando com desnutrição grave. Sofre com quadro de diarreia e esteatorreia associada há cerca de dois anos, associado a dor, empachamento, náuseas de repetição, fraqueza e astenia progressivas. Consta, ainda, que a perda ponderal total do paciente já representa cerca de 20,6% do peso total. O médico, em parecer sustentado por evidências científicas, ressaltou a necessidade de intervenção nutricional em regime de urgência para o paciente oncológico. 4.3. Destarte, diante da gravidade do quadro do autor e embasada a eficácia do tratamento prescrito em evidências científicas, inexistindo, ainda, conduta substituta disponível para abordagem do caso, mostra-se indevida a recusa de cobertura apresentada pelo plano de saúde. 4.4. Nesse sentido: “(...) 3. O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, motivo pelo qual se consideram abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 4. O tratamento por terapia de nutrição parenteral periférica em regime ambulatorial deve ser garantido ao beneficiário de plano de saúde que necessite de intervenção nutricional em regime de urgência”. (0726971-69.2024.8.07.0001, Relator: Hector Valverde Santanna, 2a Turma Cível, publicado no DJe: 04/02/2025). (...) (Acórdão 2015182, 0703752-93.2025.8.07.0000, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 25/06/2025, publicado no DJe: 14/07/2025.) (...) 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída no rol de coberturas. 2. No caso, o relatório médico prescreveu ao tratamento com nutrição parenteral suplementar em ambulatório, o qual encontra-se listado no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS (art. 18, inc. II, e art. 19, inc. X, “f”). (...) (Acórdão 1978632, 0712235-46.2024.8.07.0001, Relator(a): FÁBIO EDUARDO MARQUES, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 13/03/2025, publicado no DJe: 03/04/2025.) (...) 3. No caso, o relatório médico prescreveu à autora tratamento com nutrição parenteral, o qual, primo ictu oculi, encontra-se listado no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto na Resolução Normativa da ANS n. 465/2021 (artigos 18, II; 19, X, “f”). 4. Ademais, o tratamento solicitado e deferido pela decisão liminar não é domiciliar, mas sim ambulatorial, tanto que é necessário que seja prestado em hospital-dia. (...) (Acórdão 1945033, 0716326-85.2024.8.07.0000, Relator(a): LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 5a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 14/11/2024, publicado no DJe: 26/11/2024.) (...) 4. No particular, a beneficiária do contrato de assistência à saúde foi diagnosticada com “adenocarcinoma gástrico com metástase ao peritônio” (ID origem 197290869). Em decorrência desse quadro oncológico, a paciente/agravada apresentou perda acentuada de peso, além de “desnutrição severa com diminuição de força motora, fadiga e evoluindo com perda de massa magra com risco nutricional grave”, além de dificuldades de locomoção (ID origem 197290856), o que motivou a indicação, pelo médico assistente, de fornecimento de alimentação parenteral, conforme laudo de ID origem 197290869. 5. Verifica-se, a princípio, que a cobertura do tratamento ambulatorial indicado à paciente, consistente no fornecimento de alimentação parenteral, encontra previsão de cobertura não apenas no contrato firmado entre as partes, mas também no art. 18, inciso II, da Resolução n. 465 da ANS, o que sugere a probabilidade do direito da parte autora/agravada. 6. O perigo de dano grave ou de difícil reparação decorre da própria gravidade do seu quadro clínico oncológico da paciente, que resultou em perda acentuada de peso, seguida de “desnutrição severa” (ID origem 197290856). A indicação de tratamento com nutrição parenteral visa a resguardar, em verdade, a integridade física da recorrida, evitando o recrudescimento de seu estado de saúde e, em última análise, o risco de evolução de sua patologia. (...) (Acórdão 1913381, 0724497-31.2024.8.07.0000, Relator(a): SANDRA REVES, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 28/08/2024, publicado no DJe: 12/09/2024.) (...) 2. Na hipótese, o procedimento médico pleiteado pelo autor – nutrição parenteral ou enteral – encontra amparo no artigo 19, X, “f”, do Rol da ANS (RN 465/2021). Assim, injustificável a recusa de cobertura contratual do tratamento regularmente prescrito pelo médico assistente. (...) (Acórdão 1809822, 0740583-79.2021.8.07.0001, Relator(a): MAURICIO SILVA MIRANDA, 7a TURMA CÍVEL, data de julgamento: 31/01/2024, publicado no DJe: 16/02/2024.) Há, também, risco de dano iminente ao agravante, considerando seu estado de saúde. Ante o exposto, com a mais elevada vênia, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar ao plano de saúde que, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie o tratamento com Nutrição Parenteral Periférica (NPP) de que necessita o agravante, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada, por ora, a R$ 100.000,00. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para contrarrazões. P. I. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator